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ARTÍCULO ESPECIAL
a
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
b
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España
c
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Barcelona, España
d
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Área Materno Infantil, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.029
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mayor con anestesia general respecto a anestesia regional12 . Tabla 2 Fármacos para la premedicación antiácida y
Así pues la anestesia general queda relegada a casos de con- antiemética
traindicación de la anestesia regional y en caso de cesárea
urgente-emergente, en que por tiempo o por inestabilidad Citrato sódico 0,3 M: es un antiácido que se administra
hemodinámica la anestesia intradural no se puede o no se 30 ml vía oral. Hace efecto a los 15 min de la
debe realizar (prolapso de cordón, rotura uterina, despren- administración, por lo que es el más usado ante una
dimiento de placenta, bradicardia fetal severa, etc.). urgencia.
La urgencia obstétrica, limita el tiempo de actuación y Ranitidina: aumenta el pH gástrico y disminuye el volumen
aumenta la ansiedad de todo el personal y equipo médico, gástrico.
por lo que en estas pacientes es muy importante tener siem- Se administra como premedicación tanto en la cesárea
pre todo a punto por si se requiere una anestesia general, y como al iniciar el trabajo de parto.
así prevenir y adelantarnos a las complicaciones que supone Dosis: 100 mg ev y tiene efecto a los 45 min.
un mal control de la vía aérea13,14 . Omeprazol, pantoprazol: inhibe la bomba de protones de la
célula parietal gástrica, el efecto es también aumentar
Algoritmo de manejo de la vía aérea en la el pH y disminuir el volumen gástrico. Es una alternativa
a la ranitidina.
paciente obstétrica
Dosis: 40 mg ev y tiene efecto a los 45 min.
El algoritmo pretende la estrategia adaptada a las carac- Metoclopramida: actúa a nivel del esfínter esofágico
terísticas de la paciente (binomio materno-fetal, estómago inferior, aumenta el peristaltismo y favorece el vaciado
lleno, VAD, situación de urgencia) a la propia experiencia del gástrico. Se administra como premedicación tanto en
anestesiólogo y a la disponibilidad de material en el centro anestesia programada como urgente.
de trabajo. Dosis 10 mg. ev y tiene efecto a los 5 min.
La DAS (Difficult Airway Society) o ASA (Sociedad Ame-
ricana de Anestesiólogos) refieren específicamente que los
algoritmos de VAD son para pacientes no obstétricas, pero la Tabla 3 Material del carro de vía aérea difícil en el área
Sociedad canadiense (CAFG) y la francesa (SFAR) tienen un obstétrica
algoritmo específico de VAD para la paciente embarazada1 y --- Mascarillas faciales y tubos de Guedel de distintos
diversos autores proponen guías de actuación15---17 . tamaños
En nuestro caso, el algoritmo propuesto, está basado en --- Laringoscopio de mango corto
planes de actuación secuenciales siguiendo la estructura del --- Pala de laringoscopio Macintosh normal y larga
algoritmo de manejo de la vía aérea de la SCARTD2 sobre --- Otros laringoscopios: McCoy, etc.
el cual se hace los cambios o variaciones específicos de la --- Tubos orotraqueales de calibres menores 6-6,5 cm
paciente obstétrica. --- Guías maleables para modificar la curvatura del tubo
--- Guía larga de goma, atraumática (Frova, Eschmann)
Manejo de la vía aérea normal en la paciente --- Mascarillas laríngeas n.◦ 3 y 4
obstétrica --- Con canal de salida esofágica: ML Proseal® , ML
Supreme® , i-gel®
En la paciente obstétrica la anestesia de elección es la anes- --- Para intubación: Fastrach®
tesia regional. Si la anestesia regional está contraindicada, o --- Combitubo, tubo laríngeo
en ciertas situaciones que puedan conllevar una conversión --- Videolaringoscopio
de regional a general (riesgo elevado de sangrado, placenta --- Fibrobroncoscopio (cánula oral Williams u Ovassapian
ácreta, etc.) es preferible una anestesia general que ase- y conexión universal)
gure la vía aérea. Así pues, ante una paciente obstétrica en --- Equipo de cricotirotomía y material para ventilación jet
que debamos manipular la vía aérea (a pesar de que pueda transtraqueal
no cumplir con todos los criterios de VAD), deberemos tener
en cuenta una serie de medidas preventivas.
Con la preoxigenación en estas pacientes se consigue
Antes de empezar 3 min de apnea sin desaturación18,19 . La preoxigenación,
--- Premedicación antiácida y antiemética. La paciente obs- aunque es recomendable utilizarla en todos los pacientes
tétrica se considera siempre como una paciente con antes de la anestesia general, está especialmente indi-
«estómago lleno» a pesar de cumplir el tiempo correcto cada en casos de previsión de dificultad en la ventilación
de ayuno. Por tanto, en una paciente de riesgo de regur- o intubación, y ante una secuencia rápida de intubación
gitación y aspiración se debe premedicar con antiácidos por «estómago lleno». Ambas premisas se cumplen en la
y procinéticos (tabla 2). paciente embarazada20 .
--- La preoxigenación (desnitrogenización) antes de la induc- --- Carro de VAD. Antes de empezar la inducción anestésica
ción anestésica retrasa la desaturación arterial de hay que establecer los planes alternativos y asegurar la
oxígeno durante los intentos de intubación. La preoxi- disponibilidad inmediata del material21,22 (tabla 3).
genación en estas pacientes es imprescindible; se puede
hacer respirando oxígeno al 100%, a volumen corriente Durante todo el proceso de intubación
durante 5 min o, si no se dispone de tiempo, 8 maniobras --- Posición de la mesa quirúrgica en «Ramped position»
de capacidad máxima con oxígeno al 100% en un minuto. tronco elevado unos 15-20◦ . De esta manera la paciente
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respira mejor y se reduce la regurgitación. Además, el importante dosificar adecuadamente los fármacos para
descenso de las mamas por la gravedad facilita la coloca- mantener la ventilación espontánea y no repercutir en el
ción de la pala del laringoscopio. feto.
--- Desplazamiento uterino hacia la izquierda. Disminuye la --- Anestesia tópica orofaríngea.
compresión aorto-cava y la hipotensión secundaria. --- Aporte de oxígeno durante todo el proceso mediante
--- Mantener la oxigenación de la paciente. cánulas nasales.
--- Monitorización exhaustiva desde el inicio con pulsioxime-
tría, capnografía y monitorización fetal. La técnica de elección es la intubación oral (no nasal) con
--- Maniobra de Sellick: consiste en realizar una presión fibrobroncoscopio ya que obtenemos una visión directa de
externa sobre el cricoides, de tal manera que el esó- forma mínimamente invasiva, además la ventilación espon-
fago quede cerrado por la compresión del cricoides. Esta tánea permite la localización de la glotis con la colaboración
maniobra debe realizarse cuando la paciente pierde la de la paciente.
conciencia en la inducción anestésica, y no debe de Como técnica de intubación a ciegas con el paciente
dejarse de realizar, hasta que la vía aérea esté asegu- despierto, se puede intentar la intubación con mascarilla
rada con la colocación de un tubo endotraqueal y con laríngea (ML) de intubación Fastrach® ya que mediante anes-
el neumotaponamiento instaurado, con dispositivo supra- tesia tópica es también bien tolerada. Sin embargo, no hay
glótico con canal de salida esofágica, o en caso de que referencias bibliográficas en la paciente obstétrica.
no se pueda, hasta que la paciente esté despierta con los La intubación nasal a ciegas al igual que la intubación
reflejos presentes23 . Aunque hay varios artículos que dis- nasal con fibrobroncoscopio, no está indicada debido a la
cuten la alta efectividad de esta maniobra, en principio edematización y fragilidad de las mucosas con mayor ten-
es aconsejable siempre que no dificulte las maniobras de dencia al sangrado en estas pacientes.
ventilación o intubación24---26 . La laringoscopia diagnóstica con la paciente en ventila-
--- Inducción de secuencia rápida. Actualmente la presencia ción espontánea, es muy discutida como técnica de elección
del sugammadex® como reversor de la relajación mus- en la VAD, y más en estas pacientes en que hay que mini-
cular, hace que pueda plantearse el uso de rocuronio a mizar los intentos por la facilidad de lesión de la mucosa
1,2 mg/kg, para conseguir una intubación rápida en vez faríngeo-laríngea.
de la succinilcolina27---29 . El uso de videolaringoscopio con anestesia tópica puede
--- Pedir ayuda. Si no se consigue la estrategia inicial jugar un papel importante como técnica de intubación de
planeada, hay que pedir ayuda tanto material como per- visión directa en la paciente despierta31---34 , pero no existen
sonal. estudios comparativos en pacientes obstétricas.
Ante una VAD identificada durante el inicio del trabajo
Es aconsejable la presencia de más de un anestesiólogo ante de parto, puede ser aconsejable valorar, en colaboración
las maniobras de control de la vía aérea en la embarazada30 . con el obstetra, aquellas pacientes con riesgo de cesárea
(gestación gemelar, preeclampsia, obesidad) a fin de colocar
de forma «profiláctica» un catéter epidural que permitirá
Algoritmos de manejo de la vía aérea difícil convertir la epidural analgésica en anestésica en caso de
cesárea35 .
Vía aérea difícil prevista
Si la anestesia regional está contraindicada, o se debe pro- Vía aérea difícil no prevista
ceder a una reconversión a anestesia general, y la paciente Ante la aparición no prevista de una VAD en una paciente
presenta criterios de VAD prevista, la técnica de elección obstétrica, deberíamos seguir una serie de planes secuen-
es la intubación con la paciente despierta en ventilación ciales para conseguir un control de la vía aérea lo más
espontánea (fig. 1). rápidamente posible. Hay que priorizar el mantenimiento
Previamente debe prepararse a la paciente: de la oxigenación adecuada en todo momento. (fig. 2).
Plan A. En la paciente obstétrica se considera un máximo
--- Sedación con dosis ajustadas de benzodiacepinas y de 2 intentos de laringoscopia debido a la fragilidad de la
remifentanilo en perfusión continua a bajas dosis. Es mucosa que además provoca fácilmente sangrado. Por tanto,
si no se consigue intubar al primer intento se ha de pedir
Vía aérea difícil prevista ayuda inmediata y el carro de VAD.
Ayuda Antes de iniciar el segundo intento, hay que ventilar con
Carro V.A.D
Fibrobroncoscopia ORAL mascarilla facial, (si es necesario a 4 manos) para conse-
a
guir una oxigenación óptima. Se recomienda no dejar de
1 técnica
intubación Intubación en ventilación M L intubación (Fastrach) hacer la maniobra de Sellick para evitar una posible regurgi-
PP
PLAN A
espontánea
tación. Para todo ello se requiere un segundo anestesiólogo
(Sedación, anestesia local,
oxigenación)
Laringoscopia diagnóstica
o un profesional experto. En el segundo intento de intuba-
Videolaringoscopio ción hay que mejorar todas las condiciones posibles para
hacer una laringoscopia óptima (colocación de la paciente
con el tronco ligeramente elevado, alinear los ejes con la
Previamente hay que valorar riesgo-beneficio, ya que la primera técnica anestésica
de elección en estas pacientes es siempre la Anestesia Regional posición de olfateo con la ayuda de un cojín). La colocación
de la guía maleable está indicada ya en el primer intento
Figura 1 Algoritmo de la vía aérea difícil prevista en la ya que se trata de una intubación de secuencia rápida36 . Se
paciente obstétrica. puede intentar con una guía larga tipo Frova o Eschman para
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Maniobra de Sellick
Supraglóticos de rescate
1a técnica Tubo laríngeo / combitube
Ventilación IMPOSIBLE
ventilación PLAN D
Vía aérea URGENTE
CRICOTIROTOMIA + /- Ventilación jet
guiar la intubación37,38 . Si no se ha hecho previamente, se Intubación a través de ML Fastrach® con tubo anillado
debe utilizar laringoscopio de mango corto con la pala más para minimizar la lesión de las estructuras glóticas. Esta ML
adecuada. Este mango corto permite una más fácil coloca- está diseñada para VAD por su fácil colocación y permite
ción del laringoscopio al no tener el impedimento de la zona con facilidad intubar a su través, por lo que autores como
pectoral o mamas. Gerstein39 consideran que es una buena opción ante una
Si no se consigue intubar: inducción rápida con VAD en la embarazada. Añez et al.40 ,
recomiendan en pacientes con estómago lleno realizar la
--- Ventilación con mascarilla y oxigenación correctas: intubación orotraqueal (IOT) a través de la ML Fastrach®
plan B. con fibrobroncoscopio, ya que sino cada intento de com-
--- Ventilación con mascarilla difícil o empeora la oxigena- probación como requiere insuflación, si está en estómago
ción: plan C. favorece la regurgitación.
Plan B. La ventilación manual con mascarilla facial es --- Otros laringoscopios: el de elección sería el McCoy, ya
correcta y en principio la finalidad del plan de actuación que permite levantar la epiglotis solo con la punta de la
sigue siendo la intubación traqueal. pala, no requiere mantener una presión importante sobre
En estas pacientes hay que mantener la maniobra de mucosa faríngea potencialmente edematosa y atenúa la
Sellick hasta que la vía aérea esté asegurada y sellada, así respuesta refleja a la intubación41 .
como una correcta oxigenación mediante la ventilación con --- En caso de experiencia, nuevamente el videolaringosco-
mascarilla facial después de cada intento. pio tendría un papel como alternativa a la laringoscopia
Las estrategias a seguir dependerán también del «grado convencional17,42 .
de urgencia o distrés fetal».
Solo ante la presencia de otro anestesiólogo muy experto,
se puede plantear un intento adicional de intubación Ante una situación de emergencia con distress fetal y
con laringoscopia directa en condiciones óptimas, en caso tras 2 intentos de intubación fallidos, aunque la ventilación
contrario debemos optar por una técnica de intubación con mascarilla facial sea correcta, de elección sería colo-
alternativa a la laringoscopia convencional. La técnica con car un dispositivo supraglótico con canal de salida esofágica
más probabilidad de éxito será aquella con la que se y realizar la cesárea. La ML se ha utilizado extensamente
tenga más habilidad y práctica: en pacientes en ventilación espontánea sin riesgo de aspi-
Intubación oral con fibrobroncoscopio a través de una ración gástrica. El uso de la ML como alternativa de ITD en
mascarilla facial diafragmada para mantener la ventilación obstetricia, inicialmente fue muy discutido43 , sin embargo,
manual durante el intento de intubación. hay trabajos con series importantes de embarazadas en
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