ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1)

3CBMXE4718 CAMPUS BUPA MAX ESP 400 718 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1 de Mayo de 2018 hasta el 30 de Abril 2019.

PRESTACIONES BENEFICIOS ASOCIADOS A RED DE PRESTADORES PREFERENTES CERRADOS

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ Copago Red Prestador

Derecho de pabellón 6
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona 25.00 Sin Tope PPC
Atención Inmediata recién nacido
Visita Neonatólogo
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7
H Honorarios Médicos
Honorarios Matrona 25.00 Sin Tope PPC
O Atención Inmediata recién nacido
Visita Neonatólogo
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 Copago Fijo por Evento de:
PPC
P Honorarios Médicos UF 10
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 Copago Fijo por Evento de:
PPC
Honorarios Médicos UF 10
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 Copago Fijo por Evento de:
PPC
A Honorarios Médicos UF 10
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 Copago Fijo por Evento de:
PPC
Honorarios Médicos UF 10
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 Copago Máximo por evento de:
(**) Sin Tope PPC
R Honorarios Médicos UF 20
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 Copago Máximo por evento de:
(**) Sin Tope PPC
Honorarios Médicos UF 20
A DIAS CAMA
Medicina
S Sala Cuna Copago Máximo por evento de:
UTI Adulto (**) Sin Tope PPC
UTI Pediatría UF 20
UTI Neonatal
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonía Copago Fijo por Evento de: UF 10 PPC
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonía Copago Fijo por Evento de: UF 10 PPC

CONSULTAS %Bonif Tope $ Copago Red Prestador

Consulta Médica electiva 80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago INT
Consulta Médica de Urgencia 80% Integramédica y Clínica Bupa Santiago (*) PPCU
A Consulta Psiquiátrica (A) 60% Integramédica y Sonorad 50% Clínica Bupa Santiago 17677 INT
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Estudio de Lípidos Sanguíneos 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
B Perfil Bioquímico 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Urocultivo 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
U Orina Completa 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Densitometría Ósea 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
L Citodiagnóstico Corriente 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Estudio Histopatológico corriente 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
A Exploración Vitreorretinal 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Electrocardiograma de reposo 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
T Ecocardiograma Doppler 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Gastroduodenoscopía 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
I Mamografía Bilateral 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
A TAC de cerebro 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Ecotomografía Abdominal 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
S Ecotomografía Ginecológica 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Reeducación Motriz (A) 80% Integramédica y Sonorad 70% Clínica Bupa Santiago Sin Tope INT
Nota(A) : Prestaciones con tope anual PREFERENTE
- Psiquiatría Ambulatoria Sin Tope
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 6.70 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos

El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

Nota (C) : Reajustabilidad

Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2018 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en $. Los copagos expresadas en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la
realización de las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:

El presente Plan de Salud Complementario es Cerrado. Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. No está afecto a
reembolsos. Cualquier prestación que se realice fuera de la Red de clínicas Campus Bupa Max - INTEGRAMÉDICA, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso.

Nota (E) : Especificaciones del convenio

Las coberturas para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores cerrados señalados en el plan y de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del contrato.

PPC: RED DE PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS HOSPITALARIOS:

Clínica Bupa Santiago - Clínica RedSalud Providencia - Clínica Juan Pablo II - Clínica RedSalud Santiago - Clínica Davila - Clínica RedSalud Vitacura Habitación Individual y Doble

(**) 90% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia, 90% Sin Tope Clínica Juan Pablo Segundo, 90% Sin Tope Clínica RedSalud Santiago, 80% Sin Tope Clínica Dávila y CLÍNICA BUPA SANTIAGO, 70% Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura

PPC: RED DE PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS HOSPITALARIOS DERIVADOS:

Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Institucional)
INT: RED PRESTADOR PREFERENTE CERRADO AMBULATORIO:
CLÍNICA BUPA SANTIAGO Y TODOS LOS CENTROS MÉDICOS INTEGRAMÉDICA Y SONORAD A NIVEL NACIONAL

PRESTADORES DE APOYO: Hospital Clínico Universidad de Chile

PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS AMBULATORIO DERIVADOS:

Hospital Clínico Universidad de Chile

(*)PPCU: PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS AMBULATORIO URGENCIA INTEGRAL
Clínicas RedSalud Santiago - RedSalud Providencia (sólo urgencia adulto) - Dávila
COPAGO FIJO URGENCIA
ATENCION DE URGENCIA INTEGRAL COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COMPLEJA
URGENCIA ADULTO 1.00 3.00
URGENCIA PEDIATRICA 1.00 1.70
URGENCIA MATERNIDAD 0.50 0.85
URGENCIA TRAUMATOLOGICA 1.50 2.30

Atencion de Urgencia integral: corresponde a la atención efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como consulta urgencia, exámenes de laboratorio, de imágenes, procedimientos médicos, insumos y
medicamentos utilizados durante la atención. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03 del arancel (TAC : tomografía axial computarizada -scanner), 04 del arancel (Ecotomografías) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magnética). También determinan una
urgencia integral compleja, la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital. En el caso de una atención de Urgencia Integral que se derive a una cirugía, la hospitalización en Clínica Dávila debera ser en Habitación Doble.

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
RUT