MF-4-30-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS

PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO No. DE CONSULTORIO TURNO

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

PROXIMA CONSULTA
SE BUSCA AL PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X EL ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA

ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA

CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS

PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

ORDINARIA URGENTE xx CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO No. DE CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA
SE BUSCA AL PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X EL ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA

ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA

CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS

PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

ORDINARIA URGENTE CURP

UNIDAD DE ADSCRIPCION
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO No. DE CONSULTORIO TURNO

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

PROXIMA CONSULTA
SE BUSCA AL PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X EL ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
 A LLENAR POR EL SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO

EL SIGUIENTE ESPACIO SERA LLENADO EN CRITERIO

OBSERVACIONES :

INTERPRETACION RADIOLOGICA

MEDICO RADIOLOGO FECHA

DIA MES AÑO

NOMBRE FIRMA MATRICULA

A LLENAR POR EL SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO

EL SIGUIENTE ESPACIO SERA LLENADO EN CRITERIO

OBSERVACIONES :

INTERPRETACION RADIOLOGICA

MEDICO RADIOLOGO FECHA

DIA MES AÑO

NOMBRE FIRMA MATRICULA