Вы находитесь на странице: 1из 27

СЕКРЕТЫ

КАРДИОЛОГИИ
CARDIOLOGY
SECRETS
2nd Edition

OLIVIA VYNN ADAIR, M.D.


Assistant Professor
Department of Medicine Faculty
Department of Family Medicine Residency Program
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Swedish Medical Center
Englewood
Porter Adventist Hospital
Denver, Colorado

HANLEY & BELFUS, INC./Philadelphia


ОЛИВИЯ В. ЭДЕЙР

СЕКРЕТЫ
КАРДИОЛОГИИ
Перевод с английского

Под общей редакцией


докт. мед. наук, проф. В.Н.Хирманова

2е издание

Москва
«МЕДпресс информ»
2008
УДК 616.1
ББК 54.10
Э19

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти
сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению
лекарственных средств.

Перевод с английского: А.Н.Анваер, О.Л.Гордеев, Е.А.Жукова, И.В.Никитенкова,


Н.И.Новиков, О.В.Оранская

Эдейр О.В.
Э19 Секреты кардиологии / Оливия В. Эдейр ; Пер. с англ. ; Под общ. ред. докт.
мед. наук., проф. В.Н.Хирманова. – 2е изд. – М. : МЕДпрессинформ, 2008. –
448 с. : ил.
ISBN 5983223704

В коллективном труде, созданном под руководством известного американского кар


диолога Оливии Эдейр, рассмотрен широкий круг вопросов: методы обследования кар
диологических больных с использованием современной диагностической аппаратуры,
этиология, патогенез, диагностика и лечение аритмий, ишемической болезни сердца,
застойной сердечной недостаточности, заболеваний аорты и периферических сосудов,
опухолей и травм сердца и т.д., а также кардиологические проблемы, возникающие у
больных с другой патологией (заболевания легких, эндокринные нарушения, вирусные
инфекции и др.). Несколько глав книги посвящено анализу эффективности и безопас
ности лекарственных препаратов, наиболее широко применяемых в кардиологической
практике.
Для студентов медицинских учебных заведений, кардиологов, врачей различных спе
циальностей.

УДК 616.1
ББК 54.10

ООО «МЕДпрессинформ» благодарит ООО «Издательство «Диалект»


за работу по подготовке к печати данной книги.

ISBN 1560534206 (англ.) © 2001 by Hanley & Belfus, Inc.


ISBN 5983223704 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык,
оформление. Издательство «МЕДпрессинформ», 2004
Оглавление
Предисловие к изданию на русском языке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Предисловие к первому изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Предисловие ко второму изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Соавторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Глава 1. Физикальное обследование сердца и сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Phillip S. Wolf, M.D., Gregory R. Giugliano, M.D.
Глава 2. Шумы и тоны сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Mark A. Perea, M.D.
Глава 3. Рентгенография органов грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
James J. Fenton, M.D., FCCP
Глава 4. Мониторинг кровообращения у постели больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Edward P. Havranek, M.D., Mary Laird Warner, M.D.

II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45


Глава 5. Электрокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Donald L. Warkentin, M.D., Olivia V. Adair, M.D.
Глава 6. Холтеровское мониторирование и электрокардиография с цифровым
усреднением сигналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Olivia V. Adair, M.D.
Глава 7. Эхокардиография и допплерография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Olivia V. Adair, M.D.
Глава 8. Эхокардиография в интенсивной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Olivia V. Adair, M.D., Douglas Paul Voorhees, R.R.T.
Глава 9. Пробы с физической нагрузкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Fernando Boccalandro, M.D.
Глава 10. Радиоизотопные методы исследования, магнитно)резонансная
и компьютерная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Rajesh Bhola, M.D., Robert A. Quaife, M.D.
Глава 11. Катетеризация сердца и ангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Ray W. Robertson, M.D. , William P. Miller, M.D.
Глава 12. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и другие
методы интервенционной кардиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Peter Levitte, M.D. , Robert Zaloom, M.D.
Глава 13. Электронно)лучевая томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
James E. Ehrlich, M.D.
6 ОГЛАВЛЕНИЕ

III. АРИТМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124


Глава 14. Наджелудочковая тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Kimberly A. Schleman, M.D., Stuart W. Adler, M.D.
Глава 15. Желудочковая тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
William Bailey, M.D.
Глава 16. Кардиостимуляция при атриовентрикулярной блокаде . . . . . . . . . . . . . . 135
William Bailey, M.D.

IV. СИМПТОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138


Глава 17. Боль в груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Howard D. Weinberger, M.D., FACC
Глава 18. Стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Michael Staab, M.D., Stephen T. Crowley, M.D.
Глава 19. Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Nelson P. Trujillo, M.D., JoAnn Lindenfeld, M.D.
Глава 20. Осложнения инфаркта миокарда и динамическое наблюдение . . . . . . . 160
Raul Mendoza, M.D., Nelson P. Trujillo, M.D.
Глава 21. Факторы риска развития ИБС и их модификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Gumpanart Veerаkul, M.D., FSCAI
Глава 22. Застойная сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Edward P. Havranek M.D., Gregory R. Guigliano, M.D.
Глава 23. Эндокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Arnold Einhorn M.D., Olivia V., Adair, M.D., Douglas Paul Voorhees, R.R.T.
Глава 24. Расслоение аорты и заболевания аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Edward A. Gill, M.D.
Глава 25. Болезни перикарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Mark A. Perea, M.D., Paul D. Sherry, M.D.
Глава 26. Артериальная гипертензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Catalin Loghin, M.D.
Глава 27. Шок и остановка сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Richard E. Wolfe, M.D.
Глава 28. Миокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Richard A. Stein, M.D., Javier M. Gonzalez, M.D.
Глава 29. Дилатационная кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Catalin Loghin, M.D.
Глава 30. Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Ashraf ElSakr, M.D., Luther T. Clark, M.D., Catalin Loghin, M.D.
Глава 31. Синкопальные состояния и головокружения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Olivia V. Adair, M.D., Catalin Loghin, M.D.
ОГЛАВЛЕНИЕ 7

Глава 32. Травмы сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239


Fernando Boccalandro, M.D.
Глава 33. Опухоли сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Karen Cooper, M.D.
Глава 34. Врожденные пороки сердца у взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Ira M. Dauber, M.D.
Глава 35. Болезни сердца у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Olivia V. Adair, M.D.
Глава 36. Болезни сердца у пожилых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Evelyn Hutt, M.D.
Глава 37. Трансплантация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Sumant Lamba, M.D., William T. Abraham, M.D., Brian D. Lowes, M.D.,
JoAnn Lindenfeld, M.D.
Глава 38. Окклюзионные заболевания периферических сосудов . . . . . . . . . . . . . . . 273
Eric S. Weinstein, M.D., David Tanaka, M.D.
Глава 39. Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Michael E. Hanley, M.D.
Глава 40. Легочная гипертензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Karen A. Fagan, M.D., David B. Badesch, M.D.
Глава 41. Взаимосвязь поражений сердца и легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
David A. Kaminsky, M.D., Olivia V. Adair, M.D.
Глава 42. Предоперационная оценка сердечного риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
David Van Pelt, M.D., Jeffrey Pickard, M.D.
Глава 43. Ревматизм с поражением сердца и митральный стеноз . . . . . . . . . . . . . . . 311
Rajesh Bhola, M.D., Edward A. Gill, M.D.

V. ПОРАЖЕНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323


Глава 44. Аортальный стеноз и аортальная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Edward P. Havranek, M.D., Olivia V. Adair, M.D.
Глава 45. Пролапс митрального клапана и митральная регургитация . . . . . . . . . . . 328
Howard D. Weinberger, M.D., FACC
Глава 46. Искусственные клапаны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Michael Staab, M.D., Norman Krasnow, M.D.

VI. СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . 336


Глава 47. Антиаритмическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Olivia V. Adair, M.D., Charles E. Fuenzalida, M.D.
8 ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 48. Блокаторы β)адренорецепторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347


Olivia V. Adair, M.D., John T. Madonna, M.D., Mark E. Dorogy, M.D.,
Richard C. Davis, M.D., Ph.D.
Глава 49. Антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Madeline Jean White, M.D.
Глава 50. Диуретики и нитраты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Jennifer L. Calagan, M.D., David T. Schachter, M.D., Mitchel Kruger,
M.D., Robert W. Cameron, M.D., Catalin Loghin, M.D.
Глава 51. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие
вазодилататоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Talley F. Culclasure, M.D., Christopher M. Kozlowski, M.D., William T.
Highfill, M.D., Catalin Loghin, M.D.
Глава 52. Дигоксин и другие инотропные стимуляторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Mahamed Chebaclo, M.D., Catalin Loghin, M.D.
Глава 53. Антагонисты кальциевых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Querubin P. Mendoza, M.D., Catalin Loghin, M.D.
Глава 54. Тромболитические препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
George M. Pachello, M.D., James C. Lafferty, M.D., Donald A. McCord,
M.D., Ali R. Homayuni, M.D.

VII. ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЦЕ ПРИ ПРОЧИХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ


И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Глава 55. Заболевания сердца при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Kimberly A. Schleman, M.D., Jeffrey Pickard, M.D.
Глава 56. Заболевания сердца и химиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Astrid Andreescu, M.D., Marie Wood, M.D.
Глава 57. Сочетание патологии почек и сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
June Y. Scott, M.D., Harmeet Singh, M.D.
Глава 58. Эндокринные и обменные нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Olivia V. Adair, M.D., Jane Reusch, M.D., Fred D. Hofeldt, M.D.
Глава 59. Сердечные проявления ревматологических заболеваний . . . . . . . . . . . . . 416
Richard W. Erickson, M.D., Mark Malyak, M.D., David H. Collier, M.D.
Глава 60. Кардиотоксические повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Olivia V. Adair, M.D.
Глава 61. Сердечные проявления СПИДа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Olivia V. Adair, M.D.
Глава 62. Физическая нагрузка и сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Fernando Boccalandro, M.D.

Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440


ОГЛАВЛЕНИЕ 9

Предисловие к изданию на русском языке

ИНЬ И ЯНЬ КАРДИОЛОГИИ

Жизнь коротка, путь искусства долог,


удобный случай скоропреходящ,
опыт обманчив, суждение трудно.
Гиппократ. Афоризмы, Отдел 1.1

Секреты врачебного искусства и систематизированные научные знания — это словно


инь и янь в клинической медицине. Сливаясь, они придают врачу профессиональную
гармонию. Однако это слияние — событие труднодостижимое. «Путь искусства до)
лог», научные знания, наоборот, накапливаются со все возрастающей быстротой и слов)
но отрываются от тех, кому они предназначены.
Как достичь врачу профессиональной гармонии? Блажен тот, чья деятельность
проходит в атмосфере медицинской Школы. Счастливым будет и обладатель этой
книги. Ее можно смело назвать кладезем кардиологических знаний и секретов совре)
менной американской кардиологической школы. Ядро авторского коллектива образо)
вала плеяда университетских профессоров и врачей)кардиологов из Колорадо. К ним
присоединился ряд выдающихся специалистов из многих других кардиологических
центров США. Труд почти восьми десятков авторов скоординировала профессор Оли)
вия Эдейр из Денверского университета (Колорадо).
Уже первое издание книги «Секреты кардиологии» (1999) стало мировым бестсел)
лером. Вскоре потребовалось ее переиздание. А теперь, переведенная на русский язык,
эта замечательная книга и в ваших руках. В ней отражены практически все разделы
современной кардиологии и смежные с ней области медицины. На фоне систематизи)
рованных научных сведений раскрываются секреты: они касаются как классических
знаний и врачебных приемов, позабытых или обычно малоизвестных, так и тех, кото)
рые пока еще не стали общим достоянием кардиологов из)за их новизны.
«Секреты кардиологии» — это лаконичная книга, которую не заменит множество
учебников или подробных руководств по кардиологии,— слишком необычен угол зре)
ния проблем. Здесь тесно сливаются инь и янь.

Профессор В.Н.Хирманов
Июль, 2003
10 ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие к первому изданию


В медицине нет более быстро развивающейся дисциплины, чем кардиология. В разных
областях медицинской практики (служба скорой медицинской помощи, сестринский
уход, поликлинический прием пациентов) требуются базовые знания по кардиологии.
Мы надеемся, что в книге «Секреты кардиологии» необходимые сведения представле)
ны в достаточном объеме, чтобы быстро получить точные ответы на интересующие воп)
росы. Здесь собраны материалы, полезные не только врачу)кардиологу, но и врачам
других специальностей, а также студентам)медикам. Идеальная для обучения форма
вопросов и ответов будет стимулировать читателя постоянно обновлять свои знания и
совершенствоваться.
Мы благодарим Патрицию Росс за ее титанические организаторские усилия, в ре)
зультате которых выход этого издания стал возможным, а также всех соавторов, кото)
рые нашли время, несмотря на свою профессиональную занятость, подготовить к пе)
чати порученные им главы.
Olivia V. Adair, M.D.
Edward P. Havranek, M.D.

Предисловие ко второму изданию


Необходимость выпуска второго издания книги «Секреты кардиологии» обусловлена
быстрыми темпами развития кардиологии и расширением ее влияния на другие обла)
сти медицины. Мы надеемся, что эта книга, как и первое издание, поможет получить
фундаментальные знания и текущую информацию, необходимые врачу в повседнев)
ной практике. Для этого авторы проанализировали современную кардиологическую
литературу, а также многие новые методики и технические приемы.
Чтобы осуществить этот проект, авторам глав потребовалось выделить немало лич)
ного времени для работы над материалами и обсуждения рукописей. Особую благо)
дарность выражаю тем, кто попытается распространить и передать эти знания. Благо)
дарю Джессику Яквиц за ее организаторские усилия и секретарскую работу.
Приятного чтения!
Olivia V. Adair, M.D.
ОГЛАВЛЕНИЕ 11

Соавторы

William T. Abraham, M.D., FACP, FACC


Professor of Medicine and Chief of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine,
University of Kentucky, Lexington, Kentucky
Olivia Vynn Adair, M.D.
Assistant Professor, Department of Medicine, and Faculty, Department of Family Medicine Residency
Program, University of Colorado Health Sciences Center, Denver; Cardiologist, Swedish Medical
Center, Englewood, Colorado
Stuart W. Adler, M.D.
Department of Medicine, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota
Astrid Andreescu, M.D.
Clinical Instructor of Medicine, University of Vermont, Burlington, Vermont
David B. Badesch, M.D.
Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, University of Colorado School of Medi)
cine, Denver, Colorado
William M. Bailey, M.D.
Clinical Cardiac Electrophysiologist, Heart and Vascular Center, Lake Charles Memorial Hospital,
Lake Charles, Louisiana
Rajesh Bhola, M.D.
Fellow, Department of Radiology, Division of Nuclear Medicine, University of Colorado Health Sci)
ences Center, Denver, Colorado
Fernando Boccalandro, M.D.
Cardiology Fellow, Department of Internal Medicine, Division of Cardiology, University of Texas
Medical School, Houston, Texas
Jennifer L. Calagan, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
Robert W. Cameron, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
Mohamed Chebaclo, M.D.
Department of Medicine, State University of New York Health Sciences Center, Brooklyn;
Catheterization Laboratory, Brooklyn VA Medical Center, Brooklyn, New York
Luther T. Clark, M.D.
Department of Medicine, State University of New York Health Science Center, Brooklyn, New York
David Harris Collier, M.D.
Associate Professor, Department of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Den)
ver, Colorado
Karen Cooper, M.D.
Private Practice, Hematology/Oncology, Kingston, Pennsylvania
Stephen T. Crowley, M.D.
Division of Cardiology, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Talley F. Culclasure, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
Ira M. Dauber, M.D.
Associate Clinical Professor, Department of Medicine, University of Colorado Health Sciences Cen)
ter, Denver; Attending Cardiologist, Porter Hospital and Swedish Medical Center, Englewood,
Colorado
Richard C. Davis, M.D., Ph.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
12 СОАВТОРЫ

Mark E. Dorogy, M.D.


Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
James E. Ehrlich, M.D.
Medical Director, Colorado Heart Imaging; Medical Co)Director, HeartScan Houston and HeartScan
Washington DC; Clinical Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Colorado
School of Medicine, Denver, Colorado
Arnold Einhorn, M.D., FACC
Department of Medicine, Division of Cardiology, University of Florida, Gainesville, Florida
Ashraf ElSakr, M.D.
Division of Cardiology, State University of New York Health Sciences Center, Brooklyn, New York
Richard W. Erickson, M.D.
Department of Medicne, Division of Rheumatology, University of Colorado School of Medicine, Den)
ver, Colorado
Karen A. Fagan, M.D.
Assistant Professor of Medicine, Department of Pulmonary Science and Critical Care Medicine,
University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
James J. Fenton, M.D., FCCP
Medical Director, Porter Adventist Hospital, Denver, Colorado
Charles E. Fuenzalida, M.D., FACC, FACP
Assistant Clinical Professor, Department of Cardiology, University of Colorado Health Sciences Cen)
ter, Denver, Colorado; Staff Cardiologist, Presbyterian/Columbia Hospital and Aurora Medical Center
Edward Gill, M.D.
Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Washington School of Medi)
cine, Seattle; Director of Echocardiography, Harborview Medical Center, Seattle, Washington;
University of Colorado, Denver, Colorado
Gregory R. Guigliano, M.D.
Cardiology Fellow, Department of Cardiology, University of Colorado Health Sciences Center, Den)
ver, Colorado
Javier Mauricio Gonzales, M.D.
Cardiology Fellow, Department of Cardiology, The Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, New York
Michael E. Hanley, M.D.
Associate Professor of Medicine, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University
of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Edward P. Havranek, M.D.
Associate Professor of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver; Staff
Cardiologist, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado
William T. Highfill, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
Fred D. Hofeldt, M.D.
Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Ali R. Homayuni, M.D., FACC, FCCP
Division of Cardiology, Mt. Sinai School of Medicine, New York, New York
Evelyn Hutt, M.D.
Assistant Professor, Division of Geriatrics, Department of Medicine, University of Colorado Health
Sciences, Denver, Colorado
David A. Kaminsky, M.D.
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Colorado
School of Medicine, Denver, Colorado
Christopher M. Kozlowski, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
СОАВТОРЫ 13

Norman Krasnow, M.D.


Clinical Professor, Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, New York; Senior
Attending Physician, St. Luke’s)Roosevelt Hospital, New York, New York
Mitchel Kruger, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
James C. Lafferty, M.D., FACC
Downstate Medical Center, Brooklyn, and Staten Island University Hospital, Staten Island, New
York
Sumant Lamba, M.D.
Assistant Professor, Department of Internal Medicine, University of Kentucky, Lexington, Kentucky
Peter Levitt, M.D.
Cardiologist, Porter Adventist Hospital, Denver, and Swedish Medical Center, Englewood, Colorado
JoAnn Lindenfeld, M.D.
Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Catalin Loghin, M.D.
Chief Medical Resident and Clinical Instructor, Department of Internal Medicine, University of Texas
Health Sciences Center, Houston, Texas
Brian D. Lowes, M.D.
Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
John T. Madonna, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
Mark Malyak, M.D.
Department of Medicine, Division of Rheumatology, University of Colorado School of Medicine,
Denver, Colorado
Donald A. McCord, M.D., FACC
Assistant Clinical Professor of Medicine, Downstate Medical Center, Brooklyn, and Staten Island
University Hospital, Staten Island, New York
Querubin P. Mendoza, M.D.
Coronary Care Unit, William Beaumont Army Medical Center, El Paso, Texas
Raul Mendoza, M.D.
Private Practice, Lawrence, New York
William P. Miller, M.D.
Department of Medicine, University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin
George M. Pachello, M.D.
Interventional Cardiology, Porter Memorial Hospital, Swedish Medical Center, Denver, Colorado
Mark A. Perea, M.D.
Department of Family Medicine, Aurora Medical Center, Aurora, Colorado
Jeffrey Pickard, M.D.
Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Robert A. Quaife, M.D.
Associate Professor, Departments of Medicine and Radiology, University of Colorado Health Sci)
ences Center, Denver, Colorado
Jane Reusch, M.D.
Department of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism, and Diabetes, University of
Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Roy W. Robertson, M.D.
Fellow in Cardiovascular Medicine, Department of Cardiology, University of Wisconsin Medical
School, Madison, Wisconsin
David T. Schachter, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
14 СОАВТОРЫ

Kimberly Anne Schleman, M.D.


Fellow, Department of Cardiology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
June Y. Scott, M.D.
Clinical Instructor, Department of Renal Diseases and Hypertension, University of Colorado Health
Sciences Center, Denver, Colorado
Paul D. Sherry, M.D.
Formerly of Fitzsimons Army Medical Center, Aurora, Colorado
Harmeet Singh, M.D.
Department of Medicine, Division of Renal Disease and Hypertension, University of Colorado School
of Medicine, Denver, Colorado
Michael Staab, M.D.
Cardiologist, South Denver Cardiology, Denver, Colorado
Richard A. Stein, M.D.
Professor, Department of Medicine, State University of New York Health Science Center, Brooklyn;
Chief of Cardiology, The Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, New York
David Tanaka, M.D.
Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Nelson P. Trujillo, M.D.
Cardiologist, Rocky Mountain Cardiology, P.C., Boulder, Colorado
David C. Van Pelt, M.D.
Hospital Internist, Department of Internal Medicine, Swedish Medical Center, Englewood, Colorado
Gumpanart Veerakul, M.D., FSCAI
Chief, Cardiology Division, and Director, Cardiovascular Intervention and Research Laboratory,
Bhumibol Adulyadej Hospital, the Royal Thai Air Force, Bangkok, Thailand
Douglas Paul Voorhees, RRT
Chief Executive Officer, Ultra Imaging, Denver, Colorado
Donald L. Warkentin, M.D.
Department of Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado
Mary L. Warner, M.D.
South Denver Pulmonary Associates, P.C., Englewood, Colorado
Howard D. Weinberger, M.D., FACC
Assistant Professor, Division of Cardiology, Department of Medicine, University of Colorado Health
Sciences Center, Denver; Director of Cardiology Service, Cardiology Consultant, and Staff Physi)
cian, National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado
Eric S. Weinstein, M.D.
Cardiologist, Colorado Cardiovascular Surgical Associates, P.C., and Porter Adventist Hospital, Den)
ver; Swedish Medical Center, Englewood, Colorado
Madeline Jean White, M.D.
Clinical Associate Professor, Department of Medicine, Denver Health Medical Center, Denver,
Colorado
Phillip S. Wolf, M.D.
Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Colorado Health Sciences Center, Den)
ver, Colorado
Richard E. Wolfe, M.D.
Chief, Department of Emergency Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts
Marie Wood, M.D.
Assistant Professor of Medicine, University of Vermont, Burlington, Vermont
Robert A. Zaloom, M.D., FACC
Department of Cardiology, Lutheran Medical Center and St. Vincent’s Hospital Medical Center,
New York, New York
Список сокращений
ААА — аневризма абдоминальной аорты
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
АКШ — аортокоронарное шунтирование
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АС — аортальный стеноз
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТП — активатор тканевого плазминогена
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
АЯА — антиядерные антитела
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПС — врожденный порок сердца
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии
ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
ЖТ — желудочковая тахикардия
ЗСН — застойная сердечная недостаточность
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИКД — имплантируемый кардиовертер)дефибриллятор
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
ИОКА — индекс окклюзии коронарной артерии
ИЭ — инфекционный эндокардит
КДДЛЖ — конечно)диастолическое давление в левом желудочке
КК — креатин(фосфо)киназа
КТ — компьютерная томография
ЛВД — легочное венозное давление
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛЖ — левый желудочек
ЛИ — лодыжечный индекс
ЛЭ — легочная эмболия
МБК — минимальная бактерицидная концентрация
МВ)КК — МВ)фракция креатин(фосфо)киназы
МРИ — магнитно)резонансное исследование
МРТ — магнитно)резонансная томография
МЭ — метаболический эквивалент
НЖТ — наджелудочковая тахикардия
ОАС — обструктивное апноэ во сне
ОЗПС — окклюзионное заболевание периферических сосудов
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОФВ1 — объем форсированного выдоха в 1 с
ОХ — общий холестерин
ПЖ — правый желудочек
ПЛГ — первичная легочная гипертензия
ПНЖТ — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
ППДДП — постоянное положительное давление в дыхательных путях
ПТГ — паратиреоидный гормон
ПЭТ — позитронная эмиссионная томография
16 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РА —ревматоидный артрит
САФА —синдром антифосфолипидных антител
СВ —сердечный выброс
СКВ —системная красная волчанка
СЛР —сердечно)легочная реанимация
СОЭ —скорость оседания эритроцитов
ССЗ —сердечно)сосудистые заболевания
ТГ —триглицериды
ТГВ —тромбоз глубоких вен
ТТЭ —трансторакальная эхоКГ
ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии
ФЖЕЛ —форсированная жизненная емкость легких
УО —ударный объем
ФВ —фракция выброса
ФВЛЖ —фракция выброса левого желудочка
ФП —фибрилляция предсердий
ХОЗЛ —хроническое обструктивное заболевание легких
цАМФ —циклический аденозинмонофосфат
ЦВД —центральное венозное давление
ЦМВ —цитомегаловирус
ЧВКП —чрескожная внутрисосудстая коронаропластика
ЧМВ —чрескожная митральная вальвулотомия
ЧП)эхоКГ —чреспищеводная эхокардиография
ЧСС —частота сердечных сокращений
ЧТКА —чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭЛКТ —электронно)лучевая компьютерная томография
ЭЛТ —электронно)лучевая томография
ЭПК —эндокардит протезированного клапана
ЭФИ —электрофизиологическое исследование
эхоКГ —эхокардиография
АСС —American Cardiology Colledge (Американский кардиологический колледж)
АНА —American Heart Association (Американская кардиологическая асcоциация)
FDA —Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми
продуктами и лекарственными препаратами, США)
INR — International Normalized Ratio (международное нормализованное отношение)
NYHA — New York Heart Association (Нью)Йоркская кардиологическая ассоциация)
WPW — Wolff–Parkinson–White Syndrome (синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта)
I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

ГЛАВА 1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ


СЕРДЦА И СОСУДОВ

Phillip S. Wolf, M.D., Gregory R. Giugliano, M.D.

1. Какие диагностически значимые симптомы можно выявить при общем осмотре?


Начинайте обследование больного сразу же, как только войдете в помещение, где
он находится. Вы можете заметить симптомы, имеющие ключевое значение для
распознавания заболеваний:
• Голубые склеры — несовершенный остеогенез, сочетающийся с аортальной
или митральной регургитацией.
• Анкилозирующий спондилит — аортальная регургитация или блокада
сердца.
• Экзофтальм и тремор — тиреотоксикоз, вызывающий сердечную недоста)
точность с высоким сердечным выбросом.
• Низкий голос и отеки век — гипотиреоз и застойная сердечная недостаточ)
ность (ЗСН).
• Цианоз и пальцы в форме “барабанных палочек” — врожденный порок серд)
ца со сбросом крови справа налево.
• Покачивание головы — аортальная недостаточность.
• Высокое сводчатое нёбо/арахнодактилия/высокий рост — аортальная ре)
гургитация и аневризма аорты (синдром Марфана).
• Фиолетовая окраска кожи на щеках при карциноиде — легочный систоли)
ческий шум.
2. Как правильно расположиться врачу для обследования пациента? Как нужно
выполнять аускультацию?
Располагайтесь справа от пациента так, чтобы и вам, и пациенту было удобно. Ваши
руки должны быть теплыми. Необходимы полная тишина и прекращение всех раз)
говоров. Прежде чем прибегнуть к помощи стетоскопа, осмотрите прекордиальную
область и пропальпируйте ее для исключения патологической пульсации.
В идеале аускультацию каждый раз целесообразно проводить одинаковым об)
разом, например сначала установить головку стетоскопа на верхушку сердца, затем
медленно передвигать ее вдоль левого края грудины, потом сместить на левую и пра)
вую половины основания сердца. Поскольку с помощью чашечки стетоскопа лучше
всего улавливаются слабые и низкие звуки, то в первую очередь воспользуйтесь
именно этим ее свойством. Мембрана полезна для выявления высоких дыхательных
звуков, шумов аортальной и легочной клапанной недостаточности и расщепления
тонов сердца.
18 РАЗДЕЛ I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

3. Что подразумевают под громкостью сердечных шумов?


Классификация интенсивности шума, разработанная 60 лет назад доктором Сэмю)
элем Ливайном (Samuel Levine), полезна для наблюдения их изменений у пациента.
Громкость шумов разделяют по шкале на степени от 1 до 6:

СТЕПЕНЬ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТКИ ШУМА

1 я Едва слышимый
2 я Мягкий, но легко выслушиваемый
3 я Заметный, но негромкий
4 я Громкий
5 я Слышимый через стетоскоп, едва соприкасающийся с грудной
клеткой
6 я Чрезвычайно громкий; слышимый через стетоскоп, отстраненный от
грудной клетки

Шумы 5)й и 6)й степени встречаются редко. Применив эту систему, вы можете
обозначать мягкий шум как шум 2)й степени из 6 (2/6).

4. Каковы характеристики “невинного” (функционального) шума?


Так называемые невинные шумы бывают двух типов. Один из них встречается
у детей и молодых людей и лучше всего выслушивается во втором межреберье слева.
Полагают, что он обусловлен вибрациями в основном стволе легочной артерии. Дру)
гой шум, выслушиваемый между верхушкой и нижней частью грудины, может но)
сить жужжащий или вибрирующий характер и, по)видимому, возникает в результа)
те вибраций нормальных створок клапана легочной артерии. Оба шума являются
среднесистолическими, обычно не громче 2/6 или 3/6, как правило, наблюдаются
у молодых здоровых людей.
Ряд признаков помогает различить невинный и патологический шумы. Напри)
мер, при широком расщеплении второго тона сердца в сочетании с систолическим
шумом на основании сердца резонно предположить наличие дефекта межпредсерд)
ной перегородки или врожденного стеноза клапана легочной артерии, при резком
раннем систолическом щелкающем звуке (тоне изгнания) во втором межреберье
слева — легочного стеноза. Похожий щелчок на верхушке сердца указывает на врож)
денный аортальный стеноз. Одиночные или множественные щелчки, выслушивае)
мые в середине или конце систолы, типичны для пролапса митрального клапана
и лучше всего поддаются аускультации на верхушке сердца.

5. Бывают ли “невинными” диастолические шумы?


В отличие от систолических диастолические шумы редко бывают невинными. Чаще
всего диастолические шумы обусловлены очень легкой степенью регургитации че)
рез клапан аорты или легочной артерии, являются высокочастотными и имеют убы)
вающую форму. Шум митрального стеноза, выслушиваемый точно над верхушкой
сердца, напоминает низкочастотный гул. Он лучше всего различим при очень лег)
ком надавливании чашечкой стетоскопа на грудь, когда пациент склоняется влево.
В редких случаях причиной диастолического шума служит предсердная опухоль
или тромб. С другой стороны, экстракардиальные диастолические шумы могут яв)
лять собой вариант нормы. Пример такого шума — венозный гул, почти всегда встре)
22 РАЗДЕЛ I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

15. О каких типичных нарушениях необходимо помнить при оценке систоличес


кого шума? Как они дифференцируются?
В большинстве случаев шумы являются невинными, особенно у молодых здоровых
людей. Наиболее типичные шумы патологического происхождения — шумы мит)
ральной и трикуспидальной регургитации, аортального стеноза и гипертрофичес)
кой кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта. К более редким, но диагно)
стически значимым, у молодых людей относятся шумы дефектов межпредсердной
и межжелудочковой перегородок.

Систолические шумы

АУСКУЛЬТАТИВ МЕСТО НАИЛУЧ


ПАТОЛОГИЯ НЫЕ ХАРАКТЕ ШЕГО ВЫСЛУШИ КОММЕНТАРИИ
РИСТИКИ ШУМА ВАНИЯ

Аортальный Грубый, часто Верхняя часть пра Усиливается на протяжении систолы


стеноз (АС) громкий шум, вого края грудины Поздний пик и продолжительность
особенно при коррелируют с тяжестью стеноза
тяжелом АС При тяжелом АС шум способен прохо
дить через второй тон, который мо
жет приглушаться или вообще отсут
ствовать
При недостаточности ЛЖ шум может
быть мягким или неслышимым, но со
четаться с замедленным и ослаблен
ным артериальным пульсом
Митральная Равномерный Верхушка сердца. Продолжается через всю систолу
регургита “дующий” шум Возможна иррадиа
ция ция в левую аксил
лярную область и
иногда, при боль
шой громкости,
в область спины
Трикуспи Равномерный Нижняя часть левой Захватывает всю систолу или ее часть
дальная не “дующий” шум границы грудины Увеличивается на вдохе
достаточ Имеются признаки повышенного веноз
ность ного давления
Гипертрофи Похож на шум Средняя часть левого Усиливается при пробе Вальсальвы или
ческая кар при АС края грудины или вставании
диомиопа между грудиной и Усиливается при сокращении, следую
тия верхушкой сердца щем после желудочковой экстраси
столы
Дефект меж Широко расщеп Второе межреберье Сильная пульсация у верхней части ле
предсерд ленный и фик слева вой границы грудины
ной перего сированный Всегда имеется увеличение правого же
родки второй тон, не лудочка
меняющийся
при дыхании;
не очень гром
кий или грубый
Дефект меж Громкий грубый Левый край груди Голосистолический
желудочко шум, особенно ны во втором или При малом размере ДМЖП результаты
вой перего при малом раз третьем межре обследования сердца в остальном
родки мере дефекта берьях нормальные
(ДМЖП)
24 РАЗДЕЛ I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

определяется гигантская a)волна, называемая пушечной волной, при нарушении пос)


ледовательности предсердной и желудочковой систол, когда предсердие сокращает)
ся при закрытом трикуспидальном клапане. Эта ситуация встречается при наруше)
ниях сердечного ритма (например, при полной блокаде сердца).
Волна v начинается во время желудочковой систолы непосредственно после
каротидного пульса. Ее увеличение указывает на трикуспидальную регургитацию.
В этой ситуации правый желудочек выбрасывает некоторую часть крови ретроград)
но в предсердие. В результате v)волна имеет медленно нарастающую неровную форму
и увеличивается при глубоком вдохе.
Спад x следует после a)волны. Его углубление предполагает наличие перикарди)
альной констрикции. Спад y следует после v)волны. К его аномалиям относятся
быстрое углубление, наблюдающееся при констриктивном перикардите, и медлен)
ное снижение при митральном стенозе.

18. Как измерить венозное давление у постели пациента?


Эта методика при небольшой тренировке — один из самых информативных спосо)
бов оценки работы сердца. Предпочтительно исследовать внутреннюю яремную вену,
располагающуюся в каротидной борозде кпереди от грудино)ключично)сосцевид)
ной мышцы. Пациент находится в положении полусидя, приподняв тело под углом
30–45° (точность позиции не важна — какая разница, если она все равно позволяет
вам исследовать величину колеблющегося венозного давления). Пациент должен
расслабить шею, чтобы грудино)ключично)сосцевидная мышца не была напряже)
на. При помощи шпателя и линейки измерьте расстояние между верхушкой веноз)
ного столба и углом грудины (манубриостернальное соединение) (рис. 1)2). Угол
грудины находится примерно на 5 см выше центра правого предсердия.
На рисунке измерение венозного давления дает результат 2 см выше угла грудины,
поэтому общее венозное давление составляет 2 + 5 см, то есть 7 см. При располо)
жении тела пациента под углом 30–45° венозный пульс обычно не виден на высоте
более 2 см над уровнем ключицы.

Рис. 172. Измерение венозного давления у постели пациента.


ГЛАВА 1. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ 25

19. Как отличить венозный яремный пульс от каротидного артериального?


Самая частая ошибка при оценке яремного венозного давления, допускаемая даже
опытными специалистами,— принятие венозного пульса за каротидный артериаль)
ный. Признаки, помогающие идентифицировать венозный пульс:
• Он меняется при дыхании, уменьшаясь в норме на вдохе и увеличиваясь на
выдохе.
• Он легко пережимается посредством легкого надавливания пальцем на ос)
нование шеи.
• Он увеличивается, особенно при повышенном давлении, при легком надав)
ливании на живот (печеночно)яремный рефлюкс).
• Венозный пульс состоит из множества волн в отличие от одиночных каро)
тидных пульсаций.

Литература

Bruns D. L. A general theory of the causes of murmurs in the cardiovascular system. Am.
J. Med., 27: 360–374, 1959.
Chizner M. A. Classic Teachings in Clinical Cardiology: A Tribute to W. Proctor Harvey,
M. D. Cedar Grove, N. J., Laennec Publishing, Inc., 1996.
Craige E. Gallop rhythm. Prog. Cardiovasc. Dis., 10: 246, 1967.
Hurst J. W. The examination of the heart: The importance of initial screening. Emory Univ.
J. Med., 5(3), 1991.
Leatham A. Auscultation of the heart. Lancet, 2: 703, 757, 1958.
Leatham A. The second heart sound: Key to auscultation of the heart. Acta Cardiol., 19: 395,
1964.
Lembo N. J., Dell’Italia L. J., Crawford M. H., O’Rourke R. A. Bedside diagnosis of systolic
murmurs. N. Engl. J. Med., 318: 1572, 1988.
Patel R., Bushnell D. L., Sobotka P. A. Implications of an audible third heart sound in evaluating
cardiac function. West J. Med., 158: 606–609, 1993.
ГЛАВА 2. ШУМЫ И ТОНЫ СЕРДЦА

Mark A. Perea, M.D.

1. Как меняются шумы сердца у пациента при переходе в положение стоя,


на корточках, при проведении пробы Вальсальвы, кистевой динамометрии
и вдыхании амилнитрита?
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЛИЯНИЕ НА ШУМЫ
ЭФФЕКТ

Проба Валь Уменьшается венозный Интенсивность большинства шумов уменьшается,


сальвы возврат но при гипертрофической обструктивной кардио
миопатии и пролапсе митрального клапана интен
сивность шумов нарастает

Положение стоя Уменьшается венозный В большинстве случаев интенсивность шумов умень


возврат шается, за исключением гипертрофической об
структивной кардиомиопатии и пролапса митраль
ного клапана, когда интенсивность шумов нара
стает

Положение Увеличиваются венозный Интенсивность большинства шумов нарастает,


на корточках возврат, ударный объ но при гипертрофической обструктивной кардимио
ем и системное сосу патии и пролапсе митрального клапана интенсив
дистое сопротивление ность шумов уменьшается

Кистевая дина Повышаются системное Над нормальными и стенозированными клапанами


мометрия сосудистое сопротив интенсивность большинства шумов увеличивается;
ление и сердечный усиливаются также шумы при митральной недоста
выброс точности, дефекте межжелудочковой перегородки
и аортальной недостаточности. При гипертрофи
ческой обструктивной кардиомиопатии шум умень
шается, а при пролапсе митрального клапана шум
возникает после некоторой задержки

Амилнитрит Мощная вазодилатация При гипертрофической обструктивной кардиомиопа


тии и аортальном стенозе шумы усиливаются, а при
митральной недостаточности, дефекте межжелу
дочковой перегородки и аортальной недостаточно
сти — ослабляются

2. Что такое физиологическое раздвоение второго тона сердца?


Второй тон возникает за счет закрытия клапанов аорты и легочной артерии. В нор)
ме расщепление второго тона (S2) на два отчетливых компонента (аортальный — А2
и легочный — Р2) происходит при вдохе. Увеличение наполнения правых отделов
сердца на вдохе вызвано возрастанием притока крови к сердцу по полой вене.
В результате правому желудочку требуется больше времени для изгнания крови
в легочную артерию, что и приводит к задержке закрытия клапана легочной арте)
рии. Таким образом, аортальный клапан закрывается раньше клапана легочной ар)
терии. Этот феномен и называется физиологическим раздвоением.
ГЛАВА 2. ШУМЫ И ТОНЫ СЕРДЦА 27

3. Каковы различия между фиксированным, стойким и парадоксальным раздво


ением второго тона сердца?
Фиксированное раздвоение — это раздвоение S2, не меняющееся в зависимости
от фазы дыхания. Наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки или не)
достаточности правого желудочка.
Стойкое раздвоение — это раздвоение, выслушиваемое как на вдохе, так и на вы)
дохе. В отличие от фиксированного стойкое раздвоение изменяется в зависимости
от фазы дыхания. Его причины — стеноз легочной артерии (легочная гипертензия)
или блокада правой ножки пучка Гиса.
Парадоксальное раздвоение — это раздвоение S2, которое лучше выслушивает)
ся на выдохе, чем на вдохе. Оно, как правило, обусловлено задержкой закрытия аор)
тального клапана. Таким образом, на выдохе аортальный компонент второго тона
следует за легочным. Обычная задержка легочного компонента на вдохе уменьшает
обычное раздвоение S2, поэтому раздвоение выслушивается на выдохе и исчезает
на вдохе. Самой распространенной причиной парадоксального (обратного) раздвое)
ния служит блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 2)1).

ВЫДОХ ВДОХ
S1 S2 S1 A2 P2
Физиологическое раздвоение

S1 A2 P2 S1 A2 P2

Фиксированное раздвоение
S1 A2 P2 S1 A2 P2

Стойкое раздвоение
S1 P2 A2 S1 S2

Парадоксальное раздвоение

Рис. 271. Варианты второго тона сердца.

4. Какие пять функциональных систолических шумов встречаются в детском


возрасте?
1. Шум Стилла (дрожательный шум) — самый распространенный функциональ)
ный (непатологический) шум у детей. Он выслушивается преимущественно в возра)
сте от 3 до 6 лет, но наблюдается и как в более раннем, так и в более позднем воз)
расте (вплоть до подросткового периода). Максимальной интенсивности шум Стил)
ла достигает у левого края нижней части грудины. Его характерный признак — му)
зыкальность, которую часто описывают как “дрожание”, “стон” или “звон”.
2. Шум потока в легочной артерии лучше всего выслушивается во втором или
третьем межреберных промежутках у левого края грудины. Он описывается как
прото) или мезосистолический нарастающе)убывающий шум 2–3)й степени. Такой
шум трудно отличить от шума изгнания, выслушиваемого при дефекте межпред)
сердной перегородки. Однако фиксированное раздвоение S2 позволяет дифференци)
ровать шум при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) от функционально)
го шума потока легочной артерии.
32 РАЗДЕЛ I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

Восходящая
аорта Дуга аорты

Левая
Правая легоч легочная
ная артерия артерия

Корень правого Левое


легкого пред
сердие
Правый
желудочек
Левый
желу
дочек

Левая легочная
Правая легочная артерия
артерия

Левое
предсердие

Правый
желудочек
Левый
желудочек

Рис. 371. Основные сердечно сосудистые структуры, видимые на рентгенограмме грудной клетки.
ГЛАВА 4. МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО 39

При введении катетера непрерывный мониторинг давления через дистальный


порт и одновременная регистрация ЭКГ позволяют оператору определять положе)
ние катетера и выявлять аритмии, спровоцированные последним при его прохожде)
нии через правый желудочек.

4. Какова форма волн на кривой давления, регистрируемой катетером Свана–


Ганца?
Указанные волны имеют характерную морфологию (рис. 4)1):
Волна a продуцируется предсердным сокращением и следует за зубцом P
на ЭКГ.
Спад x отражает предсердное расслабление и внезапное движение атриовентри)
кулярного соединения вниз.
Волна с отмечает начало желудочковой систолы, когда трикуспидальный и мит)
ральный клапаны начинают закрываться.
Волна v обусловлена венозным наполнением предсердий во время желудочко)
вой систолы, при закрытых трикуспидальном и митральном клапанах. Она следует
за зубцом T электрокардиограммы.
Спад y вызван быстрым предсердным опорожнением при открытии трикуспи)
дального и митрального клапанов в начале диастолы.
Аномальные формы волн, особенно на кривой ДЗЛА, означают наличие патоло)
гии (см. вопрос 9).

Заклинивание легочной артерии

ЭКГ
Давление, мм рт. ст.

Рис. 471. Репрезентативная нормальная кривая давления в правых отделах сердца.

5. Какую информацию можно получить, используя катетер Свана–Ганца?


При помощи этого катетера можно непосредственно измерить давление в сосудах
грудной клетки, СВ и SvO2 при наличии возможности его определения. Давление
измеряют в разных участках по ходу катетера, включая давление в правом предсер)
дии, правом желудочке, легочной артерии, среднее давление в легочной артерии и
ДЗЛА.
ДЗЛА определяется посредством раздувания баллона при расположении катете)
ра в левой или правой главной легочной артерии. Затем кровоток уносит катетер
дальше до тех пор, пока он не заклинивается в дистальной ветви артерии. Поскольку
баллон отгораживает верхушку катетера от давления со стороны проксимальной части
легочной артерии, датчик измеряет давление в дистальном отделе, то есть в легоч)
40 РАЗДЕЛ I. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

ных артериолах. Величины этого давления приближаются к значениям такового


в левом предсердии, а оно, в свою очередь, примерно отражает преднагрузку, пада)
ющую на левый желудочек.
Сердечный выброс измеряют методом термодилюции. 5 мл физиологического
солевого раствора вводят в правое предсердие через проксимальный порт при непре)
рывном измерении температуры крови в легочной артерии посредством термопары,
расположенной поблизости от верхушки катетера. Для подсчета СВ интегрируются
по времени короткие интервалы снижения температуры крови.
SvO2 (насыщение гемоглобина венозной крови кислородом) измеряется двумя
фиброоптическими волокнами катетера, которые передают и воспринимают узкий
диапазон световых волн, отражаемых гемоглобином. Относительная насыщенная
кислородом доля общего гемоглобина — это показатель насыщения оксигемоглоби)
ном. При измерении с верхушки катетера Свана–Ганца, находящегося в легочной
артерии, это насыщение кислородом смешанной венозной крови.
Гемодинамические параметры оцениваются посредством интегрирования по)
казателей внутрисосудистого давления и СВ. К этим параметрам относятся сер)
дечный индекс, индекс ударного объема, индексы ударной работы ЛЖ и ПЖ, си)
стемное и легочное сосудистое сопротивление, потребление, высвобождение
и степень экстракции кислорода. Все перечисленные переменные индексируются
по отношению к площади поверхности тела пациента для сравнения с нормаль)
ными значениями.

Давление крови в правых камерах сердца и легочной артерии

ДАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ (мм рт. ст.)

Правое предсердие 0–4


Правый желудочек 15–30/0–4
Легочная артерия 15–30/6–12
Легочная артерия (среднее давление) 10–18
Заклинивания легочной артерии 6–12

Производные гемодинамические параметры

ПАРАМЕТР НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ

Сердечный индекс 2–4 л/мин/м2


Индекс ударного объема 36–48 мл/удар/м2
Индекс ударной работы ПЖ 7–10 г м/м2
Индекс ударной работы ЛЖ 44–56 г м/м2
Индекс легочного сосудистого 80–240 дин с/см5/м2
сопротивления
Индекс системного сосудистого 1200–2500 дин с/см5/м2
сопротивления
Поступление кислорода 500–600 мл/мин/м2
Захват кислорода 110–160 мл/мин/м2
Степень экстракции кислорода 22–32 —
Оливия В.Эдейр

СЕКРЕТЫ КАРДИОЛОГИИ

Перевод с английского

Под общей редакцией д.м.н., проф. В.Н.Хирманова

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин


Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Редактор: М.Н.Ланцман
Компьютерный набор и верстка: Н.А.Платонова, А.Ю.Кишканов

ISBN 5983223704 (рус.)


ISBN 1560534206 (англ.)

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.


Подписано в печать 18.12.07. Формат 70×100/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 28 п.л.
Гарнитура PeterburgC. Тираж 3000 экз. Заказ №3396

Издательство «МЕДпрессинформ».
107140, Москва, Комсомольский прт, 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
Email: medpress@medpress.ru
www.medpress.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов


в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46