Determinación Vs Determinantes

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Tras las huellas de la determinación social de la salud
Book · December 2017
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10 authors, including:
Morales-Borrero María Carolina Alejandra del rocio Bello

National University of Colombia Université de Vincennes - Paris 8
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Omar Segura
SMC-AS Ltda.
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Tras las huellas de la
determinación
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinación Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pública Y LA PROTECCIÓN SOCIAL - GESHSPS
Tras las huellas de la
determinación
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinación Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pública Y LA PROTECCIÓN SOCIAL - GESHSPS
Primera edición en español: 2014
500 ejemplares
Colección Coediciones
© Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá

Doctorado Interfacultades en Salud Pública
Grupo de Investigación Salud Colectiva - GISC
Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social - GESHSPS
Con el patrocinio de la Universidad Antioquia
ISBN:
Edición:
María Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C.
Corrección de estilo:
Marcela Vega Vargas
Impreso en Colombia – Printed in Colombia

Bogotá, 2014
Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización

escrita del titular de los derechos patrimoniales.
Contenido
Presentación 9
Capítulo 1. Debates y desafíos 17

Epidemiología crítica latinoamericana:
raíces, desarrollos recientes y ruptura metodológica 19
Jaime Breilh
Determinantes versus determinación de la salud: 77
raíces históricas y teóricas de un debate siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira
Potencialidades del abordaje de la salud en las ciencias
sociales a partir de la definición de salud como proceso social 87
Alejandra del Rocío Bello Urrego
Capítulo 2. Análisis y discusiones en torno a la obra

de Jaime Breilh 101
Origen y fundamentos de la obra de Jaime Breilh 103
Carolina Morales
Explorando los inicios de la labor crítica de un pionero
de la medicina social latinoamericana 117
Juan Carlos Eslava C.
Comentarios a la propuesta de epidemiología crítica
de Jaime Breilh 129
Omar Segura Durán
Notas a propósito de la determinación social
de la salud de Jaime Breilh 139
Victoria Eugenia Estrada, Yadira Eugenia Borrero
Discusiones acerca de la crítica 147
a la interpretación capitalista de la epidemiología 147
GISC -UNAL
Discusiones sobre la epidemiología crítica 151
GESHSPS-UNAL
Discusiones en torno a la determinación social de la salud 157
GSPE-PUJ Cali
Pontificia Universidad Javeriana, Cali
Capítulo 3. Análisis y discusiones en torno a la obra de
Asa Cristina Laurell 161
Aportes de Cristina Laurell al estudio
de la determinación social de la salud 163
Gabriel Jaime Otálvaro Castro, Marlín Téllez Pedroza,
Steven Orozco Arcila, Alejandra Marín Uribe,
Jeniffer Hernández Pacheco
Aplicación de la propuesta metodológica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la salud–enfermedad laboral en los estudios mexicanos 179
Marlín Téllez Pedroza, Daniel Tobón García,
Andrés Ramírez Giraldo
Capítulo 4. Análisis y discusiones en torno a la obra de

Naomar Almeida–Filho 203
Almeida–Filho y la crítica epistemológica de las ciencias 205
Javier D. Rodríguez, Edinso Mosquera, Elis Borde
Signos de insuficiencia en la epidemiología y propuestas
de superación 215
Elis Borde, Edinso Mosquera Ruiz, Javier D. Rodríguez
Una aproximación a la epidemiología desde la mirada de
Luis Jorge Hernández Flórez,
Samuel David Osorio García
Apuntes sobre la etnoepidemiología a partir de la obra de
Sonia Concha
Discusiones en torno a la obra de Almeida–Filho 251
Grupo Fiocruz, Brasil
Capítulo 5. Propuesta y apuesta 255

Propuesta Programa de Investigación en determinación
social de la salud en América Latina 257
GISC-UNAL
GESHSPS-UNAL
Sobre los autores 275
Referencias Bibliográficas 281

Presentación
En la tarde del jueves 4 de abril del 2013, en medio de la expectativa general
por parte de los asistentes, y en el ambiente taciturno que profesa la sala
de comunicaciones de la Hemeroteca Nacional, dependencia que hace
parte del Campus de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogotá,
dimos comienzo a la primera sesión del Seminario interuniversitario
sobre determinación social de la salud. Dicho Seminario se concibió
como un espacio de intercambio académico y motor de la Alianza
interuniversitaria entre el Doctorado de Salud Colectiva, Salud y Medio
Ambiente, de la Universidad Andina Simón Bolívar sede Ecuador, y el
Doctorado Interfacultados en Salud Pública, de la Universidad Nacional
de Colombia. Con el tiempo el Seminario empezó a identificarse como
“el Seminario de determinación”.
Superando los problemas técnicos que suelen presentarse en nuestras
Universidades, cuando se organizan eventos que incorporan recursos
tecnológicos de comunicación; afrontando la incertidumbre que
acompaña todo comienzo y con el entusiasmo acrecentado por la
posibilidad de vincular a compañeros de otras instituciones, “el Seminario
de determinación” cobró vida con la participación de aproximadamente,
20 personas pertenecientes a cinco Universidades. Posteriormente, las
sesiones contaron con nuevos participantes de otras tres Universidades.
Era un pequeño, pero significativo logro que concretaba una iniciativa
Tras las huellas de la determinación
surgida alrededor de un año antes, en medio de una intensa reflexión

en torno, por un lado, a la relación salud y sociedad y, por el otro, a la
manera como se asume la determinación social.
Durante el 2008 en el ámbito mundial, la discusión sobre la determinación
social de la salud adquirió un nuevo brío con la publicación del
informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud
de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Bajo el sugestivo y
comprometedor título, Subsanar las desigualdades en una generación, y
el más revelador subtítulo, Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre
los determinantes sociales de la salud, el documento generó grandes
expectativas y propició un reacomodo del discurso sanitario, haciendo
aún más visible la problemática de la inequidad. Aunque el Informe fue
muy bien recibido, no estuvo ausente la polémica y la confrontación.
Por un lado, la fuerzas sociales más conservadoras recibieron con
escepticismo o sospecha los planteamientos generales del Informe que
relevan la lucha necesaria en contra de la distribución planetaria desigual
del poder, el dinero y los recursos; mientras que, por otro lado, las
fuerzas sociales más radicales consideraron que el análisis de la situación
de inequidad sanitaria en el mundo que allí se presentaba, se quedaba
corto y las propuestas eran demasiado limitadas. En medio del debate,
se hicieron visibles posturas teóricas y políticas diversas en el campo
sanitario.
Con todo, el llamado a fortalecer el trabajo sobre determinantes sociales
en salud fue claro y elocuente y, con aquel, se han estimulado, tanto las
publicaciones sobre determinantes y determinación social de la salud,
como sobre desigualdades e inequidades en salud, las cuales, cabe
señalarlo, se han hecho cada vez más notorias y se han acentuado de
una manera importante. Se puede decir que el tema ha adquirido gran
relevancia y el interés investigativo sobre el particular es amplio y decisivo.
Por ello, se han impulsado algunas acciones tendientes a fortalecer la
capacidad de investigación en determinantes sociales de la salud; pero
el interés, proveniente sobretodo de los países centrales, es ejercido de
tal manera que hace invisible buena parte de la producción intelectual
de nuestros países e impide entender algunas de las discrepancias que
plantea la medicina social latinoamericana frente al tema, tal y como
lo pudimos constatar al participar en un proyecto impulsado por la
cooperación europea.
10
Presentación
Durante el año 2011, en el contexto de construcción de un proyecto

sobre capacidades de investigación en determinantes sociales de la salud,
encontramos dificultades para establecer un diálogo adecuado con los
compañeros de otros continentes. Y ante nuestra insistencia en discutir
las bases epistemológicas que sustentan nuestras propias posiciones y sus
implicaciones políticas, descubrimos un escenario escéptico. Al parecer,
para la corriente principal del saber salubrista internacional, la reflexión
epistemológica y filosófico–política se encuentra fuera de contexto. Ello
nos impulsó a analizar, con mayor cuidado, las diferencias existentes
entre corrientes de pensamiento en el campo de la salud.
En lo que atañe al modo de estudiar las diversas maneras en que la sociedad
determina, tanto los patrones epidemiológicos de los grupos sociales
como las formas de vivir, enfermar y morir de las personas, resulta claro
que los enfoques funcionalistas chocan con los histórico–estructurales,
que las orientaciones económicas riñen con las socioculturales y
que los modelos multicausales presentan gran variación y pueden ser
interpretados de maneras muy distintas. El terreno de reflexión es amplio
y fecundo, aunque muy heterogéneo.
Sin embargo, al ahondar algo más en las diferencias, sobre todo entre
tradiciones epidemiológicas, hallamos que, si bien, era relevante
continuar entendiendo los desarrollos más actuales de la epidemiología
social anglosajona y los modelos ecosociales, también hacía falta estudiar
más a fondo las bases teóricas de una tradición de pensamiento sanitario
que reconocemos como propia: la medicina social latinoamericana.
Aunque nuestra aproximación a esta corriente de pensamiento y acción
era desigual y diversa, muchos de nosotros hemos compartido, desde
tiempo atrás, ciertos referentes y experiencias. Entonces, en cierto
momento, confluyeron varios anhelos cruzados, forjados a partir de
nuestra particular historia personal y colectiva.
Surgieron así, en medio del diálogo y la discusión, varias ideas acerca
de lo que deberíamos adelantar como trabajo colectivo, y entre aquellas
cabe señalar las siguientes: impulsar el trabajo investigativo en pos de
una historia de la medicina social en nuestra región, abordar el análisis
a profundidad de la categoría de la determinación social, elaborar una
crítica actualizada de los presupuestos funcionalistas de la Comisión de la
OMS y efectuar un análisis juicioso de la manera como la medicina social
latinoamericana ha formulado y utilizado la noción de determinación
11
social de la salud. En el año 2012, aparece la propuesta de unir esfuerzos

para acometer alguna de las tareas mencionadas a partir de un espacio de
intercambio académico. La figura de seminario estaba en ciernes, y cabe
resaltarlo, la presencia de Jaime Breilh en algunas de estas discusiones,
inclinó la balanza hacia la última de las ideas arriba señaladas.
Fue así como durante los siguientes meses, pudimos darle forma a
la propuesta de un seminario académico interuniversitario dirigido
a estudiar el asunto de la determinación social de la salud, desde la
perspectiva de la medicina social latinoamericana. Bajo el liderazgo de
dos grupos de investigación de la Universidad Nacional de Colombia:
el Grupo de Investigación en Salud Colectiva (GISC), de la Facultad
de Odontología y el Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la
Protección Social (GESHSPS), de la Facultad de Medicina, se adelantó el
trabajo de formulación de la propuesta para el desarrollo de una reflexión
compartida y algunas sesiones de trabajo conjunto.
Al comienzo, la propuesta buscaba establecer un vínculo entre docentes
y estudiantes del Doctorado de Salud Colectiva de la Universidad Andina
y los miembros de los dos grupos de investigación de la Universidad
Nacional, algunos de los cuales están vinculados al Doctorado
Interfacultades en Salud Pública. Sin embargo, al dar a conocer la
propuesta de manera más amplia, surgió el interés por vincular también a
otras Universidades. Al final se contó con la participación de compañeros
de la Universidad de Antioquia, la Universidad de los Andes de Bogotá,
la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga, la Universidad Javeriana
de Cali, la Universidad de Paris VIII y la Fiocruz de Brasil.
El Seminario se llevó a cabo entre abril y diciembre de 2013, tiempo
durante el cual realizamos siete sesiones dirigidas a explorar, analizar,
discutir y comparar, de manera muy general, las obras de Jaime Breilh,
Asa Cristina Laurell y Naomar Almeida–Filho, tres de los máximos
representantes de la medicina social latinoamericana, corriente que
en Brasil adquiere el nombre de salud colectiva. Cabe señalar que la
propuesta inicial del Seminario incluía abordar escritos de otros autores,
pero en el transcurso acordamos concentrar nuestros esfuerzos debido a
la densidad de las obras analizadas y a la complejidad del pensamiento de
cada autor. A lo anerior se sumaron las exigencias propias de la dinámica
universitaria en la que se inscribe la labor del Seminario. A la postre, esto
terminó siendo afortunado porque asumir más contenidos nos hubiese
12
Presentación
desbordado. Dividimos en tres secciones nuestro Seminario y en cada

sección analizamos la obra de uno de los autores escogidos. Para fortuna
nuestra, contamos con la presencia de Jaime en toda la primera sección
y el intercambio con el autor fue estupendo. En la segunda sección
nos acompañó Asa Cristina en una de las sesiones y su presencia fue
estimulante, si bien tuvimos algunos problemas de conexión electrónica
que nos limitaron el intercambio hacia el final de la jornada. Naomar fue
nuestro autor ausente dado que no pudimos contar con su presencia1.
El libro que aquí se presenta recoge las memorias del Seminario y
reúne, por una parte, las presentaciones de los textos establecidos como
material de lectura a modo de reseña2 que eran leídas al comienzo de cada
sesión. En éstas, el lector encontrará un resumen de la lectura propuesta,
elementos de análisis para la reflexión y algunas directrices para la
discusión. Por otra parte, se encuentran las relatorías de la sesiones de
discusión donde se registraron los balances y se identificaron inquietudes
y preguntas que quedaron abiertas3. Además, estas memorias presentan
textos elaborados por los participantes del Seminario como aportes
personales a la discusión. Algunos de aquellos abordan en propiedad
1
Debido a esta disparidad en el vínculo con los autores, solo logramos contar con
el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompañó en las
primeras sesiones del Seminario y cordialmente dejo a disposición su texto para efectos
de cualquier publicación que tuviésemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa,
interrumpió un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos impedían
que pudiese elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos
con él de manera oportuna puesto que, según entendimos, estaba en viajes de trabajo.
2
Cabe señalar que si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboración
de los textos, al final cada una de las personas responsables ejerció su propio estilo como
autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos
se presentan más como un resumen que como una reseña. En todo caso, todos sirvieron
para orientar la discusión colectiva.
3
Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o
reiterativos con relación a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos así
ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo
“en caliente” efectuado por los relatores. Además, dados los percances que suelen ocurrir
en el desarrollo de una actividad académica, algunas sesiones quedaron sin relatoría y
optamos por obviar estos materiales para no reconstruir a posteriori las discusiones.
Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido
del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dificultades.
13
el tema de la determinación social de la salud, mientras que otros son

comentarios críticos frente a la obra de algunos de los autores discutidos.
Como último apartado del libro, se presenta un documento que fue
elaborado con el fin de propiciar un trabajo conjunto hacia el futuro. En
términos generales, se trata de la propuesta preliminar para el desarrollo
de un programa de investigación acerca de la determinación social del
proceso salud–enfermedad en América Latina que, de poder realizarse,
nos permitiría reunir esfuerzos investigativos diversos articulándolos en
una empresa de conocimiento organizada, construida colectivamente y
de largo aliento.
En cuanto a las lecturas que sirvieron de base para la discusión durante
el Seminario, cabe señalar que se leyeron y discutieron los siguientes
textos: De Breilh, apartes de sus libros Epidemiología, economía
política y salud (Breilh, 2010a) y Epidemiología crítica: ciencia
emancipadora e interculturalidad (Breilh, 2003), y la conferencia
titulada “La determinación social de la salud como herramienta de la
transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva)4”. De
Laurell, los artículos titulados “La salud–enfermedad como proceso
social” (Laurell, 1982) y “Sobre la concepción biológica y social del
proceso salud–enfermedad” (Laurell, 1994) así como apartes de su libro
La salud en la fábrica: estudios sobre la siderúrgica en México (Laurel &
Noriega, 1989). De Almeida–Filho, apartes de su libro La ciencia tímida:
ensayos de deconstrucción de la epidemiología (Almeida–Filho, 2000)
y sus artículos titulados “Modelos de determinação social das doenças
crônicas não–transmissíveis” (Almeida–Filho, 2004) y “A problemática
teórica da determinação social da saúde” (Almeida–Filho, 2010)5.
Como seguramente ya pudo advertir el lector, los materiales contenidos
en estas memorias son escritos elaborados al calor de una discusión
académica universitaria y en un proceso de construcción colectiva
apenas incipiente. Son materiales de trabajo que, no obstante su carácter
4
Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado
por Jaime Breilh a la discusión. Una versión del mismo documento fue publicada
a finales del año pasado en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública,
(Volumen 31, suplemento 1; 2013: 13–27).
5
Los compañeros encargados de la presentación de la obra de Naomar incluyeron
en su revisión el libro Epidemiologia sin números, publicado en español en 1992,
por la OPS.
14
Presentación
provisional, tentativo e inconcluso, pueden servir de ayuda para aquellas

personas interesadas en estudiar, con cierta profundidad, las propuestas
elaboradas desde la medicina social latinoamericana y la salud colectiva.
Por lo que nos hemos podido dar cuenta, al analizar los escritos de los
autores aquí referidos, la obra de cada uno de ellos es fundamental dentro
del contexto latinoamericano, cada obra tiene un alcance que rebasa
nuestro contexto regional, y si bien son afines y aun coincidentes en su
perspectiva general, presentan diferencias que vale la pena reconocer y
estudiar.
En todo caso resulta llamativo que, pese a que el resultado del trabajo
intelectual de Jaime Breilh, Asa Cristina Laurell y Naomar Almeida–
Filho, constituye un cuerpo robusto de obras maduras, curtidas en la
discusión, decantadas en la reflexión y puestas a prueba en la práctica
transformadora, resulten ser todavía bastante desconocidas entre los
profesionales y estudiantes del área de la salud, y aún está en mora
su análisis sistemático. Por lo que sabemos, aún no se cuenta con un
análisis a profundidad del conjunto de la obra de los autores en mención,
ni existen estudios monográficos que discutan aspectos específicos de
esta enorme y rica producción académica. Mientras llegan los trabajos
rigurosos de sesudos estudiosos y de expertos analistas, esperamos con
esta publicación haber aportado un pequeño grano de arena para tan
importante y necesaria tarea.
Juan Carlos Eslava C.

Bogotá, enero de 2014.
15
Capítulo 1
Debates y desafíos
Epidemiología crítica latinoamericana:
raíces, desarrollos recientes
y ruptura metodológica
(La determinación social de la salud como herramienta
de ruptura hacia la nueva salud pública – salud colectiva)1
Jaime Breilh2
Introducción
El objeto de este análisis es la determinación social de la salud. Si bien
nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivación central
para presentar esta reflexión pormenorizada es la inquietud ético–
política de aportar a la defensa del pensamiento crítico de la salud
colectiva latinoamericana, y de la epidemiología específicamente; en
momentos de remozamiento y penetración de un espíritu tecnocrático.
La determinación social de la salud es una de las tres categorías centrales
de nuestra propuesta para una epidemiología crítica, enunciada in
extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han
sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con
las categorías reproducción social y metabolismo sociedad–naturaleza
–que comentaremos luego– ha conformado, desde el inicio de nuestro
trabajo en los 70, el eje teórico con el que hemos construido un proceso
de ruptura con el paradigma de la vieja salud pública, basándonos en un
1
Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pública:
Saberes en Epidemiología en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la
Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003.
2
Médico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiología. Director del
Área de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar; Coordinador
del Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrónico: jaime.
breilh@uasb.edu.ec
nuevo contenido y articulación de la práctica, en el desarrollo conceptual

y metódico–instrumental de la epidemiología.
En el empeño de esta investigación teórica sobre el desarrollo del
pensamiento epidemiológico, buscamos integrar el poder explicativo de
una relectura –desde el realismo crítico– de dos vertientes epistemológicas
encabezadas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu. El primero, porque
al margen de sus reconocidas falencias, rescata la visión dialéctica del
pensamiento científico, su naturaleza social y transformabilidad, su
carácter “revolucionario” por oposición de ideas innovadoras frente a los
aspectos “normales”, y abre puertas a una aproximación sociopolítica de
la determinación comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos
(Kuhn, 1986). Y el segundo, por que analiza “[...] la teoría como un modus
operandi que orienta y organiza prácticamente la práctica científica [...y
las…] capacidades creadoras, activas, inventivas del habitus [...]” y el
lado activo del conocimiento científico como “[…] el capital de un sujeto
trascendente [...] de un agente en acción.” (Bourdieu 1998:60–61).
A partir de este marco interpretativo, reconocemos que el conocimiento
epidemiológico, más allá de sus proyecciones técnicas especiales y
como toda otra disciplina científica, hace parte del poder simbólico que
es el poder de constituir, “[…] de enunciar, de hacer ver y hacer creer,
de confirmar o de transformar la visión del mundo, y de este modo la
acción sobre el mundo […] un poder casi mágico que permite obtener el
equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza” (Bourdieu 1998:14).
En efecto en el caso de la epidemiología, un poder tan importante, que
ha logrado incluso cambiar el curso de la historia como sucedió con la
campaña de fiebre amarilla de la Fundación Rockefeller y su impacto en
el giro de la Revolución Mexicana frente a la presencia de la petrolera
Standard Oil (Solórzano, 1997).
Por eso la epidemiología es un terreno de lucha de ideas, de disputa sobre
cómo enunciar la salud y cómo actuar, y esa disputa obedece a intereses
sociales encontrados. En esa medida, nuestra disciplina comparte con
todas las demás, la característica consustancial de toda ciencia de ser una
operación simbólica, y por lo tanto es “[…] una expresión transformada,
subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones
de poder de una sociedad” (Bourdieu 1998:15); y en nuestro caso, dichas
relaciones implican la imposición de un sistema de explotación social y
20
Debates y desafíos
de la naturaleza que reproduce sociedades no sustentables, inequitativas

y malsanas.
Por lo dicho anteriormente, al asumir una tarea de reformulación
disciplinar es inevitable situarse en una perspectiva teórico–política, es
decir, mirar desde un ángulo específico de dichas relaciones de poder,
o desde lo que suele denominarse un punto de vista social de clase;
perspectiva que imprime una huella profunda en la construcción del
conocimiento, aún de sus expresiones más técnicas.
Reconocer aquello, saber que cuando se hace epidemiología hay una
politicidad implícita y un nexo evidente o tácito con intereses estratégicos
de un sector social, entonces, no solo es un acto de transparencia ética,
sino un signo de rigurosidad metodológica. Esto es una cuestión básica,
como lo hemos dicho, sobre todo cuando el objeto de estudio –como
es el caso de la epidemiología–, constituye un elemento sensible de
la evaluación de un proyecto social o de gobierno, por ser un recurso
“diagnóstico” con el que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con
el que valoramos el éxito o fracaso de las políticas y, sobretodo, con el
que construimos evidencias de los impactos generados por la producción
y el vivir social.
En nuestra contribución al Informe sobre Derechos Humanos en
Ecuador–2012 (Breilh, 2013a) resumimos una amplia base documental
compilada por David Michaels, sobre casos emblemáticos de una
investigación vinculada a los afanes de las grandes empresas. En dicha
casuística se hace visible el triste papel de una epidemiología bajo
contrato, aplicada para fabricar la duda del público y de la justicia
sobre los impactos humanos y ambientales de producciones peligrosas,
mediante manipulación estadística y otras formas de dilución de
evidencias; maniobras para implantar la idea de “otros factores causales”,
y operaciones técnicas para crear incertidumbre por supuestas fallas en
diseño de datos.
Si bien, los casos descritos por el investigador Michaels son ejemplos
extremos de una epidemiología venal, la mayor parte de las veces,
aquellas operaciones de una epidemiología funcional no consisten en
nexos tan directos, sino que la epidemiología convencional, incluso con
las mejores intenciones, estructura su discurso metódico de manera que
hace invisibles las relaciones de determinación generadas por el sistema
21
económico de acumulación de capital, las relaciones de inequidad que lo

reproducen y la destrucción de la naturaleza. Es decir, el análisis de los
paradigmas y modelos con los que ha trabajado la ciencia epidemiológica
se encuentra inevitablemente atravesado por las tensiones, impulsos y
obstáculos que resultan de aquellas relaciones de la ciencia con el poder,
de lo cual ha resultado una secuencia de confrontaciones en cada período
histórico.
El pensamiento crítico latinoamericano, en la mayoría de casos, bebió
de dos fuentes importantes del pensamiento crítico epidemiológico: las
ideas revolucionarias sobre determinación de la salud, de personajes que
inspiraron la lucha anticolonial en el Siglo XVIII –como fue el caso de
Eugenio Espejo en Ecuador (Breilh, 2001)–; y las obras revolucionarias
de Europa del Siglo XIX –Federico Engels y Rudolf Virchow– que,
como lo argumenta Howard Waitzkin en su magnífica crítica sobre la
medicina y la salud pública al final del imperio son
[...] importantes por varios motivos […] enfatizan el papel de
los sistemas político económicos como causas de condiciones
sociales generadoras de enfermedad (“Illness”); produjeron
análisis sobre el impacto de las condiciones político económicas
en la salud que esencialmente crearon la perspectiva de la
medicina social; y documentaron el impacto del capitalismo
temprano, básicamente antes de la expansión del imperio […]
(Waitzkin 2011: 9–10)3.
En ese mismo trabajo, Waitzkin –gran aliado y compañero
norteamericano–, destaca como pensamiento crítico pionero en el Sur
la obra de Salvador Allende (1939) sobre La realidad médico social
chilena, donde al reconocer la relación entre la economía política, la
enfermedad y el sufrimiento, focaliza su mirada “causal” en el imperio,
el subdesarrollo y la necesidad de un cambio estructural y de vida de las
clases proletarias como solución de fondo para la salud (Waitzkin, 2011).
Es decir, esta segunda fuente de la epidemiología crítica no fue apenas
la de las obras europeas del siglo XIX, sino que tuvo en América Latina
3
Cabe señalar que esta obra fue traducida en el año 2013, por el grupo GESHSPS y
ya se encuentra disponible su versión en español. Fue publicada en la serie de Salud
Pública, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia (nota de los editores).
22
Debates y desafíos
otros exponentes cuyas contribuciones, muchas veces silenciadas por la

historia oficial, debemos rescatar.
En efecto a lo largo de las primeras décadas del Siglo XX, al igual que la
presencia descollante de Salvador Allende, se producía la consolidación
de un pensamiento social revolucionario que penetró el pensamiento en
salud, y favoreció la aparición de otras figuras del pensamiento crítico
en la epidemiología como la de Ricardo Paredes (1938) –médico al igual
que Allende–, quien luego de un estudio riguroso sobre las condiciones
sociolaborales y de salud en una empresa minera, publicó su notable y
pionero ensayo epidemiológico sobre la determinación de la salud en
la minería imperial, presentando un análisis sustentado por un robusto
razonamiento sociológico, así como evidencias estadísticas acerca de la
destrucción de la salud y el medio ambiente en Ecuador. También son
fundamentales los aportes del salubrista argentino Ramón Carrillo (1952),
entre cuyas obras se destaca su Plan sintético de salud pública donde se
perfila un pensamiento epidemiológico instrumental en la búsqueda de
equidad y apertura a una prevención profunda. En América del Norte, el
hilo conductor de un razonamiento epidemiológico crítico del sistema
social e integral, se plasmó en obras como las de Henry Sigerist (1944),
o un poco después, en las de George Rosen (1958).
En síntesis, y como lo esboza la figura 1, el paradigma de la
epidemiología crítica latinoamericana de la era moderna se ha forjado,
primero, en ruptura con el canon de la epidemiología clásica y su
multicausalismo lineal; luego, frente al modelo empírico–funcionalista
de la epidemiología ecológica; y ahora, frente al de la epidemiología de
los llamados determinantes sociales de la salud. El proceso se encuentra
lo suficientemente maduro como para sistematizarlo y resumir lo logrado
hasta hoy. De ahí se desprende la inconsistencia de aquellos enfoques
que divorcian el análisis de los elementos conceptuales, metodológicos
y técnicos de la epidemiología, respecto al análisis de las relaciones
de poder de nuestras sociedades; inconsistencia que no se subsana
con la adición de “causas de las causas” y con una terminología de
“determinantes estructurales”, mientras sigue inserta en la misma lógica
empírico–funcional.
23
Figura 1. Choques históricos en la epidemiología
Contagionismo Doctrinas de la
SIGLO XIX conservador economía política
PRIMERA MITAD Unicausalidad Teoría de

SIGLO XX (T. del germen) medicina social
Multicausalismo Epidemiología crítica

(Paradigma lineal del (DETERMINACIÓN social):
SEGUNDA riesgo)
* 70: P. Formativo
MITAD SIGLO XX * 80: P. Diversificación
Epidemiología empírica
* 90: P. Consolidación
ecológica
interdisciplinaria e
(tríada de sistemas: A-H-M)
intercultural
* 2005: P. Consolidación socio-
Epidemiología social natural (metabolismo
(S-N)
SIGLO XXI (DETERMINANTES, sociales;
causas de las causas)
Fuente: Breilh J. Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010
Fue en tanto en América Latina como en el Norte, donde se incubaron

las condiciones que dieron nacimiento a la epidemiología crítica
moderna más avanzada. Y bajo el influjo social de los 70, se crearon las
condiciones para que varios núcleos de la medicina social de nuestra
región, se enfocarán en la relación entre el orden social capitalista y la
salud, escenario en el que nos fue posible proponer y sistematizar el uso
de la noción de determinación social de la salud en la epidemiología.
Esta categoría fue expuesta por primera vez por el autor, en una tesis que
plantea y desarrolla de manera directa, pormenorizada y ampliamente
sistematizada, una crítica del paradigma empírico–funcionalista de la
epidemiología, y propone la noción de determinación social de la salud
como herramienta para trabajar la relación entre la reproducción social,
los modos de vivir y de enfermar y morir (Breilh, 1977).
Cabe aclarar que la epidemiología crítica latinoamericana, si bien se
fraguó en escenarios académicos, tuvo siempre como fuelle y motivo
de inspiración la lucha de nuestros pueblos por superar un régimen
social centrado en la acumulación de riqueza, y no se quedó en las
preocupaciones burocráticas de la llamada gobernanza. Es decir, la nota
distintiva de su carácter crítico fue siempre asumir la incompatibilidad
24
Debates y desafíos
del sistema social imperante y el modo de civilización que lo reproduce,

frente a la construcción de modos de vivir saludables. No es su objeto
descifrar conexiones empíricas para promover medidas reformistas y
representar la entelequia de la salud en una sociedad estructuralmente
patógena. La ciencia epidemiológica crítica no puede ser otra cosa que
radicalmente emancipadora.
Finalmente, y gracias a todo lo que queda dicho, la noción de determinación
social de la salud, como toda idea de ruptura, no es el producto aislado
de elucubraciones personales, sino la expresión del pensamiento crítico
que se había apoderado del movimiento latinoamericano de la medicina
social (ahora mejor conocido como de salud colectiva); en cuyo origen
convergieron las inquietudes de colectivos movilizados, el desarrollo de
nuevos instrumentos de análisis y la presencia de un proyecto expreso
de transformación del paradigma obsoleto de la vieja salud pública
empírico–funcionalista de los años 70.
La determinación social y algunos hitos de nuestra ruptura

No vamos a repetir aquí el cuestionamiento a la epidemiología lineal
realizado por varios impulsores del nuevo pensamiento epidemiológico
latinoamericano, desde los 70 a los 90 –algunos como por ejemplo
Laurell (1978, 1982), Samaja (1993), Almeida (1989, 2000), Tambelini
(1978), Ayres (1997), Victora (1992) y yo mismo–; quienes constituyen
una producción importante de contribuciones encaminadas a refundar
la epidemiología crítica moderna. Sus trabajos han sido ampliamente
comentados y documentados (Duarte 1986; Franco et al. 1991; Waitzkin
et al. 2001a, 2001b), y los he resumido en el capítulo “La epidemiología
crítica latinoamericana”, parte de la última edición de Epidemiología:
economía política y salud (Breilh 2010).
En los años iniciales, resultaba de vital importancia comenzar descifrando
de qué modo la filiación axiomática de la epidemiología causal con su
empirismo cognitivo, su metodología positivista y su lógica cartesiana,
se había constituido en obstáculo para penetrar la génesis de la salud.
Como lo señalé desde aquel primer trabajo acerca de la determinación
social de la salud (1977), la noción de causalidad de Hume era la lógica
rectora de la epidemiología que se impuso, cuestión que se reconoció
de modo explícito en los principales textos de la corriente hegemónica
25
de los 70 (MacMahon, 1975) y que sigue enunciándose en algunos más

recientes (Rothman, 2008). Para el caso de la biología, la perspectiva
cartesiana había penetrado en esos enfoques del análisis epidemiológico,
reduciendo la realidad al plano de los fenómenos, asumiendo las
propiedades de las partes (individuos) como base del comportamiento del
todo; y otorgando, de ese modo, prioridad interpretativa a los atributos
individuales (la parte) sobre el todo (Levins & Lewontin, 1985).
A partir de ese marco, la epidemiología convencional cayó en una
distorsión múltiple de la metodología: a) una explicación apenas
fenoménica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinación
de la salud; b) la primacía absoluta de la asociación causa–efecto como
gran organizadora y lógica del universo epidemiológico; c) la reificación
de la relación causa–efecto como artefacto formal aplicado para
identificar factores de riesgo; d) la reducción de la noción de exposición/
vulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza
probabilística; y e) lo que es esencial a la hora de organizar la práctica
epidemiológica, la reducción de ésta a acciones funcionales sobre
factores de riesgo (ver figura 2).
Figura 2. Distorsión metodológica de la epidemiología lineal
1. Explicación apenas fenoménica, reduccionista y fragmentaria d ela

realidad y la determinación de la salud;
2. Primacía absoluta de la asociación causa-efecto como gran
organizadora y lógica del universo epidemiológico;
3. Reificación de la relación causa-efecto como esquema formal
aplicado para identificar factores de riesgo;
4. Reducción de la noción de exposición/vulnerabilidad como
problema escencialmente individual de naturaleza probabilística; y
5. Reducción de la práctica a acciones funcionales sobre factores de
riesgo.
26
Debates y desafíos
Con aquella epidemiología empírica, y a pesar de su robusto arsenal

formal–estadístico, no podíamos explicar la relación entre el sistema
social, los modos de vivir y la salud; tampoco no nos era posible entender
la distribución por clases de las formas e intensidades de exposición
humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial de los
colectivos situados en inserciones sociales distintas. No había forma de
comprender en profundidad el metabolismo sociedad–naturaleza y su
impacto social. Y finalmente, con ese modelo, era imposible “conocer la
sociedad para transformarla” hacia una salud profunda que sea el pilar,
no solo de una nueva salud pública, sino de la construcción de un nuevo
modelo civilizatorio saludable.
Los rasgos básicos de un análisis crítico de la salud se nos diluían en
las construcciones empíricas limitantes de lugar, persona, y tiempo. Y
al buscar una apertura hacia las relaciones de la salud con el contexto
de la vida, se nos proponía la falsa solución de una epidemiología
ecológico–empírica, basada en los principios parsonianos de la teoría
de los sistemas en equilibrio4, que congelaba la relación entre agente,
huésped y ambiente en un proceso de historia natural de la enfermedad
(Leavell and Clark, 1965).
Para decirlo de otra manera, con ese tipo de herramientas no podemos
comprender un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el rico
movimiento dialéctico que se da entre lo natural–biológico y lo social,
pues el molde estático y rígido de la ecología empírico–funcional
reproducía el gran error de la cosmovisión positivista, separando
al sujeto de un mundo de objetos que lo “rodean”, y conviritiendo
las relaciones sociedad–naturaleza y social–biológico en meras
externalidades entre factores, átomos o variables de la realidad. Se crea
así una falsa relación substitutiva de conexión externa de variables.
Lugar y ambiente aparecían, desde esa perspectiva, como categorías que
representaban un mundo atomizado, constituído apenas de fenómenos
4
Talcott Parsons, teórico del estructural funcionalismo, explicó el mundo como
un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que
regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha
pensado como antípoda de las ciencias de la transformación, sostiene la estabilidad
eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras
que el cambio sería una pérdida momentánea de dicho equilibrio, el cual finalmente
se reajusta por la operación de funciones que cada grupo social desempeña.
27
empíricamente evidenciables, donde la relación social–natural era una

más de las conexiones formales que había de incorporarse al modelo
epidemiológico–estadístico.
En consecuencia, entendimos el imperativo de construir un nuevo modelo
teórico. Teníamos que aprovechar el clima intelectual propicio del México
de los años 70, así como el marco de ruptura de la Maestría en Medicina
Social de la Universidad Autónoma Metropolitana –UAM–Xochimilco,
y especialmente, la coyuntura de renovación favorecida por la renuncia de
un grupo de alumnos que anhelaban la vieja epidemiología tecnocrática;
frente a lo cual, otro grupo de alumnos de esa primera promoción logramos
convencer al pensador ecuatoriano, Bolívar Echeverría, para que dictara
una versión adaptada de su renombrado Seminario de Economía Política
de la Universidad Nacional Autónoma de México–UNAM. La maestría
acogió con entusiasmo nuestra propuesta y así sumamos esos contenidos
al rico programa de ruptura que se cumplía con la presencia de un grupo
de maestros latinoamericanos de gran calibre.
Eran las herramientas que requeríamos para trabajar y con las que
nos lanzamos a la aventura de una tesis crítica (Breilh, 1977) en la
que buscamos, primero, establecer un cuestionamiento profundo a la
epidemiología causal, a la epidemiología ecológica–empírica y a la salud
pública hegemónica, para luego proponer una epidemiología crítica. En
la segunda parte de este documento se explican las rupturas trabajadas,
por lo pronto basta con mencionar que nuestra propuesta se basó en la
determinación social como superación del causalismo, –en cuanto se
refiere a la producción o génesis de la salud–. A la vez aplicamos la
noción de reproducción social (en las dimensiones general, particular
y singular) como superación del empirismo aplanado; incorporamos
la concepción dialéctica de la relación social–natural–biológica como
superación del ecologismo empírico y, finalmente, empezamos a someter
a un escrutinio crítico el uso empirista de las técnicas y la preeminencia
de un enfoque cuantitativista del método. En cuanto a la distribución
poblacional de las condiciones de salud, propusimos para entonces una
operacionalización epidemiológica de la clase social como superación de
los estratos convencionales de la vieja epidemiología. Finalmente, para
enlazar producción y distribución de la salud y exponer su complejidad,
propusimos la categoría perfil epidemiológico, que sintetiza los dos ejes
de dicha complejidad: el dimensionamiento general, particular y singular;
28
Debates y desafíos
y la antítesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes

o soportes; versus procesos malsanos, peligrosos, deteriorantes o
vulnerabilizadores de la salud (Breilh, 1977).
A partir de esa etapa fundacional de nuestro proyecto –que encaja en
el que hemos descrito como período formativo de la epidemiología
critica latinoamericana de los 70–, avanzamos en la década siguiente
compartiendo y aprendiendo de la riqueza de trabajos de otros colegas
latinoamericanos y del Norte, hacia los períodos de diversificación de
los 80 (en mi caso propuse y trabajé con la matriz de triple inequidad en
la determinación de la salud –clase, género y etnia–); luego en los años
90 promovimos un período de consolidación de un nuevo sujeto de la
epidemiología (i.e construcción intercultural de una crítica de la sociedad
de mercado –metacrítica–), y con la vuelta del siglo nos enfocamos en
la investigación más amplia del metabolismo sociedad–naturaleza que
habíamos esbozado en la tesis de los 70 (i.e interfase con la ecología
crítica dialéctica), así como en la crítica de la inviabilidad del modo de
civilización del capital para la salud y la naturaleza. Esto nos llevó al
planteamiento de las 4”S” de la vida en nuestros escritos más recientes,
que sirven para confrontar la expansión violenta de la acumulación de
capital basada en los mecanismos devastadores de: convergencia de
usos demoledores de alta tecnología, despojo fraudulento de los recursos
vitales de las sociedades subordinadas (i. e tierra –landgrabbing–, agua,
genoma), Finalmente, situamos en el contexto de esa matriz social
devastadora, los impactos de la triple inequidad inherente a las relaciones
sociales y modos de vivir que han sufrido los asalariados, subasalariados,
los pequeños productores y aún la “clase” media (Breilh, 2010b y c,
2011a, 2013a, b y c).
El proceso ha tomado décadas, y si bien se ha realizado en el escenario
académico de la investigación, ha implicado una permanente conexión
entre nuestro trabajo epidemiológico con la lucha para confrontar al poder
patógeno del sistema social usando los instrumentos de la ciencia. Ha
sido el esfuerzo por acompañar desde el quehacer académico, la disputa
de los sujetos políticos activos del movimiento popular: primero, contra
los peligros del capitalismo industrial para la vida y la marginalización
naciente en los 70; posteriormente, frente al agresivo posindustrialismo
y desmantelamiento neoliberal de los derechos que agravó la inequidad y
exclusión social en los 80; y ahora, en el siglo XXI, contra la aceleración
29
de la acumulación económica por convergencia de usos peligrosos de la

tecnología productiva, despojo y shock, que ha modificado el perfil de
sufrimiento humano y ha diversificado las formas de exposición masiva
a procesos dañinos, amplificando y diversificando los mecanismos de
destrucción de los ecosistemas.
Procesos que, lamentablemente, no se consiguen realmente revertir, ni
siquiera en el escenario de los regímenes de América Latina definidos
por una línea progresista, pues empujan sus afanes en la consecusión de
una política social redistributiva en contracorriente al ritmo vertiginoso
de concentración de riqueza y exclusión social, causada por una
maquinaria de acumulación de capital hasta ahora intocada. Por debajo
de la intencionalidad social, siguen reproduciéndose modos de producir
políticas que no afectan las raíces de una civilización individualista
sustentada en un complejo de irracionalidades (productivas, energéticas,
ambientales). Estas últimas se reproducen y reciclan gracias al imperio
de un consumismo extremo, de un ordenamiento social dependiente
de la matriz de derroche energético, de el desperdicio de recursos
vitales, y de una masiva e irreparable generación de desechos. En todo
este camino, una contradicción compleja ha sido el comprender cómo
acoplar el debido reclamo de nuestro pueblo por acceso a los servicios
asistenciales de salud individual, con la urgencia –esa sí mucho menos
comprendida e interiorizada–, de transformar, con sentido preventivo,
la determinación social de los problemas de salud; procesos que operan
como una implacable reproducción de la cada vez más intensa y diversa
patología que desfila a las unidades asistenciales.
La determinación social y la ruptura con el objeto lineal

La salud es un objeto polisémico que puede entenderse como objeto real,
como sujeto de conocimiento y como campo de praxis; de tal manera
que nuestra crítica debió enfocarse, de manera concatenada, en los tres
aspectos (ver figura 3). Lo hicimos de ese modo entendiendo que para
avanzar hacia un paradigma crítico de la epidemiología, debíamos
[...] entrelazar tres transformaciones complementarias e
interdependientes: el replanteo de la salud como un objeto
complejo, multidimensional…segundo, la innovación de
lo conceptual –categorías y operaciones metodológicas–; y
30
Debates y desafíos
tercero, una transformación de la epidemiología como campo

de acción, con sus formas de incidencia y relaciones con las
fuerzas sociales movilizadas […] (Breilh, 2010:40)
Todas tres fueron sometidas a un proceso dialéctico de determinación
sociohistórica.
Figura 3. La salud: noción polisémica
CAMPO de acción /
PRAXIS
Salud como OBJETO Salud como sujeto (s)

en la realidad CONCEPTOS
El autor desarrolla en la actualidad un proyecto de investigación sobre los

paradigmas de la determinación social de la salud, como parte de una línea
de investigación teórica del Área de Salud de la Universidad Andina y su
Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, que fue impulsada
junto con colegas de la Universidad Nacional de Colombia, y también
gracias al trabajo realizado a través de la Alianza interinstitucional
coordinada por la Dra. Carolina Morales. Dicho proyecto pretende
abarcar un acerbo completo de la literatura epidemiológica. En estas
páginas se presenta apenas un análisis preliminar, exploratorio, enfocado
en algunos de los autores que trabajaron en profundidad el tema de
la determinación, y para ello se aplica el sistema que el autor emplea
para la descripción de dichos paradigmas, y que constan en el Cuadro
comparativo para análisis de enfoques sobre determinación social en
distintos paradigmas epidemiológicos (ver figura 4, página siguiente).
Dada la conexión e interdependencia de objeto–sujeto–campo, la categoría
determinación social (DS) aplica a los tres: hay una DS del objeto; una
DS de la construcción de los conceptos y una DS de la práctica (praxis).
En cada período histórico, los cambios y movimientos de la salud
31
Figura 4. Siglo XX: Cuadro comparativo para análisis de enfoques sobre orden social
y salud en los distintos paradigmas epidemiológicos
Ecología Causal de
Causa lineal Epidemiología crítica (siglo XX)
empírica transición
Paradigmas Social -
epidemiológicos Empírico- De la
Lineal (uni - determinantes Medicina Etnosocial del
ecológica de mercantiliza- Determinación
Elementos para multi causal) social
sistemas (DDS)
social crítica modo de vida Eco-social ción y desgaste
descripción de la
determinación Almeida-
Autores MacMahon Paredes 1938, Filho (1992, Krieger Breilh
representativos Susser 1973, Allende 1939,
1960, 1975, (1994, Laurell (1997, (1976/77)
que trabajan Leavell Clark, Marmot 2006, Sigerist 1944, 2000, 2011)
Rotheman 1965 Menéndez 2001, 1982) (1979, 2003,
la categoría Solar 2007 Rosen 1958,
1998, 2008 1998, 2011) 2011)
determinación Carrillo 1952 (1981,
2008)
Orden
Carácter movimiento
objetiva)
OBJETO
(dimesión Dimensión de la descripción
Temporalidad
Espacio social y
elementos
Identidad
Concepción relación
con la naturaleza
Recorte metodológico
Elemento activo del
SUJETO
conocimiento
Criterio de verdad
(dimensión subjetiva)
Posición ética
Paradigma general
Objeto principal de
transformación
Relaciones sociales
y ambientales en el
trabajo epidemiológico
Participación en el
CAMPO
conocimiento/incidencia
Acción intersubjetiva
(Dimensión práxica)
intercultural
Vínculo histórico de la
praxix
Debates y desafíos
como objeto se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las

transformaciones de la práctica. Dicho de otro modo, la transformación
objetiva, subjetiva y práctica se produce sociohistóricamente en relación
con una matriz social determinante; no hay manera de comprenderlas
separadamente. Hemos trabajado, por ejemplo, la forma de esta
interrelación en el caso del Ecuador, en los períodos de la revolución
anticolonial del siglo XVIII (Breilh, 2001), la Revolución Social Juliana
de comienzos del Siglo XX –1925–1931– (Breilh, 2011b) y la etapa de
regresión neoliberal agresiva de 1985–2006 (Breilh & Tillería, 2009). En
todos los casos se observan articulaciones muy diferentes.
Como hemos venido afirmando, ya que el conocimiento científico en
cualquier disciplina se da en el movimiento entre sujeto y objeto en un
campo de praxis; ninguno de los tres elementos define el método de
manera absoluta. Entonces bien, al enfocar el objeto debemos apreciar
que éste no existe como un “en sí” puro sin sujeto, ni tampoco existe un
sujeto “en sí” puro sin objeto. El movimiento del conocimiento surge en
la relación entre los dos y esa relación se encuentra determinada por el
movimiento práctico en el que se realiza.
Ahora bien, la relación entre sujeto y objeto requiere de la mediación de
ciertas estructuras simbólicas, pues las experiencias perceptivas no están
únicamente determinadas por las imágenes y estímulos de la naturaleza,
sino que dependen de la cultura, de esas estructuras simbólicas que
aplicamos al conocer; una las cuáles es el método, tal como se expone en
la figura 5 (Marcovic, 1972). De ahí se desprende que en la epidemiología,
como en toda ciencia, el método es un movimiento que va del objeto al
sujeto y viceversa, pero atravesado también por las ideas y la cultura. El
método es una de las mediaciones simbólicas en el caso del conocimiento
científico, y no es ni un movimiento exclusivamente inductivo reflejo (de
objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclusivamente deductivo
(de sujeto a objeto). El método es un movimiento dialéctico.
Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigación sobre la teoría de la determinación social de la salud, la crítica de la
noción del “buen vivir” Quito. UASB, 2013.
33
Figura 5. Unidad de objeto, sujeto y campo
PRAXIS
(EL ACTUAR)
OBJETO (EL SER) SUJETO (S) (EL PENSAR)
Mediaciones
*Lenguaje
*Formas culturales
*Ideología
*MÉTODO
Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qué el método

empírico analítico (positivista) que aplica la epidemiología hegemónica
es distorsionante, pues al acercarse a la realidad por simple senso–
percepción (procedimiento empírico inductivo de observar fenómenos
mensurables –variables– y juntarlos bajo un sistema formal, matemático
o no) solo alcanza a mirar algunas partes o fragmentos de la realidad, tal
y como aquellas se registran en el acto de observar y medir efectos en
el plano de los fenómenos –efectos epidemiológicos observables–, sin
penetrar en el plano de la determinación de los procesos, para lo cual se
requiere un paradigma integrador e integral. Es decir, una operación para
la que es indispensable un marco interpretativo del sujeto (categorías
de un marco teórico) que, si bien son ideas, constituyen a su vez una
expresión del mundo material y del trabajo de articulación lógica que
posibilita la observación de dicha base material y la praxis.
Categorías para analizar el objeto de la epidemiología

Para conocer el objeto de la epidemiología (i.e ser real y sus propiedades)
tenemos que asumir categorías que posicionen nuestro análisis. En
otra parte hemos fundamentado in extenso este punto (Breilh, 2003),
nos interesa aquí destacar las categorías que son indispensables
para caracterizar la realidad y comparar los distintos paradigmas
epidemiológicos. En el anexo 1, se sintetiza el esquema de comparación
34
Anexo 1 *
Ecológica
Clásica Transición crítica Ruptura
parsoniana
Forma Epidemiología
determinación Epidemiología crítica
Epidemiología Epidemiología de social Epidemiología
determinación social
clásica la historia natural determinantes ecosistémica
ELEMENTOS
(DDS)
sociales (dsss)
Dialéctica de
Individual; libre subsunción/ autonomía
Ajuste por
albedrío; causalidad Orden social (neo) Ecológico empírico, relativa por dominios
retroalimentación
Jerarquía / conexión por conexión externa causal empírico y relaciones socio– según complejidad,
Orden
de sistemas en
o conjunción con gobernanza ecosistémicas relaciones de poder y
equilibrio
factores y ambiente formas de metabolismo
S–N correspondientes
Factores de Complejidad del
riesgo personales proceso salud que
(i. e sociales y abraca los dominios
Determinantes
ambientales), así general (social);
Sistemas en sociales, políticos y Ecosistemas, incluido
como efectos en particular (modos de
equilibrio e culturale; gobernanza el humano con sus
individuos (i. e vida de clases y grupos
Dimensionalidad interacción en la sociedad, con relaciones y fromas de
biológos y psicológico socioeconómicos)
dinámica: huesped; sus instituciones, inequidad social y de
/conductual), y singular de los
ambiente; agente políticas, valores, género
OBJETIVA (Objeto)
familiar, estilos individuos/familias con
Elementos y espacio
estratos y personas
de vida; estratros/ sus estilos de viday
conglomerados sus características
empíricos genofenotípicas
Historia natural Dialéctica de la
Causalidad factorial, de movimiento Causalidad ampliada Interacción de reproducció social
Generación /
lineal en el plano sistemico, (“causas de las elemetnos de general y las acciones
reproducción
Carácter
fenoménico momentos de ajuste causas”) ecosietemas gnerativas autónomas
movimiento
y desequilibrio de las partes
Funcional
Construcción
sistémica: entrada; Historia de
Secuencia temporal de Historia de los históricamente
Historicidad operación; las politicas y
fenómenos empíricos ecosistemas determinada de la
retroalimentación y gobernanza
temporalidad
Temporalidad
ajuste
OBJETIVA (Objeto)
Sujetos singulares o
institucionales que Reforma y
Académico,
Punto de vista resuelven factores de Tecno–burocrática Ecologista, social emancipación popular
funcional al sietema
sociopolítico cultural riesgo y efectos desde reformista demócrática y cambio modelo
dominante
Identidad
perspectiva unicultural civilizatorio
“eurocéntrica”
Socio–biocentrismo:
Relaciones de
Relaciones de emancipación de las
externalidad Interacción de
Interpretación del externalidad y Inmersa y dispersa relaciones sociales en
e interacción elementos en
metabolismo conjunción con entre determinantes la construcción de un
dinámica con ecositema
naturaleza
factores naturales metabolismo S–N para
Relación con
ecosistemas
la vida
Sistemas,
Políticas
subsistemas de Mutidimensional:
institucionales,
Plano empírico de huesped, ambiente interrelación dialéctivca
Planos incluidos en el valores relacionados Ecosistema social e
factores causales y y agentes, y de plano fenoménico y
análisis a determinantes impactos ne la salud
Recorte
SUBJETIVA (Sujeto)
efectos personales funciones de el de la relaciones de la
sociales, culturales y
los elementos determinación
políticos
involucrados
Praxis transformadora
Objeto (ecosistemas) y
Relación “objeto”, Sujeto de la gestión como espacio de la
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas) sujetos institucionales
“sujeto” y “praxis” pública dialéctica entre suejto y
y sociales activos
objeto
conocimiento
Elemento activo del
Inductiva (reflejo de
Cambios en los Transdisciplinariedad Transformación de la
Obj en Suj.), formal, Operaciones de
Demostración MDM (MDGs) en y cogestión en el relaciones sociales y del
centralidad de la ajuste exitosas
verdad
varibales de ingreso conocimiento metaboliismo S–N
Criterio de
medición cuantitativa
Construcción Validez del método, Validez del

Equidad como Ética de la vida y la
de eticidad del neutralidad supuesta, conocimiento Optimización de
fundamento de la salud: las 4 “S” de la
conocimiento y e inocuidad de los para mantener gobernanza
salud ecosistémica vida saludable
acción procedimientos funcionalidad
Posición ética
SUBJETIVA (Sujeto)
Sistema Positivismo
Salud con perspectiva
interpretativo, empírico–analítico; Estructural Neocausalismo Realismo crítico,
ecosistémica (eco–
valores, lineamientos pragmatismo; o funcionalismo funcional sociobiocéntrico
health)
de método y ética relativismo cultural
Paradigma(s)
Perspectiva
Relación con sujetos Sujeto académico Sistema académico Investigación/
tecnoburocrática en
sociales de la separado de los operando acción, basada en la Neohumanismo popular,
el logro de metas
población y con la “otros” y de la para apoyar la comunidad y orientada socio–biocéntrico
institucionales
naturaleza naturaleza funcionalidad a la salud ambiental
consensuadas
PRÁXICA (Campo)
en el trabajo epidemiológico
Relaciones sociales y ambientales
Conocimiento/
Institucionalización incidencia como espacio
Forma y grado de Conocimiento/
de mecanismos de para una participación
involucramiento de Sujeto académico Sujeto académico acción basado en la
decision, rendición concebida como
los sujetos sociales activo y comunidad activo y comunidad participación de la
de cuentas y movimiento histórico
en el conocimiento / pasiva pasiva comunidad en todas la
presupuestación estratégico ligado a
incidencia etapas
social intereses de clase,
Participación en el
género y etnoculturales
Interculturalidad y
PRÁXICA (Campo
Formas y grado de Uniculturalidad e Uniculturalidad e Uniculturalidad e transdisciplinaridad
interculturalidad e interdisciplinaridad interdisciplinaridad interdisciplinaridad Transdisciplinariedad críticas como soportes
interdisciplinaridad pragmática pragmática pragmática de una metacrítica del
modo civilizatorio
Intersubjetividad
*
En el proceso de discusión, Jaime fue ajustando y complementando el esquema y, hoy en día, su elaboración es un poco más completa (y su
diseño un poco más complejo) de lo que aquí se plantea. Por comodidad editorial decidimos usar un esquema anterior que, pese a no incluir
todo, sintetiza el alcance de la propuesta.
Debates y desafíos
y quedan ubicados los más representativos paradigmas epidemiológicos

analizados: lineales causales –clásicos– (epidemiología lineal uni y multi
causal); ecológico–empíricos (teoría parsoniana de los sistemas agente,
huésped y ambiente); causal de transición (epidemiología social de los
determinantes DSS); y cuatro expresiones de la epidemiología crítica
(medicina social, epidemiología etnosocial, epidemiología ecosocial y
epidemiología crítica de la determinación social).
Para analizarlos hemos escogido, acorde a los fines de este trabajo
introductorio, aquellos que corresponden en su inicio a los años 70, y
que fueron antecesores o que podrían asumirse como iniciadores del
paradigma, sin que en este inventario preliminar epistemológico consten
todos los que deberían estar, cuestión se cumplirá en una investigación
más exhaustiva, ahora en desarrollo, en la Universidad Andina bajo un
proyecto de complementación con colegas de la Universidad Nacional de
Colombia. Corresponde empezar aquí con las categorías que se aplican
al describir el objeto o ser real de la epidemiología, y la forma como las
asume cada uno de los cinco paradigmas indicados.
Como se ha dicho, el autor se encuentra desarrollando una explicación
exhaustiva de estos modelos y su comparación, cabe aquí apenas poner
de relieve algunas constataciones básicas en cuanto al modo en que se
enfoca o concibe el objeto en cada uno de dichos paradigmas, desglosando
el análisis de acuerdo con las dimensiones de la determinación que entran
en juego en cada caso:
*Orden: Concepción acerca de qué es lo que mueve al objeto, es decir el
orden social (con sus relaciones de jerarquía).
*Carácter del movimiento: Visión de cómo se da su movimiento –
génesis y reproducción–.
*Temporalidad: Concepción de la temporalidad del objeto –elementos
y su historicidad–.
*Espacio social y elementos: El espacio social de la determinación y la
espacialidad del objeto (dimensiones, conexión histórica de elementos);
el espacio social de la determinación pero también instancia o parte
constitutiva de la DS.
39
Se ponen de manifiesto algunos contrastes interesantes que el anexo

detalla, pero por lo pronto, podemos destacar algunas discrepancias de
relieve. Orden: la conceptualización de la determinación social pasa por
la idea de orden social –qué es lo que mueve el objeto–.
En la epidemiología lineal clásica (uni o multicausal) (ver figura 6 y 7)
el orden es causal–individual y la jerarquía determinante se expresa en
los principios de conjunción/asociación de Hume –que luego Bradford
Hill (1965) sistematiza en su memorable ponencia sobre asociación y
causación–. Desde esta perspectiva, la operación eficiente de una causa,
gracias a las conexiones externas de ésta con el efecto, es lo que incide
en efectos fenoménicos individuales; el principio del movimiento es la
causación por conjunción o conexión externa con factores de un ambiente
cosificado y fragmentado (i. e MacMahon o Rothman ya citados); una
concepción del orden que conlleva a concluir que la acción de la salud
pública es igualmente causal sobre factores de riesgo.
Figura 6. Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista
[A] BACILO DE KOCH X Y=tuberculosis

[B] Multicausalidad X1
Exposición/contactos* X2
Desnutrición* X3
Acción
Bajo salario y desgaste X4 Bacilo
laboral*
Y =tuberculosis
Alcoholismo* X5
Resistencia Bacteriana* Xn
* Conocimiento formal asociativo *Mundo tipo “una mesa de billar”
40
Debates y desafíos
No importa cuánto se sofistique el sistema causal, sigue siendo lineal y

reduccionista, pues ni la formación de una red de causas –como en el
modelo de MacMahon– puede expresar la complejidad y el movimiento;
y más aún, la cosificación de los procesos en factores se brinda para
convertir realidades determinantes, como la clase social, en elementos
cosificados y marginales de dicha estructura social (ver figura 7). Por
otra parte, la epidemiología empírico–ecológica de sistemas (tríada) (i. e
Leavell & Clark ya citados) asume como orden el equilibrio de sistemas
y subsistemas conectados, y la jerarquía está dada por las pulsiones de
equilibrio y función (ver figura 8).
Figura 7. Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon, 75)
Causas de las causas

Fx clase social
Fx Fx
Fx Ingreso del virus Enfermedad
Fx Fx
Fx
Fx
Fx (Nexo causal
Fx último: simple)
Fx
Fx Fx
Fx Fx Fx
Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas
(Bunge, 72)
Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979
Figura 8. Epidemiología empírico-ecológica de sistemas

(historia natural de la enfermedad. Leavell Clark, 1965)
(- SIN CONDICIÓN SOCIAL)
HUESPED
AGENTE MEDIO
(-SIN HISTORIA) (-SIN ORIGEN SOCIAL)
41
Pasamos luego a los modelos de la epidemiología causal de transición.

Aquí la noción de transición se refiere a la apertura a asumir las estructuras
sociales como parte del objeto. La obra de Mervin Susser (1973) es un
paso firme e inicial de esta línea; organiza el causalismo en una expresión
más avanzada de sistemas y, como lo recogimos en nuestra crítica de
1977, lo plantea del siguiente modo:
La evolución de los modelos causales en epidemiología nos ha
llevado a la noción de sistema […] los sistemas se relacionan
mutuamente, contienen el uno al otro […] El universo tiene
una existencia simultánea y cada nivel de organización está
incluido en otro más complejo. Los átomos están contenidos
por las moléculas, las moléculas por los cromosomas, los
cromosomas por las células, y las células por los tejidos.
Los órganos y sistemas fisiológicos están contenidos por los
individuos y los individuos en los grupos sociales […] Todos
estos sistemas se hallan ligados. (Susser, 1973:13–14).
Susser concluyó que a la luz del razonamiento sistémico, la acción
“depende de si tenemos en mente el miasma o los microorganismos,
enzimas, moléculas, conducta humana o la estructura de las sociedades
[...]” (Susser, 1973:14). Ya en 1973, expresó con ésto una lógica que se
anticiparía a la de los propulsores del paradigma de los determinantes
sociales en el 2007: los determinantes estructurales como una estructura
causal externa. De hecho, el paradigma de la llamada epidemiología
social, propugnado por la Comisión Mundial de la OMS sobre
Determinantes Sociales de la Salud, es otro causalismo de transición que
explica también el orden bajo la noción causal.
Lo situamos como paradigma de una transición crítica –en semejanza
con lo que había que reconocer a las tesis de Susser– por que se abre
a lo estructural, rompiendo el cerco de la visión más restrictiva de la
epidemiología convencional; y a la vez aparece como crítica a la
causalidad incompleta. Sin embargo, como no asume un cambio de
paradigma y convierte las estructuras en variables, y no en categorías de
análisis del movimiento histórico de la acumulación, no puede ofrecer
una crítica directa a la organización social de la sociedad de mercado y
de sus rotundas consecuencias en cuanto a salud.
La Comisión de la OMS, no analiza el proceso radical de acumulación
económica/exclusión social, como eje de una reproducción ampliada
42
Debates y desafíos
de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad–

naturaleza (ver figura 9). No se asume este tipo de elementos en la lógica
de un análisis del movimiento histórico–social de la determinación, y
escogen más bien la vía causal lineal de deificar categorías analíticas en
factores o “causas estructurales” que aparecen aquí como abstracciones
formalmente sonoras pero vaciadas de contenido crítico y de movimiento:
determinantes estructurales de inequidades (i. e gobernanza, políticas,
cultura) y determinantes intermedios (i. e circunstancia materiales,
conductas y factores biológicos).
Figura 9. Modelos de transición crítica:

determinantes sociales de la salud. (Solar & Irwin. 2007-2010)
Marco conceptual de los determinantes sociales

CONTEXTO
Socioeconómico Posición socioeconómica

Político Circunstancias materiales
Clase social
Gobernanza Sexo, etnia (racismo) (Condiciones de vida y trabajo, REPERCUSIÓN
disponibilidad de alimentos,
Políticas
macroeconómicas
etc.) EN LA EQUIDAD
educación
Políticas sociales
Conductas y factores biológicos
EN SALUD Y
Mercado laboral ocupación
Vivienda BIENESTAR
Tierra Factores psicológicos
Políticas públicas
ingresos
Educación Cohesión social y capital social
Salud
Protección social sistema sanitario
Cultura y valor social
DETERMINANTES DETERMINANTES
ESTRUCTURALES DE LA SALUD INTERMEDIOS DE LA SALUD
Fuente: Solar e Irwin, 2010
Los organizadores teóricos de los modelos de determinantes sociales

(Diderichsen et al. 2001, Marmot and Wilkinson, 2006; Solar and
Irwin, 2007), asumen –como nosotros ya lo habíamos hecho en los 70
(ver figura 10)– las dimensiones de lo general, particular y singular,
pero convirtiéndolas en niveles de variables o factores causales; y al
hacerlo, arman un modelo más adecuado para trabajar acciones focales
de gobernanza. Entonces, si bien proyectan una crítica social y el
discurso de una epidemiología integral, lamentablemente recaen en una
ruptura fallida y una recuperación funcional de los vicios interpretativos
del causalismo. Ciertamente recuperan el concepto de determinantes
estructurales, pero los reducen a la noción de “causas de las causas”.
43
Figura 10. Breilh. Fragmento tesis de maestría. UAMX, 1977, p. 88
Por esa vía, en términos de diseño metodológico presentan en sus

explicaciones y gráficos, un esquema formal de articulación de “variables”
de gobernanza y no un modelo teórico categorial que se inscriba en una
crítica del sistema social de mercado como estructura de propiedad, con
sus procesos de generación y reproducción de la explotación humana y
de la naturaleza. Estos autores no asumen la unidad de la reproducción
capitalista como un sistema incompatible con la vida y la equidad, ni
las correspondientes jerarquías de subsunción entre el sistema social, los
modos de vivir de los grupos estructuralmente constituidos y los estilos
de vida de las personas con sus familias.
Como lo hemos explicado en varios trabajos (Breilh, 2010b, 2011c), luego
de revisar este tipo de antecedentes y la proximidad terminológica del
discurso de determinantes con el de nuestros trabajos en América Latina,
puede concluirse que quienes propusieron este paradigma, tuvieron
como inspiración ideas fuerza que sembramos en el Sur y ya estaban
publicadas en la región desde 1977, como es el caso de la determinación
social de la salud. Ideas que los autores del enfoque de determinantes ya
conocían, pues se las habíamos hecho llegar personalmente.
44
Debates y desafíos
En efecto, se produjeron similitudes que se podrían explicar bajo el

argumento de que tales semejanzas pueden ser perfectamente legítimas en
el terreno de la ciencia, y no sería el primer caso de hallazgos o propuestas
parecidas dadas en lugares diferentes. Sin embargo, lo que es evidente y
poco cuidadoso, es que quienes publican algo como una novedad omitan
el reconocimiento de trabajos teórico–metodológicos acerca de la misma
problemática, y sobre los que estaban perfectamente enterados. Aunque
eso no implique necesariamente una intencionalidad indebida, en el mejor
de los casos estaría implicando un claro menosprecio de la producción
intelectual del Sur, probablemente por el hecho de que nuestros textos
pioneros no circularon –salvo muy honrosas excepciones– en libros o
revistas del mainstream hegemónico.
Son aclaraciones importantes que ubican los elementos históricos en
su sitio. Este caso de la categoría determinación se repite, además, con
varias otras nociones esenciales que introdujimos en la epidemiología,
como la de subsunción de lo simple en lo complejo y de lo biológico en
lo social –que incluso publicamos en 1994, bajo el auspicio de María
Isabel Rodríguez en una serie de OPS/OMS (Breilh, 1994) como parte de
una colección de contribuciones de autores latinoamericanos igualmente
robustas y originales–.
El hecho es que en todas las publicaciones, artículos de posición y
ensayos teóricos que publicó la Comisión de la OMS, o en los que asumió
como artículos de base, no hay una sola cita de la amplia bibliografía
latinoamericana sobre la teoría de la determinación social de la salud, la
cual ya circulaba desde mucho antes en los espacios de la salud pública
progresista, en revistas y libros que se consultaban en todos los países de
nuestra región, e incluso en varias publicaciones de impacto en el Norte.
Por parte de dicha Comisión internacional, resulta lamentable la
asimilación tardía y fallida de un significativo conjunto de ideas fuerza
que habíamos lanzado varios autores latinoamericanos, pues de haberse
dado un debate y trabajo mancomunado probablemente se habría evitado
la repetición de los errores del causalismo y sus consecuencias en la
reflexión sobre las políticas de salud; errores que ahora se han multiplicado
en los escenarios expuestos a la influencia de dichos autores.
De haberse reconocido oportunamente las contribuciones del
Sur americano, se habría incorporado al corpus analítico de la
45
epidemiología del Norte nuestra crítica al modo civilizatorio y al orden

histórico estructural de la sociedad dominante, se habría ayudado
a los investigadores y gestores del Norte a conocer toda la riqueza
del pensamiento latinoamericano, fruto de una profunda reflexión
y del estudio de las bases del pensamiento crítico, de la teoría de la
economía política, de la ecología crítica, de la biología dialéctica y del
sanitarismo revolucionario dados desde fines del Siglo XIX. La categoría
determinación social terminó así transmutada en “causa de las causas”;
es decir, la noción emancipadora de determinación social terminó
convertida en la noción funcional de determinantes sociales aptos para
modificaciones de gobernanza.
En el terreno de los paradigmas de la epidemiología crítica encontramos
cuatro que se destacan en la figura 4. Dos de éstos, el de Laurell y el
nuestro, surgen de la tradición del realismo crítico materialista del
Siglo XIX, aunque ofreciendo sustanciales innovaciones. Los otros
dos, la etnoepidemiología de Almeida–Filho y la ecoepidemiología de
Krieger, con sus valiosas contribuciones, si bien retoman elementos
presentados anteriormente desde nuestra corriente, se acercan más a la
línea de pensamiento crítico de Habermas, y más específicamente, a una
etnografía crítica en el primer caso, y en una ecología política con tesis
emancipadoras de género, en el otro. Por lo pronto, aquí cabe destacar
algunos elementos originales de la epidemiología ecosocial (Krieger
1994, 2001, 2011).
La autora norteamericana, a quien tuvimos el agrado de acoger en los
años 80 en un curso internacional de epidemiología en Quito, y con quien
desde entonces compartimos el esfuerzo crítico, recupera la importancia
de trabajar la salud en sus múltiples dimensiones y hace su propia lectura
de lo que nosotros habíamos explicado como subsunción (i. e nosotros
explicamos la subsunción de los procesos feno y genotípicos en lo social
y de los modos de vida de clase en el dominio general), y de nuestra
incorporación de la noción de metabolismo de sociedad y naturaleza (i.
e esto último lo habíamos tomado de la ecología crítica trabajada desde
los textos del marxismo ecológico ampliamente citados en nuestra tesis),
y plantea la noción de embodiment (en castellano encarnación) y lo
que llama las rutas de embodiment (pathways of embodiment), que las
explica como caminos en que se da la encarnación de las exposiciones
y vulnerabilidades socialmente generadas en los organismos. Nosotros
46
Debates y desafíos
preferimos no usar la noción lineal de ruta o pathway, sino la noción

dialéctica de proceso de determinación por generación y reproducción,
donde opera el movimiento entre subsunción y autonomía relativa
para soslayar una posible interpretación lineal del movimiento de
determinación (ver figura 11).
Figura 11. Modelo eco-social y encarnación de inequidad

(Krieger, 2008-2011)
ECOSOCIAL THEORY:
- Embodiment LEVES, PATHWAYS & POWER
- Pathways of embodiment
- Cumulative interplayof exposure
suceptibility & resistance
Leves: societal
- Accountability & ecosystem
racial/ethnic
& agency POLÍTICAL ECONOMY inequality global
& ECOLOGY Processes:
national production
exchange
Population consumption
class regional
inequality
distribution reproduction
of healt area or group
household
Historical gender
context + inequality individual
generation
Lifecourse:
In utero infancy childhood adulthood
En la dimensión práxica de la propuesta de Nancy Krieger, el eje lo ocupan

las nociones de rendición de cuentas o responsabilidad (accountability) y
agencia o acción (agency) ligada a las disparidades e inequidad. Nosotros,
sin dejar de reconocer la trascendencia de dicha tesis, pensamos que el
desafío práxico central de partida es la transformación de las relaciones
de poder, construidas alrededor de un sistema acumulación y exclusión
que destruye las 4 “S” de la vida, y por tanto, es algo mucho más
complejo que amerita el enfrentamiento estratégico y multidimensional
de base popular para la superación del sistema de contradicciones que se
organiza bajo la categoría perfil epidemiológico (ver figura12, siguiente
página).
47
Figura 12. Perfil epidemiológico (Breilh, 1976/77)
Procesos Procesos
Potectores/soportes Destructivos/malsanos
valores contravalores
Procesos de cooperación, Lógica de acumulación

Sociedad complementación dominación y alienación
general metab. S-N metab. S-N destructivo
protegido
Modos de vida Procesos saludables Procesos malsanos o

(Grupos) en el modo de vida insalubres en el modo
de vida
Estilos de vida Procesos saludables en el Procesos malsanos o

(individuales) estilo de vida insalubres en el estilo
de vida
Organismo Fisiología Fisiopatología

psiquismo Bienestar & decisión Malestar & fracaso
La determinación social y la ruptura

con el sujeto tecnocrático de la epidemiología
La interdependencia entre los tres elementos del conocimiento se revela
de nuevo al analizar el desarrollo de las concepciones del sujeto en la
epidemiología, un movimiento que implica diferencias notables, no solo
en las nociones de identidad del sujeto y en sus concepciones generales
sobre la realidad y la metodología, sino incluso, en cambios radicales en
las concepciones uniculturales y antropocéntricas que impregnaron el
pensamiento académico.
Categorías para analizar el sujeto de la epidemiología

En el anexo 1 se contrastan los modelos epidemiológicos que estamos
comparando, para establecer los contrapuntos entre la forma distinta de
asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la concepción acerca
del sujeto, y que los desglosamos así:
48
Debates y desafíos
• Identidad: rasgos propios frente a la colectividad y sociedad;

conciencia de clase, de género y etnocultural; conciencia de unidad
y diversidad.
• Concepción y relación con la naturaleza: concepción sobre la
relación sujeto–naturaleza, separación o unidad S–N; visión de la
importancia de la relación S–N para la salud y la vida; conciencia
antropo, bio o sociobiocéntrica.
• Recorte metodológico: de campo problemático, planos realidad y
relación cuali–cuanti.
• Elemento activo del conocimiento: preeminencia y centralidad de
objeto, sujeto, praxis o su interdependencia.
• Criterio de verdad: habitus5 metodológico que permite demostrar
las afirmaciones epidemiológicas veraces.
• Posición ética: ethos de la práctica, en el sentido de forma
característica e inclinación de “hacer el bien”.
• Paradigma general de sustento: marco teórico fundamental en que
se sustenta modelo.
Resaltemos entonces algunos contrastes y constataciones que se
desglosan en el anexo mencionado.
En primer lugar, es importante notar que, como era de esperarse, se
verifica la correspondencia entre las concepciones del objeto y las del
sujeto. En el paradigma lineal–causal, que mira la realidad fragmentada
en partes, el sujeto investigador o institucional se enfoca y resuelve el
control de riesgos o modificación de efectos en personas, desde una
perspectiva de sujeto académico que se coloca por fuera de su sociedad
y de la naturaleza (i.e mirada que podría definirse como unicultural,
académica–eurocéntrica y antropocéntrica).
En el paradigma empírico–ecológico, el sujeto se enfoca en sistemas
ecológico–empíricos (agente, huésped y ambiente) que se interrelacionan
externamente, y por cuyo equilibrio debe trabajar. El sujeto académico
busca controlar los desajustes o desbordes de los sistemas epidemiológicos
y no transformar los procesos que subyacen a las expresiones sistémicas.
Peor aún, no pretende transformar la sociedad. Así las cosas, el paradigma
5
Habitus: categoría recuperada para la epistemología por Bourdieu (1998) para
tratar la teoría como un modus operandi que orienta y organiza prácticamente la
práctica científica.
49
de los determinantes sociales es la perspectiva del sujeto institucional,

del funcionario que está enrolado en el poder público o en las agencias
internacionales, y que tiene como objetivo el logro de indicadores
técnicos tipo metas del milenio (MDM), así como mejorar la gobernanza
corrigiendo las distorsiones mayores (“estructurales”) que amenazan la
legitimidad del orden social.
El modelo de los determinantes sociales coloca así en el eje de la praxis la
noción de gobernanza que se define como “gestión pública participativa
y reticular [...y...] la puesta en práctica de estilos de gobernar en los
que se han difuminado los límites entre los sectores público y privado”
(Natera, 2004:5). Adicionalmente se dice que la gobernanza
[...] alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de
control jerárquico, pero también del mercado, caracterizado por
un mayor grado de interacción y de cooperación entre el Estado
y los actores no estatales en el interior de redes decisionales
mixtas entre lo público y lo privado. (Rhodes, 1996)
Tenemos que saludar que desde este paradigma institucional se plantee
la superación del control jerárquico o vertical por parte del Estado, y se
rompa con el principio neoliberal del control del mercado. Es igualmente
saludable la apertura hacia una gestión en salud participativa y “reticular”,
así como la tesis de la difuminación de los límites entre los sectores
públicos y privados como vía para eliminar el autoritarismo oficial.
Qué duda cabe de que en esas ideas hay potenciales indicios para una
democratización real de la acción epidemiológica. Sin embargo, los años
de trabajo nos han enseñado que en contextos determinados por grandes
asimetrías en cuanto a las relaciones de poder, las buenas intenciones
y conceptos como éstos, terminan convertidos en armas de hegemonía,
pues ¿quién define a dónde nos lleva el que se difuminen los límites
entre lo público y lo privado, o la participación? No son definitivamente
las buenas intenciones de actores técnicos, sino las fuerzas mayores que
subyacen en la política y así, por ejemplo, tal borrado se está convirtiendo
en la ruta de privatización y debilitamiento del papel rector de lo público,
o en vehículo de una imposición pública no democrática.
En cuanto al paradigma etnosocial, este corresponde de hecho, a una
identidad académica crítica. No se plantea el metabolismo S–N como
parte de la determinación; pero enfatiza en el poder explicativo de los
50
Debates y desafíos
modos de vida y en una etnografía conectada a la reproducción social

–movimiento de la cultura del vivir socialmente determinado–. Además
destaca la noción probabilística de riesgo en el esquema explicativo
y asume de ese modo como criterio, la transformación del patrón
de inequidad y de los riesgos. En su formulación a lo largo de varios
años, su principal propulsor, Naomar Almeida–Filho, ha ofrecido a la
epidemiología latinoamericana contribuciones fundamentales que las
hemos asimilado con beneficio de inventario.
Por su parte, el paradigma ecosocial nace de una perspectiva del
ecologismo crítico, motivada por la lucha de grupos que trabajan por
la equidad social, de género y etnocultural. Eso define una identidad
necesariamente interdisciplinaria e intercultural y un posicionamiento
crítico que busca construir demandas para la rendición de cuentas y
responsabilidad del poder.
Finalmente, se encuentra el paradigma de la determinación social,
el cual se sitúa en el espectro político más cercano a la interfase del
materialismo crítico, la economía política y la ecología política en su
diálogo con una versión crítica de las ciencias de la salud, el ambiente y
la sociedad. Por consiguiente, se propone descifrar el movimiento de la
vida, de su metabolismo histórico en la naturaleza, de los modos de vivir
típicos (económicos, políticos, culturales), así como del movimiento
de los geno–fenotipos humanos en el marco del movimiento de la
materialidad social, cuyo eje es la acumulación de capital –nombre que
toma en nuestras sociedades la reproducción social–.
El núcleo interpretativo de este paradigma es la unidad y diversidad
social, ambiental y sanitaria. Surge en medio de la reproducción social y
la condición sine qua non de conservar, tanto en la interpretación como
en la acción de la epidemiología, la UNIDAD de los procesos alrededor
de la acumulación como forma de reproducción frente a la cual puede
moverse, en su autonomía relativa, una génesis emancipadora saludable
–como diría Samaja– creada por las clases, pueblos y comunidades
afectadas, quienes se encuentran más urgidos por construir un nuevo
modelo civilizatorio que implique el metabolismo sociedad–naturaleza
protector y promotor de la vida.
No hay cabida en el eje vertebrador de este paradigma para colocar
como objetivos estratégicos y centrales: ni la redistribución de ingreso
51
y acceso a servicios; ni las medidas limitadas de gobernanza, ni las

reivindicaciones aisladas culturales, ni las propuestas de negocio
ecológico. Se trata de un paradigma distinto que busca acompañar el
esfuerzo histórico de los pueblos por derrotar y desmontar el sistema
actual de acumulación acelerada de capital, exclusión social y destrucción
de la naturaleza, con su modo civilizatorio consumista, contaminante y
derrochador. Se trata de un paradigma que se piensa y avanza en clave de
transformación integral de la sociedad capitalista, no solo para conseguir
metas puntuales –convencionalmente medidas en indicadores de “buen
vivir” como los de ingreso, educativos, y sanitarios– sino para emancipar
a la sociedad y conseguir la vigencia plena de los cuatro rubros de la vida:
sustentabilidad, soberanía, solidaridad y salud/bioseguridad integral.
El paradigma de la epidemiología crítica sustenta que solo en ese marco
es posible liberar la economía de su lógica de la muerte y de su esclavitud
respecto al valor de cambio para rescatar el profundo valor de uso de
las cosas; liberar la política de su papel de dominación y hegemonía
para construir una auténtica y autárquica conducción público–social;
liberar la cultura de su papel alienante que distorsiona, no solo la
educación y las expresiones espirituales como el arte, sino aún recursos
de la espiritualidad popular como la religión; y finamente, liberar al ser
humano de ese destructivo antropocentrismo que le hizo colocar a la
madre naturaleza como instrumento poseído en lugar de ser la matriz de la
vida. La epidemiología crítica contiene, por tanto, una vocación expresa
de derrotar la civilización actual para construir la salud, no remozarla
ni pretender tornarla saludable. La epidemiología es pragmáticamente
utópica, por ende tiene también que ser teórica y aplicada, cuantitativa
y cualitativa, académica y popular, al tiempo tiene que ser filosófica,
económico–política, sociológica, antropológica, histórico–geográfica y
ecológica; tiene que ser brazo de ruptura y no de gobernanza de la salud
pública.
Para ubicar su abordaje o proyección práctica podemos situarlo en
relación con los tres elementos del triángulo de la política (Matus, 1998):
a) un proyecto emancipador para la salud (proyecto de teoría crítica
sanitaria y proyecto estratégico de incidencia sobre los procesos críticos
de la determinación social); b) un bloque social articulado de sujetos–
comunidades afectadas y movilizadas; y c) un cuerpo de conocimientos
científicos y herramientas técnicas usadas y rediseñadas en dirección al
avance de los otros dos elementos.
52
Debates y desafíos
Por consiguiente, el campo de esta epidemiología crítica solo es

parcialmente académico, y asume que ni siquiera en los tópicos o
problemas más especializados debe incurrirse en el error de pensar que
la academia es la única voz cantante, como tampoco puede asumirse que
sin un riguroso bagaje científico, podemos enfrentar los desafíos de la
crítica, defensa y proposición sanitarias (Breilh, 2012). De ahí hemos
desprendido, en lo que hace a nuestro papel en las academias, las cinco
tareas nodales de la Universidad crítica: 1) impulso del conocimiento y
la investigación crítica; 2) desarrollo de instrumentos técnicos para la
operación de cambios hacia la vida saludable; 3) avance de herramientas
para el control social, veeduría y rendición de cuentas de los responsables
de las políticas y la gestión; 4) consolidación de mecanismos de
construcción intercultural e interdisciplinaria de la investigación/
incidencia; y 5) con lo anterior, contribución al empoderamiento
democrático sanitario (Breilh, 2012).
Como se verá en una sección ulterior, para la epidemiología crítica el
tema no es la inequidad aislada, sino el cambio integral del sistema social
de acumulación/mercado que impide la construcción de las 4 “S” de la
vida, así como la transformación del modelo civilizatorio en los cincos
espacios claves donde la reproducción social media la construcción de la
salud; o en otros términos, donde se expresan los mecanismos inmediatos
de subsunción de la inserción social, con los genotipos y fenotipos de
las personas, y con los ecosistemas respectivos (ver figura13, página
siguiente). Sus tareas y acciones se dirimen en las contradicciones de
dichos espacios.
53
Figura 13. Procesos críticos en la determinación

del VIVIR SALUDABLE
Espacio de producción y lugar de trabajo
4 S’s de la vida Espacio de consumo, hogar y movilidad
Sustentable y Espacio de organización, soportes colectivos /

Soberana comunitarios y espacios/medios políticos
(empoderamiento frente a la conducción público
social, control social y rendición de cuentas público
Solidaria y privado), gremialidad y capacidad “para sí”
Espacio de construcción de cultura y subjetividad

Saludable y biosegura (emancipadoras, pensamiento crítico y desarrollo
(biosocio seguridad intercultural, espiritualidad, o no), construcciones
integral) de género y etnicidad
Espacio de metabolismo, relación con

la naturaleza y ecosistemas
Fuene: Breilh, “Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital” en:
¿Agroindustria y soberanía alimentaria?
Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
Para eso la epidemiología crítica modificó su lógica y el arsenal de sus

categorías con el fin de enfocar, explicar e incidir como una herramienta
científica de ruptura, en la construcción de justicia sanitaria en dichas
cuatro expresiones fundamentales de una vida digna y saludable, y en la
consecusión de los derechos humanos: la liberación respecto al sistema
económico–social de acumulación y reproducción de relaciones de
poder no soberanas, no solidarias y de profunda inequidad; la liberación
respecto de la dominación cultural en todas sus formas interdependientes
(de género, etno–culturales, entre otras); la liberación respecto a una
construcción destructiva del metabolismo S–N para conquistar la justicia
ambiental y proteger los bienes y derechos de la naturaleza frente a una
producción no sustentable, de despojo y de destrucción.
En otras palabras, la epidemiología para tornarse emancipadora, a
la par que requirió una revolución metodológica, debió adquirir una
identidad contestaria que solo podía ser legítima adhiriendo a la visión
profunda de un cambio civilizatorio frente a un sistema social inviable
54
Debates y desafíos
e incompatible con la vida y la salud. Como lo expresamos antes, esa

mirada distinta implicó para nosotros, desde su nacimiento en los 70, un
permanente examen crítico de las bases teórico metodológicas de la vieja
epidemiología, y no solo de su armazón lógica (empírico–analítica), sino
de sus basamentos ético–filosóficos.
Reformulaciones que probablemente no habríamos logrado –al menos en
mi caso– sin el impulso de maestros como Juan César García, Agustín
Cueva y Bolívar Echeverría, quienes nos guiaron al iniciar una relectura
de la realidad y del pensamiento científico, viaje que nos llevó a leer y
releer los clásicos de la economía política, de la filosofía de la praxis, de
la epistemología y del realismo crítico, como también a dialogar creativa
y críticamente con la rica producción de pensadores no necesariamente
situados en la misma orilla ideológica como Foucault, Weber, o Bunge,
por citar unos pocos. Todo eso para construir una interpretación
radicalmente innovadora de lo que es el leitmotiv de la epidemiología:
la lucha por una civilización soberana, solidaria, saludable y biosegura.
El desafío principal que enfrentamos al encontrarnos con las ideas y
métodos obsoletos de la epidemiología lineal, era sustraer a nuestra
disciplina del reduccionismo causal–lineal, pero debíamos hacerlo sin
caer en el determinismo mecánico de la totalidad social, pues en medio
del anhelo de ampliar el espectro del análisis podría haberse presentado
la tentación de explicar mecánica, y no dialécticamente, la determinación
social. En otros términos, la idea era no confundir determinación con
determinismo, como lo hemos explicado ampliamente antes (Breilh,
2003). En efecto, el reto interpretativo era sustituir el pensamiento
lineal por el pensamiento complejo pero eso iba de la mano con un reto
filosófico y de praxis.
En ese punto fue necesario superar una noción enclavada en el pensamiento
moderno de los años 70 y 80, de que era inevitable organizar la vida social
alrededor de la valorización del valor y juzgar las cosas por su valor de
cambio, una herencia ideológico cultural muy fuerte que, de hecho, se
filtró con ímpetu en la lógica de la vieja salud pública. Empezamos a
entender que la salud, y los elementos relacionados con aquella, no son
mercancías, y que era la sociedad la que había deslindado su valor de
uso. Echeverría (1989) había comprendido este rasgo del capitalismo
con meridiana claridad, y aportó a la comprensión de la relación con la
cultura y la ideología:
55
[...] el ethos de la Modernidad capitalista o el ethos del

productivismo centrado en la valorización del valor como
forma distorsionante de la reproducción social cuyas
tendencias ideológico culturales que caracterizan y permiten la
reproducción de la modernidad capitalista son: una perspectiva
modernista antropocéntrica; un progresismo consumista; el
urbanicismo; el economicismo; y el individualismo.
Cada una de esas tendencias formaban (y forman) parte de la episteme
–en términos foucaultianos– en que nos movíamos en la medicina
social de entonces (y de ahora). Era el cascarón de ideas sobre las que
estábamos trabajando, y por tanto, era necesario rescatar para la salud el
concepto de valor de uso que Marx opone al pensamiento moderno, para
hacer “estallar el horizonte de inteligibilidad” (Echeverría, 1998) de la
epidemiología. De ahí surgió nuestra idea de introducir la lógica de la
contradicción en el proceso de salud y plantear que hay una oposición en
todos los procesos entre lo que responde al valor de uso y lo que responde
al valor de cambio, entre lo que nos sirve, protege, nos da soporte, nos es
saludable; y lo que nos daña, nos deteriora, desmejora y nos es malsano.
En ese punto nació la idea de las oposiciones en cada dimensión del perfil
epidemiológico (Breilh, 1977) entre los valores y los contravalores, o
mejor, entre el lado saludable y malsano de cada experiencia y condición
de nuestras vidas, de la vida de los grupos y de la sociedad en su
conjunto; única manera de conectar de modo inherente, interno, esencial
y extendido los efectos en salud con el sistema social dominante, no como
algo “externo” a la vida, sino como algo “interno” que nos subsume;
única manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en la salud
pública (Breilh, 1977). A partir de estos puntos, hemos profundizado
modificado dicha construcción inicial. Sin embargo, lo que interesa
rescatar es la idea de inherencia, o subsunción de la contradicción
sustancial de la civilización vigente en cada aspecto de nuestra vida,
incluso, en el dominio biológico individual; no como algo mecánico y
unívoco, sino como parte de la rica dialéctica de la vida en todas sus
dimensiones. Desafortunadamente este aspecto de nuestro aporte, y sus
profundas implicaciones para la reflexión sobre la salud pública y las
políticas, ha sido el menos comprendido.
En términos más actuales, nos preocupa una asimilación liviana o
acrítica de categorías de potencial uso epidemiológico como las de buen
vivir; calidad de vida, modo de vida saludable, etc., que han proliferado
56
Debates y desafíos
en los vademécum técnicos, o que incluso, han sido promovidos a la

categoría de principios constitucionales. Si no comprendemos la
necesidad de articularlos a la determinación social de la acumulación de
capital, terminarán convertidas dichas categorías en meros términos del
neofuncionalismo. Echeverría nos alerta sobre el error más frecuente de
una lectura ligera, desaprensiva o determinista acerca de la determinación,
sobre la vida espiritual, la cultura y la salud, con su interpretación
dialéctica de la determinación de la materialidad social, como también
nos informa de los errores del socialismo al concebir la construcción de
una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la lógica capitalista
bajo el Estado socialista. En sus textos encontramos claves importantes
para lo que hemos llamado una rebeldía esclarecida para el siglo XXI,
que tiene como fin evitar que nos filtre un funcionalismo remozado en el
buen vivir o el vivir saludable que defendemos (Breilh, 2011d).
La determinación social y la ruptura de la praxis funcional

Tal como hemos argumentado, la praxis es el elemento que sustenta
y determina la relación objeto–sujeto, y es determinado por estos
igualmente. Es en la práctica epidemiológica donde se muestran las
profundas implicaciones de los distintos paradigmas y sus construcciones
objetivo–subjetivas, pero es, además, donde se hacen evidentes las
proyecciones que benefician o afectan intereses sanitarios y ambientales
estratégicos. Como las sociedades regidas por la acumulación de capital
están profundamente escindidas y generan un choque de intereses
sociales, la praxis epidemiológica se sitúa siempre en la encrucijada de
afectar intereses privados cuando se enrola en la construcción del bien
común mayoritario (revisar de nuevo el anexo 1).
Categorías para replantear la praxis de la epidemiología

• El objeto estratégico de transformación, es el recorte del campo
de acción, elementos y relaciones básicas de la epidemiología que
establece el paradigma.
• Las relaciones sociales y ambientales en el trabajo epidemiológico:
es la perspectiva desde las que se mira el tipo de relación con sujetos
sociales de la población y con la naturaleza.
• El papel de la participación en el conocimiento/incidencia: es
la forma y grado de involucramiento de los sujetos sociales en el
57
• El grado de desarrollo de la acción intersubjetiva/intercultural

en formas y grado de interculturalidad e interdisciplinaridad del
quehacer.
• El vínculo histórico de la praxis, que constituye el modelo estratégico
con el sector social vinculado.
Las proyecciones de la praxis epidemiológica en los diferentes
paradigmas ostentan contrastes de enorme significación. No vamos
aquí a repetir el análisis comparativo, sino apenas vamos a destacar
diferencias marcadas por el sello práctico de cada paradigma. Tal como
venimos argumentando, el paradigma lineal de las causas y factores de
riesgo, al asumir una concepción fraccionaria de la realidad y al sujeto
como situado por fuera, y aparte de la realidad social y la naturaleza, es
el caso perfecto de una práctica focalizada en dichos factores, graduada
de acuerdo a la magnitud y frecuencia de las variables/indicadores
que los expresan con sus efectos. El paradigma ecológico–empírico
amplia el espectro de visión al ambiente, pero convertido éste en un
campo adicional de variables contextuales. Desde el paradigma de los
determinantes sociales se da una nueva apertura al campo entrenado,
con límite en el terreno de las “causas de las causas”, pero solo hasta el
punto que lo requiere y posibilita la filosofía institucional y la lógica de
la mejora en la gobernanza, y la estabilidad y la democratización de la
gestión de las instituciones del poder público y privado.
El paradigma ecosocial otorga centralidad a la lucha contra la inequidad
y busca construir una mejor abogacía y rendición de cuentas a favor
de los grupos sometidos a ésta, y trabaja específicamente en las que
su autora denomina “rutas de encarnación” (i. e traducción del autor
del inglés pathways of embodiment) de los efectos de lo social en las
personas y su biología. El paradigma de la epidemiología crítica trabaja,
como ya lo explicamos, en la construcción popular–académica de una
sociedad centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad (socio–
biocéntrica), mediante una investigación interdisciplinaria intercultural
basada en la comunidad, que busca alimentar un proceso de reforma
crítica cuyo eje estratégico es el apoyo desde la ciencia epidemiológica
a la defensa de los derechos; una investigación y monitoreo enfocados
en los procesos críticos de la salud y proyectados hacia el horizonte de
una nueva civilización que pueda ser saludable y biosegura, produciendo
conocimientos críticos, instrumentos técnicos y herramientas para
58
Debates y desafíos
la rendición de cuentas y control social sobre los grandes dominios

de la determinación social general expresados en las 4 “S” de la vida
(civilización sustentable, soberana, solidaria, saludable/biosegura).
En el marco de este paradigma, se asume como meta fundamental e
irrenunciable la lucha sanitaria, la denuncia y proposición de alternativas
frente a la acumulación de capital como principio rector de los sistemas
laborales que destruyen masivamente la salud en los espacios de trabajo,
de los patrones consumistas que degradan los modos de vivir, y para
lograr el control y un giro total de la lógica extractivista y derrochadora de
la industria que degrada también el S–N. Esas metas de la epidemiología
crítica no se pueden lograr actuando sobre factores, ni ajustando
artificialmente sistemas, ni tampoco buscando factores de gobernanza.
Por eso hemos sostenido que el paradigma de la determinación social
es una herramienta para el avance de la justiciabilidad y exigibilidad de
derechos profundos, sistemáticamente conculcados (Breilh, 2010d).
Pilares del paradigma de la DSS en la epidemiología

crítica: el orden social y el orden individual como
fundamento de la determinación
La pregunta de partida es ¿cómo se define el orden de lo social y la
salud? En la historia del pensamiento social sobre cómo se determina
el orden y quien hace la historia, se han dado cinco grandes enfoques
que van desde el extremo de un determinismo del libre albedrío
individual, hasta el extremo inverso del control social absoluto externo.
El paradigma del orden individual (liberalismo) esgrime que los cambios
provienen de individuos movilizados por su libre albedrío, quienes se
agrupan y provocan transformaciones expresadas en lo colectivo. Desde
esta perspectiva, la ciencia debe reconocer las características de los
individuos, con ellas actuar desde y sobre los individuos; y de ese modo
cosechar efectos secundarios positivos en la sociedad. Aquí lo social
permanece “invisible”. La epidemiología lineal asume precisamente esta
lógica.
En el extremo inverso aparece el paradigma determinista colectivo
(social–mecánico), para el cual el orden social está determinado desde
las instancias colectivas de las organizaciones operando sobre el dominio
59
general, provocando de ese modo efectos en los grupos y, finalmente,

cosechando efectos en los individuos. Desde esta visión, el problema
radica en reconocer características de las sociedades, sus sistemas
de poder, así como actuar desde y sobre los Estados, instituciones y
organizaciones, para cosechar efectos secundarios positivos en los
individuos que aparecen como polo pasivo invisibilizado.
Las ciencias sociales, como aquella epidemiología donde se asume esta
visión, se encuadran en una mirada corporativista o autoritaria y vertical,
que desprecia la contribución de las movilizaciones y operaciones locales
o individuales como polo esencial y también generativo del cambio. De
ahí la necesidad de asumir una lógica dialéctica que mantenga con vida
los dos polos del movimiento de determinación (individual y colectivo),
pero entendiendo el papel de cada uno. Un movimiento que Samaja
describió acertadamente, y que deja con vida los dos polos del orden:
un proceso de generación de cambio que va de lo micro (individuo,
más simple) hacia lo macro (social, más complejo), al que se opone
dialécticamente un proceso de reproducción de las condiciones generales
de la sociedad (ver figura14).
Figura 14. Movimiento de la determinación individual - colectiva
DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN
INDIVIDUAL (MICRO) SOCIAL (MACRO)
Orden más simple Orden más complejo
Orden más abstracto Orden más concreto
Génesis Reproducción
social
Predominio orden Predominio orden

individual social
VIDA COTIDIANA ESTRUCTURA SOCIAL
COLECTIVO SUBORDINADO INDIVIDUO SUBORDINADO
Fuente: J. Samaja. Epistemología y metodología, 1997
60
Debates y desafíos
Visto así el orden de cosas, significa que la determinación social va en ese

doble y opuesto movimiento, donde juegan un papel importante para el
cambio, tanto la resiliencia y movilización individual –que busca generar
nuevas condiciones y se expande hasta adquirir una fuerza material
colectiva–; así como la resiliencia de las formas sociales generales –
lógica de acumulación, poder político y cultura– que tienden a reproducir
su esencia. Es decir, la salud no obedece a un orden exclusivamente
individual, sino que es un proceso complejo, socialmente determinado,
aspecto que muchas veces desaparece del pensamiento en la salud pública
debido al predominio de una visión biomédica. Como consecuencia de
lo anterior, se reduce entonces la problemática al estrecho límite de
los trastornos o malestares individuales, su curación y la prevención
individual.
La subsunción de lo biológico en lo social:

proceso dialéctico y no asociación de factores
En correspondencia con la visión positivista de la separación del sujeto
respecto a los objetos de la realidad, y siguiendo la lógica lineal del orden,
la epidemiología positivista separa lo social (x=causa) de lo biológico (y=
efecto en los organismos). Como lo resalta la figura15 (ver en la página
siguiente), la determinación social “va y viene” dialécticamente entre las
dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo general a
lo particular, y se genera de lo particular a lo general; el sistema ejerce
su resiliencia para mantener el modo de reproducción social, el orden
general, su lógica económica, política, cultural y su forma de relacionarse
con la naturaleza; mientras que los grupos, a partir de la contribución de
sus individuos, ejercen su acción creativa y resiliencia para avanzar en
la conquista de sus necesidades históricas, para perfeccionar, reproducir
y proteger su modo de vida. En cada dimensión se generan condiciones
y resultados que gradúan el avance de las 4 “S”, de los perfiles grupales
y de los estilos de vida, así como las condiciones geno/fenotípicas de las
personas.
61
Figura 15. Salud: objeto multidimensional
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
[G]
SOCIEDAD [P]
(Orden general: GRUPOS [I]
relaciones y lógica (Orden particular: INDIVIDUOS
económica - política - modos de vivir) (Orden individual:
cultural estilos de vida)
Forma de metabolismo
S-N)
[G]
SUSTENTABILIDAD [P]
[I] CONDICIONES DE
SOBERANÍA PERFILES DE
LOS GENOTIPOS
SOLIDARIDAD SALUD
Y FENOTIPOS
BIOSEGURIDAD GRUPALES SUBJETIVIDAD Y ENERGÍA
(Enfermedades, soportes y
defensas)
En el proceso se han dado formas de subsunción, en las cuales los

procesos de la dimensión más simple se desarrollan bajo subsunción
respecto a las más complejas, y entonces aparece la relación social–
natural, o social–biológica que ocurre como un movimiento entre partes
de un todo concatenado, esto es la naturaleza (ver figura16). Resulta claro
que las partes implican niveles de complejidad variables, sujetos a ciertas
condiciones dinámicas que tienen una estabilidad apenas relativa. En el
movimiento de la naturaleza y sus sistemas, la tendencia central no es la
de un proceso de adaptación y tendencia al equilibrio, tampoco es una
relación externa entre diferentes sistemas, lo que hay es un movimiento
de cambio permanente del patrón de transformaciones mutuas que se
establece entre los organismos y el ambiente (Levins & Lewontin, 1985).
La vieja noción darwiniana de la adaptación ha sido objeto de profundas
reformulaciones en las ciencias naturales de la actualidad.
62
Debates y desafíos
Figura 16. Subsunción: superación de la concepción lineal

sobre la relación biológico-social. (Breilh, 1977/94)
Causa/factor determinante (externo)
x - social y - biológico
Proceso de subsunción
xy - social
yx - biológico
Hemos ilustrado este proceso junto con los colegas de la Universidad

Federal de Santa Catarina en el campo de la actividad física y el deporte,
mostrando que elementos como la calidad del fenotipo, el aporte o la
negación del patrón de actividad física al modo de vivir, o las formas
de dominación económica y sometimiento cultural por las grandes
corporaciones de la industria y los espectáculos deportivos, son parte de
la determinación social de la salud. La subsunción o condicionamiento
estructurado de lo físico y del psiquismo por parte de la vida social de
grupo produce, no solo ciertas condiciones genotípicas y fenotípicas
de las personas (ver por ejemplo, lo que acontece en el deporte de alto
rendimiento), sino que éstas son heredables y abonan en la determinación
pretérita. Es un fenómeno que la planeación de la nueva salud pública
debe acoger.
Las 4 “S” de la vida:

prevención, promoción y reparación socio–ambiental
En este ya extenso texto, no cabe repetir las explicaciones sobre las 4 “S”
o condiciones de la vida –sustentabilidad, soberanía, solidaridad y salud/
bioseguridad– que expusimos ampliamente en varios escritos (Breilh,
2010b, 2011a, 2013c). Interesa destacar el hecho de que es imposible una
política en epidemiología y salud colectiva que no reconozca que aquellas
63
son elementos inherentes a una prevención y promoción integrales de la

salud, así como también que éstos pueden ser conceptos susceptibles de
una manipulación funcionalista. Así las cosas, la primera “S” plantea la
sustentabilidad (ver figura 17).
Figura 17. Sustentabilidad: más que solo biocapacidad,

la salud requiere capacidad sustentable
Biocapacidad Capacidad sustentable

(Informe Bruntland, 87) - Productividad integral
- Productividad biológica - Se mide en: fertilidad
- Se mide en: fertilidad y biomasa biomasa y nutrición;
por unidad de superficie capacidad de trabajo y vivir
- Huella ecológica dignificante; recreación
cultura e identitaria;
organización solidaria/
soportes colectivos;
relaciones armoniosas con la
madre naturaleza
De hecho todas las propuestas de capitalismo verde y las soluciones

proempresariales de sostenibilidad, solo buscan asegurar la sobrevivencia
y mantenimiento del sistema y no transformar la relación S–N para dar
sustento o fundamento a la vida. En el ecologismo empírico–funcional
además, se reduce el tema de la “sustentabilidad” a la biocapacidad de los
territorios, limitando el problema al tema de una más alta productividad
biológica en lugar de apuntar a una transformación de los territorios para
que alberguen patrones de vida dignos, creativos, soberanos, solidarios,
de relaciones armoniosas con la naturaleza y bioseguros. En campos
como la salud y la nutrición, por ejemplo, ese tipo de limitaciones puede
significar que nos conformemos con la gobernanza de mecanismos de
seguridad alimentaria, cuyas metas formales se pueden alcanzar, aunque
la vida y la salud en ese territorio estén afectadas por un sistema social y
productivo peligroso.
La clave es girar la producción y la lógica de nuestra civilización de la
visión productivista, centrada en la producción de objetos–mercancía, a
64
Debates y desafíos
una lógica de una real –no retórica– preeminencia de la vida, donde lo

central es la producción de un sujeto social feliz y saludable, junto con
la reproducción de la vida. Afirmamos entonces, para el caso de América
Latina, y solo para citar uno de los muchos posibles ejemplos, que el
concepto de seguridad alimentaria no es adecuado, y que lo fundamental
es el de soberanía (segunda “S”), no para lograr gobernanza en alimentos,
sino para alcanzar un gobierno soberano en lo agrario que nos permita
ser autárquicos, autosuficientes y manejar nuestras propias decisiones y
políticas alimentarias.
La tercera “S” es un prerrequisito fundamental para un vivir saludable, lo
cual no solo implica seguridad de acceso básico a servicios y bienes de
consumo, entre otros, –eso se puede lograr parcialmente en sociedades
no solidarias–, sino que abarca todas las dimensiones de una real
equidad y autarquía en un consumo razonable. Implica la justica cultural
y de género, implica también plenamente los soportes comunitarios y
gremiales, etc. Y solo entonces, cuando hayamos construido un camino
consistente hacia esas tres primeras condiciones, será factible hablar sin
demagogia de la cuarta condición de una vida saludable y de una salud
pública que pueda legítimamente reconocerse como salud colectiva (ver
figura 18, siguiente página), la cual dista mucho de aquella imagen de
la planeación funcionalista que se establece mediante indicadores como
los de las metas del milenio (MDM). Vida en salud que involucra una
bioseguridad integral en todos los cincos espacios que describimos en
una sección anterior.
65
Figura 18. Ética de la salud colectiva

Proteger / promover / reparar la vida
NIVELES DE ACCIÓN / INCIDENCIA
[G] Transformación
procesos y relaciones [P] Transformación
económicas. componentes [T] Transformación
Relaciones de poder colectivos estilos y condiciones
y metabolismo malsanos de modos geno-feno
(Dim. general) de vivir (Dim. col. /individual)
(Dim. particular)
SUSTENTABILIDAD
+ SOBERANÍA
SOLIDARIDAD/EQUIDAD
BIOSEGURIDAD
-
La DSS y la rearticulación de una clínica

y una epidemiología renovadas
El desarrollo del paradigma que hemos esbozado, no solamente se
proyecta hacia un cambio de la epidemiología, sino que también puede
apoyar el replanteamiento de las bases teóricas e instrumentales en el
campo de la salud individual y la clínica. Elementos como la definición
de casos, construcción de protocolos basados en evidencias, diseño de
sistemas de evaluación y monitoreo, la construcción de una práctica
clínica intercultural y asimilación de terapias integrativas, el avance de
programas de promoción y prevención en los servicios, etc., son apenas
algunos ejemplos de cómo el nuevo horizonte de visibilidad que se
abre para la salud, puede informar el desarrollo de la práctica clínica
y armonizar su relación con una práctica epidemiológica igualmente
renovada (ver figura 19).
66
Debates y desafíos
Figura 19. Epidemiología crítica

Prevenir / proteger / promover / reparar la vida
Epidemiología Crítica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida)
+ EFICACIA Y
ÉTICA SOCIAL -
Acción colectiva sobre procesos social
prevención y promoción colectiva
[G] LÓGICA PROD., [P] PROCESOS [T] CASOS PACIENTES

POLÍTICAS Y MALSANOS EN GRUPOS (Proceso terminal)
PROCESOS CULTURES (Dim. Particular: (Dim. Iocal /
MALSANOS mediaciones) individual)
(Dim. General:
estructurales
metabolismo) ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS
Y FAMILIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN INDIVIDUAL
- EFICACIA Y
ÉTICA CLÍNICA +
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clínica integral y terapias integrativas
Una vez recorrido el camino que nos llevó desde las raíces de nuestra
propuesta hasta los desarrollos más recientes, podemos volver al
principio retomando una pregunta que es fácil de hacer, pero más
complicada de responder: ¿qué es, en definitiva, esta epidemiología
crítica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde
las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de acción,
sintetizando así: la epidemiología crítica es el conjunto de condiciones,
ideas y prácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social
e históricamente determinado, llevado por los seres humanos, sea
como grupos cohesionados alrededor de los intereses estratégicos de su
inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea en su condición
individual junto con su núcleo familiar, con el fin de desentrañar las raíces
socioambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la
67
acumulación. Éstas deben ser pensadas con un sentido crítico y deben

conllevar a acciones en una línea de emancipación respecto a los
procesos malsanos que se provocan en los órdenes general, particular
y singular. Las líneas de acción deben significar, al mismo tiempo, una
ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/
biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de
procesos protectores y soportes colectivos, familiares e individuales,
y que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y psíquicas
sustentadoras de una buena calidad de vida biológica y psíquica. Con
ello se posibilita una mayor longevidad, capacidad de asimilación de
noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, y
disfrute del placer y la espiritualidad.
Un caso para acercarnos al desafío:

la epidemiología crítica del dengue
Una vez que hemos transitado por el análisis más conceptual y
metodológico de la epidemiología crítica, es conveniente mostrar en un
campo específico las bondades y potencialidades de una mirada integral.
El caso que incluiremos gira alrededor de una experiencia que aunque
limitada, permite explorar las implicaciones de defender una mirada
crítica. Se trata de un proyecto internacional, multipaís, auspiciado por
el TDR (OMS Ginebra) y en el cual, el estudio desde Ecuador lo estamos
impulsando las Universidades Andina Simón Bolívar del Ecuador y la
British Columbia en Canadá, en colaboración con el Ministerio de Salud
del Ecuador, para acercarnos a una innovación de la prevención y control
del dengue.
Desde una mirada convencional, el dengue es apenas una problemática
vectorial causada por factores de riesgo: virus (con sus 4 cepas), los
vectores (mosquitas Aedes aegypti), poblaciones expuestas y vulnerables
con sus conductas y hábitos personales, y los correspondientes factores
ambientales institucionales.
Quienes impulsamos el estudio en Ecuador, asumimos como marco la
determinación social del dengue, lo cual implica desentrañar los modos
de determinación de: 1) el proceso de transmisión, 2) los patrones de
exposición y vulnerabilidad, 3) las políticas públicas y gestión, 4) la
68
Debates y desafíos
capacidad colectiva y familiar de afrontamiento, y 5) la construcción

histórico–social de ecosistemas con énfasis en los procesos climático–
entomológicos.
No es posible concentrar en esta breve síntesis de ilustración, todos los
hallazgos importantes que ya se han producido en el primer año del
proyecto, solo resaltaremos algunos puntos a manera de ilustración del
potencial de la DSS como mirada integral.
El replanteamiento ecosistémico ha sido posible al insertar esta
problemática en el metabolismo histórico–sociedad–naturaleza de
la ciudad de Machala (Provincia del Oro, Sur de la Región Costera
de Ecuador). En lugar de asumir una visión lineal causalista, y ante
la hipótesis de un cambio climático que potencia la capacidad de
transmisión, aplicamos la categoría metabolismo S-N al análisis con sus
diferentes procesos (ver figura 20) (Breilh 1977).
Figura 20. El metabolismo S–N y la reproducción social
Estado Sociedad
3
Espacios geográfico-ecológicos
2
4 1
os
Consumo
NATURALEZA
(Espacio Mercado
doméstico, (distribución)
familia)
(Cuota)
3
Producción
1
2
(Clase, etnia, género)

Proceso consciente, histórico de creación de cultura;
formas de organización y relaciones de poder;
así como relaciones con la naturaleza.
Fuente: Breilh, J. Tesis, 1997
69
La Provincia del Oro, y especialmente la región de la ciudad de Machala,

experimentaron una transformación social y ecosistémica cuyo fuelle
es el modelo de acelerada acumulación económica agroindustrial –
primero alrededor de la expansión del cultivo agroindustrial del banano
para exportación, y luego la agroindustria camaronera–; es decir una
aceleración productiva que se articula a rápidos cambios de la naturaleza.
A partir de esto, hemos comprendido que para expandir sus ganancias,
los monopolios debían crecer, lo cual se nota al comparar la distribución
de la propiedad de la tierra antes del 2000 y en la actualidad. Ya para
2007, en un cantón bananero, casi la mitad de la frontera agrícola está
en manos de las empresas; aunque no en la escala de otros países como
Brasil o Argentina. En Ecuador se expresa el acaparamiento rápido de
las mejores tierras (landgrabbing), la expansión de grandes monopolios
empresariales y la desestructuración y descapitalización de los pequeños
y medianos agricultores que sostienen hasta ahora el mercado nacional
de alimentos (Breilh, 2011a).
Por esa vía, la ciudad se halla completamente rodeada de un anillo
territorial de monocultivos de banano a gran escala (Ecuador es el
principal productor del mundo), luego enormes extensiones de piscinas
de camarones (también ocupa uno de los primeros lugares del mundo), y
en menor escala, pastos para gran ganadería.
Entonces tenemos una región de rotunda monotonía en el espacio
agrícola, con pérdida de biodiversidad y agotamiento de las fuentes
naturales de agua; como se constata al comparar este panorama con
la anterior calidad del ecosistema bananero, cuando se respetaba los
policultivos, y no se usaba agrotóxicos, ni plástico. Ahora, para acelerar
las ganancias y abaratar costos, se aplica la fumigación aérea y se forran
los racimos con fundas impregnadas de químicos. Las empresas han
creado inmensos espacios con un alto impacto en los ecosistemas del
mosquito: calentamiento por aumento de la refractabilidad térmica del
suelo, lo que contribuye a acelerar y acortar los ciclos reproductivos del
mosquito, y a la vez acorta los tiempos de replicación del virus en los
organismos; presencia de agrotóxicos que matan a los depredadores del
mosquito y rompen el equilibrio ecosistémico; deforestación líquida de
los refugios de los predadores del mosquito; y por último, desplazamiento
de la masa laboral de trabajadores del banano y otras agroindustrias hacia
los barrios más degradados de la ciudad, donde es evidente el deterioro
70
Debates y desafíos
71
de la infraestructura. Estos barrios tienen un enorme déficit en la dotación

de agua potable, escenario propicio para la multiplicación de criaderos
peridomiciliares de los mosquitos.
En el estudio comparamos barrios de distintas clases sociales y
comprobamos que los índices de morbilidad percibida, los índices
entomológicos (aédicos) y hasta los tipos de criaderos, varían acorde a
la inserción social.
Qué decir de la multiplicación y crecimiento de problemas de salud
laboral de los miles de asalariados y subasalariados que trabajan en
las plantaciones, así como de las comunidades fumigadas y afectadas
por la contaminación de sus fuentes de agua, la creciente exposición
de las escuelas y niños, así como de mujeres embarazadas, no solo a
agrotóxicos, sino a un empobrecimiento que obliga, entre otras cosas, al
consumo de alimentos baratos y a una dieta hipercalórica acompañada
de bebidas edulcorantes.
Este caso y sus procesos se repiten en mil formas en zonas agroindustriales
del país, constituyendo además, un modelo típico en América Latina con
expansión acelerada de uso tecnológicos malsanos, despojo territorial,
destrucción de la biodiversidad y, lo que es casi más grave que todo
lo demás junto, implicando la desestructuración, descapitalización y
quiebra de los pequeños y medianos agricultores que son los depositarios
de la soberanía alimentaria y de la producción de comida para el mercado
nacional (ver figura 22).
En el caso de la producción pecuaria de gran escala, a lo anterior se
suma el peligroso uso cotidiano y masivo de antibióticos y hormonas
en la producción de carnes como la porcina y la de pollo, o incluso en
la cría industrial del camarón de piscina. Estos elementos se añaden a la
comida con la consiguiente pérdida de seguridad alimentaria. En años
más recientes, siguiendo el mal ejemplo de otros países de la región, en
el Ecuador el sector público está cediendo a la presión y la propaganda
de las transnacionales, y comienza a dejar penetrar a las grandes
corporaciones agrícolas con sus capitales para producir, haciendo uso de
la modificación genética, los alimentos transgénicos con la siembra de
semillas del mismo orden bajo la propiedad de dichas empresas.
72
Debates y desafíos
Figura 22. Modelo agrario (no sustentable, no soberano, inequidad

y deterioro de la bioseguridad)
Agroindustrias exportación: acumulación, concentración y conver-

gencia de usos malsanos de tecnología:
Concentración: land grabbing and water grabbing
Usos malsanos de tecnologías: *Agrotóxicos *hormonas *antibióticos
en cría animal *alimentos genéticamente modificacos
Desplazamiento agricultura alimentaria y calentamiento: agrocom-
bustibles
Agricultores pequeños y medianos mercado interno: descapitali-

zación, agroecología amenazada y asimilación de tecnologías
malsanas.
Impacto sobre 4”S” Pérdida dramática de bioseguri-

1. Prod. NO sustentable dad de alimentos/agua:
2. NO soberana
3. Prod. y consumo NO 1. Contaminación agrotóxicos
solidario 2. Contaminación antibióticos
4. Modos de vivir y espacios: 3. Contaminación hormonas
NO saludables/bioseguros. 4. Alimentos transgénicos
Espacio del trabajo y peligrosos
doméstico 5. Consumo comida barata
6- Acceso económico. (cuota,
prod. Fam.); Étnico (migración,
cult.), servicios MSP.
El lobbying del big business transnacional está convenciendo, incluso

a gobiernos que se definen como progresistas, para dar rienda suelta
a este modelo que pasará sin duda a ser la forma más impactante de
determinación social de un holocausto humano y ecológico.
Entonces la determinación social del modelo agrario de acumulación
agroindustrial opera su peso sobre los procesos que median en el
desarrollo del dengue:
73
• Transmisión en cuanto construcción de fuentes infectivas: densidad

e infectividad de mosquitos; multiplicación de criaderos.
• Los patrones de exposición a la picadura y vulnerabilidad; patrones
de vida en la actividad laboral y doméstica (según clases, género y
formas culturales), alimentación y condición inmune.
• Políticas públicas y gestión: nacional y municipales (urbanización,
cuotas y calidad de servicios); deforestación; calidad y acceso a
servicios públicos de salud, ambientales; políticas y sistemas de
protección laboral.
• Capacidad colectiva de afrontamiento por parte de barrios: soportes
sociales y organización; capacidad de gestión colectiva; grado de
empoderamiento.
• Alteración de ecosistemas y hábitat entomológicos: calentamiento;
desechos urbanos y rurales, etc.
La investigación demuestra claros diferenciales en los índices
epidemiológicos y ontológicos, debidos a la inserción social y según la
segregación social del espacio.
El proyecto está construyendo una organización social con apoyo
público para innovar los sistemas de prevención y control, girando hacia
un modelo participativo y programas de activación comunitaria que se
enfoquen, ya no sólo en las tareas de desaparición de criaderos y en
la modificación radical de los programas de aplicación de larvicidas –
ahora biolarvicidas de manejo comunitario–, así como en la desaparición
paulatina de la aplicación de insecticidas; sino en la demanda de
reformas en la gestión municipal de infraestructura urbana y dotación
de agua, así como en el debate para el freno y disuasión de producción
a gran escala sin estricta certificación y monitoreo, e incluyendo la
lcuha por la terminación de los itinerarios tecnológicos malsanos como
la fumigación aérea, y la disminución y transformación de los sistemas
de control de plagas, protección de los bosques y manglares restantes.
Metas que se parecen fáciles pero son de gran complejidad y requieren
de un consistente desarrollo de la conciencia popular. Como paso inicial,
es necesario comenzar a entender que los programas convencionales
de control vectorial son un placebo, si no van acompañados de una
movilización integral.
Este breve ejemplo nos pone en guardia sobre la urgencia de templar los
procesos y no caer en la política liviana de pretender una gobernanza
74
Debates y desafíos
contrahegemónica, donde la gran lógica del sistema está operando una

mega patogenicidad, y en ese contexto, mal haríamos con dejarnos
entrampar en la formulación limitante de los determinantes sociales de
la salud.
El gran recorrido que hemos llevado a cabo muchos núcleos de
epidemiología crítica, y el cuestionamiento de la epidemiología
lineal que propugnamos planteando un modelo alternativo, crítico y
emancipador, tendrán como prueba de fuego nuestra capacidad para
ofrecer herramientas de ruptura a la planificación democrática, así como
al avance de la conciencia de nuestro pueblo organizado que lucha por
defender al planeta de la voracidad de una civilización de la muerte.
Es lamentable que la inercia de la reforma neoliberal de las décadas
anteriores y la persistencia de la cultura de la modernidad empresarial,
hayan provocado un debilitamiento del pensamiento crítico en las
Universidades. A muchas de aquellas les han secuestrado el alma para
tornarlas en propagadoras de una formación funcional y oportunista,
donde la gran paradoja es que disponemos, como nunca antes en
la historia de la humanidad, del mayor acceso a la información, pero
proporcionalmente, conocemos muchos menos que antes.
Tal vez a ese tipo de incongruencias se refería Albert Einstein cuando
señaló que “La única cosa que interfiere con mi aprendizaje es mi
educación”. El más grande científico y especialista de todos los tiempos
nos dejó, no solo el legado de su teoría de la relatividad, sino un mensaje
de pensamiento holístico, coherencia, humildad y compasión que tanto
bien nos haría reconocer en nuestras disciplinas:
“Un ser humano es parte de un todo completo, llamado por
nosotros universo, él es una parte limitada en tiempo y espacio.
Él experimenta en sí mismo, sus pensamientos y sentimientos
como algo separado del resto [...] una forma de ilusión óptica
de su conciencia. Esta ilusión es como una clase de prisión para
nosotros, restringiendo nuestros deseos personales y de cariño
hacia algunas personas cercanas a nosotros. Nuestra tarea
debería ser el liberarnos de esta prisión ampliando nuestro
círculo de compasión para abarcar todas las criaturas vivientes
y la naturaleza completa en su belleza.”
75
Determinantes versus
determinación de la salud:
raíces históricas y teóricas de un debate
siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira1
La discusión acerca de la diferencia conceptual y metodológica entre

el abordaje de la determinación social de la salud y el abordaje de los
determinantes sociales, fue reanudada en 2008, con la publicación del
Informe de la Comisión de Determinantes de la Organización Mundial
de la Salud (CDSSS, 2009) y del Informe Nacional de Brasil presentado
por la Fiocruz en el mismo año. Existe además una amplia literatura
publicada desde finales del siglo pasado en Europa, Estados Unidos,
Canadá y América Latina (Marmot & Wilkinson, 2003; Raphael, 2004;
Marmot & Wilkinson, 2006), la cual ha contribuido a fundamentar
teórica y metodológicamente la investigación epidemiológica.
El Informe de la OMS se caracteriza por un análisis descriptivo acerca de
las relaciones entre salud y sociedad, de manera similar a la epidemiologia
tradicional. Este Informe retoma las asociaciones que se realizan
frecuentemente, entre condiciones sociales e indicadores de situación de
salud en países con diversos grados de desarrollo. Es importante analizar
la reacción de los autores que trabajan el campo de la medicina social en
América Latina desde los años 70, con aportes tales como la propuesta de
la determinación social de la salud, que constituye un eje de pensamiento
complejo y crítico acerca de la relación entre sociedad y salud.
1
Médico, Doctor en Salud Colectiva, Investigador del Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada – IPEA (Brasília, Brasil). Correo electrónico: roberto.
nogueira@ipea.gov.br
El presente trabajo realiza un breve análisis teórico de las diferencias entre

los conceptos de determinantes y de determinación, y aporta elementos
sobre el significado de la determinación social de la salud, el cual no
se agota en las asociaciones de causa–efecto entre factores sociales, ya
sean éstos favorables o desfavorables, y la salud de la población. Los
estudios sobre la determinación social involucran una interpretación
general e histórica de la sociedad, así como de los hechos dados en
cada contexto local o regional en cuanto a la salud. En otras palabras, el
enfoque de determinación social atribuye a la teoría un doble rol –como
interpretación de la sociedad y como interpretación de los contextos
histórico–sociales que favorecen la aparición de las enfermedades–,
de tal manera que permite hacer visible la vinculación entre lo que es
más permanente y lo que es transitorio de las condiciones de vida de la
población.
La naturaleza del debate entre determinantes sociales

de la salud y determinación social de la salud
Lo que caracteriza el enfoque de determinación social de la salud, es
el presupuesto teórico de que es necesario analizar las condiciones de
salud de la población teniendo en cuenta los componentes estructurales
de las sociedades. Es pertinente comprender cómo la gente trabaja y se
gana la vida en una de las diversas clases sociales; qué producen y bajo
qué condiciones lo producen, en la ciudad y en el campo; cómo ocurre la
repartición de la renta nacional; cómo la producción nacional se inserta
en la economía internacional, entre otras cuestiones. Se considera, por
ejemplo, que la determinación social de la salud es distinta en Brasil
respecto a Colombia, debido a las condiciones de vida distintas en cada
caso. No obstante, hay varias similitudes entre estos países debido a que
compartimos limitaciones sociales y económicas recurrentes en la región
de América Latina.
En este sentido, los recursos naturales de carácter ambiental o biológico
se consideran subordinados a las categorías que estructuran la totalidad
social. Por lo tanto, la hipótesis filosófica de este enfoque es que
las dimensiones biológicas y ambientales de la vida humana están
subsumidas o subordinadas a las características de cada sociedad en su
desarrollo histórico. Por otro lado, se considera también que la así llamada
78
Debates y desafíos
“calidad de vida” se encuentra afectada por todos estos componentes

estructurales. Sin embargo, el concepto de calidad de vida se representa
de forma equivocada por medio de un índice agregado de renta o de
consumo de la población, sin incluir toda su complejidad, debate que
debe estar abierto al público.
Por su parte, el enfoque de los determinantes sociales de salud, al hacer
una descripción de asociaciones causales entre los rasgos distintivos de
los grupos sociales y los problemas de salud, niega la importancia de
la historia y de las condiciones de trabajo y de vida específicas de las
clases sociales, y se concentra en las desigualdades entre los grupos de
la población combinando la agregación de variables de empleo, de renta
familiar, de educación y acceso a servicios de salud.
Los estudios de los determinantes sociales (WHO, 2008) demuestran
asuntos obvios tales como: 1) los trabajadores con empleo precario
tienen más enfermedades que los trabajadores que tienen condiciones
contractuales legales de empleo; 2) los desempleados sufren más de
estrés y más problemas de salud mental que los empleados. Para llegar
a este resultado no es preciso teorizar o problematizar el proceso de
trabajo en una sociedad. La ventaja que toman los investigadores de
la epidemiología de los determinantes, es sobre el análisis de factores
aislados que facilita crear comparaciones sistemáticas entre sociedades
muy distintas. Sin embargo, lo que se hace realmente es un ejercicio de
cálculo de correlaciones con poco aporte sobre cómo vive la gente en los
distintos países y sobre las condiciones de reproducción social de la vida.
Raíces del debate en América Latina

El concepto de determinación social de la salud y la enfermedad inicia
con los estudios de la epidemiología social en América Latina en la
década de 1970, destacándose la contribución de colegas de México,
Colombia, Ecuador, Brasil y Argentina. En Brasil, este enfoque ha
ejercido una influencia decisiva en la formación del pensamiento del
movimiento sanitario que dio origen al Sistema Único de Salud (SUS)
en la Constitución de 1998, y que representa la culminación del proceso
de restauración de la democracia en ese país.
79
Las décadas de los años 70 y 80 del siglo pasado, fueron decisivas

para la construcción de esta propuesta teórica, pues América Latina
vivía momentos de crecimiento de los movimientos populares y de
reformulación de los conocimientos esenciales de la epidemiología y de
la salud pública, ésto particularmente bajo el nombre de epidemiología
social. En años recientes, la epidemiología social fue marginada de los
centros académicos, desplazada por la epidemiología descriptiva de
origen anglosajona, especialmente bajo la línea de los estudios de carga
de la enfermedad que buscan calcular solamente un índice a la manera de
un producto interno bruto de la no–salud de cada país.
En Europa, la corriente de determinantes sociales de la salud apareció en
los años 90 como una respuesta más crítica y socialmente comprometida
que la corriente de carga de la enfermedad, esta última orientadora de
los estudios de la llamada salud global. Considerada en ese aspecto, la
línea de determinantes sociales de la salud es relativamente progresista
en comparación con los estudios de carga global de la enfermedad. Así
mismo, la publicación del informe de la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud de 2008, encontró fuerte oposición por parte de los
autores vinculados a la Asociación Latinoamericana de Medicina Social
(Alames) y al Centro Brasilero de Estudios de Salud (Cebes) quienes
publicaron varios documentos cuestionando aquella interpretación. A
partir del taller conjunto realizado en la ciudad de México, Oliva López
y otros colaboradores apuntaron algunos de los equívocos del abordaje
teórico–político del informe, como por ejemplo:
1. Los determinantes sociales, al ser convertidos en factores,
pierden su dimensión de procesos sociohistóricos, expresión
de formas específicas de las relaciones entre los hombres
y de ellos con la naturaleza y, facilitan su simplificación
al ser entendidos y expresados como factores de riesgo,
elecciones inadecuadas de estilos de vida, etc. (López et
al, 2008:227)
2. Expresa una visión limitada de la configuración, dinámica
y momento de desarrollo de las sociedades capitalistas, por
lo que genera recomendaciones políticas abstractas para
reducir las desigualdades sociales, limitándose al plano
de ´mejorar las condiciones de vida´ y ´repartir recursos´.
80
Debates y desafíos
Recomendaciones sin contexto, reducidas a resolver

problemas de gerencia. (López et al, 2008:227).
En resumen, el enfoque de determinantes sociales de la salud:
• Trata de las condiciones de vida y trabajo en la sociedad sin
fundamentar los fenómenos sociales, en especial los fenómenos de
la salud.
• Se limita a registrar las correlaciones entre las condiciones sociales y
las condiciones de salud de los países y grupos de población.
• El modelo de causalidad es el mismo de las ciencias naturales, a
partir de los métodos adoptados usualmente por la epidemiología
descriptiva.
• Así, los fenómenos sociales aparecen “naturalizados” como factores
causales.
Por su cuenta, en el análisis teórico de la determinación social, las
condiciones sociales que promueven la salud y la enfermedad suelen
ser entendidas a través de una multitud de determinaciones, es decir,
formulaciones conceptuales debidamente combinadas entre sí, que
permiten transformar la idea abstracta de la salud en algo que expresa las
condiciones concretas de trabajo y reproducción de la vida de una clase
social particular. Es decir, se piensa y teoriza acerca de la realidad social
y su relación con la salud y con la medicina, y no solo busca pruebas
estadísticas sobre las causas de enfermedades específicas.
Por lo tanto, en este contexto de pensamiento procedente de la medicina
social latinoamericana, la palabra determinación no es sinónimo de
causalidad, sino que se refiere al movimiento del pensamiento en la
aprehensión de los fenómenos sociales concretos, tanto con elaboración
teórica como con datos empíricos.
Breve crítica filosófica del concepto de

determinantes sociales de la salud
Se discute el concepto de determinación a partir de la interpretación de
Heidegger (1996). Para el filósofo alemán, la metafísica moderna desde
luego entendió determinación como “razón de algo”. En este sentido,
nada existe sin una razón dada y este principio –propuesto por primera
vez por Leibniz– puede ser considerado como el origen del racionalismo
moderno. La razón de algo puede ser entendida como su origen –en el
81
sentido de causa– pero también como el fundamento racional de algo,

su definición conceptual y, por eso mismo, puede ser su determinación
racional. Causa, fundamentación y determinación son entonces formas
similares de justificar los fenómenos, de explicar que existen y, por lo
tanto, constituyen alternativas de aplicación metódica del principio de
la razón.
El determinante social de la salud es hoy entendido como sinónimo de
la “causa del efecto”: por ejemplo, las condiciones de vida de un grupo
social dado aumenta la incidencia de las enfermedades o aumenta la
mortalidad en este grupo. Lo que está implicado aquí es la idea de una
causa eficiente, de acuerdo con la clasificación adoptada por la escolástica
medieval en su esfuerzo de traducir el pensamiento de Aristóteles. Causa
eficiente es el origen de algo o del cambio en algo.
La identificación de la causa eficiente y de la determinación fue realizada
por el neopositivismo a principios del siglo XX, pero luego la expresión
dio lugar a una comprensión muy restrictiva de los conceptos de
determinante y determinación. Vale la pena reproducir aquí el ejemplo
clásico del escultor y de su estatua: 1) la causa eficiente es el escultor
que origina movimientos para esculpir y produce la estatua, 2) la causa
material es el mármol que se hará estatua, 3) la causa formal es la imagen
con que el escultor ha representado a la persona, y 4) la causa final es
la estatua que está prevista por el escultor, es decir, aquello que tiene
la intención de producir. En el pensamiento de Aristóteles y de los
escolásticos medievales había una multiplicidad de conceptos de causa
que fue empobrecida por la epistemología de Descartes y, después, por
las variantes del neopositivismo.
En la ciencia contemporánea, la palabra causa o determinante se ha
convertido en sinónimo de causa eficiente. Desde el siglo XVIII, la
comprensión de la relación entre causa eficiente y su efecto sobre un
cuerpo se erigió en el modelo moderno de la racionalidad. La filosofía
desde entonces, estuvo muy influenciada gracias al gran éxito alcanzado
por la interpretación de la física newtoniana: la gravedad hace que caiga
la manzana. Esa es la concepción paradigmática de la relación de causa
y efecto que todavía se asume bajo el enfoque de determinantes sociales
de la salud.
82
Debates y desafíos
Fue Kant quien ayudó a consagrar la primacía de la causa eficiente con

respecto a otros tipos de causas. Kant se refería a la causalidad eficiente
cuando dijo que un juicio ejemplar de la razón pura es la declaración:
“Todo lo que sucede tiene una causa.” En una perspectiva más amplia,
Leibniz fue el primero en lanzar un axioma similar: “nada existe sin una
razón.” Sin embargo, Kant nunca identificó la idea de determinación
como un factor causal sencillo y concreto. Para él, lo que determina un
fenómeno empírico es un concepto, o mejor, una teoría que actúa con la
generalidad de una ley. Es la ley lo que determina la comprensión del
fenómeno y no algo como un factor aislado. Por eso, comprender los
determinantes sociales como idénticos a “causas de enfermedades” solo
es posible sobre la base de un lenguaje profundamente neopositivista y
antikantiano.
A finales del siglo XIX, con los estudios pioneros de Pasteur la medicina
ayudó a convertir la causa eficiente en un paradigma empírico: los agentes
“causales” de enfermedades pasaron a ser los microorganismos, por
ejemplo, la ameba o el tripanosoma. Aún así no debemos perder de vista
el significado filosófico original de determinación. Para Marx (1877),
con base en la dialéctica de Hegel, la determinación de un fenómeno es
el proceso por el cual lo pensamos concretamente, de modo que se puede
“hacer visible” el concepto de fenómeno: lo concreto es concreto porque
es una síntesis de múltiples determinaciones. Esto era un claro intento
de criticar el método positivista de la economía política de los primeros
economistas. La idea concreta sobre algo nunca nace directamente de la
experiencia empírica, solo de un proceso más determinado, es decir, más
concreto en el pensamiento.
Implicaciones de los dos enfoques para América Latina

Es importante tener en cuenta a este respecto que el método de estudio de
la determinación social de la salud se apoya en las categorías de trabajo
y de reproducción social de la vida humana. En este sentido, los recursos
naturales, ambientales y biológicos son considerados como subordinados
a las dimensiones que estructuran la totalidad social. Por lo tanto, hay una
hipótesis filosófica implícita que subraya que las dimensiones biológicas
83
y ambientales de la vida humana están subordinadas a las características

de cada sociedad en su desarrollo histórico.
La publicación del Informe sobre los Determinantes Sociales de la
salud por la OMS en 2008, buscó legitimar un modelo de análisis muy
diferente al anterior. Los determinantes sociales fueron entendidos en este
documento como causas de las desigualdades sociales. Lo que vuelve a
escena en este modelo es la conocida base epistemológica positivista de
la epidemiología tradicional: los factores causales. Se supone bajo este
enfoque que la determinación es el resultado de factores sociales ya bien
conocidos que caracterizan a los grupos sociales.
Hay que reconocer que para hablar del tema se necesita entender algunos
fenómenos que no son considerados en el cuadro de la teoría formulada
originariamente en América Latina, porque se refieren a los fundamentos
de la medicina tecnológica contemporánea. La medicina misma es una
fuente de patologías, no solo por sus efectos indeseables, sino también
porque crea una clasificación de nuevas anomalías que son muchas veces
imaginarias. Esto es lo que se conoce actualmente como producción y
venta de enfermedades, que emergen sobre todo en el campo de la salud
mental donde surgen frecuentemente nuevas molestias para motivar
la venta de nuevos medicamentos, y para aumentar la ganancia de las
industrias farmacéuticas.
Es importante debatir cómo actúa la medicina en ese rol social de rotular
enfermedades y proponer nuevos tratamientos, que no tiene como
finalidad única curar las personas, sino generar ganancias. Este es un
problema naturalmente relacionado con la calidad de vida, ya que nuestro
vivir se vuelve cada vez más medicalizado con el propósito aparente de
hacernos vivir más tiempo y mejor. Además, la medicalización creciente
de la vida cotidiana y de la enfermedad misma, mediante tecnologías y
medicamentos cada vez más caros, tiene un costo que el Estado dice ser
insostenible, y por tanto es transferido a las familias el costo por medio
del seguro de salud privado.
Así, reanudar la reflexión crítica sobre el tema de la determinación social
de la salud es muy oportuno en el contexto de crisis de la economía
mundial actual, por sus efectos en América Latina, sobre todo teniendo
en cuenta las nuevas propuestas de reforma de los sistemas nacionales de
salud. De acuerdo con las políticas internacionales actuales, se propone
84
Debates y desafíos
implantar en los países una modalidad de sistema de cobertura universal

que combina servicios públicos y servicios de seguros privados o de
carácter público, pero con cuotas moderadoras ¿Con qué propósito?
Con la intención de hacer que una parte substantiva de los gastos en
salud ocurra en la esfera privada y en aquella encuentren algún tipo de
contención por parte del mercado prestador de servicios de salud o del
consumidor mismo.
Así se concluye que la determinación social de la salud es algo inseparable
de la determinación social de los sistemas de salud. Una y otra deben ser
estudiadas en sus correlaciones, sobre todo en un momento histórico en
que los gobiernos de las sociedades capitalistas más avanzadas, como
ocurre ahora con el programa americano del Obamacare, no logran
obtener una solución satisfactoria para cuidar de la salud de la mayoría
de su población.
85
Potencialidades del abordaje de la salud
en las ciencias sociales a partir de la
definición de salud como proceso social
Alejandra del Rocío Bello Urrego1
Respecto a la construcción del objeto de la medicina social

latinoamericana, Asa Cristina Laurell señala que resulta central para la
corriente medico–social definirlo de forma tal que permita profundizar
en la comprensión del proceso salud–enfermedad como proceso social,
y para ello es necesario “aclarar qué estudiar y cómo investigarlo para
poder generar conocimiento respecto al proceso salud–enfermedad en
cuanto proceso social” (1982:1). En la construcción y delimitación
del objeto de estudio se establecen los alcances de esta corriente para
comprender la realidad, y desde tal comprensión, transformarla.
Reconociendo la amplitud y complejidad del debate me centraré en un
punto que considero especialmente relevante para las ciencias sociales
críticas: la potencialidad de la práctica médica. Para ello exploraré el
significado que ésta adquiere dentro de la problematización de la salud–
enfermedad como proceso social.
El análisis estará dedicado a los desarrollos teóricos de dos autores
centrales para el pensamiento de la corriente de la medicina social
latinoamericana: Asa Cristina Laurell y Jaime Breilh, en contraste con
otras corrientes críticas de pensamiento contemporáneas, tales como
los estudios decoloniales, feminismos latinoamericanos, entre otras.
Más allá de los contenidos teóricos específicos de la medicina social y
de las teorías sociales adoptadas hasta ahora para el desarrollo de los
fundamentos de las apuestas teóricas por la y el autor mencionados,
me enfoco en los elementos de la discusión sobre la problematización
1
Politóloga. Especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional
Humanitario. Magister en Derecho. Estudiante de Doctorado en Ciencia Política y
Estudios de Género. Correo electrónico: bellourrego.alejandra@gmail.com
generada en estas propuestas en torno al proceso social del que surge la

salud como realidad palpable en los colectivos humanos, para extraer
aportes a la discusión con las ciencias sociales criticas en lo que respecta
a la posibilidad de construcción de una práctica médica emancipadora.
Las nociones salud, enfermedad, sano e insano no son temas nuevos
para la reflexión sobre lo social. De hecho, una gran mayoría de quienes
se consideran así mismos como filósofos y filósofas clásicas, en algún
momento dedicaron alguna reflexión al tema (Almeida–Filho, 2011).
Estos debates han sido dados ampliamente en las ciencias sociales,
aunque con el prisma predominante de la exploración por los dispositivos
de control y dominación en las sociedades (Renault, 2008, p. 6). Desde
otra perspectiva, las propuestas de Cristina Laurell y Jaime Breilh
abordan la categoría filosófica salud, a partir de una óptica diferente
a aquella mayoritariamente empleada en las ciencias sociales críticas.
En las propuestas de ambos autores, esta categoría es asumida desde el
proceso de la determinación social de la salud–enfermedad con el fin
de identificar aquello que es necesario cambiar para garantizar que se
construyan condiciones de vida saludables. Partiendo de esta perspectiva,
la salud enmarca aquello que se busca, no aquello que se denuncia.
A grandes rasgos, en las ciencias sociales el abordaje más tradicional
de la salud es aquel que parte desde la observación del sistema a través
del cuerpo: cómo un sistema social específico crea cuerpos específicos,
situación en la que el discurso médico juega el rol de garante de la
reproducción del sistema por medio de la producción y control de los
cuerpos. En las propuestas de Breilh y Laurell, la perspectiva enunciada
para la observación de la salud es contraria: cómo en los cuerpos de
colectivos humanos específicos al enfermarse diferencialmente, se hace
observable el sistema social imperante generador de inequidades entre
grupos humanos.
En los planteamientos filosóficos contemporáneos sobre la salud, se
encuentran los aportes del posestructuralismo francés y de autores como
George Canguilhem y Michel Foucault2, desde donde se han trabajado
2
Las temáticas mencionadas son recurrentes en la totalidad de la obra de ambos
autores, en el primer caso se destacan Essai sur quelques problèmes concernant le
normal et lo patologique, Idéologie et rationalité dans l’histoire les sciences de la
vie, Écrits sur la médecine; para el caso del segundo son Les anormaux, Histoire
88
Debates y desafíos
ampliamente las implicaciones sociales de las definiciones de lo sano

y lo insano, lo anormal y lo patológico, para la constitución de las
relaciones de dominación dentro de un sistema social. Un poco más
recientemente, autoras como Beatriz Preciado y Elsa Dorlin3, y autores
como Gilman Sander, han hecho aportes cruciales a la comprensión de
la práctica y saber médicos4 como dispositivos de control social. Desde
estas perspectivas, el discurso médico es una vía de acceso y seguimiento
al discurso hegemónico en una sociedad donde éste está encarnado. En
esas lecturas filosóficas, el saber médico, entendido como el conjunto
de saberes técnicos legítimos sobre el cuerpo–mente sano y enfermo, es
develado más como una herramienta de reproducción de hegemonía que
como un campo de producción de emancipación.
Por otro lado, desde las propuestas de Breilh y Laurell, la práctica y
la investigación a partir de la medicina tienen, ante todo, no solo la
potencialidad sino el deber de devenir en herramientas de emancipación.
Estas perspectivas y las anteriores parecen en principio resultar
irreconciliables. Los desarrollos y bases teóricas de unas y otras en
efecto lo son, pese a que todas se inscriben en campo de los estudios
críticos. Principalmente, la propuesta de la medicina social se aleja en
el modo de entender la relación entre lo material y lo simbólico, o más
exactamente la materialidad de lo simbólico; punto de diferencia no solo
con las perspectivas presentadas en el párrafo anterior sino también con
buena parte de las propuestas críticas contemporáneas, muchas de ellas
latinoamericanas.
Las dos perspectivas son críticas del sistema capitalista y sus mecanismos
de dominación, solo que en el primer caso, específicamente en cuanto a la
práctica médica5 se refiere, se aborda en esencia como parte del sistema,
de la folie á l’age clasique.

3
Actualmente, en esta línea, el trabajo de Elsa Dorlin muestra la importancia
central de la salud en la construcción de las relaciones de dominación originarias
de la cultura europea, al demostrar la asociación histórica entre lo femenino y lo
insano, en contraposición a lo masculino y sano, como justificación de la asignación
de roles sociales jerarquizados.
4
En cuanto al saber médico me refiero al conjunto amplio de saberes legítimos en
torno a lo sano e insano en el cuerpo humano.
5
Entendiendo por práctica médica, el conjunto de prácticas que responden desde
diversas disciplinas a la puesta en escena del discurso social legítimo sobre lo sano
e insano en el cuerpo humano.
89
y no se prevé la posibilidad de que pueda ser potencialmente diferente

bajo ninguna circunstancia; mientras en el segundo, se le explora desde
otra óptica, donde se le concede a la práctica médica la potencialidad de
convertirse en herramienta contra el sistema, bajo ciertas condiciones.
Pese a las diferencias, las propuestas mencionadas pueden resultar
complementarias en la definición de la salud como concepto filosófico,
así como en problematización de la práctica médica desde una postura
crítica. Los primeros han abordado la salud ante todo en su dimensión
histórica y como campo clave de estudio de los discursos hegemónicos,
con el fin de dilucidar cómo funcionan a modo de dispositivos de control
y dominación. La problematización de la salud como proceso social
de Breilh y Laurell, aunque también preocupada por el estudio de la
hegemonía, está más enfocada en comprenderla con el fin de producir
una práctica transformadora que solo es posible en el marco de un sistema
económico no capitalista.
La labor de los primeros resulta crucial, pues señalan la potencialidad
negativa del discurso médico frente a la reproducción de la dominación.
Sin embargo no proponen una práctica diferente que responda a la
necesidad social de lidiar colectivamente con el sufrimiento. Por su
parte, los segundos dejan de lado en su producción académica el foco
de la práctica médica clínica, siendo el debate central la cuestión del
proceso de determinación social de la salud, en la que dicha práctica
ocupa un lugar secundario. La falta de prioridad de este debate merma la
posibilidad de reconstruir una nueva práctica médica clínica distinta a la
hegemónica que pueda devenir en una herramienta de emancipación al
encuadrarse en las demás propuestas progresistas que sí se explicitan desde
los discursos y prácticas de la medicina social latinoamericana (MSL).
Esto implicaría ir mucho más allá de la creación de nuevas metodologías
para la investigación en salud con propuestas que pasen por reconsiderar
nociones clave como las de sano e insano, la semiología clínica existente,
y la práctica clínica en sí misma, entre otras transformaciones necesarias.
El punto en el que estos abordajes –en principio contradictorios– se
pueden acercar, es en torno a la construcción de la salud como proceso
social que llevan a cabo Laurell y Breilh, junto con otros autores de la
corriente de la MSL. Es sobre ese tópico que ahondaré en este texto,
basándome en las lecturas propuestas sobre Laurell y Breilh en el
Seminario interuniversitario sobre determinación social de la salud, así
90
Debates y desafíos
como sobre las discusiones que sobre aquellas se dieron en este marco,
junto con algunas referencias a otros textos de la y el autor.
La salud como proceso social

Al definir la salud como proceso social, Breilh señala que ésta se
constituye en una expresión del sistema social. Es ese el espacio desde
donde es posible poner al
[...] desnudo el absurdo de un sistema socialmente injusto,
ecológicamente destructivo y malsano, sustentado en un
modelo de civilización inviable; un sistema de la muerte, que
se alimenta de la vida, reproduciéndose como un monstruo
que nos induce hacia modos de vivir irracionales y patógenos
(Breilh, 2010e:1).
Para Breilh, la salud como proceso se explica desde tres grandes
dominios:
[...] el dominio general que corresponde a la lógica estructurante
de acumulación de capital, con sus condiciones político
culturales; el dominio particular de los modos de vivir con sus
patrones estructurados grupales de exposición y vulnerabilidad;
y el dominio singular, de los estilos de vida y el libre albedrío
personal que viven las personas con sus condiciones fenotípicas
y genotípicas. (Breilh, 2011c)
El análisis de la salud como es planteado en esta propuesta, tiene la
potencialidad de permitir ubicar la salud como punto de observación
clave frente a las relaciones de producción material, las cuales
estructuran unas ciertas condiciones de vida diferenciadas según la clase
social, determinando formas de sufrimiento diferenciado acordes con la
pertenencia de clase. A partir de allí, el objetivo para las ciencias de la
salud no es solo responder a la generación de conocimiento dentro de sus
campos habituales, sino sobre todo recurrir a “las categorías y terrenos
investigativos que explican los procesos situados en la base causal y
distribución social de la enfermedad.” (Breilh & Granda, 1981).
Breilh, a lo largo de sus obras, ha señalado la relación entre el modelo
civilizatorio capitalista y una determinación social específica de la
salud. En escritos como Epidemiología crítica: ciencia emancipadora
e interculturalidad (Breilh, 2003), Género entre fuegos (Ecuador,
91
Breilh, 1996), La investigación social en la medicina (Breilh & Granda,

1981) entre otros, el autor señala que sin entender el capitalismo no es
posible comprender a la vez el proceso salud–enfermedad dentro de
las sociedades contemporáneas. Tomando en cuenta tanto los aportes
del autor que aparecen en sus textos, como las discusiones que pueden
abrirse a partir de ello, dos de los principales aportes de este modo de
construir la relación estrecha entre sistema de organización social y salud
son:
1. Desde este planteamiento se obliga a ir más allá del cuerpo hacia
la problematización de las condiciones en las que éste se encuentra
y que lo determinan en términos biológicos, complejizando así la
acción sanitaria;
2. Este planteamiento permitiría desarrollar una práctica médica capaz
de tratar la complejización del campo sanitario, lo que implica
reconstruirla para hacer de ella una herramienta de emancipación
frente al orden social, en vez de una de reproducción.
Tal discurso sobre la salud como proceso social obliga a generar caminos
metodológicos y teóricos hacia la visibilización de los procesos sociales
que determinan diferencias en las condiciones materiales de vida,
creando grupos sociales que se distinguen en función de su posibilidad
estructural de acceso al bienestar. De esta manera, la acción desde la
plataforma de la defensa de la salud implica denuncia y práctica frente a
la modificación de aquellas estructuras generadoras de inequidad.
Los desarrollos de Laurell en el texto La salud–enfermedad como proceso
social (Laurell, 1982) resultan claves para problematizar la inequidad en
salud. Desde el concepto de clase social, la autora pone en evidencia
cómo diferentes condiciones materiales entre grupos humanos de
trabajadores en una misma sociedad resultan en procesos diferenciados
de salud–enfermedad. Este modo de problematizar el campo médico y de
dotar de significado la noción de salud desde un discurso emancipador,
guía hacia la delimitación de un espacio concreto donde un sistema
económico, social y político se hace visible. Tal espacio es el cuerpo,
significado dentro de colectivos humanos específicos, sobre el cual se
dilucida el modo en que el sistema capitalista clasifica y jerarquiza a las
personas en grupos humanos con acceso diferenciado a recursos.
92
Debates y desafíos
El modo en que el proceso salud–enfermedad se da en un cuerpo, da cuenta

no solo de la condición particular de ese cuerpo, sino del colectivo al que
éste pertenece y de la totalidad de mecanismos del sistema que generan
una repartición inequitativa de riquezas materiales y simbólicas, desde
donde se determinan condiciones materiales diferenciadas, generando
colectivos humanos también diferenciados entre sí. Tanto Laurell como
Breilh, a diferencia de la mayoría de propuestas desde las ciencias
sociales en relación con la salud, delimitan un campo claro y concreto,
no solo de construcción de conocimiento sino de actuación a partir del
conocimiento generado, desdibujando así la frontera de la práctica y la
teoría. La noción praxis es primordial en ambas propuestas, no obstante
en cuanto hace parte de su encuadre en la teoría social crítica, no es algo
exclusivo a los planteamientos de esta autora y ese autor.
Sin embargo, la potencialidad transformadora de la praxis desde el
saber y la práctica sanitaria es mucho mayor que desde otros saberes
y prácticas, pues es a través de ellos que se definen categorías políticas
clave tales como sano/insano, normal/anormal, desde donde se delimita
la acción colectiva legítima sobre los cuerpos humanos. A diferencia
de otros campos del saber y otras prácticas profesionales, la práctica
médica, y sanitaria, en general, ha resultado central en la producción
y reproducción de las estructuras de repartición de poder material y
simbólico en las sociedades capitalistas. La potencialidad del saber y la
práctica sanitaria radican en que son los campos desde donde se produce
la información legítima sobre el cuerpo y su relación consigo mismo y
con la sociedad. De allí la importancia que tiene para las ciencias sociales
la consideración de la problematización de la salud como proceso social
que ha llevado a cabo propuestas como las de Laurell y Breilh, donde se
abre un campo claro a la acción transformadora desde la generación de
conocimiento en salud.
Si retomamos a Breilh y Laurell cuando señalan que la salud es el espacio
que pone al desnudo un sistema injusto, es posible concluir también que
éste sería el espacio donde se pone en evidencia un sistema justo. Desde
el discurso construido por estos autores, la lucha por el derecho a la salud
es necesariamente una lucha por el cambio de sistema de organización
social. Los planteamientos originales de la autora y el autor priorizan lo
material sobre lo simbólico, es decir, la realidad material es la base sobre la
cual se construye la totalidad del andamiaje de la sociedad. Más adelante
93
se aborda de manera más amplia el tema, así que preliminarmente y en

términos sencillos se podría decir que desde perspectivas de inspiración
marxista como las analizadas, categorías simbólicas como la raza o el
género no construyen lo social al mismo nivel que lo hace la categoría
primaria de clase, basada en la materialidad de la economía.
Conservando la capacidad emancipadora contenida en el planteamiento
sobre salud enunciado antes desde los autores en estudio, pero ubicándolo
en el marco de otras perspectivas críticas que asumen la imbricación de
lo material y lo simbólico, sería posible convertir en parte integral de
la teoría y praxis social en salud al conjunto de las luchas contra los
mecanismos de dominación, en general, que llevan a la jerarquización
social constitutiva del capitalismo como sistema social y económico.
Laurell problematiza el hecho de que el proceso salud–enfermedad no
es el mismo para todos los sujetos en una sociedad. La autora señala la
cuestión de una sociedad capitalista que distribuye inequitativamente los
padecimientos, variando según la clase social. La inequidad estructural
del sistema capitalista se hace palpable en algo absolutamente concreto:
los cuerpos de quienes hacen parte de un mismo colectivo humano.
Todos los cuerpos no pasan por un mismo proceso salud–enfermedad,
según la posición social que el sistema capitalista asigna a cada cuerpo
al clasificarlo en un colectivo social específico. Este proceso se vive de
manera diferencial, revelando la inequidad estructural del capitalismo
través del desarrollo diferencial de tal proceso, de manera palpable sobre
los cuerpos y sus padecimientos.
La construcción de pensamiento en torno a propuestas como las aquí
expuestas se caracteriza por su apertura a los debates y a los aportes
desde las ciencias sociales. El diálogo con las ciencias sociales, en el
caso de Breilh y Laurell, se ha mantenido ligado a la economía política
y a la obra de Karl Marx. En esta perspectiva, el entendimiento de las
relaciones de dominación se da a partir de la clase social.
En suma, desde la autora y el autor mencionados, es posible señalar
a la salud como proceso social que expresa la síntesis del capitalismo
y sus sistemas de clasificación por grupos sociales con privilegios
diferenciados. Entendida así la salud, y extralimitando el planteamiento
original de la autora y el autor, que definen la clase social como la
categoría principal para explicar la división de la sociedad en grupos con
94
Debates y desafíos
recursos diferenciados, la salud como proceso social tiene la potencialidad

de constituirse en un escenario abstracto de confluencia, facilitando el
establecimiento de puntos de diálogo entre diferentes formas de lucha,
pues delimita un espacio para la definición de problemáticas comunes
desde la experiencia compartida del capitalismo como sistema de
repartición inequitativa de riquezas materiales y simbólicas.
La salud se materializa en los cuerpos individuales según la pertenecía
a un colectivo social específico. Aunque el cuerpo sea individual, el
proceso salud–enfermedad no es referible únicamente al individuo, sino
al sistema material y simbólico dentro del cual el cuerpo cobra sentido
social y adquiere una posición material al ser clasificado en un grupo
social, del cual se desprende un acceso diferencial a los recursos sociales.
Esta posición determina las condiciones materiales concretas del cuerpo.
Así, el proceso salud–enfermedad se convierte en un muy buen escenario
de observación y denuncia sobre “el absurdo de un sistema socialmente
injusto, ecológicamente destructivo y malsano, sustentado en un modelo
de civilización inviable” así como de los mecanismos de actuación de
dicho sistema.
A partir de una redefinición crítica de la medicina, la defensa de la salud
puede constituirse en un excelente canalizador desde el punto de vista
teórico y práctico, en tanto permite la convergencia entre disciplinas
y luchas políticas. En los cuerpos se concretan las relaciones de
dominación que atraviesan las relaciones sociales y éstas se expresan
de manera empírica en los padecimientos corporales de las personas que
serán diferentes según el grupo social del cual la persona hace parte. Vale
aclarar que al hablar de corporal en este texto, no estoy refiriéndome a la
lógica cartesiana donde el cuerpo es por oposición a la mente sino todo lo
contrario, lo asumo como el espacio concreto de materialidad del sujeto
en el que lo físico y lo psicológico hacen una sola entidad.
Propuestas como la de Breilh y Laurell han venido creando hace casi
medio siglo, desde América Latina y para América Latina, las bases de
un discurso con un potencial político enorme. La salud como proceso
permite entender, visibilizar, y así actuar, frente a los efectos de un
sistema de organización social en algo concreto: los cuerpos clasificados
en colectivos humanos diferenciados, y desde una práctica concreta:
la sanitaria. En las posturas de Laurell y Breilh sobre la construcción
de la salud como proceso social, se establece una articulación entre la
95
crítica de lo que es sociedad y los modos en que ésta se hace visible en

la salud, es decir en los cuerpos de las personas. Por otro lado, en sus
aportes políticos está la identificación de la potencialidad de la lucha por
la defensa de la salud y la construcción de objetivos concretos frente a la
construcción de una sociedad sin la explotación y el despojo propios de
el capitalismo.
Sin desconocer estos aportes invaluables, ni el gran potencial de sus
construcciones teóricas y políticas, existen también razones importantes
por las que el desarrollo integral de la propuesta de la determinación
social de la salud, tal como ha sido planteada por Breilh y Laurell, no
genera puntos de diálogo con otras propuestas críticas emanadas desde
las ciencias sociales. El primer punto de distanciamiento es la reducción
de la explicación de las relaciones de dominación que determinan la salud
en América Latina a la categoría clase social, y su consecuente apertura
al análisis de la comprensión de otras formas de dominación limitadas
a categorías como etnia y género, asumidas como jerárquicamente
inferiores y dependientes.
Por ejemplo, Breilh traza el concepto de matriz de poder, según el cual
la distribución social de bienes y servicios se da en función de la clase,
el género y la etnia (Breilh, 2012). Sin embargo, tales categorías son
incluidas en la matriz de poder sin que ello implique una relectura de los
fundamentos marxistas originales, desde cuya interpretación se da a la
clase el lugar central de la estructuración de la sociedad. El género y la
etnia son presentados como producto de procesos independientes entre sí
y secundarios respecto a la clase, lo que genera una comprensión de tales
categorías desde la lógica de la suma, lugar desde el que no pueden ser
asumidas como parte de procesos imbricados.
La teoría y la lucha social en América Latina, y en otras latitudes como
África o Asia, no identifican como fuente exclusiva de la dominación en
el capitalismo a la clase social. Lejos de desdeñar esta categoría, muchas
de aquellas luchas, desde la práctica y la teoría, han complejizado la
lectura social hacia comprensiones de la imbricación de la categoría
clase con otros mecanismos de dominación que jerarquizan y dividen
la sociedad en grupos, cuyas condiciones materiales y simbólicas distan
bastante entre sí. Categorías como raza, género o sexualidad han entrado
a complejizar la comprensión de los sistemas de dominación intrínsecos
al capitalismo.
96
Debates y desafíos
En muchas de estas propuestas críticas, como el black feminism o los

estudios decoloniales, categorías como género–sexualidad, raza o clase,
lejos de ser entendidas desde la lógica de la adición, implican un cambio
de perspectiva frente a la lectura de las relaciones que estructuran lo
social. Pasan a ser categorías que, no solo cohabitan dentro de un mismo
sistema, sino que además son co–estructurantes entre sí (no es posible
entender una categorías sin pasar por el análisis de su relación las otras)
y desde su imbricación resultan estructurantes del capitalismo, como
modelo de sociedad.
Según el marco de análisis abierto desde el concepto matriz de poder, el
capitalismo produce abismales diferencias en la calidad de vida de las
personas en función de la clase, la etnia y el género; este encadenamiento
se comprende a través de la adición de las inequidades, tomando como
base la clase social y agregando aquellas derivadas de la etnia y el género.
Es decir, se admite que para entender las inequidades propias del sistema
capitalista es necesario entender las inequidades sociales generadas
desde la clase social, adicionando al análisis las inequidades generadas
por el patriarcado, y tomando igualmente en cuenta el eurocentrismo
expresado en las diversas relaciones basadas en la etnia que se tejen entre
pueblos originarios y demás culturas subalternas respecto a las culturas
hegemónicas.
Al acercarse a este modo de entendimiento de las lógicas existentes
detrás de las relaciones de clase, género y raza se ven ligadas a procesos
distintos cuyo punto en común es su convivencia dentro del capitalismo,
sistema en el que se asume que la clase social es la categoría primaria.
En ningún caso se presentan como partes igualmente estructurantes
del capitalismo. Por otro lado, en sus desarrollos teóricos respecto a la
sociedad, la salud y la lucha por su defensa, es la clase social y la lucha
de clases las que tienen un claro predominio.
Muchas de las perspectivas críticas que han puesto en cuestión la
suficiencia de la categoría de clase social, tienen su antecedente más visible
en el black feminism que al señalar la imbricación de las categorías raza,
clase y género–sexualidad, indicó críticas de fondo tanto al marxismo
como a los feminismos blancos hegemónicos. Las corrientes herederas
del black feminism, así como las corrientes decoloniales, descoloniales,
postcoloniales, los feminismos y activismos indígenas, y los feminismos
97
negros–lésbicos6, han trabajado sobre el entendimiento de las relaciones

de dominación dentro de la especificidad de experiencias subalternas.
Relaciones que desde estas perspectivas, en ningún caso, pueden
reducirse a ser explicadas exclusivamente por la clase social.
Dentro de esta misma línea de crítica, conceptos como la colonialidad
del poder desarrollado por Aníbal Quijano, o la colonialidad del género
aportada por María Lugones, están encaminados a dar cuenta de la
imbricación de las relaciones de dominación en América Latina, y su
relación con el mantenimiento de los lazos y jerarquías coloniales que
aún definen la región desde matrices de dominación que desbordan la
categoría clase social, sin restar su importancia.
Colofón
Los análisis en torno a la determinación social de la salud crean la
posibilidad de explicar e identificar qué está fallando en el sistema
social desde la materialidad del cuerpo, visibilizando en el contexto más
próximo y en el más general, los efectos de las inequidades existentes.
Esta posibilidad de análisis empírico de los efectos de la jerarquización,
a través de la clasificación de los cuerpos dentro de grupos sociales
diferenciados en términos de privilegios, es un aporte invaluable hacia
la emancipación de los pueblos efectuado desde las propuestas de Breilh
y Laurell.
6
A modo de guía de lectura para quien quiera ampliar estos tópicos, podemos
mencionar entre las autoras del black feminism a Angela Davis, Audrey Lorde,
Patricia Hill Collins entre otras; en cuanto a los enfoques decolonial y descolonial
encontramos a Rita Segato, Aida Hernández, Liliana Suárez, entre otras; respecto
a los feminismos postcoloniales podemos citar a Elsa Dorlin, Chandra Talpade
Mohanty entre otras; en lo que se refiere a los feminismos indígenas están Silvia
Rivera Cusicanqui y Gladys Tzul, entre otras; finalmente en los feminismos negros–
lésbicos están Ochy Curiel, Yuderkis Espinoza, entre otras. Cabe resaltar que esta
clasificación es aproximativa ya que algunas de estas autoras han producido dentro
de su obra aportes a más de uno de los enfoques; otras rechazan tajantemente su
inclusión por terceros dentro alguna de las corrientes y existen también quienes pese
a ser consideradas autoras clave para algunos enfoques, expresan que el problema
de la clasificación es irrelevante.
98
Debates y desafíos
Sin negar los aportes mencionados anteriormente, y teniendo en cuenta

que, por un lado, el diálogo entre ciencias sociales y salud es parte
constitutiva de la corriente de la medicina social latinoamericana, y por
el otro, que lo que caracteriza filosóficamente al pensamiento crítico
es precisamente la duda incluso de sí mismo, podría plantearse que
esta corriente abriría muchos nuevos prismas de análisis al volver a
alimentarse de las ciencias sociales críticas contemporáneas, como lo
hizo en sus orígenes.
No obstante, considero que lo más importante de resaltar no es lo que la
medicina social puede tomar de las ciencias sociales, sino lo que éstas
pueden aprender de la medicina social. Considero que el potencial en
torno a la categoría de salud, desde su comprensión en el marco del
proceso salud–enfermedad, consiste en poder transcenderla como un
tópico de estudio particular de las ciencias sociales, y pasar a entenderla
como un campo de convergencia para el estudio de las relaciones de
dominación, cimentando su enorme potencialidad para generar puentes
entre saberes y luchas emancipadoras.
El campo salud resulta ser especialmente fructífero frente a la apuesta
política de la transdiciplinaridad, entendida como la construcción de saber
crítico capaz de transcender los márgenes de las disciplinas, trazados
desde la epistemología liberal. La epistemología crítica lo es, en tanto,
propone una lectura que sin ser enciclopédica abarca la realidad social
como un todo indivisible. En este orden de ideas, los problemas sociales
no resultan aprehensibles desde la fragmentación disciplinar propuesto
por el modelo liberal de ciencia. La salud se ofrece como campo donde
lo social se concreta de tal manera que hace evidente la necesidad de
pensarla como un problemática social concreta, compleja y completa, y
no desde su fragmentación desde la lógica de las disciplinas.
Autores como el colombiano Santiago Castro–Gómez y el puertoriqueño
Ramón Grosfoguel, al situar crítica y geopolíticamente la propuesta
de la transdiciplinaridad, la convierten no solo en una apuesta por la
construcción de saberes críticos, sino también por su descolonización, pues
el ejercicio de la transdiciplinaridad implica pensar el mundo, no a través
de disciplinas sino problemas concretos, obligando al replanteamiento
de los límites de las ciencias planteados en la modernidad–colonialidad
(DILAAC, 2013). Es en el contexto de este tipo de apuestas políticas
críticas, donde la salud como campo de estudio tiene mucho que aportar.
99
Por otro lado, la vocación de las propuestas de Breilh y Laurell no es

la construcción de conocimiento sino la acción concreta enfocada a la
transformación y no al reformismo. Y esta vocación a la acción, así
como los campos ya delimitados por propuestas como las de los autores
analizados, resultan ser un terreno fructífero para generar espacios de
transformación social emancipadora en torno al discurso y la práctica
médica. Ello implicaría no asumirlos como cuestiones ya dadas o cargadas
de una esencia intrínseca, sea en términos de dispositivos de dominación,
o en términos de dispositivos de emancipación. Por el contrario, podrían
ser asumidos como campos especialmente estratégicos en la disputa por
la hegemonía y por lo tanto, como espacios dinámicos, con posibilidad
de mutar su sentido.
La construcción de la salud como campo y objetivo de lucha implica
partir, no solo de la reflexión sobre las condiciones materiales en las que
los cuerpos se enferman, sino del análisis de cómo el mismo discurso
médico y las prácticas médicas participan en la reproducción de la
hegemonía sobre la cual se sustenta el capitalismo como sistema de
repartición de bienes materiales y simbólicos. El estudio de la salud a
través del proceso político que lleva a definir lo sano o lo insano, es un
medio revelador sobre las relaciones de dominación en una sociedad; no
obstante, el enriquecer ésto con el entendimiento de cómo estas relaciones
de dominación se materializan en formas precisas en los cuerpos, y
determinan diferencias entre grupos humanos, tiene la potencialidad de
ampliar un campo transdiciplinar fructífero y emancipador.
Los aportes efectuados por Breilh y Laurell, aunados con otros desarrollos
de las corrientes críticas mencionados en este texto –entre otros–, tienen
la potencialidad de aportar a la generación de un saber y una práctica
emancipadores en torno a la categoría salud. Esto podría devenir en una
herramienta muy útil para la identificación de los sistemas de dominación
comunes a diferentes formas de exclusión, abriendo la posibilidad de
identificar objetivos comunes entre diversas formas de lucha sin negar la
particularidad de cada una.
100
Capítulo 2
Análisis y discusiones
en torno a la obra
de Jaime Breilh
Origen y fundamentos
de la obra de Jaime Breilh
Carolina Morales1
Este documento2 reseña la propuesta sobre la determinación social

de la salud en la epidemiología crítica de Jaime Breilh, a partir de
dos de las principales obras escritas por el autor: la tesis para obtener
el título de Maestro en Medicina Social de la Universidad Autónoma
Metropolitana de Xochimilco–México en el año 1977, bajo el título
Crítica a la interpretación capitalista de la epidemiología, un ensayo
de desmitificación del proceso salud–enfermedad (Breilh, 1977); y la
séptima edición de libro Epidemiología, economía, política y salud.
Bases estructurales de la determinación social de la salud, en el apartado
sobre “Notas para una reinterpretación científica del proceso salud–
enfermedad” (Breilh, 2010a).
La reseña se elabora en tres partes. Comienza con una presentación del
autor y de su obra, continúa con algunos de los aspectos que se consideran
centrales en los textos leídos en el marco del Seminario interuniversitario
sobre determinación social de la salud, y finalmente, en el tercer punto
se dejan algunas reflexiones para el debate.
El autor y su obra
Jaime Breilh nació en Quito en 1947, en una época de cambio y de
estabilización del Proyecto Nacional Mestizo, caracterizado por Enrique
Ayala Mora (2012), historiador y rector de la Universidad Andina Simón
1
Odontóloga, Magister en Administración en Salud, Doctora en Salud Pública.
Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrónico: carolinamorabo@yahoo.es
2
Reseña elaborada con la asistencia de estudiantes del semillero del Grupo
de Investigación salud colectiva de la Facultad de Odontología (GISC) de la
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
Bolívar, como un periodo de revolución liberal. Es precisamente en esta

época cuando define el modelo agroexportador de la centenaria República
de Ecuador, y se viven décadas de recesión, crisis e irrupción de masas
populares, así como el auge del arte con representantes de la grandeza de
Owaldo Guayasamín.
Breilh, médico e investigador de la Universidad Central del Ecuador,
es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de medicina
social–salud colectiva e impulsor de la investigación en el campo
de la medicina social en Ecuador y en varios países del continente.
Además del ya mencionado título de Maestría, estudió Epidemiología y
Estadística en la Escuela de Higiene y Salud Pública en la Universidad
de Londres y se doctoró en Epidemiología en la Universidad Federal de
Bahía. Su investigación actualmente se dirige al campo de la salud, el
ambiente y la determinación social. Fue fundador y director ejecutivo
del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), así como Presidente
de la Comisión de Investigación del Sistema Nacional de Investigación
Agraria (SIPAE). Forma parte de la Comisión Científica Nacional para
Evaluación del Impacto de las Aspersiones Aéreas en la frontera norte
del Ecuador3.
Breilh propone en su obra una explicación de la determinación social
del proceso salud–enfermedad (en adelante DSS) desde el realismo
dialéctico, cuyo objeto de estudio es la concepción de la realidad como
proceso que se desarrolla en un movimiento organizado alrededor de un
eje dinámico, la reproducción social, y su enfoque teórico se fundamenta
en el pensamiento de Marx. De allí, su análisis sobre la producción y
reproducción social de la triple inequidad en las clases sociales, los
géneros y etnias, como tipos de subordinación y explotación. Estos
elementos conforman la propuesta de la epidemiología crítica basada en
la DSS, como una herramienta de investigación y de emancipación.
3
http://www.uasb.edu.ec/saludyambiente/images/salud/eventos/documentos/Pensadores_
Salud_Publica_JB.pdf
104
Análisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
La DSS en los libros seleccionados de Breilh

El autor parte de una definición de la epidemiología como ciencia,
cuyo papel y objeto de estudio requieren ser reelaborados desde una
perspectiva crítica, con el apoyo de métodos que permitan hacer una
reinterpretación del proceso salud–enfermedad, y al mismo tiempo
generar desarrollo de conocimiento en el campo de la epidemiología. Para
ello, realiza una lectura del materialismo científico de Marx a propósito
de las contradicciones y vacíos de la epidemiología clásica, para definir
el objeto de estudio de la epidemiología crítica con base en tres pilares:
la investigación, la praxis y la acción política y de transformación. Estos
pilares se colocan como como tarea esencial de dicha ciencia.
El autor, cuando estructura la propuesta sobre las DSS, toma de la obra
de Karl Marx y Federico Engels las bases del socialismo científico y,
particularmente desde la economía política, la crítica sistemática del
orden establecido con el estudio de los condicionamientos económicos
y políticos de las clases dominantes, y bajo el propósito de transformar
la realidad. De Engels toma la relación entre la definición del perfil de
condiciones de vida de la clase obrera británica con la estructura social y
la vida en la fábrica, condiciones que resultan ser consecuencias del modo
de producción. De Marx, toma la explicación del modo de producción
capitalista como el determinante original de las clases sociales.
Con la influencia de estas obras, con el respaldo de Bolívar Echeverría
y en medio de un ambiente de crisis y de lucha de clases, Breihl elabora
una discusión al interior de la epidemiología sobre el objeto de estudio
de esta disciplina. La reflexión en clave crítica sobre el objeto no fue
asumida por pensadores como Brian MacMahon, porque se encontraban
imbuidos, no solo en el auge y desarrollo del positivismo capitalista bajo
la mirada microbiológica de la realidad, sino en el reconocimiento social
del médico clínicamente exitoso (Breilh, 1977). El autor cuestiona la
configuración del sujeto social –colectivo e individual– y el modo de
vida bajo un contexto social específico, aquel de la producción industrial
capitalista, a lo que enfrentará una versión crítica con capacidad de
explicar la producción y distribución desigual de las enfermedades.
La epidemiología crítica que se pone en debate, a diferencia de las otras
epidemiologías, destaca la determinación social de enfermedades en los
sujetos sociales a partir de una ingeniosa elaboración entre el vínculo
105
histórico de la acción social y política de la clase social proletaria, y

el sistema capitalista de producción. Toma la clase social, tanto en sus
condiciones materiales –económicas de existencia–, como de clase
social en sí, así como en su identidad común de clase para sí, con el
fin de mostrar la producción de las enfermedades y su distribución en
formas de enfermar y morir que requieren de la acción transformadora de
la producción social del obrero. Esta transformación implica una acción
que, por su importancia y trascendencia, puede emanciparlo como parte
de la especie y de la naturaleza humana.
Cuestiona de esa forma el esquema de la medicina tradicional, basado en
una explicación de la causa de la enfermedad por agresores externos, que
aparecen como un “conjunto de datos empíricos que se manifiestan como
evidencia exterior del proceso salud enfermedad” y se distribuyen al
azar bajo condiciones de anormalidad psicobiológica de los individuos.
Éstos se pueden modificar por la acción sobre los factores de riesgo,
tales como posición social, educación o ingreso de los huéspedes, de
los cuales se desprenden medidas de intervención y gestión burocrática
del Estado sobre la población, según edad, sexo, ocupación o raza. En
esta perspectiva, no se tocan aspectos esenciales tales como la etnia, el
género y la clase social, o las relaciones de poder que las producen y
reproducen socialmente.
La epidemiología crítica cuestiona el objeto de estudio, el método
inductivo de asociación de posibles factores de riesgo, y su conclusión
basada en enunciados de causalidad que se usan frecuentemente como
insumos de la gestión oficial de muchos Estados. Breilh toma también
elementos de la obra de Francisco Eugenio Javier de la Cruz Espejo4 y
4
Espejo nació en Quito en 1747. Hijo de un indígena y una mulata, murió enfermo
en 1795 poco tiempo después de ser puesto en libertad tras un largo periodo de
prisión. Literato, médico, periodista, educador, reformador social y económico,
investigador científico y pensador político, su vida transcurrió impregnada en la
conciencia social de la época por lo que fue considerado crítico de la Colonia y uno
de los mayores agitadores de los planteamientos de indenpendentistas, pues a través
de sus escritos y publicaciones trató de reformar las estructuras políticas y sociales
de aquella época. Una de sus obras Reflexiones acerca de un método para preservar
a los pueblos de las viruelas, es considerada un aporte valioso a la literatura
científica sobre las condiciones higiénicas y sanitarias de la América colonial, pues
marcó una tendencia dentro de los estudios postcoloniales en el campo de la salud
pública (www.slideshare.net/moiseslogrono/eugenio–espejo–por–moises–logroo–
galrraga;http://www.biografiasyvidas.com/biografia/e/espejo.htm)
106
de Rudolf Ludwig Karl Virchow5, con quienes sustenta los conceptos

fundamentales de su propuesta de determinación social, a partir de los
principios de la medicina social de origen europeo y latinoamericano.
Parte además de la crítica al positivismo en las interpretaciones de la
epidemiología clásica uni y multicausal, específicamente al concepto de
“causalidad”, así como a la invisibilización de la “clase social” en el
origen y naturaleza social de las enfermedades, para lo que también se
nutre se nutre del estudio de estos autores. Para realizar su crítica establece
la diferencia, de una parte, entre la medicina ilustrada del liberalismo del
siglo XIX y el debate entre los contagionistas, con John Peter Frank a
la cabeza, y los anticontagionistas con Virchow en la delantera, y de
otra parte, el debate a favor y en contra sobre el establecimiento de la
exclusión social de los enfermos mediante la cuarentena.
Dichos debates ayudaron a identificar el vínculo entre positivismo y
capitalismo. Los contagionistas estaban del lado de la teoría del miasma
por su defensa de la causa del daño del cuerpo y de la enfermedad en los
factores externos, y sustentaban entonces la necesidad de la cuarentena;
mientras que los anticontagionistas planteaban un cambio en el orden
burgués y en las medidas feudales de producción para disminuir las
desigualdades, y con aquellas, las enfermedades, fundamento además de
las reivindicaciones del movimiento obrero. Vale decir que este lado de
la discusión se vió más adelante debilitado por la fragilidad de la postura
del movimiento obrero a causa del rigor del sistema de producción
capitalista que fue dejando sin sustento la apuesta de cambio social.
Ya en América Latina, Eugenio Espejo, defensor del cambio social,
explicaba cómo en Quito la economía política de la enfermedad acababa
con los pobres por ser los de menor importancia en la esfera social, y
5
Virchow nació en 1821 en Schivelbein, Pomerania (Prusia). Falleció en 1902 en
Berlín. Médico y político alemán, fue considerado uno de los prominentes patólogos
del siglo XIX. Su tesis sobre la salud humana se sustentó en la necesidad de
estudiar científicamente las condiciones sociales y económicas como causas de las
enfermedades. Hizo diseño de hospitales, inspección de alimentos e higiene escolar.
Como fundador del Partido Progresista, y miembro del parlamento alemán de 1880
a 1893, su pensamiento estuvo influenciado por las secuelas del absolutismo y la
revolución francesa. Su lucha social en 1848 produjo una nueva ola revolucionaria
con la promulgación de ideales socialistas y el auge del proletariado en la búsqueda
de nuevos argumentos de la dinámica social imperialista y el aumento poblacional.
Afirmó el papel de la medicina como ciencia social (Boixareu R, 2008).
107
mostraba cómo la causa y la distribución de las enfermedades situadas en

un agente externo, mantenían el aparente orden del aparato burocrático
en el status quo, y dejaba inmune la diferencia de clase social o las
relaciones de poder a la hora de ordenar la intervención de la enfermedad.
Para Breilh, la asociación entre epidemiología unicausal, expansión de
la microbiología y la medicina moderna, facilitaron la formación del
capital monopólico a través de una mayor inversión en el sistema de
producción con el auge y soporte en la evidencia científica positivista.
Esta ideología unicausal configuró una ciencia de gran duración
por su asociación con el desarrollo del capitalismo, y con las nuevas
ciencias y tecnologías en la industria de la medicina. La investigación
epidemiológica, tanto la bacteriología como otros saberes derivados del
pensamiento microbiológico, fundamentaron la intervención del Estado
y de fundaciones como la Rockefeller, quienes se especializaron en el
control de plagas y epidemias para proteger la acumulación al servicio
de la explotación capitalista.
Entre los representantes de la epidemiología clásica unicausal, Breilh
cuestiona el trabajo de Camel por su postura emblemática de reducción
de la comprensión de lo social de la salud a un dato externo, trabajo que
a propósito, también resultó ser de gran referencia para la acción del
Estado. Aunque Camel, en un principio, reconoció la importancia de la
distribución de enfermedades debido a la ocupación de los obreros, no
incluyó factores socioeconómicos en el origen de las enfermedades. En
cuanto a los textos de McMahon y de Level y Clark sobre la red causal
y la historia natural de la enfermedad, cabe decir que, especialmente en
los primeros trabajos, abundan las asociaciones estadísticas directas e
indirectas realizadas con el fin de establecer la multicausalidad, y en
los trabajos más tardíos, con base en el libro de medicina preventiva, se
presentan una teoría ecológica y funcional al capital como un intento de
superar el positivismo.
Sin lograrlo, la segunda propuesta mantiene la idea de medio ambiente
y de agente como factores externos al huésped, y hace de la naturaleza
social de la enfermedad y de la clase social una posición periférica,
invisible y de nula influencia para explicar la esencia de los procesos de
origen y distribución social de las enfermedades. Sin embargo, y a pesar
de esta ausencia en el análisis, se definen tres niveles de intervención
en prevención (primaria, secundaria y terciaria) y se incide, tanto en
108
la formulación de acciones para la prestación de servicios como en la

definición de políticas para la formación del recurso humano. Se puede
constatar la influencia de esta postura en el predominio de la mirada
biomédica tradicional tano en Colombia, como en Ecuador y en el resto
de América Latina.
La confusión entre lo social y la definición de ambiente, característica
del biologicismo que contribuye a la naturalización de lo social y a la
des–historización de la sociedad, colocan al ser humano como huésped,
naturalizado, homogéneo, con clasificación según categorías como edad,
sexo, lugar de vivienda, y lo subsumen a la manera de una cosa más dentro
del sistema social capitalista. La noción de subsunción constituye otra de
las categorías centrales de la obra de Breilh al lado de la determinación
social, donde según el autor, es en la subsunción descrita donde se
configuran un arsenal de medidas técnico instrumentales de soporte al
esquema biomédico.
Otra de las obras que es cuestionada por Breilh, es la de Mervyn Susser,
representativa de la corriente de la epidemiología multicausal. Susser
contribuye a la confusión al tomar la clase social como posición social, y
al explicarla como la suma de variables tales como educación, ingreso y
ocupación. Aunque Susser introduce los niveles de análisis de las “cajas
chinas”, con base en un enfoque funcionalista fundamentado en la teoría
de sistemas de Bertalanffy, deja igual de lado la comprensión integral del
proceso salud–enfermedad, en tanto la comprensión de lo social sigue
atada al plano de lo individual, aunque vincula lo primero a través de
niveles distintos y jerárquicos.
Esta corriente multicausal de la epidemiología, más que tratarse de un
cambio para favorecer otra interpretación de la complejidad del proceso
salud–enfermedad, se ha constituido en parte del sustento para el
desarrollo del imperialismo capitalista, claramente expreso en los países
en vías de desarrollo, con el aumento de la explotación de mano de obra
barata mediante la creación de empleos flexibilizados, en el marco de
la inversión para la exportación, dentro de la dinámica de la división
de las clases sociales y en tiempos de crisis y escasez de recursos. Las
condiciones de dependencia, la alianza entre lo privado, la seguridad
social y el modelo biomédico con el Estado, trajeron como resultado
menor gasto social y más enfermedades.
109
En el esquema de la medicina social breilhiano se cuestiona el dominio

del capitalismo en la epidemiología, haciendo uso del estudio de casos
como el de la malaria, el paludismo y la tuberculosis, y se propone la
DSS como parte del método epidemiológico crítico en la intervención
social y política del médico en la sociedad, bajo el hecho de que el brazo
diagnóstico de la epidemiología crítica sería una herramienta para la
emancipación. El autor hace la relectura de la epidemiología con las
categorías centrales de Marx en clave de DSS – sujeto social, consumo
y producción social, clase social – tanto para reconstituir al sujeto social,
como para señalar el potencial de daño del consumo y la producción.
Los fenómenos se implican entre sí, el consumo produce al sujeto social,
y la producción facilita un doble consumo, el del sujeto y el de los
objetos, de forma tal que sin necesidades del sujeto no hay producción.
El consumo reproduce la necesidad, y la producción no solo genera el
consumo, sino el modo de consumo, es decir produce un sujeto para
el objeto, tal como Marx lo ejemplifica con la frase: “[...] el hambre es
hambre para el hambre que se satisface con carne cocida y comida con
cuchillo y tenedor, es distinta del hambre del que devora carne cruda
sirviéndose de manos, uñas y dientes […]” (Marx, 1989: 139).
La reproducción social, en la tesis de Breilh, articula los dominios de lo
general (sociedad, natural) con lo particular (condiciones de reproducción
social) para dar lugar al perfil epidemiológico del individuo en sociedad
(Breilh, 1977). La explicación del proceso de la DSS parte de comprender
cómo la reproducción natural tiene un momento en la esfera económica
que se relaciona con la reproducción social de las fuerzas productivas,
así como con la actividad del sujeto en la esfera política. Ambas, las
fuerzas productivas y las relaciones de producción, se constituyen en
procesos de determinación social general del perfil epidemiológico de
clase social, y los intercambios entre los elementos de la DSS (consumo
y producción, acumulación de capital y formas de uso de mano de obra)
dan lugar al perfil de distribución de las enfermedades y las muertes.
En cuanto al método, el autor se propone ir de lo concreto de la
representación del fenómeno epidemiológico en sus manifestaciones
empíricas, a la identificación de categorías abstractas (como salud –
enfermedad, población – individuo, causa–DSS, trabajo, consumo) y a
otras categorías más abstractas que encierran todas las contradicciones
en la producción. Esto encarna la unidad y la oposición entre sujeto social
110
y objeto natural, entre momento productivo y momento de consumo, y

en el camino de vuelta, entre lo abstracto y lo concreto, en la síntesis de
las relaciones del proceso epidemiológico para ir a la categoría de perfil
epidemiológico, como aquello concreto de pensamiento que unifica
un perfil de reproducción social determinado. De la obra de Marx, los
aportes en la fundamentación de la DSS se identifican en las relaciones
de producción determinadas socialmente por el desarrollo, la estructura
económica y la conciencia social. De allí, que el cambio de la base
económica sea suficiente para revolucionar toda la sociedad.
En el segundo texto estudiado para el Seminario, Jaime Breilh presenta su
propuesta sobre epidemiología crítica reeditada en tres apartados acerca
de la reinterpretación científica de la DSS, el método de investigación
en salud y una herramienta de análisis y emancipación de los procesos
particulares que participan en el proceso salud–enfermedad. En el
primero, la reinterpretación científica del proceso salud enfermedad, se
presenta tanto los fundamentos del método como el método. En el marco
teórico se explica el objeto de estudio de la ciencia epidemiológica crítica,
como un proceso particular de una sociedad con elementos generales,
particulares e individuales, cuyo estudio debe ser sistemático, tanto
en los procesos estructurales de la sociedad como en las condiciones
particulares de vida, y en los perfiles de reproducción de las diferentes
clases sociales. Esto permite identificar los valores de uso para la salud
y la vida, y los valores de cambio para enfermar o morir en grupos o
individuos.
En este texto, Breilh acepta y expone distintas formas de determinación
con base en la propuesta de Mario Bunge (1961):
• Determinación dialéctica de la totalidad del proceso por la lucha
interna y síntesis de los componentes esenciales opuestos,
• determinación causal o causación,
• determinación del efecto por la causa suficiente (externa),
• interacción, determinación del consecuente por acción reciproca,
• determinación probabilística, del resultado final por acción conjunta
de entidades independientes o semi–independientes, y
• determinación en sistemas dinámicos irregulares, movimiento
caótico y formas borrosas.
Sin embargo, lo más importante no es conocer simplemente las diferentes
formas de determinación, sino entender que ninguna de éstas actúa sola,
111
todas están mutuamente relacionadas. Aunque existe una jerarquía que

ubica la relación dialéctica en la cima, se presentan dentro de una lógica
que conlleva superar la noción epidemiológica de causación, avanzar en
el dominio de las leyes naturales y sociales, y dirigir los procesos de
investigación y de intervención efectivamente. Para ello, las formas de
determinación son solo una parte del método.
La propuesta de DSS en el componente de investigación, busca revisar
el paradigma neopositivista desde el pensamiento científico–social con
el propósito de reconstruir el objeto de estudio de la epidemiología. En
la tesis de Breihl, se describe el método yendo de lo concreto sensible a
lo abstracto; de lo empírico a lo teórico y viceversa en sus regularidades
y dinámicas históricas, con el fin de llegar a una dialéctica permanente
que permite ver y entender las contradicciones entre la producción y el
consumo, entre la producción y la reproducción natural y la del sujeto
social mediante procesos de análisis y luego de síntesis. El proceso
de producción capitalista y su relación con el proceso laboral y de
consumo, determinan el componente social y biológico del proceso
salud enfermedad, con expresiones en cada dominio: general, particular
y singular.
En los dominios se deben ubicar el marco teórico y práctico del
respectivo proceso y sus categorías, con un funcionamiento dialéctico
que los relaciona. Las diferencias entre los dominios, más allá de la
jerarquía, son de alcance y de función. En el dominio general y en el
particular, las leyes expresan la dialéctica, la contradicción y la relación
causal, mientras que en el singular se observa una relación funcional
con expresión estadística de los fenómenos estudiados. En lo general, la
persistencia de unas condiciones y modos de vida conllevan a un perfil
epidemiológico particular, y en lo singular se va a fenómenos biológicos
o patrones geno–fenotípicos.
Las formas y movimientos de la DSS se refieren a las expresiones de
los distintos tipos de relación para explicar los cambios del proceso
salud–enfermedad. Hay relaciones causales, dialécticas, de interacción,
probabilísticas y de sistemas dinámicos. La determinación social se
mueve entre dominios y relaciones dialécticas, con la subsunción entre
los dominios. La forma de la DSS que se propone en la epidemiología
crítica va de la producción social con su expresión en las condiciones
de vida de las clases sociales y el consumo como determinantes, hacia
112
la reproducción social y luego natural, y de ésta a la social nuevamente.

El perfil epidemiológico cambia, tanto en la etapa de producción
y de autoconsumo, como en la etapa productivista de mercancías
y de apropiación de mano de obra por parte de la burguesía, pues al
generar plusvalía se subordina al sujeto. Identificar la diferencia entre
el perfil epidemiológico del obrero y del capitalista, implica revisar la
determinación por la necesidad mercantil. La mercancía coloca en el
consumo simple o ampliado las condiciones que definen el precio en el
mercado, el movimiento del capital y las condiciones de reproducción
social del sujeto–máquina. El salario, por ejemplo, que se da por la
relación entre el valor de uso y el valor de cambio de la fuerza de trabajo,
determina la calidad de vida del obrero, siempre en contradicción con
el procesos sociales de producción de la fuerza productiva y de la
explotación capitalista.
En ese sentido, la DSS en los procesos generales, forma parte de lo colectivo
y del todo como una unidad, por su capacidad general de determinar los
demás dominios. Allí están las fuerzas productivas y su relación con las
clases con expresión, tanto individual como colectiva. En lo individual o
singular se clasifican las enfermedades según sexo, edad, género y etnia.
Dada la relación entre lo individual y lo colectivo en la reproducción
social del perfil epidemiológico, se hace más efectiva la intervención
que se realice en la esfera general del proceso de reproducción social
y de conciencia de clase. Desde el consumo y producción capitalistas
se analiza el sujeto social, la circulación y el cambio de valores de uso
y valores de cambio. Debido a que el consumo tiene varias formas y
dimensiones de expresión, desde lo organizativo a la de la conciencia
para sí, se requiere estudiar el desgaste como categoría de la reproducción
social.
En la investigación epidemiológica se sugiere organizar dos tipos
de explicación, una histórica o abstracta, que formula las leyes de los
procesos, y otra concreta o empírica que presenta la evidencia del
problema. Para las observaciones, análisis y conclusiones se requiere
construir nuevos instrumentos, herramientas e indicadores capaces de
reinterpretar el hecho epidemiológico, y su relación con el proceso
particular y general de la determinación social. Esto conlleva a clasificar
enfermedades a partir de nuevas relaciones y categorías articuladas al
interés político y a una praxis emancipadora. Para ello se requiere un
113
debate interdisciplinario orientado a transformar el objeto social de la

epidemiología por y para la defensa y promoción de la vida y la salud. Esto
es, en concreto, la propuesta del triángulo de la política de Matus, según
la cual, la articulación de lo teórico y lo empírico conlleva a la acción
estratégica y a definir los contenidos de la misma, la gobernabilidad o
poder de manejo del proyecto que se articula a la capacidad de gestión
y acción.
En síntesis, la investigación en salud colectiva requiere una perspectiva
crítica para construir una sociedad sustentable y capaz de movilizar
acciones a favor del derecho a la salud. La propuesta contrahegemónica
de Breilh se traduce en un fin emancipador al intervenir lo social de la
naturaleza con lo social de la enfermedad. El objeto de estudio de la
epidemiología crítica surge de concatenar lo social y lo biológico con
las fuentes de explicación de lo colectivo en salud. Esto es, interpretar
la salud como un interés de clase en una articulación orgánica entre
trabajadores y poblaciones, tomando las bases del materialismo histórico
y de la distribución de las enfermedades. La inequidad en la distribución
de la riqueza debe ser parte de la explicación de la distribución del
proceso salud–enfermedad y de la pobreza.
De allí que la DSS implica cuestionar la disciplina, el método y el
predominio de las lógicas del conocimiento, así como revisar críticamente
el rigor científico, los principios y valores y el método usado. Los perfiles
de reproducción social en la epidemiología aparecen al comprender la
relación entre lo social y lo natural que, según Bolívar Echeverría, eran
el vínculo entre teoría y revolución, entre la clase en sí y para sí.
Algunas preguntas y reflexiones

Las diferencias entre las dos obras no son fundamentales, son más bien,
y como se esperaba, una parte de la otra, con cambios más de forma
que de contenido o de apuesta política. La emancipación se presenta
en la tesis como un proceso resultante de la sistematización política y
científica de la DSS, y en ese sentido, se destaca la persistencia en el
trabajo de comprender y abolir la exclusión social y las inequidades
en salud. Sin embargo, no es parte del desarrollo de alguno de los dos
textos estudiados, un apartado relativo al control y dominio de clase
por un escaso desarrollo de conciencia de clase, favorecida por débiles
114
procesos de movilidad social y educación. El proceso de emancipación

del campesinado y del asalariado son distintos, así como lo es la
subsunción que los determina. El sujeto social que se describe con gran
valor en el método emancipatorio de la epidemiología crítica, de forma
contradictoria no aparece con contundencia en estas obras.
La pregunta por la subsunción y por la conciencia de clase proletaria, atada
a la lógica del proceso productivo y de la cosificación del sujeto como
mercancía, tiene soporte y coherencia con los dominios ofrecidos por la
obra de Breilh. En lo individual, sin embargo, pese a que la subsunción
tiene que ver con procesos políticos y económicos, tanto en el trabajo
formal como en el trabajo real, en su relación con el Estado y las políticas
que rigen esta esfera, y en las relaciones con el sistema socioeconómico,
específicamente en las relaciones domésticas implicadas (Veraza, 2008);
no se ven como problemáticas las relaciones de los sujetos entre ellos o
con los objetos de la vida cotidiana de los individuos. Si bien, muchos no
dependen de su voluntad, otros son indispensables como elementos de
correlación e interdependencia entre ellos.
En los demás dominios, y sin excluir el individual, no se alude a la fuerza
de lo ideológico, como es el caso de lo que ocurre con los medios de
comunicación, siendo factores que crean y facilitan la subsunción de los
sujetos. Se destaca el trabajo sobre el ambiente y sociedad desde la nueva
salud pública y el Estado con la epidemiología crítica. No obstante, la
praxis social de la propuesta de Antonio Gramsci, no forma parte de esta
obra. La contradicción entre la creciente incapacidad de resolución que
acompaña la mayor disponibilidad real y potencial de recursos técnicos,
por parte de la medicina industrializada de hoy, se mantiene. Se requiere,
entre otras cuestiones, un trabajo de sensibilización social y de otra
comprensión de la historicidad sobre el Estado y las políticas en el marco
del capitalismo.
115
Explorando los inicios de la labor crítica
de un pionero de la medicina social
latinoamericana
Comentarios a la tesis de Maestría de Jaime Breilh
Juan Carlos Eslava C.1
El escrito del médico y epidemiólogo ecuatoriano, Jaime Breilh Paz y

Miño, titulado Crítica a la interpretación capitalista de la epidemiologia:
un ensayo de desmistificación del proceso salud enfermedad, es el fruto
del trabajo realizado para optar al grado de Maestría en Medicina Social de
la Universidad Autónoma Metropolitana de México–Unidad Xochimilco
que, bajo la dirección de Asa Cristina Laurell, fue presentado como tesis
de grado en 19772.
En términos generales, se puede decir que el propósito del libro es
doble: realizar una crítica al trabajo epidemiológico desmitificando la
interpretación dominante del proceso salud–enfermedad que le subyace,
y proponer una nueva manera de entender la labor que debe llevar a
cabo la epidemiología desde un enfoque histórico–estructural (esto es,
desde una perspectiva marxista). Para tal fin, el autor divide su trabajo
en cuatro capítulos acompañados de una muy breve introducción: en el
primero, se hace una presentación de la base teórico–metodológica; en
el segundo, se analiza críticamente el desarrollo histórico de la práctica
epidemiológica y, en particular, se cuestiona el papel que ha tenido la
1
Médico, Magister en Sociología. Profesor Asistente del Departamento de Salud
Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Correo
electrónico: solracnauj2@yahoo.com
2
Cabe señalar que dicho trabajo fue revisado, ajustado y publicado en formato de
libro en el año 1979. Posteriormente el libro fue revisado y reeditado varias veces y
hoy cuenta con siete ediciones, la última de aquellas publicada en el año 2010 por la
Universidad Andina Simón Bolívar, institución donde actualmente trabaja el autor.
epidemiologia (y la medicina) como recurso del proyecto capitalista; en

el tercero, se elabora una revisión crítica de la manera como se han usado
las nociones de causalidad y clase social en el trabajo epidemiológico;
mientras que, en el último, se elabora en líneas muy gruesas la propuesta
para la transformación del método epidemiológico.
Frente a la revisión crítica que hace el autor, se puede sintetizar de la
siguiente manera: por un lado, en el campo de la salud ha dominado el
enfoque biológico (al que también se le identifica como ecológico) y; por
el otro, la investigación epidemiológica se ha desarrollado principalmente
bajo el enfoque funcionalista. Por ello, en una confluencia de miradas,
el enfoque dominante puede ser referido como ecológico–funcionalista.
Y si bien, dicho enfoque reconoce de manera general la influencia del
ambiente en la causalidad de la enfermedad, no releva la importancia que
la formación económico–social tiene, tanto sobre la causalidad, como
en el sistema de salud en su conjunto. Se establece como punto central
de la crítica que este enfoque dominante no considera el análisis de la
estructura social como punto de partida para comprender la dinámica y la
determinación de los fenómenos del proceso salud–enfermedad.
En lo referente al desarrollo histórico–conceptual de la epidemiología,
se señala que ésta pasó por diferentes etapas que van desde la teoría
unicausal (enfermedad como producto de la acción de un agente
patógeno), hasta la multicausal (variedad de factores que inciden en
la enfermedad), desarrollándose en el camino los modelos de la tríada
ecológica y la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark, los
cuales evidencian las limitaciones propias del enfoque dominante arriba
señaladas.
Como propuesta, el autor defiende la construcción de una alternativa
teórico–metodológica que utilice las categorías del materialismo
histórico para explicar, de mejor manera, el proceso salud–enfermedad y,
en particular, el proceso de determinación social de la salud–enfermedad.
En breve volveré sobre la última parte del texto, la cual me parece central
para la labor analítica que se lleva a cabo en nuestro Seminario.
Por ahora, me interesa resaltar tres aspectos contextuales de gran
importancia. El texto de Breilh se produce en una época de gran
agitación social, de renovación del discurso marxista y de crítica intensa
a los desarrollos y alcances de la medicina. En primera instancia, se
118
estaba imponiendo un nuevo orden económico mundial, caracterizado

por grandes regiones en competencia, por la consolidación de empresas
transnacionales, por un desarrollo tecnológico importante en el terreno de
la informática y las telecomunicaciones, y por la emergencia de nuevas
propuestas de reordenamiento de la sociedad. La crisis del petróleo de
1973–1974 y la recomposición de las dinámicas del capital, trajeron
importantes consecuencias económicas y políticas, entre las cuales cabe
señalar el impulso del llamado proceso de terciarización de las economías
(auge del sector de servicios en contraste con el auge del sector industrial
de la época anterior); la promoción de la ideología neoliberal liderada por
von Hayeck y Friedman3, particularmente puesta a funcionar en Chile
tras la dictadura de Pinochet. La propuesta neoliberal consistía, por un
lado, en una crítica feroz a la sostenibilidad del Estado y, en especial, al
llamado Estado benefactor, el cual fue una realidad en el mundo europeo
(no en América Latina), pero sirvió como referente organizativo para
nuestros países; y por el otro, el desarrollo de medidas frente al inició de
la crisis de la deuda externa de los países pobres, en especial de los países
latinoamericanos.
Por demás, cabe señalar que los años 70 es época de grandes cambios
culturales posteriores al mayo del 68, y el momento en que se produjo la
revolución nicaragüense. Justamente es allí donde se vuelve a poner en
el terreno de discusión política, las posibilidades de una transformación
radical de la sociedad en América Latina. Estos fenómenos se enlazaron
con nuevas propuestas ideológicas que, desde la izquierda, recuperaban
la tradición marxista, pero entonces renovada a la luz de los nuevos
acontecimientos. Es una época de eclosión de la nueva izquierda que
pone en el ámbito público escritos de Marx poco conocidos4, así como
3
Cabe señalar que en 1974 el economista vienes Friedrich August von Hayek
recibió el premio Nobel en su disciplina y se convirtió en gran figura del liberalismo
económico, al igual que el economista norteamericano Milton Friedman, quien
recibió el mismo galardón en 1976.
4
Es importante tener presente que, aunque la figura del pensador alemán Karl Marx
fue muy importante para muchos partidos de izquierda de finales del siglo XIX y
comienzos del XX, su obra fue poco conocida hasta ya bien entrado el siglo XX.
Textos como La ideología alemana, Los manuscritos económico–filosóficos y los
llamados Grundrisse solo verían la luz pública a finales de los años 20 y comienzos
de los 30 del siglo XX.
119
los escritos de Mao Tse Tung y la obra de Gramsci5 que, por demás,
influenció de manera importante la producción de escritores marxistas
británicos como Edward Thompson, Perry Anderson y Eric Hobsbawn.
Igualmente es la época en que aparecen en el panorama del pensamiento
marxista autores polémicos como Althusser y Poulantzas.
En lo que atañe a la realidad médico–sanitaria, vale decir que los años
70 vieron emerger una gran agitación crítica, elocuente y feroz, tanto en
lo referente al aumento de los costos de la atención médica, como a la
capacidad real de la medicina (y la salud pública) para responder a las
necesidades de la población. Resulta significativo que en 1975 (dos años
antes de la entrega de la tesis de Breilh), se haya publicado el hoy en día
famoso, aunque un poco olvidado, libro del filósofo, teólogo e historiador
austriaco Iván Illich, titulado Némesis Médica, cuyo argumento central
se puede resumir en que la medicina institucionalizada ha llegado a
ser una gran amenaza para la salud de las personas. Como también es
significativo que un año después, en 1976, se haya publicado el libro
del médico italiano Mario Timio, titulado Clases Sociales y enfermedad,
cuyo argumento central resalta que la ampliación de coberturas de la
atención médica y su mejoramiento técnico, no resuelve la problemática
de la salud pública.
También hay que decir que en esa misma época se publicaron los libros
Efectividad y eficiencia, reflexiones aleatorias sobre los servicios de
salud6, del médico escocés Archibald Cochrane; La medicina bajo el
capitalismo, del salubrista español Vicente Navarro7; El papel de la
medicina: ¿sueño espejismo o némesis? del médico social británico
Thomas Mckeown8; y se sustentó la tesis de doctorado del médico
salubrista brasileño Sergio Arouca titulada El dilema preventivista:
contribuciones a la comprensión crítica de la medicina preventiva9, todos
5
Es significativo que justo en 1977 se publica la obra de Perry Anderson titulada
Las antinomias de Antonio Gramsci, la cual brinda una panorámica crítica de la
obra del ilustre pensador marxista italiano y permite darse cuenta de la importancia
que dicha obra tenía para los escritores marxistas británicos en esa época.
6
El libro se publicó en 1972 bajo el título Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Desconozco si el texto tiene versión en español.
7
Publicado en 1976 bajo el título Medicine under capitalism.
8
Publicado en 1976 bajo el título The role of medicine: dream, mirage or nemesis?
9
La tesis se terminó en 1975, fue defendida en 1976 pero solo se publicó como
120
aquellos textos profundamente críticos del ejercicio de la práctica médica

y de la orientación de la formación sanitaria. A la vez, se tradujeron
al español libros como el del médico francés Guy Caro, titulado La
medicina impugnada. La práctica social de la medicina en la sociedad
capitalista10. Por todo lo anterior, se debe situar la obra de Jaime Breilh
dentro de este contexto de análisis crítico de la acción médico–salubrista,
cuyo foco de atención se concentra en la disciplina epidemiológica11.
Igualmente importante resulta destacar que es a partir de los años
70, es decir en esa misma época, cuando se acrecienta la indagación
sistemática acerca de los factores sociales asociados a los fenómenos
de salud y enfermedad, con el desarrollo de la posteriormente llamada
epidemiología social y en el contexto de expansión de las enfermedades
crónicas. Empiezan a aparecer los resultados del estudio Whitehall,
bajo la dirección del epidemiólogo británico Michael Marmot, donde se
encuentra que la mortalidad estandarizada por edad en varones entre 40
y 64 años, es tres veces y media mayor en los funcionarios pertenecientes
a las categorías de auxiliar administrativo y trabajador manual que en los
grados administrativos superiores, mostrando con ello una correlación
perfecta entre estatus socioeconómico y salud12.
Esto da pie para que en 1977 (el año de la presentación de la tesis de
Breilh), inicie en Inglaterra el estudio dirigido a analizar la evidencia
nacional e internacional en Determinantes Sociales de la Salud, y se
recomienden orientaciones de política para el gobierno, trabajo que fue
la génesis del llamado Informe Black, el cual fue concluido y presentado
en 1980, cuando el nuevo gobierno conservador de Margaret Thatcher
libro en el año 2003.

10
Su publicación original se hizo en 1969, bajo el título de La médecine en question.
Ya en 1972 salió publicada una versión española en la editorial Laia, de Barcelona.
11
Para el caso colombiano, los años 70 son una época de cambios importantes en el
aparataje sanitario nacional. Entonces, algunos médicos aislados como Guillermo
Fergusson y Alberto Vasco, fustigan con su crítica el conservadurismo imperante
dentro del gremio médico. Vale la pena recordar que la primera edición del libro
Salud, medicina y clases sociales de Vasco fue publicada en 1974, mientras que
el texto de Fergusson, titulado Esquema crítico de la medicina en Colombia fue
publicado como folleto mimeografiado en 1973 y luego editado como libro en 1979.
12
El estudio Whitehall inició en 1967 y durante algo más de 10 años efectuó un
seguimiento a casi 18000 funcionarios públicos británicos varones, de entre 20 y
64 años.
121
arribaba al poder. No se puede olvidar que en 1974, apareció en Canadá

el Informe Lalonde que tendrá una repercusión importante en el discurso
salubrista.
Entonces, resulta claro que la tesis de Breilh se elabora de cara a los
grandes cambios socioeconómicos, políticos y culturales que se están
dando en ese momento, se nutre y participa de las renovadas elaboraciones
marxistas presentes en la época y se inscribe en una tendencia crítica
frente a la manera como se desarrolla la medicina y la salud pública.
Sin embargo, el foco de interés propio para el análisis, es la crítica y la
propuesta comprometida en un campo de desarrollo científico que se ha
ido fortaleciendo de manera notoria durante el siglo XX y que, para los
años 70, ya es un ámbito de saber reconocido: la epidemiología.
Ahora volvamos al texto de Breilh. El punto de partida del autor es el
reconocimiento de la debilidad del aparato conceptual y metodológico
de la epidemiología13 para estudiar la salud–enfermedad como fenómeno
colectivo. Como la debilidad no es reconocida y el arsenal teórico–
metodológico de la disciplina se hace cada vez más minucioso y refinado
en lo técnico, y ambicioso en el tipo de modelos propuestos, el trabajo
analítico se torna en ejercicio crítico desmitificador. En últimas, hay que
deshacer la idea de que las soluciones existentes a los problemas y los
desarrollos obtenidos son los adecuados, y frente a ello la propuesta es,
como consecuencia, replantear las bases teóricas y metodológicas de la
epidemiología. Los capítulos 2, 3 y 4 intentan hacer lo primero, mientras
que el capítulo 5 lo último14.
No voy a detenerme a analizar cada parte del texto. Solo plantearé
algunos elementos referidos a la idea de determinación social del
proceso salud–enfermedad, así como al modo de estudiarla y que se
encuentra contenido en la tesis, por considerar que es un aspecto central
de interés para nosotros en este momento, dentro del Seminario sobre la
determinación social de la salud. En lo que respecta a dicha idea, cabe
13
Para Breilh, la epidemiología es la disciplina que estudia los procesos histórico–
naturales de determinación y distribución de la salud–enfermedad (Breilh, 1977:2)
14
Aunque vale decir que en el capítulo 2 se presenta una primera reflexión sobre
la reformulación del método epidemiológico. Con todo, hay que registrar que en el
documento escrito de 118 páginas, el ejercicio analítico desmitificador utiliza 89
páginas y el ejercicio propositivo utiliza las restantes 28 páginas, 8 de las cuales son
un preámbulo de la propuesta.
122
señalar que Breilh, sustentado de manera importante en el trabajo del

historiador norteamericano de la medicina y la salud pública, George
Rosen15, identifica como autores pioneros en este esfuerzo a los médicos
alemanes Rudolf Virchow y Salomon Neuman. Adicionalmente, y
haciendo gala de un muy interesante conocimiento de la propia historia
latinoamericana, se referencia en el médico quiteño, Eugenio Espejo16.
El sutil tratamiento que hace del asunto permite pensar, por un lado, que
la determinación social del proceso salud–enfermedad hace referencia
al hecho de que las condiciones sociales y económicas de la sociedad
tienen un efecto importante en la salud y en la enfermedad de las
personas, idea que, por cierto, es central en los postulados de la medicina
social del patólogo alemán Virchow. Por otro lado, como luego lo
muestra el autor con relación a la evolución de la epidemiología, revela
la dinámica productiva de la sociedad condicionando, tanto los perfiles
de enfermedad, como el desarrollo de las prácticas epidemiológicas
(aunque esto no ocurra de una manera directa o mecánica). Además,
y también de modo rápido, al final de la firme y lúcida crítica a los
planteamientos de los epidemiólogos MacMahon y Susser, se relaciona
la idea de la determinación social del proceso salud–enfermedad con el
perfil epidemiológico diferencial entre las clases sociales.
Con todo cabe advertir que para Breilh, quienes realmente marcaron
los derroteros para desarrollar un nuevo tipo de pensamiento en salud
fueron Marx y Engels, con los trabajos acerca de la economía política y
su perspectiva materialista de la historia. Es por ello que la gran apuesta
de Breilh es aplicar las formulaciones de estos personajes, en particular
del primero, para renovar la investigación epidemiológica17. El modo de
15
Se puede afirmar que en la tesis se cita la obra de otra persona que, según estimo,
es el salubrista norteamericano Howard S Berliner. Sin embargo no he podido
constatar los datos de este autor y desconozco la obra citada cuyo título, por cierto,
es cautivante: Notes on historical precursors of materialist epidemiology.
16
Breilh escribirá años después, en el 2001, un libro sobre este personaje titulado
Eugenio Espejo: la otra memoria, el cual presenta una nueva lectura de la vida y
obra de ese médico quiteño del siglo XVIII, llamado Francisco Javier Eugenio de
Santa Cruz y Espejo, desde el ámbito de la historia de las ideas científicas.
17
La obra de Marx es amplia, densa, profunda y algo dispersa. En general sus
trabajos se elaboran como anotaciones críticas, algunas veces inacabadas, que ponen
en evidencia su diferencia de posición frente a autores y escuelas. Su pensamiento
se nutrió de muy distintas fuentes pero, como es de amplio conocimiento, se
123
abordar la determinación social de la salud y la enfermedad es, entonces,

renovar el método utilizado por Marx para analizar la realidad social.
Y ¿qué se retoma de Marx? A saber, por un lado, el método del análisis
y la abstracción delineado en la Introducción general a la crítica de
la economía política, que hace referencia al proceso de ascenso de lo
“concreto sensible” al “concreto de pensamiento” y su vuelta mediante
la síntesis de lo concreto; y, por otro lado, las categorías de producción,
reproducción, mercancía, sujeto social, valor, trabajo, y clase, que al ser
aplicadas al ámbito de los procesos de salud–enfermedad y en el método
epidemiológico, le lleva a formular a Breilh categorías como producción
de las condiciones de vida, reproducción social y, el que resulta esencial
para el autor, perfil epidemiológico de clase.
En palabras del autor,
Partiendo de una teoría general de la sociedad (materialismo
histórico) podremos estudiar los procesos determinantes de
reproducción social, identificar procesos de reproducción
cualitativamente distintos y aun contradictoriamente opuestos
que caracterizan a las clases, definir a estos objetivamente por
la base productiva, reconociendo en ellas una subjetividad
de clase que las convierte en sujetos históricos capaces de
transformación; bajo esas condiciones las clases poseen perfiles
epidemiológicos de clase […] (Breilh, 1977: 89).
Ahora bien, este esfuerzo por precisar el objeto de estudio de la
epidemiología se ve complementado con un reconocimiento de los niveles
en los cuales operan los procesos identificados (en particular, el proceso
salud–enfermedad y el proceso de reproducción social). Aquí aparece
la identificación de los niveles general, particular y singular, y como la
base epistemológica marxista presume el establecimiento de leyes, dado
que una idea central que subyace en aquella es que los fenómenos se ven
destacan tres pilares en su formación intelectual: la tradición filosófica alemana,

el pensamiento socialista francés y la economía política inglesa. Dos elementos
del pensamiento de Marx y Engels son esenciales: por un lado, su análisis de las
relaciones económicas en la sociedad capitalista que ubica la explotación de la clase
obrera como aspecto central de la dinámica político–social y referente para la acción
revolucionaria. Por otro lado, una concepción de la historia que permite explicar los
grandes cambios sociales y que sostiene, como tesis central, que cuando la estructura
económica no está acorde con el nivel alcanzado por las fuerzas productivas se abre
una época de revolución social.
124
sujetos a leyes y es función de la ciencia comprenderlas, el autor asume

la especificidad de las leyes que operan en cada uno de los niveles18.
Esta precisión del tipo de leyes que operan en los diversos niveles de
análisis, presupone una discusión general sobre las ideas de causa y
determinación. Presumiblemente, dados algunos indicios encontrados en
el texto19, Breilh retoma varios de los planteamientos del físico y filósofo
argentino Mario Bunge, al resaltar que el único proceso de determinación
generalmente aceptado en el campo de la salud, es el denominado
causal y reconoce otras formas de determinación que, en términos de
Bunge, serian denominadas determinación dialéctica, interacción y
determinación probabilística20.
Valdría la pena ahondar un poco en este punto puesto que, a mi parecer, es
uno de aquellos centrales que debemos discutir en nuestro Seminario. No
solo por lo esencial que resulta preguntar ¿qué es, en sí, la determinación?,
sino por la importancia que tiene a la hora de valorar qué tan distinta e
innovadora es la posición que asume la noción de determinación social
de la salud por sobre la idea de factores sociales o causas sociales de la
salud y la enfermedad. Sin embargo, aquí solo haré un comentario breve
sobre el particular.
Es importante señalar que Breilh hace referencia a la obra clásica de
Bunge donde estudia el principio de causalidad en la ciencia moderna.
Allí, el filosofo nos recuerda que la noción de determinación suele tener
18
En una versión posterior del texto, elaborado en formato de libro bajo el
título Epidemiología, economía, política y medicina, el autor señala de manera
expresa que “Sabemos que en el dominio general de la estructura económica y
de la superestructura operan fundamentalmente leyes dialécticas y causales. En
el dominio de lo particular, siguen operando las anteriores leyes y también son
importantes las leyes funcionales, mientras que en el dominio del individuo operan
fundamentalmente leyes funcionales y estadísticas.” (Breilh, 1989: 183).
19
De hecho Breilh cita a Bunge en un apartado de su trabajo y reconoce la necesidad
de “integrar todas las otras formas de determinación que se dan en los procesos
materiales” (Breilh, 1977: 87).
20
En su obra titulada Causalidad. El principio de causalidad en la ciencia
moderna, publicada originalmente en 1959, Bunge identifica más categorías de
determinación. Allí él señala la autodeterminación cuantitativa, determinación
causal (o causación), interacción (o causación recíproca), determinación mecánica,
determinación estadística, determinación estructural (o totalista), determinación
teleológica y determinación dialéctica (o autodeterminación cualitativa).
125
varios significados: 1. El de propiedad o característica, 2. el de conexión

necesaria y univoca 3. el de proceso mediante el cual un objeto ha
llegado a ser lo que es. Bunge resalta que en cuanto a la ciencia, el uso
más frecuente de la palabra determinación es el de conexión constante y
unívoca entre cosas y acontecimientos. De la misma manera, establece
que las conexiones constantes y unívocas no son forzosamente causales,
con lo cual marca una diferencia entre las nociones de determinación y
causalidad21. El resultado final del esfuerzo analítico de Bunge es defender
la idea de que la determinación causal (también llamada causación) es
solo una de las modalidades posibles de la determinación (aquella en que
el efecto es determinado por una causa eficiente y externa).
Si bien, esta diferenciación le sirve a Bunge para esclarecer los alcances
del principio causal en la ciencia moderna, en el texto de Breilh sirve para
apoyar la crítica al positivismo, base de la epidemiología tradicional, y
para defender la alternativa teórico–metodológica ligada al materialismo
histórico. En últimas, para Breilh resulta claro que
Para superar la reducción[22] causalista de la determinación
y la actitud descriptiva empírica que sólo correlaciona
exteriormente los factores, es indispensable integrar todas las
otras formas de de determinación que se dan en los procesos
materiales articulándolos en una concepción integrada, que
contemple los procesos de las diferentes esferas de la realidad
en su movimiento concatenado y dialéctico, en los cuales
los componentes esenciales de la determinación global, en
su productividad y legalidad, se sometan no sólo a vínculos
causales sino a los vínculos sujetos a las leyes sociales (Breilh,
1977: 87).
Propuesta que erigirá a la noción de reproducción social como categoría
central, dado que esta categoría permitiría sistematizar el estudio de
21
De manera similar a como lo hizo con relación a la noción de determinación,
Bunge aclara que la noción de causalidad tiene varias acepciones: 1. como categoría
(corresponde al vínculo causal), 2. Como principio (la ley general de causación)
y 3; como doctrina, aquella que sostiene la validez universal del principio causal
excluyendo los demás principios de determinación.
22
En el original existe una tachadura en esta palabra y se lee “recución”. Palabra,
por cierto, inexistente en el diccionario de la lengua española. Considero que hubo
un error de digitación y debe decir “reducción”. Por ello he corregido la palabra en
la cita textual transcrita.
126
los condicionantes directas de la calidad de vida de los miembros de

una colectividad y de sus clases sociales. Sin embargo, para entender la
reproducción social se hace necesario comprender la idea de la unidad
en la diversidad de la historia natural y la historia humana o, mejor, el
hecho de que la reproducción del sujeto social, además de tener una
dimensión natural, tiene una dimensión ligada a la realización histórica
de los sujetos. Esto tiene una repercusión fundamental en el momento de
abordar el proceso de salud–enfermedad.
Justamente, el último capítulo de la tesis de Breilh se dedica a mostrar
cómo lo mencionado anteriormente se concreta en un modelo (o, al
menos, en las líneas generales de un modelo) de determinación del
proceso salud–enfermedad. Allí, en medio de diagramas y referencias
al trabajo de Marx, se establecen las directrices de una empresa futura.
Lamentablemente la estrategia optada para tal fin, que da prioridad a
la síntesis de las ideas mediante esquemas gráficos, no solo impide
comprender cabalmente la propia concreción de la propuesta, sino que
deja al lector con una sensación de inquietud y algo de desconcierto.
127
Comentarios a la propuesta de
epidemiología crítica de Jaime Breilh
Omar Segura Durán1
Habiendo conocido detalles de la formación académica del profesor Jaime

Breilh en los escritos anteriores, la presente reseña se enfoca directamente
en su introducción al libro Ciencia emancipadora e interculturalidad
(Breilh, 2003), no sin antes comentar que, coincidiendo con el prologuista,
el doctor Everardo Duarte Nunes, el escrito es un texto realmente denso,
acaso duro en su lectura, por cuanto parece provenir de la voz del doctor
Breilh en una clase o ciclo de conferencias, pero que, independiente del
juicio de valor que tenga cada lector de este texto, resulta ser importante
porque expone lo que muy pocos en epidemiología intentan exponer: dar
sustento a la forma como la epidemiología es parte de la salud pública,
explicar de forma crítica, cómo es que los epidemiólogos entendemos la
salud y la enfermedad, para luego llamar la atención sobre los valores
que animan la disciplina y a sus practicantes a ser lo que son.
Los diferentes apartados de la introducción del libro

En el inicio del escrito, Breilh fija de entrada el tono crítico de su
manuscrito respecto a dos asuntos que lo preocupan,–y no solo en
este texto–: el primero, es el desarrollo de la tecnología actual como
expresión de un orden científico y filosófico viejo, funcionalista, donde
la epidemiología –aún una disciplina, no una ciencia– ha sido uno de
los instrumentos de dicho orden. El otro, es su idea recurrente, una
especie de leitmotiv, sobre la emancipación humana; ambas inquietudes
transcurren aún sin resolverse a comienzos del siglo XXI y en medio
de una pronunciada crisis económica, así como de la llamada guerra
contra el terrorismo, todo lo anterior síntomas de un modelo económico,
1
Médico, Especialista en Epidemiología, Magister en Epidemiología Clínica y
candidato a Doctor en Salud Pública. Correo electrónico: odsegurad@unal.edu.co
político y filosófico (el neoliberalismo), inefectivo en el respeto de los

derechos fundamentales, incluyendo el de salud, e ineficaz representante
de la forma de pensar de los profesionales de salud, de los individuos y
los pueblos (Breilh, 2003).
El autor advierte acerca del riesgo que subyace en sustentar la
epidemiología, en particular; y la investigación en salud, en general,
sobre una visión unicultural, fuertemente enraizada en lo que llama
la “civilización europea” y la “cultura occidental”, invitando, a
renglón seguido, a pensar una nueva manera humana, democrática y
emancipadora de hacer epidemiología. Para ello, sugiere perfeccionar
lo que denomina nuestra conciencia objetiva hacia la comprensión de
una realidad compleja, en la cual está inmerso el sujeto en cuanto ser
social, ético y político (de ahí la subjetividad social), frente a un proceso
neoliberal cínico y represivo (yo diría, supresor).
Para Breilh, debe haber una epidemiología crítica como instrumento
para el cuidado de procesos individuales y sociales del bienestar, y que
incorpore en sus postulados una ética del modo de vida acorde con su
propia historia. El autor fustiga a los científicos médicos por asumir que
su saber es el único válido, y por su tendencia a la acumulación; sea de
conocimiento, de capital, de influencias, o todo junto; cuyo arquetipo hoy
en día es la industria farmacéutica y cuyo instrumento, paradójicamente,
ha sido la misma epidemiología en la modalidad que el autor llama “de
los mínimos de supervivencia”.
En el acápite “El itinerario de una propuesta”, Breilh provoca al
lector con una pregunta sobre el valor de las interrogantes teóricas en
un mundo atrasado e inequitativo, y lo confronta con la orientación
disciplinar pragmática y funcional de la salud pública hoy, donde lo
urgente remplaza lo importante, y donde unos sueñan y hacen la historia
a nombre de otros. El autor propone tres períodos de construcción de
la epidemiología crítica, correspondientes más o menos a una década
y a un contexto socioeconómico, cultural–epistemológico y político,
y lo sincroniza con tres períodos de actividad propia: a) formativo
(década de 1970), destacando el industrialismo, el Estado–centrismo
y el corporativismo, donde la preocupación de Breihl fue buscar una
nueva objetividad de la epidemiología y criticar la noción de factores de
riesgo; b) de diversificación (década de 1980), con el postindustrialismo,
la descentralización estatal y una atomización del sujeto social, donde
130
expresa preocupación por una triple inequidad de clase, género y etnia,

así como una crítica a la desigualdad; c) de consolidación (década de
1990) con una crisis hegemónica, un choque de visiones (anglosajona
versus multicultural) y lo que él denomina metacrítica social, hacia una
nueva subjetividad con una crítica a la noción de exposición. Resumiendo,
etapas de reconstrucción del objeto, reconstrucción de sujeto e integración
de ambos en una epidemiología que el autor denomina como metacrítica
e intercultural (Breilh, 2003).
En “Algunas claves para la construcción del ‘Objeto/Concepto/Campo’
en Salud”, Breilh apunta su dedo acusador hacia Europa y el positivismo,
tanto como el lugar y la corriente responsables del pensamiento científico
moderno. Contrapone el racionalismo y sus variantes a propósito de su
discusión entre lo objetivo y lo subjetivo, y de su esfuerzo hacia una
epistemología de la epidemiología. El autor señala que el positivismo
(luego el estructural–funcionalismo en Estados Unidos) permitió asimilar
la ciencia como una fuerza productiva en sí misma y como instrumento
de comprensión y manipulación de la naturaleza, del hombre e incluso
del Universo. Además, como símbolo de su propia civilización; aquí
contrapone las tesis del psicoculturalismo y la fenomenología, señalando
la reducción de los objetos en fenómenos como un proceso consciente
del ser humano.
En contraste, Breilh menciona como tercera corriente lo que denomina
realismo dialéctico en cuanto estudio de la relación dinámica objeto–
sujeto sustentada, articulada por la praxis y mediada por el lenguaje,
formas culturales, método y conjuntos de información científica,
que pueden ser poderes y que se pueden tornar en símbolos. El autor
retoma a Pierre Bordieu cuando señala que el poder puede simbolizarse,
transformarse y legitimarse en el campo de la investigación en salud. En
efecto, todo poder puede tener una connotación positiva o negativa, de
orden o caos, dependiendo tanto de los sujetos que lo detentan, como de
circunstancias históricas, socioeconómicas, e incluso culturales, ya que
la investigación es una manifestación de la cultura, la cual también tiene
órdenes y referentes, esto es, puede también tener símbolos de poder
(Breilh, 2003).
En este mismo acápite, el autor denota las restricciones del pensamiento
científico actual respecto a la salud: una reducción a la enfermedad,
lo individual y lo observable bajo una mecánica procedimental y
131
adimensional (sin espacio ni tiempo), aproximada hacia los órdenes

más diminutos de la realidad. Yo diría: signos y síntomas, por tanto
síndrome, por tanto diagnóstico, por tanto enfermedad, un raciocinio
muy “biomédico/clínico”. En contraposición a esto, Breilh habla de un
objeto salud, teniendo en cuenta lo que es, cómo se define y cómo se
practica, pero no estático sino conceptualizado, dinámico y complejo,
unificado, al punto que admite contradicciones y jerarquías; de ahí el
análisis de la salud en cuanto objeto, concepto y campo. Aquí encuentro
una coincidencia con Rubén Darío Gómez, salubrista colombiano,
cuando habla del carácter polisémico –de los muchos significados– que
tiene el concepto salud (Gómez, 2002).
Más adelante, Breilh aborda el problema de la salud desde la óptica de
la sociología, a propósito del debate entre la comprensión de fenómenos
sociales basados en actos individuales (relativismo) versus la imposición
de un control social externo sobre las personas (determinismo). Siguiendo
a Juan Samaja, Breilh concluye que en la salud se conjugan procesos
tanto individuales como colectivos, que actúan y se influyen entre sí,
entre diálogo y lucha o entre cooperación y conflicto, implicando de
esta manera una visión dialéctica entre generación y reproducción,
entre los niveles micro y macro a través del tiempo y el espacio. El
autor llama la atención, además, sobre la necesidad de generar modelos
interpretativos acompañando estas reflexiones, en sí mismas de carácter
epistemológico, para generar lo que denomina una teoría general de la
salud capaz de comprender la realidad como totalidad, a partir no sólo
de una discusión académica, sino de la participación de todas las fuerzas
sociales, respetuosa de las culturas y de los modos de pensar, a través
de un relato metacrítico, capitalizando casi 200 años de crítica incesante
contra el capitalismo y en pro de la transformación de una ciencia
reduccionista, eurocéntrica, unicultural, impositiva y desconectada de lo
popular (Breilh, 2003).
Para Breihl, lograr avances metodológicos en éste o cualquier frente,
implica esclarecer la dimensión general del conocimiento, interpelar
y reflexionar lo local, comprender posiciones y especificidades de ese
conocimiento y cuál es su lógica interna. Así, controvierte la posición
del movimiento neoconservador respecto de la deconstrucción como
principio universal de conocimiento, debido a que fragmenta el sujeto,
su capacidad de relación y explica los procesos en términos de azar o
132
contingencia; esto es, de “posibilidad de ocurrencia de los eventos”,

como sucede con la noción de riesgo usada en la epidemiología a partir,
a la vez, de la bioestadística. Breilh, al abordar la noción de totalidad
toma elementos de los postestructuralistas y de la psiquiatría, y señala
la raíz del problema en la visión fragmentada de la realidad, en el
aprovechamiento de la falta o pérdida de identidad y capacidad de unión
de los sujetos, y en el carácter conservador de quienes practican ciencia
y ostentan poder a través de tal condición.
Así, lo que el autor denomina relato metacrítico, no es solo captación y
reescritura, sino traducción recíproca de conocimientos, construcción del
objeto y del marco interpretativo, otras formas de análisis y generación
de nuevos conceptos hacia la creación de un marco epistemológico
integrador, distinto. A la vez, deber ser guiado por una práctica científica
especializada, porque en el día–a–día priman el sentido común y la
acción cotidiana (yo diría rutinaria), que se ha desligado del quehacer
científico; explicación que respondería al porqué no se pueden
simplemente combinar hallazgos de la ciencia y observaciones del saber
popular, sino que ambos deben ser estudiados en su dimensión filosófica
ligada a su dimensión instrumental, puestos a su vez en su propio
contexto espacial/temporal, no traducibles y ni reducibles a términos de
la ciencia occidental. De base, semejante proceso implica la superación
de prejuicios y limitaciones culturales, así como ejercer una buena dosis
de solidaridad, fomentando equidad o paridad. Esta es una tarea nada
fácil para sociedades permeadas o imbuidas en la noción de lo individual
o lo prefijado por otros (Breilh, 2003).
Aquí el autor encuentra una fuente de resistencia considerable en la
persistencia al definir salud desde la enfermedad, un modo de entender la
salud desde la acción médica de diagnóstico y tratamiento, posteriormente
ligada a su vez a una lógica de oferta y demanda de servicios. Lógica
que se ha traducido en tareas preventivas comercializables ejecutadas
desde el sector privado y solo para quienes tienen capacidad de pago,
que no para toda la población, bajo una tutela estatal casi inexistente
y que –a decir del autor– es incluso subversiva en cuanto cuestiona al
actual sistema económico y político, y pide servicios y derechos que
dicho sistema niega persistentemente. Sin embargo, aquí debe tenerse
presente que se habla de un orden medicalizado, y debe aclararse que
no necesariamente todos los médicos, demás profesionales y técnicos de
133
salud pensamos de esta manera o estamos de acuerdo con este estado de

cosas.
Al comentar la contribución de Naomar Almeida–Filho hacia una
teoría general de la salud desde la antropología y la biología, Breilh
invita a superar la noción de “salud como ausencia de enfermedad”, y
la explicación de la enfermedad como suma de causas inconexas. Él
explica el origen de la noción perfil epidemiológico como una síntesis
de características diferenciadas más allá de lo cuantitativo, las cuales
forman patrones y explican la condición de salud en diferentes clases
sociales, alejándose de lo positivo o lo negativo. Señala el peligro de una
reducción de este concepto a un tipo particular de estadística, e introduce
la categoría reproducción social, para referirse a la interdependencia
entre dimensiones económica, cultural, política y ecológica, donde
diversos procesos pueden ser destructivos o protectores según se hable
de sociedad, grupos humanos o sujetos en su cotidianidad (lo que a
su vez denomina como dominios). La bondad del concepto de perfil
epidemiológico está en su capacidad de ver la salud por planos (lo
observable, lo actual, lo real).
Breilh señala que la crítica de una disciplina, pensar un nuevo paradigma
en epidemiología, es de suyo un acto ético y político, y como tal implica,
tanto una ubicación histórica como analizar las relaciones entre la labor
de epidemiólogos y salubristas; al tiempo que se deben analizar las
necesidades, influencias y presiones del entorno. Evoca la proposición
de Samaja respecto a la investigación en salud: un tema a estudiar, un
método a aplicar, un producto a alcanzar, todo bajo unas condiciones de
realización, influidas muchas veces por la praxis y las contradicciones
entre poderes sociales. En este proceso, el científico debería confrontar
también sus propias convicciones respecto de aquellas imperantes en
la sociedad, y ser claro en distinguir que su quehacer (investigación
científica) difiere de la práctica profesional (lo técnico) en cuanto a puntos
de partida, acciones y medios, y productos. Además debe ser consciente
que su quehacer tiene siempre repercusiones sociales, y dependiendo
de su misión particular pueden ser económicas e incluso políticas, al
punto de llegar a causarle malestar e incluso incitar represión, censura
o persecución en su contra. Para Breilh, comprender situaciones como
ésta es crucial para entender también cómo se genera conocimiento en
disciplinas como la epidemiología.
134
En “La necesidad de superar la noción del objeto epidemiológico como

factor y el reduccionismo causal”, Breilh informa de entrada que la
construcción del objeto de la epidemiología, más allá de lo estrictamente
causal y de la noción de riesgo, es aún una tarea en desarrollo en asuntos
como la naturaleza compleja de la salud, la reformulación de categorías
como la de exposición en función, no del riesgo sino de los modos de vida
de los grupos humanos, y la comprensión del carácter multidimensional
que la epidemiología debe abordar acerca de la salud.
En “La necesidad de una visión metacrítica”, propone ubicarse desde el
realismo dialéctico para comprender la dinámica de la relación objeto–
sujeto en epidemiología, también un punto sin resolver de la especialidad.
En “La epidemiología y la lucha contra la triple inequidad”, cita cuatro
conceptos importantes para el lector, a) la constitución del discurso
científico, de Michel Foucault (discurso, disciplina, ciencia), b) la ruptura
epistemológica según Gaston Bachelard (la identificación y constitución
de los cuerpos científicos), c) la posición de Karl Marx respecto
a una interpretación del conocimiento ligada a los modos de vida, la
conciencia política y la praxis hacia una transformación de la sociedad;
y d) el reencuentro de saberes científico y popular sistematizados y
organizados, expresado por Boaventura Dos Santos como la segunda
ruptura epistemológica.
En el acápite final, “¿Por qué ‹modos de vida› y no ‹factores causales
de riesgo›?, resume el camino que se ha trasegado desde los tiempos en
que el positivismo era escuela y paradigma incuestionado; la creación
del CEAS, un centro de investigación en contrasentido con la academia
tradicional, donde el desafío sigue siendo el mismo casi 40 años después:
“persistir en la construcción de un objeto/concepto/campo de salud
contrahegemónico ligado al proceso emancipador de América Latina”.
En este punto, el autor advierte que los discursos científico y político
tienen reglas, rigores (que no dogmas ni rigideces), e indica que la actual
epidemiología, que él llama “del poder” es una donde se conjugan una
ontología factorialista, una epistemología del riesgo y una práctica
funcionalista; el autor advierte que la “nueva epidemiología” no pretende
prescindir de variables ni de modelos matemáticos, sino que éstos no
se vuelvan funcionales a las nociones de la “vieja epidemiología”,
sustentada en la premisa de la asociación causal patógeno–enfermedad.
Coincido con el autor en que estas técnicas o métodos son “medios”,
135
no “fines”; sin embargo –a juzgar por esta densa lectura–, la “nueva

epidemiología” ha tenido acogida académica, más por la capitalización
de vacíos y errores de la concepción vigente, que por logros concretos
en la forma de aplicaciones prácticas y victorias para la salud pública
latinoamericana.
Reflexiones sobre el particular

Un primer detalle positivo es el esfuerzo del autor por precisar términos y
formas de pensar. Tómense por ejemplos: a) la diferencia entre sociedad
disciplinaria y sociedad de control a propósito del carácter tecnológico
vs. biológico del dominio social, tan evocativo del “control interno” o
el “autocontrol” usados en la gerencia o administración de servicios de
Salud; b) una tesis histórica no cambiará con una “organización de la gente
en la lucha” porque equivaldría a una revolución, causando más anarquía
y más dolor –situación que nosotros los colombianos, a nivel político
y social, hemos tenido que vivir –; c) la invocación de la conciencia
objetiva para percibir una subjetividad social hacia el fortalecimiento de
cada sujeto y la integración cultural y de fuerzas (diríase un colectivo).
Un segundo esfuerzo del autor, muy evidente a lo largo del texto, está
en llamar la atención del ser social y político que hay en cada uno de sus
lectores, a tomar partido no simplemente en una manifestación callejera,
sino en el uso de su mente y capacidades individuales, integradas luego
hacia un propósito común. Subyace aquí una idea que comúnmente
asumimos como el know–how, el saber hacer las cosas, pero yo también
adicionaría un how–to–share, cómo compartirlas y hacerlas colectivas.
Esta es una preocupación que lo acosa a lo largo, no solo de este texto,
sino de varios artículos de su autoría que he tenido oportunidad de leer.
Un tercer esfuerzo del autor ha sido poner de relieve la connotación
“negativa”, de “riesgo” (y últimamente, de aversión a éste) que para el
pensamiento europeo y anglosajón tiene la salud, en abierta contradicción,
incluso, con posturas hacia la “prevención” o la “promoción” que de
esos países vinieron. Sin embargo, percibo un peligro alrededor del
presente trabajo en particular, y de la obra del dr. Breilh en su conjunto,
y que él mismo señala: “avanzamos poco enfocando sólo los objetos de
transformación, sin mirar los sujetos de transformación”. ¿Qué sacamos
si, al mismo tiempo que reconocemos y aceptamos el valor de una sana
136
democracia y de una academia robusta y científica, aquellos que nos

representan incluso se tornan –por la presión del sistema– en entes útiles
al servicio de intereses domésticos o foráneos representativos de ese
neoliberalismo que fustiga Breilh?
Percibo también una tensión, incluso una dificultad –que yo comparo
al carro atascado en el barro cuyo conductor, entre más acelera, más lo
entierra–, y consiste en eso que el profesor Manuel Vega denomina “el
formateo positivista de los salubristas”, versus el concepto de integración
de diversas categorías y teorías de la epistemología moderna en lo
que Breilh denomina una “bioética integral”, a la vez equiparables e
integradas en lo que concibe indistintamente como salud pública y salud
colectiva; suscitando en un lector desprevenido dudas sobre lo que quiere
decir o expresar, y más importante, qué de todo esto debe interiorizar,
asimilar, para pasar a la acción y a la emancipación invocadas por
Breilh. Donde esos ideales de cuidado, seguridad genética y protección
ecológica –entre otros citados por el autor– no debieran ser una bioética
abstracta, sino una práctica educativa usual en nuestros pueblos: ésta es
una asignatura pendiente de nuestros gobiernos, trasciende como tal a la
salud pública, y se observa en países que son, al menos superficialmente,
“adalides del capitalismo”, o ubicados en tierras y realidades históricas
fuera de lo que el autor denomina “cultura occidental”.
Respetuosamente discrepo de la idea del autor en cuanto que la
epidemiología puede ser un instrumento si asume un carácter crítico:
¿por qué no, entrados ya en gastos, luchar por su transformación
hacia una ciencia? Ahora, en algunos pasajes, Breilh cita que la
epidemiología es disciplina, en otros que es ciencia. Entonces ¿al fin qué
es la epidemiología? Para mí es una disciplina. Ésto aún más cuando se
tiene en mente que el avance de un campo disciplinar está fuertemente
condicionado por relaciones epistémicas que son determinantes
para el desarrollo del conocimiento y la práctica de una ciencia. Y la
epidemiología hoy alimenta su acción desde tres ciencias: informática,
bioestadística y sociales.
137
Notas a propósito de la determinación
social de la salud de Jaime Breilh
Victoria Eugenia Estrada1, Yadira Eugenia Borrero2
En el documento titulado “La determinación social de la salud como

herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública (Salud Colectiva)3”
(Breilh, 2013b), Jaime Breilh realiza un recorrido por la construcción
histórica de la propuesta teórica de la epidemiologia crítica, desde sus
inicios en la década de los 70 hasta la actualidad, rescatando los aportes
de diferentes tradiciones teóricas y epistemológicas producidas, tanto en
el Norte como en el Sur, hasta su consolidación, en América Latina en la
actualidad. La apuesta teórica, epistemológica, política y metodológica
pone en el centro de la comprensión y la explicación del proceso salud–
enfermedad, la categoría determinación social de la salud, acompañada
a su vez de otras dos: reproducción social y metabolismo sociedad–
naturaleza. Estas categorías centrales de la propuesta, desde sus inicios,
constituyeron la base del proceso crítico y de ruptura con los paradigmas
convencionales de la salud pública y la epidemiología tradicional.
Dicha construcción teórica, que enfatiza en el desarrollo del pensamiento
epidemiológico, tuvo aportes importantes en su nacimiento, en las
vertientes epistemológicas lideradas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu:
rescata del primero, la aproximación sociopolítica de la determinación
comunitaria de la ciencia; y del segundo, el análisis de la teoría como
un modus operandi que orienta y organiza la práctica científica; tales
1
Enfermera, Magister en Epidemiología. Magister en Educación y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad Javeriana–PUJ Cali. Correo
electrónico: veestrada@javerianacali.edu.co
2
Médica, Magister en Sociología, Doctora en Salud Pública. Docente de la PUJ
Cali. Correo electrónico: yborrero@javerianacali.edu.co
3
El texto aquí analizado corresponde a la ponencia presentada en el Seminario
Internacional de Salud Pública realizado en Colombia a comienzos del año 2013 y
es el mismo que, con ajustes, se incluyó como parte del capítulo 1 de este libro de
memorias (nota de los editores).
planteamientos constituyen el fundamento del reconocimiento del poder

simbólico que encarna el desarrollo del conocimiento epidemiológico,
como “[...] el poder de transformar el mundo [...] y de este modo la
acción sobre el mundo[...]”; en este sentido, la epidemiología como
operación simbólica, es “una expresión transformada, subordinada, de
las relaciones de poder de una sociedad, que para el caso de América
Latina, han determinado la imposición de un sistema de explotación
social, que reproduce sociedades inequitativas, no sustentables”.
En este punto, el autor llama la atención sobre el hecho de que reconocer
lo anterior, permite identificar el contenido político del accionar de la
epidemiología, a la vez que se constituye en un acto ético y de gran
rigurosidad metodológica, pues le cabe la responsabilidad de asumir la
tarea de valorar el éxito o fracaso de las políticas y los impactos generados
por los procesos de producción y reproducción de los modos de vivir.
Ejemplifica casos de investigaciones epidemiológicas convencionales
vinculadas a intereses de acumulación del capital, relaciones de inequidad
y destrucción de la naturaleza, evidenciando cómo la epidemiología ha
estado inmersa en esas relaciones de la ciencia con el poder hegemónico
y el modelo de acumulación capitalista. En resistencia a lo anterior, la
historia da cuenta de expresiones revolucionarias en contra de dichos
ejercicios de poder, que tanto en América Latina como en Europa, se
dieron y están documentados desde el siglo XVIII y XIX respectivamente,
siendo protagonistas figuras como Eugenio Espejo en Ecuador y Federico
Engels y Rudolf Virchow en Europa. Así mismo, ya en el siglo XX,
Salvador Allende en Chile se convierte en referente, gracias a que en su
obra La realidad médico social chilena documenta la relación entre la
economía política, la enfermedad y el sufrimiento. En norteamérica, vale
mencionar las obras de Henry Sigerist y George Rosen.
La epidemiología crítica, desde sus inicios, plantea una ruptura con el
canon de la epidemiología clásica y su multicausalismo lineal, luego
con el modelo empírico funcionalista de la epidemiología ecológica
y actualmente con la epidemiologia de los determinantes sociales. El
carácter crítico de esta epidemiología radica en el “reconocimiento de la
incompatibilidad del sistema social y la construcción de modos de vida
saludables”. De aquí surge la noción de determinación social, propuesta
como categoría para trabajar la relación entre procesos de acumulación,
reproducción social y los modos de vida, enfermedad y muerte; noción
140
acogida paulatinamente por académicos y colectivos que en América

Latina trabajan en función de la búsqueda de nuevos referentes teóricos
y la construcción de nuevas herramientas de análisis, orientadas hacia
la consolidación de proyectos, no solo académicos, sino vinculados a la
transformación social.
La lectura crítica de los fundamentos conceptuales y herramientas
metodológicas de la epidemiología convencional4, y sus limitaciones para
explicar las relaciones entre sistema social y salud, llevan a proponer la
determinación social, como alternativa al causalismo, para la indagación,
ya no de la relación lineal causa–efecto ni de la explicación probabilística
de riesgos/vulnerabilidades individuales, sino de la producción y génesis
de la reproducción social de la salud/enfermedad de individuos y grupos.
En la distribución poblacional de las condiciones de salud se introduce la
categoría de clase social como superación de los estratos convencionales,
y la categoría central de perfil epidemiológico que integra la producción
y distribución de la salud.
A través de varias décadas, en la evolución de la construcción de dicha
propuesta se introduce en los 80 la matriz de la triple inequidad en la
determinación de la salud; en los 90, la consolidación de un nuevo sujeto
de la epidemiología; y en el Siglo XXI, la investigación más amplia del
metabolismo sociedad–naturaleza y el planteamiento de las 4 “S” de la
vida: sustentabilidad, soberanía, solidaridad, salud/bioseguridad.
Rupturas para la construcción del método

de la epidemiología crítica
A esta altura, el autor nos presenta los avances del análisis exploratorio
realizado en el marco del proyecto de investigación sobre los paradigmas
de la determinación social de la salud, cuya descripción se expone en el
“Cuadro comparativo para el análisis de enfoques sobre determinación
social en distintos paradigmas epidemiológicos” (ver cuadro en el
capítulo 1). El análisis ubica los puntos comunes, las diferencias y
especificidades de cada paradigma en relación con el análisis del objeto,
4
Caracterizada por concepción causalista, análisis lineal de la salud y la enfermedad,
explicación centrada en el riesgo como relación probabilística entre exposición y
vulnerabilidad individual.
141
el sujeto y la praxis, tanto en el orden social como en el de la salud, a

partir de dimensiones y categorías definidas en cada campo. Para este
análisis se ubican como premisas fundamentales:
1. El replanteamiento de la salud como objeto complejo,
multidimensional e histórico, el cual requiere la innovación de lo
conceptual y la transformación de la epidemiología como campo
de acción. Todas las tres transformaciones –sujeto, objeto y praxis
social–, son complementarias e interdependientes y están sometidas
a un proceso dialéctico de determinación sociohistórica.
2. Reconociendo la interconexión entre el objeto–sujeto–campo,
la determinación social aplica a los tres: DSS del objeto, de la
construcción de los conceptos y DSS de la praxis.
3. El método, como estructura simbólica, que permite la relación entre
el sujeto y el objeto, se da como movimiento entre el uno y el otro, es
decir tiene un carácter dialéctico.
La propuesta analítica considera dos grandes tendencias paradigmáticas
en la epidemiología: de un lado, la que podríamos llamar tradicionales,
en el sentido que no cuestionan el orden social establecido:
epidemiología lineal, empírico–ecológica y epidemiología social; de
otro lado, la scríticas: medicina social, epidemiología crítica etnosocial,
epidemiología eco–social, epidemiología de la mercantilización y el
desgaste, y epidemiología crítica de la determinación social.
En relación con el análisis del objeto, desde los distintos paradigmas,
las categorías que aplican para describirlo corresponden a: orden,
carácter de movimiento, temporalidad, espacio social y elementos. El
orden, como concepción acerca de qué mueve al objeto, es decir, el
orden social: en la epidemiologia lineal clásica (uni o multi–causal) el
orden es causal– individual y la jerarquía determinante se expresa en
los principios de conjunción asociación (Hume – Bradford Hill 1965);
el principio de movimiento es la causación por conexión con factores
externos.
La epidemiología empírico ecológica de sistemas asume como orden,
el equilibrio de sistemas y subsistemas conectados, los modelos de
epidemiología causal de transición –ésta como apertura a asumir las
estructuras sociales como parte del objeto (Susser)– y el paradigma de
142
la epidemiología social de la OMS sobre determinantes sociales de la

salud. Estos últimos paradigmas tienen apertura a lo estructural y critican
la causalidad incompleta; pero finalmente no asumen un cambio de
paradigma y convierten las estructuras en variables y no en categorías de
análisis del movimiento histórico de la acumulación.
Por todo lo anterior no se puede esperar una crítica directa a la organización
social, y como consecuencia no analizan el proceso de acumulación
económica ni de exclusión social. Tampoco abordan el metabolismo
sociedad/naturaleza, retornando por esta vía a la causalidad lineal y
convirtiendo categorías analíticas en factores o causas estructurales:
determinantes estructurales y determinantes intermedios (Diderichsen,
2001, Marmot y Wilkinson, 2006, Solar e Irwin, 2007). No se incluye en
el análisis, en esta vertiente, la unidad de la reproducción capitalista como
un sistema incompatible con la vida y la equidad, ni las correspondientes
jerarquías de subsunción entre el sistema social, los modos de vivir de los
grupos estructuralmente constituidos y los estilos de vida de las personas
con sus familias.
En el campo de la epidemiología crítica se incluyen en el análisis la
propuesta de Asa C. Laurell: la epidemiología de la mercantilización
y del desgaste; la epidemiología crítica; la etnoepidemiología de
Almeida–Filho y la eco epidemiología de Nancy Krieger. Breilh plantea
que las dos últimas se acercan al pensamiento crítico de Habermas. La
epidemiología eco social recupera la importancia de trabajar la salud
en sus múltiples dimensiones y desarrolla, desde su propia óptica,
los conceptos de subsunción y la noción de metabolismo sociedad
naturaleza. Introduce el concepto de embodiment (encarnación) y de
las rutas de embodiment, como caminos en que se da la encarnación
de las exposiciones y vulnerabilidades socialmente generadas en los
organismos. En la praxis, el eje de la propuesta de Nancy Krieger plantea
las nociones de rendición de cuentas o responsabilidad, agencia o acción
ligada a las disparidades e inequidad, en tanto que para la epidemiología
crítica el desafío lo constituye la transformación de las relaciones de
poder construidas alrededor de la acumulación y exclusión que va en
contravía de la construcción de las 4 “S” de la vida.
143
La determinación social y la ruptura con el sujeto

tecnocrático de la epidemiología
Para el análisis del desarrollo de las concepciones del sujeto en la
epidemiología, se contrastan los modelos epidemiológicos en relación
con los atributos que dan cuenta de dicha concepción: identidad,
concepción y relación con la naturaleza, recorte metodológico, elemento
activo del conocimiento, criterio de verdad, posición ética, paradigma
general de sustento.
Tanto en el paradigma lineal causal como en el empírico–ecológico,
el investigador es sujeto académico y se ubica por fuera de la relación
sociedad–naturaleza, en el primero se enfoca en el control de riesgos,
en el segundo en reconstruir el equilibrio al interior del sistema
ecológicoempírico. En el paradigma de los determinantes existe un sujeto
institucional que se enfoca en el cumplimiento de metas institucionales y
en la praxis, la noción de gobernanza es central. Gobernanza se entiende
como “gestión pública participativa y reticular [...y...] la puesta en práctica
de estilos de gobernar en los que se han difuminado los límites entre los
sectores público y privado”, a lo cual el autor da valor en términos del
avance que representa la superación del control jerárquico o vertical por
parte del Estado.
Resalta, en el enfoque etnosocial, el énfasis en el poder explicativo
de los modos de vida y la conexión con la reproducción social, pero
también persiste la noción probabilística del riesgo en la explicación de
la salud–enfermedad; y de la epidemiología ecosocial, la centralidad de
la interdisciplinariedad e interculturalidad, así como el posicionamiento
crítico hacia la rendición de cuentas y responsabilidad del poder.
El paradigma de la determinación social se promulga cercano a la visión
crítica de la salud, el ambiente y la sociedad, y en coherencia ubica al
sujeto investigador como parte integrante del esfuerzo de la población,
como sujeto activo del ejercicio académico y de transformación social.
En este caso se trata de transformación integral de la sociedad capitalista
que constituye el fin último, la proyección práctica de la epidemiología
crítica, razón por la cual el autor la define como “utópica” y cuyo alcance
le exige ser teórica pero también aplicada, académica pero popular,
cuantitativa y además cualitativa.
144
En este contexto resalta la importancia del papel de la Universidad en

cuanto a cinco tareas:1) Impulso del conocimiento y la investigación
crítica; 2) desarrollo de instrumentos técnicos para la operación de
cambios hacia la vida saludable; 3) avance de herramientas para el
control social, veeduría y rendición de cuentas de los responsables de las
políticas y la gestión; 4) consolidación de mecanismos de construcción
intercultural e interdisciplinaria de la investigación / incidencia; y 5) con
lo anterior, su contribución al empoderamiento democrático sanitario.
La determinación social y la ruptura de la praxis funcional

La praxis es el elemento que sustenta y determina la relación objeto–
sujeto, y ésta a su vez es determinada por ello. Las categorías que dan
cuerpo al análisis de la praxis son: el objeto estratégico de transformación,
las relaciones sociales y ambientales, el papel de la participación
en el conocimiento/incidencia, el grado de desarrollo de la acción
intersubjetiva/intercultural, el vínculo histórico de la praxis.
En el paradigma lineal, la práctica se centra en los factores; el paradigma
ecológico empírico amplia el campo de acción al ambiente pero en
la perspectiva de variables contextuales; en tanto que el alcance de la
acción, en el enfoque de los determinantes, es delimitado por el logro en
la mejora de la gobernanza; el centro de la acción en el enfoque ecosocial
es la abogacía y la lucha contra la inequidad. La epidemiología crítica
por su parte, centra su acción mediante la investigación intercultural e
interdisciplinaria, en “la construcción popular académica de una sociedad
centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad”.
En la parte final, el autor reflexiona sobre el orden social y el orden
individual como fundamento de la determinación social, resaltando que
en el movimiento dialéctico individuo/colectivo es necesario reconocer
que la salud no obedece a un orden exclusivamente individual sino a
un proceso complejo social determinado, y recuerda el concepto de
subsunción de lo biológico en lo social como la forma en que procesos
de dimensión más simple están subsumidos en procesos de dimensión
más compleja, reflejando las relaciones social/natural o social/
biológicas como movimiento de las partes de un todo concatenado –la
naturaleza–. Esta concatenación no equivale a un proceso adaptativo
145
desde la perspectiva darwiniana, sino como proceso de transformaciones

complejas interdependientes.
Finalmente, en la propuesta conceptual en el campo de la salud colectiva
a través del desarrollo de las 4 “S” de la vida, el autor propone la re
conceptualización de la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad e introduce el concepto de reparación socio ambiental; invita
a la reconceptualización de la ética de la determinación, trascendiendo
la bioética hacia la construcción de una ética integral para la salud y
propone la rearticulación de una clínica y una epidemiología renovadas.
Reflexiones e interrogantes
El documento constituye una importante herramienta para encontrar
respuestas a preguntas planteadas en el espacio del Seminario,
especialmente aquellas referidas a las transformaciones y los avances
de la propuesta teórica del profesor Breilh, en relación con categorías
analíticas específicas y desarrollos metodológicos para concretar la
implementación de la epidemiología crítica en los escenarios académicos
y sociales.
En el planteamiento sobre el alcance de la epidemiología crítica como
utópica, en tanto que busca la transformación social integral valdría la
pena preguntarse ¿cuáles son las vías propuestas teniendo en cuenta que
dicho alcance sobrepasa el accionar de investigadores, profesionales de
la salud y los escenarios tales como la Universidad e instituciones de
salud?
En el camino de la apuesta por la transformación social, ¿cuál es el lugar
–en la epidemiología crítica– para el sujeto, no como sujeto investigador
comprometido, sino en tanto comunidades, pueblos, comunidades o
ciudadanos? y ¿cómo resolver la aparente tensión entre determinación
social y acción social?
Desde el punto de vista práctico de la investigación ¿cómo abordar el
análisis integrado de las determinaciones de clase, etnia y género; pero
también otras categorías críticas cómo trayectoria de vida y territorio?
¿Cómo avanzar en el cambio de paradigma en los escenarios de formación
de profesionales de la salud?
146
Discusiones acerca de la crítica
a la interpretación capitalista de la
epidemiología
Relatoría primera sesión del Seminario,
llevada a cabo el 4 de abril de 2013
Grupo Salud Colectiva

Facultad de Odontología Universidad Nacional–Bogotá
En la primera sesión del Seminario, iniciamos con una breve presentación
de los asistentes, de sus grupos de investigación y del origen de un interés
colectivo por el estudio de la determinación social de la salud entre
varias Universidades colombianas y de la región de América Latina.
La discusión empieza con la lectura de la reseña sobre la primera obra
de Jaime Breilh, publicada en el año 1979 y galardonada con el primer
premio por la Universidad Central de Ecuador (Breilh, 1989 [1979]). La
obra a discutir es la versión ajustada de su tesis de maestría. Como era
usual entre los pioneros de la medicina social de la región, los trabajos
de postgrado eran utilizados para hacer propuestas revolucionarias y
nuestro autor en estudio no era la excepción. Él se había recibido como
Magister en Medicina Social en 1977, por la Universidad Autónoma
Metropolitana, Unidad de Xochimilco con una propuesta en torno a la
epidemiología que se consolidaría como una perspectiva crítica unos
años después.
Inicialmente, el Seminario pretendía contrastar los aportes de los autores
con sus desarrollos actuales con el propósito de valorar sus cambios, ajustes
teórico metodológicos y nuevas orientaciones. Sin embargo, los treinta y
un años de diferencia entre estas obras1, y la amplitud y complejidad de
la obra breilhiana, nos lleva a plantear varios interrogantes para el debate,
a valorar la trayectoria del autor y su representatividad en el proceso de
1
En el Seminario se trabajaron apartes de una obra que inició siendo una tesis
(Breilh, 1977), luego se transformó en libro (Breilh, 1989 [1979]) y posteriormente
fue modificada y reeditada (Breilh, 2010a).
constitución de la medicina social de América Latina. Posteriormente,

fue necesario ajustar la estrategia del Seminario para tomar más tiempo
de estudio para cada obra y cada autor. La relatoría que aquí se presenta
expone primero, una muy breve descripción de la estructura del trabajo
de Breilh, un análisis preliminar del mismo y termina con las preguntas
formuladas por los asistentes y los ejes de debate.
La tesis plantea una propuesta teórico–metodológica basada en un
cuidadoso examen de la obra de Marx con apoyo en marxistas de la
época. Su crítica a la ideología capitalista de la epidemiología tradicional
se sustenta también en la revisión de los fundamentos del positivismo y
sus excesos sobre el modelo biomédico imperante. Propone aplicar las
ciencias sociales al estudio del proceso salud–enfermedad con el empleo
de categorías marxianas que apoyan la perspectiva crítica propuesta, para
relevar la relación dialéctica entre distintos componentes de la sociedad
y las formas como se producen y reproducen las inequidades en salud
en las sociedades capitalistas. Específicamente, lleva a la epidemiología
la noción de perfiles de clase social como una herramienta analítica
articulada a pretensiones emancipadoras.
La noción de determinación social de la salud, que contribuye al
desarrollo de la epidemiología crítica, facilita la comprensión de la
manera como las condiciones de vida y de salud de las clases y grupos
sociales, están subsumidas en las relaciones sociales de producción de
las sociedades modernas. Resulta clave cuestionar la insuficiencia de la
epidemiología tradicional para caracterizar una propuesta crítica, así es
relevante reconstruir la historia de la determinación social de la salud
en el proceso más amplio de cambios de los Estados, el capitalismo y el
auge tecno–científico e industrial de la biomedicina.
La discusión empieza en Bogotá con preguntas sobre el fundamento
teórico de la tesis de Jaime Breilh y su propósito, y con cuestionamientos
acerca de la concreción de la propuesta teórica de Marx en la obra de
Breilh. El debate se orienta luego hacia el contenido político y ético de
la propuesta.
Si bien es claro para algunos que la base de la propuesta de determinación
en la tesis estudiada es la explicación de las relaciones de producción
de Marx, por una parte y, los diferentes tipos de causalidad –dialéctica
y causal– de Mario Bunge, por la otra, se requiere entender la idea de
148
causación que se toma en la tesis y su fin para diferenciar si se trata de

una ruptura paradigmática con el empirismo y funcionalismo de la época.
Se presupone que el estudio de Bunge y de Marx para la epidemiología
crítica, conlleva a mantener formas de determinación causal y a proponer
otras formas de determinación en un ejercicio de contradicción. Resulta
importante resaltar las relaciones entre lo estructural, lo particular y lo
singular de la propuesta de análisis por dominios.
Las y los participantes desde la ciudad de Cali se cuestionan acerca de
la posibilidad de evaluar qué tanto se logra concretar el pensamiento
de Marx en la obra de Breilh, con base en una discusión apenas
preliminar, y se ratifica el valor de la propuesta del autor al contemplar,
tanto un modelo metodológico con categorías nuevas, como el uso de
técnicas cualitativas con trabajo de distintas disciplinas, para explicar la
enfermedad y muerte de las poblaciones. La pregunta se orienta a revisar
los esquemas de aplicación y de concreción práctica en la cotidianidad
de la salud pública, en temas como la promoción de la salud y prevención
de la enfermedad ¿Tiene la epidemiología crítica un desarrollo suficiente
en la región?
En Bogotá, se recuerda la importancia de ubicar el origen de la propuesta
de determinación social expuesto en la tesis en un contexto social
específico, en el cual las disputas políticas y epistemológicas sobre la
ciencia hegemónica y el positivismo están muy presentes. El contexto de
debate expresa el conflicto entre el funcionalismo de Parsons y los nuevos
referentes de las ciencias sociales, pero cabe señalar que en el estudio se
hace necesari0 establecer los cambios sobre la noción de determinación
social de la salud en la obra de Breilh. Es importante mostrar el proceso
desarrollo que dicha noción ha tenido, desde los postulados iniciales
presentes en la tesis, hasta las posturas más recientes en los últimos
textos del autor.
Un debate de interés puede ser el referido al uso de la idea de subsunción,
presente tanto en la obra de Marx como en la Breilh. Subsunción no tiene el
mismo significado en ambas obras; mientras en Marx las relaciones entre
sujetos se construyen colectivamente con relaciones de poder entre las
relaciones de producción y las luchas, en Breilh se alude a concatenación
entre lo biológico y lo social, y a individuos. Esto se explica por la
formación de Jaime como médico inmerso en un pensamiento biomédico
que deriva en una semiología médica, como nueva clasificación de las
149
enfermedades con nuevas relaciones entre lo singular y lo general ¿Qué

tanto se logra en la tesis y en el libro afrontar el asunto de la subsunción
de lo biológico en lo social?
En Brasil, y bajo la misma lógica, se discute acerca de cómo la tesis
no formula una crítica al modelo hegemónico, al tomar una apuesta
dialéctica referida solo a lo general, con persistencia de ideas de leyes
ahistóricas y sin contexto que se han usado para explicar más el orden
de la naturaleza. Eso sustenta, además, que se retome la discusión con
actores diversos y nuevas perspectivas.
En Ecuador se destaca la obra de Jaime Breilh por su dedicación y entrega
a la trasformación de una realidad social con tres ejemplos concretos
de la realidad nacional. El cambio de la noción del origen social de la
enfermedad para el Estado y para la Vicepresidencia de la República,
gracias a la aceptación del origen social del dengue, y el mayor uso de
la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, basada en un
sujeto social en transformación, fundamentada en la propuesta de acción
del triángulo de Carlos Matus.
En general se requiere revisar por qué se da mayor desarrollo práctico de
lo epidemiológico en la obra de Jaime, y por qué persisten los análisis
propuestos en el modelo de acumulación capitalista de hoy. Esto sin
descuidar la comprensión de la propuesta de la determinación social de
la salud de Breilh.
En Medellín, se propone revisar el debate propuesto por la epidemiología
crítica. Específicamente se destaca el estudio de tres grandes ejes: la
crítica a la filosofía liberal individualista, la crítica a la construcción
positivista de ciencia empírico analítica, y la crítica epistemológica y
ontológica a la forma como se concibe la realidad.
Para concluir, se plantean varias preguntas sobre qué es la determinación
social ¿cómo se entienden y usan las categorías más abstractas de Marx,
como producción y reproducción social.¿Cómo se entiende la dialéctica
y cómo se aplica? ¿Qué es lo histórico en la realidad del sujeto?, ¿por qué
hablar de niveles de la realidad con lo de general, particular, singular?
¿Cuál es el método de comprensión de la realidad entre lo concreto y
lo sensible y viceversa? Se recuerda las diferencias entre las propuestas
anglosajonas y latinoamericanas, y se llama la atención sobre su estudio.
150
Discusiones sobre
la epidemiología crítica
Relatoría segunda sesión del Seminario
llevada a cabo el 2 de mayo 2013
Grupo de Estudios Socio–históricos de la salud

y la Protección Social (GESHSPS)
Facultad de Medicina, Universidad Nacional – Bogotá
Dando continuidad a la discusión acerca de la obra del reconocido médico
y epidemiólogo ecuatoriano Jaime Breilh Paz y Miño, la sesión inició
con la lectura de la reseña de la introducción del libro Epidemiología
crítica, ciencia emancipadora e interculturalidad elaborada por uno de
nuestros compañeros de Seminario. Tras la lectura, Jaime interviene a
modo de primera reacción ante las preguntas y comentarios contenidos
en la reseña, y formula algunas precisiones.
En primer lugar, nos recuerda que el concepto de determinación social,
propuesto en 1977 en su tesis de maestría, era una herramienta y una
alternativa contra el causalismo propio de la epidemiología de esa
época. En últimas, era una propuesta para entender de mejor manera
la génesis de la salud y la enfermedad, y para enfrentarse al saber
positivista hegemónico. Luego de esa primera aproximación, vino la
lucha en contra de la noción de factor de riesgo, asumida como la idea
más diseminada, en epidemiología, de dicho causalismo. A su vez, la
categoría de reproducción social se desarrolló como recurso para romper
con la mirada unidimensional de la salud y ella implicó desarrollar una
visión dialéctica de lo social que trascendiera la visión de una ecología
empírica. La tercera categoría propuesta fue la de perfil epidemiológico, la
cual se forjó en confrontación con los ejercicios simples de estratificación
usados tradicionalmente por la epidemiología.
Por otra parte, señala que la epidemiología está en transición entre
el nivel de disciplina y el de ciencia, y releva que la emancipación
es un objetivo esencial del conocimiento y horizonte de acción del
trabajo en epidemiología. Hoy, más que nunca, cuando los procesos de

acumulación de capital han experimentado una vertiginosa aceleración,
cuando se ha profundizado la mercantilización de la salud individual y
existe una acentuada percepción individualista de la salud por parte de
las personas, la propuesta de construir un saber técnico y humanista para
la emancipación sigue siendo una necesidad fundamental.
A partir de estas precisiones, se establece una ronda de preguntas que
inician con una interrogante frente al concepto de la triple inequidad:
¿cómo se relacionan las categorías de etnia y género y cuál es su
jerarquía? Jaime responde, inicialmente, invitando a los asistentes a
leer varios textos de su autoría (La triple carga, Género entre fuegos,
Epidemiología crítica) a propósito de lo que denomina la “triple matriz
de poder” (poderes de clase, etnia y género). Por otra parte, se señala la
centralidad que, desde la perspectiva de la determinación social, tiene el
análisis de la acumulación de capital en las sociedades capitalistas. La
acumulación se da, en primer lugar, en la esfera económica–estructural, de
donde se deriva la conformación de clases sociales. El reconocimiento es
clave porque la estratificación habitual manejada por los epidemiólogos
no dice algo acerca de la materialidad del poder que configuran estas
relaciones; pero es claro que las relaciones de poder de clase no son las
únicas relaciones de poder existentes en la sociedad.
Tanto acumulación de poder como la inequidad también se reproducen en
lo cultural, donde se encuentran las relaciones de género y las relaciones
entre grupos étnicos; y estas tres formas de poder son interdependientes y
su estudio, por tanto, debe ser dialéctico y crítico. Aquí se hace mención
del trabajo realizado en Ecuador con relación al efecto tóxico del uso de
plaguicidas entre los campesinos, y se mencionan técnicas desplegadas
como la sociorreferenciación (georreferenciación referida al contexto
social y de clase).
Una segundo interrogante fue ¿desde qué vertientes teóricas se han
recogido las categorías de etnia y género en la epidemiología crítica?
Jaime responde que, efectivamente, la noción de clase proviene de la
economía política, y ese mismo enfoque se puede aplicar a los asuntos de
etnia y género; en últimas, la configuración de género está mediada por
relaciones de poder patriarcal las cuales solo pueden ser comprendidas,
cabalmente, entendiendo procesos de división social del trabajo. Y
lo mismo aplica para el caso de las relaciones de poder entre grupos
152
étnicos, las cuales no se entienden si se deja por fuera una comprensión

económico–estructural de nuestras sociedades. Frente al género, la
epidemiología crítica ha tomado elementos del feminismo crítico o
marxista pero, frente a la problematización del sujeto en epidemiología,
la epidemiología crítica y, más en general, la salud colectiva, han tomado
los aportes de la Escuela de Frankfurt y de autores latinoamericanos como
Mariátegui, Cueva y Echavarría, aportes que han posibilitado construir
dos categoría fundamentales: interculturalidad e intersubjetividad.
Un tercer interrogante hizo referencia de que la epidemiología crítica
es profusa en conceptualización y carece de práctica (contrario a la
epidemiología positivista que tendría poca conceptualización y más
práctica). Al responder, Jaime nos invitó a retomar el texto de su última
ponencia presentada en Bogotá, titulada La determinación social de la
salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública, en la
cual se establecen las diferencias entre la epidemiología unicausal, de
triada ecológica y de determinantes sociales –que para él son expresiones
del causalismo– en contraste con cinco formas de la epidemiología
crítica. Además, se señala que hoy en día no es posible aceptar la idea
de que la epidemiología positivista tiene más método y la epidemiología
crítica no; puesto que, para esta última, existe todo un arsenal técnico
robusto y unas herramientas metodológicas consistentes.
Un cuarto interrogante fue ¿cómo sacar adelante estrategias o métodos
para empoderar a las personas y acercar la epidemiología crítica a la
población general, rompiendo con la educación positivista de base? Aquí
Jaime menciona dos problemas: uno epistemológico–metodológico,
y otro referido a la praxis. Para él, es más fácil trabajar sin separar
lo conceptual de lo político y de la realidad habitual. En los años 90,
se propuso la categoría de interculturalidad en contraposición a la
visión europea de uniculturalidad y de dominación; de ahí que su libro
Epidemiología crítica lleve el apellido de ciencia emancipadora e
interculturalidad (Breilh, 2003), donde se releva que la investigación
y la acción en epidemiología crítica, con carácter conceptual y político
claro, debe partir de las comunidades y articularse con un bloque social
organizado, al mismo tiempo que desarrolla un cuerpo científico robusto.
Cabe señalar que la academia tradicional desconoce los conocimientos
de la “Universidad de la vida” o del “saber popular”; pero, en últimas,
¿quién sino las personas y las colectividades saben acerca de sus
153
propios problemas? Como lo resalta Jaime, ¿quién sabe más que los
campesinos e indígenas acerca de la agroecología? El autor define la
epidemiología crítica como el conjunto de condiciones, ideas, prácticas
y organizaciones que conforman un movimiento social, académico
y popular históricamente determinado que llevan a efecto los seres
humanos –sea como grupos cohesionados o desde su grupo familiar–,
y a renglón seguido invoca a Juan Samaja, quien reflexionó de manera
profunda acerca de la relación individuo–grupo en la atención de salud.
Un quinto interrogante surgió de otro texto de Jaime, referido a las 3 S de
la determinación de la vida y el triangulo de la política (Breilh, 2010b):
¿en qué sentido debe utilizarse el término “autárquico” para representar
el sentido emancipador de la vida? Jaime se remonta años atrás, al
planteamiento del “metabolismo sociedad–naturaleza”, retomado
hacia 1998 dado el boom del capitalismo salvaje que afectó seriamente
las condiciones naturales. La tesis se desarrolla aún más, y hoy Jaime
postula 4 “S” de la determinación de la vida, a saber: sustentabilidad,
soberanía, solidaridad y salud en cuanto bioseguridad. Estos principios
niegan el modo civilizatorio del capitalismo, y –en su opinión– confieren
a la epidemiología su carácter emancipador, cumpliéndose en cinco
escenarios: productivo–laboral, doméstico–de consumo, organicidad–
soportes, cultura, naturaleza. La soberanía implica el empoderamiento
integral sobre los modos de vivir que no pueden supeditarse al capital ni
al “gobierno del desastre” ni a la gobernanza de la OPS; se reconoce que
esto puede parecer una utopía, pero pone como ejemplo el caso de las
mujeres de las zonas agrícolas expuestas a agro–tóxicos en su país.
Ahora bien, una intervención rompe la dinámica de pregunta–respuesta
que se lleva a cabo en lo transcurrido de la sesión. En dicha intervención
se señala que existen algunos cambios en la obra de Jaime a lo largo del
tiempo, aunque también existen varias permanencias. Entre las últimas,
cabe reconocer que el pensamiento de Jaime se forja en disputa con
marcos ideológicos hegemónicos; en particular, se forja en contra del
causalismo y su carácter excluyente y unitario; y en contra de la visión
funcionalista de la sociedad, y en contra el manejo funcional del saber
dirigido a la dominación. Aquí se recuerda que la tesis de maestría de
Jaime (discutida en la sesión anterior del Seminario) fue presentada en
durante la de hegemonía del positivismo; pero justo en ese momento, se
154
llevó a cabo una gran discusión frente al pensamiento científico y ésta

estuvo vinculada a una agitación dentro de las sociedades capitalistas.
Entre los cambios, cabe señalar tres aspectos que, aparte de ser
incorporaciones más recientes en el trabajo de Jaime, resultan grandes
retos teóricos y prácticos: a) la interculturalidad, b) la comprensión de
la salud en positivo, y c) la incorporación de la subjetividad. Y estos
elementos se tornan en retos que abren importantes interrogantes: ¿la
noción de causa termina subsumida en la categoría de determinación?
¿esto permite superar la visión restrictiva de la ciencia? ¿cómo se asume
una idea de ciencia, en el contexto de la interculturalidad? ¿cómo hacer
ciencia sin afectar (sin irrespetar) otros modos de saber?, ¿cómo se
establece el sentido positivo de la salud?
Otra intervención invitó a establecer confianza en el saber de las
comunidades, sus construcciones, su quehacer, y en asumir las
implicaciones de la emancipación. Este sería un campo de trabajo
interesante, algo así como un rescate de las experiencias populares en
consonancia con lo trabajado por el propio Jaime en las zonas agrícolas
ecuatorianas. A partir de allí, se adelantó una breve reflexión en torno al
concepto de emancipación, a la complejidad y las dificultades de la labor
comunitaria, y al necesario trabajo de formación ideológica y política que
se debe hacer con las comunidades. Lo anterior llevó al reconocimiento
de que la propuesta de Jaime está ligada a una construcción teórica
basada en los presupuestos marxistas y, por tanto, ligada a la lucha
política. Para terminar, se recordó que la obra del propio Marx se realizó
por fuera de la academia, en medio de las luchas obreras de la segunda
mitad del siglo XIX y bajo el supuesto de la posibilidad de romper la
dominación ejercida por la burguesía. Elementos de reflexión que, según
se espera, serán retomados en la próxima sesión, donde se continuaría
con la discusión de la obra de nuestro contertulio Jaime Breilh.
155
Discusiones en torno
a la determinación social de la salud
Relatoría tercera sesión del Seminario,
llevada a cabo el 7 de junio 2013
Grupo de Salud Pública y Epidemiología

Pontificia Universidad Javeriana, Cali
La sesión se inicia dando lectura a la reseña del texto “La determinación

social de la salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud
pública (Salud Colectiva)” en Epidemiología crítica latinoamericana:
raíces, desarrollos recientes y ruptura metodológica de Breilh, Jaime
elaborada por compañeras del Seminario. A continuación el profesor
Breilh intenta, a partir de un ejercicio de sistematización de las reseñas y
las preguntas que se han realizado, responder algunos asuntos centrales
derivados de los debates previos.
Sobre el estatuto de “ciencia” de la epidemiología crítica:

Afirma que la epidemiología crítica, durante el siglo XX, avanzó
configurándose como una ciencia. En este sentido, la investigación
de Rita Baraja, quien hizo un análisis del estatuto científico de la
epidemiología, mostraba la excesiva valoración que se daba a la técnica y
el empobrecimiento metodológico en detrimento de la discusión teórica
y epistemológica de su estatuto. Así, y siguiendo el análisis de Foucault
–relacionado con las diferencias entre práctica discursiva, disciplina y
ciencia– la epidemiología está más cerca a un campo disciplinar que a
una ciencia. Reconoce que la epidemiología ha avanzado en los métodos
de análisis –por ejemplo, los estudios multinivel–, sin embargo, el
problema es que esta perspectiva no se problematiza, y así, el método
se convierte en un asunto instrumental alejado de la discusión teórica,

política, epistémica y ética.
Para avanzar en la argumentación sobre el estatuto científico de
la epidemiología crítica, Breilh resalta las diferentes posturas
epistemológicas frente a la ciencia, transitando históricamente desde el
positivismo, el neo positivismo, el estructuralismo, el pragmatismo, el
relativismo y las posturas de Kuhn de ciencia madura. Para Breilh, con
la epidemiología crítica nos encontramos frente a una nueva ciencia que
tiene un objeto de investigación correspondiente a la explicación de la
relación existente entre los procesos de reproducción configurados por la
acumulación del capital, las construcciones interdependientes –basadas
en relaciones de poder– de clase, género y etnia, y los resultados de
salud–enfermedad en las poblaciones. Todo lo anterior, teniendo como
punto de referencia que la fuente primigenia de toda inequidad es el
poder, específicamente las formas de acumulación de poder desarrolladas
durante miles de años. Sin embargo, sobre la interdependencia –que
también podríamos denominar imbricación– llama la atención entre los
procesos de acumulación de capital, de poder, y las diferentes posiciones
estructurales –clase, etnia, género– que éstas no son separables y por lo
tanto, como categorías analíticas, no se pueden mirar aisladamente.
Consecuentemente plantea que la nueva ciencia no es compatible
con el enfoque de riesgo, porque paradigmáticamente se avanza en la
comprensión de las relaciones profundas entre modo de producción,
sociedad y salud. La epidemiología crítica es, ante todo, una mirada
estructural que, aunque no pretende una teoría total de la sociedad, si
busca una comprensión compleja de lo pertinente y por lo tanto, no se
restringe a una aproximación a los fenómenos (entendidos como realidad
observable), sino a la comprensión y explicación de los diferentes
niveles de determinación social. Además, y es la mayor apuesta de la
epidemiología crítica, apunta a la transformación profunda de la sociedad.
Esta apuesta conduce al segundo asunto: la relación entre ciencia y praxis
y por lo tanto, entre objeto y sujeto de investigación.
Aplicabilidad ¿Qué es y para qué sirve?

La epidemiología crítica ha sido cuestionada por ser “poco realista”, por
no lograr la aplicabilidad inmediata que tiene actualmente el enfoque
158
de riesgo de la epidemiología tradicional. Argumenta Breilh, que esta

ciencia no está hecha para la salud pública tradicional. De hecho, se
considera práctica y es ante todo una teoría emancipadora. Hay ejemplos
de su utilidad para enfrentar los problemas de salud–enfermedad, como
la experiencia de Ecuador en el control del dengue. Además de su
utilidad práctica, esta epidemiología hace una ruptura con las nociones
funcionalistas de lo práctico o de la práctica. Por lo tanto, vincula
simultáneamente objeto y sujeto de investigación desde una perspectiva
de decolonización y de interculturalidad crítica, orientada hacia una
transformación material, económica, política, lógica y metabólica. En
este sentido, la generación de conocimiento y la praxis no son disociables,
son procesos sincrónicos que se retroalimentan constantemente.
Finaliza argumentando que el conocimiento es un momento de
la praxis en la medida que la ciencia se plantea y se reconoce como
ciencia comprometida con la emancipación. Esta postura, heredera de la
mirada que la tradición marxista desarrolla sobre el papel de la ciencia,
interpela y cuestiona las nociones de ciencia tradicional caracterizadas
por la negación de la politización del conocimiento, del compromiso
con el poder, entre otros presupuestos éticos y epistémicos de la ciencia
dominante. Por excelencia interpela la neutralidad valorativa y la
falsa dicotomía entre saber y praxis de la ciencia dominante, que la ha
convertido en un saber instrumental.
¿Por qué determinación social?

Para terminar su intervención, plantea el autor que la mirada de
determinación social busca:
1. Superación del causalismo constituido en un obstáculo epistemológico
para avanzar en una meta–crítica al capitalismo.
2. Reproducción social que supera empirismo aplanado
3. Concepción dialéctica de la relación sociedad–naturaleza–biología.
Actualmente, el campo de la epidemiología se encuentra en disputa
entre una mirada tradicional y otra emancipatoria. Finalmente, y dada la
sugerente intervención del profesor Breilh, quedan algunas preguntas o
temáticas y profundizar:
159
1. ¿Hasta dónde es la epidemiología crítica una disciplina o sub

disciplina de transformación?
2. ¿Cuáles son los límites entre algunos enfoques epidemiológicos,
específicamente entre la epidemiología crítica y la eco–social?
3. ¿Cuáles son los nuevos problemas sociales y su relación con el
proceso salud y enfermedad como retos para la investigación y la
acción desde la medicina social?
4. ¿Cuál es el lugar del sujeto y de la emergencia de nuevas
subjetividades políticas, y su relación con el campo de la salud?
160
Capítulo 3
Análisis y discusiones en
torno a la obra de
Asa Cristina Laurell
Aportes de Cristina Laurell al estudio de
la determinación social de la salud
Reseña de la obra revisada
Gabriel Jaime Otálvaro Castro1, Marlín Téllez Pedroza2,

Steven Orozco Arcila3, Alejandra Marín Uribe4,
Jeniffer Hernández Pacheco5
Asa Cristina Laurell nació en la ciudad de Uppsala, Suecia. Se graduó

como médica de la Universidad de Lund–Suecia (1971), como maestra
en Salud Pública de la Universidad de California Berkeley EUA (1973) y
doctora en Sociología de la Universidad Nacional Autónoma de México
(1987). Fue profesora titular de la UAM entre 1976 al 2000, lugar desde
el cual impulsó la Maestría en Medicina Social en la Unidad Xochimilco
a partir de 1976, y fue coordinadora entre 1979 a 1981. La Maestría fue
un proyecto desarrollado con apoyo de la Organización Panamericana de
la Salud–OPS, que pretendió innovar en la formación de postgrado y la
investigación en salud a partir de una fuerte incorporación de las ciencias
sociales y el desarrollo de una perspectiva crítica.
1
Odontólogo, candidato a Doctor en Salud Colectiva. Docente Facultad Nacional
de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Correo electrónico: gjotalvaro@gmail.
com.
2
Enfermera, Magíster en Salud Pública. Docente Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de Antioquia al momento de realizar el Seminario.
3
Odontólogo, candidato a Doctor en Salud Pública. Docente Facultad Nacional de
Salud Pública, Universidad de Antioquia.
4
Odontóloga, estudiante de Maestría en Salud Pública.
5
Administradora en Salud, estudiante de Maestría en Salud Pública Facultad
Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Los autores expresan
sus agradecimientos a la Estrategia de Sostenibilidad CODI 2013–2014 de la
Universidad de Antioquia.
Ha desarrollado un trabajo investigativo con dos grandes énfasis: el

primero, relacionado con la salud–enfermedad como proceso social y
sobre la relación entre trabajo y salud; y el segundo, desarrollado desde
finales de los 80 relacionado con la política social, las políticas de
salud y la seguridad social. Algunos de sus libros más importantes son:
Enseñanza y usos de la epidemiología (1982), El desgaste obrero (1983),
La salud en la fábrica (1989), La política social en la crisis (1991), El
impacto del TLC en el sector salud (1991), Estado y la política social
en el neoliberalismo (1992), Para la investigación de la salud de los
trabajadores (1993), La Reforma de los Sistemas de Salud y Seguridad
Social (1995), hacia una política social alternativa (1996), La reforma
contra la salud y la seguridad social (1997), Mortalidad infantil y
desigualdad socio territorial (2002), Reducción de la exclusión en salud,
removiendo el obstáculo económico (2004), Impacto del Seguro Popular
en el sistema de salud mexicano (2013)
En el plano académico organizativo fue coordinadora general de la
Asociación Internacional de Políticas de Salud (1983–87), vicepresidenta
del Comité de Investigación de Sociología de la Salud de la Asociación
Internacional de Sociología (1990–94) y asesora temporal de la OMS. En
el plano político fue fundadora del Partido de la Revolución Democrática
de México (PRD), Vicepresidenta de su Consejo Nacional (1993–96),
y Secretaria de Estudios y Programas del Comité Ejecutivo Nacional
(1996–99). Fue Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal
(diciembre 2000 a mayo 2006). En su gestión se instrumentó y legisló la
Pensión Alimentaria Universal que alcanzó cobertura universal en 2002,
elevada a rango de ley en 2003, y configurada como nuevo derecho social
en el Distrito Federal–DF a partir del momento. También, se construyó
durante su periodo el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos
Gratuitos para los residentes del DF sin seguridad social laboral, que
alcanzó una cobertura del 95% de las familias no–aseguradas y fue
convertido en derecho para los ciudadanos mediante ley ratificada por la
Asamblea Legislativa
Es reconocida como una de las figuras emblemáticas de la medicina
social latinoamericana, siendo fundadora y desde 1984, miembro activo
de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames). Sus
aportes han jugado un papel importante en la construcción teórica de
la salud como producto sociohistórico, la acción por la defensa del
164
Análisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
derecho a la salud, la formulación de políticas sanitarias universalistas y

la confrontación a las reformas neoliberales en salud.
Sobre la concepción de la salud como proceso social

En un primer momento se revisaron dos textos respecto al carácter social
del proceso salud enfermedad (Laurell, 1982, 1994). En el primer texto,
la autora parte del reconocimiento del contexto de finales de los años
sesenta destacando la crisis social y política, económica. A tono con
estas crisis, también sobre la práctica médica se cuestionó el paradigma
dominante de la enfermedad. Todo esto abrió la posibilidad a una nueva
etapa de luchas sociales para afrontar las necesidades y comprender
los problemas de manera más acorde con los intereses populares; crisis
y luchas que darían origen a nuevas prácticas sociales a partir de ese
momento.
Así, desde el pensamiento médico crítico latinoamericano, corriente
en la que se inscribe Laurell, se asume el debate frente al carácter
histórico y social del proceso salud–enfermedad (PSE), problematizando
aquellas explicaciones centradas en su dimensión biológica individual,
diferenciando el objeto de la medicina clínica de aquel de la epidemiología,
y señalando límites de los modelos uni–multicausales, dada su limitada
capacidad explicativa, su agnosticismo y biologización de lo social, para
resaltar la necesidad de asumir el estudio del PSE desde la determinación
social mediado por el proceso de trabajo y la clase social.
Plantea Laurell, con relación al PSE, que su naturaleza social y carácter
histórico se comprueba en el modo característico de enfermar y morir
de los grupos humanos, a través de los perfiles patológicos que éstos
exhiben. Este perfil se constituye tomando en cuenta el tipo de patología,
la distribución y frecuencia que determinado grupo social presenta
en un momento dado. Afirma que es posible identificar diferencias en
los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como resultado de las
transformaciones de la sociedad, en tanto que el grado de desarrollo y de
organización social llevan a constituir una patología colectiva diferente;
e incluso, planteando al interior de una misma sociedad, las condiciones
de salud son distintas entre las clases sociales que la componen.
165
Para ilustrar empíricamente tales planteamientos, Laurell se apoya en

las estadísticas oficiales disponibles con el fin de hacer interpretaciones
comparativas de perfiles patológicos al interior de un mismo país pero en
diferentes momentos históricos. Utilizando la información mortalidad en
México entre 1940 y 1970, establece contrastes entre diferentes sociedades
en un mismo momento histórico, comparando las diez principales causas
de muerte en Cuba, Estados Unidos y México a inicios de la década del
70 (Laurell, 1982). La autora destaca cuatro grandes planteamientos:
• os perfiles patológicos que presenta la población en México en
L
los dos momentos históricos estudiados son claramente distintos,
hecho que no es explicable en términos biológicos porque las
transformaciones sufridas no son el resultado del cambio en la
estructura etaria de la población, como tampoco son el resultado del
desarrollo médico hospitalario. Por lo tanto, las explicaciones a dichas
diferencias ponen en el centro su relación con las características de
las formaciones sociales en cada uno de los momentos históricos
analizados.
• Al comparar las condiciones de salud de México, Cuba y Estados
Unidos, a través de las causas de muerte en un mismo momento
histórico, se puede verificar que el desarrollo de las fuerzas
productivas y las relaciones sociales de producción son procesos
que determinan los perfiles patológicos. Problematizando con ello
perspectivas que asocian de manera lineal el desarrollo económico
con las condiciones de salud, cuestionando su carácter ahistórico y
concepción desarrollista, así como que se reduzca la explicación de
las diferencias de mortalidad entre los grupos a las diferencias de
acceso a servicios de salud.
• La articulación entre el proceso social y el PSE permite verificar
que el tipo, la frecuencia y distribución de las enfermedades se
presenta de manera diferente en los distintos grupos que componen
la sociedad; los perfiles patológicos son específicos según la clase
social, el proceso de trabajo y la inserción en la producción; siendo
la enfermedad y la muerte sistemáticamente más altas entre los
obreros. Los datos presentados permiten verificar empíricamente el
carácter social del PSE en cuanto fenómeno material objetivo, tal
como se expresa en el perfil patológico de los grupos humanos.
166
• Respecto a la conceptualización de salud y enfermedad, se plantea

que ésta se relaciona con la manera como las necesidades de las clases
dominantes se expresan en forma de de necesidades de la sociedad
en su conjunto. En el caso concreto de la sociedad capitalista, la
enfermedad se “desocializa” al centrar su conceptualización en la
biología individual, lo que hace que se oculte, o que solo se deje ver
una mínima parte de la problemática.
Los textos problematizan el concepto médico clínico y epidemiológico
–que entiende la enfermedad como proceso biológico resultado del
desequilibrio en la interacción entre el huésped y su ambiente– para
insistir en la necesidad de reubicar el objeto de estudio, primeramente
localizado en el nivel grupal, en la colectividad definida en función de
sus características sociales, para pasar de allí al entendimiento de lo
biológico en segundo lugar (Laurell, 1982; 1994).
Lo anterior hace necesario partir de una teoría de lo social para la
construcción de los grupos. Para ubicar la teoría, primero se presentan
los límites del funcionalismo estructural y se destaca la pertinencia y
potencia de las categorías del materialismo histórico para la definición
de los grupos con criterios sociales, objetivables y científicos. Aclara la
autora que el objeto de estudio de la salud pública sería entonces el PSE
de la colectividad, y lo define en tanto el modo específico como se da en
el grupo el proceso biológico de desgaste y reproducción destacando,
como momento particular, la presencia de un funcionamiento biológico
diferenciable con consecuencias para el desarrollo regular de las
actividades cotidianas, esto es, la enfermedad.
La autora continúa afirmando el carácter social del PSE por dos razones:
1) el PSE del grupo adquiere historicidad porque está socialmente
determinado, es decir, para explicarlo no bastan los hechos biológicos, es
necesario aclarar cómo está articulado en el proceso social. 2) El propio
proceso biológico humano es social en la medida que no es posible fijar
la normalidad biológica del hombre al margen del momento histórico. De
hecho, es posible establecer distintos patrones de desgaste–reproducción
dependiendo de las características de la relación entre el hombre y la
naturaleza. El carácter simultáneamente social y biológico del PSE no
es contradictorio, sino que puede ser analizado con una aproximación
metodológica desde lo social y lo biológico, dándose en la realidad como
proceso único (Laurell, 1994).
167
Con relación a la posibilidad de investigar el carácter social e histórico

del PSE, plantea que una vez construido el objeto a través de la selección
del grupo con base en sus características sociales, el estudio concreto se
realiza en los individuos que lo componen pero la interpretación de los
datos no se da en función de cada caso sino del conjunto por el modo
como se relaciona con el resto de los grupos en el proceso de trabajo de la
sociedad. La investigación del patrón de desgaste y del perfil patológico
busca establecer lo común que caracteriza al grupo, no la singularidad de
cada caso, como lo haría la medicina clínica.
Esto hace que la historia social del paciente asuma una mayor importancia
porque condiciona su biología y determina cierta probabilidad de
enfermar de un modo particular. Así se comprueba la relación entre el
PSE colectivo y el individuo: las características básicas sobre las cuales
gravita la variación biológica individual se encuentran determinadas por
el PSE colectivo. Implica, por ende, una diferenciación con el abordaje
de la epidemiología dominante, al considerar lo social como totalidad
cuyas características trascienden las de los individuos que lo componen.
La perspectiva de la medicina social entonces, se realiza a través de un
encuadre teórico metodológico colectivo, aun cuando sus investigaciones
puedan abordar unidades de análisis individuales y/o sociales.
Laurell potencia sus argumentos apoyada en autores como Breilh,
Granda, Franco, Nunes, Noriega, Samaja, Lewontin, Levins, Dubos,
Canguilheim, entre otros, con relación a la historicidad de los
procesos biopsíquicos, la discusión entre lo normal y lo patológico, la
complejidad y los procesos de transformación y la necesidad del trabajo
interdisciplinar y transdisciplinar en coherencia con la naturaleza social
y biológica del proceso salud–enfermedad. Para finalizar, Laurell recrea
los límites de los modelos de causalidad presentes en el pensamiento
médico dominante para la comprensión del PSE colectivo. Destaca como
principal limitación, la reducción que se hace de la realidad compleja
a una serie de factores que no se distinguen en calidad; lo social y lo
biológico no se plantean como instancias distintas –ambos son reducidos a
“factores de riesgo” que actúan de manera similar– cuestionando incluso,
la biologización de lo social que resulta frecuente en la epidemiología
social norteamericana.
Todo lo anterior lleva a la necesidad de reformular el problema de la
causalidad. Retomando a Breilh y Tambellini, asume la interpretación de
168
la determinación del PSE que tiene que contemplar su unidad y su doble

carácter, biológico y social, lo que significa reconocer la especificidad de
cada uno y al mismo tiempo analizar la relación y jerarquía que guardan
entre sí; planteando que el vínculo entre el proceso social y el PSE
biológico está dado por procesos particulares que son al mismo tiempo
sociales y biológicos. Esto permite comprender cómo cada formación
social crea determinado patrón de desgaste y reproducción; y dicho
patrón determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera.
Es así como al conceptualizar el PSE y su articulación con el proceso
social se afirma que aquel está determinado por el modo como el hombre
se apropia de la naturaleza en un momento dado, por medio del proceso
de trabajo basado un específico desarrollo de las fuerzas productivas y
las relaciones sociales de producción. Por lo tanto, las categorías propias
del materialismo histórico clase social y proceso de trabajo permiten
enriquecer la comprensión de la determinación del PSE a partir de
prácticas investigativas concretas.
Sobre la relación entre salud y trabajo. Discusión de los

resultados de un estudio sobre la salud de los obreros en
una industria siderúrgica en México
Para analizar la relación entre salud y trabajo se abordó un texto
emblemático producido por la autora (Laurell & Noriega, 1989). El texto
revisa el asunto de la salud obrera desde una aproximación que combina
elementos de la medicina y la sociología del trabajo, la sociología médica
y la medicina social latinoamericana. Con la intención de problematizar
la relación salud–trabajo poniendo en el centro del análisis el carácter
social del proceso salud–enfermedad y la necesidad de entenderlo en su
relación con el proceso de producción. Con la intención de desarrollar
una propuesta teórico–metodológica que permita el estudio empírico del
proceso de producción en su relación con la salud obrera.
Se plantea la necesidad de avanzar en cuatro aspectos: 1) en términos
metodológicos respecto a cómo estudiar empíricamente el proceso laboral
en su relación con la salud; 2) la necesidad de integrar la experiencia
obrera en el proceso de generación de conocimiento; 3) la relevancia del
proceso de desgaste obrero en el análisis e investigación de la salud de
169
los obreros; y 4) la necesidad de hacer estudios concretos sobre los tipos

básicos de procesos laborales y su relación con el PSE.
El texto se divide en dos partes: una primera de orden teórico–
metodológico, donde aborda el estudio del proceso de producción y el
desgaste en el marco de la relación entre capital y trabajo, y la segunda
analiza una realidad concreta, el proceso de producción y desgaste obrero
en la empresa minero–siderúrgica Sicartsa (Laurell & Noriega, 1989).
En la primera parte, se revisa la literatura latinoamericana que ha
abordado la problemática de la salud de los trabajadores usando las
ciencias sociales, y se analizan cuatro propuestas metodológicas para el
estudio del proceso laboral en su relación con la salud obrera, que son:
• Las guías de inspección industrial. De concepción ambientalista
e ingenieril de la relación trabajo–salud y donde prevalece una
aproximación cuantitativa.
• El método LEST.6 De origen francés cuya unidad de observación
es el puesto de trabajo, y hace énfasis en el conjunto de elementos
nocivos derivados del trabajo más que en los accidentes. Se cuestiona
su visión ahistórica y medicalizada de la salud, y su concepción del
trabajo circunscrita a las condiciones del mismo.
• La propuesta Gardell y Frankenhauser. Cuyo énfasis es el análisis del
proceso laboral en su relación con las cargas psíquicas y el estrés, y
que tiene como propósito generar conocimientos útiles para la acción
sindical. Su aproximación cualitativa se realiza por medio de escalas.
• El modelo obrero italiano. Formulado en los años 60, fue el sustento
de la lucha por la salud del movimiento obrero italiano en los años
70. Su innovación consiste en el reordenamiento de los factores de
riesgo de tal modo que sean coincidentes con la experiencia obrera
directa en la fábrica. La fuente principal de conocimiento es la
experiencia obrera colectiva. Presenta dificultades relacionadas con
la generalización y la teorización del conocimiento.
A partir de la revisión se propone una reconceptualización de la
relación entre la salud y el trabajo, retomando planteamientos de la
medicina social latinoamericana, a partir de categorías como proceso de
6
Por su sigla en francés significa Laboratoire de Economie et Sociologie du Travail.
Desarrollado en 1978 por F. Guélaud, M.N. Beauchesne, J. Gautrat y G. Roustang,
miembros del Laboratoire d’Economie et Sociologie du Travail. Nota editorial.
170
producción, unidad entre el proceso de valorización y proceso laboral,

carga laboral y desgaste. Al analizar la investigación latinoamericana
en torno a la relación trabajo y salud identifica una mirada parcial de
la salud obrera centrada en la atención médica y los riegos laborales.
Estos estudios se realizan a partir de fuentes como los registros de
accidentes de trabajo y de enfermedades profesionales (conocidos por
los importantes problemas de subregistro), y a partir de estudios sobre
riesgos ocupacionales específicos sustentados en una concepción de la
medicina del trabajo que privilegian el empleo de técnicas toxicológicas
y epidemiológicas.
Al revisar la producción latinoamericana en este campo la autora
plantea un panorama caracterizado por la existencia de una ignorancia
construida, producto de la manipulación del conocimiento existente por
parte de las empresas, la descalificación sistemática de la experiencia
obrera, el carácter externo de lo social al analizar la salud y la ausencia
de una problematización del trabajo. Sobre este último afrima que no
es visto como expresión de las relaciones sociales sino como ambientes
aislados donde que implica la exposición a ciertos riesgos.
Destaca en el movimiento latinoamericano de salud colectiva, el
empleo de las ciencias sociales no sólo para el análisis del contexto
socioeconómico y político de los fenómenos de salud, sino como
elemento teórico y metodológico central para la interpretación del
proceso salud–enfermedad colectiva, asumiendo su carácter social. En
esta corriente, lo social no es externo a lo biológico humano, sino se
encuentra subsumido en lo social. Por tanto el objeto de conocimiento
cambia y ya no es la enfermedad, sino el proceso bio–psíquico humano
también llamado proceso de desgaste–reproducción (Laurell & Noriega,
1989).
Una de las categorías analíticas centrales que utiliza es la de proceso de
producción. Se llega a esta categoría por considerar que en la sociedad
capitalista el proceso de producción organiza toda la vida social y
porque es, simultáneamente, el proceso de valorización del capital y el
modo específico de trabajar –es decir, el proceso laboral. Esta categoría
permite estudiar, sobre una realidad concreta, la lógica de acumulación
(proceso de valorización) y su medio –el proceso laboral– como un modo
específico de trabajar–desgastarse y como un enfrentamiento de clase
en términos de estrategias de explotación y de resistencia, lo que a su
171
vez determina patrones específicos de reproducción. La autora hace una

distinción respecto al abordaje desarrollado por Breilh y Granda, quienes
en sus trabajos colocan de manera central la categoría “reproducción
social” para explicar la distribución diferencial de la salud enfermedad
entre las clases sociales.
Al preguntarse por el estudio de la salud en relación con su proceso
de producción, destaca la categoría nexo biopsiquico humano como la
expresión concreta en la corporeidad humana del proceso histórico en
un momento determinado. Plantea que se requiere de la construcción
de un nuevo objeto de conocimiento, dado que este nexo no es pensable
ni estudiable a través del objeto “salud enfermedad” establecido por la
medicina dominante. Retoma la expresión modos de andar por la vida de
Tambellini, donde se plantea que el concepto de adaptación da la clave
para entender la historicidad de la biología humana. La adaptación no
es entendida como eterno retorno –o vuelta a lo normal–, sino por el
contrario, es la la capacidad del cuerpo para responder con plasticidad
antes condiciones específicas de desarrollo, lo que se traduce en
cambios específicos de los procesos corporales expresados como formas
biológicas características.
Los procesos particulares de adaptación confieren, entonces, las
características a ese nexo, al tiempo que se convierte en el sustrato
general determinante de la conformación del proceso de desgaste y del
perfil patológico de un grupo humano. De allí que los modos de andar por
la vida son característicos de las colectividades y no de los individuos.
Argumenta que no se trata de oponer al individuo con el grupo, sino
revelar que en la medida en que la inserción social del grupo determina
los modos de andar por la vida, es la colectividad – constituida a partir de
su ubicación social – la que encarna el nexo bio–psíquico históricamente
específico.
Optar por el concepto de proceso de trabajo en su acepción marxista
como categoría central en el análisis de la producción social del nexo
bio–psíquico humano es lo que permite dar cuenta de las formas
sociales, específicas bajo las cuales se da la relación entre el hombre y
la naturaleza.La clave del entendimiento del carácter social del proceso
bio–psiquico humano en el proceso a través del cual el hombre se apropia
172
de la naturaleza transformándola y transformándose a sí mismo, o sea, en

el proceso de trabajo.
En cuanto a las cargas laborales, busca resaltar en el análisis del proceso
laboral los elementos que interactúan dinámicamente entre sí y con el
cuerpo del obrero, generando aquellos procesos de adaptación traducidos
en desgaste –pérdida de la capacidad corporal y psíquica potencial y/o
efectiva–. Es decir, el concepto de carga posibilita un análisis del proceso
laboral que extrae y sintetiza los elementos más importantes, aquellos que
determinan el nexo biopsíquico de la colectividad obrera y le confieren
a ésta un modo histórico específico de “andar por la vida”. Es, pues,
la combinación entre el desgaste y la reproducción lo que determina la
constitución de las formas históricas específicas bio–psíquicas humanas.
Estas a su vez son el sustrato general que determina la generación de un
patrón característico de enfermar, conocido como el perfil patológico
de un grupo social. Dicha ategoría se propone contra la noción de una
normalidad ahistórica concebida como el estado ideal a alcanzar.
Concluye respecto a la construcción del proceso de investigación, que
es necesaria una reformulación completa argumentando que ante una
nueva teorización, se impone la construcción de otra metodología con
sus propias técnicas libres de la impronta de la teoría anterior. Luego
hace un llamado a la construcción del proceso de investigación bajo un
planteamiento metodológico que permita recoger y rearticular técnicas
de investigación ya existentes, al tiempo es indispensable generar nuevas
técnicas bajo una marco interpretativo global distinto. No renuncia al
conocimiento existente, ni a priori, a las técnicas de investigación que lo
generó. El reto es establecer un marco interpretativo capaz de superar la
mera yuxtaposición de los distintos cuerpos de conocimiento y técnicas
de investigación, así como avanzar hacia su rearticulación de tal forma
que se produzca la innovación conducente a una compresión distinta de
la realidad.
El proceso de investigación, de esta manera, es un movimiento constante
entre descomponer el proceso global en sus partes constitutivas y
recomponerlo depurando los elementos secundarios; movimiento cuya
direccionalidad se desprende, de nuevo, de la concepción teórica dispuesta
al pensar la relación entre sus elementos. En la segunda sección del libro
realiza un análisis de salud de los obreros en una industria siderúrgica en
México (Sicartsa), en medio de un contexto de ajustes derivados de la
173
competencia intercapitalista y bajo resistencia obrera. Esta industria se

seleccionó porque representaba un importante sector de la economía, en
tanto renglón preponderante en la contribución al Producto Interno Bruto
(PIB) y fuente significativa de empleo.
Durante los 80 convergían la crisis mundial del acero y la crisis
económica mexicana, lo que significó el cierre de importantes empresas
y el planteamiento de la reconversión de la siderúrgica. La baja
productividad, la obsolescencia tecnológica, la baja demanda en el
mercado nacional e internacional y los precios bajos, fueron asuntos que
interferían con la pretendida “reconversión” siderúrgica, que se dirigió
hacia la transformación de las relaciones laborales con el fin de acelerar la
productividad, intensificar el trabajo, eliminar puestos, la modernización
tecnológica y la adecuación a las necesidades del mercado. Esta
modernización trajo consigo el despido de obreros y la eliminación del
contrato colectivo; y amparados en dicha reconversión, se produjo la
disminución del control del obrero sobre el proceso de trabajo.
Mediante la investigación se buscó comprender la salud obrera en
relación con el proceso de producción, bajo la perspectiva de las
estrategias de la empresa, las instituciones estatales y los obreros a través
de tres aspectos: a) la cuestión de la salud en el contrato colectivo; b)
prácticas cotidianas y correlación de fuerzas alrededor del control sobre
cómo usar la fuerza de trabajo en la fábrica; y c) estrategias en momentos
de conflicto (patronal y estatal).
La aproximación metodológica predominante fue cualitativa, haciendo
énfasis, por un lado, en la dinámica global de las relaciones a estudiar
y, por el otro, en los aspectos políticos. El instrumento central fue una
encuesta colectiva a los obreros con validación de los resultados.
La reconstrucción del proceso laboral a través de la encuesta colectiva
y su análisis, se realizó en función de los elementos tecnológicos
determinantes del control, la división y la organización del trabajo. El
análisis del desgaste obrero a la luz del proceso laboral y las cargas se
realizó con base en: a) el perfil de enfermedades según área y tipo de
trabajo; b) el perfil de morbilidad según tipo de trabajo y antigüedad; c) la
accidentalidad según área y tipo de trabajo; y d) el tiempo de trabajo útil
con la rotación–expulsión por área y tipo de trabajo. La reconstrucción
y análisis del proceso laboral fue el punto de partida de la segunda parte
174
de la encuesta colectiva para abordar las cargas laborales. Se hizo el

análisis del proceso laboral desde un ángulo que permitiese resaltar la
interacción de sus elementos con el cuerpo y la mente obrera, y se partió
de la premisa de que las cargas laborales tienen relación directa con la
dinámica global del proceso laboral, ya que sintetizan las consecuencias,
tal como se presentan ante los obreros, de la división y organización del
trabajo en sus relaciones con los instrumentos y objetos de trabajo. Se
estudió su intensidad y distribución diferencial entre los trabajadores en
función de sus respectivas tareas.
Reconocidos, tanto el proceso laboral como las cargas, se abordaron los
daños a la salud– indicadores de desgaste– que se relacionan con aquellos.
Se discutieron los daños en función de cada grupo de cargas. Por último,
se discutió en función de cada uno de los grupos de riesgos y daños a
la salud, las medidas de protección existentes y las medidas propuestas
por los trabajadores. Luego se realizó una confrontación crítica con
la teorización original. Para analizar el proceso de valorización como
estrategia de generación de plusvalor, se exploraron tres vertientes: el
desarrollo de la productividad, el desarrollo de los salarios y la gestión
de la fuerza de trabajo en la fábrica, usando fuentes secundarias (cálculo
de tasa de explotación, incrementos en la intensidad del trabajo y la
depresión salarial). Con respecto a la competencia intercapitalista se
estudiaron aspectos de la crisis mundial del acero y de la reconversión de
la siderurgia mexicana. Adicionalmente, trató la correlación de fuerzas
entre capital y trabajo analizando el contrato colectivo y los conflictos
directos en la empresa.
Al analizar el proceso laboral se tomó la base técnica del mismo, es
decir, las relaciones entre los obreros y la maquinaria, el mayor o menor
control sobre los instrumentos de trabajo, las exigencias técnicas y su
articulación con el proceso laboral global, automatización/maquinismo,
la subordinación de los trabajadores a las exigencia de flujo de
producción y el incremento del ritmo de producción. En el caso analizado
no existieron razones técnicas para explicar el régimen de trabajo sino
que éstas se imponen para aprovechar al máximo la maquinaria, lo que
configura un desfase tecnológico.
Se revisaron las actividades de operación y mantenimiento, identificando
cómo en ambos casos, los obreros están al servicio de la maquinaria,
imponiéndose determinada manera de trabajar. También se identificó
175
cómo la calificación de los obreros y su ubicación en un escalafón expresa

una determinada relación de fuerza entre el sindicato y la empresa.
Respecto a la división y organización del trabajo, se identificó una gestión
fordista, es decir, una que se corresponde con una planeación centralizada
del control, organización y reparto el trabajo, una centralización de las
decisiones, líneas de mando verticales y control burocrático sobre los
obreros (por ejemplo los incentivos salariales contra el ausentismo y
el bono colectivo de producción). En definitiva, una parcelación del
trabajo e individualización de las tareas cuya consecuencia son las tareas
repetitivas y monótonas.
El tipo de integración de la empresa explica parcialmente la articulación
entre distintos tipos de procesos laborales (los automáticos de flujo
semicontinuo y el maquinismo), que a su vez se expresa en la variedad de
los tipos de cargas laborales. Las primeras, caracterizadas principalmente
por cargas físicas, químicas, psíquicas derivadas del nulo control sobre
la tarea y las fisiológicas determinadas por el desfase tecnológico dentro
del proceso laboral. Las segundas, presentan como cargas principales
el manejo directo de algunos químicos, el esfuerzo físico y posiciones
incómodas y las psíquicas derivadas de altos ritmos de trabajo, monotonía
y supervisión estricta instrumentada para contrarrestar el mayor control
obrero sobre la máquina.
Se descubrió un desfase tecnológico basado en cálculos de rentabilidad,
como resultado de la elección de opciones tecnológicas encaminadas
principalmente a controlar la calidad del producto y la productividad,
antes que a facilitar la tarea del obrero. Como conclusión, se afirma que
difícilmente se puede comprender la importancia y la forma específica que
asumen las cargas, a menos que se contemplen en su específico contexto
social. Aún las cargas físicas y químicas, que parecen simples hechos
técnicos de la producción, no adquieren su pleno significado en relación
con el desgaste obrero si no son analizadas en función de la lógica del
proceso de producción, incluyendo en éste, la organización social de los
trabajadores. Así, a pesar de que resulta necesario desagregar los tipos de
cargas presentes en un centro de trabajo, y dentro de cada tipo cuáles son
los “riesgos” específicos, no es sino con la reconstrucción de aquellos en
el contexto del proceso de producción como se pueden desentrañar, tanto
176
sus determinantes como sus implicaciones para el patrón de desgaste que

sufre una colectividad obrera.
En cuanto al desgaste obrero, la información producida por la encuesta
obrera colectiva y el análisis de registros médicos permitió identificar
asuntos como: las molestias y daños a la salud reportados por los
obreros, los perfiles patológicos; la antigüedad y rotación de la fuerza de
trabajo como indicador de expulsión del obrero del proceso laboral por el
desgaste sufrido y los accidentes registrados por la empresa para estimar
el desgaste repentino que ocasionan. Se concluye que la enfermedad
es una expresión particular del desgaste acelerado por el proceso de
inserción laboral. La morbilidad se presenta en los distintos tipos de
actividad y de obreros de acuerdo a su antigüedad, estableciéndose una
dinámica compleja entre morbilidad, antigüedad y expulsión. Desde este
abordaje, el desgaste obrero no es el simple resultado de una constelación
de “factores de riesgo” inherente a un determinado tipo de industria, y
por tanto inmodificable en sí mismo; sino que es la expresión concreta de
la dinámica establecida entre la base técnica, la organización y división
del trabajo, y la organización social de los trabajadores.
La consideración de la salud en el contrato colectivo se expuso en
atención a los asuntos que amenazaban con convertirse en trabas o
interrupciones del flujo de producción, principalmente cierto tipo
de accidentes. Se configuró una política de economía del capital,
encaminada a evitar todo gasto que no sea directamente productivo, lo
que permitió explicar las violaciones sistemáticas de ciertas cláusulas
del contrato colectivo, así como la falta de mantenimiento de equipos e
instalaciones, el ocultamiento de enfermedades laborales y la negativa
a iniciar procesos de reconocimiento. Esta estrategia no se despliega en
función de la racionalidad técnica sino en función de una determinada
relación de fuerza en la empresa.
El desgaste obrero está determinado por la lógica global del proceso de
producción y no por una abstracta fatalidad de sus elementos técnicos.
De allí que se pueda afirmar la salud como un terreno de lucha entre
capital y trabajo. En esta lucha, las características de la organización
social de los obreros son un factor crucial para analizar la generación
del proceso de desgaste. El texto representa un importante aporte en el
conocimiento de la relación entre el proceso de producción y el desgaste
obrero, es un acercamiento a la salud obrera contemplando el análisis
177
de sus articulaciones internas y externas para lograr aprehenderla en su

dinámica global. El texto permite avanzar hacia el esclarecimiento de
la determinación compleja de las cargas laborales en su relación con
el proceso de desgaste de la colectividad obrera. La aproximación al
análisis del proceso laboral se desliga de la visión de éste como resultado
de imperativos tecnológicos inmutables y avanza en la comprensión
de aquel como la expresión concreta de una estrategia de extracción
de plusvalor que se desarrolla dentro de la competencia intercapitalista
y ante la resistencia obrera. El punto de partida analítico usado fue
la comprensión de la lógica del proceso de valorización, donde las
dimensiones del desgaste especifican las formas bajo las cuales se van
consumiendo el cuerpo y la mente obrera como resultado de tal estrategia.
178
Aplicación de la propuesta metodológica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la salud–enfermedad laboral
en los estudios mexicanos
Revisión de literatura 1989–2013
Marlín Téllez Pedroza1, Daniel Tobón García2,

Andrés Ramírez Giraldo3
El presente documento es producto de una revisión de literatura llevada

a cabo en el marco del Seminario interuniversitario sobre determinación
social de la salud, del Proyecto Alianzas Interdoctorados de la Universidad
Nacional de Colombia (2013), con el objeto de explorar la aplicación
de la metodología desarrollada por Asa Cristina Laurell para el estudio
del objeto salud–enfermedad laboral. La búsqueda abarcó estudios
mexicanos entre 1989 y 2013 publicados en bases de datos electrónicas.
La discusión de los resultados se realiza bajo un enfoque crítico con el
fin de aportar en la evaluación del impacto que la producción de Asa
Cristina Laurell, como miembro Alames, ha tenido sobre la práctica
investigativa en México alrededor de la medicina laboral. Este trabajo
aporta información sobre el abordaje que se le ha dado en los últimos
años a la medicina laboral en México y, por consiguiente, al debate actual
sobre el proceso salud–enfermedad y la compleja determinación social
de la salud, en la medida que desde el análisis de la producción de otros
1
Enfermera, Magíster en Salud Pública. Docente de la Universidad de Antioquia
en el momento de la realización del Seminario. Correo electrónico: magdintellez@
gmail.com.
2
Estudiante de medicina que realizó una pasantía en la Facultad Nacional de Salud
Pública de la Universidad de Antioquia.
3
Profesional en Gerencia en Sistemas de Información en Salud.
autores se puede evaluar de manera crítica el impacto que los desarrollos

y avances de la medicina social latinoamericana ha tenido.
Bajo una interpretación del proceso salud–enfermedad, que tiene como
eje su carácter social, se encuentra el trabajo de Asa Cristina Laurell.
Ubicada dentro de las propuestas latinoamericanas de medicina social
(salud colectiva), específicamente en el grupo de Xochimilco (México),
Laurell ha indagado sobre la construcción del objeto de conocimiento,
esto es, cómo entender el carácter social del proceso salud–enfermedad;
cómo construir teóricamente las relaciones externas e internas del objeto
de conocimiento, es decir, cómo concebir la determinación social del
proceso salud–enfermedad; y cuál es el correlato metodológico de la
concepción social del proceso salud–enfermedad (Laurell, 1994).
En una revisión crítica de ésta y otras propuestas teórico–metodológicas
para la epidemiología, emanadas del trabajo latinoamericano,
seleccionadas por ser las que alcanzaron más temprano desarrollo y por
ostentar la mayor identidad, se inició un juicio preliminar de sus avances
y dificultades, el cual fue publicado en 1991 en un capítulo del libro
Debates en medicina social. En dicha oportunidad, el objetivo fue el de
reconocer sus potencialidades y afinar las bases de su complementación
para la tarea futura (Franco et al, 1991).
Entre los resultados de este trabajo se identificó que, en el campo
metodológico, la propuesta pionera de Laurell, Noriega y otros
investigadores de Xochimilco, igual que la del Centro de Estudios y
Asesoría en Salud (CEAS), enfrentaba algunas dificultades pese a la
riqueza y potencialidad que contiene (Ídem). En forma resumida se
encuentran las siguientes:
• La desarticulación del proceso productivo respecto a la unidad
producción–distribución–consumo.
• Una limitación para integrar el proceso global de reproducción social
en el territorio o entorno.
• La no incorporación de las contradicciones político–ideológicas en
el estudio de la determinación epidemiológica.
Estos problemas son atribuidos a que
[...] las categorías que emplean no abarcan los procesos que deben
tomarse en cuenta para analizar el movimiento epidemiológico
y a que al reducir el horizonte de preocupación a la instancia
180
productiva y descontextualizarla, se produce como problema

más grave desde el punto de vista de la proyección histórica
de la propuesta, un problema de politicidad incompleta, puesto
que no articula los problemas del centro laboral y sus luchas
con los de la clase fuera de la fábrica, con los del espacio del
consumo, con los del medio o territorio o región. (Breilh, 1991:
209–210)4.
De forma más reciente, pero con un propósito similar, la Universidad
Nacional de Colombia, mediante el Proyecto Alianzas Interdoctorados
promovió la realización del Seminario interuniversitario sobre
determinación social de la salud, el cual se efectuó durante el año 2013.
Uno de los objetivos de dicho Seminario fue realizar una revisión general
de la literatura latinoamericana sobre la determinación social del proceso
salud–enfermedad y como resultado de esta dinámica de estudio, surgió
el interés por explorar los avances en la aplicación de la metodología
propuesta por Laurell para el abordaje del objeto salud–enfermedad
laboral, intentando establecer la primacía, ya sea de la concepción
médico–social o de la concepción bio–natural, en los estudios que han
abordado este tema en México, en el ya casi cuarto de siglo transcurrido
desde la publicación de su trabajo La salud en la fábrica. Estudio sobre
la industria siderúrgica en México (Laurell & Noriega, 1989).
4
Si bien Breilh en el texto Debates en medicina social, publicado en 1991, tiene
esta posición respecto a la propuesta de Laurell, consideramos que la autora
junto con Mariano Noriega en su obra publicada en 1989, no tienen una visión
descontextualizada, toda vez que contemplan en el estudio sobre la industria
siderúrgica en México, el contexto y más específicamente, la competencia
intercapitalista y la organización social de los obreros a la hora de analizar el proceso
salud–enfermedad en la fábrica. Así es cómo el estudio en mención se dedica a la
investigación del desgaste obrero en la empresa Sicartsa abordando la crisis mundial
del acero y la crisis económica mexicana de los 80, “[...] lo que significó el cierre
de importantes empresas y el planteamiento de la necesidad de la reconversión de
la siderúrgica mexicana. En este contexto, los elementos centrales del problema
siderúrgico se identificaron como la baja productividad, la obsolescencia tecnológica,
la baja demanda en el mercado nacional e internacional y los precios bajos, asuntos
que interfieren con la pretendida reconversión siderúrgica.” (tomado de la reseña
del Seminario correspondiente a la sesión del 3 de octubre de 2013 elaborada por el
grupo de trabajo Universidad de Antioquia – Medellín).
181
Para ilustrar sobre lo desarrollado por Laurell, a continuación se hará una

descripción breve de la motivación de la autora y de sus propuestas con
el fin de aproximarse al problema (metodológico y técnico) para estudiar
el proceso laboral en su relación con la salud, de una manera empírica.
Este problema es para Laurell una de las cuestiones claves para avanzar
en el proceso de generación de conocimiento respecto a la salud de las
colectividades obreras y, en consecuencia, se dedica a investigar este
asunto en términos concretos en la siderurgia mexicana, tomando el caso
de Sicartsa (Laurel. & Noriega, 1989).
Su abordaje metodológico buscó integrar la experiencia obrera en el
proceso de generación del conocimiento, brindar mayor atención a la
organización social de los obreros respecto al proceso de desgaste y
lograr retroalimentación teórica y metodológica. Entre los aspectos más
destacados de su propuesta se resaltan los siguientes:
• Permite avanzar hacia el esclarecimiento de la determinación
compleja de las cargas laborales en su relación con el proceso de
desgaste de la colectividad obrera.
• Permite acercarse al análisis del proceso laboral, no como resultado
de algunos imperativos tecnológicos inmutables, sino como la
expresión concreta de una estrategia de extracción de plusvalor
que se desarrolla dentro de la competencia intercapitalista y ante la
resistencia obrera.
• Permite especificar, a partir de las dimensiones del desgaste, las
formas bajo las cuales se van consumiendo el cuerpo y la mente de
los obreros como resultado de las características específicas de la
estrategia de extracción del plusvalor.
En su estudio se emplearon técnicas de investigación muy variadas, unas
cuantitativas y otras cualitativas, según las características específicas
de cada una de las dimensiones abordadas. Más detalladamente, la
investigación analizó los siguientes aspectos:
1. Organización del trabajo regulado por el contrato colectivo.
2. Contrato colectivo: en cuanto reivindicaciones económicas y poder
de decisión.
3. Fuerza formal del sindicato para regular el uso de la fuerza de trabajo:
cuestión central del desgaste obrero.
4. Control de los obreros sobre el proceso laboral.
5. Sustento legal del poder patronal en la fábrica.
182
6. Reconocimiento del contexto de la empresa.

7. Relaciones internas entre el patrón y los obreros.
8. Elementos del proceso de valorización.
9. Intensificación del trabajo.
10. Reducción de salarios de los obreros.
Con la intención de estudiar los avances en la aplicación de esta
metodología en México entre 1989 y 20135, se procedió a realizar una
búsqueda de literatura en bases de datos electrónicas (Mediline y Lilacs),
incluyendo los siguientes términos o descriptores individualmente y bajo
combinación: trabajadores, evaluación, condiciones laborales, desgaste,
proceso de trabajo; y teniendo como limitadores aquellos documentos
con texto completo disponible y con país como asunto: México.
Los resultados de la búsqueda arrojaron un total de 13 documentos, los
cuales fueron leídos y analizados en términos de si contenían o no la
propuesta teórico–metodológica de Laurell en su globalidad, es decir,
si en efecto el punto de partida analítico era el proceso de valorización
y si se estudiaba el desgaste obrero como fenómeno determinado por la
lógica global del proceso de producción y no por una abstracta fatalidad
de sus elementos técnicos, evaluando como consideración metodológica
destacada la inclusión o no de la experiencia obrera, la atención o no a
la organización social de los obreros respecto al proceso de desgaste y
la retroalimentación teórico–metodológica (Laurell & Noriega, 1989).
De otra parte, el abordaje era considerado parcial cuando el documento
mantenía una lógica basada en la preponderancia de lo social sobre lo
biológico (ya que según Laurell, la biología es en sí misma social), pero
solo se tocaba algunas de las dimensiones de la propuesta de Laurell
mediante la inclusión de alguna de las ocho especificidades listadas
previamente. En última instancia, el abordaje era considerado nulo cuando
el documento se dedicaba a la cuestión de la salud obrera sustentada en
una concepción ambientalista e ingenieril del trabajo, clínico biologicista
de la enfermedad o en una práctica marcada con un sesgo tecnocrático y
legalista (Laurell & Noriega, 1989).
5
Por ser el país donde se produjo originariamente la propuesta, en su
momento, un país semi–industrializado de la región donde el proceso
laboral en grandes unidades productivas y el obrero colectivo se
presentaba más claro y desarrollado (Franco et al, 1991)
183
Los resultados obtenidos con el análisis de los 13 documentos

seleccionados evidenciaron que en los 14 años transcurridos desde la
publicación de La salud en la fábrica, ninguno de los trabajos ha contenido
un abordaje global o siquiera parcial de la propuesta de Laurell, dado
que la inclusión de esta novedosa perspectiva de la medicina social ha
sido nula. Frente a las varias explicaciones que pueden atribuirse a este
hecho, existe la posibilidad que aquello se relacione con que el desarrollo
teórico metodológico de Laurel no tuvo tanta resonancia académica, en
tanto que se dedicó a su desempeño en el sector gubernamental del DF
en México6.
A continuación se entrará a detallar los hallazgos de esta revisión y
posteriormente se discutirán sus implicaciones. Sin embargo, vale la pena
resaltar que la búsqueda no fue exhaustiva y pueden existir documentos
publicados que sí tengan un abordaje parcial o globalmente similar al
que plantea Laurell. Es probable que éstos se encuentren en bases de
datos o repositorios no explorados. Comenzaremos por presentar la
tabla 1, en la cual se examinan los artículos en tanto que aplican o no la
propuesta teórico–metodológica de Laurell. Por orden cronológico de
publicación se enuncia el título de los artículos, su objetivo y el resultado
de la revisión.
6
No obstante, realizó otros aportes en este sentido como por ejemplo Laurell AC
(1994).
184
Tabla 1: Artículos examinados en torno a la aplicación
de la propuesta teórico–metodológica de Laurell (1989–2013)
Año Título del artículo Objetivo Resultado de la revisión

Determinar la prevalencia que tiene el dolor
Enfermedades reumáticas y Abordaje nulo. Concepción
musculo–esquelético, enfermedades reumáticas
2005 discapacidad laboral en población clínico biologicista de la
y discapacidad laboral autopercibida en adultos
adulta rural enfermedad.
de Cantamayec, Yucatán, México.
Ausentismo laboral en una Analizar los factores socioculturales y Abordaje nulo. Práctica
2005 institución de seguridad social y de organización de los servicios de salud marcada con un sesgo
factores relacionados relacionados con el ausentismo no programado tecnocrático y legalista.
Determinar la frecuencia del síndrome de
desgaste emocional o de Burnout en un grupo
Desgaste profesional en un grupo de 156 odontólogos del DF. Analizar cómo la Abordaje nulo. Concepción
2006
de odontólogos motivación puede desarrollar la generación de ambientalista del trabajo.
ansiedad en el trabajo odontológico y éste llevar
al desgaste emocional.
Revisar “algunas experiencias registradas
en la literatura científica de los último años,
sobre diversos aspectos biomédicos, clínicos y Abordaje nulo. Concepción
Justificaciones médicas de la
epidemiológicos de la salud de los trabajadores ambientalista del trabajo y
2007 jornada laboral máximas de ocho
en diferentes aparatos o sistemas que apoyan o práctica marcada con un sesgo
horas
ratifican la necesidad de delimitar y mantener tecnocrático y legalista.
la jornada máxima de trabajo en ocho horas.”
(p:192)
185
186
Investigar la capacidad predictiva de las
expectativas laborales sobre las consecuencias
Consecuencias positivas y negativas y positivas del trabajo. Valorar
Abordaje nulo. Práctica
negativas en el trabajo: el rol de de manera simultánea el papel que tienen
2009 marcada con un sesgo
las expectativas laborales en el las expectativas laborales, tanto en los
tecnocrático y legalista.
proceso de desgaste profesional procesos negativos vinculados con el desgaste
profesional, como en los procesos positivos de
desarrollo profesional y satisfacción laboral.
Abordaje nulo.Concepción
Percepción del riesgo sobre Identificar la percepción del riesgo sobre ingenieril del trabajo.
protección y pérdida auditiva en protección auditiva y pérdida auditiva en 24Concepción clínico biologicista
2009
trabajadores expuestos a ruido en trabajadores expuestos a ruido en una empresa de la enfermedad. Práctica
el trabajo metalmecánica. marcada con un sesgo
Abordaje nulo. Concepción
ambientalista del trabajo.
Realizar una revisión de las investigaciones más
Factores psicosociales y depresión Concepción clínico biologicista
2010 recientes sobre los factores psicosociales y su
laboral: una revisión de la enfermedad. Práctica
relación con la depresión laboral.
marcada con un sesgo
Impacto de los programas Evaluar el impacto de programas preventivos
Concepción ingenieril del
2010 preventivos de accidentes de en empresas afiliadas al Instituto Mexicano del
trabajo. Práctica marcada
trabajo Seguro Social (IMSS) en 2004.
con un sesgo tecnocrático y
legalista.
Identificar la asociación entre exposición a
Talcosilicosis, enfermedad laboral Concepción ingenieril del
2010 polvo de talco y talcosilicosis en una empresa
poco frecuente trabajo. Práctica marcada
de cosméticos.
con un sesgo tecnocrático y
legalista.
Desarrolla el concepto de accidente laboral
traumático y de daño laboral no traumático
Diabetes, accidente de trabajo y en España, para que en el futuro se puedan
2010 daño laboral. Revisión desde la establecer parámetros comparativos con el resto
Concepción clínico biologicista
legislación española de países que permitan la colaboración y la
de la enfermedad.
mejora conjunta de las condiciones de seguridad
y salud de los trabajadores.
Determinar los factores sociodemográficos y Abordaje nulo. Concepción
Factores sociodemográficos laborales asociados con epicondilitis lateral de ambientalista del trabajo.
2011 y laborales asociados con codo en trabajadores adscritos a la Unidad de Concepción ingenieril del
epicondilitis lateral de codo Medicina Física y Rehabilitación de Monterrey, trabajo. Concepción clínico
Nuevo León. biologicista de la enfermedad.
Describir un caso clínico de enfermedad Abordaje nulo. Concepción
Enfermedad de Parkinson por
de Parkinson en un trabajador expuesto ambientalista del trabajo.
2012 exposición ocupacional al
ocupacionalmente al paraquat y destacar la Concepción clínico biologicista
paraquat
importancia de la historia clínica laboral. de la enfermedad.
Correlacionar el clima organizacional y la
satisfacción laboral en personal de salud. Abordaje nulo. Concepción
Clima organizacional y Establecer los niveles de clima organizacional ambientalista del trabajo.
2012
satisfacción laboral y satisfacción laboral en los trabajadores según Práctica marcada con un sesgo
187
sexo, condición laboral, categoría laboral, edad tecnocrático y legalista.

y antigüedad.
Teniendo en mente que el objetivo de esta revisión se centra en la

aplicación metodológica de la propuesta de Laurell, el análisis se inició
examinando la descripción de la metodología empleada en cada estudio
y se agruparon los trabajos de acuerdo al tipo de estudio epidemiológico
al que correspondieran. Al respecto, se identificaron los siguientes:
● 6 estudios de tipo observacional, descriptivo y transversal
● 3 revisiones de literatura
● 2 estudios de tipo analítico y transversal
● 1 estudio de tipo descriptivo y prospectivo
● 1 artículo clasificado como estudio de caso clínico
Esta primera caracterización es importante en la medida en que se
reconoce la estrecha relación entre lo ontológico7, lo epistemológico8 y
lo metodológico9. Así pues, un tipo de estudio determinado permite la
aplicación de ciertas metodologías en la medida en que estas últimas le
resultan coherentes al paradigma que lo sustenta.
Así por un lado, el positivismo, desde un ángulo epistemológico, plantea
el principio de objetividad y por tanto su método (científico) y las técnicas
de investigación, se restringen a relacionar fenómenos a partir del
registro de datos que los expresen, en un proceso inductivo y asociativo
manejado por un procedimiento lógico–formal que puede desarrollarse
por medio de mediciones y correlaciones cuantitativas (Breilh, 1997).
En cambio, durante los 70 se lograron las reformulaciones teóricas
con las que se empezó a enfrentar las concepciones positivistas y, el
socialismo científico bajo una diferencia metodológica manifiesta,
entró a cuestionar el método empírico descriptivo–analítico por el
fraccionamiento de la realidad y su inductivismo. En un intento por
superar el reduccionismo positivista, planteó una propuesta de método
dialéctico, donde lo racional y lo sensorial, lo empírico y lo teórico, lo
fenoménico y lo esencial, lo cualitativo y lo cuantitativo, lo general y lo
particular, van desarrollándose en continuo movimiento (Breilh, 1997).
7
Lo ontológico se refiere a cómo se interpreta la naturaleza de lo “real”.
8
Lo epistemológico se relaciona con el modo de entender la relación entre el sujeto
(cognoscente) y la realidad (cognoscible).
9
Lo metodológico se refiere al modo de conocer.
188
No obstante, a pesar del hecho de que la propuesta de Laurell es uno

de los desarrollos más significativos, ninguno de los artículos de esta
revisión da muestras de estar revestido de este método dialéctico,
haciendo evidente que la investigación continúa inmersa en el método
científico tradicional y en el pensamiento lineal, y entonces se necesita
una apertura hacia el conocimiento de la determinación social (Breilh,
1997). Con el fin ir más allá de esta caracterización general, nos interesó
examinar en cada artículo los siguientes elementos de la propuesta de
Laurell:
a) La aplicación de metodologías que integraran la experiencia
obrera: en este aspecto se indagó acerca de la necesidad de los autores
de tener acceso al conocimiento obrero a través del modo concreto, cómo
los obreros representan y se representan la realidad. Para analizar este
elemento, se revisó el artículo buscando si el autor integró la experiencia
obrera a su estudio mediante el uso de una encuesta colectiva bajo el
marco de una investigación participante, o alguna otra apuesta teórico–
metodológica de las propuestas por Laurell.
b) La preeminencia del carácter cualitativo: evaluando si se enfatizaba
por un lado, la dinámica global de las relaciones a estudiar, y por el otro,
los aspectos políticos.
c) La integración de la organización social de los obreros respecto al
proceso de desgaste: preguntándose si el abordaje metodológico buscó
integrar la organización social de los obreros respecto al proceso de
desgaste, por ejemplo, analizando la división y organización del trabajo
(centralización de las decisiones, líneas de mando verticales, control
burocrático); las distintas áreas de trabajo de la empresa y los puestos de
trabajo o tareas (parcelación del trabajo e individualización de las tareas
de trabajo, tareas repetitivas y monótonas).
d) La retroalimentación teórica: indagando si en el estudio, a partir
de los resultados y discusión, se logró enriquecer la formulación teórica
metodológica inicial teniendo en cuenta los siguientes aspectos: de un
lado, la información específica y detallada respecto a la conformación
del proceso laboral, las cargas laborales y el proceso de desgaste y, por el
otro, los elementos más importantes del proceso de valorización y de las
características específicas de la relación entre capital y trabajo.
189
Debido a que, según Laurell, la confrontación y retroalimentación entre

estas dimensiones permite reconstruir–conocer la relación dinámica
entre el proceso de producción y el proceso de desgaste en el marco de
la confrontación de clase, esta autora señala que no se trata de “llenar” el
marco teórico con los hechos empíricos que caben sino, justamente, de
confrontarlos entre sí y analizar la capacidad explicativa de las relaciones
establecidas en la formulación teórica (Laurell & Noriega, 1989). Como
resultado del análisis se obtuvo lo siguiente:
● 8 estudios emplearon una encuesta obrera o el auto–informe
● 3 estudios emplearon metodologías cualitativas y cuantitativas,
con preponderancia de la primeras
● 9 estudios integraron la organización social de los obreros
respecto al proceso de desgaste
● 0 estudios realizaron un retroalimentación teórico–metodológica.
Frente a estos hallazgos valga realizar algunos comentarios:
Hallazgo 1: Más de la mitad de los estudios incluyen dos aspectos
metodológicos centrales de la propuesta de Laurell, estos son: 1.
la integración de la experiencia obrera como una herramienta en la
investigación epidemiológica y, 2. el análisis de la organización social
del trabajo (por áreas, puestos, tareas, etc.). La inclusión de la experiencia
obrera colectiva debe usarse, no tanto como un asunto de validación,
sino como un problema de complementación (Franco et al, 1991),
que junto con la indagación de la organización social del trabajo en su
contexto social, permite la construcción de procesos de investigación
generadores de un avance metodológico y técnico por cuanto se logra
una rearticulación y no sólo la yuxtaposición de distintos cuerpos de
conocimiento y sus técnicas de investigación (Laurell & Noriega, 1989).
Sin embargo, debe reconocerse que la aplicación de estas metodologías
fue limitada puesto que, por un lado, la experiencia obrera no fue
indagada a través de la encuesta colectiva en ninguno de los artículos,
sino más bien, por medio de encuesta individual, y por el otro lado, el
análisis de la organización obrera no se relacionó con el desgaste obrero
ni se contempló su contexto social marcado por una política de economía
del capital encaminada a evitar todo gasto que no sea directamente
productivo.
190
Vamos a ilustrar este último punto mediante un ejemplo. En el artículo

4, el Cuestionario de Expectativas Laborales aplicado en dicho estudio
aborda elementos contemplados en la propuesta de Laurell, como lo
son las expectativas relacionadas con la promoción, las habilidades,
los niveles de autonomía para la organización del trabajo, lo dinámico
y creativo que puede resultar la práctica profesional, la relación con el
equipo de trabajo, la posibilidad de ascender en el puesto de trabajo, el
ajuste entre el salario, la dedicación y las horas de trabajo realizadas,
el incremento del poder adquisitivo por la profesión, las retribuciones
económicas parejas y el aumento de la responsabilidad; sin embargo,
estos aspectos solo son evaluados desde la encuesta al obrero y no
se complementan con la evaluación del contrato de trabajo, la fuerza
sindical, el reconocimiento del contexto de la empresa, las relaciones
internas entre patronal y obrero o el proceso de valorización.
No obstante, el empleo de los pocos elementos de la propuesta de Laurell,
se procedió a realizar un análisis del abordaje teórico–metodológico de
los 13 artículos, con el propósito de intentar explicar la presencia de estos
dos aspectos metodológicos en la mayoría de los estudios. Una respuesta
tentativa se puede atribuir a la inclusión de la experiencia obrera y de la
organización social de los obreros en las investigaciones, de un lado, a
la teoría multicausal de la enfermedad formulada por Brian McMahon
entre las décadas del 60 y 70 del siglo XX, la cual considera que existen
múltiples factores interrelacionados en la producción de la enfermedad
y cuyo modelo obliga a buscar apoyo en las ciencias sociales y de la
conducta. De otro lado, al advenimiento del construccionismo social,
desarrollado en los años 80, que persiste como un enfoque dominante
en el siglo XXI, en el cual el conocimiento es producto de las relaciones
sociales, noción que, aunada a los desarrollos de la antropología social,
ha conducido a los investigadores a centrar su interés en la interpretación
y experiencia vivida de la enfermedad (Lupton, 2012).
Adicionalmente, debía considerarse la posibilidad de que la encuesta
obrera o el autoinforme hubieran sido empleados en los estudios para el
conocimiento de tendencias en torno a la salud del trabajador, en las que
la sola observación y medición realizada con el fin de sacar regularidades
del estudio de variables era limitada, haciendo necesario apoyarse en
métodos cualitativos. Del mismo modo, la integración en los estudios de
la organización social de los obreros podría tener fines exclusivamente
191
cuantitativos, por ejemplo, determinar la incidencia de una enfermedad

en ciertos puestos o áreas de trabajo, más no, estudiar la experiencia
de los trabajadores en entornos heterogéneos de trabajo, vinculando ese
estudio a la clase social del trabajador y al contexto de la empresa.
Estas posibilidades implicaban que las metodologías empleadas en
algunos artículos fueran un intento por emplear conjuntamente técnicas
cuantitativas y cualitativas en la investigación, y aunque pareciera que
esta es una buena consecuencia en el avance en la ruptura con los moldes
del empirismo matemático de la ciencia positivista, en realidad, pueden
terminar siendo investigaciones que fraccionan la realidad y no manejan
interrelacionadamente las técnicas cualitativas y cuantitativas según
las necesidades del proceso investigativo. Para analizar los estudios en
este sentido, se requirió examinar la metodología aplicada a la luz de
las teorías y discursos presentes en cada artículo, intentando rastrear
elementos conceptuales y discursivos que explicitaran el paradigma
sobre el cual se sustentaba el estudio. Esto nos condujo al hallazgo 2.
Hallazgo 2: la minoría de los estudios tuvieron un diseño
preponderantemente cualitativo y en ninguno se realizó una
retroalimentación teórico–metodológica al estilo propuesto por Laurell.
Este segundo hallazgo, que se esbozó en la discusión en torno al hallazgo
1, hizo evidente que, aunque en la mayoría de los artículos se incluyen los
dos aspectos metodológicos de la propuesta de Laurell ya mencionados,
estos no fueron analizados como parte del cuerpo de la investigación, es
decir, no se llevó a cabo una retroalimentación teórico–metodológica,
por lo que en efecto, existe una distorsión del uso de las técnicas de
investigación cualitativa. La distorsión se debe a que las técnicas
se emplean bajo un marco explicativo propio de la epidemiología
hegemónica y no en el marco en cual se generó la propuesta de Laurell,
que es desarrollado por la epidemiología crítica.
Por lo anterior, la clasificación de estos artículos se realizó a partir del
abordaje global, ni parcial de la propuesta de Laurell, sino más bien
como abordaje nulo. A esto se suma que no tienen como punto de partida
analítico el proceso de valorización, ni estudian el desgaste obrero como
determinado por la lógica global del proceso de producción, aspectos
fundamentales de la propuesta teórico–metodológica en estudio. Frente
a estos resultados se hace evidente que nos encontramos mucho más allá
de un problema de selección de método, sino que se trata del problema
192
del pensamiento reduccionista del positivismo, el cual da lugar al análisis

cuantitativista trabajando en estadios sucesivos de evolución espacial,
donde resulta imposible de explicar lo que se encuentra entre un estadio
y otro (Breilh, 2003). Así pues, la visión congelada y ahistórica de los
fenómenos sigue predominando en los estudios epidemiológicos.
Incluso, podemos estar ante uno de los refinamientos del positivismo,
conocido como neocausalismo epidemiológico (Breilh, 2003), evidente
en aquellos estudios, los cuales, pese a su preponderancia cuantitativa,
incluyeron métodos cualitativos pero bajo una concepción multicausal
que abarca lo social, más que por un interés de aprehender la realidad
desde una postura epistemológica alternativa al positivismo. Esta postura
alternativa, conocida como determinación social de la salud (DSS), se
caracteriza por una ruptura con el paradigma empírico asociativo, para
dar paso a un paradigma crítico (Breilh, 2003)10, que tiene un enfoque de
la realidad de la salud como un proceso complejo, multidimensional y
jerárquico, no aplanado. La DSS avanza
[...] hacia una concepción dinámica, que asume la complejidad
de las relaciones sociales como determinantes de la prácticas,
de los espacios socioambientales y de las condiciones de salud,
cuyo conocimiento sirve para el avance de una acción colectiva
ligada a la emancipación social. (Breilh, 2007: 2)
Uno de los aportes más significativos de la DSS se ha dado en torno al debate
epistemológico sobre la contradicción simplicidad/complejidad (Breilh,
2003). Al respecto, Jaime Breilh, uno de los pioneros del movimiento de
medicina social latinoamericana, en su libro Epidemiología crítica, dejó
claro cómo
[...] una cosa es establecer metodológicamente el destaque de
rasgos esenciales y regularidades que pueden expresarse con
simpleza y destacar nítidamente ciertas características de esa
realidad en medio del mundo complejo del que son abstraídos
y una cosa muy distinta es elevar el principio de simplicidad
al estatuto de presupuesto explicativo de toda realidad [...e
igualmente...] lo importante es que la investigación pueda
10
El paradigma empírico asociativo sustenta “la concepción positivista de la salud
–en un solo plano, el de los fenómenos empíricos– que reduce el mundo a los
factores de riesgo y sus efectos y que empata con una concepción funcionalista de
la acción”(Breilh, 2007: 2)
193
desentrañar los elementos esenciales, como momentos

sintéticos del conocimiento y que estos permitan desplegar
toda la complejidad que encierra el mundo complejo. El
conocimiento debe necesariamente moverse de lo simple a lo
complejo y viceversa (Breilh, 2003: 119).
Esto lo comprendieron muy bien Laurell y Noriega a finales de la década
de los 80 cuando en su libro La salud en la fábrica desarrollaron, teórica
y metodológicamente, una propuesta que se basa en ese movimiento
(simple–complejo y viceversa) para estudiar el objeto salud–enfermedad
laboral en un caso mexicano. Así lo evidencia su idea de que
[...] ningún elemento aislado puede dar cuenta de cómo se
constituye el proceso de desgaste de una colectividad obrera
y cómo se expresa en su nexo biopsíquico, ya que sólo son
comprensibles a partir del análisis de las relaciones entre el
proceso de valorización, el proceso laboral y las cargas laborales
en el marco de la correlación de fuerzas entre capital y trabajo.
Sin embargo, a fin de lograrlo resulta necesario explorar
primero cada una de las dimensiones involucradas pero bajo
un procedimiento que permita, a cada paso, su reconstrucción
dentro de la dinámica global [...] (Laurell & Noriega, 1989:
80).
En otras palabras, su propuesta de retroalimentación teórico–
metodológica se basa en una concepción de complejidad que articula
una visión dialéctica del problema y que coincide con la idea de Breilh,
de que “de lo contrario, se dejaría el ciclo lógico inconcluso y persistiría
una descripción incompleta que dejaría los elementos desconectados”
(Breilh, 2003: 120–121). Así pues, Laurell en su momento intenta superar
el reduccionismo, entendido como
[...] la matriz conceptual que lleva al principio de simplicidad
y a la noción de que la ciencia es la búsqueda de principios
simples, reificados en entidades y empíricamente asociadas en
conjunciones constantes observables siempre con precisión y
medibles (Laurell & Noriega, 1989: 80).
Ahora bien, si ninguno de los artículos revisados contiene esta
retroalimentación teórico–metodológica que evidencia la comprensión
194
de la realidad desde un enfoque dialéctico11, resulta razonable suponer

que su enfoque es reduccionista, el cual “lleva al principio de simplicidad,
y éste está enlazado al determinismo[12], todo lo cual recae en una noción
monista de la realidad” (Ídem). Ergo, cabe preguntarse cuál o cuáles son
las corrientes interpretativas deterministas en que se enmarcan cada uno
de los artículos.
Para dar respuesta a este interrogante se precisa entrar a detallar lo que
arrojó el examen de los artículos en este sentido:
● 8 artículos evidenciaron una concepción ambientalista del
trabajo: (3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)
● 7 artículos evidenciaron una concepción clínico biologicista de
la enfermedad laboral
● 4 artículos evidenciaron una concepción ingenieril del trabajo
● 1 artículo evidenció una concepción multicausal de la enfermedad
laboral con un evidente reduccionismo de lo social.
Respecto a la concepción ambientalista del trabajo, en los artículos se
rastrea esta perspectiva por la interacción intensa entre lo que la gente
hace y cómo cambia, de modo que el ambiente pasa de ser una fuerza
externa pasiva selectiva, a ser productiva (Breilh, 2003). Veamos como
ejemplo el artículo de Díaz y colaboradores inscrito en esta concepción,
al mencionar que “es necesario modificar las condiciones laborales que
alteran el medio ambiente” (Díaz, Pérez & Lartiga, 2006: 224), o en
el siguiente apartado: “el ambiente en que el trabajador desempeña un
trabajo o por el contrario, lo deja de desempeñar, resulta de importancia
desde el punto de vista laboral y define el rendimiento global de la
organización” (Ibídem, 220).
11
Desde la dialéctica se asumen las contradicciones que ocurren dentro y entre
las sociedades como la fuerza de la historia humana, de tal manera que esa forma
de heterogeneidad, en sí misma, se convierte en objeto de estudio. En segundo
lugar, el análisis dialéctico no otorga características intrínsecas, inmanentes ni
a los individuos ni a las sociedades, sino que enfatiza la interpenetración de las
propiedades y fuerzas individuales y sociales. (Breilh, 2003).
12
Determinismo es la designación que se establece para la doctrina filosófica que
sostiene que cualquier tipo de evento proviene directamente de una causa y que,
dada la causa aceptada, el evento deriva invariablemente (Breilh, 2003).
195
En lo concerniente a la concepción clínico–biologicista de la enfermedad,

se identifica en los artículos una determinación última de la naturaleza
biológica humana, en que la enfermedad se reduce al conjunto de
eventos generados en el genotipo y el fenotipo (este último incluyendo
el psiquismo), manifestado en lo regular–irregular, estabilidad–
inestabilidad (Breilh, 2003), normalidad–anormalidad. Como ejemplo
de esta concepción se puede citar el artículo de Haro y colaboradores, en
el cual se identificaron los siguientes apartados:
Situaciones laborales extraordinarias que han alcanzado o
rebasado las 12 horas diarias de trabajo o más de 60 horas
semanales, han mostrado invariablemente relación con
disminución en el desempeño y eficiencia en el trabajo, errores
en el cumplimiento de los sistemas de seguridad laboral,
aumento de síntomas de fatiga, disminución del estado de
alerta, acortamiento del periodo dedicado al sueño a cuatro
horas o menos, lo que se acompaña de aumento en el riesgo
para infarto agudo al miocardio y probablemente aparición del
síndrome metabólico [...] (Haro, Juárez & Larios, 2007:193).
El siguiente texto también es ilustrativo de esta concepción:
[...] trabajadores fueron sujetos a jornadas laborales de más
de ocho horas con trabajo intenso y refirieron disminución
del estado de alerta, de su eficiencia en el trabajo, falta de
atención a medidas de seguridad y, paradójicamente, trastornos
del sueño muchas veces caracterizados por insomnio inicial,
acompañado de pobre calidad recuperadora del sueño con
dificultad para despertar (lo que desemboca en trastornos de la
cronobiología del ciclo dormir–despertar [...]) (Ibídem, p.194).
Con respecto a la concepción ingenieril del trabajo, se hace manifiesta
una mayor atención a la demanda del mercado en el proceso innovador.
Su característica distintiva es la determinación de las necesidades de
los consumidores como principal fuente de ideas en los procesos de
innovación, siendo el mercado la fuente de ideas de la investigación y
el desarrollo (I+D) (Galland & Cura, 2012). Como ejemplo, se puede
citar el artículo de Corrales y colaboradores en el cual, dada la “baja
la frecuencia de trabajadores que considera cómodo el uso de los
protectores auditivos”, la alternativa de solución ofrecida consiste en que
“se podrían buscar protectores auditivos más cómodos para que cambiara
esta percepción” (Corrales, Tovalín & Rodríguez, 2009: 4).
196
Aunque la concepción ingenieril del trabajo se puede comprender también

como la manera morbicéntrica de atender la “salud” en el contexto
de una industria, tomando en cuenta únicamente la instrumentación y
maquinaria que la puede afectar, o la constelación de riesgos, y no la
complejidad del proceso laboral, como se puede observar en el siguiente
fragmento del artículo de Méndez y colaboradores:
La empresa analizada, que elabora cosméticos, cuenta con 746
trabajadores, de los cuales 24 están expuestos a polvo de talco
cosmético; la exposición es de ocho horas diarias durante cinco
días, con un total de 40 horas a la semana. Se incluyó a todos
los trabajadores expuestos a polvo de talco que pertenecían
a las áreas de envasado, compactado y molienda de talco
cosmético; incluimos los puestos de trituradores, molineros,
mezcladores, llenadores de tolvas y envasadores, que hubieran
trabajado en el área de talco por un periodo mínimo de un año,
que quisieron participar en el estudio y que firmaron su carta
de consentimiento. Se excluyeron los trabajadores de otras
áreas de la empresa donde no se procesa talco y quienes no
terminaron sus estudios de gabinete. (Méndez et al, 2010).
Finalmente, con respecto a la concepción multicausal de la enfermedad
laboral con un reduccionismo de lo social, se establece en los artículos
una visión de la etiología como relación entre eventos causales y
mecanismos intracorpóreos. Se da una apertura a lo social dada la
imposibilidad de abarcar con el reducido enfoque unicausal la trama
compleja de problemas relativos a la salud–enfermedad, sin embargo,
lo social termina siendo otro factor dentro de la constelación o red
causal que tiene su propia asociación estadística, directa o indirecta,
con factores de diferente orden y con la enfermedad (Breilh, 1989). El
ejemplo contundente de esta concepción se encuentra en el artículo de
Navarrete y colaboradores, el cual presenta una concepción reducida al
indagar por factores socioculturales relacionados con el ausentismo de
un grupo de trabajadores de una institución de seguridad social, pero esta
indagación reduce lo social a una variable socioeconómica (Navarrete et
al, 2005).
Con respecto a lo anterior, cabe señalar algunas consecuencias que
conlleva la adopción de estas posturas deterministas. Una de ellas es
que resultan encasillando el debate en las falsas dicotomías biológico
vs. ambiental e individual vs. social. Otra consecuencia resulta en una
197
práctica funcionalista de la epidemiología y la salud pública, puesto que

estas disciplinas desarrollaron un marco metodológico inscrito en el
preventivismo en tres niveles que incorpora los principios de la ecología,
pero bajo una deformación naturalista en la interpretación del proceso
humano, colocando en un mismo plano natural–ahistórico a todos los
elementos de la naturaleza (sociedad humana incluida), reduciendo la
vida humana a su dimensión animal y convirtiendo la producción o
cultura de la sociedad en un elemento más del medio ambiente, conocida
como la triada ecológica agente–huésped–medio ambiente.
En un profundo análisis entre ciencia e ideología, Breilh evidencia cómo
este modelo ecológico–funcionalista es
[...] doblemente útil al capitalismo porque esconde las
profundas diferencias de clase que resultan de una organización
productiva que ha impuesto al hombre un valor de cambio y
segundo, porque permite restaurar las condiciones biológicas
necesarias para que ese valor de cambio (fuerza de trabajo) se
sostenga en el mercado [...] (Breilh, 1989: 112).
En este sentido, Breilh refiere que al haber una ruptura entre el hombre
y su producción (factores culturales, del ambiente), se pierde el carácter
social de los productos y se les desliga del productor. De igual manera,
enfatiza que en esta desintegración de lo complejo, los agentes que pueden
afectar la salud de una persona son únicamente de índole biológico,
quitándole toda relación con lo social o lo humano.
Siguiendo al mismo autor, la consecuencia práctica de estos planteamientos
es que si los “factores ambientales” y los del “agente” solo establecen
conexiones externas con el “factor humano”, entonces se puede actuar
sobre ellos con medidas de tipo ecológico sin necesidad de modificar la
organización social. Inclusive los refinamientos posteriores a la triada
ecológica, como la doctrina preventivista de Leavell y Clark y otras
concepciones epidemiológicas más avanzadas con relación al concepto
de multicausalidad, persisten en la misma matriz teórica neopositivista y
en una secuencia reduccionista que resulta del aplanamiento conceptual
de la realidad.
Con relación a la práctica funcionalista sustentada en estos modelos, se
identificaron un total de nueve artículos que evidencian una práctica con
198
un sesgo tecnocrático y legalista. Tal es el caso del artículo de Corrales y

colaboradores, que señala como:
[...] es importante mejorar el programa de conservación
auditiva de la empresa, siguiendo los lineamientos de la NOM–
011–STPS–2001, reforzando la capacitación y adiestramiento
acerca de los efectos a la salud, niveles máximos permisibles de
exposición, medidas de protección, de exámenes audiométricos
y sitios de trabajo que presenten condiciones críticas de
exposición. (Corrales et al, 2009:4).
Igual situación se evidencia en el artículo de López y colaboradores, el
cual está basado en la:
Ley Federal del Trabajo, el Reglamento Federal de Seguridad,
Higiene y Medio Ambiente de Trabajo, de la Secretaría del
Trabajo y Previsión Social y la Ley del Seguro Social, en sus
artículos 80, 81 y 82, donde se señala que las empresas que
desarrollen programas preventivos y disminuyan sus riesgos
de trabajo tendrán un decremento en el monto de la prima del
seguro de riesgos de trabajo. (López et al, 2010: 353).
En ambos textos se evidencia cómo la práctica de las acciones preventivas
se basa en cumplir normas para responder a los compromisos legales,
nacionales e internacionales, con el propósito de preservar la salud de
los trabajadores pero, también, para no disminuir la productividad y la
generación de plusvalor que se convierte en el móvil preponderante.
La labor de los profesionales de la salud es de índole preventiva, por
ejemplo en el sentido de lograr que:
[...] el proceso de aprendizaje y cambio de actitud de los
trabajadores lleve a una mayor preocupación por la protección
de su salud y por lo mismo al uso de protectores auditivos,
que es parte del desarrollo de una cultura de salud y seguridad
esencial en el lugar de trabajo. (Corrales et al, 2010: 5).
Como consecuencia, se termina responsabilizado al trabajador por su
propia enfermedad laboral o por su accidente de trabajo, sin intervenir
en ningún caso en la organización social, yendo en contravía de los
desarrollos de la medicina social y en particular de la propuesta de
Laurell, para quien:
[...] el desgaste obrero no puede entenderse como el simple
resultado de una constelación de ‘factores de riesgo’ inherente
199
a un determinado tipo de industria y por tanto inmodificable;

sino que es la expresión concreta de la dinámica que se
establece entre la base técnica, la organización y división del
trabajo y la organización social de los trabajadores (Laurell &
Noriega, 1989).
Teniendo en cuenta que la indagación presente ha mostrado un abordaje
predominantemente reduccionista de la relación salud y trabajo, el
reto consiste entonces en superar las acciones clásicas de la medicina
del trabajo, entendida como “una forma de la medicina asistencial
que actúa en el ámbito de lo biológico”; o de la medicina industrial,
referida a “las actividades que se realizan con maquinarias, en ambientes
especiales, que pueden actuar sobre la salud del obrero”; o de la salud
ocupacional cuya acción se basa en “un análisis multidisciplinario
sobre el ambiente de trabajo con el objeto de controlar los riesgos,
principalmente físicos, químicos y biológicos” (Carrillo, 1949), y más
bien, darle cabida a la medicina social y su mirada colectiva de la salud,
que comprende la determinación social de la relación salud y trabajo,
y que considera importante la visualización de los problemas desde la
experiencia obrera porque da una nueva perspectiva a la realidad, en
cuya búsqueda de soluciones se podrían desencadenar nuevos modelos
teórico–metodológicos (Laurell, 1984).
En este sentido, según Laurell, esta apuesta implica conocer, no sólo las
características del proceso laboral para analizar la organización y división
del trabajo, sino también, contemplarlas en su contexto social –marcado
por una política de economía del capital– que en la preocupación por
los gastos conduce a las violaciones sistemáticas de ciertas cláusulas del
contrato colectivo, la falta de mantenimiento de equipos e instalaciones,
al ocultamiento de enfermedades laborales y la negativa a iniciar el
proceso de su reconocimiento (Laurell & Noriega, 1989), como también
a la vulneración de los derechos fundamentales.
El objetivo es pues, rescatar a la salud como un terreno de lucha entre
capital y trabajo, en particular porque permite ver más claramente cómo
incidir en la problemática partiendo del conocimiento de las condiciones
políticas en que se da. Esto son los signos y síntomas del régimen de
acumulación de capital que evidencian unos intereses particulares
sobre los colectivos y una ideología del “todo vale”, en donde tanto los
organismos gubernamentales como el sector privado miden “lo social”
200
con indicadores generales economicistas e intervienen sobre ellos de una

manera sectorializada, desintegrada y focalizada. Estas intervenciones,
en muchas ocasiones, como ocurre con las donaciones y ayudas en la
actual salud global, tienen como fin último asegurarse un protagonismo,
confianza y estabilidad para continuar escondiendo la creciente tendencia
de despojo, preservando las estructuras sociales que reproducen las
inequidades y potenciando la acumulación indiscriminada de capital.
En el abordaje empírico metodológico que utiliza Laurell para examinar
la fábrica y la salud se hace evidente cómo esta última requiere politizarse
para servir como fundamento a la lucha por la justicia social y dignidad
humana. En este sentido, el proceso laboral, que incluye las fuerzas y
relaciones de trabajo (Marx, 1849), se convierte en un objeto de estudio
que podría dar comprensión sobre los sistemas de acumulación de capital
y la dinámica de poderes que determina, no solo la salud en la fábrica
–o ambiente de trabajo–, sino en la sociedad. Desde esta mirada, Laurell
nos advierte que
[...] el proceso salud enfermedad está determinado por el modo
como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado;
apropiación que se realiza por medio del proceso de trabajo
basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y
relaciones sociales de producción. (Laurell, 1982).
Pierre Bourdieu (1994), con su concepto de campo que incorpora al
análisis los aspectos conflictivos relacionados con la apropiación de
bienes materiales y simbólicos, nos conduce a suponer la existencia de
relaciones de poder, donde los agentes dotados de intereses y capacidades
específicas elaboran propuestas de ordenamiento, conducentes al
mantenimiento de su presencia protagónica en el campo, así como a la
negación y el ocultamiento de sujetos que son portadores de alternativas y
de sus trabajos constituidos (Bourdieu,1990). Tal puede ser el caso, tanto
de Laurell como de otros autores de la medicina social latinoamericana,
quienes han avanzado de una posición de crítica a la explicación biologista
de la enfermedad hacia la construcción de una interpretación distinta del
proceso salud–enfermedad que tiene como eje su carácter social.
Lo anterior evidencia por qué el pensamiento médico social
latinoamericano, a pesar de que ha sido reconocido y ha encontrado sus
partidarios en otras latitudes, ha carecido de instrumentos que logren que
se difunda ampliamente en la alta política. Complementando lo dicho,
201
es importante comprender que conceptos como salud y medio ambiente

siguen siendo considerados “poderes blandos” al lado del desarrollo
económico, seguridad nacional y paz que se consideran “poderes fuertes”
(Nye, 2004). Estos poderes fuertes, que son instrumentos de debate y
manipulación de los organismos hegemónicos, son los que en últimas
han determinado un modelo que continúa reproduciendo las inequidades
en todos los sectores sociales (Breilh, 1989).
Continuando la indagación de por qué el pensamiento latinoamericano,
incluyendo la propuesta de Laurell, ha sido pobremente socializado y
adoptado, observamos que por la posición ideológica de esta corriente
frente a la que lidera la gobernanza global y nacional, los autores de
la región han utilizado argumentos fundamentados en los “poderes
débiles” para justificar su proyecto político alternativo. En consecuencia,
los escenarios con la posibilidad de generar cambios que impacten el
sistema político, al no priorizar estos problemas dentro de la agenda
política internacional, han continuado en una posición que no permite
dar cuenta de los fenómenos sociales de manera exhaustiva y sí de
manera superficial, traduciéndose en una acción paliativa y tímida sobre
los procesos determinantes de la salud colectiva.
Finalmente, es imperativo cuestionar la forma de divulgación
del pensamiento médico social latinoamericano. En este sentido,
observamos que la divulgación ha sido predominantemente en medios
de divulgación científica como revistas y libros (generalmente de origen
latinoamericano), seguido de conferencias, congresos y simposios
(entre otros similares) y la mayoría de éstas se han hecho en español.
Este fenómeno, definitivamente, ha generado que esta corriente de
pensamiento sea escasamente difundida, tanto en los medios académicos,
como en los sociales y gubernamentales a gran escala. Adicionalmente,
es importante cuestionarse si la producción y divulgación científica,
siguiendo los medios tradicionales de difusión, han permitido que las
posturas clásicas, que reflejan una práctica funcionalista y pragmática de
la epidemiología y la salud pública, mantengan su posición dominante
reproduciendo, de manera discursiva, la justificación y perpetuación del
statu quo.
202
Capítulo 4
Análisis y discusiones en
torno a la obra de
Naomar Almeida–Filho
Almeida–Filho y la crítica
epistemológica de las ciencias
Reseña de la obra Epidemiología sin números
Javier D. Rodríguez1, Edinso Mosquera2, Elis Borde3
El presente texto es una reseña del libro Epidemiología sin números de

Naomar Almeida–Filho (1992), siendo una invitación para revisitar una
obra fundacional de la epidemiología crítica latinoamericana. El texto
estudiado hace parte de una extensa producción de Almeida–Filho de
crítica epistemológica de la epidemiología, de la que se destaca por ser
la primera obra de la serie. Otros textos del autor sobre el mismo objeto
son, en orden cronológico: A clínica e a epidemiologia (Rio: Abrasco/
APCE, 2. ed. 1997); A ciência da saúde (São Paulo: Hucitec, 2000);
La ciencia tímida: ensayos hacia la deconstrucción de la epidemiología
(Buenos Aires: Editorial Lugar, 2000); y O que é Saúde? (Rio: Fiocruz,
2011)4. La reseña del libro La ciencia tímida también hace parte de estas
memorias y recomendamos su consulta, ya que dicha obra es la de mayor
1
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico:
jdrodriguezru@unal.edu.co.
2
Médico, estudiante de. Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico: edinsor@
yahoo.com.
3
Profesional salubrista, estudiante de Maestría en Salud Pública. Correo electrónico:
borde.elis@gmail.com.
4
Debe señalarse también su extensa producción sobre el método epidemiológico,
de la que hacen parte los textos: Epidemiologia & saúde (com Zélia Rouquayrol
Rio: Guanabara–Koogan, 6. ed. 2003); Introdução à epidemiologia (com Zélia
Rouquayrol Rio: Guanabara–Koogan, 4. ed. 2006); Epidemiologia & saúde:
fundamentos, métodos, aplicações (com Maurício Barreto Rio: Guanabara–Koogan,
2011).
continuidad con respecto a las discusiones introducidas en el libro que

nos convoca.
Lejos de los campos de historia, filosofía y sociología de las ciencias –que
son en buena medida desde los que discute el autor– y con un conocimiento
más bien incipiente de la obra de Almeida–Filho, nos interesa, más que
una crítica especializada, analizar dos características generales de su obra
por considerarlas centrales para la comprensión, estas son: la discusión
detallada con la producción académica en epidemiología y ciencias
sociales del mundo anglosajón y latinoamericano; y su distanciamiento
relativo de propuestas teóricas de otros autores latinoamericanos de la
epidemiología crítica, como los son Asa Cristina Laurell y Jaime Breilh,
entre otros.
El objetivo del libro estudiado es desarrollar una crítica superadora de la
ciencia epidemiológica tradicional desde una perspectiva falsificacionista,
proponiendo la superación de sus límites por medio de modelos teóricos
y de investigación transepistémicos, en el marco de los desarrollos de
la denominada epidemiología crítica latinoamericana. El texto puede
ser dividido analíticamente en tres partes: en la primera, el autor señala
el carácter histórico de la epidemiología y su relación con el saber
médico biologicista, resaltando hitos centrales para la construcción de su
objeto y método de estudio; en la segunda analiza el objeto, la lógica y
el método de la investigación epidemiológica tradicional, deteniéndose
en las herramientas y tipos de estudio utilizados; y por último, en la
tercera parte, el autor arriesga su propuesta de superación de los límites
epistemológicos de esta disciplina científica.
La primera parte del libro es un esfuerzo por mostrar el carácter histórico
de la epidemiología tradicional, de su objeto y método. Socialmente
la construcción de la disciplina habría estado determinada por el
surgimiento y desarrollo de los Estados modernos, de allí derivaron
las primeras intervenciones sobre la salud pública y la introducción del
análisis estadístico al método y raciocinio epidemiológico. En el ámbito
teórico, el desarrollo de la medicina biologicista determinó el objeto de
estudio epidemiológico, subordinándolo al saber clínico. La relación
clínica–epidemiología fue establecida por la asignación del estudio del
individuo a la primera, y del grupo de enfermos a la segunda. Así, fue lo
colectivo del objeto de la epidemiología tradicional su trazo fundamental.
El desarrollo histórico presentado habría determinado la aproximación
206
Análisis y discusiones en torno a la obra de Naomar Almeida–Filho
cuantitativa, probabilista e inductiva a dicho objeto. Según Almeida–

Filho (1992), la dificultad en aprehender esa realidad colectiva como
social, sería el principal tropiezo de la epidemiología tradicional, y con
ello se impediría una comprensión más eficaz de su objeto.
Este rápido recuento histórico –a pesar de ser introductorio– no deja de
ser profundamente relevante, y sirve para mostrar el carácter del objeto
construido por esta disciplina científica. Objeto que no es estático, sino
que muda conforme mudan las teorías que intentan explicarlo (de la
teoría microbiana a la teoría ecológica), pero que mantiene parámetros de
coherencia fundamentales con la medicina biologicista y que condicionan
mutuamente su praxis.
Almeida–Filho propone un esquema para explicar la determinación del
objeto de la epidemiología, que lo muestra en una intersección entre las
ciencias sociales y la clínica; entre el objeto de la fisiopatología y de la
clínica por un lado, y el objeto de las ciencias sociales y de la historia
por el otro. Resalta también que históricamente cada disciplina científica
habría desarrollado métodos diferentes de aproximación a su objeto,
determinando el tipo de nexos que podían mostrar: nexo causal en la
fisiopatología; mecánico, en la clínica; probabilístico en la epidemiología;
estructural y dialéctico, en las ciencias sociales y la historia. Considerada
como disciplina científica, la epidemiología desarrolló
[...] un conjunto de estrategias de investigación y un repertorio
de técnicas de análisis adecuadas al objeto propuesto. La
metodología epidemiológica convencional prescribe un modo
particular de aplicación del método, al cual denomina raciocinio
epidemiológico. (Almeida–Filho, 1992: 21)
Afirma el autor,
Así, el raciocinio epidemiológico resucita un sistema de
lógica causal, proponiendo una noción de riesgo, definido
simplemente como un juego de probabilidades de instalación
de enfermedades, dada una serie finita de factores de
riesgo. El raciocinio epidemiológico, así como el resto de la
ciencia empírica contemporánea, traduce la lógica causal en
términos probabilísticos. […] Riesgo es el correspondiente
epidemiológico de concepto matemático de probabilidad. Por
lo tanto, el riesgo puede ser definido como la probabilidad de
que uno de los miembros de una población definida desarrolle
207
una enfermedad dada en un periodo. (Almeida–Filho, 1992:

22–26).
De la magnitud y significancia estadística, y con el cumplimiento de
determinadas condiciones de lógica formal, la epidemiología construye
relaciones causales. Estas relaciones causales son sometidas a prueba por
medio de demostraciones experimentales “aceptados como criterio último
y soberano para la definición de causalidad” (Almeida–Filho, 1992: 26).
Según Almeida–Filho este raciocinio epidemiológico representa una
barrera para la comprensión integral en epidemiología por dos motivos:
sus reglas de interpretación basadas en la causalidad, y la limitación en
profundidad y extensión de las estrategias de investigación. Retomando
los planteamientos de Bunge, sostiene que
El causalismo no es el único, ni siquiera el más importante,
modo de pensar las relaciones entre eventos en la naturaleza y
en la sociedad. En el contexto de una teoría de determinación
general, Bunge propone clasificar nueve tipos de determinación,
incluyendo […] mecánica, causal, probabilística y dialéctica.
(Almeida–Filho, 1992: 32).
Al desarrollar esta crítica sobre la epidemiología tradicional, y más
en general sobre el positivismo, Almeida–Filho retoma un análisis ya
tradicional entre otros exponentes de la epidemiología crítica y la salud
colectiva. El matiz epistemológico y el uso de Bunge en su argumentación
lo relacionan a la obra de autores como Jaime Breilh y Edmundo Granda,
pero como se verá más adelante, su acercamiento a filósofos de la ciencia
(como Khun, Popper y Gadamer), derivará en una crítica de lo que
denomina una epistemología internalista, polarizada y objetivista de la
ciencia (Almeida–Filho, 2000). Este será uno de los principales puntos
de diferenciación y distanciamiento de su obra con la de otros autores
latinoamericanos. Su propuesta, como se verá más adelante, combina
la concepción de que el lenguaje es la forma de relación primaria con la
realidad, y por tanto ésta es relativa al lenguaje. Así las cosas, existe la
necesidad de verificación negativa y de falsificación de las hipótesis que
pretenden explicar los procesos a través de modelos teóricos que sirven
para intervenciones concretas.
Almeida–Filho señala que el recorte metodológico de las ciencias
implica la selección de un modo de interpretar la realidad con criterios
valorativos. Dado que las diferentes disciplinas científicas del esquema
208
señalado convergen sobre el estudio del proceso salud enfermedad, y

sus métodos seleccionan recortes diferenciados para su comprensión,
la principal limitación metodológica de la epidemiología tradicional
sería la de confinar su comprensión a un único tipo de determinación: la
probabilística.
El autor propone una apertura del método que permita el tránsito entre
los diferentes diseños de investigación para un abordaje simultáneo de
las dimensiones dialécticas que se pretenden aprehender. Esto porque
le correspondería al objeto de investigación epidemiológico desigual
y multifacético, determinar el método y diseño experimental que debe
necesariamente tender al pluralismo metodológico. El desafío sería
entonces, desarrollar diseños de investigación que permitan, por medio
del estudio de diferentes recortes analíticos de la realidad, reconstruir
la determinación del proceso salud–enfermedad. Los problemas
fundamentales para una integración metodológica como la propuesta,
estarían anclados al
[…] profundo compromiso de la epidemiología con los
procedimientos cuantitativos de análisis, impidiendo una
integración más estrecha entre las estrategias de investigación
de las ciencias sociales en general, con referencia especialmente
a la antropología cultural. (Almeida–Filho, 1992: 40)
Según Almeida–Filho, dicho compromiso teórico se da por la incapacidad
de la epidemiología tradicional de reconocer sus propios modelos
teóricos como construcciones sociales falseables, como provisionales, en
competencia con otros modelos por elucidar los procesos que pretenden
estudiar, y que son potencialmente complementarios. La naturalización
del modelo teórico–epistemológico de la epidemiología tradicional
también estaría basada en esta ceguera focal.
Almeida–Filho evidencia una verdadera “obsesión metodológica” en la
forma del análisis, en donde la crítica sobre los modelos de la epidemiología
tradicional nace de un detallado conocimiento práctico de los mismos.
Desde allí, desarrolla una interesante propuesta de apertura del método
que rescata la discusión de la relación entre ciencias sociales y salud para
el campo de la epidemiología, y expone, incluso con recomendaciones
precisas, cómo la etnografia, la entrevista, y otros métodos cualitativos
son indispensables para el desarrollo de una epidemiología crítica. Fiel a la
crítica hegeliana (criticar–elaborar–superar), el autor recupera elementos
209
metodológicos de la epidemiología tradicional, de la que destaca su

eficacia en la comprensión de enfermedades infectocontagiosas, y la
importancia que sus modelos de estudio podrían tener rearticulados a
modelos teóricos diferenciados del positivismo. Para ello, Almeida–Filho
desarrollará un análisis de la ciencia como discurso y de la posibilidad de
rearticulaciones sintácticas y semánticas de los diferentes modelos.
El autor justifica la necesidad de la apertura del método de la siguiente
manera: “Groseramente hablando, las ciencias sociales pueden tener, para
las variables independientes de la epidemiología, el mismo papel que las
ciencias clínicas han tenido con relación a sus variables dependientes.”
(Almeida–Filho, 1992, p. 42). El autor realiza, entonces, un análisis
sobe algunas teorías de las ciencias sociales que considera abordan “de
modo generalizado o restricto a situaciones específicas, […] el proceso
salud/enfermedad ” (Ibíd: 69) y que puedan aportar en la construcción
de modelos más eficaces. Aborda las teorías del estrés y del rol del
enfermo que operan en ámbitos microsociales, y teorías macrosociales
que estudian las consecuencias de la modernización sobre los colectivos.
Sobre las teorías microsociales plantea que pueden comprenderse como
complementarias estudiando fases de un proceso amplio: la teoría del
estrés en la determinación de los fenómenos mórbidos y la teoría del rol
del enfermo sobre los fenómenos sociales secundarios a la enfermedad.
Alrededor del conjunto de hipótesis sobre las consecuencias de la
modernización sobre las comunidades tradicionales, critica la perspectiva
funcionalista y la sobrevaloración de la cultura folk.
Sobre el conjunto de estos aportes, que según Almeida–Filho podrían
contribuir a la reconstitución de lo social dentro de la investigación
epidemiológica, se habrían presentado dos posturas en el campo de la
salud colectiva: la depuración o la negación. La primera posición plantea la
posibilidad de retomar las formulaciones, modelos, hipótesis y hallazgos
de estos modelos, reformulando las nociones de la teoría social que las
fundamenta hacia otro marco teórico. La segunda posición, plantea la
necesidad de reformular, punto por punto, los elementos fundamentales
de la vieja teoría, rechazando la propuesta pragmática de recuperar
hipótesis y hallazgos dados sus orígenes funcionalistas, y proponiendo
una ruptura radical con sus bases epistemológicas positivistas.
210
Según Almeida–Filho,
[…] ninguna de estas orientaciones consiguió volverse
hegemónica en el panorama de la epidemiología moderna. […]
Para enfrentar tal dificultad de luchar con la dimensión social,
han sido recientemente propuestas algunas salidas, fundadas
sobre el reconocimiento de la epidemiología en cuanto base
metodológica para la investigación en salud. (Almeida–Filho,
1992: 71–73).
La epidemiología crítica sería una de estas vertientes. Según Almeida–
Filho, la tarea que debería asumir la epidemiología para avanzar, es la
generación de teorías orientadas por una doble preocupación que permita
el desarrollo de una epidemiología crítica y sin embargo realista, volcada
a resolver dos problemáticas principales: “1) reconocimiento de la
necesidad de modelos teóricos, construidos bajo la primacía de la lógica
de la refutación; 2) rediscusión competente de la noción de causalidad”
(Ibíd: 73).
Como se ve, la cercanía del autor con la sociología funcionalista
norteamericana, con métodos de investigación de la antropología
cultural, además de su manejo teórico de las propuestas más avanzadas
de la epidemiología social anglosajona, así como de la epidemiología
tradicional, son las bases sobre las que propone el diálogo teórico y
metodológico entre epidemiología y ciencias sociales.
A partir de los debates al interior de la epidemiología crítica
latinoamericana, Almeida–Filho se posicionará alejándose de críticas (de
Laurell y colaboradores, 1976; Tambellini, 1976, y de Breilh y Granda)
que considera que recaen en errores de la epidemiología tradicional
(por ejemplo, el monodeterminismo y la no superación del causalismo),
y desarrollará su propuesta de modelos teóricos en competición
(falsacionismo), con apertura teórica y metodológica desde la comprensión
de la ciencia como “juguete del lenguaje” (Almeida–Filho, 1992), como
ejercicio discursivo que intenta describir la realidad pero al que le es
imposible llegar a su esencia. Las relaciones semánticas y sintácticas de
los discursos (teorías) científicas cobran así una importancia central en
su propuesta de reorientación teórica de la epidemiología crítica.
Para defender la necesidad del ejercicio de construcción de modelos
teóricos el autor se vale de planteamientos de Badiou y Popper, y se
vuelca a realizar una crítica epistemológica replicando esfuerzos de la
211
filosofía de las ciencias, que pretende demostrar la necesidad de adoptar

modelos teóricos trans–epistémicos basados en la lógica de la refutación.
Para Almeida–Filho la ciencia es un ejercicio discursivo histórico
y cultural, un discurso basado en conceptos. A diferencia de los
discursos ideológicos o filosóficos, basados en nociones y categorías
correspondientemente, el discurso científico está construido para ser
confrontado con la realidad a través de algún tipo de prueba, esta sería
su característica distintiva, aunque Almeida–Filho plantea la inexistencia
de discursos puros de algún tipo. Así,
Hacer ciencia es, en síntesis, un proceso constante e insistente
de producción de conceptos a partir de nociones y categorías.
Es por esa razón que no hay ciencia sin la idea de eficacia.
[…] La eficacia de un modelo teórico o de una teoría es su
capacidad de resistir las realidades a partir del reconocimiento
de su capacidad evidente de ser negado o de tener falseabilidad.
(Almeida–Filho, 1992: 76–77)
Según el autor, la práctica científica implica el accionar tanto en el campo
teórico como en el empírico, siendo el vínculo entre ambos, la hipótesis.
Es sobre la hipótesis que trabaja el científico, intentando falsificarla. De
resistir a la prueba, se mantendrá como no falsa provisoriamente dentro
de un marco teórico determinado que siempre puede ser substituido por
otro con mayor grado de eficacia. Ante la posibilidad de falsificación de
las hipótesis, y del marco teórico planteado, el autor propone trabajar con
cuadros teóricos competitivos e hipótesis antagónicas que se confronten
con el dato producido por lo empírico.
Todo cuadro teórico debe entonces enfrentarse con la realidad y descender
al nivel de la prueba empírica. Este proceso se realiza por medio de una
reducción de los conceptos y de sus relaciones a variables, indicadores y
medidas dentro de una investigación. El autor llama la atención sobre la
dificultad que esto genera y señala que
La utilización, en una investigación determinada, de este
conjunto de indicadores–medidas para representar una variable
que refiere problemáticamente un concepto […] podrá ser
criticada tanto por la infidelidad metodológica al marco
teórico del concepto cuanto por las dificultades en el proceso
de reducción concepto–variable–indicadores–medidas.
(Almeida–Filho, 1992: 85–86)
212
Con todo, según Almeida–Filho, la construcción de modelos teóricos

desde esta postura científica permitiría la construcción de teorías
provisionales en competencia, capaces de reconocer y criticar
constantemente sus relaciones semánticas y sintácticas, buscando, a
través del ejercicio de la falseabilidad, su mayor eficacia. Las estrategias
de testeo para las hipótesis en competencia serán entonces centrales, y
deben ser del mismo poder y eficacia.
Almeida–Filho concluye el texto señalando que,
Tal vez sea éste un camino viable para la inserción de la
investigación epidemiológica en salud colectiva. Sin ser
eclécticos, hay lugar para diferentes marcos teóricos. […]
Vemos, con facilidad, que ciertamente cada uno de esos
abordajes responde a diferentes demandas del proceso de
construcción del conocimiento en nuestra área. […] Es
necesaria la práctica para salir del comienzo (de todo). Si
no tenemos una práctica que sea una crítica constante de su
propio marco referencial, el trabajo que se pretende científico
no puede tener un estatuto de discurso teórico. Deja por ello
igualmente de ser científico. Deja por ello igualmente de ser
político. (Almeida–Filho, 1992: 101– 102)
Es bastante interesante la forma en como Almeida–Filho articula la
propuesta del positivismo popperiano y de la ciencia como “juguete
del lenguaje”, aunque es de resaltar el límite de la idea de verificar
negativamente las hipótesis frente a la realidad. También parece
necesario un mayor desarrollo de su postura ontológica. Sin embargo,
es central resaltar que por fuera de las diferencias epistemológicas
y teóricas que Almeida–Filho señala entre su propuesta y las de otros
autores y autoras de la epidemiología crítica latinoamericana, parece
ser la postura explícitamente politizada de los otros autores uno de los
puntos de ruptura central.
La crítica de Almeida–Filho no está basada en la poca sistematicidad de
aquellos, o su falta de elaboración teórica, sino en límites epistemológicos
y en aparatar la ciencia como instrumento de lucha política. Dado su
reconocimiento de la no pureza de los discursos ideológicos, filosóficos
y científicos, este último reclamo parece inconsecuente. Además,
Almeida–Filho no parece desarrollar el análisis sobre conocimiento
213
y poder, o política y ciencia, más allá de reconocer vagamente que la

ciencia debe tener una especificidad como productora de conocimiento.
Parece entonces que la crítica epistemológica recorta a su vez el
contenido reivindicativo y revolucionario de la propuesta de la
epidemiología crítica latinoamericana, perdiendo de este modo una
de sus características identitarias fundamentales (¿anticapitalista?), el
programa de investigación, o la propuesta de transformación política
del campo de la salud pública pierde fuerza y se desdibuja. A la vez,
probablemente se puedan producir rupturas fundamentalistas en nombre
de un relativismo radical renovado, dentro de lo que se puede identificar
históricamente como un verdadero campo de conocimiento, recordando,
siguiendo a Chalmers (1994: 32), que “[…] Um bom progama de pesquisa
invariavelmente depara com certas dificultades, alguns fenômenos
recalcitrantes, mas não precisa ser abandonado por conta disso.”
214
Signos de insuficiencia en la
epidemiología y propuestas de
superación
Reseña de La ciencia tímida por Naomar Almeida–Filho
Elis Borde5, Edinso Mosquera Ruiz6, Javier D. Rodríguez7
La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología de

Naomar Almeida–Filho es el tercer libro que el autor ha destinado a la
tarea de trabajar los fundamentos (epistemológicos) de la epidemiología,
dando continuidad a lo planteado en Epidemiología sin números
(Almeida–Filho, 1992b) y A Clínica e a epidemiologia (Almeida–Filho,
1997), aparte de otros artículos publicados en diferentes revistas.
En La ciencia tímida, el autor busca construir una crítica teórica de
la epidemiología partiendo de un esquema libremente adaptado de la
dialéctica hegeliana (criticar–elaborar–superar) que le permite avanzar
en: a) deconstrucción, b) construcción, c) superación e d) iteración
hacia (a). Específicamente busca deconstruir la “epidemiología
normal” unidimensional y probabilística, construir una crítica teórica
de la epidemiología y una epidemiología del modo de vida, como una
etnoepidemiología, y superar las insuficiencias de la epidemiología que
sitúa principalmente en el ámbito ontológico (en relación a la salud) y
epistemológico.
5
Profesional salubrista, estudiante de Maestría en Salud Pública. Correo electrónico:
borde.elis@gmail.com.
6
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico: edinsor@
yahoo.com.
7
Médico, estudiante de Maestría en Salud Colectiva. Correo electrónico:
jdrodriguezru@gmail.com.
La presente reseña se concentra en el análisis que propone Almeida–

Filho de los signos de insuficiencia de la “epidemiología normal”
y en las propuestas de superación articuladas por el autor. Nos
interesa, particularmente, presentar lo que Almeida–Filho denomina
epidemiología del modo de vida y discutir la forma como el autor
aborda la epidemiología social, y particularmente la medicina social y
salud colectiva latinoamericana, que ha sido retomado por el autor en
publicaciones posteriores (Barata et al, 2012; Almeida–Filho, 2009).
Almeida–Filho comienza afirmando que “la epidemiología es más que
una numerología de la enfermedad, del sufrimiento y de la muerte”
(Almeida–Filho, 2000:15) y se propone deconstruir los modelos teóricos
y metodológicos de la epidemiología que continúan atados a esta visión
limitada, tanto del objeto formal (salud–enfermedad–atención) como de
sus determinantes y procesos de determinación. Pese a que en el texto se
opte por un marco teórico amplio, en el prólogo del libro, la referencia
a autores como José Ricardo Ayres, Ricardo Bruno Gonçalves, Pedro
Luiz Castellanos, Luis David Castiel, Jaime Breilh, Juan Samaja y Mario
Testa, así como el diálogo que establece con estos autores, ubican al
autor en la epidemiología social latinoamericana.
En el prólogo ya se revela que Almeida–Filho no se contenta con una mera
retórica de transformación radical de la ciencia epidemiológica, sino que
busca deconstruir, construir y superar sus fundamentos epistemológicos,
lo cual también implica “abandonar el tono impersonal y distanciado de
portavoz de una filosofía espontánea de los epidemiólogos” (Almeida–
Filho, 2000: 19). La ciencia tímida, por lo tanto, contiene descripciones
coloquiales de escenarios y personajes que según el presentador, Juan
Samaja, además de ejemplificar lo discutido, contribuyen a forjar una
comunidad para su disciplina epidemiológica.
Los signos de insuficiencia de la “epidemiología normal”

Almeida–Filho propone una evaluación crítica de las bases
epistemológicas y metodológicas al recorrer los diferentes signos de
insuficiencia de la epidemiología. Para ello, recurrentemente advierte
que éstas pueden provocar parálisis, así como limitar la comprensión de
los procesos y reforzar un reduccionismo empirista.
216
El diagnóstico de los signos de insuficiencia parte de una discusión sobre

las categorías de objetividad y de paradigma, retomando las propuestas
de Mario Bunge, Juan Samaja y Thomas Kuhn. Citando a Samaja (1993),
el autor sostiene que no hay determinación de lo empírico sobre lo
conceptual ya que “la sola existencia de un objeto concreto no garantiza,
ni siquiera genera un objeto de conocimiento, pero la producción de
objetos de conocimiento puede generar objetos concretos” (Almeida–
Filho, 2000: 27). Argumenta en este sentido de acuerdo a Samaja que
[...] el objeto de conocimiento no es una representación de
la cosa, un equivalente abstracto de los objetos concretos, y
por ende no hay una determinación exclusiva del objeto del
conocimiento por el objeto concreto, sino una relación de
referencia determinada por la praxis social de la ciencia.
El autor revisa los tres sentidos que adquiere el término paradigma en
la obra de Thomas Kuhn: 1. como patrón de referencia o modelo; 2.
como herramienta de abstracción; 3. como visión de mundo o forma
de ideología, y afirma que necesitamos ser poskuhnianos y superar,
principalmente, la noción restrictiva de las crisis paradigmáticas. Para
Almeida–Filho las anomalías descritas por Kuhn resultan deficientes
con el fin de abordar los signos de insuficiencia que se manifiestan, por
ejemplo, en la epidemiología y propone una serie de signos de la crisis
que complementan la noción kuhniana de anomalías: la paradoja, los
límites y los puntos ciegos objetales.
Almeida–Filho argumenta que en el paradigma dominante en el campo
de la epidemiología, el tema de las relaciones entre salud y ambiente, o
el problema del estrés en el campo psicosomático representan anomalías
en el sentido kuhniano. Frente a la figura de la paradoja se refiere a la
planificación en salud, la cual muchas veces no genera los cambios
esperados, mientras que la mejoría de los indicadores de salud ocurre
justamente cuando menos se planifica. La dificultad de la epidemiología
para incorporar la discusión sobre clases sociales, inequidad, exclusión
social y sobre otras dimensiones del orden social, constituye otro signo
de insuficiencia para el autor (la figura de los límites). Finalmente,
propone considerar puntos ciegos objetales como signos de insuficiencia
y sostiene que el objeto salud es un punto ciego en la epidemiología
porque los epidemiólogos no disponen de instrumentos conceptuales
para hablar sobre aquella.
217
Como parte del diagnóstico de las insuficiencias, analiza críticamente las

falsas oposiciones que la vieja epidemiología subsidia, destacando las
disyuntivas entre teoría y práctica, objeto y sujeto de investigación, objeto
y contexto, normal y patológico, cuantitativo y cualitativo, descriptivo
y analítico. Almeida–Filho argumenta que la disyuntiva entre teoría y
práctica no tiene alguna justificación lógica o filosófica, y sostiene que
“no existe dado que la teoría se la hace por la práctica” (Almeida–Filho,
2000: 32). Frente a la disyuntiva entre objeto y sujeto de investigación, el
autor se distancia de una de las premisas centrales de la ciencia moderna
y cuestiona la noción de “que el conocimiento es producido por un sujeto
que controla y domina un objeto y sigue fiel y respetuoso a este objeto en
cuanto externo a él” (Almeida–Filho, 2000: 33). Retomando la discusión
sobre la objetividad, sostiene que al definir el objeto de investigación,
no como una representación sino como referencia, se propone una
interacción entre sujeto y objeto de investigación hasta el punto de que
las respectivas ubicaciones pasen a ser relativas.
Almeida–Filho cuestiona la polaridad entre objeto y contexto refiriéndose
a la ausencia de una garantía ontológica que sostenga la separación del
objeto de investigación de lo que no es producido por el proceso de
investigación. La disyuntiva entre lo normal y lo patológico la relaciona a la
tendencia en la epistemología occidental, moderna y etnocéntrica a pensar
los objetos como discretos. Según el autor, esta lógica también define la
oposición entre lo individual y lo colectivo en cuanto contradicciones,
siendo que para Almeida–Filho no se trata de contradicciones sino de
niveles distintos pero jerárquicamente organizados. Otra falsa oposición
que la epidemiología sostiene es la oposición entre cualitativo y
cuantitativo. Para el autor, “la cuantificación es siempre, y nada más que,
la cuantificación de cualidades (o propiedades)” (Almeida–Filho, 2000:
34) y sostiene que no hay utilidad en pensar la cantidad en sí ya que ella
siempre es cantidad de algo. Almeida–Filho propone un razonamiento
semejante para criticar la oposición entre lo descriptivo y lo analítico
en la epidemiología, sosteniendo, por un lado, que no hay ciencia sin
descripción y, por otro, que “el opuesto lógico de análisis es la síntesis y
jamás la descripción” (Almeida–Filho, 2000: 35).
El así llamado paradigma de la explicación ha asumido centralidad
en cuanto modo de construcción del objeto de conocimiento en la
epidemiología y discute seis principios de este paradigma: materialismo,
218
racionalismo, determinismo, objetivismo, reduccionismo y centralismo.

Según el autor, el primer presupuesto es que existe un mundo material,
finito, descriptible y ponderable (materialismo), al cual se agrega
la expectativa de existencia de un orden universal que soporta la
materialidad del mundo. Este orden subyacente podrá ser entendido por
una razón, a través de la aplicación de principios lógicos (racionalismo) y
corresponde a una regencia de determinaciones productora de fenómenos
(determinismo). Almeida–Filho ubica que tal paradigma además reposa
sobre el presupuesto del objetivismo, es decir que el mundo puede ser
entendido como un conjunto de objetos discretos y recortables. Así
“conocer significa necesariamente fragmentar, separar, desconcertar,
[…] y reducir el objeto de conocimiento a sus elementos constitutivos”
Cabe notar que la denominación paradigma de la explicación por la
cual opta Almeida–Filho para referirse a la epistemología dominante
resulta ambigua y se diferencia de denominaciones comunes que
explicitan el contexto geopolítico y histórico de la misma (por ejemplo:
pensamiento moderno–occidental; epistemología del norte). En la
discusión de Almeida–Filho no detalla en qué circunstancias se volvió
dominante la epistemología que hoy rige la epidemiología, y pierde
con ello la oportunidad de situar la epistemología epidemiológica en su
debido contexto y ampliar la crítica epistemológica. Esta ambigüedad
también se refleja en la reflexión corta que propone sobre “las analogías
evidentes de este paradigma con movimientos macro–históricos, como la
emergencia del modo de producción capitalista” (Almeida–Filho, 2000:
42), retomando autores (Pécheux & Fichant, 1971) que relacionaron el
modo de producción de conocimiento hegemónico a las necesidades
del sistema capitalista de producción. El autor se distancia de esta
analogía que encuentra simplificadora, argumentando que en el caso de
la producción epistemológica no existe un “final de cadena porque los
efectos tecnológicos rebaten sobre el propio proceso de producción de
conocimiento” (Almeida–Filho, 2000: 42) y sin profundizar en la crítica,
propone entender esta relación más bien en términos de un circuito
reproductivo.
Almeida–Filho complementa la descripción del paradigma de la
explicación por una discusión de “voces discordantes que se levantaron
a cada paso del proceso de sistematización filosófica del paradigma
219
dominante”, que el autor denomina paradigma de la elucidación. Según

el autor, el paradigma de la elucidación cuestiona fundamentalmente
el presupuesto de la universalidad y postula la primacía de la
particularidad de los eventos y su historicidad (historicismo). Por otro
lado, el paradigma no reniega el principio del racionalismo y también
incorpora una expectativa de orden, solo que éste no se rige por una
determinación sino por un determinismo abierto, admitiendo formas más
complejas de determinación. Almeida–Filho todavía destaca el holismo
del paradigma alternativo, que se contrapone a la fragmentación de la
realidad que el paradigma de la explicación subsidia y que domina la
epidemiología. Otro presupuesto alternativo es el subjetivismo que se
coloca de frente contra el presupuesto de la objetividad y no diferencia
el sujeto de investigación en naturaleza del objeto investigado, “ya que
se reconoce que el ente indagado es también sujeto en el proceso de
producción de conocimiento” (Almeida–Filho, 2000: 45). Finalmente
el autor destaca la reflexividad que transforma el discurso científico en
objeto de indagación.
Propuestas de superación: las epidemiologías sociales

y la epidemiología del modo de vida
Almeida–Filho desarrolla su propuesta a partir de una minuciosa crítica
de las insuficiencias del paradigma dominante en la epidemiología,
revisada en la última sección y en constante diálogo con las propuestas
articuladas desde las epidemiologías sociales, y principalmente, la
medicina social y salud colectiva latinoamericana. En este sentido ,destaca
algunos elementos de los principales enfoques teóricos que abordan los
determinantes sociales y procesos de determinación social del complejo
salud–enfermedad–atención, autodenominados epidemiología social,
principalmente de la epidemiología social funcionalista, que se estructuró
básicamente sobre dos abordajes teóricos estrechamente vinculados: la
teoría del estrés y la teoría de la modernización y salud, una operando en
el ámbito microsocial y la otra a nivel macrosocial. El autor presenta una
serie de críticas en relación a ambas teorías, sosteniendo, por ejemplo,
acerca de la concepción extremamente ideologizada y homogenizadora
de los contextos sociales llamados “tradicionales” en la teoría de
la modernización y salud. Varios autores han pretendido rescatar el
220
potencial crítico de la teoría del estrés, incluyendo a Laurell (1981) e

incluso el propio autor (Almeida–Filho et al, 1998), buscando superar el
mecanicismo y el culturalismo de la teoría original, pero ninguno logró
volverse hegemónico en el panorama de la epidemiología.
Para el autor, la redundancia que define la expresión epidemiología
social es sintomática de la dificultad que manifiesta la epidemiología
para abordar “lo social”. En este sentido, el autor apunta que lo social–
colectivo aparece tanto en el designativo (demos) como en el objeto de
conocimiento de la ciencia epidemiológica. Según Almeida–Filho, se
han propuesto algunas salidas para lidiar con esta dificultad, fundadas
particularmente sobre el reconocimiento de la epidemiología como
base metodológica para la investigación en salud. La primera salida que
presenta el autor ha negado lo social
[...] con el repliegue de la epidemiología a su origen biomédico,
aislando artificialmente los procesos salud/enfermedad de
los procesos exclusivamente técnicos y de recuperación
metodológica de la disciplina, que pasaría por la ampliación
hacia dentro. (Almeida–Filho, 2000: 144)
Esto derivó en la constitución de la epidemiología clínica. Por otro lado,
se desarrollaron propuestas de tratamiento teórico y de recuperación
conceptual de la disciplina orientada hacia afuera, hacia lo social,
fundamentando la epidemiología crítica o epidemiología social
latinoamericana.
El autor revisa las principales contribuciones de la epidemiología social
latinoamericana y destaca la epidemiología de las clases sociales del
Grupo de Quito (Breilh, Granda) y la epidemiología laboral del Grupo
UAM–Xochimilco (Laurell, Noriega). En el sentido de una primera
aproximación crítica a las propuestas de la epidemiología social, el autor
destaca los siguientes problemas conceptuales hallados tanto en Breilh y
Granda como en la obra de Laurell y que se resumen en:
1) Adhieren implícitamente a una epistemología internalista y
polarizada, en la medida en que admiten una precedencia formal y
funcional del objeto sobre el método. Tal vez en consecuencia del primer
punto, no consiguen escapar de lo que el autor designa “racionalismo
evolucionario”, refiriéndose al objetivismo y al evolucionismo inherente
en las propuestas. Según el autor, Laurell y Breilh todavía asumen la
221
preparación de la investigación científica como instrumento de lucha

operaria (Laurell) y de liberación de las clases oprimidas (Breilh y Granda),
lo que para Almeida–Filho implica una negación de su especificidad en
cuanto modo de producción de conocimiento, y constituye un retroceso
frente a las epistemologías críticas contemporáneas.
2) Para el autor, tanto el enfoque de Breilh & Granda como el de
Laurell, opera con una reducción de la complejidad de la relación salud–
sociedad, cada uno hacia una dimensión privilegiada de la vida social.
A pesar de que la epidemiología crítica se ha posicionado en contra del
monocausalismo, queda, según Almeida–Filho, apresada en “dos formas
distintas pero emparentadas de monodeterminismo: Breilh y Granda
con la categoría de reproducción social y Laurell con la de proceso de
trabajo.” (Almeida–Filho, 2000: 153).
3) El autor considera insatisfactorias las propuestas alternativas al
concepto de riesgo que proponen Breilh y Granda (perfil epidemiológico
de clase social) y Laurell (nexo biopsíquico) ya que no se muestran
suficientes como para reemplazarlo. Almeida–Filho apunta que las dos
líneas construyen edificios teóricos tan amplios que se puede dudar de si
los programas metodológicos derivados son ejecutables.
El autor propone una revisión de la evolución del trabajo de los dos
grupos para constatar la existencia de un desarrollo teórico importante
y una apertura hacia nuevos paradigmas científicos en Breilh, mientras
Laurell parece haber avanzado poco en su propuesta. No obstante las
críticas arrasadoras y, desde nuestra perspectiva, en muchos casos no
proporcionales, Almeida–Filho expresa un profundo respeto por el
valor de los emprendimientos teóricos de Breilh, Granda y Laurell y sus
seguidores, quienes según el autor lograron producir “rigurosas y ricas
teorías parciales, listas para la incorporación a un cuerpo teórico que las
compatibilicen entre sí y las integren a otras teorías parciales sobre lo
que hace falta a tan provechoso e importante esfuerzo” (Almeida–Filho,
2000: 156). En este sentido, retoma los principales conceptos empleados
por Laurell y Breilh y Granda, y al igual que estos autores, parte del
presupuesto fundamental de que los fenómenos de la salud–enfermedad
son procesos sociales.
Complementando la revisión de los aportes de las epidemiologías
sociales y, principalmente, de la medicina social y salud colectiva
222
latinoamericana, Almeida–Filho destaca propuestas epistemológicas

del nuevo pragmatismo, como las propuestas neomarxistas de Bhaskar.
Según Almeida–Filho, Bhaskar parte de una crítica de los abordajes
desocializados de la ciencia y desrealizados del ser, de una doble
reducción (epistemológica y ontológica) del conocimiento que produce
falacias. Bhaskar propone redefinir la ontología y la epistemología a
través de la “distinción entre una dimensión intransitiva, poblada por
objetos ‘reales’ normalmente independientes del conocimiento científico,
y una dimensión transitiva sociohistórica, constituida por los procesos de
producción del conocimiento de tales objetos” (Almeida–Filho, 2000:
52). Es más, propone incluir una tercera dimensión metacrítica del
discurso que permite abordar los abordajes de la ciencia.
Almeida–Filho caracteriza las aproximaciones del nuevo pragmatismo,
con las cuales simpatiza y en las que asientan sus construcciones teóricas
originales, por una ontología realista (visión del mundo dinámico,
compuesto por sistemas abiertos, indeterminados o interdeterminados),
una epistemología relativista y un pluralismo metodológico orientado
hacia la problematización. El autor se distancia claramente de los
abordajes filosóficos convencionales que postulan una interpretación
del método científico como universal, ahistórico y padronizado, pero se
resiste “a caer en el relativismo neokantiano que implica un escepticismo
radical en relación a la efectividad de la ciencia en cuanto productora de
conocimiento con algún grado de objetividad” (Almeida–Filho, 2000:
56)8.
El libro reseñado, aparte de ser una excelente presentación y sistematización
de las críticas articuladas en relación a la epistemología epidemiológica
y sus falacias, delinea un conjunto de propuestas originales que han
contribuido a la superación de las insuficiencias apuntadas al proponer
nuevas líneas de análisis, principalmente a partir de lo que denomina la
epidemiología del modo de vida. Pretende demonstrar que el concepto
del modo de vida se articula orgánicamente a la estructura inacabada de
la teoría social marxista y acompaña, en la primera parte del capítulo,
la trayectoria del concepto modo de vida en el materialismo histórico
contemporáneo.
8
Una discusión retomada en la reseña de la Epidemiología Sin Números incluida en el libro.
223
El autor apunta que la expresión en cuestión ha sido acuñada por Marx

y Engels como elemento básico de análisis de las formaciones sociales
precapitalistas, buscando situar la naturaleza no solamente material y
física de la reproducción social, y refiere a una profundización de este
concepto en los Grundrisse (Marx, 1973) donde apunta al carácter
subjetivo y objetivo de las “condiciones naturales de existencia”.
En Marx, la expresión modo de vida es empleada para designar las
condiciones naturales de existencia, funcionando como concepto de
nivel equivalente al de modo de producción, un modo de producción
de la vida. Almeida–Filho señala, sin embargo, que posteriormente esta
concepción es reformulada a través de la referencia a los medios de vida
como elemento estructurante de la reproducción social. Partiendo de una
cita de Marx donde sostuvo que la actividad humana “no surge como
simple consecuencia”, sino que “la mediación inmediata de esta actitud
es la existencia del individuo –más o menos naturalmente evolucionado,
más o menos históricamente desarrollada y modificada– como miembro
de una comunidad” (Marx, 1977:77), Almeida–Filho enfatiza las
analogías al concepto antropológico de cultura.
Siguiendo la trayectoria del concepto modo de vida en el materialismo
histórico contemporáneo, el autor destaca las obras de Gramsci y Heller,
afirmando que para el primero “el análisis concreto de una coyuntura
histórica y social no puede reducirse a un enfoque exclusivamente
economicista y clasicista.” (Almeida–Filho, 2000: 160) lo cual significa
que
[...] hacer intervenir otras dimensiones que implican jerarquías
y heterogeneidades, como por ejemplo, las diferencias étnicas,
generacionales y regionales […] todo lo que más allá de la
economía y de la política puedan hacer entender mejor los
procesos de construcción de la hegemonía. (Almeida–Filho,
2000: 161).
Almeida–Filho presenta la concepción helleriana del modo de vida como
una propuesta que escapa de los macromodelos estructurales y retoma
el individuo, la dinámica de los pequeños grupos y la cotidianidad en
su relación con la esfera de la producción económica. El autor destaca
que esta propuesta teórica microsocial marxista asume el modo de vida,
no como totalmente independiente de la voluntad de los sujetos, en la
medida en que “el propio individuo […] dispone de una cierto ámbito de
224
movimiento en el cual puede escoger su propia comunidad y su propio

modo de vida en el interior de las posibilidades dadas.” (Heller, 1977:
12).
Partiendo de la afirmación del gran potencial heurístico que el concepto
modo de vida revela, Almeida–Filho revisa las propuestas desarrolladas
en relación al concepto en el campo de la salud, deteniéndose
principalmente en los abordajes de Eduardo Menéndez, Cristina Possas,
Jaime Breilh y Mario Testa. A pesar de que Menéndez emplea la noción
de los modos culturales y sociales de enfermar y las condiciones y modo
de vida para referirse a cuestiones epidemiológicas, substituye esta
palabra por estilo de vida, que para el antropólogo argentino constituye
una forma global de vida y un concepto que “trataría de unificar la base
material e ideológica que opera en el desarrollo de los padecimientos”
(Menéndez, 1990:43).
Cristina Possas, a su vez, hace referencia al concepto de modo de vida
como una amplia y fundamental instancia determinante de los procesos
salud–enfermedad, mediada por el estilo y las condiciones de vida.
Almeida–Filho destaca como el concepto de estilo de vida, empleado
por Possas, remite a las formas social y culturalmente determinadas de
vivir y, según el autor, así logra articular el conjunto de hallazgos sobre
la determinación de los riesgos sociales en las patologías a modelos
explicativos fundados en categorías del materialismo histórico. A pesar
de que Breilh no emplea explícitamente el concepto de modo de vida en
los libros que Almeida–Filho revisa, se detiene en lo denomina como
vida cotidiana, donde según el autor, Breilh por un lado “desenvuelve
una argumentación de base más política para abordar las relaciones de
interdependencia entre las categorías de género, etnia y clase social como
particularidades que, en su conjunto, se mueven en un sistema de poder”
(Almeida–Filho, 2000:167) y, por otro lado, discute las relaciones entre
la vida cotidiana y las diferencias de género, grupo étnico y clase como
fuentes de inequidades en cuanto cuestiones teórico–metodológicas.
Apunta que la cuestión fundamental de la epidemiología del modo de
vida es la incorporación de significado y sentido al riesgo, sus factores y
sus efectos sobre los procesos de reproducción social y de esta manera,
asume la propuesta metodológica esencialmente lingüístico–semiológica
de Mario Testa como “línea de base para el programa de investigación
sobre modo de vida y salud” (Almeida–Filho, 2000: 171). Retoma del
225
autor “la concepción de ideología como conocimiento común, clave para

la construcción de equivalencia con el concepto antropológico de cultura,
superando su carácter de constructo estático carente de historicidad”
y enfatiza la relación que Testa establece entre conciencia histórica
e ideología como fundamento de las prácticas en la vida cotidiana,
basándose principalmente en Agnes Heller y su referencia al modo de
vida como “estructurador tanto de la reproducción como, a través de
ésta, de la producción” (Almeida–Filho, 2000: 169). Testa asume así
la ideología en cuanto base conceptual del saber–hacer y fundamento
material de las prácticas culturales.
Para Almeida–Filho, asumir la propuesta de Mario Testa implica “abrir
la epidemiología al estudio no solamente de las situaciones de salud
sino también de las representaciones de salud y sus determinaciones,
en el mundo de la vida, en la cotidianidad, en los modos de vida”
(Almeida–Filho, 2000: 167). El autor busca, no obstante, distanciarse
de la “timidez teórica, demasiado respetuosa del ‘antropologismo’
helleriano” (Almeida–Filho, 2000: 173) de Testa, que prefiere hablar de
un “espacio de las prácticas de la vida cotidiana” dentro del cual aparece
un “conocimiento común” (Testa, 1997) y propone definir el “modo
de vida como conjunto articulado de las prácticas de la vida cotidiana”
El modelo teórico de la relación entre modo de vida y salud que propone
el autor, aún así retoma algunos elementos de las propuestas teóricas de
Breilh y Laurell, pues mantiene este sentido, mantiene la concepción
original de la formación económico social como expresión concreta del
modo de producción y, de esta forma, preserva “el papel capital de la
dinámica de las clases sociales y del proceso de trabajo propiamente
dicho como determinantes de las condiciones de vida e indirectamente
como condicionantes de los estilos de vida” (Almeida–Filho, 2000: 173):
el trabajo y el proceso de reproducción social.
Para Almeida–Filho, el ciclo de la reproducción social se articula a los
ciclos productivos de la vida cotidiana a través del consumo. Además
propone que el modo de vida opera y se constituye en relación a sistemas
de signos, significados y prácticas, lo cual implica que el análisis de la
relación modo de vida y salud necesariamente pasa por una semiología
y una pragmática de los procesos salud–enfermedad–atención. Los
procesos salud–enfermedad–atención son asumidos así “como producto
226
de actos concretos que resultan en la exposición a factores de riesgo

y, por lo tanto, en configuraciones de riesgo, efecto de estilos de vida”
(Almeida–Filho, 2000: 174). “Por otro lado, son asumidos como
procesos de reconocimiento y designación de anormalidad o presencia de
patología, etapas previas a las respuestas sociales frente a los problemas
de salud” (Almeida–Filho, 2000: 174). Almeida–Filho presenta el modo
de vida como constructo teórico basal que va más allá de las conductas
individuales ante la salud e incluye “las dimensiones sociohistóricas,
englobando la dinámica de las clases sociales y las relaciones sociales
de producción, siempre considerando los aspectos simbólicos de la vida
cotidiana en la sociedad” (Almeida–Filho, 2000: 174).
El autor propone substituir el clásico abordaje de factores de riesgo por
modelos de fragilización, buscando relevar las especificidades simbólicas
y el carácter interactivo de las relaciones entre los sujetos humanos y
su medio (ambiental, cultural y sociohistórico). Además introduce la
noción de factores de riesgo sociales como modos de vida de grupos
poblacionales que, según Almeida–Filho, requieren el planteamiento
de varias preguntas incluyendo las siguientes: ¿qué significa (social,
cultural y simbólicamente) ser mujer, negra, envejecida, explotada y
abandonada? ¿o ser hombre, analfabeto, trabajador manual, oprimido,
cotidianamente violentado por la brutal inequidad vigente en nuestra
sociedad? El autor cree necesario construir una nueva rama de la ciencia
epidemiológica, que denomina etnoepidemiología.
Esta, según el autor, “no será una simple aplicación de métodos
epidemiológicos a la investigación transcultural en salud, ni la
incorporación de etnomodelos dentro de estructuras de explicación
basadas en el abordaje de riesgo” (Almeida–Filho, 2000: 175) sino
implica en el nivel conceptual
[...] construir modelos interpretativos de los integrales salud–
enfermedad–atención en la sociedad moderna capaces de
integrar ambas perspectivas etnológicas y epidemiológicas.
Segundo, la etnoepidemiología podrá dedicarse a explorar
alternativas metodológicas para la investigación sobre procesos
y prácticas sociales ligadas a la salud. (Almeida–Filho, 2000:
175)
Combinando abordajes cualitativos y cuantitativos. La etnoepidemiología
se realizará a partir del presupuesto fundamental de que los fenómenos
227
de la salud–enfermedad son procesos sociales y deben ser concebidos

en lo histórico, complejo, fragmentado, conflictivo, dependiente e
incierto. Para el autor no es suficiente adicionar nuevos tipos de variables
socioculturales sino que es necesario ir más allá del reconocimiento de la
complejidad y lidiar con las indefiniciones y ambigüedades.
Cuando Almeida–Filho propone que el análisis de la relación modo de vida
y salud necesariamente pasa por una semiología y una pragmática de los
procesos salud–enfermedad–atención, y presenta una serie de preguntas
para ilustrar la cuestión semiológica, no explicita necesariamente
los procesos que hacen a la mujer negra envejecida particularmente
explotada y abandonada, como el autor sugiere. Lo mismo frente al
hombre analfabeto, trabajador manual, que Almeida–Filho reconoce
como oprimido y cotidianamente violentado. De la propuesta del
autor surge que las situaciones de salud de estas poblaciones deben ser
entendidas con respecto a lo que significan y cómo se expresan en lo
cotidiano y en el modo de vida, pero el autor no arroja herramientas que
permitan entender o indagar sobre cómo son producidos, o qué significan
para la reproducción del sistema capitalista los patrones que le hacen
relacionar la mujer negra y envejecida a la explotación y al hombre
analfabeto, trabajador manual a la opresión y la violencia. Por más que
existan indicaciones que nos permitan suponer que el autor se inclina
hacia una crítica de la sociedad capitalista y de los sistemas de opresión
y marginalización que la caracterizan, Almeida–Filho no la llama por su
nombre.
Consideraciones finales
A pesar de estas limitaciones, las alternativas analíticas que propone el
autor desde una ontología realista, epistemología relativista y pluralismo
metodológico, tienen un gran potencial para entender y transformar los
procesos de salud–enfermedad y, sobre todo, los determinantes sociales
de las inequidades en salud. Al desnudar las bases epistemológicas de
la epidemiología normal, Almeida–Filho logra mostrar que muchos
de los signos de insuficiencia manifestados en la epidemiología se
deben al propio modo de producir conocimiento. El autor, por lo tanto,
no se contenta con una mera retórica de transformación radical de la
ciencia epidemiológica, sino que busca deconstruir, construir y superar
sus fundamentos epistemológicos al proponer conceptos y abordajes
alternativos.
228
En este sentido, propone un nuevo paradigma en la ciencia epidemiológica

que se basa en la transdisciplinaridad, la complejidad, la pluralidad
y la praxis: una epidemiología referencial (no inferencial), una
epidemiología de la previsión (no de la predicción), una epidemiología
histórica (no retrospectiva), una epidemiología capaz de alimentar una
praxis (no meramente producir técnicas) y finalmente una epidemiología
sin riesgos relativos a factores y sí relativos a escenarios (Almeida–
Filho, 2000). Busca construir una epidemiología del modo de vida y
una etnoepidemiología que supere las insuficiencias del paradigma
dominante, y básicamente reconoce tres circuitos dialécticos para la
comprensión de dichos procesos: el trabajo, la reproducción social y el
modo de vida.
229
Una aproximación a la epidemiología
desde la mirada de
Luis Jorge Hernández Flórez1,
Samuel David Osorio García2
Formado como epidemiólogo convencional en la Universidad de

Carolina del Norte, Naomar Almeida–Filho recoge elementos de las
tensiones entre la llamada epidemiología convencional y las diferentes
corrientes de la epidemiología social latinoamericana. Su proceso de
formación le ha permitido tener una mirada que confronta y cuestiona
los fundamentos epistemológicos y metodológicos de la epidemiología
como disciplina.
En el presente artículo se hace una aproximación a algunos de los
principales argumentos que Almeida–Filho ofrece como alternativas
a la llamada epidemiología convencional o tradicional, desarrollando
inicialmente un acercamiento comparativo de las principales diferencias
entre la epidemiología convencional y la epidemiología social
latinoamericana expuestas en el libro: La ciencia tímida. Ensayos de
deconstrucción de la epidemiología (2000); luego se aborda la crisis de
la epidemiología en América Latina, y finalmente se aportan elementos
para la discusión de los temas expuestos. No se realiza una valoración
exhaustiva de dicho texto, sino que se ofrece al lector un abordaje
simplificado de las principales características de dos vertientes de
la epidemiología como disciplina: el enfoque convencional y el de la
1
Médico, Especialista en Epidemiología. Magister en Salud Pública. Doctor
en Salud Pública. Profesor de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la
Universidad de los Andes. Correo electrónico: luishern@uniandes.edu.co.
2
Médico, estudiante de Maestría en Salud Pública. Correo electrónico:
samuelosorio80@gmail.com.
epidemiología social latinoamericana, tratando de interpretar de forma

parcial la mirada de Naomar Almeida–Filho.
Epidemiología convencional
y epidemiología social latinoamericana
La epidemiología social latinoamericana (ESL) es un término utilizado
para expresar un conjunto de abordajes propuestos desde América Latina
frente a la llamada epidemiología convencional de tradición anglosajona
y del hemisferio norte. La ESL y la epidemiología crítica, según Breihl,
se concibe como uno de los ejes disciplinares del movimiento de la
medicina social, en conjunto con la planificación y las ciencias sociales
en salud; es decir que son disciplinas dinamizadoras de la salud colectiva
como movimiento alternativo de salud pública (Almeida–Filho, 1992;
2000). Entre los autores que contribuyen a la ESL están Jaime Breilh y
Edmundo Granda (grupo de Quito) con la epidemiología de las clases
sociales, Asa Cristina Laurell (México) con la epidemiología laboral y
Naomar Almeida–Filho (Brasil) con la epidemiología del modo de vida.
(Barreto et al, 2001; Almeida–Filho, 1992; Almeida–Filho y Paim, 1999).
La epidemiología del modo de vida está inmersa en el paradigma
histórico–social, mientras que la epidemiología convencional se
encuentra en el paradigma positivista. Se identifica a la epidemiología
convencional como paradigma dominante que, según Almeida–Filho,
tiene dificultad para incorporar categorías como clase social e inequidad,
coincidiendo en esto con Jaime Breilh y Asa Cristina Laurell. Naomar
Almeida–Filho plantea el término paradigma en sentido más amplio que
el utilizado por Kuhn3 e incorpora el paradigma de la elucidación, el
cual tiene en cuenta la “primacía de los procesos y eventos”, es decir su
historicidad (Almeida–Filho, 2000).
3
Kuhn utiliza el término paradigma imperante y considera que “se producen
períodos alternos de ciencia normal y de crisis. Durante el período de ciencia
normal se acepta un cuerpo esencial de teoría, aunque en el mismo pueden aparecer
situaciones de difícil explicación (son las anomalías)”. Entonces en un periodo de
tiempo pueden coincidir varios paradigmas.
232
La epidemiología del modo de vida pretende ser una epidemiología de la

desigualdad, es decir, pone de manifiesto que el principal determinante
para enfermar y morir es el régimen de acumulación capitalista y las
relaciones de explotación y dominación, así como las asimetrías de
poder que éste genera. Las condiciones culturales y socioeconómicas,
por tanto, se entienden en relación a tal régimen y los mecanismos de
acumulación del capital que lo rigen. Para la epidemiología convencional,
lo socio–económico aparentemente es solo un factor de riesgo más, como
lo biológico, el ambiente, o los servicios de salud (Barreto et al, 2001;
Almeida–Filho, 2001).
Para Almeida–Filho, la epidemiología convencional, como ciencia, está
enmarcada en el llamado paradigma positivista en el cual la posición
ontológica básica es que existe “una realidad allá afuera, que puede
ser estudiada y conocida”, en cuanto puede ser medida (Echeverri &
Echeverri, 2000; Hungler y Polite, 2000). La epidemiología del modo de
vida se enmarca en el paradigma histórico social donde las principales
categorías analíticas son la reproducción social4, la clase social, la
producción económica, la cultura, la etnia y el género, entre otras (Iriart
et al, 2002).
Naomar Almeida discute acerca del objeto de estudio de la epidemiología
como campo disciplinar. Se plantea que el objeto de la epidemiología
convencional es probabilista en cuanto a la ocurrencia, distribución y
factores asociados a las enfermedades en las poblaciones, mientras que
el riesgo se constituye en el principal instrumento de dicha epidemiología
como interfase entre lo individual y lo colectivo. Así mismo utiliza el
raciocinio epidemiológico, el cual es una forma particular de las reglas
4
Según Ma. Carmelita Yazbeck, “El concepto de reproducción social se refiere al
modo como son producidas y reproducidas las relaciones sociales en esta sociedad.
En esta perspectiva la reproducción de las relaciones sociales es entendida como la
reproducción de la totalidad de la vida social, lo que engloba no solo la reproducción
de la vida material y del modo de producción sino también la reproducción espiritual
de la sociedad y de las formas de conciencia social a través de las cuales el hombre
se posiciona en la vida social. De esa forma, la reproducción de las relaciones
sociales es la reproducción de determinado modo de vida, de lo cotidiano, de
valores, de prácticas culturales y políticas y del modo como se producen las ideas
en la sociedad. Ideas que se expresan en prácticas sociales, políticas, culturales, y en
padrones de comportamiento y que acaban por permear toda la trama de relaciones
de la sociedad” (1999: 89).
233
de inferencia estadística de base inductiva, basándose en la teoría de

las probabilidades. De ello resultan test estadísticos y elaboración de
causalidades (Almeida–Filho, 2000).
En el caso de la epidemiología del modo de vida, el objeto no es un
“objeto totalizado”, es la “formulación del discurso científico sobre salud
y enfermedad en el ámbito colectivo”, produciendo una diferencia entre
lo poblacional y lo colectivo, entendiendo lo primero como un conjunto
unidimensional o una sumatoria de individuos. Lo colectivo implica un
grupo humano que es social e histórico (Breilh, 2009; Almeida–Filho,
1992; Almeida–Filho & Paim, 1999).
En la epidemiología convencional se concibe el proceso salud–enfermedad
como una configuración de riesgos basados en la lógica de la causalidad
lineal y se omite el carácter grupal y colectivo de dicho proceso. Lo
colectivo está dado por la selección de enfermos en poblaciones, que
no obedece a criterios ideológicos sino metodológicos como el de
disponer de una muestra. Al tiempo lo “social” se asume como un factor
de riesgo más, y predomina el modelo de causas múltiples–efectos
múltiples. El multicausalismo es entonces una versión más sofisticada
del unicausalismo.
El objeto de estudio de la epidemiología convencional, según Almeida–
Filho, adolece de un “síndrome de pobreza teórica” en la medida
en que el desarrollo de su teoría se ha basado en conceptos parciales
problemáticos y en modelos explicativos tímidos e incompletos (estáticos
e invisibilizados). Esta aparente pobreza teórica la lleva a una a su vez a
una pobreza instrumental. La epidemiología convencional, afirma, se ha
concentrado más en lo metodológico y muy poco en la teorización, y da
como ejemplo las nociones de espacio y de tiempo, consideradas como
variables secundarias en la epidemiología convencional. Al contrario,
en la epidemiología del modo de vida adquieren un valor importante
como contexto socio–histórico del proceso salud enfermedad. La falta
de teorización en la epidemiología convencional se manifiesta en que,
usualmente, los textos omiten o pasan muy de largo los paradigmas
científicos en que se fundamentan, y éste es un debate que, según
Almeida–Filho, se evade con el fin de pasar a la “cómoda” fortaleza
de la metodología. De hecho se referencian de manera muy breve las
controversias epistemológicas, por ejemplo, en el llamado problema de la
inducción en epidemiología, donde debería contemplarse la controversia
234
entre inducción y el método deductivo. Así mismo, los epidemiólogos

convencionales aceptan de antemano la perspectiva del empirismo
reduccionista como base teórica de su quehacer. El empirismo es una
corriente filosófica que aboga por la experiencia como única fuente de
conocimiento, y la verificabilidad es la condición indispensable para que
cada proposición tenga un significado.
Para Almeida–Filho el objeto de estudio de la epidemiología ha sido
construido dependiendo del paradigma científico imperante en un
momento histórico dado. Bajo esta premisa ubica a la epidemiología
convencional en relación con su “objeto de estudio primitivo” o primario
en el momento histórico en que comienza a definirse a la enfermedad
como un desequilibrio ecológico entre el agente, el huésped y el medio
ambiente. Esta tríada se situa a su vez en el contexto de la historia natural
de la enfermedad donde se identifica claramente un momento en que el
individuo se encuentra sano y otro en el que, gracias a cambios en el
entorno o el ambiente y a mecanismos de transmisión, el agente entra
al huésped u hospedero y aparece la enfermedad. Estas condiciones del
agente, huésped, ambiente, así como los mecanismos de transmisión
que facilitan la aparición de la enfermedad, son los factores de riesgo o
determinantes.
El objeto de estudio de la epidemiología está relacionado con el contexto
histórico y social en el que se ha desarrollado. Es así que el objeto de
estudio de la epidemiología convencional ha sido también cambiante,
pasando del causalismo biologicista (por ejemplo, enfermedades
infecciosas) al multicausalismo de las enfermedades crónicas, siendo
este multicausalismo una versión más sofisticada del unicausalismo.
Almeida–Filho plantea por tanto, la necesidad de construir un nuevo
objeto de estudio de la epidemiología (Ayres, 1993; Barreto et al, 2001).
El principal instrumento de trabajo de la epidemiología del modo de vida
es el análisis de los procesos de reproducción social en los diferentes
determinantes del proceso salud–enfermedad. Para la epidemiología
convencional, el principal determinante son los factores de riesgo y la
causalidad, esto deriva en su carácter probabilístico privilegiando los
abordajes analíticos experimentales sobre los descriptivos. Almeida–
Filho justamente critica esta diferenciación entre lo descriptivo y lo
analítico, y propone comprender la construcción de conocimiento en la
epidemiología como un proceso dialéctico, que incluye descripción y
análisis, entre otros.
235
La epidemiología convencional es de naturaleza inductiva, es decir, a

medida que se van acumulando datos que confirman una teoría, aumenta
la posibilidad de que ésta sea verdadera. La epidemiología del modo
de vida parte del presupuesto de que “los fenómenos de la salud–
enfermedad son procesos sociales” y por lo tanto históricos, entonces se
utilizan los conceptos de etnoepidemiología y epidemiología histórica
(Banegas et al 2000; Echeverri & Echeverri, 2000; Hungler y Polite,
2000), reconociendo la politicidad de su accionar en el sentido que
se pueden favorecer transformaciones en los procesos que producen
enfermedad. Jaime Breilh propone que el epidemiólogo debería asumir
un papel militante en cuanto a que se le considera un sujeto político
que puede producir movilización social para afectar los determinantes
estructurales o socioeconómicos, sin embargo Almeida–Filho se aparta
de estos postulados de Breilh y aboga más por una praxis como una
renovación de la práctica de la epidemiología inmersa en las estrategias
de la salud pública en América Latina (Breilh, 2009; Iriart et al, 2002).
Almeida–Filho se dedica más a lo que llama desconstruir5 el objeto
de la epidemiología convencional, reconociendo la necesidad de un
nuevo paradigma de “sistemas complejos y niveles jerarquizados”, pero
explicitando la dificultad de su operacionalización y la necesidad de
crear un nuevo objeto de estudio de la epidemiología en lo conceptual
y en lo metodológico. Todo lo anterior implica que no se puede partir
de cero, sino del acumulado de la epidemiología convencional en el ya
mencionado proceso de desconstrucción–construcción.
La crisis de la epidemiología
Almeida–Filho parte del reconocimiento de que la epidemiología
convencional muestra signos de crisis, además del hecho de que en
América Latina se produce en el contexto del surgimiento de la salud
colectiva como movimiento de resistencia alternativo, de cara a una
salud pública hegemónica caracterizada por una visión preventivista de
acción comunitaria limitada a factores de riesgo (Ayres, 1993; Iriart et al,
2002; Krieger, 1994). La crisis se da cuando el enfoque de epidemiología
5
Rompimiento de viejas ideas y estructuras para la reconstrucción de las mismas
de manera diferente.
236
convencional no responde a los requerimientos de la salud colectiva,

y por el reconocimiento de que, tanto la teoría como la práctica de la
epidemiología, necesitan de otro paradigma alternativo en el cual el
objeto del estudio se materialice no en la enfermedad del individuo sino
de las colectividades entendidas como algo más que la simple sumatoria
de individuos.
Así mismo, se reafirma que la epidemiología tiene que enfrentarse a un
objeto de alto grado de complejidad como lo constituye el proceso salud–
enfermedad, el cual no puede abordarse de manera simplificada como lo
hace la epidemiología convencional a través del enfoque de riesgo. Para
Almeida–Filho esta tensión genera una crisis o “parálisis” que no permite
avanzar en la comprensión y a la cual se le debe dar salida (Breilh, 2009;
Almeida–Filho , 1992). Se comenta que las propuestas para la salida a
esta crisis se deben dar a través de “una reconstrucción epistemológica
y teórica en la epidemiología”, la cual tiene las siguientes características
(Almeida–Filho , 2000; Almeida–Filho y Paim, 1999):
• Se propone superar la confrontación entre lo inductivo y lo deductivo
a través de metodologías parecidas al estudio de caso. Se establece que
la definición de caso depende del nivel de análisis y de interpretación,
“en lo que es un caso para un nivel de complejidad de un estudio
puede ser el universo en el siguiente nivel de complejidad”.
• La aplicación de la lógica borrosa mediante la cual el proceso de
salud enfermedad no se asume como dicotomía de opuestos sino
como aspectos cuyo límite es tenue y gradualizado. Es decir la
salud y enfermedad no son conceptos excluyentes sino incluyentes.
Almeida–Filho propone asumir la complejidad de los procesos
salud–enfermedad, en vez de intentar reducirla a dicotomías
simplificadoras.
• Concebir el objeto poblacional de la investigación epidemiológica
como nichos ecológico–culturales avanzando de una epidemiología
predictiva a una epidemiología contextual o previsional. Se reafirma
aquí la necesidad de la transdisciplinariedad, es decir, la epidemiología
como campo científico tiene que interactuar y construir con otros
campos.
• Construir un objeto de estudio colectivo y, por tanto, complejo
llamado integrales de salud–enfermedad–atención de las cuales
237
hacen parte la representación social de las enfermedades, cadenas de

causalidad y relaciones de producción de riesgo. Aquí se concibe la
investigación epidemiológica como una cartografía o representación
de su objeto de estudio.
La llamada epidemiología social anglosajona puede interpretarse
también como un movimiento frente a la epidemiología convencional.
Dice Nancy Krieger: “¿Por qué ‘epidemiología social’? ¿acaso no toda la
epidemiología es, a fin de cuentas, ‘social’?” En efecto, la epidemiología
aocial
[...] se distingue por el hincapié que hace en investigar
explícitamente los factores sociales de la distribución entre las
poblaciones de la salud, las enfermedades y el bienestar, en vez
de considerarlos simplemente como el telón de fondo de los
fenómenos biomédicos. (Krieger, 1994).
Algunos elementos para la discusión

Se ha visto que los objetos de estudio de la epidemiología convencional y
la nueva epidemiología propuesta por Naomar Almeida–Filho en cuanto
a lo conceptual y metodológico, son diferentes ¿Se trata entonces de
dos ciencias diferentes? La respuesta podría ser que aparentemente sí,
sin embargo, el principal mensaje de Almeida–Filho es precisamente
reconocer la riqueza de un objeto de estudio de la epidemiología que
no ha terminado por construirse. Entonces, una conclusión es que hay
tensiones entre la epidemiología convencional y la epidemiología crítica
y se hace necesario la deconstrucción y construcción de la epidemiología.
La epidemiología convencional es sobresimplificadora de la realidad,
y no reconoce la complejidad de los fenómenos salud–enfermedad.
Por ejemplo Kenneth Rothman, exponente representativo de la
epidemiología convencional, propone las causas componentes como
aquellas que conforman la causa suficiente y que las asemeja a una
“constelación de causas”, así como los llamados contextos explicativos
que no logran superar la linealidad de la relación causa efecto atribuida
a la epidemiología convencional (Krieger, 1994; Rothman & Greenland,
1998; Susser & Susser, 1996a, 1996b). En este sentido, para la
epidemiología convencional lo social es un factor de riesgo más, pues
aunque dispone de diseños como los análisis multinivel y de técnicas
238
de regresión jerarquizada que constituyen estudios más refinados que

los simplemente ecológicos –incluyendo análisis tanto a nivel individual
como poblacional–, estos diseños y técnicas son una complejización
de la relación lineal causa–efecto en la cual lo social sigue siendo un
elemento más de la “constelación de causas”.
La fortaleza de la epidemiología convencional ha sido precisamente
su instrumentación metodológica que ha permitido aportes concretos
a problemas de salud pública a lo largo de la historia, por ejemplo: la
asociación entre cigarrillo y cáncer de pulmón, la asociación entre el
virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino, la relación
entre hepatitis B y cáncer de hígado, así como el uso de determinados
medicamentos, y malformaciones o cáncer. De otra parte la epidemiología
del modo de vida ofrece alternativas de instrumentación que continúan
teniendo un carácter más intencional de elaboración conceptual pero aún
no de concreción operativa. Sin embargo, las propuestas metodológicas
de la epidemiología del modo de vida enriquecen el campo de estudio de
la epidemiología y coinciden, aunque Almeida–Filho no lo explicite en
metodologías complementarias o en abordajes más complejos como los
de tipo sistémico y de niveles de análisis (Ayres, 1993; Buck et al, 1988;
Castellanos, 2004).
La epidemiología del modo de vida como fenómeno latinoamericano,
cuestiona la cientificidad de la instrumentación de la epidemiología
convencional en tanto instrumento de dominación, lo que no equivale
a una subvaloración sino que lo considera insuficiente para explicar el
proceso salud enfermedad. La epidemiología del modo de vida reconoce
la politicidad de la epidemiología y su posible vocación de discurso
contra–hegemónico frente a una epidemiología convencional que califica
como institucional y estatal, para la cual la comunidad es solo generadora
pasiva de datos, como en el caso de la vigilancia epidemiológica.
Un aspecto importante y que tiene que ver con lo ontológico (¿cuál es
la naturaleza de la realidad?) y lo epistemológico (¿de qué manera se
relaciona el investigador con lo investigado?) es la reflexión sobre las
limitaciones de la epidemiología, la cual continúa siendo un debate
que para la literatura anglosajona se da en aspectos concretos como
la epidemiología de los factores de riesgo, las llamadas cajas negras
como problema de la plausibilidad biológica y el carácter social de la
epidemiología. Una posición es dar límites a la epidemiología como
239
ciencia que estudia asociaciones y provee hipótesis, pero teniendo en

cuenta que las medidas poblacionales y de intervención no son de su
alcance sino propias de otros sectores. Esta parece ser la postura de un
importante sector de la epidemiología convencional (Alazraqui, Mota, &
Spinelli, 2007; Pearce & McKinlay, 1998; Smith, 2001).
Almeida–Filho no pretende suplantar la “otra epidemiología” sino
renovarla como una ciencia básica de la salud colectiva. Este concepto
es importante porque implica que se parte de un acumulado, de hecho
Almeida–Filho habla de una epidemiología del modo de vida como un
paradigma alternativo que implica una praxis renovada de esta disciplina.
240
Apuntes sobre la etnoepidemiología a
partir de la obra de
Sonia Concha1
Desde hace más de 20 años, Almeida–Filho reconoce públicamente el

carácter complejo y multidimensional del proceso salud–enfermedad, la
insuficiencia de la epidemiología convencional para abordar este proceso
y la necesidad que tiene esta disciplina de articular la epidemiología y la
antropología como una alternativa que permita superar las limitaciones
de esta “ciencia tímida” (Almeida–Filho, 1992, 2000, 2011). Con base en
tales planteamientos, el propósito de este escrito es resumir los elementos
epistemológicos, teóricos y metodológicos básicos de la propuesta de
Almeida–Filho entorno a la etnoepidemiología.
La etnoepidemiología (rama de la epidemiología que articula la
epidemiología y la antropología) se propone como una práctica a partir
del presupuesto fundamental de que los fenómenos de salud–enfermedad
son procesos sociales y deben ser concebidos como fenómenos históricos,
complejos, fragmentados, conflictivos, dependientes, ambiguos e
inciertos; lo que hace necesario abordar el proceso salud–enfermedad
desde el paradigma de la complejidad y bajo el reconocimiento de la
incertidumbre. Sin embargo, no basta reconocer la complejidad, es
necesario lidiar de forma efectiva con las ambigüedades propias de este
tipo de fenómenos y con su naturaleza histórico–cultural, por lo que es
necesaria la apertura a la exploración de nuevas alternativas con una
actitud transdisciplinar (Almeida–Filho, 2000, Almeida–Filho et al,
2011).
En su propuesta de la Epidemiología del modo de vida, Almeida–Filho
problematiza el significado y el sentido del riesgo, sus factores y sus
1
Odontóloga. Especialista en Comunicación Educativa. Magister en Epidemiología,
candidata a Doctora en Salud Pública. Correo electrónico: sococosa@yahoo.com
efectos sobre los procesos de producción y reproducción social. Esto

implica abrir la epidemiología al estudio, no solo de las situaciones de
salud, sino también a las representaciones de salud y sus determinaciones,
en el mundo de la vida, en la cotidianidad. Con estas bases, la
etnoepidemiología se constituye en la alternativa teórico–metodológica
que permite abrir la epidemiología a la investigación de los aspectos
simbólicos (valor, relevancia, significado) del riesgo y sus determinantes
(Almeida–Filho, 2000).
Cabe resaltar que el término etnoepidemiología no es nuevo, se utilizó
por primera vez a principios de los años noventa pero quien lo introdujo
como una propuesta conceptual sistematizada fue Almeida–Filho en
1992 en su texto Hacia una etnoepidemiología (Esbozo de un nuevo
paradigma epidemiológico) (Fernández, 2003). En ese momento, este
investigador brasileño presentó la etnoepidemiología como una síntesis
entre la antropología y la epidemiología, buscando ser más que una
simple aplicación de los métodos epidemiológicos para la investigación
transcultural en salud, y de restringirse a la incorporación de etnomodelos
a las estructuras explicativas en los abordajes de riesgo.
Con esta propuesta buscaba superar la intromisión de lo social en los
modelos epidemiológicos al reconocer la pertinencia de vincular los
fenómenos salud–enfermedad a procesos sociales como una totalidad.
La etnoepidemiología prioriza las investigaciones sobre procesos y
prácticas ligadas a la salud capaces de combinar abordajes cualitativos
y cuantitativos de manera eficiente, pero sin dejar de lado la reflexión
epistemológica y etnográfica de la propia disciplina, reconociendo
su carácter socio–histórico y como una alternativa para investigar los
determinantes sociales de la salud en un espacio–poblacional concreto
(Almeida–Filho, 2000, Fernández, 2003, Almeida–Filho et al, 2011).
En esa línea de pensamiento, Almeida–Filho y otros autores (2011)
proponen tres tipos distintos pero articulados de etnoepidemiología:
La etnoepidemiología tipo I: dedicada a estudios sobre diversidades
étnicas y culturales que actúan como factores de riesgo, de protección
o pronóstico para molestias y otros problemas de salud implicados en
la ocurrencia y prevención de enfermedades en grupos, poblaciones
y culturas. Este primer tipo de etnoepidemiología equivale a una
epidemiología antropológica similar a la propuesta de epidemiología
sociocultural de Menéndez. Bajo esta concepción, Menéndez también
242
crítica el positivismo, el reduccionismo biológico, la postura acrítica y

ahistórica de la epidemiología y la simplificación de su análisis centrado
en la cuantificación de los factores de riesgo. En la epidemiología
sociocultural Menéndez establece además las diferencias epistemológicas
y metodológicas que existen entre la antropología y la epidemiología
cuando se realizan acciones interdisciplinarias en términos desiguales,
pero reconoce a la vez, espacios de convergencia metodológica. A pesar
de ello, Menéndez insiste más en las diferencias que en las similitudes,
por lo que se hace necesario reconstruir una epidemiología más integral.
En el marco de su proposición, este autor enfatiza en conceptos dinámicos
de análisis como peligro, daño, riesgo y vulnerabilidad que integran
dimensiones sociales y culturales del proceso salud–enfermedad–
cuidado; retoma además las contribuciones de la antropología médica
como la inclusión de modelos populares que clasifican los padecimientos
o la descripción de itinerarios o recursos terapéuticos, la potencialidad
de la corporalidad como modelo interpretativo capaz de romper los
límites teóricos de la epidemiología en la relación entre naturaleza y
cultura, potencializando la riqueza del abordaje etnográfico, además
del valioso aporte de la categoría de daño evitable por su dimensión
dinámica, integradora y globalizadora a los problemas colectivos de la
salud. La epidemiología sociocultural defiende una concepción holística
e integral del proceso salud–enfermedad–cuidado que involucra la
historia sociocultural del enfermo y un pluralismo del método dirigido a
la triangulación y al trabajo en equipo dialógico y consensual.
La epidemiología sociocultural fue el fundamento de la etnoepidemiología
de Almeida–Filho en su abordaje epidemiológico de los modos de vida,
como alternativa para estudiar la producción social de los riesgos en
la cotidianidad, incluyendo sus aspectos simbólicos. Sin embargo,
para Almeida–Filho y otros investigadores que se soportan en la
etnoepidemiología, la utilidad de la epidemiología sociocultural es
limitada, necesitando de mayor apertura teórica y metodológica a fin dar
cuenta de los desafíos de este campo científico en relación con la forma
como se construye el objeto de estudio, como se integra la objetividad
y subjetividad, como se relaciona lo individual y lo contextual, como se
complementan los métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas, y en
la forma como se conciben los términos población en epidemiología y
243
comunidad en la antropología. (Grimberg, 1998) (Almeida–Filho et al,

2011)
La etnoepidemiología tipo II se dedica al estudio de las representaciones
semiológicas populares y a los modelos explicativos comunitarios de
distribución y ocurrencia de las enfermedades en poblaciones. Esta
etnoepidemiología parte del supuesto que las personas crean, comparten,
organizan y usan conocimientos comunes –una semiología popular y un
sistema de signos– social e históricamente construidos en el marco de lo
que se han definido como etnomodelos de representación de la distribución
y ocurrencia de enfermedades en poblaciones o “epidemiología popular”.
En analogía con la etnociencia, la etnoepidemiología se focaliza en
modelos explicativos de ocurrencia y prevención de enfermedades en
grupos, poblaciones y culturas, privilegiando los modelos explicativos
relacionales, los cuales pueden o no asumir modelos científicos de
construcción del pensamiento epidemiológico. De este modo, la
percepción de gravedad de la dolencia en una población puede o no
coincidir con su prevalencia, incidencia u otros indicadores objetivos de
expresión epidemiológica.
Los abordajes etnocientíficos han sido objeto de críticas, a pesar de
ello han contribuido para rehabilitar y revitalizar la etnografía; pues la
etnociencia incorpora los conceptos analíticos tanto émicos (clasificación
de las enfermedades de acuerdo a la percepción popular) como éticos
(clasificación científica de la enfermedades) como formas distintas
y complementarias de conocimiento sobre la realidad. Esta vertiente
destaca la etnoepidemiología como parte de la comprensión comunitaria
de sus propios problemas de salud y el desarrollo de actividades
preventivas con base en los recursos locales, representados por las
diferentes agencias y agentes terapéutico, tanto del sector popular como
profesional (Almeida–Filho et al, 2011).
La etnoepidemiología tipo III, se dedica al estudio de las prácticas
científicas epidemiológicas con aplicación de conceptos antropológicos
y métodos etnográficos a los ambientes cotidianos y culturales de las
instituciones donde se produce el conocimiento epidemiológico. Este
tipo de etnoepidemiología incluye los métodos etnográficos para el
estudio de la práctica científica en el campo epidemiológico. La vertiente
se propone reflexionar sobre los límites y las posibilidades de las
relaciones de poder en el campo científico en general, sus efectos sobre
244
el campo de la salud colectiva y las vías de ampliación y actualización

de la epidemiología. Bajo esta perspectiva se busca establecer que la
ciencia, como cualquier práctica social e histórica, se encuentra a
merced de las circunstancias históricas, los sujetos y las relaciones de
poder. Considerando esto, traza algunas reflexiones importantes sobre
las posibilidades de comunicación entre las distintas lenguas o culturas
epistémicas, considerando los diversos actores, intereses, conflictos y
lenguajes que circulan en lo cotidiano de la de producción científico–
epidemiológica y problematizando acerca de la existencia de límites o
fronteras rígidas que separan y organizan saberes y prácticas (Almeida–
Filho et al, 2011)
La etnoepidemiología representa una tentativa de buscar la pluralidad
metodológica, respetando la naturaleza compleja de los factores
relacionados con los aspectos básicos de la investigación en salud;
esfuerzo que no se restringe al cuadro teórico, pues se extiende a
estrategias metodológicas que involucran técnicas tanto de abordaje
cualitativo (antropología: buscando riqueza de los detalles), como
cuantitativo (epidemiología, indagando con aquello la representatividad
y la posibilidad de generalización de los resultados en una población.
Significa, entonces, abordajes diversos de la realidad, diferentes puntos
de vista y multiplicidad de métodos (Almeida–Filho,2000).
En el proceso reflexivo desarrollado por Almeida–Filho, al proponer la
etnoepidemiología, reconoce a la epidemiología como una disciplina
esencialmente cuantificadora e interesada en las generalizaciones de
los resultados de las investigaciones; mientras que la antropología suele
centrarse en la implementación de técnicas cualitativas que incorporan
una semántica contextual, pero que al integrarse permiten la comprensión
de lo macro y microsocial y le devuelve a la práctica científica un sentido
de intercomunicación entre subculturas científicas distintas, de dos
campos de análisis diferentes pero complementarios. En este sentido,
la epidemiología y la antropología comparten la preocupación por los
comportamientos relacionados con la salud, pero se diferencian en los
siguientes aspectos (Almeida–Filho et al, 2011):
245
Epidemiología Antropología
Se concentra en el estudio de los

Se ocupa de la relación entre factores culturales del comportamiento
comportamiento y enfermedad. relacionados con salud en diferentes
contextos.
Analiza el concepto de enfermedad

Analiza el concepto de enfermedad desde
desde un punto de vista científico
la perspectiva de la comprensión popular.
y ético.
Define la enfermedad desde Define la enfermedad desde la perspectiva

la perspectiva profesional y de los signos y significados de las
la considera una anormalidad comunidades; de esta forma las dolencias
objetiva. son respuestas subjetivas o intersubjetivas.
Utiliza categorías médicas y

metodológicas “objetivas” Utiliza categorías menos definidas,
que explican las relaciones de aceptando causalidades más globales,
causalidad mediante modelos desde una perspectiva estructural y
matemáticos lineales y cualitativa.
parsimoniosos.
Construye las explicaciones de las

dolencias a partir de las condiciones
Explica la ocurrencia de las materiales (ecológicos, político,
enfermedades y su cuantificación. económico) de contexto (redes familiares
y sociales), y culturales (educación,
valores, creencias, concepciones).
Se concentra en lo matemático. Se concentra en la cultura.
En ese mismo sentido, Almeida–Filho propone los siguientes principios

derivados de la reflexión epistemológica y metodológica en torno a la
etnoepidemiología:
• El objeto de conocimiento no es, en sí mismo, un determinante del
método de investigación pues existe una dialéctica compleja de
mutua interdeterminación.
• Objeto y métodos están anclados por la praxis científica.
246
• La triada epistemología–teoría–metodología están en un proceso

continuo de construcción y recontrucción.
• La validez de una estrategia de investigación se establece en relación
con el problema científico (Almeida–Filho et al, 2000).
Al referir las cuestiones metodológicas de la etnoepidemiología,
Almeida–Filho y colaboradores destacan cómo –además de la
significancia estadística, clínica y epidemiológica– es importante
abrir la epidemiología a la significancia simbólica de los riesgos y sus
determinantes, permitiéndose así al análisis contextual y, de esta forma,
a los factores de riesgo sociales, expresión de los modos de vida de las
poblaciones (Almeida–Filho et al, 2011).
Para enfrentar los grandes desafíos en la implementación de la
etnoepidemiología es necesario emprender una reevaluación
metodológica superando la supuesta contradicción entre la generalidad y
la profundidad, pues estos dos polos deberían estar siempre presentes en
las investigaciones. El desafío es crear maneras adecuadas de deconstruir
(y después recuperar) esa dialéctica, combinando diferentes estrategias de
investigación y, en especial, de la forma como la epidemiología enfrenta
las variables independientes, de deconstruir procesos de investigación
epidemiológica que se sustenten en un tipo particular de determinación
o causalismo y en la forma como los diseños de investigación valorizan
la dimensión de control insistiendo en los estudios experimentales
como patrón de cientificidad mostrando la pobreza metodológica de la
epidemiología (Almeida–Filho et al, 2011).
La etnoepidemiología propone la integración de técnicas cualitativas
en la investigación epidemiológica, y con ello, el reconocimiento de
lo simbólico y lo praxiológico abordando situaciones complejas con
estrategias igualmente complejas, y combinando técnicas de producción
de datos y recursos analíticos en diferentes niveles epistemológicos.
Dentro de las posibilidades de integración de la epidemiología con la
antropología pueden considerarse las siguientes posibilidades:
• La introducción de los abordajes cualitativos como mecanismos para
validar instrumentos.
• La producción de datos mediante técnicas antropológicas como
fuente de información en el proceso de construcción de modelos
epidemiológicos o para generar hipótesis de trabajo.
247
• El uso de técnicas mixtas de investigación que ayuden a superar la

distancia entre lo real y el rigor de los diseños epidemiológicos.
• la interpretación de resultados epidemiológicos, como por ejemplo
ilustrando potenciales asociaciones complejas recurriendo a
exploraciones a través de historias de caso (Almeida–Filho, 2000,
Almeida–Filho et al, 2011).
Almeida–Filho y colaboradores proponen además una tipología de
los híbridos metodológicos buscando esclarecer los abordajes mixtos
cualitativos–cuantitativos que pueden ser de tres tipos:
• La incorporación de técnicas cualitativas a un estudio epidemiológico
con el propósito de utilizar técnicas no estructuradas para producir
datos pero sin dejar de ser un diseño estructurado
• La inclusión de estrategias cualitativa y cuantitativas en un estudio
compuesto en el que cada estrategia se desarrolla por separado a
través de fases o llevados como dos estudios paralelos, el desafío es
lograr que los dos abordajes dialoguen para componer el mosaico de
conocimiento sobre el problema de interés
• La realización de estudios observacionales como complejos
metodológicos, constituyéndose en híbridos en los que no se puede
separar cada uno de los abordajes y no se puede reconocer dentro del
estudio los elementos con mayor o menor grado de estructuración;
la estrategia termina siendo única e indisociable con un diseño
complejo. (Fernández, 2003; Almeida–Filho et al, 2011).
Una relectura de los procesos de producción de la investigación en
salud a partir de la convergencia de la antropología y la epidemiología,
tiene como propósito devolver a la práctica científica un sentido de
intercomunicación entre subculturas científicas distintas. El primer paso
en esta dirección es sin duda la escucha etnometodológica, acción que
se debe desarrollar en el marco de una investigación transdisciplinar
que permita identificar los aspectos de la praxis social que componen
las múltiples estrategias de investigación, las prácticas y los saberes
científicos y no científicos, y que coexisten en lo cotidiano de la
investigación epidemiológica. De esta forma se analiza el contexto y
se permite la discusión de los datos, narrativas y sentidos del proceso
salud–enfermedad–cuidado como comprensión de los modos de vida de
individuos y grupos. (Almeida–Filho et al, 2011).
248
Con base en las ideas expuestas, Almeida–Filho y colaboradores concluyen

que en términos conceptuales, la etnoepidemiología integra la etnología y
la antropología con el propósito de construir modelos interpretativos del
complejo salud–enfermedad–cuidado. La etnoepidemiología se sustenta
en su potencialidad de implementar metodologías para investigar sobre
los procesos y prácticas sociales relacionadas con la salud, combinando
los abordajes cualitativos y cuantitativos y, además, es una alternativa
que permite la reconstrucción epistemológica, teórica y metodológica de
la epidemiología, permitiendo comprender la complejidad del fenómeno
salud–enfermedad–cuidado (Almeida–Filho et al, 2011)
El dialogo de las ciencias sociales y las biológicas implica problematizar
la salud como un complejo concepto político, de poder, de clase social,
de justicia y desigualdad, y que al agregar la dimensión simbólica
de lo cotidiano de la vida social considerando aspectos teóricos,
epistemológicos y praxológicos de la determinación, posibilita la
constitución de una etnoepidemiología de modos de vida (Almeida–
Filho et al, 2011). A manera de cierre, es relevante visibilizar los retos
planteados por Almeida– Filho, quien señala que
El reto mayor para nosotros, epidemiólogos y sanitaristas
latinoamericanos, será la renovación de la Epidemiología así
recuperada como una ciencia básica de la salud colectiva. Una
Epidemiología renovada capaz de rescatar su capacidad crítica,
cuestionando, identificando problemas, formulando hipótesis
que respetan la riqueza de su objeto. Ese esfuerzo deberá
resultar en la construcción de nuevos modelos conceptuales,
donde la salud sea una expresión de vida y de las condiciones de
vida, recuperando este campo a la dinámica de las interacciones
sociales, fundamentando así estrategias de intervención más
adecuadas y efectivas. (Almeida–Filho, 2000:306).
Con estas palabras que se retoman de uno de los últimos párrafos de
su libro La ciencia tímida, Almeida–Filho invita a la reconstrucción
ontológica, epistemológica y praxológica de la epidemiología y abriendo
espacios para la etnoepidemiología. En este sentido, Almeida–Filho
refiere la necesidad de
[...] una ontología realista (que privilegia la visión de un mundo
dinámico, compuestos por sistemas abiertos, indeterminado o
interdeterminado, totalizado y totalizante, interdependiente,
dotado de complejidad, no–antropocéntrico, ecológicamente
249
sensible) [...] una epistemología relativista que implica un

pluralidad metodológico orientado hacia la problematización
[…] De esta forma, como muchos de nosotros esperamos, la
ciencia de la praxis finalmente tendrá como objeto privilegiado
la praxis de la ciencia (Almeida–Filho, 2000: 55–57).
En el marco de posibles encuentros se evidencian potencialidades de
la etnoepidemiología para abordar el proceso salud–enfermedad, lo
que motiva a acumular experiencias que visibilicen la metodología y
la integración de diferentes disciplinas en el campo de la salud. En la
medida que la etnoepidemiología avance, también se fortalecerán las
capacidades y las acciones interdisciplinarias y transdisciplinarias en los
diferentes niveles de determinación para promover acciones conjuntas
orientadas al entendimiento y la transformación de aquellas situaciones
que afectan la vida, la salud y la calidad de vida de los individuos y las
colectividades.
El desarrollo de investigaciones que se soporten en la etnoepidemiología
podrían proporcionar elementos necesarios para la comprensión del
proceso de enfermar y del complejo salud–enfermdad–cuidado, lo
que orientaría de una mejor manera la implementación de acciones
encaminadas a promover la salud, ofreciendo la sustentación teórico–
metodológica para la construcción de nuevos abordajes en cuanto al
estudio de la salud–enfermedad.
Sin embargo, es necesario reconocer que para algunos hay rupturas
difíciles de superar entre la epidemiología y la antropología, entre lo
cualitativo y lo cuantitativo, entre lo singular y lo general. Brechas
difíciles de superar que pueden paralizar el avance de la investigación
etnoepidemiológica al restarle valor a los procesos investigativos que se
desarrollan desde esta perspectiva. Frente a esta situación es necesario
desarrollar estrategias que promuevan la integración epidemiológica, la
difusión y consolidación de este tipo de abordajes, pues el objeto salud no
puede ser fragmentado considerando su complejidad y las repercusiones
que esto tiene sobre las condiciones de bienestar y de equidad de las
personas, en especial de aquellas que se encuentran en mayor desventaja
social.
250
Discusiones en torno a la obra de
Almeida–Filho
Relatoría de las sesiones 6 y 7 del Seminario,
llevadas a cabo en octubre y noviembre de 2013
Grupo Fiocruz, Brasil
En el marco del Seminario interuniversitario sobre determinación social

de la salud fueron desarrolladas dos sesiones de discusión sobre algunos
textos de la obra de Naomar Almeida–Filho. La siguiente es una relatoría
sobre lo abordado en aquellas sesiones. Los textos que orientaron las
discusiones fueron: Epidemiología sin números (1992b); apartes de su
libro La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología
(2000); y sus artículos titulados “Modelos de determinação social das
doenças crônicas não–transmissíveis” (2004) y “A problemática teórica
da determinação social da saúde” (2009). Las sesiones se realizaron con
la participación de grupos de estudio de la Universidad Nacional de
Colombia, la Universidad de Antioquia, la Universidad de los Andes,
la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga, y con la coordinación de
integrantes de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Las discusiones iniciaron con una breve nota biográfica del autor donde
se resaltó su formación como epidemiólogo en la Universidad de
Carolina del Norte bajo un programa que puede ser considerado social–
funcionalista. Además se expuso que su producción ha estado centrada en
la crítica epistemológica y metodológica a la epidemiología tradicional,
y se puede dividir en tres partes desde la perspectiva del propio autor:
de crítica epistemológica, de crítica metodológica, y su producción más
reciente, tras ser rector de la Universidad Federal de Bahía, aquella
realizada a propósito de las reformas a la educación superior brasilera.
Se resaltó también el hecho de que Almeida–Filho se desempeñó como
orientador de tesis doctoral de Jaime Breilh, otro de los autores estudiados

en el marco del Seminario.
Sobre los textos abordados, reconocimos en sus dos libros los más
importantes aportes de crítica epistemológica en la obra del autor. Su
libro La ciencia tímida (2000), puede considerarse como su construcción
teórica más integral centrada en sus propuestas de etnoepidemiolgía y
de epidemiología de los modos de vida, que ha continuado ampliando y
profundizando a través de diferentes textos. Su artículo de “Modelos de
determinação social das doenças crônicas não–transmissíveis” (2004),
puede ser considerado una aplicación contextual del modelo teórico
desarrollado en La ciência tímida (2000), tomando las enfermedades
crónicas más como una excusa para recolocar la discusión, que como
un objeto de estudio en sí. Su artículo “A problemática teórica da
determinação social da saúde” (2009), resultó muy interesante de analizar
por su importancia en el contexto de discusión entre los modelos teóricos
de la determinación social de los procesos salud–enfermedad–atención y
la propuesta de los determinantes sociales de la salud.
En general, la producción del autor llama la atención por la coherencia
interna y por lo que él mismo denomina una “obsesión metodológica”.
Su propuesta dialoga tanto con el campo de la epidemiología (tradicional
y social anglosajona), como con desarrollos teóricos de las ciencias
sociales, desde la antropología y la sociología, hasta la historia y la
filosofía. A partir de sus primeras producciones, y como se evidencia en
Epidemiología sin números (1992b), el autor dialoga con la producción
actualizada de exponentes de la medicina social latinoamericana e intenta
realizar una integración teórica alrededor de la epidemiología crítica.
Su esfuerzo en este sentido, es continuo, como lo demuestra al abordar
la discusión teórica con la propuesta de los determinantes sociales de
la salud en uno de sus más recientes artículos. La percepción de que
la producción de Almeida–Filho es la de un pensamiento vivo y en
construcción, pero al mismo tiempo maduro, complejo, y con desarrollos
prácticos contundentes, fueron consensos entre los participantes de la
discusión.
Por motivos metodológicos se profundizó en la discusión sobre los
encuentros y desencuentros del autor con las propuestas de Jaime
Breilh y Asa Cristina Laurell. Como esos encuentros y desencuentros
son motivos de varios de los textos que presentamos en estas memorias,
252
señalaremos tres fundamentales que encontramos para comprender

la obra de Almeida–Filho. Al abordar la crítica epistemológica señala
que tanto Breilh como Laurell desarrollaron rupturas incompletas,
internalistas y realistas ingenuas que derivaron en posturas de todo o
nada frente a la epidemiología tradicional, donde nada de lo construido
del antiguo orden epidemiológico podía ser rescatado y era necesaria una
mudanza completa, tanto de los presupuestos teóricos, metodológicos,
como de los resultados de ésta. En la discusión se sugirió que la postura
de Almeida–Filho podía ser entendida como transepistémica, asumiendo
su discusión sobre la rearticulación conceptual en clave discursiva, y la
de los otros autores como de ruptura epistemológica. Como advertencia
se señaló la importante mudanza teórica de Jaime Breilh en su texto
Epidemiología crítica (2003), que no entró en discusión en las obras
principales de Almeida–Filho por su fecha de publicación.
Al referirse a la crítica del causalismo de la epidemiología tradicional
y a la noción central de riesgo epidemiológico, Almeida–Filho plantea
que Breilh y Laurell no consiguen superar el monodeterminismo de sus
propuestas, ni reemplazar la noción de riesgo, por lo que las considera
fundamentalmente incompletas, aunque son valiosos aportes para una
rearticualación teórica de la epidemiología crítica. Su respuesta para
superar ese monodeterminismo y la noción de riesgo muda a través
de las obras, y se sintetiza en sus propuestas de etnoepidmeiología y
epidemiología de los modos de vida.
Finalmente, la tercera diferencia de la propuesta de Almeida–Filho con
Breilh y Laurell, es su posicionamiento político frente a la relación
entre conocimiento–ciencia y poder. El autor crítica a Breilh y Laurell
por utilizar, o “aparatear” la epidemiología como herramienta de lucha
operaria, y defiende la necesidad de respetarla en su calidad de disciplina
productora de conocimiento. No encontramos un mayor desarrollo
de esa crítica, pero sí se resaltaron algunos comentarios alrededor del
“dogmatismo” de los autores de la epidemiología crítica latinoamericana,
que por momentos parecieron despectivos, y que en el contexto del
debate parecían colocar al autor en una orilla ético–política diferenciada,
sin llegar a definir cuál.
Varias cuestiones quedaron abiertas para la discusión. El límite del tiempo
fue importante, pero más importante aún fue el reconocimiento de la
vastedad de la obra de Almeida–Filho y la posibilidad de ser desmedidos
253
en las críticas o elogios cuando el ejercicio era claramente una primera

aproximación a la obra de un autor prolífico. La necesidad de seguir
profundizando en la lectura fue un consenso, en particular para analizar
más de cerca algunas de las críticas a autores como Jaime Breilh, que por
momentos se presentaron como desmedidas.
Una de las discusiones que se dio en las sesiones, y sobre la cual no
se llegó a alguna síntesis entre los interlocutores, fue motivada por el
cuestionamiento de en qué medida la propuesta de epidemiología crítica
de Almeida–Filho es una superación de las propuestas más actualizadas
de la epidemiología social anglosajona (e.g. la ecoepidemiología)
La discusión por momentos recordó la posibilidad real de la
inconmesurabilidad de las propuestas teóricas, e indirectamente revalidó
y reactualizó la importancia de la propuesta de crítica epistemológica de
Naomar Almeida–Filho.
254
Capítulo 5
Propuesta y apuesta
Propuesta Programa de Investigación en
determinación social de la salud
en América Latina
Grupo de Investigación Salud Colectiva (GISC)
Grupo de estudios socio–históricos de la salud

y la protección social (GESHSPS)1
Introducción
La Alianza interdoctorados entre el Programa Interfacultades de
Doctorado en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia y
el Programa de Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de
la Universidad Andina Simón Bolívar de Ecuador, propone un Programa
de Investigación en determinación social de la salud para América
Latina, denominado por la sigla PIDESSLA, bajo los principios de la
medicina social y la salud colectiva (MS–SC). Este documento presenta
una propuesta de PIDESSLA para ser discutida entre las dos instituciones
involucradas en la Alianza con la participación de grupos de investigación
vinculados al tema mediante el Seminario interuniversitario sobre
determinación social de la salud, entre los que se encuentran el Grupo
Universidad de Antioquia (UdeA) y Grupo de la Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz)/Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Fiocruz,
1
La elaboración del presente documento contó con la asistencia de estudiantes
auxiliares de los semilleros de los grupos de investigación. Del GISC–Facultad de
Odontología: Alejandra Piragauta, Juan Pablo Álvarez y Cindy Stephanie Viasus,
estudiantes de Odontología. Del GESHSPS–Facultad de Medicina: Nina Lisleth
Ojeda Sopo, estudiante de Medicina y Andrés Guillermo Moreno, estudiante de
Ciencias Políticas.
Centro de Estudos, Políticas e Informações sobre Determinantes Sociais

da Saúde (CEPI–DSS) (ENSP/Fiocruz).
El PIDESSLA busca articular los esfuerzos investigativos y elaborar
una plataforma de acción que posibilite el desarrollo de la labor teórica,
metodológica y práctica para generar y difundir conocimiento de alto
impacto social y político, teniendo en cuenta los desarrollos realizados
en la investigación y en la formación del talento humano desde la década
del setenta en los tres países a aliarse, Brasil, Colombia y Ecuador. El
propósito del programa es desarrollar un pensamiento alternativo en
salud que incida en la acción colectiva y la transformación social. La
alianza entre doctorados se concreta en la articulación progresiva de los
esfuerzos de los grupos de investigación en sus instituciones alrededor
del PIDESSLA tomando los acumulados existentes sobre MS–SC en
las Universidades y grupos de investigación acumulados, con el fin de
potenciar el trabajo sobre los enfoques de la epidemiología crítica en la
región y generar un efecto multiplicador e innovador en América Latina.
Antecedentes
Como antecedentes, en primer lugar, cabe resaltar los amplios acumulados
y enriquecedores debates sobre la MS en la Región desde la década
de los años setenta, con desarrollos diversos y alcances destacados en
Ecuador, en México2 y en Brasil3. Tales acumulados se fundamentan
en propuestas sobre la perspectiva social y crítica de la epidemiología
que han estimulado el interés de varios actores sociales situados en
distintas latitudes, logrando ampliar y diversificar las capacidades de
transformación de las condiciones de injusticia social y de inequidad en
salud en el continente.
2
Ver Memoria del taller latinoamericano sobre determinantes sociales de la salud
realizado del 29 de septiembre al 2 de octubre de 2008 en México D.F (http://www.
alames.org).
3
Ver Centro Brasileiro de Estudios de Salud (Cebes). Entidad nacional creada
en 1976, con la misión de luchar por la democratización de los derechos sociales
en especial el derecho universal a la salud. Desde su creación realiza distintas
actividades en pro de la equidad en salud (http://cebes.com.br).
258
Propuesta y apuesta
En segundo lugar, se encuentran los resultados de las conferencias,

encuentros y congresos relacionados con el debate sobre determinación
social de la salud llevadas a cabo recientemente en la Universidad Nacional
de Colombia, entre los cuales se destaca el VIII Seminario internacional
de salud pública: saberes en epidemiología en el contexto del Siglo XXI
realizado en marzo de 2013 en la ciudad de Bogotá, impulsado por el
Doctorado Interfacultades en Salud Pública, de la Universidad Nacional
de Colombia. Este Seminario se realizó con el propósito de reconocer
y contrastar los saberes de la epidemiología y de la salud pública desde
la perspectiva de las Universidades más influyentes en el tema, tanto en
América Latina como en Norte América y Europa.
Y en tercer lugar, antecede la participación de la Universidad Nacional
de Colombia en el proyecto de cooperación internacional Construcción
de capacidades de investigación en determinantes sociales de la salud
en países de bajo y mediano ingreso (SDH–Net por sus siglas en inglés)
y auspiciado por el 7º Programa marco de investigación de la Unión
Europea, entre 2011 y 2015, desde el cual se abrió una ventana de
oportunidad para la investigación sobre determinantes sociales de la salud
en Brasil, Colombia y México. Sin embargo, la propuesta de PIDESSLA
no se pudo concretar en este escenario, por lo que fue necesario crear un
espacio alterno al que se sumaron nuevos participantes.
Por su parte, el GISC y el GESHSPS obtuvieron recursos de la
Convocatoria nacional de la División de Investigación de la Universidad
Nacional de Colombia para el fortalecimiento de las alianzas estratégicas
interinstitucionales CT+I Colombia 2012, modalidad 1, dentro de la cual
se ha desarrollado una propuesta de alianza entre dos doctorados para la
investigación en determinación social de la salud (DSS).
En el marco de esa alianza surge la posibilidad de desarrollar un un
seminario que ha servido para discutir y madurar los resultados, entre
los cuales se destaca la formulación del PIDESSLA que aquí se presenta
y la realización de una publicación con las memorias del Seminario en
mención.
Durante el último año, el Seminario ha facilitado el estudio de tres de
las propuestas existentes en MS–SC, la epidemiología crítica de Jaime
Breilh, la propuesta analítica sobre la salud de la clase trabajadora de Asa
259
Cristina Laurell y el modelo etnoepidemiológico de Naomar Almeida–

Filho.
Bajo la coordinación de la Universidad Nacional de Colombia Sede
Bogotá y con la participación de estudiantes, investigadores y profesores
todas las Universidades antes mencionadas, así como del Centro de
Estudios París 8 de Francia, y asociaciones de la región como Alames, se
han llevado a cabo debates y encuentros virtuales sobre el origen social e
histórico, así como acerca de los desarrollos de las propuestas de la DSS,
con la presencia de los profesores Jaime Breilh y Assa Cristina Laurel.
Con estos antecedentes, se consolida la propuesta que se presenta en los
siguientes apartados.
Justificación de un PIDESSLA
La importancia de un programa de investigación en determinación
social de la salud en y para la región de América Latina, radica en
dos aspectos principalmente. El primero, la necesidad de cuestionar
el carácter hegemónico del positivismo, como sustento filosófico de
la acción –y por tanto de la investigación en el campo sanitario– en
articulación ontológica y praxiológica con el desarrollo de un tipo de
ciencia predominante, derivada del capitalismo en su fase imperialista.
Desde el siglo XIX, el positivismo se instaura como una forma, tanto de
ver la ciencia como de llevar a cabo su práctica, llegándose a considerar
el mayor logro de la racionalidad del hombre y el instrumento más
adecuado para el desarrollo del progreso social occidental. Emparentado
con la ideología liberal, impone un episteme según el cual, el problema
del conocimiento se reduce a la correspondencia entre lo verdadero y
observable, y se obsesiona en las ciencias naturales con la medición. Y
la verificación, como en el caso de la disciplina histórica, conlleva a una
descripción acumulativa de descubrimientos que manifiestan el progreso
de las civilizaciones (Eslava, 2004: 161–3).
Con una confianza inusitada en el progreso, la ciencia positiva, la
revolución industrial, la expansión del modelo industrial europeo y
la ilustración, juntan el espíritu científico y capitalismo en una visión
fundamentada en el dominio de las fuerzas productivas y de la naturaleza.
Esta visión individualista, instrumental y objetivante, se hegemoniza
en el pensamiento y la ciencia (Breilh, 2003: 110) descartando todo
aquello que pueda ser valorado desde la lógica del positivismo como “no
científico”, y por tanto inútil para las sociedades modernas.
260
Propuesta y apuesta
La ciencia queda subsumida en relaciones de producción y acumulación

del capital mediante la comercialización del conocimiento científico, de
las técnicas y las tecnologías en distintos campos del saber, entre los
cuales, el campo sanitario resulta ser particularmente de gran rentabilidad
y de fácil expansión (Cueto, 1994, Nieto, 2002). La pautas de distribución
del conocimiento producido en esta lógica, mantienen y aumentan las
desigualdades sociales y en salud, pues los Sistemas Nacionales de
Ciencia y Tecnología favorecen prioritariamente el despliegue y uso
intensivo de la innovación como fuente de recursos y como base de la
competitividad a escala industrial (Macías, 2013). Esta ciencia reproduce
las estrategias de la actual medicalización sin ningún reparo.
En el siglo XXI, la región enfrenta una serie de cambios sociales, no solo
en la generación y transferencia de conocimiento en el campo sanitario,
sino en los patrones de innovación tecnológica y formación del talento
humano, con implicaciones en varias dimensiones de este campo. Los
programas de formación del talento humano y de investigación de las
instituciones universitarias quedan inscritos en marcos institucionales y
profesionales, en los cuales se estimula la competencia y se comprometen
las políticas para favorecer el crecimiento económico y el progreso. Las
inequidades y desigualdades en salud crecen y se acumulan, se modelan
sociedades con nula incidencia en el mejoramiento de las condiciones de
vida y de salud, y el buen vivir de las comunidades. La investigación
en salud pública y en salud colectiva es marginalizada por la escaza
financiación como consecuencia de la competencia con áreas tradicionales
y hegemónicas de la investigación en salud. Estas condiciones reducen
profundamente la incidencia política, y se invisibiliza y vacía el sentido
político de la praxis en salud pública y en salud colectiva.
Un PIDESSLA debe, por tanto, poner en la agenda de la discusión el
desarrollo de capacidades de acción colectiva y de movilización, y
formular propuestas para la investigación y formación del talento
humano con enfoques críticos, con el fin de romper y superar la lógica
positivista e imperialista de la ciencia en la investigación, y generar
conocimiento científico capaz de incidir y transformar las relaciones de
poder que favorecen la producción y reproducción global de un tipo de
conocimiento para países consumistas y otro para países productores. Las
formas de dependencia que se reproducen en estas prácticas científicas
y de investigación, limitan las opciones de cambio y emancipación. La
261
investigación desde y para la región implica priorizar las epistemologías

del sur y generar desarrollos derivados de aquellas, para concretar los
aportes situados regionalmente en el campo sanitario, no solo a partir
de nuestras propias necesidades sino también en el diálogo con otras
regiones y contextos similares (De Sousa, 2005).
En segundo lugar, la importancia de un PIDESSLA obedece a la necesidad
de debatir de cara a los presupuestos filosóficos y teóricos de la explicación
del proceso salud–enfermedad en el modelo biomédico tradicional
(Granda, 2009) conservando y profundizando la medicalización de las
sociedades (Foucault, 1977). Persiste la fragmentación y simplificación
de la naturaleza social de la salud a través de la búsqueda interminable de
factores de riesgo, así como de estilos de vida sobre los cuales descargar
la culpa individual y la responsabilidad estatal del desarrollo de políticas
públicas de salud y protección social. Se fundamenta la intervención
en salud, en general, y en salud pública, en particular, sobre modelos
obsoletos que monitorean la eficiencia de la acción y las ganancias en la
lógica de acumulación capitalista (Benach et al, 2012).
En contraste, la existencia de una tradición de conocimiento alternativo
en salud, la medicina social, la cual dispone de un acumulado
significativo en la región, requiere un mayor desarrollo y sistematicidad.
Este conocimiento, su historia y su devenir puede y debe favorecer la
intervención de las enormes desigualdades e inequidades en salud que
no logran resolverse desde el conocimiento sanitario más tradicional
(Waitzkin, 2013).
Un PIDESSLA requiere desarrollar marcos teóricos y epistemológicos
coherentes con el debate de la naturaleza social de la salud y las fuerzas
que reproducen el orden económico y político del fenómeno de la salud
en América Latina. Así mismo, debe desarrollar el sustento y soporte de
las acciones ético–políticas que puedan impactar sobre el pensamiento
y modelo biomédico en salud. No se busca producir conocimiento
para insertarse a la acumulación mercantil, sino ubicar críticamente la
politicidad y el valor del conocimiento en lógicas opuestas al positivismo
para la incidencia política.
Esta propuesta de PIDESSLA pretende enfrentar el globalismo
neoliberal con una investigación comprometida hacia una globalización
alternativa y contrahegemónica. Esto significa investigar como parte de
262
Propuesta y apuesta
un proyecto político que sea capaz de cualificar la inserción del país y

la región en contextos de producción y distribución de conocimiento
trasnacionalizado, con el fin de recuperar el papel de la Universidad
en la resolución colectiva de problemas sociales que se relacionan con
el contexto global. Implica, por supuesto, hacer de la investigación un
centro de articulación de la acción y el encuentro con el diálogo de
saberes entre conocimiento científico y popular, indígena y de culturas
no occidentales, sin discriminación.
Bases teórico–epistemológicas de un
programa de investigación
El punto de partida se encuentra en entender que un programa de
investigación, de acuerdo con las ideas de Lakatos, es un conjunto de
reglas metodológicas que señalan las rutas o caminos a seguir en los
procesos de investigación con el fin de elaborar nuevas teorías. En este
sentido y a diferencia del planteamiento de Popper sobre qué debe ser
un programa de investigación, los PIDESSLA están configurados por
teorías interconectadas, ninguna de las cuales se considera totalmente
autónoma, por lo que es difícil descartar teorías individuales sin hacer
referencia al programa de investigación como un todo.
Desde una visión más administrativa, un PIDESSLA se define como
un conjunto de lineamientos estratégicos que orientan los esfuerzos
investigativos de los grupos de investigación o de los centros de
producción de conocimiento. Esta definición orienta la definición del
PIDESSLA que se presenta en este documento, sin descartar el debate
epistemológico que aquello conlleva.
En nuestro caso, un PIDESSLA sobre DSS, tema que goza de una
ubicación particular en un campo de saber específico, precisa hacer
explícitos los enfoques de ciencia y salud asociados. Se asume la ciencia
como una actividad social y no como una actividad meramente racional y
progresiva, y por ende, se privilegia la definición de los estudios sociales
de la ciencia porque han develado el desarrollo de su historia social
(Quevedo et al, 2004; Eslava, JC, 2004). Esta noción de ciencia asume
el conocimiento científico como una actividad social cuyo compromiso
ético y político se expande, no solo en el conocimiento y sus cambios en
la historia, sino sobre sus relaciones con el centro y con la periferia. El
263
desarrollo de la historiografía de la ciencia en América Latina privilegió

el estudio de la historiografía europea, y por tanto la visibilización del
centro, de la ciencia europea, con la consecuente invisibilización de
la ciencia de la región. Este marcado eurocentrismo ha estado en toda
América Latina, aunque con distintas expresiones en cada país (Obregón,
D., 1986; Saldaña, 1992, Quevedo et al, 2004).
En el campo sanitario, algunos estudios dan cuenta de este fenómeno en
el campo de la salud pública: Marcos Cueto en Perú y Emilio Quevedo,
Nestor Miranda y Diana Obregón en Colombia, así como Nancy
Stepan en Brasil. Desde la MS, cabe mencionar el trabajo de Howard
Waitzkin sobre la salud en distintas fases del imperio de Estados Unidos.
Así mismo, se destaca el trabajo del grupo de investigación de Mario
Hernández en la Universidad Nacional, quien como discípulo de Emilio
Quevedo, desde una perspectiva de comparación histórica, da cuenta del
imperialismo en salud en países como Brasil, México y Colombia.
Reconocer el conocimiento científico y la ciencia como una actividad
social implica, no solamente reconocer que los hechos científicos también
son construidos socialmente sino, a la vez, apropiar los aportes de la
ciencia propiamente latinoamericana. Por lo tanto, cualquier esfuerzo
epistemológico debe reconocerlo.
De otro lado, la reflexión sobre los cambios en el conocimiento según
el debate epistemológico y teórico conlleva tener en cuenta los trabajos
propuestos desde corrientes positivistas, como los de Karl Popper, de
Imre Lakatos y Carnap, y de corrientes mas sociológicas como la de
Ludwig Fleck, Tomas Kuhn, o perspectivas como la de Stephen Toulmin
quien propone tomar en cuenta la comprensión humana en el desarrollo
del conocimiento. Sin ser exhaustivos, el PIDESSLA que se formula,
revisa las diferencias entre las aproximaciones al conocimiento científico,
y sus implicaciones, sin perder de vista el valor de esta reflexión sobre
el núcleo del PIDESSLA en la DSS, en un marco de conflicto regional
y global.
264
Propuesta y apuesta
Campos problemáticos a estudiar en el PIDESSLA

Los campos problemáticos a estudiar en este PIDESSLA se configuran
teniendo en cuenta los criterios epistemológicos, ontológicos,
metodológicos y praxiológicos de la determinación social de la salud
formulados en las propuestas realizadas por Jaime Breilh, de Naomar
Almeida y Asa Cristina Laurell en el marco del movimiento de la
medicina social y salud colectiva en la región, con base en el debate del
Seminario de DSS y de los grupos de investigación que participan. Se
toma como referente de la noción de determinación social, la obra de
Mario Bunge denominada Causalidad. El principio de la causalidad en
la ciencia moderna que trata las diferencias esenciales entre causalidad,
determinación y determinismo, y que ha usado Jaime Breilh para
elaborar la propuesta sobre la determinación social de la salud y de la
epidemiología crítica.
El libro de Mario Bunge define determinismo como una doctrina general
que establece que todo ocurre siguiendo una ley causal universal, mientras
que la determinación es una conexión necesaria pero con diferentes
formas, entre las cuales se encuentra la determinación causal. Junto a la
determinación causal se describen siete categorías más de determinación,
como son: interacción, autodeterminación, y determinación mecánica,
estadística, teleológica, estructural y dialéctica. Se refieren en este
texto solo las dos últimas, por ser las categorías de mayor debate en los
grupos de investigación y mas cercana al interés de este PIDESSLA. La
determinación estructural es una determinación de las partes por el todo
o de la estructura general a la entidad a la cual pertenece, sin descartar la
de las partes al todo; la determinación dialéctica no es una contradicción,
sino una interacción cualitativa y recíproca que involucra la totalidad
del proceso sin limitarse a una sola vía entre las partes y el todo (Bunge,
1961).
Esta forma de entender la determinación social en salud entra en
discusión con la perspectiva tradicional de determinantes, no solo por su
alcance en lo epistemológico relacionado a la interacción entre el sujeto
y el objeto de estudio, y con la forma de entender el conocimiento, sino
por la implicación ontológica y metodológica sobre la salud como objeto
multidimensional de estudio. Los determinantes sociales de la salud
se reducen a factores causales externos o internos, quedándose en una
265
definición causal funcional–mecánica de la determinación (Bunge, 1961),

que no logra tomar en cuenta los procesos sociales implicados ni los
contextos que hacen de la salud un asunto complejo y sobredeterminado.
La propuesta sobre DSS, obra de Jaime Breilh, puede servir de base para
la definición de los campos problemáticos de estudio que configuran el
PIDESSLA. Así mismo, el diálogo con las propuestas de Asa Cristina
Laurel y de Naomar Almeida–Filho, puede propiciar esquemas o modelos
inéditos de entender la determinación social de la salud.
En esta perspectiva, se propone la configuración de un PIDESSLA
compuesto, más que por preguntas de investigación, por problemas
complejos aún no estudiados o abordados por la ciencia actual, inmersos
en campos multidisplinarios donde lo epistemológico, lo praxiológico,
lo epidemiológico e histórico se interconectan para dar lugar a marcos
y enfoques cuyas características hacen posible explicar, interpretar y
transformar la realidad en salud de nuestras sociedades.
Lo epistemológico. El estudio epistemológico y teórico de la DSS que se
ha propuesto en la medicina social de América Latina hace énfasis en la
determinación estructural. Jaime Breilh por su parte, toma el origen social
del proceso salud–enfermedad para definir un perfil epidemiológico
de clases y grupos sociales en el sistema de acumulación capitalista
cuyas relaciones de producción y distribución producen inequidades
en salud. La teoría que se elabora para explicar los procesos de críticos
de determinación social productores de enfermedades, configura un
objeto de estudio que reinterpreta el conocimiento sobre el proceso
salud–enfermedad para ubicarlo en la estructura política y económica
de la sociedad donde el ser social determina la conciencia de clase y sus
formas de vida.
Por otra parte, Cristina Laurell, privilegia el carácter social e histórico del
proceso salud–enfermedad (SE) y asume que la biología es social en sí
misma; el carácter histórico social de la SE la lleva a asumir condiciones
determinantes en la vida laboral de las sociedades que a su vez definen
formas específicas del devenir social de los grupos humanos. El objeto
de conocimiento en esta perspectiva es la enfermedad aislada, sino es
el resultado del proceso bio psíquico–humano que contiene y expresa
el proceso de desgaste–reproducción, cuya expresión particular articula
distintos momentos del proceso SE. Esta expresión no pierde su carácter
266
Propuesta y apuesta
social porque aparece subsumida en el desgaste específico y cambiante

del obrero, sino que es lo social lo que cambia la expresión biológica del
proceso SE, de tal forma que es el obrero el que cambia en la apropiación
de la naturaleza. Esta determinación social de la SE siendo también una
determinación social estructural y dialéctica, tiene énfasis distintos
orientados al componente laboral del proceso productivo capitalista.
Dicho énfasis permite estudiar otro tipo de problemas en salud y
aproximarse de manera distinta a la propuesta de Breilh, al debate sobre
lo metodológico dentro de un PI.
Naomar Almeida por su parte, desarrolla otra teoría sobre la
etnoepidemiología y sobre la DSS de los modos de vida. Privilegia
las inequidades en salud con base en un estudio transdisciplinario
orientado a comprender la complejidad y la pluralidad del proceso
salud–enfermedad–atención y de la praxis requeridas para intervenir los
modelos de los modos de vida frágiles y vulnerables.
Estas tres apuestas sobre DSS tiene en común el desarrollo de
conocimiento dirigido a responder a las problemáticas del proceso SE
de las sociedades contemporáneas, con aportes teóricos y empíricos
sobre el objeto de estudio de la epidemiología social. Ponen en diálogo
dos tipos de conocimiento, el ya existente y sistematizado, y el nuevo
conocimiento derivado de un trabajo interdisciplinario con perspectivas
críticas. Cuestionan la ciencia predominante y sugieren diversos métodos
de estudio e investigación. Sus diferencias radican en los predominios
sobre el aporte esencial del esquema de la epidemiología crítica, del
proceso laboral y de los modos de vida. Los desafíos en el marco de un
PIDESSLA se pueden orientar al diálogo y al contraste epistemológico
entre estas propuestas para definir nuevas configuraciones que permitan
abordar mayores complejidades sobre la múltiple determinación del
proceso SE en la región.
Lo metodológico en los abordajes de la DSS, se sustenta, en general en
el materialismo dialéctico. La propuesta desarrollada por Breilh propone
la diferenciación en dominios o niveles (general, particualr y singular),
dimensiones (política, económica, cultural, ambiental, etc) y mediaciones
entre estos dominios a partir de la relación entre los procesos críticos
que constituyen en concreto cada dominio, y el estudio de las múltiples
dimensiones de carácter abstracto que están involucradas en la causalidad
compleja del proceso SE. La perspectiva de Laurell desarrolla el estudio
267
de la relación salud–enfermedad–trabajo, mediante la categoría analítica

proceso de producción al considerar que, en la sociedad capitalista, el
proceso de producción organiza toda la vida social y es, simultáneamente,
el proceso de valorización del capital y el modo específico de trabajar
lo que configura el proceso laboral. Esta categoría permite estudiar una
realidad concreta, la lógica de acumulación (proceso de valorización)
y su medio –el proceso laboral– como un modo específico de trabajar–
desgastarse, como un enfrentamiento de clase en términos de estrategias
de explotación y de resistencia, lo que a su vez señala la determinación
social de patrones específicos de reproducción. Almeida–Filho, por
su parte, cuestiona el individualismo metodológico y su propuesta
trasciende la dinámica de las clases sociales en las relaciones sociales de
producción, para ubicar en las dimensiones sociohistóricas y culturales
del sujeto, dichas relaciones, considerando aspectos como lo simbólico
y el sentido de la vida cotidiana en la sociedad. De allí que reestructure
el método de la epidemiología reemplazando los factores de riesgo por
modos de vida y de fragilidad, y articule sujeto y objeto.
Sin embargo, en el desarrollo de estos métodos de abordaje de la DSS se
ve frecuentemente limitado el uso de distintas técnicas de investigación,
la triangulación de las mismas y el uso de diversos dominios o niveles de
análisis, debido a la debilidad que padecen en cuanto a la aproximación
teórica; aunque se realiza interpretación de relatos de resistencia
y de despojo de la sociedad capitalista como parte de las técnicas de
investigación, el análisis deriva frecuentemente en la apropiación de
técnicas estadísticas y de metanálisis, sin cuestionar el individualismo
metodológico o la relación entre el método y el abordaje epistemológico.
En los análisis por niveles usualmente se asume la noción de sociedad
como una sumatoria de individuos que permite separar lo individual y
lo colectivo, la teoría y la praxis, para definir pautas jerarquizadas que
afectan solo un nivel o un factor. El sujeto de estudio se aborda de
manera separada del objeto de estudio y sin diálogo con el método para
analizar la DSS estructural o dialéctica. Todas estas falencias se hacen un
reto en el marco de un PI.
Lo praxiológico. La perspectiva de DSS de Breilh define una orientación
praxiológica fundamentada en la movilización social y política para
la emancipación y generación de mecanismos de resistencia. Plantea
intervenciones transformadoras basadas en un trabajo interdisciplinario
268
Propuesta y apuesta
sobre la triple inequidad en salud. Esta praxis se sustenta en un proyecto

político que comprende gobierno, gestión y acción, donde esta última
se realiza sobre la triple inequidad de las desigualdades de género, etnia
y clase social, y deriva en la gestión de cambios transformadores del
sistema capitalista que la reproduce.
Para Laurel, la praxis social se basa en la propuesta de Antonio Gramsci.
Para ello se equiere reconocer que la DDS obrera, como se ha entendido
tradicionalmente, oculta el deterioro de la seguridad social, el papel del
Estado y del sindicalismo. Sugiere reivindicaciones tanto de obreros
como de empleados. Aunque resulta inevitable la aparición de tales
reivindicaciones en una economía capitalista, se precisa de la maduración
del proceso colectivo de lucha y defensa de los derechos del obrero con
soporte en la negociación colectiva. Para Almeida, lo praxiológico es
fundamental con el fin de aplicar su propuesta y atacar las inequidades
en salud, sin embargo, no define un proyecto político específico que lo
oriente.
La praxis social y política es distinta en cada contexto; aunque se propone
la construcción de conciencia colectiva sobre el derecho al trabajo y a la
salud, las diferencias entre los desarrollos de modelos de praxis radican
en el énfasis que se realiza sobre la DSS, en el tipo de desgaste o afección
de las clases sociales afectadas y el momento por el cual atraviesa el
capitalismo, los procesos laborales o industriales críticos, no visibles.
Así mismo, las formas de subsunción y de reproducción de la inequidad
en salud afectan los ejercicios de conciencia de clase y exigencia de
derechos. Se requiere por tanto, no solo orientar la conformación de
proyectos que articulen la investigación y la intervención práctica
colectiva, sino también los procesos críticos en los cuales los actores
sociales demanden y practiquen acciones de organización social y de
emancipación. Un PIDESSLA debe dar cuenta y ayudar a orientar este
tipo de acciones de forma articulada con el trabajo académico y de
investigación.
Lo epidemiológico. La comprensión de la determinación social de la salud
conlleva a explicar la producción y distribución del perfil epidemiológico.
Se requiere deconstruir la propuesta de la epidemiología de los factores
de riesgo para definir una nueva epidemiología capaz de explicar el perfil
de inequidades de las clases sociales, el perfil de desgaste del obrero o el
269
perfil del modo de vida, como lo propuesto por Breilh, Laurell y Almeida
–Filho respectivamente.
Igualmente el PIDESSLA requiere del desarrollo de instrumentos
epidemiológicos–metodológicos para el análisis de la reproducción
social de distintas enfermedades de manera simultánea, debido a la
preponderancia del uso de categorías sociodemográficas tradicionales,
y a que en los debates sobre los perfiles epidemiológicos no aparecen
las inequidades en salud. La explicación que predomina en el estudio
epidemiológico es unicausal. El nexo biopsíquico humano o la
naturaleza social de la salud no forma parte del método epidemiológico
y, generalmente, se toma en cuenta solo algunos factores aislados que
reducen la causalidad y las opciones de intervención a acciones puntuales
y costo–efectivas. Se proponen medidas de ajuste coyuntural sin estudiar
con suficiencia las relaciones de poder que explican la DSS.
Lo histórico. La perspectiva histórica de la DSS es destacada de
manera distinta por cada una de las propuesta de la medicina social
latinoamericana. Laurell plantea una explicación amplia de la DSS a
partir de la comprensión del proceso laboral en la historia del capitalismo.
Los cambios sociales, –entre el taylorismo, el fordismo y la actualidad–,
permiten entender el proceso laboral como tal, así como las cargas
laborales que surgen con la incorporación de nuevas tecnologías y ritmos
de trabajo. La tecnología inmersa en esa organización del trabajo ocupa
un lugar destacado, pues el proceso laboral y el proceso de desgaste
del obrero, provienen del modelo de acumulación de capital. Para
explicar la determinacion social del desgaste y de las afecciones de lo
biopsíquico humano como traducción de enfermedades particulares, esta
perspectiva histórica facilita profundizar los planteamientos teóricos de la
determinación social estructural de la salud de un grupo social especifico:
los obreros. La aproximación histórica de Breilh y de Almeida –Filho,
en general, cuestiona la noción evolucionista y progresiva del cambio.
Igualmente orientan el análisis de la dirección del cambio y contradicen
la permanencia de paradigmas hegemónicos y formas de entender la SE.
No obstante, en estas dos últimas se hacen pocas aproximaciones
históricas sobre el proceso de organización de la DSS o de la medicina
social en América Latina. Se usan distintas categorías para referirse al
marco histórico del campo de investigación, aunque en su mayoría se
refieren al contexto del estudio entendido más como telón de fondo que
270
Propuesta y apuesta
como parte de la explicación histórica y social de la DSS. El origen

común del desarrollo histórico de los enfoques de DSS en América Latina
requiere revisar su constitución, devenir y aportes específicos, así como
sus diferencias con base en los ámbitos geográficos regional y nacional.
Objetivos del PI
1. Articular y ampliar los esfuerzos investigativos sobre la determinación
social de la salud en distintos ámbitos institucionales y regionales.
2. Discutir y actualizar los fundamentos teórico–epistemológicos de la
determinación social de la salud.
3. Reconstruir periodos y pautas de cambio de la determinación social
de la salud con base en actores sociopolíticos, en procesos críticos
involucrados y en problemas particulares.
4. Identificar perfiles epidemiológicos y analizar la reproducción social
de enfermedades en diversos ámbitos geográficos.
5. Formular y evaluar estrategias de intervención de la determinación
social de la salud sobre las desigualdades e inequidades en salud.
Líneas de investigación
Las líneas de investigación a desarrollar se relacionan con cada campo
problemático identificado en los párrafos anteriores. Cada línea
podría abordar el substrato teórico, los desarrollos metodológicos y
praxiológicos que se han realizado dentro de los enfoques de DSS, y la
aplicación de dichos enfoques a proyectos específicos sobre temas tales
como los perfiles epidemiológicos, los cambios históricos, las pautas
de intervención, etc., de forma que se pueda identificar y difundir los
aportes de cada enfoque del pensamiento alternativo en salud en América
Latina. Para ello se plantean las siguientes líneas:
• Estudio y Análisis Epistemológico
• Análisis Político – praxiológico
• Análisis Epidemiológico
• Estudio y Análisis Socio Histórico
271
A manera de ejemplo, las preguntas que pueden orientar las líneas de

investigación son:
• ¿Cuáles son los planteamientos teórico–epistemológicos, ontológicos
y praxiológicos que permiten cuestionar el pensamiento alternativo
en salud en la región?
• ¿Cómo y quién ha cuestionado los paradigmas hegemónicos en salud
en la región? ¿Cuáles han sido sus alcances y por qué?
• ¿Cómo aplicar el pensamiento alternativo en salud conservando la
interculturalidad de distintos ámbitos geoestratégicos?
• ¿Cuáles pueden ser los mecanismos de activación de la propuesta de
acción colectiva y de emancipación desde la epidemiología?
Proyectos y actividades
de investigación/incidencia política
Los proyectos que se definirán en el PIDESSLA, o que se desarrollarán
como actividades de la alianza, se articularán mediante diversos
mecanismos, entre los cuales se pueden mencionar las preguntas
orientadoras, las capacidades y los aportes de cada institución, tanto
en investigación como en formación y extensión. Para ello se requiere
desarrollar actividades de manera conjunta y coordinar compromisos
para llevar a cabo el PIDESSLA. Igualmente se requiere contrastar y
compartir resultados, establecer mecanismos de conexión e intercambio
con el uso de recursos tales como repositorios y bibliotecas, pasantías y
cursos de formación específica dirigidos a estudiantes y profesores, entre
otros. También se establecerán acuerdos y compromisos, convenios y
contratos institucionales para la definición de proyectos, recursos y de
aplicaciones.
Algunos de los compromisos a desarrollar en el PIDESSLA son los
siguientes:
• Estructurar y desarrollar el programa de investigación conjuntamente
mediante proyectos específicos en áreas de interés común que
incluyen actividades de docencia, extensión gestión y movilización
social.
• Programar y realizar conjuntamente, cursos y seminarios en
272
Propuesta y apuesta
áreas de interés común, así como intervenciones sobre problemas

macrorelacionados con asuntos tales como los sistemas universales
de salud.
• Realizar publicaciones compartidas.
• Establecer convenios de intercambio y realización de pasantías
de docentes–investigadores, de investigadores y de estudiantes
de pregrado y posgrado con codirección de tesis y trabajos de
investigación.
• Realizar trabajo en red entre las Universidades e instituciones
vinculadas al tema y al PI.
• Adecuar el uso de plataformas y observatorios para la visibilización
del trabajo académico realizado por las dos Universidades.
• Organizar y poner en funcionamiento una biblioteca virtual.
• Todas las acciones que las partes decidan emprender de común
acuerdo y con mutuo beneficio.
273
Sobre los autores
BELLO URREGO, ALEJANDRA DEL ROCÍO
Politóloga. Especialista en Derecho Internacional de los Derechos
Humanos y en Derecho Internacional Humanitario y Magister
en Derecho de la Universidad Nacional de Colombia. Miembra
del Grupo de Investigación en Salud Colectiva de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional. Estudiante de Doctorado
en Ciencia Política y Estudios de género de la Escuela de Teorías
y Prácticas del Sentido, vinculada al laboratorio de teorías de
lo político, de París 8. Estudiante de Doctorado en bioética de la
Escuela de Salud colectiva de la Universidad de Brasilia. Correo
electrónico: bellourrego.alejandra@gmail.com
BORDE, ELIS
Maestría en Salud Pública por la Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP/FIOCRUZ) (Brasil) y pregrado en Salud Pública con
Especialización en Salud Internacional de la Maastricht University
(Holanda). Actualmente desarrolla actividades de investigación para
el Centro de Estudos, Políticas e Informações sobre Determinantes
Sociais da Saúde (CEPI–DSS) de la ENSP/FIOCRUZ en el marco
de un proyecto internacional sobre determinantes sociales de la salud
y capacidades de investigación (SDH–Net). Su trabajo se concentra
en los procesos de determinación social de las inequidades étnico–
raciales en salud, la medicina social y salud colectiva latinoamericana,
las epistemologías del Sur y el pensamiento descolonial. Correo
electrónico: borde.elis@gmail.com
BORRERO, YADIRA EUGENIA
Médica, Magister en Sociología de la Universidad del Valle, Doctora
en Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Directora del
Departamento de Salud Pública y Epidemiología de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali.
Correo electrónico: yborrero@javerianacali.edu.co
BREILH, JAIME
Médico, Magister en Medicina Social de la Universidad Autónoma
Metropolitana de México, Unidad Xochimilco, epidemiólogo de la
Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de Londres
y Doctor en Epidemiología en la Universidad Federal de Bahía de
Brasil. Es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano
de medicina social – salud colectiva en Quito Ecuador. Fundador y
director ejecutivo del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS),
Director del Doctorado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de
la Universidad Andina Simón Bolívar de Quito. Correo electrónico:
jbreilh@uasb.edu.ec
CONCHA SÁNCHEZ, SONIA CONSTANZA.
Odontóloga, Universidad Santo Tomás. Especialista en Educación
y Comunicación para la Salud, Universidad Industrial de Santander.
Magister en Epidemiología, Universidad Industrial de Santander.
PhD(c) en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia.
Vinculada al grupo Salud Colectiva de la Universidad Nacional de
Colombia y al Grupo Salud Bucal Integral de la Universidad Santo
Tomás de Bucaramanga. Correo electrónico: sococosa@gmail.com
ESLAVA CASTAÑEDA, JUAN CARLOS
Médico y Magister en Sociología de la Universidad Nacional de
Colombia. Profesor asistente del Departamento de Salud Pública de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Miembro del Grupo de Estudios Socio–Históricos de la Salud y la
Protección Social. Centro de Historia de la Medicina, UN. Su trabajo
académico se ha centrado en historia de la medicina y salud pública,
y en promoción de la salud. Correo electrónico: solracnauj2@yahoo.
com.
276
Sobre los autores
ESTRADA, VICTORIA EUGENIA

Enfermera, Magister en Epidemiología y en Educación y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Correo
electrónico: veestrada@javerianacali.edu.co
HERNÁNDEZ FLÓREZ, LUIS JORGE
Médico. Especialista en Administración en Salud de la Universdiad
Javeriana. Especialista en Epidemiología de la Universdiad del Rosario.
Magister en Salud Pública y Doctor en Salud Pública de la Universidad
Nacional de Colombia. Profesor de Salud Pública de la Facultad de
Medicina de la Universidad de los Andes. Correo electrónico: luishern@
uniandes.edu.co
HERNÁNDEZ–PACHECO, JENIFFER
Administradora en salud, estudiante de Maestría en Salud Pública
Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Correo
electrónico: macaeduparra@gmail.com
MARÍN–URIBE, ALEJANDRA
Odontóloga, Estudiante de Maestría en Salud Pública. Facultad Nacional
de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Miembro de la línea de
investigación Derecho a la Salud y Luchas Sociales en Colombia. Correo
electrónico: alma191982@gmail.com
MORALES BORRERO, CAROLINA
Odontóloga, Universidad Nacional de Colombia. Magister en
Administración en Salud Pontificia Universidad Javeriana Bogotá.
Doctora en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Profesora
Asociada Departamento de Salud Colectiva de la Universidad Nacional
de Colombia. Coordinadora Grupo de Investigación Salud Colectiva.
Coordinadora Red Latinoamericana por la salud bucal colectiva. Su
trabajo hace énfasis en salud colectiva, en determinación social de la
salud, en políticas de salud y en salud sexual y reproductiva. Correo
electrónico: mcmoralesb@unal.edu.co
277
MOSQUERA RUIZ, EDINSO

Médico, estudiante de la Maestría de Salud Colectiva. Correo electrónico:
edinsor@yahoo.com
OROZCO–ARCILA, STEVEN
Odontólogo, Magíster en Desarrollo Educativo y Social, Doctor en Salud
Pública (c). Docente Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad
de Antioquia. Miembro de la línea de investigación derecho a la salud
y luchas sociales en Colombia. Correo electrónico: sorozco27@gmail.
com
OSORIO GARCÍA, SAMUEL DAVID
Médico, estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Facultad
de Salud Pública, Universidad de São Paulo. Correo electrónico:
samuelosorio80@gmail.com
OTÁLVARO–CASTRO, GABRIEL JAIME
Odontólogo, epidemiólogo de campo, Magíster en Educación, Doctor
en Salud Colectiva (c). Docente Facultad Nacional de Salud Pública,
Universidad de Antioquia. Miembro de la línea de investigación
Derecho a la Salud y Luchas Sociales en Colombia. Correo electrónico:
gjotalvaro@gmail.com
PASSOS NOGUEIRA, ROBERTO
Médico, Universidad Federal do Ceará, magister en Saúde Coletiva
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doctor en Saúde Coletiva
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Investigador del Instituto de
Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA (Brasília, Brasil). Se concentra
en temas de recursos humanos en salud y en salud colectiva. Correo
electrónico: roberto.nogueira@ipea.gov.br
RAMÍREZ–GIRALDO, ANDRÉS
Profesional en Gerencia en Sistemas de información en salud, Facultad
Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Miembro de la
línea de investigación Derecho a la salud y luchas sociales en Colombia.
Correo electrónico: andresfrg88@hotmail.com.
278
Sobre los autores
RODRÍGUEZ, JAVIER D.
Médico de la Universidad Nacional de Colombia, candidato a Magister
en Salud Colectiva de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro,
investigador del Grupo de estudios Socio–Históricos de la Salud y
Protección Social. Correo electrónico: jdrodriguezru@gmail.com
SEGURA DURÁN, OMAR
Médico. Epidemiólogo Clínico y de Campo, candidato a Doctorado
en Salud Pública de la Universidad Nacional. Miembro del Grupo de
Estudios Socio–Históricos de la Salud y la Protección Social, UN.
Profesor Asistente, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
(FUCS); Asesor Científico, SMC–AS Unidad de Investigaciones. Correo
electrónico: odsegurad@unal.edu.co
TÉLLEZ–PEDROZA, MARLÍN
Enfermera, Magíster en Salud Pública. Docente Facultad Nacional de
Salud Pública, Universidad de Antioquia al momento de realizar el
Seminario. Correo electrónico: marlintellez@gmail.com
TOBÓN–GARCÍA, DANIEL
Estudiante de medicina. Universidad Tecnológica de Pereira,
Colombia. Realizó internado en salud pública en la Facultad Nacional
de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico:
danieltobongarcia@gmail.com
279
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354–361: 354–361
Tras las huellas de la determinación social se terminó de
imprimir en los talleres de
en Bogotá, Colombia en el mes de septiembre de 2014

Edición de 500 ejemplares
Compuesto en caracteres Times New Roman de 11,5 pt.
sobre 13 pt. para el cuerpo de texto.
Impreso en bond 75g, cubierta propalcote 250g.
encuadernado rústico.
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Tras las huellas de la determinación social de la salud

Book · December 2017

Morales-Borrero María Carolina Alejandra del rocio Bello

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© Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá

Con el patrocinio de la Universidad Antioquia

Impreso en Colombia – Printed in Colombia

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización

Capítulo 1. Debates y desafíos 17

Capítulo 2. Análisis y discusiones en torno a la obra

Capítulo 4. Análisis y discusiones en torno a la obra de

Capítulo 5. Propuesta y apuesta 255

Sobre los autores  275

Referencias Bibliográficas 281

surgida alrededor de un año antes, en medio de una intensa reflexión

Durante el año 2011, en el contexto de construcción de un proyecto

social de la salud. En el año 2012, aparece la propuesta de unir esfuerzos

desbordado. Dividimos en tres secciones nuestro Seminario y en cada

el tema de la determinación social de la salud, mientras que otros son

provisional, tentativo e inconcluso, pueden servir de ayuda para aquellas

Juan Carlos Eslava C.

nuevo contenido y articulación de la práctica, en el desarrollo conceptual

de la naturaleza que reproduce sociedades no sustentables, inequitativas

económico de acumulación de capital, las relaciones de inequidad que lo

otros exponentes cuyas contribuciones, muchas veces silenciadas por la

Figura 1. Choques históricos en la epidemiología

PRIMERA MITAD Unicausalidad Teoría de

Multicausalismo Epidemiología crítica

Fuente: Breilh J. Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010

Fue en tanto en América Latina como en el Norte, donde se incubaron

del sistema social imperante y el modo de civilización que lo reproduce,

La determinación social y algunos hitos de nuestra ruptura

de los 70 (MacMahon, 1975) y que sigue enunciándose en algunos más

Figura 2. Distorsión metodológica de la epidemiología lineal

1. Explicación apenas fenoménica, reduccionista y fragmentaria d ela

Con aquella epidemiología empírica, y a pesar de su robusto arsenal

empíricamente evidenciables, donde la relación social–natural era una

y la antítesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes

de la acumulación económica por convergencia de usos peligrosos de la

La determinación social y la ruptura con el objeto lineal

tercero, una transformación de la epidemiología como campo

Figura 3. La salud: noción polisémica

Salud como OBJETO Salud como sujeto (s)

El autor desarrolla en la actualidad un proyecto de investigación sobre los

como objeto se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las

Figura 5. Unidad de objeto, sujeto y campo

OBJETO (EL SER) SUJETO (S) (EL PENSAR)

Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qué el método

Categorías para analizar el objeto de la epidemiología

Construcción Validez del método, Validez del

y quedan ubicados los más representativos paradigmas epidemiológicos

Se ponen de manifiesto algunos contrastes interesantes que el anexo

Figura 6. Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista

[A] BACILO DE KOCH X Y=tuberculosis

No importa cuánto se sofistique el sistema causal, sigue siendo lineal y

Figura 7. Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon, 75)

Causas de las causas

Figura 8. Epidemiología empírico-ecológica de sistemas

Pasamos luego a los modelos de la epidemiología causal de transición.

de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad–

Figura 9. Modelos de transición crítica:

Capítulo 1. Debates y desafíos 17

Capítulo 5. Propuesta y apuesta 255

Sobre los autores 275

Referencias Bibliográficas 281