UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TRABAJO MONOGRAFICO

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Y SUS ALTERACIONES
PRESENTADA POR:
 Flor Belén Zegarra Peña
 Roxana Avega Huamaní
 Celso Palomino Buleje
 Gladys Chircca Quispe
 Luz Ramos Caceres
 Sabina Venegas Quispe
 Jenifer Huaccaicachac Yuto
 Fernando Escudero
DOCENTE:
Obst. Ricardo Valeriano Apaza

ANDAHUAYLAS – PERÚ
2019
 DEDICATORIA:

Este trabajo está dedicado a nuestros padres por su

apoyo incondicional, al docente del curso por la
paciencia y el tiempo que nos dedica en brindarnos
conocimientos para nuestra formación profesional
 INTRODUCCION

El trabajo de parto y nacimiento son procesos complejos en el cual

participan varios factores, siendo los más importantes: el pasajero,
canal el parto, las contracciones, la posición de la madre, y su
respuesta psicológica o emocional.
Los primeros cuatro forman la base para la comprensión del trabajo
de parto como un proceso, en tanto que el ultimo en el cual también
intervienen factores culturales.
Las señales del trabajo de parto son diferentes en cada mujer, ya
que cada una experimenta el trabajo de parto de una manera
distinta.
Entre algunas de las señales de trabajo de parto se incluyen las
siguientes: Pérdida del tapón mucoso., Contracciones., Ruptura del
saco amniótico (bolsa de aguas).
El trabajo de parto normal comienza dentro de las 2 semanas
anteriores (antes o después) de la fecha estimada de parto. En el
primer embarazo, el trabajo de parto en general dura 12 a 18 h en
promedio; los trabajos de parto posteriores se acortan, y
promedian las 6 a 8 h.
 PRACTICAS COMUNES EN EL TRABAJO DE PARTO SEGÚN LA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENIA

Se describió la amnioinfusión como un método para prevenir o aliviar la

compresión del cordón umbilical durante el trabajo de parto, o para diluir el
meconio en el líquido amniótico y de esta forma intentar reducir el riesgo de
aspiración meconial.
La solución fisiológica o el lactado Ringer se administra por vía transcervical a
través de una sonda en la cavidad uterina o por vía transabdominal a través de
una aguja para anestesia raquídea cuando las membranas están intactas.
El pasaje del meconio fetal antes del nacimiento ocurre entre el 8 y 16 % de los
embarazos, principalmente, se observa en los embarazos a término y
prolongados. Puede estar asociado con compromiso fetal pero también es
frecuente en el trabajo de parto sin compromiso fetal.
El líquido teñido de meconio espeso se asocia con un mal pronóstico perinatal,
no sucede lo mismo con el líquido teñido de meconio fino. La aspiración
meconial puede presentarse antes o durante el nacimiento y está asociada con
una mortalidad significativa. La aspiración de las vías respiratorias del neonato
puede reducir la aspiración meconial fetal antes del nacimiento. La presencia
de meconio espeso en el líquido amniótico en una indicación de
oligohidramnios, ya que el meconio que pasa a liquido amniótico de volumen
normal generalmente será fino. Por lo tanto, la amnioinfusion puede diluir el
meconio y al mismo tiempo corregir el oligohidramnios aliviando la compresión
del cordón umbilical.
Se puede concluir que la amnioinfusión en presencia de meconio espeso es
benéfica y a demostrado la reducción significativa en presencia de
desaceleraciones variables, aspiración de meconio, encefalopatía hipóxica y los
requerimientos de UCI neonatal, por lo cual se debe alentar su práctica.

CONTACTO PIEL A PIEL

El contacto temprano piel a piel consiste en colocar al recién nacido desnudo

en posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre
Apenas nace o poco tiempo o poco tiempo después ( menor a las 24 horas ),
esto podría representar una etapa sensible que prepara a las madres y a los
recién nacidos a desarrollar un patrón de interacción reciproco y sincrónico
siempre que estén juntos y en contacto intimo. La separación rutinaria poco
después del nacimiento en un hospital es un fenómeno cultural puramente
occidental que podría estar asociado a efectos perjudiciales, incluyendo el
impedimento de una instancia satisfactoria. El contacto temprano piel a piel
parece presentar ciertos beneficios clínicos especialmente la lactancia materna
y el llanto del niño, y no presenta efectos negativos aparentes a corto o a largo
plazo.
8.DRENAJE DE LA PLACENTA EN EL ALUMBRAMIENTO

El drenaje del cordón en el alumbramiento implica soltar la pinza para permitir el

libre drenaje de la sangre que está en el cordón, hacia un recipiente adecuado.
Se propone que al drenar la sangre de la placenta se disminuye su tamaño,
dejando que el útero se contraiga de forma más efectiva y el alumbramiento sea
más fácil.
Este drenaje reduce la duración del periodo de alumbramiento en conjunto con
otras intervenciones como la administración rutinaria de oxitocina y la tracción
continua y controlada del cordón.
En dos estudios clínicos controlados, se evidencio que puede impactar en el
alumbramiento disminuyendo en 5 minutos como media en un intervalo de 2 a 8
minutos, en la retención de placenta el drenaje vs. no drenaje, presento RR:0,28
con IC 0,1 a 0,7 con una diferencia estadísticamente significativa.

9.EDUCACION POSPARTO

Es posible que la educación posparto, como consecuencia, produzca un

aumento del uso de métodos anticonceptivos a corto plazo. Sin embargo, solo
existen escasos datos que examinen un efecto importante a largo plazo,
relacionado con la prevención de embarazos no programados.

10.EPISIOTOMIA

La episiotomía se realiza para prevenir los desgarros perineales, pero se ha

cuestionado su uso rutinario. No están claros los efectos relativos de la
episiotomía mediana comparados con la medio-lateral.
La episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en
comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria .Hay menos trauma
perineal posterior menos necesidad de sutura y menos complicaciones ,no hay
diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma
perineal o vaginal severo .No obstante ,con el uso restrictivo de la
episiotomía ,hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior .La técnica de
elección debe ser la que resulte más conocida para el profesional que asista el
parto.

11.USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

El misoprostol, una prostaglandina sintética análoga se prepara en comprimidos

que puedan administrarse tanto por vía oral como vaginal y aunque su empleo
en el embarazo aún no ha sido autorizado, su uso es cada vez más frecuente.
Esto se debe a que es un fármaco económico, que se mantiene estable a
temperatura ambiente y que resulta efectivo para provocar contracciones
uterinas. La administración oral de misoprostol puede ser conveniente, pero una
sobredosis podría ocasionar hiperestimulación y ruptura uterina, lo que pondría
en riesgo la vida de la madre y del feto.
A la luz de la evidencia cuando se compara el misoprostol oral 200mcrg con
placebo se redujo la necesidad de oxitocina (RR:0,25 IC95%;0,1 a 0,6) y el
tiempo transcurrido entre la inducción y el parto.
Cuando se compara el misoprostol con prostaglandinas vaginales (dinoprostona)
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Al comparar misoprostol oral contra vaginal, el oral parece ser menos efectivo
que el vaginal, el 50% de las mujeres no logro parto vaginal dentro de las
primeras 24 horas, pero el índice de cesárea fue menor con misoprostol oral
(16%) comparado con el misoprostol vaginal (21%); no se encontraron otras
diferencias significativas en mortalidad.

12.ALTA HOSPITALARIA

Ha existido una considerable controversia en torno al interrogante que plantea si

el alta más temprana de las madres y sus recién nacidos es segura. La
posibilidad de que las hospitalizaciones de menor duración podrían asociarse
con una serie de resultados adversos para las madres y los neonatos ha sido
tema de debate desde fines de la década del 50, cuando se llevó cabo el primer
estudio clínico aleatorizado de alta postnatal temprana. La lista de posibles
consecuencias negativas del alta más temprana de las madres y los neonatos
es larga. Los posibles resultados adversos incluyen: demoras en la detección y
el tratamiento de morbilidad neonatal y materna, mayor número de casos de
problemas con la lactancia que derivan en un destete más temprano, menor
seguridad materna debido a la falta de apoyo profesional, menor satisfacción
materna con la atención hospitalaria postnatal, mayor prevalencia de depresión
materna y mayor número de hospitalizaciones neonatales y maternas, sin
embargo no todos los comentarios han considerado que las estancias
hospitalarias de menor duración necesariamente tienen consecuencias
negativas para la madre y los recién nacidos. En algunos ámbitos, como centros
de partos se ha promovido una menor duración de la estancia lo cual se coincide
con un distanciamiento de la orientación de enfermedad en la atención maternal
para acercarse a un abordaje más centrado en la familia. Entre ellos se incluye;
la oportunidad para que todos los miembros de la familia estén juntas mientras
van conociendo al bebe, lo cual contribuye a un mejor vinculo , una mayor
participación del padre y una menor rivalidad entre hermanos, la posibilidad de
que las madres puedan descansar y dormir más en su propio hogar, donde no
están expuestas a las constantes interrupciones y el ruido asociados con las
rutinas hospitalarias, menor exposición de la madre y el recién nacido a
infecciones nosocomiales, mayor seguridad materna en el cuidado del bebe en
el ámbito del hogar y potencialmente menores problemas con la lactancia debido
a la menor cantidad de consejos contradictorios y la menor exposición del
neonato q los horarios artificiales impuestos en el entorno hospitalario. No existe
evidencia de resultados adversos asociados con las políticas de alta postnatal
temprana para madres sanas y recién nacidos a término.
13.MONITOREO CONTINUO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
DURANTE EL PARTO

En los estados unidos, el monitoreo electrónico fetal se utiliza en el manejo del

trabajo de parto y en el parto en aproximadamente tres de cada cuatro
embarazos. Esta aparente contradicción entre el uso generalizado del monitoreo
electrónico fetal y las recomendaciones de expertos acerca de limitar su uso
rutinario indica que se justifica una nueva evaluación de esta práctica.
Cuando se comparó el monitoreo electrónico fetal con la auscultación
intermitente se encontró que no había diferencias significativas en puntajes de
Apgar al primer minuto, índice de ingresos a unidades de cuidado intensivo
neonatal, muertes perinatales o parálisis cerebral.
Se registro un incremento en los índices de cesárea y de partos vaginales
instrumentados relacionados con el uso del monitoreo fetal continuo. Se
disminuyo, de manera estadísticamente significativa, la presencia de
convulsiones neonatales asociada al uso de monitoreo fetal de rutina.

13.USO DE OXITOCINA UNICA MEDIDA PARA LA INDUCCION DE PARTO Y

MADURACION CERVICAL

La oxitocina sigue siendo el agente el agente para inducción más utilizada a nivel
mundial, se ha usado solo, en combinación con amniótica u otros métodos para
maduración cervical. Antes de la introducción de las prostaglandinas era usado
como único agente en inducción en los países desarrollados, práctica que aún
persiste en países en vía de desarrollo.
Los estudios clínicos controlados han demostrado la efectividad de la oxitocina
comparada con el manejo expectante, pero se aumenta la incidencia de cesárea,
las mujeres se muestran más satisfechas con la inducción con oxitocina que con
el manejo expectante. Cuando se compara la oxitocina con prostaglandinas se
encuentra falla en la inducción con la oxitocina en mayor proporción,
independientes del estado de las membranas ovulares, pero no se encontraron
diferencias en las tasas de cesáreas.
Se concluye que en este momento el uso solo de oxitocina como agente inductor
de trabajo de parto y maduración cervical es superado por el uso de
prostaglandinas en membranas integras; cuando existe ruptura no hay suficiente
información para concluir que método es más efectivo.

14.POSICION DE LA MUJER EN EL EXPULSIVO

Durante siglos han existido controversias acerca de si la posición erguida

(sentada, taburetes para partos, sillones para partos, cuclillas) o recostada ofrece
ventajas para las mujeres que tienen el parto. Se debe estimular a las mujeres a
que tengan su parto en posiciones cómodas, que habitualmente son las
verticales
En las culturas tradicionales, las mujeres paren de forma natural en posiciones
verticales como arrodilladas, paradas, etc. En las sociedades occidentales, los
médicos han influido para que las mujeres tengan su parto acostadas sobre su
espalda, algunas veces con las piernas levantadas mediante el uso de estribos.
La revisión de los ensayos encontró que los estudios no fueron de buena calidad,
pero demostraron que cuando las mujeres tuvieron el parto acostadas de
espalda, éste fue más doloroso para la madre y causó más problemas con
respecto a la frecuencia cardiaca fetal. Hubo más mujeres que necesitaron ayuda
por parte de los médicos mediante el uso de los fórceps y hubo más mujeres con
incisiones en el canal del parto, pero hubo menos pérdidas sanguíneas
Existe controversias acerca de si estar erguida o recostada tiene ventajas para
las mujeres que tienen el parto de sus neonatos. Se van señalado varias ventajas
psicológicas para el parto en posición no recostada o erguida:
1. Los efectos de la gravedad.
2. Disminución del riesgo de comprensión aortocava y mejores resultados
del estafo acido base en los recién nacidos.
3. Contracciones uterinas más intensas y efectivas.
4. Mejor alineación del feto para el pasaje por la pelvis (ángulo de impulso).
5. Evidencia radiológica de diámetros anteroposteriores y transversales
mayores de la salida pélvica, lo que genera un aumento en el área total
de salida en las posiciones de cuclillas y de rodillas.
La posición decúbito dorsal o semirrecostada para el parto se utiliza ampliamente
en las practica obstétrica contemporánea.
La ventaja principal citada es el fácil acceso del prestador de salud al abdomen
de la mujer para monitorear la frecuencia cardiaca fetal. Los prestadores de salud
se sienten cómodos con la posición dorsal, ya que es la posición en la cual más
se adaptan.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

Con la posible excepción del aumento de la pérdida de sangre, no se han
demostrado efectos perjudiciales para la madre y el feto provocado en el parto
de la postura erguida. Se sugiere alentar a las mujeres a tener el parto en la
posición que les resulte de mayor comodidad.
16. PRESION FUNDICA COMPARADA CON TRACCION CONTINUA DEL
CORDON
Existen 2 intervenciones básicas para ayudar en el alumbramiento como parte
del manejo activo, presión fúndica y tracción controlada del cordón umbilical.
Ambos métodos pueden tener resultados adversos: la presión fúndica puede
interrumpir el proceso de desprendimiento placentario y causar dolor, hemorragia
o inversión uterina y la tracción del cordón, si se realiza sin la administración de
oxitócicos o antes de la separación de la placenta puede presentar los mismos
resultados.
ATENCION DEL PARTO NORMAL EN PRESENTACION CEFALICA
El inicio de parto debe ser espontáneo y los primeros pasos de su manejo deben
correr por cuenta de la madre, saber quién la va a atender o hacer los arreglos
espontáneos para ir a una institución de salud adecuada de acuerdo a su nivel
de atención. La primera evidencia seria que la madre reconociera que el parto
ha iniciado su primer periodo y más aún la fase activa del mismo, para asistir
oportunamente a la institución donde va a recibir la atención.
CUIDADOS DURANTE EL PRIMER PERIODO DE PARTO
  Procedimiento de rutina
Se realizan varios procedimientos tales como toma de temperatura, pulso
materno, tensión arterial, enema y rasurado de la región púbica. De acuerdo a la
partograma de la OMS cada 4 horas debe tomarse la temperatura porque puede
ser signo de infección especialmente en casos de parto prolongado, ruptura
prolongada de las membranas, etc., de la misma manera el pulso y la presión
arterial deben tomarse en periodos regulares siquiera en los mismos intervalos
para prevenir por ejemplo la deshidratación, aumento de la presión arterial, etc.,
que indique un manejo diferente.
El uso de enemas inducía que mejoraba las contracciones, permitían un
descenso más rápido de presentación. Sin embargo, son molestos, tienen cierto
riesgo de daño sobre el intestino y son costosos.
 Alimentación durante el parto

El parto requiere buena cantidad de energía y en la medida que el parto se

prolongue deben reemplazarse los requerimientos básicos para evitar la
deshidratación y la cetosis lo cual puede ser precipitado por la restricción de la
ingesta, por lo tanto, deben administrase líquidos orales y a veces comidas
ligeras y solo cuando estén indicados los líquidos intravenosos los cuales deben
ser con base en soluciones salinas.

 el dolor durante el parto

Casi todas las mujeres el dolor durante el trabajo de parto, pero la respuesta al
mismo es muy diferente de una mujer a otra.
MANEJO DEL PRIMER PERIODO DE PARTO
Signos de comienzo son:
 Contracciones de cierta intensidad y frecuencia
 Borramiento y dilación del cuello
 Expulsión del líquido amniótico (no siempre)
 Sangrado en poca cantidad

Posición materna y movilización durante el parto
La posición supina durante el primer periodo del parto afecta el flujo del espacio
Inter velloso, puede haber compresión aortocava y disminuir el aporte de sangre
al feto.
La posición de pie y en decúbito lateral mejoraba la intensidad de las
contracciones y su eficiencia.
En conclusión, no hay una evidencia que apoye la posición supina durante el
primer periodo de parto, la única excepción es en los casos de ruptura de
membranas y la presentación no esté apoyada sobre el cuello ni encajada.
La partograma
Es una de las tecnologías apropiadas que permite en forma rápida evaluar los
problemas que se presentan durante la evolución del primer periodo
especialmente una vez que se inicia la fase activa (de 4 cm de dilatación en
adelante con un borramiento completo del cuello)
Exámenes vaginales
Deben ser hechos por personal entrenado, lavándose bien las manos y con
guantes estériles, si las membranas están rotas.
El número debe limitarse, cada 4 horas para el primer periodo de parto.
Monitoria del progreso del parto
La evaluación del progreso de parto se hace con base en la observación de la
paciente, su apariencia, conducta contracciones y el descenso y la progresión de
la presentación.
La forma más segura es la vigilancia de la dilatación cervical. En las primigestas
debe hacerse una muy buena evaluación de la pelvis, clínica y por personal
entrenado para ello.

EVALUACIÓN DE LA FC F
El control de la FCF es la piedra angular de la sobrevivencia fetal y debe aplicarse
por cualquiera de los métodos disponibles y de acuerdo a la indicación del riesgo
fetal.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología en 1999, aunque ya se había
enunciado desde 1994 (4), normatizó que: la auscultación intermitente de la FCF
era equivalente a la monitoria electrónica continua para diagnosticar el
sufrimiento fetal agudo y que requería una relación 1:1 enfermera/ paciente, debe
efectuarse cada 30 min durante la fase activa del primer período del parto y cada
15 min en el segundo período del parto, en pacientes normales, o de bajo riesgo.
La monitoria electrónica continua de la FCF sólo estaría indicada en pacientes
de alto riesgo.
Las desventajas de la monitoria electrónica son:
dificultad de interpretación, resultados falsos positivos y negativos y aumento de
intervenciones innecesarias lo cual hace que sea necesario mejorar su
sensibilidad y su especificidad.
El estudio de la duración del espacio PR del ECG fetal, indica una relación
inversa entre la prolongación del mismo y la presencia de acidosis fetal, es mejor
que la evaluación de la cardiotocografía externa de la FCF. También los
metaanálisis han demostrado que la elevación del segmento ST de la onda
electrocardiográfica fetal es mejor que la evaluación de la línea de la base de la
FCF.
(Odds ratio 0 ,5 3 ,1. C. 95% 0,39-0,73). En el capítulo de Estado fetal no
satisfactorio, se amplían estos conceptos.
En conclusión, debe haber una evaluación cuidadosa de la FCF durante el parto,
con métodos clínicos bien aplicados en pacientes de bajo riesgo y con métodos
electrónicos en pacientes de alto riesgo usando las mejores técnicas disponibles
y con una interpretación adecuada.
Amniotomía
Es un método propuesto para prevenir la prolongación del progreso del parto; sin
embargo, interfiere con la evolución normal y fisiológica del parto pues se supone
que las membranas deben permanecer intactas hasta que la dilatación sea
completa (Schwartz et al, 1995).
Algunos la usan como método para disminuir el tiempo del parto y otros autores
la recomiendan de rutina una vez instalado el parto; sin embargo, otros dicen que
no debe hacerse temprano por la frecuencia de desaceleraciones de tipo 1
(tempranas) que podría afectar el feto.
Los metaanálisis mostraron que la amniotomía acortaba la duración del parto de
60 minutos hasta 120, así como el primer período (Odds ratio 54, I.C. 95% 41-
66; 39, I.C. 95% 29-50 respectivamente), y el uso de oxitocina (Odds ratio 0,79,
I.C. 95% 0,67-0,92 (6).
Tiene ciertas desventajas pues no reduce el riesgo de operación cesárea, al
contrario, parece haber una tendencia al aumento; debe realizarse en
instituciones adecuadas y por personal entrenado.
Aumenta el uso de intervenciones y por lo tanto el costo. Se sugiere que siempre
que se haga debe haber un control de pH de cuero cabelludo fetal y Hofmeyr en
1999 también encontró mayor necesidad del uso de la amnioinfusión.
Uso de oxitocina
Su combinación con la amniotomía se llama "manejo activo del parto". Ha sido
ampliamente usado como ayuda para el parto especialmente una vez que se
hace amniotomía temprana y la velocidad de la dilatación es menor de 1 cm por
hora.
Todos los trabajos, excepto uno, no mostraron una disminución del parto
significativa ni el índice de Apgar o la admisión del RN a la UCIN fue diferente en
los grupos.
La mayoría de las pacientes se quejaron de que se sentían mal con la aplicación
de la oxitocina en un 80% y sólo las que estuvieron ambulatorias expresaron
menos disconfort.
En conclusión, no está claro el uso liberal de la oxitocina para obtener un
beneficio materno fetal.
Por supuesto que esto no significa que no se deba usar para indicaciones claras
como trastornos dinámicos u otras situaciones que lo requieran durante el parto.
No hay ninguna evidencia de que se evite el parto prolongado por el uso liberal
de la oxitocina en el parto normal.
Como regla general no debe usarse en instituciones donde no es factible realizar
monitoria continua de la FCF o se pueda realizar una operación cesárea.
Nunca se debe usar oxitocina en dosis intramuscular antes del parto.
Analgesia durante el parto
No hay ninguna evidencia que recomiende el uso de sustancias analgésicas
durante el parto, sean o no derivadas de los opiáceos, para disminuir el dolor del
mismo.
La analgesia epidural es usada en Gran Bretaña en más o menos 150.000
mujeres por año.
Howwell revisó un metaanálisis de 11 trabajos que mostraron disminución del
dolor durante el parto sin cambios en los resultados materno fetales y con
aparición de algunos efectos adversos como hipotensión materna, prolongación
del Iº y 2º período, aumento del uso de oxitocina y lógicamente aumento de
costos.
La revisión de Cochrane de 2000, en su análisis del uso de analgesia epidural
insiste en la administración de carga adecuada de líquidos antes de la aplicación
de la analgesia disminuyendo los efectos adversos de la hipotensión materna y
menor número de cambios en la FCF (R.R 0,07, I.C. 95% 0,01-0,53; R.R. 0,36,
I.C. 95% 0,16-0,83 respectivamente).

CUIDADOS DURANTE EL SEGUNDO PERÍODO DEL PARTO

Cuando se inicia el 2° período del parto
 Aparecen los esfuerzos del pujo, de forma inminente y
con cada contracción.
 Las membranas, si están íntegras, tienden a romperse
espontáneamente.
 La dilatación del cuello es completa.
 En ocasiones se observa el vértice de la presentación en
el introito vaginal.

El pujo
No hay ninguna evidencia que demuestre que incitar el pujo tempranamente sirva
para mejorar el 2° período, pero a veces hay que hacerlo, especialmente en
casos de analgesia epidural.
Los esfuerzos del pujo deben ser lo más fisiológico posible sin esforzarlos para
evitar que se presenten cambios respiratorios que induzcan una acidosis fetal,
más aún si la paciente se encuentra en decúbito supino, y la evidencia ha
demostrado que el pH de la arteria umbilical fue menor en los grupos donde el
esfuerzo del pujo fue precipitado, sin obtener una disminución significativa en la
duración del período.
En muchos países se utiliza la maniobra de realizar presión sobre el fondo uterino
durante el 2º. período para mejorar y/o ayudar su transcurso, pero lo único que
esto produce es malestar y disconfort en la paciente.
Cuánto dura el 2º período
La duración del 2° período depende del número de partos o sea que para una
nulípara será de dos horas cuando para las multíparas será de una hora. Si
aparecen signos de sufrimiento fetal o de disminución del progreso del descenso
o la rotación de la presentación, es una buena razón para acelerar o terminar el
2o período. De lo contrario es precipitar intervenciones innecesarias que sólo
hacen que el feto y el RN se afecten, así como la madre.
En todo el mundo, tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo, las
intervenciones han aumentado, especialmente el parto operatorio. Las causas
no son conocidas, pero pueden mencionarse las originadas por temor a la mala
práctica, inexperiencia, conveniencias personales o financieras, etc. En Holanda,
la presencia de obstetras en las salas de partos disminuyó ostensiblemente el
número de intervenciones. El aumento epidémico de la operación cesárea
necesita más atención en el mundo entero.
Posición durante el 2º período
La paciente debe adoptar la posición que le más parezca agradable y que no le
cause incomodidad. Las diferentes posiciones tienen ventajas y desventajas, por
ejemplo, la posición supina puede causar cambios en la FCF y prolongar el 2º
período; la posición de pies con o sin el uso de "las mesas de parto" pueden
acortar algo el 2o período, pero se ha asociado a desgarros y a mayor
hemorragia posparto sin establecer claramente la causa.
La posición de litotomía es incómoda y las pacientes la rechazan y prefieren una
posición intermedia. Quien atiende el parto debe estar familiarizado con las
diferentes posiciones.
Cuidados perineales
El daño perineal es uno de los traumas más frecuentes durante el parto. La
tendencia es no tocar el periné, sin embargo, dependiendo de la posición de la
madre se debe proteger o no el mismo y es más factible que en la posición supina
o de litotomía haya más desgarros que en la posición vertical.
Se recomienda hacer masajes en el periné durante la última parte del 2° período
tratando de relajar los tejidos y, aunque esta técnica no está evaluada puede
ayudar en la aparición de desgarros, aunque si los tejidos están edematosos y
atricionados, el resultado no será satisfactorio. No hay tampoco suficiente
evidencia acerca de las maniobras que se hacen para proteger el periné una vez
que se ha producido el parto de la cabeza y siguen los hombros y el abdomen
del feto.
Uso de la episiotomía y su relación con los desgarros perineales
Los desgarros perineales son frecuentes especialmente en primíparas. Los de
1er grado a veces pueden dejarse sin suturar, los de 2o grado usualmente son
suturados bajo anestesia local y los de 3° y 4 o grados deben ser suturados por
un especialista en lo posible para evitar problemas subsiguientes como fístula o
incontinencia fecal, dispareunia, etc.
La episiotomía es un procedimiento que se usa con una incidencia muy variable,
por ej. en USA es más o menos entre el 50 y el 90% de los partos especialmente
en primigrávidas, pero en Argentina, hasta el año 1998 era casi de rutina.
Las evidencias han demostrado que su uso debe ser restrictivo (con
indicaciones) y no de rutina (13). Las indicaciones dependen de: signos de
sufrimiento fetal, fetos demasiado prematuros o grandes, insuficiente progreso
del parto con uso de intervenciones y desgarros previos en partos anteriores.
Las ventajas que encontraron fueron menor trauma perineal (R.R. 0,88, I.C. 95%
0,84-0,92) menor uso de suturas (R.R. 0,74, I.C. 95% 0,71-0,77) y menores
complicaciones en la curación que en los desgarros (R.R. 0,69, I.C. 95% 0,56-
0,85). Algunos autores prefieren hacer la episiotomía de rutina para prevenir
desgarros y otras explicaciones menos racionales, pero la evidencia ha
demostrado que no hay ningún soporte a esta indicación. Tampoco hay
evidencias de protección fetal.
La técnica de la episiotomía depende del operador, aunque algunos están a favor
de la episiotomía mediana por ser más fisiológica en su reparo y dejar menos
cicatriz, pero los desgarros de 3º y 4º grados son mayores que en el medio lateral.
Parto intervenido
Las intervenciones más frecuentes son el uso del fórceps y el extractor de vacío
y forman parte del ejercicio de la obstetricia.
Su frecuencia de uso está entre el 1,5% de todos los partos (Checoslovaquia) y
el 15% (Canadá y Australia).
Entre nosotros no llega al 0,3%.
Se utiliza el fórceps de desprendimiento y la extracción de vacío para la falta del
descenso de la presentación.
El primero requiere más experticia que el segundo para su aplicación y entre
nosotros se utilizan las espátulas de Velasco como alternativa para el
desprendimiento, por personal que no está bien entrenado en la aplicación del
fórceps.
La evidencia ha demostrado que la morbilidad materna fue menor en el uso del
extractor de vacío que en el uso del fórceps, pero se hizo la observación de
mayor céfalo hematoma en los neonatos que fueron sometidos al extractor de
vacío, así como también menor uso de anestesia.

CUIDADOS DURANTE EL TERCER PERÍODO DEL PARTO

Generalidades
Los principales riesgos para la madre en este período son: la hemorragia y la
retención de placenta. La primera es una de las principales causas de mortalidad
materna especialmente en países en vías de desarrollo como el nuestro. Algunos
factores la aumentan como son: embarazos múltiples, polihidramnios, parto
obstruido o prolongado, y/o parto vaginal operatorio. La retención de placenta
también es más frecuente en estas condiciones, pero además en grandes
multíparas, cirugías previas, placenta previa, infecciones puerperales, etc.
No se puede ignorar que en la atención inadecuada del parto es también
frecuente encontrar estas complicaciones.
Uso profiláctico de oxitócicos
Este procedimiento se debe pensar en cómo y cuándo usarlo pues pueden
interferir con el transcurso normal del desprendimiento placentario y sólo debe
usarse para prevenir la hemorragia después del descenso de la placenta.
Tanto la oxitocina como los derivados del ergot sirven pero tienen diferentes
mecanismos de acción y pueden en algunos casos producir retención de la
placenta. También producen efectos indeseables como náusea, vómito, cefalea,
hipertensión, etc. Especialmente los derivados del ergot. La evidencia disponible
sugiere que es mejor usar oxitocina y más aún en el trópico donde es más estable
la oxitocina que la ergometrina o metil ergometrina.

Manejo del cordón

El cordón debe ser manejado cuidadosamente con el fin de hacer una
conducción normal de él y evitar problemas como la ruptura del mismo y en
menores casos, la inversión del útero, así que debe hacerse una tracción
controlada y con maniobras suprapúbicas para dejar que su expulsión sea lo más
fisiológica posible y el dx de desprendimiento sea lo más normal junto con las
membranas las que deben salir por deslizamiento y se debe esperar el tiempo
prudencial de la duración del 3° período o sea de 30 a 40 minutos antes de hacer
cualquier intervención.

Manejo activo versus manejo expectante del tercer periodo

El uso combinado de oxitócicos con la tracción controlada del cordón es lo que
se denomina manejo activo del tercer periodo del parto. Algunas veces se influye
también el pinzamiento temprano del cordón, pero se trata separadamente por
efectos del estado del RN.
Los metaanálisis han demostrado que el manejo activo reduce riesgos maternos
especialmente menor sangrado y menor hemorragia postparto demás de 500cc,
aunque se acepta en algunas poblaciones se considera normal hasta una
hemorragia de 1000cc. También se encontró una duración de 3 periodo menor,
pero estuvo asociada con más efectos desagradables como náuseas, vómitos.
En cuanto se refiere al uso de prostaglandinas en el tercer periodo del parto para
prevenir la hemorragia postparto, no hay suficiente evidencia que permita un
metaanálisis confiable, tanto para prostaglandinas inyectables como orales o por
vía intrarectal. Hay 3 estudios hechos con prostaglandinas. el inyectable los
cuales demostraron que había una disminución de la hemorragia postparto, pero
no hay hasta ahora nada más evidencia.
Tiempo para ligar el cordón umbilical
El pinzamiento del cordón puede hacerse inmediatamente o esperar un tiempo
prudencial para ello. Los efectos materno fetales se han estudiado y en cuanto a
la madre se refiere no hay ningún a evidencia de un efecto significante diferente,
en cuanto al tiempo en que se pinza el cordón especialmente en la incidencia de
hemorragia postparto o una transfusión feto materna. Los efectos sobre el feto
han demostrado que cuando se tiene el niño en un nivel más bajo que la vulva
por 3 minutos, hay alrededor de unos 80cc de sangre que se transfunden al niño
y aunque estos eritrocitos son rápidamente destruidos, pasan al RN unos 50mgs
de hierro a las reservas lo cual reduce la frecuencia de anemia tardía por
deficiencia de hierro en el infante. Teóricamente esta transfusión puede causar
hipovolemia, policitemia y algunas veces hiperbilirrubinemia. Por otro lado, los
niños a quienes se les ha pinzado muy pronto el cordón tiene valores de HB y
HTO más bajos.
Cuidado inmediato del recién nacido
La atención del niño es parte integral de la atención del parto, aunque no vamos
a detenernos en ello. Fijaremos algunos aspectos delo que la evidencia ha
demostrado que debe hacerse con el RN inmediatamente ha sido expulsado y el
cordón se ha pinzado.
1: aspirar las vías respiratorias superiores, secarlo y envolver en tollas o
compresas calientes y colocarlo sobre el abdomen de la madre, preferiblemente
en sus brazos. Mantener la temperatura del cuerpo estable
2: contacto piel a piel entre la madre y el niño para que haya intercambio de calor
y psicológicamente es importante, la colonización con bacterias de la madre es
preferible que con otros que están presentes en la sala de partos. Lo anterior,
aunque sea difícil tener una evidencia fuerte, no deja de recomendarse.
3: el cordón debe cortarse con instrumentos estériles para prevenir la
contaminación y evitar la sepsis neonatal
Cuidado de la placenta
La placenta debe examinarse cuidadosamente para detectar anormalidades;
infartos, hematomas, inserción anormal del cordón, numero de cotiledones,
inserción de la membrana, etc. Pero especialmente para constatar que está
completa, así como las membranas para evitar revisiones innecesarias de
cavidad uterina. No hay ninguna evidencia que justifique la revisión rutinaria de
la cavidad y se puede causar trauma, choque o favorecer la infección.
Observación materna
La primera hora post parto es muy importante tratando de evaluar cantidad, altura
del fondo uterino, contracciones del mismo. Es caso de que no haya buena
contracción y el globo de seguridad no se presenta, debe hacerse masaje uterino
asegurándose de que no hay una vejiga llena. La pérdida de más de 500cc debe
ser tratada con oxitócicos; oxitócica o ergometrina o prostaglandinas, y deben
vigilarse estrechamente los signos vitales maternos. Alimentación precoz al seno
del RN en la primera hora de vida como recomienda el programa de UNICEF.
Clasificación de las tecnologías apropiadas para utilizar en el parto normal
Esta clasificación utiliza 4 categorías dependiendo de la utilidad, efectividad y
que sean o no peligrosas
Categoría A
Técnicas que han demostrado ser de utilidad y deben recomendarse
 Definir bien el personal y el sitio para la atención del parto y hacerlo
conocer de la paciente, familia.
 Evaluar el riesgo de la paciente para definir el nivel de atención
 Monitoria adecuada física y emocional de la paciente durante todo el
proceso
 Ofrecer líquidos orales suficientes durante el TDP y expulsivo
 Respetar la elección del sitio de atención del parto escogido por la madre
 Educar adecuadamente el nivel periférico que este habilitado para la
atención del parto
 Respetar la privacidad de la paciente y su familia y la elección de su
acompañante
 Suministrar la información que la paciente solicite
 Usar métodos no invasivos para el dolor y en lo posible no farmacológicos.
 Monitoria fetal con auscultación intermitente
 Utilizar material desechable y lavarse la mano antes de un examen o tacto
 Evitar la posición supina durante el parto
 Dar libertad en la posición y ambulación a la paciente
 Evaluar cuidadosamente de la evolución y el proceso del parto
 Usar la partograma
 Manejo activo al tercer periodo del parto
 Esterilizar los instrumentos para cortar el cordón
 Prevenirla hipotermia neonatal
 Contacto precoz piel a piel, madre niño
 Examen de rutina de la placenta y las membranas
 Lactancia precoz en la primera hora post parto
Categoría B
Técnicas que son claramente dañinas o inoficiosas y deben evitarse
 Enema de rutina
 Rasurado de rutina
 Liquido IV de rutina
 Posición de supina de rutina
 Examen rectar
 Pelvimetría con RX
 Uso de oxitocina IM
 Amniotomía temprana para acortar la duración del parto
 Esfuerzos de pujo innecesarios durante el segundo periodo
 Masaje del periné para distenderlo en el expulsivo
 Uso de útero estimulantes orales para prevenir la hemorragia postparto
 Revisión de cavidad de rutina
Categoría C
Técnicas de las cuales no hay suficientes evidencias para ser recomendadas y
que deben ser usadas con precaución mientras no haya más investigaciones
sobre ellas.
 Métodos no farmacológicos para disminuir el dolor tales como hierbas,
inmersión en agua y estimulación nerviosa
 Amniotomía de rutina en el primer periodo del parto
 Presión sobre el fondo del útero durante el expulsivo
 Maniobras para proteger el periné y la cabeza fetal en el momento del
expulsivo
 Manipulación del feto en el momento del expulsivo
 Pinzamiento rápido del cordón umbilical
 Estimulación del pezón para aumentar las contracciones uterinas durante
el primer periodo del parto

Categoría D
Tecnologías inapropiadas y frecuentes usadas
 Restricción de líquido o alimentos durante el parto
 Drogas sistémicas para prevenir el dolor
 Analgesia epidural de rutina
 Monitoria electrónica de la FCF de rutina
 Uso de mascara y guantes estériles en el control del parto
  Repetirlos tactos por varios observadores
 Cateterización vesical de rutina
 Hacer pujar a la madre antes que la presentación este bien descendida o
la dilatación sea completa
 Ser muy estricto en los tiempos de duración de los periodos sin salirse de
los términos permisibles
 Operación cesaría no indica claramente
 Intervenciones del parto innecesaria
 Episiotomía de rutina
 Revisión de cavidad de rutina después del parto

TRABAJO DE PARTO NORMAL Y SUS ALTERACIONES

El trabajo de parto consiste en los eventos ocurridos en el periodo entre el inicio
de las contracciones uterinas regulares hasta el alumbramiento. Estos eventos
incluyen la contractibilidad uterina, las fases del trabajo de parto y los
mecanismos de parto.
Contractibilidad uterina normal y patológica
El útero está dividido en 2 parte, el cuerpo uterino y el cérvix, el primero está
constituido a nivel miometrial, básicamente por el tejido muscular liso, el cual
durante el trabajo de parto contribuye a los cambios a nivel cervical; dilatación y
borramiento, que permiten la salida del feto atreves del canal del parto.
El útero tiene una capacidad única de alterar su forma y tamaño para
acomodarse rápidamente al crecimiento de los productos de la gestación: feto,
placenta y líquido amniótico. El útero en una mujer no embarazada pesa de 50 a
70gr, mide aproximadamente 7.5 x 5.0 x 2,5 cm, tiene una capacidad de 10ml y
durante el embarazo a término alcanza un peso de 1.200gr, una capacidad de
51ml y mide aproximadamente 20 x 25 x 22.5 cm. Concomitante con el aumento
de tamaño se presenta un incremento considerable del flujo sanguíneo uterino,
desde 30 a 40 ml por minuto hasta aproximadamente 500ml por minuto.
El miometrio está construido por 3 capas de músculo liso, una orientada en
sentido circular, otra en sentido longitudinal y la última por fibras oblicuas que se
entrecruzan en la línea media.

CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

Tono: Es la presión más baja registrada entre contracción y contracción
equivalente a la presión del musculo miometrial basal o sea en su estado de
relajación, en condiciones normales es de 8 a12 mmHg.
Intensidad: Es el aumento de la presión entra uterina durante cada
contracción; se mide desde la presión base o tono hasta la sima o acmé de la
contracción o durante un trabajo de parto normal se considera ideal una
intensidad de 30 – 50 mmHg.
 Frecuencia: Es el número de contracciones que se presentan en un periodo
determinado de tiempo; en general se expresa con numero de contracciones
durante 10.
Intervalo: es el tiempo que transcurre entre los dos picos de cada contracción
(cima) y varia en razón inversa la frecuencia.
Actividad uterina: ha sido definida como el producto de multiplicar el número
de contracciones en 10 minutos (frecuencia) por la intensidad y es expresada
en mmHg por 10 minutos o unidades Montevideo.

Parámetros cuantitativos de la actividad uterina y sus alteraciones en el

trabajo de trabajo.

Parámetro cuantitativo Valor normal Distocias cuantitativas

Aumento diminución

Frecuencia (en 10 minutos) 2a5 Taquisistolia Bradisistolia

Intensidad (mmHg) 30 a 50 Hipersistolia Hiposistolia

Tono (mmHg) 8 a 12 Hirtonia Hipotonía

Actividad uterina (UM) 60 a 250 Hiperactividad hipoactividad

MÉTODOS DE REGISTRO DE LA ACTIVIDAD UTERINA

La palpación abdominal es el método de evaluación más ampliamente usado y
más económico, el cual emite valorar la frecuencia de las contracciones y de
una forma directa su intensidad.
Para una adecuada evaluación de la actividad uterina existen diversos métodos
gráficos de registro:
1)Registro de la presión intra uterina (métodos internos) los cuales son más
exactos.
2) Registro d los cambios de la dureza del miometrio (métodos externos) los
cuales son no invasivos e inocuo.
CONTRACTIBILIDAD NORMAL EN EL EMBARAZO
Durante las primeras 30 semanas de embarazo el tono uterino oscila entre 8 –
10 mmHg y la actividad uterina es menor de 20UM.
Se han encontrado dos tipos de contracciones:
Tipo a: son de poca intensidad 2-4 mmHg, se encuentran limitadas a pequeñas
áreas del útero, presentan una frecuencia aproximada de una contracción por
minuto y no son percibidas por la paciente, como tampoco por el examinador a
la palpación abdominal.
Tipo b: denominadas contracciones de braxton Hisks, tienen una intensidad de
10 -1 mmHg, se propagan en un área mayor del útero en ocasiones son
percibidas por la paciente y por el examinador a la palpación abdominal.
Cambios en las características de la contracción durante el trabajo de
parto
preparto Periodo expulsivo
delatante
Intensidad (mmHg) 25 30 a 45 40 a 55
Frecuencia (en 10 2 2 a5 4a5
min)
Actividad uterina 50 a 60 60 a 200 160 a 275
(UM)

DIFUSIÓN DE LA ONDA CONTRÁCTIL

La efectividad de la onda contráctil está determinada por sus características
como son:
Origen de la onda contráctil: se origina a partir de una zona denominada
marcapaso miometrial, encontrándose en el humano dos, localizados ambos a
nivel cornual, uno al lado derecho y otro izquierdo, respectivamente.
Generalmente el marcapaso derecho predomina sobre el izquierdo y origina la
mayoría de ondas contráctiles durante el trabajo de parto.
Propagación de la onda contráctil: Durante el embarazo la mayoría de las
contracciones se encuentran limitadas a una pequeña área del útero con
mínimos cambios en la presión intra amniótica.
Coordinación: En las contracciones normales, la actividad de las distintas ares
del útero se encuentran tan bien coordinada que la sima de contracción que
alcanza simultáneamente en el útero.
Triple gradiente descendiente (TGD): La onda contráctil normal se
caracteriza se caracteriza por tener un triple gradiente descendiente, que como
su nombre lo indica consta de tres componentes:
 Propagación descendiente
 Duración mayor de la contracción y de su cima en las partes altas del
útero.
 Intensidad mayor de la contracción en las partes altas del útero.