Componentes principales de la historia clínica son:

 Datos subjetivos proporcionados por el paciente

 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento

Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el
que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en
un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología
clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad,
de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método
clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la
conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los
veterinarios)
 exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y
signos vitales.
 exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,
diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
 Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución
natural de la enfermedad;
 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia
del curso de la enfermedad;
 Tratamiento instaurado.

 1 Partes de la historia clínica

o 1.1 Identificación del paciente
o 1.2 Motivo de consulta
o 1.3 Enfermedad actual
o 1.4 Antecedentes
o 1.5 Revisión por sistemas
Identificación del paciente
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la
edad. También puede ser importante incluir información.

En este punto se describe quién es el paciente. Siempre debe registrarse el

nombre y la edad de la persona. Asimismo, generalmente es primordial integrar
otras informaciones.

Motivo de consulta
En este aspecto se abarca por qué la persona realiza la consulta. Es una
anotación corta que facilita expresar de manera breve cuál es la problemática.

Enfermedad actual
Este es el punto más fundamental de la historia clínica. En este fragmento se
concreta qué le ha ocurrido a la persona. Se apuntan de manera organizada los
diversos síntomas que el paciente presenta.

En la medida que el médico conoce más, estudia los síntomas dependiendo

cómo se vinculan entre ellos, tal como se da en muchas afecciones y
síndromes.

Conseguidos los datos, se deja constancia registrar manifestaciones en la ficha

clínica. A veces, es apropiado señalar también aquellas demostraciones que,
pudiendo haberse presentado, no se manifiestan.

La historia clínica es como un relato en el que se va expresando lo que al

paciente le ha pasado. La información se ordena de manera cronológica. Es
importante que el relato esté bien preparando y sea sencillo de entender.

Si se presentan varios los problemas, se explican en diversos párrafos.

Antecedentes
En este punto se registran diversos antecedentes organizados dependiendo su
naturaleza. Incluyen:

 Antecedentes mórbidos: Abarca afecciones, traumatismos, operaciones que

el paciente ha tenido durante toda su vida. Se acentúan las patologías más
notables.

 Antecedentes ginecoobstétricos:Menciona datos sobre embarazo, períodos

menstruales, entre otros.
  Hábitos: Bebidas alcohólicas, tabaquismo, uso de drogas, alimentación, etc.

 Medicamentos: Es fundamental establecer qué fármacos está tomando el

paciente y en qué cantidad lo hace. En ocasiones, también es necesario indicar
los medicamentos que el paciente tomó en los días o semanas previas.

 Alergias: Las alergias son muy significativas debido a que pueden tener como
consecuencias muchos problemas para el paciente.

 Antecedentes sociales y personales: En este punto se estudian temas

personales del paciente que facilitan conocerlo mejor. Lo que se quiere es
entender y evaluar cómo la enfermedad afecta a la persona y qué ayuda podría
llegar a requerir en el ámbito familiar, de su previsión, trabajo, y de sus vínculos
interpersonales.

 Antecedentes familiares: En esta parte se plasman afecciones que presenten

o hayan manifestado familiares muy cercanos por la probabilidad de
heredarlas.

 Inmunizaciones: Dependiendo el cuadro clínico que tenga el paciente puede

ser importante abarcar las vacunaciones que le paciente ha obtenido.

Revisión por sistemas

Aún con todos los datos que se han seleccionado en el estudio de la
enfermedad y los antecedentes, es beneficioso tener algún método para
impedir que se escape algo esencial. Una breve revisión por las estructuras
que aún no se han explorado otorga más seguridad que los datos están
completos.

Dicha revisión no necesariamente es muy extensa debido a que se supone que

los problemas más importantes fueron registrados en los puntos anteriores. Si
al hacer esta parte se manifiestan síntomas que resultan ser significativos y
todavía no habían sido explorados, es probable que el conglomerado de estos
síntomas nuevos deba ser integrado a los puntos anteriores.

Dichas revisiones por sistemas no deben ser reiterar lo que ya se expresó en

los puntos previamente estructurados, sino que se plasman sólo indicios o
síntomas que están presente pero que tienen un rol menos relevante. La
prolongación de este punto debe ser mucho más corto.

Características de la historia clínica

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia
clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.

Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los

datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose
en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de
cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión.

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos,
a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en
la historia clínica.

Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,

constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse
en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad
documental.

Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea

y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del

paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que

intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con
nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del

médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.