HISTORIA CLÍNICA Nº 1

I. FILIACIÓN:

Nombre :
Edad :
Sexo :
Raza :
Ocupación Actual :
Grado de Instrucción :
Estado Civil :
Religión :
Idioma :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Lugar de Procedencia :
Domicilio Actual :
Fecha de Ingreso :
Fecha de elaboración de H.C. :
Informante :
Elaborado por :

II. ANAMNESIS:

2.1 Enfermedad Actual:

Tiempo de enfermedad :
Síntomas Principales :.

2.2 Historia de la enfermedad:

2.3 Funciones Biológicas :

 Orina :
Heces :
Sed :
Apetito :
Actividad :
Sueño :

III. ANTECEDENTES:

3.1 Fisiológicos:

Gestación……….., nacido de parto,…………atención hospitalaria.

Lactancia :
Desarrollo Psicomotor :
Grupo Sanguíneo :
Vacunas :
ITS :
ETS :
Menarquia :
IRS :
Métodos anticonceptivos :

G: Pv: Pc: Ab: Hv: Hm:

3.2 Generales:

 Hábitos Nocivos
Alcohol : Niega
Fármacos : Ibuprofeno ocasionalmente
Té : Niega
Café : Niega
Tabaco : Niega
Mates : de orégano, manzanilla y de anís.

a) Alimentación:

Desayuno :
Almuerzo :
Cena :
Verduras :
Frutas :
Carnes :
Huevos :
3.3 Patológicos:

Enfermedades de la infancia :
 Alergias :
Intervenciones quirúrgicas :
Traumatismos :
Transfusiones :
Hospitalizaciones :
Medicamentos :
Asma :
HTA :
Diabetes :
TBC :

3.4 Familiares.
-Padre :
-Madre :
-Hermanos :

Cónyuge :
Hijos :

3.5 Socioeconomicos.
Vivienda de material……., cuenta con servicios……..;… crianza de
animales, recojo de basura………veces por semana.

IV. EXÁMEN FÍSICO:

4.1 Signos Vitales:

PA : ….mm de Hg
FC : …. latidos/minuto
FR : …..respiraciones/minuto
Temperatura : ---ºC
Sat O2 : …%
Talla : ….cm
Peso : ….kg
IMC : ….kg/ m2
PAb : ….cm

4.2 Examen Físico General:

Paciente….. LOTEP en…EG, ….EH, ….EN de constitución

………….en actitud…….., fascie……., posición……………..,…..colabora
con el interrogatorio y el examen.

4.3 Examen Físico por segmentos:

 Piel: piel……..,………,………., elasticidad y turgor…………………,
TCSC en cantidad……….., …presencia de lesiones…….

 Faneras: Cabello……., de……….cantidad, color..………,

en……..estado de conservación e higiene,………implantación.
Cejas………, de color…….,……..implantación. Uñas de
tamaño……..,……….,.caracteristicas……….

 Ojos:…………..,…………de apertura………., pupilas………….,

………….., conjuntivas………………., escleras…………….

 Nariz: Fosas nasales……………,…………..,tabique…………..,……

cuerpos extraños, sentido olfato…………..

 Oídos: Pabellones auriculares de implantación…….., conducto

auditivo……………….., Timpano…………………………………………..

 Boca y anexos:

Labios………,color………,humedad……..,simétria………,………
lesiones.

Mucosas orales…………..,…………,…….lesiones…………
amígdalas eutróficas.

Lengua………….,……………,
movilidad……..,características………...

 Cuello: Simétria………,………..,
movilidad………..,adenopatías……….., tiroides…………..; IY( ),
RHY( ).

 Tórax:

Inspección, movilidad a la respiración……….,……….lesiones,

mamas con simétria…………..,………lesiones,
………..retracciones.

Palpación: Vibraciones vocales…………., amplexación……….,

elasticidad………….
Percusión: Sonoridad…………………

Auscultación: Vibraciones
vocales……………………………………., ruidos
agregados…………………………………..

 CV: Ruidos cardiacos…………,……..fonéticos, soplos……..……..,

choque de punta………………………….
  Abdomen: Simétria……..,…………….,………………,…doloroso a la
palpación superficial………..y profunda, …….palpan
visceromegalias. ………..RHA………….., rebote ( ) , Mc Burney (
). Murphy ( )

 UroGenitales:……………., vello púbico……………….,

secreciónes……….., PRU…………, PPL…………………………….

 Rectal:………………………………..

 Extremidades: Movilidad……………..,…..tróficas;
Simetria……………… columna vertebral con curvaturas
fisiológicas…………..……………, lesiones…………

 Limfaticos: ……………………………………...

 Neurológico:………………LOTEP, sensibilidad superficial y

profunda…..………… conservada,….déficit motor……. Sensitivo………,
signos meníngeos……………, signos de focalización…………………,
reflejos osteotendinosos……………, marcha……………..

V. DIAGNÓSTICOS: