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Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université d’Alger
Faculté de Médecine
Département de Chirurgie Dentaire

Prescription médicale en parodontie

Cours de 3ème année Parodontologie. Présenté par Dr. S. HAMDI.


Année universitaire 2017 - 2018.
Plan

Introduction.

1. Définitions.

1.1. Prescription médicale.

1.2. Ordonnance médicale.

1.3. Médicament.

2. Rédaction d’une ordonnance médicale.

3. Médicaments prescrits en parodontie.

3.1. Antibiotiques.

3.1.1. Définition.

3.1.2. Indications de l’antibiothérapie en parodontie.

3.1.3. Modalités thérapeutiques.

3.1.3.1. Antibiothérapie prophylactique.

* Notion de patient à risque d’infection.

3.1.3.2. Antibiothérapie curative.

* Choix des antibiotiques en parodontie.

* Microbiologie des maladies parodontales.

* Principales familles d’antibiotiques utilisées en parodontologie.

a) Bêta-lactamines.

b) Macrolides.

c) Nitro-imidazolés.

d) Cyclines.

3.1.3.3. Antibiothérapie locale.

3.2. Anti inflammatoires.

3.2.1. Effets indésirables.

3.2.2. Contre indications.


3.3. Antalgiques (analgésiques).

3.4. Sédatifs.

3.5. Antiseptiques.

3.5.1. Définition.

3.5.2. Buts.

3.5.3. Indications.

3.5.4. Différents supports.

3.5.4.1. Bains de bouche.

3.5.4.2. Dentifrices.

3.5.4.3. Sprays.

3.5.4.3. Gels.

3.5.4.5. Irrigations.

Conclusion.

Bibliographie.
Introduction

En Parodontie, plusieurs classes médicamenteuses peuvent être utilisées dans le cadre du traitement de
douleurs gingivales, d’inflammations et d’infections parodontale.

1. Définitions

1.1. Prescription médicale

La prescription médicale est un acte qui consiste à prescrire un traitement sur une ordonnance, après avoir
effectué un diagnostic. La prescription peut concerner des médicaments, mais aussi des dispositifs
médicaux, des examens biologiques ou radiologiques.

1.2. Ordonnance médicale

C'est un document qui permet au patient de connaître les détails de son traitement et au pharmacien de
délivrer les produits correspondants.

1.3. Médicament

Un médicament est toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives
ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales.

2. Rédaction d’une ordonnance médicale

L’ordonnance est rédigée par le médecin après l’interrogatoire et l’examen clinique du malade.
Une ordonnance doit être lisible, et doit comporter :

- identification du prescripteur: nom, adresse, qualité;


- identification du malade : nom, prénom, âge, sexe, taille/poids si nécessaire;
- médicament(s) : dénomination commune internationale, forme, posologie et mode d’emploi, la durée
de traitement;
- signature apposée immédiatement en dessous de la dernière ligne, de façon à ne pas laisser d’espace.

3. Médicaments prescrits en parodontie


3.1. Antibiotiques

3.1.1. Définition

Les antibiotiques sont des substances naturelles ou synthétiques qui détruisent ou bloquent la croissance
des bactéries. Dans le premier cas, on parle d'antibiotique bactéricide et dans le second cas
d'antibiotique bactériostatique.
3.1.2. Indications de l’antibiothérapie en parodontie

L’antibiothérapie en parodontie est indiquée en cas de :

- parodontites agressives avec détection de bactéries comme le Aa, le Pg, le Pi et le Bf, bactéries exogènes
non éliminées sans antibiothérapie;
- réponse clinique moyenne ou mauvaise après thérapeutique conventionnelle, notamment pour les poches
profondes et les lésions inter-radiculaires;

- récidive pendant la thérapeutique parodontale de soutien par un mauvais contrôle de plaque de la part du
patient avec une réinfection de poches;

- possibilité de réinfection parodontale à partir d’autres sites oropharyngés infectés;

- maladies parodontales en phase aigue (maladies parodontales ulcéro-nécrotiques, …..);

- patients à haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédent d’endocardite


infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogène), ou encore immunodéprimés nécessitant une
antibioprophylaxie pour tout traitement parodontal;

- chirurgie parodontale reconstructrice et chirurgie implantaire.

3.1.3. Modalités thérapeutiques

3.1.3.1. Antibiothérapie prophylactique

L’antibiothérapie prophylactique (antibioprophylaxie) est destinée à prévenir une contamination


bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque.

Elle est donc programmée en préopératoire afin de réduire la fréquence et la gravité d'un risque d'infection
locale, générale (septicémie) ou à distance (endocardite...).

* Notion de patient à risque d’infection

Les patients sont classés en fonction du risque infectieux qu'ils présentent et qui influence la décision
thérapeutique.

- Patients sans facteur de risque (sujets sains, sans risque infectieux reconnu) ;

- Patients à risque A (patients immunodéprimés, pathologie chronique non contrôlée) ;

- Patient à risque B (prothèse valvulaire, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale


cyanogène).

L’antibiothérapie prophylactique est recommandée seulement chez le patient à haut risque d’endocardites
infectieuses pour tout acte parodontal (la chirurgie parodontale est contre indiquée chez ces patients).
Schémas d’administration préconisés pour l’antibiothérapie prophylactique (recommandation de
l’afssaps 2011).

Prise unique dans l’heure qui précède l’intervention

Situation Antibiotique Adulte Enfant

Posologies quotidiennes établies Posologies quotidiennes


pour un adulte à la fonction établies pour un enfant à la
rénale normale. fonction rénale normale, sans
dépasser la dose adulte.

Sans allergie aux Amoxicilline 2 g – v.o. ou i.v. 50 mg/kg – v.o. ou i.v.


pénicillines

En cas d’allergie Clindamycine 600 mg - v.o. ou i.v. 20 mg/kg – v.o. ou i.v


aux pénicillines

v.o. : voie orale.


i.v. : voie intraveineuse, lorsque la voie orale n’est pas possible.

La clindamycine est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 6 ans (risque de fausse route), elle peut être
utilisée par voie intraveineuse chez l’enfant à partir de 3 ans.

3.1.3.2. Antibiothérapie curative.

Antibiothérapie curative consiste en l’administration d’antibiotique(s) par voie systémique dans l’objectif
de traiter une infection.

Le recours à une antibiothérapie curative se fera toujours en complément du traitement local adéquat
(débridement, drainage, chirurgie).

L’antibiothérapie curative ne devra ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non


médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux.

* Choix des antibiotiques en parodontie

L’antibiotique de choix doit atteindre les pathogènes parodontaux essentiellement anaérobies Gram, à
l’intérieur de la plaque sous gingivale et dans les tissus parodontaux altérés, tout en respectant la flore
commensale. L’antibiotique doit atteindre une concentration suffisante pour inhiber les micro-organismes
cibles et cette concentration doit être maintenue à un niveau minimum pour une période suffisante.

* Microbiologie des maladies parodontales

L’Aggregati bacter actinomycetemcomitans (A.a.) est particulièrement impliqué dans la parodontite


agressive localisée, mais peut se retrouver également dans les sites actifs des parodontites chroniques ou
dans les parodontites réfractaires.

Le Porphyromonas gingivalis se retrouve très souvent dans la parodontite agressive généralisée et les sites
actifs des parodontites chroniques.

Prevotella intermédia, Bactéroides forsyntus, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Fusobacterium


nucleatum sont des germes présents dans les sites actifs de la maladie parodontale.

* Principales familles d’antibiotiques utilisées en parodontologie

a) Bêta-lactamines

L’action bactéricide des pénicillines du groupe A, inhibant la formation de la paroi bactérienne, est
particulièrement bien ciblée sur les germes habituellement rencontrés dans les maladies parodontales.

L’efficacité des pénicillines, leur bonne tolérance, l’absence pratiquement d’effets secondaires mis à part
les phénomènes d’allergie et les effets indésirables cutanés, l’absence d’interactions médicamenteuses,
expliquent qu’elles sont prescrites en première intention.

L’amoxicilline est très sensible aux β.lactamases bactériens ce qui conduit à prescrire, en deuxième
intention, l’association d’acide clavulanique- amoxicilline (Augmentin).

La posologie recommandée est:

- amoxicilline 2 g/j durant 7 jours;

- ou amoxicilline + acide clavulanique 2 g/j durant 7 jours.

b) Macrolides

- Lincosamides

La clindamycine est la plus fréquemment utilisée, elle a démontré une efficacité dans les parodontites
réfractaires mais elle doit être prescrite avec précaution à cause de la fréquence élevée de survenue de
complications gastro-intestinales.

La posologie recommandée est: clindamycine 600 mg/j pendant 7 jours.

- L’azithromycine

L’azithromycine est de plus en plus documentée en parodontologie, elle présente une excellente
distribution dans les tissus parodontaux. Les études pharmacocinétiques ont décrit des concentrations
tissulaires supérieurs à la concentration plasmatique, notamment dans l’os alvéolaire et surtout dans les
tissus inflammatoires.
La posologie de l’azithromycine est de: 500 mg par jour en une prise pendant 3 jours.

c) Nitro-imidazolés

Le métronidazole appartient à la famille des nitro-5-imidazolés, il est bactéricide, actif sur les souches
anaérobies sans induire de résistances et a peu d’action sur la flore oropharyngée commensale. Il possède
une excellente diffusion dans les tissus gingivaux et le fluide gingival.

Le métronidazole seul peut éliminer Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia.

La posologie recommandée est de : 500 mg 2 à 3 fois par jour pendant 02 semaines.

Dans le cas d’une infection en présence de Aa, l’association amoxicilline-métronidazole permet


d’assurer une éradication relativement prévisible de ce parodontopathogène présent dans les parodontites
agressives et réfractaires.


L’association amoxicilline-métronidazole est essentiellement indiquée dans le cas de parodontite agressive


généralisée.

La posologie recommandée est de : 250 mg de métronidazole et 375 mg d’amoxicilline 3 fois par jour
pendant 7jours.

L’association spiramycine-métronidazole a été étudiée dans le but d’élargir le champ microbien où une
synergie a été observée sur les souches Bacteroides, Prevotella, un effet additif sur les Actinomyces. Cette
synergie a été mise à profit dans le traitement des infections parodontales (ex : maladies parodontales
ulcéro-nécrotique).

Posologie recommandée est de: Métronidazole 500 à 750 mg + Spiramycine 3 à 4,5 MUI en 2 à 3
prises /jour pour adulte et enfant de plus de 15 ans.

d) Cyclines

Les tétracyclines ont un mode d’action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique des
bactéries. Elles sont actives vis- à- vis de toutes les bactéries à Gram négatif et à Gram positif de la flore
buccale, et notamment vis-à-vis de l’Aa.

Outre leur potentiel bactériostatique, l’intérêt résiderait surtout dans la capacité de ces antibiotiques à
inhiber la collagénase et la résorption osseuse. La diminution des éléments de dégradation tissulaire
entraînerait une réduction de l’effet chimioattractant exercé sur les polymorphonucléaires neutrophiles,
avec pour conséquence la résolution de l’inflammation.

Les cyclines sont essentiellement indiquées dans le traitement des parodontites agressive localisée.

La dose habituellement utilisée est : doxycycline ou minocycline 200 mg/j sur 8 jours ou doxycycline
200 mg le premier jour en une prise puis 100 mg/j pendant 7 jours.

3.1.3.3. Antibiothérapie locale

Des antibiotiques administrés localement, à des concentrations beaucoup plus élevées que celles que l’on
peut obtenir en prescrivant une antibiothérapie par voie systémique, aident à l’élimination des bactéries
résiduelles sur un site spécifique.
La doxycycline (Atridox®), la minocycline (Parocline®) et le métronidazole (Elyzol®) ont été
commercialisés sous forme de gels.


Ces systèmes sont donc surtout réservés aux lésions localisées survenant en cas d’activité pathologique
résiduelle (après thérapeutique étiologique) ou de récidive pendant la thérapeutique parodontale de
soutien.

3.2. Anti inflammatoires

La maladie parodontale est une pathologie inflammatoire d’origine infectieuse. Plusieurs médiateurs de
l’inflammation y sont impliqués. En particulier, les prostaglandines, qui contribuent à accroître la réponse
inflammatoire locale, et peuvent même provoquer une résorption osseuse.

Les anti-inflammatoires les plus utilisés et étudiés dans le cadre des maladies parodontales sont ceux qui
ont une action sur le métabolisme des prostaglandines, et plus particulièrement les anti-inflammatoires
non stéroïdiens.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens ayant fait l’objet d’études en parodontie

Famille chimique Dénomination commune internationale

Dérivés de l’acide propionique Naproxène, Ibuprofène, Flurbiprofène,


Kétoprofène

Indoles Indométacine, Sulindac

Dérivés de l’acide anthranilique Acide méclofénamique

Oxicams Piroxicam

Remarque

L’aspirine est exclue des recommandations, en raison de ses effets sur l’hémostase.

La durée de traitement est de 3 jours.

3.2.1. Effets indésirables

- Effets secondaires gastro- duodénaux : gastralgies, ulcères gastroduodénaux, hémorragies digestives,


perforation. Il est nécessaire de rappeler de prendre les AINS en milieu des repas, ou de les associer avec
un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou un analogue de la prostaglandine (misoprostol) si le patient
est âgé de plus de 65 ans.

- Effets secondaires allergiques : des effets cutanés à titre d’urticaires, d’eczéma, d’œdème de Quincke
sont également observés.

- Effets secondaires rénaux : les AINS entraînent une inhibition de la synthèse des prostaglandines
rénales par inhibition des cyclo-oxygénases, ce qui provoque une insuffisance rénale fonctionnelle par une
baisse du flux sanguin rénal.

3.2.2. Contre-indications

- Femme enceinte.

- Asthme.

Il faut se méfier, d’une association :

- AINS-antivitamine K (AVK), qui potentialise l’action des AVK et entraîne un risque hémorragique.

- AINS- bêtabloquants, AINS- inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou AINS- diurétiques, car ils
diminuent l’effet antihypertenseur.

3.3. Antalgiques (analgésiques)

En parodontie, la prescription d’antalgiques s’avère indispensable dans certaines situations cliniques :

- traitement d’urgence (abcès parodontal, PUN, GUN,….); 


- prévention d’une douleur à la suite d’une intervention chirurgicale.

Le paracétamol reste la molécule de choix, commercialisé sous un grand nombre de spécialités


® ®
(Doliprane Dafalgan 
 ).

La posologie recommandée est de : 1 g par prise chez l’adulte, on veillera à ne pas dépasser 4 g/j, en
particulier chez la femme enceinte.

* Exemple de prescription antalgique avant chirurgie parodontale:

Paracétamol 1000 mg, un comprimé juste avant l’intervention puis un comprimé toutes les 5 heures
pendant 3jours. 


3.4. Sédatifs

Dans le but de réduire l’anxiété chez un patient très agité on peut avoir recours à une prémédication
sédative.

Un sédatif est une substance médicamenteuse capable de modérer l'excitabilité et l'hyperactivité d'un
individu.
- Posologie recommandée
Chez l’adulte : comprimés à 25 mg, 1 cp la veille puis 2 comprimés 2 heures avant l’intervention
(dose maximale journalière 100 mg).

- Personne âgée et insuffisance rénale et hépatique sévère (dose maximale journalière 50 mg).

Chez l'enfant jusqu'à 40 kg : sirop, 1 c à café la veille puis 2 c à café 2 heures avant l’acte (dose
maximale est 2 mg/kg/jour).

3.5. Antiseptiques

3.5.1. Définition

Les antiseptiques sont des produits antimicrobiens d’usage externe (peau et muqueuses) d’action assez
rapide mais transitoire et non spécifique exerçant généralement une toxicité directe sur la paroi des micro-
organismes soit en inhibant leur activité (bactériostatique), soit en les détruisant (bactéricide).

3.5.2. Buts

Un antiseptique a pour but de réduire les micro-organismes à un niveau compatible avec la santé
parodontale en réduisant la masse totale du bio film et les bactéries pathogènes à l’intérieur du bio film.

3.5.3. Indications

- Lors de la phase étiologique et chirurgicale du traitement parodontal pour pallier les insuffisances du
nettoyage mécanique.

- Lors de la phase de maintenance parodontale en cas de défaut de contrôle de plaque et en présence d’une
inflammation qui s’installe.

- Contrôle de la bactériémie chez les patients à risque (en cas d’endocardites, pour les patients sous
ciclosporine après transplantation, ceux sous chimiothérapie, en cas d’impossibilité d’assurer un contrôle
de plaque suffisant et chez les patients handicapés ou en institution type gériatrie...).

3.5.4. Différents supports

Plusieurs vecteurs sont disponibles en fonction de l’utilisation personnelle ou professionnelle : les bains de
bouche, les sprays, les dentifrices, les gels, les vernis, ou les irrigations. Les bains de bouche et les
dentifrices sont les supports les plus courants.

3.5.4.1. Bains de bouche

Les bains de bouche ne sont utilisés que secondairement après le brossage, sauf dans des cas particuliers
de handicap momentané ou définitif, ou éventuellement en postopératoire.

Ils permettent l’accès aux espaces dentaires interproximaux et aux zones habituellement non brossées (dos
de la langue, joues, amygdales). Leur efficacité n’intéresse que les zones supragingivales et marginales du
sillon gingival.
*Bains de bouche à usage thérapeutique

La chlorhexidine à des concentrations 0,12 - 0,20 % représente l’antiseptique de référence en


parodontologie lors de la phase d’attaque du traitement par son action antibactérienne et anti-
inflammatoire. Cette molécule possède un spectre large antibactérien et une rémanence importante sur les
surfaces dentaires et muqueuses. Mais des effets secondaires et réversibles à l’arrêt du traitement tels une
coloration noirâtre des dents, de la langue et de certaines obturations ; l’altération gustative, une irritation
muqueuse ou l’apparition de résistance bactérienne sont couramment décrits liés en particulier à une
utilisation prolongée. C’est pour quoi son utilisation doit être limitée à une quinzaine de jours maximum en
traitement d’attaque.

*Bains de bouche à usage prophylactique

D’autres molécules dites de deuxième génération ont été proposées dans le cadre de la prévention des
maladies parodontales (ammonium quaternaire, fluorures, agents oxygénés, phénols). Ces molécules sont
censées posséder un potentiel antibactérien.

Une troisième génération d’agents « antiplaque » a été développée (delmopinol). Cette molécule a la
capacité de retarder la reformation des biofilms.

3.5.4.2. Dentifrices

Pour les dentifrices, on pourra prescrire ceux contenant de la chlorhexidine ou triclosan associée au citrate
de zinc et au pyrophosphate.

3.5.4.3. Sprays

Les sprays présenteraient plusieurs avantages :

- la quantité d’antiseptique utilisée sous cette forme est beaucoup moins importante que sous la forme de
bain de bouche tout en gardant une bonne efficacité sur le contrôle de la plaque supragingivale et de la
gingivite.

- ils présenteraient un avantage pour les patients handicapés moteurs ou mentaux.

3.5.4.4. Gels

Les gels sont intéressants car ils permettent de déposer la quantité nécessaire d’antiseptique et ceci dent
par dent, Ils ne s’étalent pas dans l’ensemble de la cavité buccale. Ils sont utilisés le plus souvent en post
chirurgical lorsque le brossage s’avère difficile voire interdit ou en cas de perte d’attache localisée.

3.5.4.5. Irrigations

On peut distinguer deux types d’irrigation :

- Irrigation personnelle ou à domicile

Réservée pour les patients motivés, car longue et fastidieuse, cette méthode est aussi préconisée au niveau
des secteurs faciles d’accès, c’est-à-dire les secteurs antérieurs.
- Irrigation professionnelle

Cette technique présente un réel intérêt car elle vient compléter le traitement parodontal classique. Elle
permet de vérifier la cicatrisation, la maintenance ainsi que la motivation des patients.

Les voies de recherche sont à l’heure actuelle vers des produits comme le peroxyde d’oxygène, capable de
modifier le potentiel redox jusqu’à un niveau suffisant pour interdire toute croissance bactérienne.

La PVP-I (Bétadine) possèderait une action bactéricide par simple contact.

3. Règles d’or de la prescription

- Ne prescrire que si cela est absolument nécessaire.

- Prescrire le moins possible.

- Prescrire une posologie adaptée.

- Expliquer au patient l’ordonnance.

- Réévaluer régulièrement la pertinence de la prescription.

- S’informer et se former continuellement.

- Garder son esprit critique face aux pressions marketing.

PRESCRIRE EST UNE DEMARCHE COMPLEXE NE JAMAIS HESITER A CONSULTER LE


VIDAL.

Conclusion

La prescription médicale en parodontie peut intervenir dans le cadre de l’éradication des bactéries
pathogènes et dans le contrôle de la flore déstabilisée, notamment dans les formes les plus agressives de
parodontites, et aussi dans le cadre du traitement de l’inflammation gingivale et la douleur d’origine
parodontale.

Toute prescription médicale, en particulier devant une infection parodontale, doit faire intervenir une
réflexion du clinicien sur la nature des germes en présence et leur sensibilité, afin de déterminer la famille
d’antibactérien (ATB, antiseptique) la mieux adaptée.
Bibliographie

1. Bonnot, J., Pillon, F. Revue des prescriptions odontologiques à l’officine. Elsevier. Masson 2013.

2. Bouchard, P. Parodontologie Dentisterie implantaire : Volume 1 : Médecine parodontale. Lavoisier


Médecine. Paris 2015.

3. Orti, V., Jame, O., Calas, I. Antibiothérapie et maladies parodontales. EMC - Odontologie 2005. 23-
445-E-10.

4. Plagnat, D., cimasoni, G. Anti-inflammatoires en parodontie. Une revue de la littérature. Acta Med
Dent Helv, Vol 4: 1/1999.

5. Sedarat, C. Thérapeutique médicamenteuse en parodontologie. Le fil dentaire. N°61. Mars 2011.

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