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A. PERITONEO PELVICO
La cavidad pélvica se relaciona ampliamente con la cavidad abdominal y uno de los
constituyentes principales de esta última esta representado por el peritoneo. El peritoneo que
“cae” sobre las estructuras y órganos pélvicos, formará recesos, pliegues y ligamentos.
Dentro de los recesos se describen:
a) receso rectovesical: corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada entre el
peritoneo que recubre la vejiga urinaria y el peritoneo que reviste al recto. Este receso (o
excavación) se encuentra únicamente en el género masculino y su límite superior se
enmarca en un plano horizontal que transcurre a nivel del ligamento rectovesical.
b) Receso rectouterino: Corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada por anterior
al peritoneo que recubre al recto y posterior al que recubre al cuello del útero. Su límite
superior lo entrega el pliegue peritoneal que reviste al ligamento uterosacro y se
denomina pliegue rectouterino. En profundidad, el receso rectouterino alcanza a
relacionarse con el fórnix vaginal posterior.
c) Receso vesicouterino: Corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada entre el
peritoneo que reviste a la porcion anteroinferior del cuerpo uterino y por superior a la
vejiga urinaria. Tiene una constitución variada dependiendo del estado de la vejiga (llena
o vacía).
Además de la formación de recesos en relación a los diferentes órganos y estructuras
pélvicas, el peritoneo en el género femenino forma el ligamento ancho del útero. Esta
dependencia peritoneal al ser un ligamento, une la pared con alguna estructura sin aportarle
elementos vasculares ni nerviosos (por definición). De hecho, los elementos
vasculonerviosos transcurren por la región de implantación del ligamento ancho a nivel del
ligamento transverso del cuello uterino o bien por la cara lateral del cuerpo uterino. La
estructura que el ligamento ancho está “uniendo” corresponde al 1) ligamento redondo del
útero, 2) tuba uterina, y 3) ovario. En este sentido, los dos primeros (ligamento redondo y
tuba uterina) se encuentran revestidos por el peritoneo del ligamento ancho, es decir, los
rodea completamente, motivo por el que son considerados estructuras peritonizadas, sin
embargo, el ovario, dado su origen embrionario derivado de la misma capa celómica de la
que deriva el peritoneo, queda unido al peritoneo del ligamento ancho, sin estar recubierto
ni mucho menos revestido por él, a través del borde mesovárico. Esto determina que el
ovario presente dos caras, una expuesta hacia la cavidad peritoneal (la más amplia y no
revestida por peritoneo) y otra de “fijación” que se dispone hacia el ligamento ancho, que en
esta porción se denomina mesoovario (meso, dado que es una dependencia peritoneal por la
que transcurren los elementos vasculares propios del ovario). La estructura del ligamento
ancho del útero no es diferente a los otros ligamentos que sean dependencia de peritoneo,
salvo por un detalle: el peritoneo que lo forma se encuentra perforado a nivel del extremo
distal de la tuba uterina. Esta perforación se corresponde con el denominado ostium
abdominale de la tuba uterina y es el sitio de reunión entre la cavidad peritoneal y el lumen
tubario. A través de este orificio el ovocito liberado desde la superficie ovárica hacia la
cavidad peritoneal puede alcanzar la tuba uterina y continuar su trayecto hacia el útero. El
hecho que el ovario se encuentre “suspendido” en la cavidad peritoneal y fijo al peritoneo
del ligamento ancho a través del mesovario, hace que este órgano sea denominado
“intraperitoneal”. En este sentido, varios textos caen en la simplificación extrema de
esquematizar un corte transversal de ligamento ancho del útero diagramando al ovario
envuelto totalmente por peritoneo.
B. ESPACIO PELVISUBPERITONEAL
El peritoneo presenta una gran importancia en la cavidad pélvica, de tal manera, que
define por sí solo, el límite entre la cavidad peritoneal y el espacio donde se encuentran los
órganos y estructuras pélvicas propiamente tal. Este espacio, cuya denominación ha tenido
cierto grado de ambigüedades en relación a la “Terminología Anatómica”, Latarjet lo
denomina espacio pelvisubperitoneal, mientras que Rouviere lo llama espacio extraperitoneal
pelvivisceral. De manera independiente de quién esté en lo correcto, de la lectura de ambos
se puede concluir que esta parte de la economía humana es la referida a un espacio
extraperitoneal situado inferior al peritoneo pélvico y que se extiende hasta la cara superior
del músculo elevador del ano.
Este espacio pelvisubperitoneal se encuentra compartimentalizado a través de
tabiques fibrosos, que permiten la formación de celdas donde se alojan órganos. De anterior
a posterior, destaca la celda vesical, que aloja a la vejiga urinaria y la región más porterior
que aloja al recto. Entre ambas estructuras existirán diferencias relativas al género, donde
en el masculino, encontraremos las glándulas seminales y la ampolla del conducto deferente,
mientras que en el femenino encontraremos la vagina y porciones más inferiores del útero.
Además, inferior a la vejiga, es posible encontrar en el varón, la presencia de la próstata.
El espacio pelvisubperitoneal presenta un tabique denominado tabique rectovesical,
que por su naturaleza no se encuentra en el género femenino, dado que entre el recto y la
vejiga urinaria, se encuentran estructuras genitales (vagina y útero), pero el septo fibroso
equivalente correspondería al septo rectovaginal. Ahora, el espacio fibroso que se encuentra
situado entre la vagina y la vejiga urinaria (tabique vesicovaginal) se constituye por
elementos fibrosos laxos que hacen de esta estructura un elemento poco sustentable, motivo
por el que no es equivalente al tabique rectovesical existente en el género masculino.
C. ORGANOS PELVICOS
I. Uréter Pélvico
Como se observó en el peritoneo que recubre a los diferentes órganos pélvicos, estos
pueden “marcarse” en el peritoneo que los recubre. El uréter, de manera independiente de
género, cuando se ubica en la cavidad abdominal, es una estructura retroperitoneal que
transcurre hacia la cavidad pélvica sobre el músculo psoas, luego en relación a la articulación
sacroilíaca y la bifurcación de la arteria iliaca común, para luego ingresar a la cavidad pélvica
en una posición lateral al recto para luego dirigirse hacia cara posterolateral de la vejiga
urinaria. En este sentido, para encontrar la vejiga:
a) en el genero femenino: el uréter tiene un trayecto lateral al cuello uterino, de posterior
hacia anterior, por lo que se relaciona con la cúpula vaginal, el ligamento cervical
transverso, la arteria uterina y la base de implantación inferior del ligamento ancho del
útero hasta alcanzar la vejiga urinaria.
b) En el género masculino: el uréter se relaciona directamente con el conducto deferente, al
que cruza por la cara inferior hasta alcanzar la vejiga urinaria.
El uréter al alcanzar la vejiga urinaria, debe atravesar la pared de este órgano de
manera oblicua, dejando un repliegue mucoso en el lumen vesical que actúa como una
válvula que evita el flujo retrógrado de la orina (desde la vejiga hacia la pelvis renal).
III. Recto
Como se vio anteriormente, el recto es un elemento importante dentro de la cavidad
pélvica, siendo el órgano que se ubica en la porción posterior de esta cavidad. Su
constitución es la propia de un órgano hueco, es decir, presenta una estructura laminar en la
que se exhibe una mucosa, submucosa, muscular (interna y externa) y adventicia. A su vez,
la cavidad rectal o lumen rectal presenta una dilatación denominada ampolla rectal, sitio de
almacenaje de las heces previo a su evacuación. La capa mucosa del recto presenta una
constitución similar a la mucosa colónica, con la salvedad de presentar pliegues rectales
(inferior, medio y superior) cuya estructuración es en base a la capa muscular interna. El
recto continúa hacia inferior como canal anal, siendo el límite entre el recto y el canal anal el
cambio de revestimiento epitelial, en la que un epitelio similar al colónico reviste al recto y
un epitelio similar a la epidermis el que reviste al canal anal. Destacan en la mucosa del
canal anal la presencia de columnas anales, senos anales, la presencia de una línea
anocutánea, etc. En relación al canal anal, se estructura el músculo esfínter anal interno,
que depende de la capa muscular interna del recto (de la misma manera que los pliegues
rectales). Ahora, el esfínter anal externo, es dependencia del músculo elevador del ano y se
constituye básicamente en tres porciones: profunda, superficial y subcutánea. El ano y
región perianal son elementos propios del perineo (triángulo anal). La submucosa anorectal
presenta plexos venosos denominados plexos venosos rectales superior e inferior, cuyo
drenaje es dirigido hacia el sistema de la vena cava inferior.
Las relaciones del recto serán dependientes del género, de tal manera, que en el
género femenino, el recto se relaciona hacia anterior directamente con la vagina, mientras
que con el cuello e itsmo uterino lo hace a través del receso rectouterino. Lateral al recto y
en relación a su tercio medio, se ubica el ligamento sacrouterino, el que será cubierto por el
peritoneo para estructurar el pliegue rectouterino. En el género masculino, el recto se
relaciona hacia anterior, con la ampolla del conducto deferente, las glándulas seminales y la
próstata, estando separado de estas estructuras a través del tabique rectovesical.