Caso 2 – Administração de medicamento por via tópica e oftálmica
Em uma clínica do Município de Curitiba são realizados procedimentos estéticos e oftálmicos.
Um grande número de procedimentos é realizado por dia, sendo os de maior procura para retirada de nevos (popularmente conhecidos como “pintinhas”) e consultas com oftalmologista pós realização de cirurgia para catarata. A clínica dispõe de uma farmácia e uma farmacêutica, responsável pelo controle de dispensação dos fármacos. No dia 21/09/2016, Maria Vitória, 32 anos, foi até a clínica para remover um pequeno nevo em sua face. A princípio o procedimento não demoraria mais que 20 minutos, entre consulta, remoção e agendamento de nova consulta. Também nesta data, Madalena Freire, 77 anos, agendou consulta com o oftalmologista, pois se recuperava de uma cirurgia para correção de catarata realizada no olho direito. Nos consultórios, os médicos realizavam os procedimentos sozinhos, apenas chamando pela equipe de enfermagem quando necessário. No consultório 01, a médica Ana Clara, dermatologista, organizava os materiais para atender Maria Vitória, quando percebeu que o tubo de Fluorouracil, uma pomada utilizada para a remoção de nevos e verrugas, havia acabado. Solicitou então para a auxiliar de enfermagem, Tereza, buscar na farmácia o tubo. No caminho para a farmácia, Dirceu, médico oftalmologista e responsável pelo atendimento de Madalena, e que atendia no consultório 10, encontra Tereza e pede para que ela pegue um tubo de Epitezan, pomada oftálmica, que será utilizada no atendimento. A auxiliar de enfermagem anota em um papel os nomes dos medicamentos e vai à farmácia. Os tubos são fornecidos e Tereza deixa um em cada consultório. Dirceu inicia o atendimento a Madalena e logo ao aplicar a pomada a paciente sente desconforto local e queixa-se que seu olho está ardendo muito. No mesmo momento o médico identifica que a pomada fornecida e utilizada é o Fluorouracil. No consultório 01, Ana Clara antes de iniciar o procedimento confere o nome da medicação e percebe o erro. Ao chamar Tereza, a auxiliar corre até o consultório número 10, mas é tarde demais, pois o medicamento para remoção de nevos e verrugas já havia sido aplicado em Madalena, causando em lesão permanente: cegueira.