CASO CLÍNICO: CIRROSIS HEPÁTICA

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere: “me siento cansad, casi no puedo respirar” “quiero ir a mi casa porque estoy
aburrid”

Refiere también, que hace más o menos 6 meses presentaba tos con expectoración, luego hace
más o menos 3 meses se agrega una dificultad respiratoria, que ha progresado, y hace + - 10 días
antes de acudir al hospital se agrega un dolor abdominal, en hipocondrio izquierdo.

DATOS OBJETIVOS:

Paciente adulta mayor de 65 años de edad con iniciales B.M.A sexo masculino se encuentra en su
unidad en posición semi fowler, LOTEP, AREG, AEN, con vía periférica permeable en brazo
izquierdo, ventilando soporte de oxigeno por cánula binasal y SatO 2 94% a 5 litros/minuto,
aparentemente tranquilo. Con Dx medico Tuberculosis Pulmonar

Al control de sus funciones vitales T°: 36ºC, P/A: 110/60mmHg, FR: 24x’ FC: 102x’ SaO2: 94%.

A la auscultación pulmonar: crepitantes en inspiración y espiracion.

Cardiovascular: ruidos cardiacos pulmonares, no soplos.
TRATAMIENTO:
DC + LAV
CSV
ClNa0.9% x 1000 xxxgtas/minuto.
Ceftriaxona 2g ev cada 24h
Hidrocortisona 200g ev cada 8h
Omeprazol 40g ev cada 24h
Beclometazona 2puff cada 12h
Bromuro de hipatropio 2puff cada 6h
Levofloxacino 750g c/24 horas.
NB2 con gotas de fenoterol + 5cc suero fisiológico cada 6 h x 3 vece

EXAMEN DE TABORATORIO
TIPO DE EXAMEN RESULTADO ACTUAL VALORES NORMALES

Leucocitos 5000 a 10000

Plaquetas

Hemoglobina

Hematocrito

Glucosa 60 a 110mg/dl

Urea 10 a 50 mg/dl

Creatinina 0.6 a 1.1 mg/dl

 neutrófilos

Eosinófilos

Segmentados

Linfocitos

Abastonados

EXAMEN FISICO:

 PIEL Y ANEXOS: piel normo térmica semihidratada sin presencia de lesiones y en regular
estado de higiene.
Pelo: presencia de canas.
Uñas: normal. Rosadas normal

 APARIENCIA GENERAL:
ABEG, ABEN, ABEH, consiente despierto.
 CABEZA: no presenta tumoraciones, no hay dolor a la palpación.
Cara: facies simétricas con expresión agitada, color trigueño, conservada.
Ojos: simétricos, no presenta dificultad para visualizar.
Oídos: simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.
Boca: normal, mucosas orales húmedas y rosadas.

 CORAZON: ruidos cardiacos normales, no soplos. FC: 102Xmin, PA 110/60mmhg.

 PULMONAR: A la inspección superficial la caja torácica con normal movimiento simétrico en
la espiración. Respiración de 24x” y Sat .94% a la auscultación presencia de crepitantes en
inspiración y aspiración. No tirajes.

 ABDOMEN: Normal, a la palpación presenta dolor en hipocondrio izquierdo.

 EXTREMIDADES SUPERIORES: fuerza y tono muscular frágil con presencia de pulsos
periféricos normales y presencia de catéter E.V permeable en miembro superior izquierdo.

 EXTREMIDADES INFERIORES: con edema (++) extremidades simétricas, no presenta lesión.

 SISTEMA GASTROINTESTINAL: apetito disminuido, sed disminuida, con disminución de
RHA (ruidos hidroaéreos).
 SISTEMA NEUROLOGICO: Paciente LOTEP Lucido, orientado, tiempo, espacio y persona
Escala de Glasgow con una puntuación de 15.
Apertura ocular (4) espontanea.
Respuesta verbal (5) sin quejido.
Respuesta física (6) obedece órdenes.
 APARATO GENITOURINARIO: regular estado de higiene, orina de color normal no refiere
dolor al orinar, sin balance hídrico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio entre la ventilación y perfusión,
alteración en la membrana alveolo capilar e/p. disnea, agitación, taquicardia.
(00024) Perfusión Tisular inefectiva: Cardiaca, Cerebral, Renal r/c deficiencia del sistema
circulatorio para aportar oxígeno a las células m/p T°: 36ºC, P/A: 110/60mmHg, FR: 24x’ FC:
102x’ SaO2: 94%.
(00031) limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de las secreciones E/p crepitantes en
inspiración y aspiración, disnea, agitación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio entre la ventilación y perfusión, alteración en la
membrana alveolo capilar e/p. disnea, agitación, taquicardia.
NOC: (0403) ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACION
INDICADORES:
(040301) FRECUENCIA RESPIRATORIA
NIC: (3140) MANEJO DE LA VIA AEREA: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1. Posición de Fowler y ayudarle a buscar
comodidad y confort.
2. Administrar oxígeno suplementario en un
dispositivo adecuado a la necesidad del
paciente.
3. Auscultar ambos campos pulmonares.
4. Administrar medicación por aerosol según
indicación médica: NB2 con gotas de fenoterol +
5cc suero fisiológico cada 6 h x 3 veces de suero
fisiológico cada 6 horas.
5. Control de la saturación de oxígeno y Obtención
de gasometría basal.
6. Si es necesario realizar aspiración de
secreciones de la orofaringe.
1. Posición de Fowler que va a facilitar la expansión pulmonar, además las piernas colgando por lateral
de la cama originan estancamiento de sangre y disminución del retorno venoso (precarga).
Los Pacientes con ICC, tienen alteración del sensorio, están irritables intranquilo.
2. En la fase crítica de la Insuficiencia cardiaca congestiva el objetivo del tratamiento urgente consiste
en mejorar el aporte de oxígeno, tratar la hipoxia tisular, dar soporte ventilatorio y cardiaco.
3. La presencia de estertores manifiesta la presencia de líquidos extravasados en los alveolos,
congestionados “EDEMA AGUDO DE PULMÓN”.
4. Las nebulizaciones tiene la finalidad de fluidificar las secreciones, y apoyar en la eliminación de las
secreciones de los alveolos. Si hay prescripción médica administrar BRONCODILATADORES para
Mejoran la función respiratoria y el intercambio gaseoso.
5. Para valorar si mejora el intercambio gaseoso y si hay una alteración ácido-básica.
6. Eliminación de secreciones de la orofaringe mediante aspiración de secreciones mejorar la ventilación
pulmonar.
NIC: (3320)/OXIGENOTERAPIA: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
ACTIVIDADES
1. Educar al paciente sobre la
importancia del suministro de
oxígeno.
2. Posicionar al paciente en fowler:
3. Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
4. Preparar el material y Dispositivos
para oxógenoterapia de acuerdo a
la necesidad del paciente.
5. Suministrar el oxígeno
suplementario, según prescripción
médica y Comprobar la eficacia de
la oxigenoterapia.
6. Vigilar y tomar medidas para evitar
lesiones de la piel producida por el
dispositivo.
7. Comprobar la capacidad del
paciente para tolerar la suspensión
del oxígeno suplementario.(destete
progresivo).
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. La educación al paciente permite la aceptación y colaboración del paciente.
2. La posición semifowler y fowler favorece el descenso del diafragma y mejora la expansión torácica pulmonar.
3. VÍA AÉREA PERMEABLE: a) Pasaje de aire libre por la oro faringe, si hay “gorgoteo” paciente necesita aspiración de
secreciones, b) Colocar una almohada debajo de los hombres de tal manera que el cuello quede ligeramente
extendido y puede ser lateralizado. c) Si está estado inconsciente se puede colocar un tubo de mayo. d) Si tiene
vómito comunicar al médico para administrar anti emético prevenir la Broncoaspiración. e) Paciente con marcada
dificultad respiratoria queda en NPO.
4. Los dispositivos para la administración de oxígeno de menor Fi02 a mas son: CBN, Mascarilla simple, mascara con
bolsa de reservorio sin re inhalación, mascarilla Venturi, TET, Ventilador mecánico.
5. El propósito de la administración de oxígeno suplementario es: Mantener los valores de PaO2 (mayor = 60mmHg) y
PaCO2 (35 – 45 mmHg) PH 7.35, Sa02>,= 90% y funciones vitales estables. ausencia de cianosis central y
periférica, Nivel de conciencia conservado.
6. La eficacia de la oxigenoterapia: Valorar Oximetría de pulso >,= a 90%, Análisis de Gases Arteriales mejoran,
funciones vitales estables,
7. Colocar gasas en la base del pabellón auricular para evitar lesión cuando el procedimiento es prolongado o el
paciente está inconsciente.
El destete, es la retirada del volumen de flujo de oxígeno y cambio del dispositivo, educar al paciente para su
colaboración.
 NIC: (1160) MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA: reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gas adecuado.

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1. Monitorizar las características de la 1. Frecuencia: 12 – 20rpm (por encima taquipnea; por debajo bradipnea). Ritmo: regular e irregular. Profundidad:
respiración: frecuencia, ritmo y respiración regular, tranquila (lo anormal superficial o profunda). El dolor por esfuerzo respiratorio dificulta la
profundidad, dolor, quejido. ventilación.
2. Observar y buscar esfuerzo 2. El esfuerzo respiratorio se muestra por Tirajes intercostales y supraclaviculares, por retracción y utilización de
respiratorio: tirajes y esquemas músculos accesorios.
anormales de la respiración: Esquema de respiración anormal: A. respiración de Kussmaul: Respiración de mayor amplitud y profundidad. Se
Respiración de Kussmaul, de Cheyne- observa en acidosis respiratoria y metabólica.
Stokes. Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza por periodos de apnea, se alterna con periodos en que la ventilación
3. Observar si se producen respiraciones aumenta progresivamente hasta un máximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo periodo de apnea.
ruidosas, como: “Gorgoteos” ronquidos, Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida con periodos de apnea.
etc. 3. Las respiraciones ruidosas, como: “Gorgoteos”, ronquidos se producen porque hay acumulo excesivo de secreciones
4. Auscultar los sonidos antes y después en la vía aérea. Necesita aspiración.
de los tratamientos. 4. Auscultar los sonidos pulmonares para buscar disminución o ausencia de ruidos y/o presencia de ruidos adventicios
5. Saturación de oxígeno y gases (roncus, sibilantes, crepitantes, estridor) antes y después de los tratamientos.
arteriales. 5. La SatO2 y el AGA es importante para vigilar el equilibrio de la oxigenación y perfusión a nivel hemático y celular: los
valores de PaO2 (80- 100mmhg). PaCo2 (35-45mmhg). PH (7.35-7.45). SatO2 >=95%. Bicarbonato 22-28

DX: (00024) Perfusión Tisular inefectiva: Cardiaca, Cerebral, Renal r/c deficiencia del sistema circulatorio para aportar oxígeno a las células m/p T°: 36ºC,
P/A: 110/60mmHg, FR: 24x’ FC: 102x’ SaO2: 94%.
NOC: (0406) Manejo de la perfusión tisular cerebral, OBJETIVO: Paciente mejorará perfusión tisular
NIC: MEJORAR LA PERFUSIÓN CEREBRAL
CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1. Colocar al paciente en posición de semifowler no más de
30 grados, con alineación de la cabeza o lateralizado,
mantener vía aérea permeable.
2. Colocar una vía periférica con técnica aséptica.
3. Administrar las soluciones intravenosas prescritas
manteniendo un flujo constante.
4. Oxigenoterapia a flujo y FíO2 de acuerdo al
requerimiento del paciente.
5. Administración de medicación prescrita, para manejo de
la hipertensión arterial.
1. Esta posición ayuda a mejorar la perfusión cerebral y el retorno venoso cerebral.
2. Venoclisis. Canalización de una vía venosa periférica para la administración de
medicamentos.
3. La administración d cloruro de sodio a goteo constante para ayudar a mantener la
hemodinamia.
4. Para brindar soporte de oxígeno suplementario.
5. ANTIHIPERTENSIVOS, Inhibidores de la ECA (Captopril 25 mg, Enalapril 10 mg, losartan
50 mg. En dosis y frecuencia prescrita, e ir observando disminución de la PA y PAM.
NIC: MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES (6680):
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Controlar periódicamente, cada 15
minutos o más la P.A. PAM.
2. Controlar periódicamente el ritmo y la
frecuencia cardiacos.
3. Controlar periódicamente la F.R. y el
esfuerzo respiratorio, SpO2.
4. Controlar periódicamente la oximetría
del pulso ó saturación del oxígeno
(SpO2).
5. o Observar y registrar si hay signos y
síntomas de Hipotermia e Hipertermia.
6. Si es posible monitoreo de signos
vitales en equipo de monitoreo
multiparámetro.
Los signos vitales son un referente importante del Estado hemodinámico corresponde a :
1. El monitoreo de la P. Arterial sistólica menor de 90 mmHg expresa hipotensión, disminución del gasto
cardiaco, hipoperfusión tisular, La presión arterial media: PAM ( 70 a 110 mmHg) los niveles de PAM
disminuido o aumentado muestran hipo perfusión tisular sobre todo de órganos diana: Cerebral, renal,
cardiaca.
2. La Frecuencia cardiaca rango de referencial de 60 a 90 lpm, sus alteraciones de la función cardiaca en
taquicardia ( FC >= a 100 lpm), bradicardia ( FC <= a 60 lpm), ambos datos nos pueden advertir de una
probable falla cardiaca.
3. La Frecuencia Respiratoria de (12-20 rpm), sus alteraciones son taquipnea ( FR > 20 rpm), relacionado
con la respuesta compensatoria de la acidosis metabólica algunas veces acompañado con esfuerzo
respiratorio (Tirajes), La bradipnea (FR < a 12 rpm), advierte un agotamiento de la función respiratoria,
signo de gravedad.
4. La SpO2 expresa el % de oxígeno ligado a la hemoglobina para satisfacer la demanda metabólica celular,
rango referencial ( SpO2 >,= 95%). SpO2: >,= de 90% - 95% decreciente buscar causas, realizar
acciones de enfermería de manejo de la vía aérea, posibilidad de administrar oxígeno suplementario a bajo
flujo, según prescripción médica. Consultar con el médico si los signos y síntomas de desequilibrio
empeoran. Si la SpO2 es <,= a 90% necesita administrar oxígeno suplementario, manejo de la vía aérea,
buscar las causas, aumentar el volumen circulante.
5. Monitoreo de la Temperatura Axilar, rango referencial ( T° de 36 a 37 °C), sus alteraciones en hipotermia(
T° <, = 35.9C axilar), también medios físicos para aumentar calor, febrícula (T° de 37.0 – 37.9 axilar),
Acciones de enfermería manejo de la temperatura con medios físicos, hidratación, fiebre (T° Axilar de 38.0
a más) , aplicar medios físicos, comunicar al médico para la prescripción de antipiréticos por vía oral o
parenteral. En pacientes críticos evitar la hipotermia y fiebre porque ambos porque aumentan el consumo
de oxígeno y glucosa ( trastornan o aumentan el metabolismo celular)
6. Monitor multiparámetro es un equipo para monitoreo de signos vitales no invasivo, en forma periódica y
oportuna.
 NIC: MANEJO DE LÍQUIDOS/ELECTRÓLITOS 2080
INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
1) Vigilar signos y síntomas de shock antes durante 1. podría existir la posibilidad de que aparezcan signos de sobre hidratación por efecto secundario a la
y después de la administración de soluciones
endovenosas prescrita.
2) VENOCLISIS Y CATETERIZACIÓN DE VÍA
PERIFÉRICA:
3) Administrar fluidos y electrolitos por vía EV a
flujo constante según prescripción médica.
4) Disponer de bombas de perfusión para
administrar medicamentos vasopresores.
5) Balance hídrico y Medición de diuresis por
sondaje vesical. Pesar al paciente.
6) Utilizar protocolo para la administración de 4. Si la PAM menor igual a 70 mmHg, si hay prescripción médica administrar soporte vasopresor: Clorhidrato
sangre y hemoderivados (si shock es por
hemorragias).
7) Apoyar para obtener muestras para el análisis en
el laboratorio: Hemograma, plaquetas, Hb,
hematocrito, urea, creatinina, TGO, TGP, AGA,
según indicación médica.
FUNDAMENTO CIENTIFICO
administración de fluidos intravenosos, estos signos y síntomas son: Tos con expectoración espumosa y
rosácea, Crepitantes pulmonares, Edema de párpados, distensión de vena yugular, paciente refiere
“me siento hinchado”.
2. Es necesario tener dos accesos venosos para: lograr con éxito la fluidoterapia y la administración de
medicamentos prescritos y lograr la regularización hemodinámica.
3. SOLUCIONES CRISTALOIDES: Son soluciones electrolíticas (Cloruro de sodio 0.9% ó Suero Fisiológico
0.9%) e permiten mantener el equilibrio hidroeléctrico expandir el volumen intravascular . Su capacidad de
expandir volumen está relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El lactato de Ringer
también está indicado para el shock hipovolémico y séptico. SOLUCIONES COLOIDES: La POLIGELINA,
actúan como expansor plasmáticos y al mismo tiempo una hemodilución, favoreciéndose la perfusión tisular,
indicado generalmente Shock séptico.
de Dopamina 200 mg diluido en 95 ml de suero fisiológico en volutrol. La administración rápida puede causar
vasoconstricción periférica grave.
Clorhidrato de Dobutamina 250 my x 20 ml, Inotrópico vasopresor usado en pacientes con shock y que
tienen problemas cardiacos, bajo prescripción médica, administración controlada diluir 01 ampolla de 250 mg
en Dextrosa 5% 250 ml, pasar en microgotas controlado en bomba de infisión.
5. BHE (Ingresos y egresos) y control de diuresis para vigilar la función renal: La producción urinaria debe ser:
de 0.5ml/kg – 1 ml Kg de peso /hora. Considerar más perdidas de insensibles si el paciente está diaforético,
taquipneico ó hipertermina
6. Organizar el servicio a fin de responder a estados críticos del paciente.
7. Los hemoderivados: Paquete glóbulos rojos, plasma, etc. Según indicación médica.
8. Ver diapositiva N° 15 del tema shock.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA: (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C RETENCION DE LAS SECRECIONES E/p crepitantes ala
inspiración y espiración, disnea.
NOC: (0410) ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS.
INDICADORES: (041004) FRECUENCIA RESPIRATORIA (041012) CAPACIDAD DE ELIMINAR SECRECIONES
NIC: (3230) FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o
aspiración de la vía aérea baja.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
1. Auscultar los pulmones una o dos veces en cada turno para
valorar la severidad del problema.
2. EJERCICIOS RESPIRATORIOS: C/3 horas
Respiración profunda. Aumentar la relación inspiración
espiración.
Espiración con los labios fruncidos.
Respiración con inclinación hacia delante entre 30 – 40 grados.
Respiración abdominal o diafragmática
Ejercicios de expansión apical y basal.
3. TECNICAS DE TOS EFECTIVA PARA MEJORAR LA TOS.: 10
veces cada 3 horas junto con los ejercicios respiratorios.
4. TECNICA DE VIBRACIONES.
5. Administrar nebulizaciones con la broncodilatador prescrita.
6. Administrar aerosol terapia por Inhaladores: Broncodilatadores,
antinflamatorios y anticolinérgicos.
7. Antinflamatorios por IV prescrito.
8. Administrar agentes mucolíticos por VO prescritos.
9. Valorar las secreciones expectoradas: cantidad, color, olor,
moviliza o no.
10. Monitorizar tolerancia del paciente a la fisioterapia: SaO2, FR,
ritmo, profundidad y FC, y niveles de comodidad.
11. Ayudar estimulando al paciente durante la realización de
la espirometría, si procede
12. Exámenes: Rx, Tórax, Tomar muestra de esputo para
baciloscoía.
FUNDAMENTO CIENTIFICO
1) La auscultación para buscar la Disminución o Ausencia de sonidos respiratorios, ruidos
adventicios: Sibilancias Crepitantes. Roncus, roce pleural (derrame pleural).
2) Los ejercicios respiratorios ayudan a re expandir las regiones pulmonares colapsadas.
3) Tos Provocada: Cuando no existe el reflejo tusígeno por múltiples causas o el enfermo no
puede o no quiere cooperar es necesario provocarlo.
4) Vibraciones: Aumenta la velocidad con que se elimina el volumen de aire de las vías
respiratorias de menor calibra, aflojando el moco. Realizando durante la espiración.
5) La Nebulización tiene el propósito de administrar medicamentos para, brondilación bronquial
(Fenoterol gotas), HUMEDECERY AFLOJAR LAS FLEMAS QUE SE ENCUENTRAN SECAS,
ESPESAS Y PEGADAS EN EL ÁRBOL BRONQUIAL Y ALVEOLOS., para que el paciente las
pueda expulsar al toser.
6) Los inhaladores: Broncodilatadores (Salbutamol), Los anti inflamatorios (beclometasona),
Anticolinpergicos (Bromuro de ipratropio - EPOC).
7) Los antinflamatorios IV: Dexametasona, hidrocortisona.
8) Mucolítico: N. Acetilcisteína (disminuyendo la viscosidad y fluidifica el moco; activa el epitelio
ciliado, favoreciendo la expectoración; citoprotector del aparato respiratorio). Una Tableta
disuelta en ½ Vaso con agua.
9) El mal olor y el color (verdoso. amarillento) podría reflejar contaminación de microorganismos
anaerobios. Presencia de sangre (hemoptisis)
10) Si el paciente altera los signos vitales y el patrón respiratorio está contraindicado la Fisioterapia
Respiratoria, y otras contraindicaciones que indique el médico.
11) Utilizando un espirómetro la persona hace inspiraciones y espiraciones fijando la boca en el
espirómetro para maximizar el volumen de aire que entra y sale de los pulmones.
12) Toma de Muestra de esputo si SINTOMPATICO RESPIRATORIO “tos con expectoración > , =
15 días.