RADIOLOGIA DO

AVC
Aula do Professor
Marcos Rosa

Diego Escocard e Monique Fortes

Turma 97
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

AVC ou AVE?
- O recomendado pela sociedade brasileira de neurologia é o termo AVC, uma vez
que é o termo mundialmente conhecido, ou seja, uma pessoa leiga consegue
entender o que está acontecendo, pois ela já ouviu falar desse nome, e pode prestar
socorro.

Anatomia

1 – Tálamo;
2 – Cápsula interna;
3 – Núcleo Lentiforme (Globo Pálido
+ Putâmen);
4 – Região subcortical da ínsula;
5 – Córtex da ínsula.
1
2
3
4
5
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

Observe na TC abaixo que o tálamo fica mais hiperdenso, a cápsula interna fica
hipodenso, o lentiforme fica hiperdenso, a região subcapsular fica hipodenso
e o córtex da ínsula fica hiperdenso.

Decore essas 5 camadas e

como elas ficam na TC, pois
isso fará diferença ao final
da aula e para o resto da
vida.

Na TC:
Hiperdenso (hiperdenso) =
branco
Hipodenso (hipodenso) =
preto

O exame usado para o AVC é a TC, pois apesar da RM ser melhor, a TC é mais
rápida, ideal para emergências.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
Anatomia dos vasos da base:
1 – Topo da
carótida;
2 – A. cerebral
3 anterior;
2
3 – A.
1 comunicante
7
anterior;
4 – A. cerebral
5
4 posterior
5 – A.
6 comunicante
posterior;

Essas 5 artérias supracitadas fazem parte do Polígono de Willis

6 – A. basilar;
7 – A. cerebral média.

Território de irrigação das aa. cerebrais:

São traçadas 2 linhas anteriores aos
ventrículos laterais e 2 linhas posteriores a
eles.
As regiões:
- Vermelha: a. cerebral anterior;
- Amarela: a. cerebral média;
- Verde: a. cerebral posterior;
Um AVC isquêmico respeita esses limites.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

O tracejado das linhas na TC,

delimita os territórios de
irrigação das artérias cerebrais.
Vemos:
- Substâncias brancas: hipodenso
(hipodensa na TC);
- Substâncias cinzenta:
hiperdenso (hiperdenso na TC);
- Ventrículos: bem
hipoatenunantes (hipodenso).

AVC: leva à uma perda súbita da função encefálica, secundária a um distúrbio do

fluxo sanguíneo.
CLASSIFICAÇÃO:
- Isquêmico;
- Hemorrágico.
Vemos o AVC isquêmico hipodenso e o sangue do AVC hemorrágico vemos
hiperdenso em fase aguda, depois macrófagos absorvem e fica hipodenso, infarto
hemorrágico é resolvido em ± 1 mês, dependendo do tamanho na TC.
CAUSAS:
Aterosclerótica (15-40%);
Cardioembólico (15-30%);
Infartos de pequenos vasos ou lacunares (15-30%);
Cocaína (vasoconstricção intensa);
Parada cardíaca;

• Classificação clínica, imagem e laboratorial.

 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

TC de entrada parece normal.

Na TC após 2 dias vemos o
território da cerebral média
completamente comprometido.
80% da mortalidade é pela
expansão (aumenta a pressão
e leva a herniações), tem que
tirar a calota craniana para
descomprimir (craniotomia
descompressiva).

As drogas de escolha para o infarto isquêmico são trombolíticas.

Para isso a TC serve para diferenciar o infarto isquêmico do hemorrágico.
Critérios radiológicos para dar trombolíticos:
• Não pode haver hemorragia intracraniana;
• A área de infarto isquêmico (hipodenso) não pode ser maior que 1/3 do território
de irrigação da a. cerebral média;
• Não pode ter sintomas após 4,5 horas.

OBS 1: administrar trombolíticos venosos é seguro até 4,5 horas; já o arterial, é

seguro até 9 horas.
OBS 2: o hospital de referência no ES para AVC é o Meridional.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
TC:
➢ TC sem contraste:
São critérios para utilização de trombolíticos,
- Para excluir hemorragia aguda; sendo necessário olhar a história do paciente
também (déficit agudo de sensibilidade e
- Excluir AVC extenso (>1/3); motricidade em um dos lados).
- Encontra achados precoces.
➢ Perfusão por TC: detecta penumbra.
➢ Angio-TCMD: parênquimograma; para ver obstrução vascular.
OBS: Se a TC estiver normal isso não invalida uso de trombólise.

Hemorragia Hemorragia
Hemorragia epidural subaracnóidea intraparenquimatosa

Nesses três casos por ser um AVC hemorrágico, não se faz trombólise.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

AVC’s extensos,
isquêmicos,
hipodensos,
territoriais
completos, não é
possível fazer
trombólise pois a
área é >1/3. TTO:
craniotomia
descompressiva, pois
se não fizer, o paciente
morre por efeito
expansivo, levando a
herniação.

ASPECTS: divisão
do território da a.
cerebral média em
10 territórios.
- M1, M2 e M3
(córtex em nível dos
núcleos da base);
- C (caudado);
- L (lentiforme)
- IC (cápsula
interna);
- I (ínsula);
- M4, M5 e M6
(córtex em nível
superior).

ASPECTS > 7 → TROMBÓLISE / < 7 → PROIBIDO TROMBÓLISE (o total é 10,

cada área normal soma-se 1).
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

O primeiro achado precoce de AVC isquêmico→ artéria densa. Observar o topo da

carótida mais hiperdenso de um lado, estando o parênquima ainda normal. É indicado
trombólise arterial, pois o trombo está muito grande.

Artéria
hiperdensa
(lembrando que
o trombo tem
que estar
contralateral ao
lado do corpo
com sintomas).
Lesão ao lado
no hemisfério
esquerdo e
paciente com
déficit em
hemicorpo
direito.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
Lembrando que em trombos maiores usa-se trombolíticos arteriais e em menores
usa-se os venosos.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

Olhe o lado
apontado na
seta, as duas
imagens
representam
a mesma
coisa, mas
uma delas
está com
uma perfusão
que o
professor
chamou de
“perfusão de
pobre” pois
ajuda a enxergar o AVC precocemente. Não conseguimos diferenciar as 5 camadas
dadas no início desse arquivo, observe que deste lado perdemos a diferença da
camada 4 (região subcortical insular) para 5 (córtex insular) tendo-se uma região
completamente hipodensa (sendo que o córtex insular era para ser hiperdenso). Do
outro lado é possível ver o córtex insular mais hiperdenso que desse lado.

Observe do lado apontado

que não conseguimos mais
ver o lentiforme hiperdenso
(como é observado do
outro lado), é como se
tivesse uma faixa
totalmente hipodensa
desde o lentiforme até a
área subcortical da ínsula.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
Perfusão por TC: “Perfusão de rico”.
Usa-se para
detectar
penumbra.
É o que há de
melhor. Nela
injeta-se
contraste e vê o
contraste
chegando ou não
em algumas
áreas (a
depender de
obstruções).
O tempo (MTT)
para o sangue ir
para o cérebro vai
aumentar quando
se tem obstrução (demora mais), o Fluxo (CBF) então vai diminuir (Fluxo =
Velocidade/Tempo). O círculo maior representa a área que ainda não morreu mas
que está sofrendo (= PENUMBRA) na penumbra o volume está normal. E o círculo
menor representa a área que já morreu (= COR ISQUÊMICO).

Antes de mais nada, relacione CBF com área de penumbra, e CBV com cor
isquêmico;
Quando CBF = CBV: já não tem penumbra, a área de cor isquêmico já ocupou
toda área que era da penumbra, já não há nenhum tecido a ser salvo, não adianta
dar trombolítico;
CBV quase igual à CBF: Pouca penumbra;
CBV <<< CBF: Extensa penumbra, paciente ideal para ser tratado.
O fluxo mede a penumbra (CBF) área que está sofrendo, mas ainda está viva.
Já o volume (CBV) mede todo o tecido que está morto. Quando é igual,
significa que todo o tecido que está sofrendo já morreu, logo, não vale apena usar
trombolítico.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97

A seta vermelha
indica o volume,
correspondente a
todo o
parênquima que
já morreu (Cor
Isquêmico),
quanto mais
pontinhos pretos
com azul pior. A
seta amarela, do
meio, indica o
fluxo, quanto mais
azul escuro,
maior o fluxo,
quanto mais fluxo
maior a área de
sofrimento, mas
que ainda está
viva (penumbra).
Nesse caso, a
área de penumbra é igual a área de Cor isquêmico (que já morreu) então não vale
apena usar trombolítico.

Observe que
nessas imagens, a
área de
parênquima que já
morreu é muito
menor que a área
de parênquima em
sofrimento.
Cenário ideal para
usar trombolíticos.
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
Casos Clínicos da Aula:
1) 59 anos, homem, afasia e hemiparesia DIREITA (diminuição da força)
que começou há 4 horas.

Primeiro ponto importante: Se os sintomas estão do lado direito, vou procurar o AVC
do lado esquerdo do cérebro. Observe que onde está apontado a seta perdeu-se os
limites entre quarta e quinta camada (a quarta camada que corresponde a subcortical
insular ela normalmente é hipodensa, o problema é que a quinta camada que
corresponde ao córtex insular é sempre hiperdenso ou seja branco, e ele está
hipodenso, virou um borrão preto nesse local)
Além disso é importante ver se tem sangue, como não tem e a área é menor que 1/3
do território de irrigação, e o tempo é menor que 4 horas e meia podemos tratar com
trombolíticos.
É importantíssimo identificar o AVC nesse início! Pois é quando poderemos tratar o
paciente com trombilítico, e salvar uma vida! As estatísticas (segundo o professor de
radio) dizem que a porcentagem de pacientes que usa trombolíticos chega a no
máximo 1% , o que é um absurdo, as pessoas precisam aprender a identificar o AVC
desde o início para aumentar essa porcentagem!
PENSE NISSO!
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
Realizando Perfusão na TC:

Observo que a área morta do parênquima (primeira imagem) corresponde a área de

sofrimento (área azul escura da segunda imagem), ou seja, por mais que o tempo
permitisse o uso de trombolíticos, aqui observamos que não adiantaria tratar nesse
caso (mas diz o professor que muitas pessoas ainda tratam).

2) 62 anos, homem, afasia e hemiparesia direita há 3 horas.

O trombo que interrompeu a circulação é extremamente denso, isso é percebido

pela interrupção do fluxo sanguíneo em um longo caminho do vaso (vejo pela
interrupção da passagem do contraste).
 Diego Escocard e Monique Fortes – T 97
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Na RM temos várias
sequências:
T1 – é a mais anatômica
de todas: nela o líquor
fica preto, a substância
branca fica realmente
branca, e o córtex fica
T2 FLAIR realmente cinza.
T1 T2 – Líquor fica branco,
substância branca fica
preta, e córtex fica
branco.
FLAIR – É um T2 com o
líquor preto, é o ideal
Sequência para estudar doenças do
Sequência gradiente eco SNC.
difusão
Sequência difusão – melhor para investigar o AVC (isquêmico).
Sequência gradiente eco – Melhor para ver sangue.

Observe na imagem ao lado o AVC, nas

primeiras imagens verticais tem-se
Sequência difusão (AVC fica branco nessa
sequência) e tem que se fazer também o
mapa adc (que são as imagens do lado)
no mapa adc o AVC agora fica preto. Tem
que fazer os dois para confirmar AVC na
RM.