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Fabiana Scarpa
MED UFF 2019 – 6º Período Marcela Karl
Michelle Ahmed
Fabiana, Marcela e Michelle – Cardiologia
o Multifatorial
✓ Se associa a distúrbios metabólicos.
✓ Alterações funcionais e/ou estruturais de
órgãos-alvo.
✓ Agravada pela presença de outros fatores de
risco, como tabagismo, dislipidemia,
obesidade abdominal, intolerância à glicose
e diabetes mellitus tipo 2.
✓ Mantém associação independente com
eventos como morte súbita, acidente
vascular encefálico, infarto agudo do
miocárdio, insuficiência cardíaca, doença
arterial periférica e doença renal crônica.
Epidemiologia
► FISIOPATOLOGIA
• Somente 22 – 77% da população sabe que tem
• A hipertensão arterial apresenta 60% de influência
hipertensão, sendo que 11,4 – 77,5% está em
familiar e 40% de influência ambiental.
tratamento e 10,1% - 35,5% estão sob controle.
• É uma rede complexa de vias de interação que envolve
rins, mecanismos neurais, endócrinos e vasculares, além
do débito cardíaco e da resistência vascular periférica,
principais determinantes da pressão arterial. Vários
genes dentro de cada um desses sistemas contribuem
para as funções especializadas que regulam a pressão
arterial.
PA = DC X RVP
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▪ Esse mecanismo sugere que o defeito básico na ▪ Há três classes de medicamentos que podem
hipertensão é a incapacidade do rim de excretar atuar no SRAA:
o excesso de carga de sódio importo por uma o Inibidores da enzima conversora do
dieta com alto teor de sal. angiotensina (IECA) – Enalapril
▪ A ingestão de sal aumenta a pressão arterial por o Bloqueadores do receptor de
Mecanismos Dependentes do Volume: angiotensina (BRA) – Losartana
1. O excesso de ingestão de sódio causa HA o Inibidores diretos da renina (DRI)
por aumento de volume e da pré-carga
(PAD). 4) Mecanismo Vascular – Disfunção Endotelial de Óxido
2. A retenção renal de sódio também Nítrico
contribui para o aumento do débito
▪ O endotélio saudável produz óxido nítrico
cardíaco.
(relaxante) e endotelina (constritor), que são os
principais reguladores do tônus vascular e da
Mecanismos Independentes do Volume:
pressão arterial.
3. Efeitos do SNC mediados pela angiotensina, ▪ Na hipertensão, existe uma disfunção endotelial
aumentando a atividade simpática caracterizada por uma diminuição da liberação
de fatores relaxantes derivados do endotélio e
3) Mecanismo Hormonal – SRAA aumento da liberação de fatores constritores.
▪ A renina participa da manutenção do volume ▪ Assim, a via do óxido nítrico é considerada um
extracelular e da vasoconstrição arterial. dos mecanismos regulatórios mais importantes
▪ A renina decompõe o angiotensinogênio em que protegem contra a hipertensão e acredita-se
angiotensina I. que a deficiência de óxido nítrico contribua para
▪ Uma ECA (enzima conversora) decompõe a a hipertensão.
angiotensina I na angiotensina II, que é mais ▪ A função endotelial é fundamental para a saúde
vasoativo e um potente constritor de todos os vascular e constitui uma importante defesa
vasos sanguíneos. contra a aterosclerose e a hipertensão.
▪ A angiotensina II também promove a liberação ▪ Medicamentos que aumentam a produção de
de aldosterona pelas glândulas suprarrenais, que óxido nítrico:
estimula as células epiteliais dos rins a aumentar → β-Bloqueador – Nebivolol (único utilizado na
a reabsorção de sal e água, levando ao aumento hipertensão).
do volume sanguíneo e da pressão arterial. → Inibidores da Endotelina – Ainda em teste.
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Disfunção das células endoteliais das artérias • Deve ser medida em toda avaliação por médicos
pulmonares de qualquer especialidade e demais profissionais
− Redução na produção de óxido nítrico e prostaciclina da saúde, devidamente capacitados.
− Aumento na produção de endotelina-1 • A medição pode ser feita com
esfigmomanômetros manuais, semi-
automáticos ou automáticos. Esses
Remodelamento da parede vascular (proliferação da equipamentos devem ser validados e sua
camada íntima e interna) calibração deve ser verificada de acordo com as
orientações do INMETRO.
Aumento da atividade
simpática • A pressão arterial deve ser medida no braço,
Diminuição do lúmen do vaso devendo-se utilizar manguito adequado à sua
circunferência.
• Não se deve usar o medidor de pulso pois sua
Enlantecimento do fluxo sanguíneo, estado de confiabilidade é muito pequena.
hipercoagulabilidade • Nunca dizer que o paciente está hipertenso
somente com uma aferição. Deve-se realizar
pelo menos uma segunda vez.
Trombose in situ, hipertrofia da camada média, fibrose
da íntima e lesões plexiformes ➢ Braçadeira
o Indicadores de Linha:
► ESTADIAMENTO 1) Linha de índice ocorre perpendicular ao
• Os limites da pressão arterial considerados normais são comprimento do manguito.
arbitrários. 2) Linha de medida corre paralela ao
comprimento do manguito.
Classificação PAS mmHg PAD mmHg 3) Ponto Médio.
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-Hipertensão 121 – 139 81 – 89 ➢ Seleção do Manguito
Hipertensão 140 – 159 90 – 99 o A seleção de um manguito de tamanho
Estágio 1 adequado requer uma avaliação da
Hipertensão 160 – 179 100 – 109 circunferência do braço do paciente no
Estágio 2 ponto médio do braço.
Hipertensão ≥ 180 ≥ 110 o Braçadeiras subdimensionadas irão resultar
Estágio 3 em superestimação da pressão arterial,
HS Isolada ≥ 140 < 90 sendo a recíproca verdadeira.
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➢ Ferramentas
1. MRPA – Medida Residencial da PA
▪ Modalidade de medida com protocolo
específico.
▪ Obtenção de 3 medições pela manhã, antes
do desjejum e da tomada da medicação, e 3
à noite, antes do jantar, durante 5 dias.
▪ Outra opção é realizar 2 medições em cada
uma dessas duas sessões, durante 7 dias.
➢ Cuidados Especiais
o Na suspeita de coarctação da aorta, a
medição deverá ser realizada também nos
MSIS, utilizando-se manguitos apropriados.
o A medida em crianças é recomendada após
3 anos de idade, devendo-se respeitar as
padronizações estabelecidas para os
adultos.
o A medida em gestantes deve seguir a mesma
metodologia recomendada para adultos.
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OBS: Dar preferência para o braço esquerdo já que a o Entre os Membros Superiores e Inferiores:
turbulência do sangue é menor visto que o arco aórtico Devido a somações de pulsos, a pressão nos
situa-se desse lado. membros inferiores é normalmente, até 20
mmHg maior que a dos membros superiores.
ATENÇÃO! É sempre aconselhável a realização do
− Pressão MMII > em 40 mmHg que a Pressão
método palpatório antes do método auscultatório,
MMSS
visando evitar o desconforto do paciente pela insuflação
Causa: Insuficiência aórtica.
do manguito e estimar o real nível da pressão sistólica, − Pressão MMSS > MMII
evitando a sua subestimação. Causas: Síndrome de Leriche (obstrução
❖ Hiato Auscultatório aterosclerótica na bifurcação aorto-ilíaca),
estenose femoral, coarctação da aorta,
→ É um intervalo durante o qual os sons de
aneurisma dissecante de aorta.
Korotkoff não são audíveis, o qual pode aparecer
entre as pressões sistólica e diastólica, o Devido à Posição Corporal: Deve-se aferir a
normalmente, ao final da fase I e início da fase II. pressão arterial em 3 posições diferentes
Sua importância clínica é que pode levar a uma (decúbito dorsal, sentado e em ortostase).
Normalmente, a pressão arterial tende a cair
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poucos mmHg quando o paciente passa para ▪ Vários fatores podem elevar a PA fora do
uma posição mais verticalizada. Sendo consultório em relação à PA nele obtida,
assim, quando essa queda é > 20 mmHg na como idade jovem, sexo masculino,
PAS ou > 10 mmHg na PAD, tem-se tabagismo, consumo de álcool, atividade
hipotensão postural – Mais comum em física, hipertensão induzida pelo exercício,
idosos, diabéticos ou pacientes em uso de ansiedade, estresse, obesidade, diabetes
mellitus, doença renal crônica e história
uma nova droga anti-hipertensiva.
familiar de HAS.
− Técnica:
▪ Meta-análises de estudos prospectivos
1. Aferir a pressão arterial com o paciente na
indicam que a incidência de eventos
posição sentada
cardiovasculares é cerca de duas vezes maior
2. Solicitar ao paciente que se levante
na HM do que na normotensão, sendo
3. Esperar de 1-3 minutos
comparada à da HAS.
4. Aferir a pressão arterial com o paciente em
ortostase
5) Efeito do Avental Branco
▪ O EAB é a diferença de pressão entre as
Classificação
medidas obtidas no consultório e fora dele,
desde que essa diferença seja igual ou
1) Hipertensão Arterial − ATENÇÃO!
superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg
▪ Valores de PA obtidos por métodos distintos
na PAD.
têm níveis de anormalidade diferentes. ▪ Essa situação não muda o diagnóstico, ou
▪ Devemos considerar os valores de seja, se o indivíduo é normotenso,
anormalidade definidos para cada um deles permanecerá normotenso, e se é
para o estabelecimento do diagnóstico. hipertenso, permanecerá hipertenso. No
▪ Medidas de consultório, o diagnóstico entanto, pode alterar o estágio e/ou dar a
deverá ser sempre validado por medições falsa impressão de necessidade de
repetidas, em condições ideais, em duas ou adequações no esquema terapêutico.
mais ocasiões, e confirmado por medições
fora do consultório (MAPA ou MRPA), 6) Hipertensão do Avental Branco
excetuando-se aqueles pacientes que já ▪ É a situação clínica caracterizada por valores
anormais da PA no consultório, porém com
apresentem LOA detectada.
valores considerados normais pela MAPA ou
MRPA.
2) Normotensão
▪ Com base em quatro estudos populacionais,
▪ Considera-se normotensão quando as
a prevalência global da HAB é de 13%
medidas de consultório são ≤ 120/80 mmHg
(intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32%
e as medidas fora dele (MAPA ou MRPA)
(intervalo de 25-46%) dos hipertensos.
confirmam os valores considerados normais
▪ É mais comum (55%) nos pacientes em
referidos.
estágio 1 e menos comum no estágio 3
(10%).
3) Hipertensão Arterial Controlada
▪ Se, em termos prognósticos, a HAB pode ser
▪ Define-se HA controlada quando, sob
comparada à normotensão é uma questão
tratamento anti-hipertensivo, o paciente
ainda em debate, porque alguns estudos
permanece com a PA controlada tanto no
revelam que o risco cardiovascular em longo
consultório como fora dele.
prazo desta condição é intermediário entre o
da HA e o da normotensão.
4) Hipertensão Mascarada
▪ Caracterizada por valores normais da PA no
7) Hipertensão Sistólica Isolada
consultório, porém com PA elevada pela
▪ É definida como PAS aumentada (≥ 140
MAPA ou medidas residenciais.
mmHg) com PAD normal (≤ 90mmHg).
▪ A prevalência da HM é de 13% (intervalo de
▪ A maioria (70%) dos hipertensos acima dos
10-17%) em estudos de base populacional.
65 anos têm apenas elevação da PAS.
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▪ A hipertensão sistólica isolada (HSI) e a ATENÇÃO! A diabetes tem o mesmo peso da lesão de
pressão de pulso (PP) = PAS – PAD são órgão alvo!
importantes fatores de risco cardiovascular
em pacientes de meia idade e idosos. Crise Hipertensiva
2) Urgência Hipertensiva
▪ Apesar de não levar a risco imediato de
morte, caso seja dispensada de cuidados
médicos, poderá comprometer alterações
clínicas associadas, como insuficiência
coronariana ou cardíaca.
▪ Causas Principais:
1. Elevação da PA em portadores de
doença de risco (IC / DAC / DRC).
3) Pseudocrise Hipertensiva
➢ Risco Cardiovascular e Hipertensão Arterial ▪ Elevação pressórica intensa, porém, sem
risco de morte, lesão permanente de órgão-
alvo ou descompensação clínica.
▪ Causas Principais:
1. Interrupção inadequada do uso da
medicação anti-hipertensiva pelos
seus usuários.
2. Utilização de drogas que contenham
vasoconstrictores.
3. Estresse emocional.
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5) Feocromocitoma
▪ Feocromocitomas (FEO) são tumores de
células cromafins do eixo simpático-
adrenomedular produtores de
catecolaminas.
▪ O feocromocitoma tem uma prevalência de
cerca de 0,2% em indivíduos não
selecionados.
▪ As características clínicas são devidas ao
aumento paroxístico de catecolaminas 7) Hiper e Hipotireoidismo
plasmáticas e são caracterizadas pelos “5 P”: ▪ Hipotireoidismo: PA diastólica é
1. Paroxysmal Hypertension (hipertensão particularmente elevada, uma vez que o
paroxística) baixo débito cardíaco é compensado pela
2. Palpitation (palpitações) vasoconstrição periférica para manter a
3. Perspiration (sudorese) perfusão tecidual adequada.
4. Pallor (palidez) ▪ Hipertireoidismo: Está associado ao aumento
5. Pounding headache (cefaleia pulsátil) do débito cardíaco e predominantemente à
elevação da PA sistólica. O melhor teste de
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• Diagnóstico
o Inicialmente, deve-se afastar a possibilidade
de pseudo-ressitência: Adesão à terapêutica;
Ajuste do esquema anti-hipertensivo.
o O diagnóstico é baseado na PA medida no
consultório! Apesar disso, a avaliação da PA
através da MAPA ou da MRPA é mandatória
no diagnóstico inicial e no acompanhamento
clínico.
o O diagnóstico obtido na MAPA irá definir a
conduta diagnóstica e terapêutica.
Medicamentos e Substâncias Relacionadas com o
Desenvolvimento ou Agravamento da HA
→ Imunossupressores
→ Antiinflamatórios
→ Anorexígenos / Sacietógenos: Sibutramina
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• Tratamento
Não Medicamentoso
o Incentivar mudança do estilo de vida (MEV):
Redução da ingesta de sal (até 2,0 g de
sódio/ dia); Dieta DASH; Perda de peso.
Medicamentoso
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• Tratamento
1) Estágio I
o Baixo Risco: MEV por 6 meses e reavaliar
o Médio Risco: MEV por 3 meses e
reavaliar
o Alto Risco: MEV e medicamento
2) Estágios II e III
o Baixo, Médio ou Alto Risco: MEV e
medicamento ► Tratamento Medicamentoso
3) Pré-Hipertensão
• O Anti-Hipertensivo Ideal
o Baixo e Médio Risco: MEV por 6 meses e
o Atingir metas Potência
reavaliar
o Ser custo-eficaz
o Alto Risco (com ou sem DCV): MEV e
o Ser metabolicamente neutro
tratamento
o Ter menos efeitos colaterais
*MEV = Modificações do Estilo de Vida o Permitir associações fixas
o Proteger órgãos-alvo
• Metas Pressóricas
• Anti-Hipertensivos Disponíveis
o Diuréticos
o Inibidores Adrenérgicos
o Agentes de Ação Central – Agonistas α2
o β-Bloqueadores
o α-Bloqueadores
o Vasodilatadores Diretos
o Bloqueadores de Canais de Cálcio
o Inibidores da ECA
o Bloqueadores do Receptor de Angiotensina
o Bloqueadores Diretos de Renina
• Antes de se investigarem causas
secundárias/resistência de HAS, deve-se excluir: ❖ Anti-Hipertensivos de 1ª Linha: Toda droga que,
o Medida inadequada da PA além de baixar a PA, reduz a morbimortalidade
o Hipertensão do avental branco cardiovascular. Existem 5 classes.
o Tratamento inadequado 1. Diuréticos (DIU)
o Não adesão ao tratamento 2. Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCC)
o Progressão das lesões nos órgãos-alvo da 3. Inibidores da ECA (IECA)
hipertensão 4. Bloqueadores do Receptor de
o Presença de comorbidades Angiotensina II (BRA)
o Interação com medicamentos 5. β-Bloqueadores (BB)
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1.1) Tiazídicos
− Natriuréticos com redução do volume
extracelular
− Redução da RVP
− São a preferência em doses baixas, pois
podem ser tomados 1x ao dia e promovem
uma redução mais suave da PA
− Podem ser utilizados em associação com a
espironolactona.
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1.3) Poupadores de K+
− Bloqueio direto do receptor de aldosterona.
− No túbulo coletor ocorre a reabsorção de
Na+ em troca da secreção de K+ e H+, por ação
da aldosterona.
− Não são bons anti-hipertensivos, no entanto,
podem ser associados aos tiazídicos/DIU de
alça a fim de evitar a hipocalemia.
− São as drogas de 1ª escolha para o
tratamento da HAS por hiperaldosteronismo
primário.
− A espironolactona também é considerada a
droga de 4ª escolha para associação em
portadores de "HAS resistente" (HAS a
despeito do uso de três drogas na dose
máxima tolerada, sendo uma delas um
diurético).
Características
▪ Reduzem a morbimortalidade
cardiovascular.
▪ Impedem a transformação da angiotensina I
OBS: A Espironolactona tem como principais efeitos em angiotensina II (vasoconstritor). Além
adversos a hipercalemia e ginecomastia. disso, reduzem a degradação da bradicinina
2) Bloqueadores De Canais De Cálcio (vasodilatador endógeno), igualmente
mediada pela ECA. O resultado é uma
Características vasodilatação arterial periférica, reduzindo a
▪ Reduzem a morbimortalidade RVP.
cardiovascular. ▪ Úteis em:
▪ Bloqueio de canais de cálcio, reduzindo o − ICFER e IAM: Evitam o processo de
influxo deste íon para o citoplasma. remodelamento cardíaco progressivo e
apresentam possíveis propriedades
antiateroscleróticas.
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porta, pelo fato de reduzir o débito cardíaco (bloqueio ▪ Apesar de não serem anti-hipertensivos de
β1) ao mesmo tempo em que bloqueia receptores β2 1ª linha, tem vantagens adicionais se
localizados nos vasos esplâncnicos, inibindo a utilizados na presença de: 1) Síndrome das
vasodilatação e consequente aumento de fluxo pernas inquietas; 2) Retirada de opioides; 3)
sanguíneo no leito mesentérico (eventos básicos na Flushes da menopausa; 4) Diarreia por
gênese da hipertensão porta). neuropatia diabética; 5) Hiperatividade
simpática da cirrose alcoólica.
Ações Terapêuticas Adicionais dos BB de 3ª
▪ Ao contrário dos BB, não induzem
Geração
intolerância à glicose nem aumentam o
▪ Carvedilol e Labetalol: Bloqueio
colesterol.
concomitante dos receptores α1 vasculares
– Efeito vasodilatador.
▪ Nebivolol: Aumento da síntese endotelial de
óxido nítrico – Efeito vasodilatador.
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Patogênese Consequências
− A partir da lesão endotelial, há o acúmulo de LDL 1. Obstrução Gradual do Lúmen Arterial
na camada íntima pela ligação à proteoglicanos 2. Fraqueza da Parede Arterial
da matriz extracelular. Por estar afastada dos 3. Trombose da Placa
antioxidantes plasmáticos, esta torna-se
propensa a sofrer oxidação. − Desses três, o principal responsável pelos
− As partículas de LDL oxidadas aumentam a eventos mórbidos relacionados à
expressão de moléculas de adesão leucocitária aterosclerose é a trombose da placa, um
na superfície das células endoteliais e, além processo que ocorre em pouco tempo,
disso, possuem função quimiotática e estimulam reduzindo bruscamente o lúmen arterial a
o endotélio a secretar citocinas. ponto de ocluí-lo.
− Há, então, o recrutamento de leucócitos − Pouco tempo antes da formação do trombo
(monócitos e linfócitos T) que, após aderiram ao a placa aterosclerótica passa por uma fase
endotélio, conseguem penetrar na camada denominada Instabilidade da Placa.
íntima, sendo retidos pela mesma. − Em decorrência da ativação leucocitária no
− Uma vez “residentes” na camada íntima da interior da placa, sua capa fibrótica torna-se
artéria, os monócitos diferenciam-se em mais fina e começa a ser degradada pelas
macrófagos que, então, endocitam partículas de metaloproteinases secretadas pelos
LDL oxidado, transformando-se nas Células macrófagos ativados. Finalmente, ocorre a
Espumosas. Estas, se cumulam e começam a rotura da placa, expondo seu conteúdo
sofrer apoptose, levando à formação de um lipídico altamente trombogênico às
cerne necrótico na placa aterosclerótica. plaquetas e fatores de coagulação. A
− Por ação de citocinas e fatores de crescimento consequência imediata é a trombose.
liberados pelos leucócitos e células endoteliais,
► CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
as células musculares lisas migram da camada
média para a camada íntima, onde são ativadas 1) Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE)
e passam a sintetizar e secretar fibras colágenas. ▪ É a repercussão cardíaca mais comum da HAS.
Forma-se, então, uma placa rica em miócitos e ▪ O aumento crônico da pós-carga ventricular
colágeno em sua superfície e rica em células impõe uma sobrecarga sistólica ao VE. Como
espumosas e lipídios em seu cerne. resposta “fisiológica” a este tipo de sobrecarga,
o miocárdio começa a se hipertrofiar.
ATENÇÃO! A hipertensão arterial contribui para a
▪ Sua patogênese inclui, além do efeito direto da
patogênese da placa de ateroma pelo seu efeito lesivo
sobrecarga, a ação de substâncias tróficas,
no endotélio e por estimular o remodelamento vascular,
entre elas, a angiotensina II, sobre as células
aumentando a formação de fatores de crescimento e
miocárdicas.
citocinas.
▪ Pode ser:
− Concêntrica: Espessamento da parede com
redução da cavidade ventricular.
− Excêntrica: Aumento da cavidade
ventricular sem o espessamento da parede.
▪ A presença da HVE, por si só, aumenta
significativamente a mortalidade e o risco de
eventos cardiovasculares (especialmente
aqueles relacionados ao coração).
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► DOENÇA CEREBROVASCULAR
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3) Ataque Isquêmico Transitório (AIT) hipertensiva que, por sua vez, é uma importante
▪ Causado por pequenos êmbolos orientação prognóstica.
provenientes das carótidas extracranianas.
▪ É um prenúncio de AVE isquêmico, sendo
diferenciado deste pela reversibilidade
completa do déficit em menos de 24h
(geralmente dentro das primeiras 2h).
ATENÇÃO! Os primeiros graus são consequência do
4) Encefalopatia Hipertensiva remodelamento vascular, enquanto os dois últimos são
▪ Queda da barreira hematoencefálica com marcos da hipertensão acelerada maligna, que leva à
extravasamento de líquido para o interstício, lesão tecidual grave, com isquemia e hemorragia,
levando à formação de edema, associada ou não ao edema cerebral, sugerido pela
representado pelo achatamento dos giros e presença do papiledema. Existe correlação entre
apagemento dos sulcos. retinopatia hipertensiva e presença de nefropatia
► NEFROPATIA HIPERTENSIVA hipertensiva.
► RETINOPATIA HIPERTENSIVA
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• Fisiologia Cardíaca
o Taxa de Extração de O2: É a fração do
conteúdo arterial de oxigênio captada pelos
tecidos quando da passagem do sangue pela
microcirculação. No miocárdio ela é
relativamente FIXA. Sendo assim, senão há
como aumentar a taxa de extração de O2, a
única forma de aumentar o aporte de O2 ao
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• Epidemiologia
OBS: A vasodilatação das arteríolas do leito coronário se o A doença isquêmica do miocárdio é a
da em resposta à produção endotelial de óxido nítrico e principal causa de óbito no Brasil.
outros fatores miorrelaxantes, que, por sua vez, são
estimulados pela maior secreção de subprodutos do • Causas
metabolismo celular. Logo, quanto maior a taxa 1) Aterosclerose
metabólica, maior a secreção destas substâncias e maior, 2) Arterites
portanto, a vasodilatação arteriolar. − Doença de Takayasu
o Na medida em que surgirem oclusões − Poliarterite Nodosa
hemodinamicamente significativas (> 50% − LES
do lúmen) nas coronárias epicárdicas, a − Síndrome de Kawasaki
reserva coronariana será progressivamente − Sífilis
requisitada, a fim de manter em equilíbrio a − Endocardite /Salmonela
relação entre oferta e consumo de oxigênio. − Doença de Células Gigantes
Isso acontece mesmo que não haja aumento 3) Anomalias congênitas
na demanda por oxigênio (isto é, mesmo no − Origem na Aorta
estado de repouso), o que acaba − Origem na Pulmonar
“esgotando” a reserva coronariana e, desse − Fístulas
modo, diminui a capacidade de aumentar o − Pontes Miocárdicas
fluxo sanguíneo em resposta a um 4) Embólicas
verdadeiro aumento da demanda. − Trombos, Tumores, Cálcio e Vegetações
→ Síndromes Coronarianas Agudas: Se a − Cirurgia cardíaca, Cateterismo e
obstrução for aguda e grave Próteses
(acometendo > 80% do lúmen), mesmo − Paradoxal
com uma vasodilatação arteriolar 5) Dissecção Aórtica
máxima, o fluxo ficará tão baixo que não 6) Espasmo
será suficiente para suprir a necessidade 7) Traumatismo
basal de oxigênio, sobrevindo isquemia 8) Cocaína
miocárdica em repouso – e
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▪ Secundários
✓ Sedentarismo
✓ Personalidade
✓ Condição social
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ATENÇÃO! O diagnóstico de angina típica representa • Angina Pectoris Estável: Dor inalterada nos
uma chance de 80% de ser decorrente de doença últimos 3 meses quanto à duração, intensidade,
coronariana. frequência, limiar e uso de medicação, ou seja,
mantém as características clínicas.
Exame Físico
✓ Xantelasmas
✓ Xantomas
✓ Arco senil
✓ Anemia
✓ Hipertireoidismo
✓ Hipertensão arterial
✓ B3 e B4
Angina Estável x Angina Instável ✓ Congestão pulmonar
✓ Sopro sistólico mitral: Isquemia dos
As principais características que denunciam a
músculos papilares, levando à
presença de uma síndrome coronariana aguda são: 1)
deficiência da sua contração e
Paciente com angina prévia, porém, diminuição
consequente incapacidade de
progressiva do limiar anginoso (ANGINA EM
fechamento da válvula mitral
CRESCENDO); 2) Angina de início há no máximo dois
meses, que evoluiu de forma rápida até a classe III da Diagnósticos Diferenciais
CCS (ANGINA DE INÍCIO RECENTE); 3) Angina em
✓ Refluxo Gastroesofágico – Espasmo
repouso com > 20 min de duração ocorrendo há no
Esofagiano: Pode causar um desconforto
máximo uma semana (ANGINA DE REPOUSO).
retroesternal em aperto indistinguível da
Manifestações Atípicas ou Equivalentes angina que melhora com repouso e nitrato.
Anginosos A diferença é que a dor do espasmo
▪ Dispneia de esforço: Queda na fração de esofagiano pode não ter relação direta com
ejeção do VE, levando à congestão o esforço, e sim com a alimentação.
pulmonar. ✓ Costocondrite, Espondilopatias e Doenças
▪ Fadiga / Tonteira / Sensação de músculo-esqueléticas: A dor é agravada
Desmaio: Queda na fração de ejeção do pela digitopressão local, bem como pela
VE, levando ao baixo débito cardíaco. realização de movimentos específicos.
▪ Sopro Transitório de Regurgitação ✓ Hipertensão Pulmonar Grave e Infarto
Mitral: Isquemia dos músculos papilares Pulmonar: Presença de dispneia com
▪ Palpitações: Taquiarritmias induzidas pulmões limpos em um portador de fatores
pela isquemia de risco para TEP.
▪ Eructações ✓ Pericardite Aguda: A dor tende a ser
▪ Desconforto Após Refeição contínua (e não transitória) e de caráter
pleurítico (piora à inspiração profunda),
OBS: Os equivalentes anginosos estão agravando-se com o decúbito dorsal e
presentes especialmente em idosos, melhorando com a posição genupeitoral.
diabéticos, mulheres e receptores de ✓ Ansiedade e Psicopatias: Somatização de
transplante cardíaco. queijas cardíacas cujas características
dependerão do grau de conhecimento do
paciente sobre o tema.
✓ Cólica Biliar
✓ Prolapso Valvar Mitral
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Diagnóstico Esforço
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5) Coronariografia ▪ IIa B
− É o método padrão-ouro para diagnóstico de → Avaliação de patências e enxertos em
doença coronariana! sintomáticos
− Identifica, com grande precisão anatômica, → Opção à angiografia invasiva na
obstruções coronarianas secundárias à diferenciação de cardiopatia isquêmica e
aterosclerose, assim como outras formas de não isquêmica
lesão desses vasos, incluindo espasmo
coronariano, anomalias anatômicas, vasculite 7) ECO Bidimensional com Doppler
e dissecção arterial primária. − Promove o diagnóstico diferencial com:
− Nem todos os portadores de angina estável Estenose aórtica, Isquemia grave e
efetivamente se beneficiam da realização de Cardiopatia isquêmica
uma coronariografia! Na maioria das vezes,
aliás, tal exame NÃO está indicado, devendo 8) Raio X de Tórax
o diagnóstico e a estratificação prognóstica − Descarte de diagnósticos diferenciais
serem realizados apenas com os testes não
invasivos. Estratégia Diagnóstica
6) Angiotomografia
− Permite o delineamento anatômico das
artérias coronárias, no entanto, várias
questões não são respondidas como, por
exemplo: 1) As lesões identificadas estão
causando isquemia? 2) Qual é a extensão da
área isquêmica? 3) Quais são as repercussões Tratamento
funcionais? 1) Não Farmacológico
✓ Adequação da atividade física e da atividade
Recomendações Para Angiotomografia na DAC sexual
Crônica ✓ Abolir estimulantes adrenérgicos, drogas
▪ IIa A vasoconstritoras e cafeína
→ Teste de isquemia conflitante ou ✓ Evitar dietas hipercalóricas
inconclusivo ✓ Cessar tabagismo
→ Sintomas contínuos e testes de isquemia ✓ Corrigir fatores de risco: HAS, Diabetes
normais ou inconclusivos Mellitus, Dislipidemia, Obesidade,
→ Discordância entre a clínica e teste de Sedentarismo
isquemia ✓ Tratar causas secundárias: Anemia,
Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca
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− Bloqueio β-Adrenérgico
ATENÇÃO! Sildenafil (“viagra”): Inibidor da
− Redução da FC
fosfodiesterase com ação vasodilatadora venosa.
− Redução do trabalho cardíaco
− Redução do consumo de O2
− Indicações: HAS, síndromes hipercinéticas e
taquiarritmias associadas
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Trimetazidina
Recomendação IIa B
− Angina estável sintomática em uso de β-
bloqueadores isoladamente ou associados a
outros agentes antianginosos.
− Angina estável e disfunção de VE associado à
terapia clínica otimizada.
− Angina estável durante procedimentos de
revascularização miocárdica percutânea ou
cirúrgica.
Ivabradina
Recomendação IIA B
− Angina estável sintomática em uso de β-
bloqueadores, isoladamente ou associados a
outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm.
− Angina estável, disfunção de VE (FEVE < 40%) e
FC ≥ 70 bpm em terapia clínica otimizada.
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▪ Dor precordial
− Em repouso
− Intensa e de início recente (< 1 mês)
− Progressiva
− Duração > 20 minutos
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► Estratificação de Risco
4) Ecocardiograma
▪ Deve ser feito de rotina em todos os
pacientes, apesar de não ser essencial para o
diagnóstico.
▪ Pode revelar a existência de segmentos
discinéticos durante o episódio de angina,
Marcadores de Risco
confirmando a origem isquêmica da dor.
o História
▪ Avalia a função ventricular a qual, quando
− Idade > 70 anos
reduzida, confere péssimo prognóstico.
− Diabetes mellitus
▪ Ajuda no diagnóstico diferencial com
− Angina pós-IAM
doenças da aorta, pericárdio e circulação
− Dor recorrente
pulmonar.
− Doença cerebrovascular prévia
▪ Detecta as complicações mecânicas do IAM,
− Doença vascular periférica
como insuficiência mitral aguda − por
o Apresentação Clínica
disfunção do músculo papilar − e disfunção
− Classe III de Braunwald: Dor em repouso
miocárdica.
nas últimas 48h
− Insuficiência cardíaca ou hipotensão
5) Cinecoronariografia
− Arritmias cardíacas
▪ Em pacientes de alto risco, deve ser feita nas
o ECG
primeiras 48h.
− Desvio de ST > 0,5 mm
▪ Em pacientes de risco intermediário, deve-se
− Inversão de onda T > 3 mm
definir cada caso.
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2. Clopidogrel
− Principal representante das
tienopiridinas, inibidores irreversíveis do
receptor ADP, inibindo, assim, a ativação
e agregação plaquetárias.
− Deve ser administrado junto com o AAS
• Escore de GRACE a todos os pacientes de médio e alto
→ Idade risco – Dupla Antiagregação Plaquetária
→ Classe Killip − Dose de ataque: 300 mg (4 cp) – VO
→ Creatinina sérica − Manutenção: 75 mg/dia (1 cp) – VO
→ Frequência cardíaca em repouso − A Ticoplidina pode ser uma opção na
→ PA sistólica ausência de Clopidogrel.
→ Depressão do segmento ST OBS: Em pacientes que serão submetidos à
→ Parada cardíaca à admissão angioplastia, recomenda-se doses de ataque
→ Elevação de MNM de 600 mg (8 cp).
► Tratamento ATENÇÃO! O Clopidogrel é uma pró droga,
• Objetivos ou seja, necessita passar 2x pelo fígado para
1) Alívio da Dor gerar o seu metabólito ativo, dessa forma,
em situações agudas, deve ser administrado
o Antianginosos – Nitratos
▪ Venodilatador e vasodilatador coronariano em altas doses. Além disso, ele pode sofrer o
efeito da resistência, sendo assim, novos
– Redução da pré e pós carga
▪ Alívio da dor fármacos foram desenvolvidos como
alternativa – Prasugrel e Ticagrelor (já em
▪ Não alteram a mortalidade
▪ Inicialmente: 5 mg – SL sua forma ativa e não como pró-drogas).
▪ Nitroglicerina: 5 a 10 μ/min – IV
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RESUMINHO!
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► Tratamento
Medidas Iniciais
Abordagens Terapêuticas
► Estratificação de Risco
− Promover Vasodilatação: Nitrato e Bloqueadores
Classificação Prognóstica do IAM de Canais de Cálcio.
− Reperfusão (Oclusão Total): Angioplastia ou
Trombólise.
− Remodelamento: Inibidores da ECA.
− Reduzir Chance de Recorrência: Repouso, Controle
da PA e β-Bloqueadores.
− Prevenir Trombose: Antiplaquetários e
Antitrombínicos.
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Tratamento Farmacológico
o Antiplaquetários
1) AAS 2) β-Bloqueadores
− É um inibidor irreversível da cicloxigenase − Redução da frequência cardíaca, do
(COX-1 plaquetária), logo, bloqueia a síntese inotropismo e da PA, isto é, reduzem o
do tromboxane A2 e, consequentemente, a MVO2, ao mesmo tempo em que aumentam
ativação/agregação plaquetária. o fluxo sanguíneo na rede de colaterais e no
− Reduz em até 64% a mortalidade e a subendocárdio, isto é, aumentam o MDO2.
incidência de IAM não fatal, em pacientes − Na ausência de contraindicações, deve-se
com angina instável ou IAMSST. considerar sua administração a todo
− Reduz em 23%a mortalidade em pacientes portador de IAMST.
com IAMST.
1) Derivados Tienopiridínicos
a) Clopidogrel
− Inibe o receptor de ADP na superfície das 3) Antagonistas dos Canais de Cálcio
plaquetas.
− AAS + Clopidogrel = Dupla Antiagregação 4) Inibidores da ECA
Plaquetária: Regra no tratamento do IAMST,
Tratamento de Reperfusão
sendo superior ao uso isolado de AAS.
b) Ticlopidina o Trombolíticos
1) Estreptoquinase (SK)
2) Antagonistas dos Receptores Glicoprotéicos 2) Ativador Tecidual do Plasminogênio
IIb/IIIa Recombinante
− Abciximab 3) Trombolíticos de 3ª Geração
− Tirofibam
o Antitrombínicos
1) Heparinas
o Antiisquêmicos
1) Nitratos
− Promovem vasodilatação venosa e arterial,
incluindo as coronárias, o que promove
redução da pré-carga, pós-carga e aumento
da perfusão miocárdica, respectivamente,
diminuindo o consumo de oxigênio.
− Diminuição do vasoespasmo coronariano.
− Potencial de inibição da agregação
plaquetária.
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o Angioplastia
− Primária: Sem uso prévio de trombolítico
− Resgate: Após insucesso da trombólise
− Eletiva: Após sucesso da trombólise
► Complicações
• Instabilidade Hemodinâmica
o Hipotensão
o Choque cardiogênico
o Edema agudo de pulmão
o Insuficiência cardíaca congestiva
• Arritmias
o Taquicardias ventriculares
o Fibrilação ventricular
o Bloqueios atrioventriculares avançados
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► EPIDEMIOLOGIA
o Insuficiência Cardíaca Aguda:
• Doenças cardiovasculares são a 3ª causa de
internação
• Insuficiência cardíaca é a 1ª causa cardiovascular
• 6% dos óbitos no Brasil
• Maior letalidade nos > 60 e < 20 anos de idade
• Mortalidade de 12% quando na Emergência
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► Mecanismos compensatórios
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► Remodelamento Cardíaco (Ação Deletéria do Sistema forma elipsoide da cavidade é substituída por um
Neuro-Humoral) formato esférico. Nesse momento, a
performance ventricular já se encontra
o Como o processo ocorre:
seriamente prejudicada.
• Inicialmente, a queda no débito cardíaco é
percebida pelos barorreceptores OBS: Ao inibir a hiperativação neuro-humoral), as
periféricos que estimulam um aumento no seguintes classes farmacológicas são capazes de influir
tônus adrenérgico. A elevação da positivamente na história natural da insuficiência
noradrenalina, além de seus efeitos cardíaca sistólica de baixo débito, aumentando a
cardiotrópicos, estimula diretamente a sobrevida do paciente: Inibidores da ECA, bloqueadores
liberação renal de renina; contudo, o do receptor AT1 de angiotensina II, betabloqueadores e
principal estímulo à ativação do sistema antagonistas da aldosterona.
SRAA é a hipoperfusão renal. A
angiotensina e a aldosterona, também
possuem o efeito de estimular a produção
(ou inibir a recaptação) de noradrenalina.
• Noradrenalina
– Efeito miocardiotóxico: o miócito se
torna alongado e hipofuncionante,
podendo evoluir com apoptose.
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SINAIS CARDIOVASCULARES
• Insuficiência Cardíaca de Alto Débito
→ Cardiomegalia (ictus cordis lateralizado)
– Ocorre nas condições que exigem um maior
→ B1 hipofonético (hipocontratilidade do VE)
trabalho cardíaco, seja para atender a
→ B2 hiperfonético (hipertensão arterial
demanda metabólica (tireotoxicose, anemia
pulmonar)
grave) ou pelo desvio de sangue do leito
→ B3
arterial para o venoso, através de fístulas
→ B4
arteriovenosas (beribéri, sepse, cirrose, → Pulso Alternante
doença de Paget óssea, hemangiomas). → Sopros de Insuficiência Mitral e Tricúspide:
Dilatação dos anéis valvares e dilatação do
– Apesar do débito cardíaco estar alto, ele está músculo papilar
abaixo do desejado em face da alta → P2 > A2: Hipertensão arterial pulmonar
requisição da função cardíaca. O coração
torna-se sobrecarregado, o que leva ao ❖ Anamnese
aumento da pressão de enchimento e à • História de IC – 80%
dilatação ventricular. • Ortopneia – 72%
► DIAGNÓSTICO • Edema – 68%
• Dispneia Paroxística Noturna – 64%
❖ Sinais • Dispneia de Esforço – 55%
↓ DÉBITO E ↑ ADRENÉRGICO • Dispneia – 54%
→ Palidez Cutânea • Tosse – 53%
→ Extremidades Frias
→ Pressão Arterial Sistólica Diminuída ❖ Exame Físico
→ Pulsos Filiformes • Turgência Jugular – 72%
→ Taquicardia • Estertores – 70%
→ Cianose de Extremidades • B3 – 66%
• Sopros – 66%
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Etapas do Diagnóstico
Critérios de Framingham Para o Diagnóstico de IC
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ECG • Hemograma
• EAS
• ECG normal em < 2% na IC aguda e 10 – 14% não-
• Creatinina e Uréia
aguda
• Na+ e K+
Alteração Causas • Glicemia
Taquicardia Sinusal IC Descompensada; • Transaminases
Anemia; • Albumina
Hipertireoidismo; • TSH
Miocardite
• Ácido Úrico
Bradicardia Sinusal β-Bloqueadores;
• INR
Digoxina; Ivabradina;
Verapamil e Diltiazem; • PCR
Hipotireoidismo; Doença Peptídeo tipo B (BPN) – Peptídeo Natriurético Cerebral
do Nó Sinusal
Fibrilação / Flutter Hipertireoidismo; Útil quando não temos certeza do diagnótico de ICC e
Infecção; Doença Valvar queremos descobrir se a causa da dispneia é uma
Mitral; Descompensação; pneumopatia (pneumonia, asma, DPOC) ou uma
Infarto cardiopatia manifestando-se com insuficiência cardíaca.
Arritmias Ventriculares Isquemia; hipocalemia;
Hipomagnesemia; A liberação do BNP está relacionada ao aumento das
Intoxicação Digitálica; pressões de enchimento ventricular, aumentando,
Miocardite portanto, na ICC, mas não na Pneumopatia.
Ondas Q e ↓↑ ST-T Isquemia; Infarto
Sobrecarga de VE Estenose Aórtica; CMP Além disso, pelos seus valores, podemos inferir se é IC
Hipertrófica; Cardiopatia aguda ou IC crônica descompensada:
Hipertensiva BPN
BAV Infarto; Toxicidade por
Drogas; Miocardite; • IC Aguda: ≥ 100
Sarcoidose; Doença de • IC Crônica Descompensada: ≥ 35
Lyme
Baixa Voltagem Obesidade; DPOC; NT-Pró-BNP (Marcador mais sensível)
Derrame Pericárdico;
• IC Aguda: ≥ 300
Amiloidose; Fibrose
Extensa • IC Crônica Descompensada: ≥ 125
QRS > 120 ms – BRE Dissincronismo Elétrico e OBS: Este exame é muito útil para se realizar o descarte
Mecânico de insuficiência cardíaca, quando em situações de
dúvida.
Raio x de Tórax
Ecocardiograma
• Analisar índice cardiotorácico – O tamanho do
• Utilidades
coração não deve exceder 1 hemitórax
− Confirma diagnóstico de IC (padrão-ouro)
• Descartar doença pulmonar − Pode evidenciar a etiologia
• Avaliar a presença de congestão e/ou − Avalia perfil hemodinâmico e prognóstico
hipertensão arterial pulmonar − Mostra complicações
• A presença de área cardíaca normal NÃO
descarta IC. Deve-se pensar em: • Analisa
− IC aguda − Remodelamento
− CMP hipertrófica − Funções de VE e VD
− CMP restritiva
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• Vantagens
− Alta acurácia
− Disponibilidade
− Acesso ao leito
− Seguro
1) Classe Funcional NYHA (New York Heart
− Pode ser repetido
Association): classifica o grau de comprometimento
− Baixo custo
das atividades diárias do paciente. Pode ser avaliada
Ressonância Nuclear Magnética pela anamnese ou pelo teste ergométrico
• Utilidades
− Doenças inflamatórias
− Doenças infiltrativas
− CMP de etiologia não definida
− Doença pericárdica
• Desvantagens
− Baixa disponibilidade
− Alto custo
− Alguns dispositivos ATENÇÃO! Não guarda boa relação com a fração de
− FA ejeção.
− TGF < 30 ml/min/m2 2) Classificação evolutiva:
Teste Ergométrico
Ergoespirometria
• Utilidades
− Classe funcional de forma objetiva
− Diferenciar doença respiratória
− Avaliação para transplante
− Avaliação prognóstica
• Desvantagens
− Pouco disponível
− Falta de adaptação ao ergômetro
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3) Fração de ejeção
► Complicações
• Arritmias cardíacas
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OBS: A vantagem dos bloqueadores β-1 seletivos é que DIURÉTICO NOME APRESENTAÇÃO DOSE
não há broncoespasmo. Assim, em doentes com DPOC, COMERCIAL (mg)
estes fármacos são preferíveis. Espironolactona Aldactone Comp de 25 e 25 a
100mg 200
▪ Contraindicações: asma, bradiarritmia. Amilorida Somente 5 a 20
associações
4) Diuréticos Poupadores de Potássio Triantereno Somente 100 a
associações 300
▪ Utilizados em todos os pacientes com IC
sintomática.
5) Diuréticos
▪ Mecanismo de Ação ▪ A ação principal dos diuréticos é combater os
− O mecanismo benéfico da espironolactona na sinais e sintomas da congestão e do edema pelo
insuficiência cardíaca é a inibição do efeito da aumento da excreção renal de sódio e água,
aldosterona sobre o miocárdio, reduzindo, reduzindo a volemia.
assim, a degeneração de fibras, a apoptose e a ▪ Sabemos que a hipervolemia é um dos fatores
fibrose intersticial, isto é, prevenindo o compensatórios para manter o débito cardíaco (lei
remodelamento ventricular. de Frank-Starling), mas se for excessiva pode
− Outro possível efeito benéfico é a prevenção da piorar a função cardíaca, por levar o paciente para
hipocalemia pelos diuréticos de alça ou acima do limite da pré-carga, momento em que o
tiazídicos, com isso, reduzindo a chance de débito cardíaco é reduzido pelo excesso de
arritmias ventriculares e morte súbita. volume.
ATENÇÃO! Apesar de farmacologicamente, a
espironolactona ser um diurético poupador de Tiazídicos: Inibem a troca ativa de Cl—Na+ no
potássio, na insuficiência cardíaca, ela não atua como segmento proximal do túbulo contornado distal
diurético e sim como bloqueador neuro-hormonal, (córtex).
sendo poupadora de potássio. − São diuréticos bem menos potentes que a
furosemida, porém, podem ser associados
Espironolactona Inibidores de Receptores nos pacientes que persistem com retenção
Eplerelone Mineralocorticoides hidrossalina a despeito de altas doses de
furosemida.
OBS: Eplerenona – antagonista da aldosterona mais − Efeitos adversos: hiponatremia,
específico, que atua apenas no túbulo renal, tendo, hipercalcemia.
por conseguinte, menos efeitos colaterais que a
espironolactona, como a ginecomastia. Poupadores de K: Inibem a reabsorção de Na+ nos
túbulos contornados distais e coletores (córtex).
▪ Contraindicação: K > 5,5 mEq/L
Diuréticos de Alça: Inibem a troca de Cl—Na+-K+ no
▪ Efeitos Adversos segmento espesso do ramo ascendente da alça de
− Hipercalemia Henle (medula).
− Ginecomastia (espironolactona) − Pacientes descompensados necessitam da
administração parenteral de diuréticos de
Pacientes com IC assintomática devem, alça, especificamente a furosemida, pois a
obrigatoriamente, tomar IECA e BB, absorção dos diuréticos por via oral está
enquanto pacientes com IC sintomática muito prejudicada pela congestão da
devem, obrigatoriamente, tomar IECA, mucosa intestinal.
BB e Espironolactona. − Efeitos adversos: ototoxicidade,
hipocalcemia, hipercalciúria (litíase renal).
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AULA 11- INTERVENÇÕES CORONARIANAS E coronária que tenha pelo menos 1.5 mm de
PERCUTÂNEAS NA DOENÇA ARTERIAL CRÔNICA diâmetro, atribui-se uma pontuação
baseada em múltiplos parâmetros
Na Doença Arterial Coronariana Crônica
morfológicos. A soma de todas as
pontuações compõe um escore final.
– TODOS os portadores de Doença Arterial
Coronariana (DAC) estável devem receber
o Em pacientes com indicação de
tratamento clínico otimizado, como mudanças
revascularização, o SYNTAX pode auxiliar na
no estilo de vida + AAS + estatina, na ausência de
escolha entre a Cirurgia de Revascularização
contraindicações. Alguns, no entanto,
Miocárdica (CRVM) e a Intervenção
necessitam também de uma abordagem
Coronariana Percutânea (ICP), desde que
intervencionista, isto é, procedimentos de
não se trate de uma das situações onde a
revascularização!
CRVM é comprovadamente superior à ICP.
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➢ CRMV prévia
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OBS: O outro nome da mamária é artéria torácica OBS: O fenômeno do “miocárdio atordoado” (disfunção
interna, e a descendente anterior também é chamada de contrátil reversível) pode sobrevir após a CEC
interventricular anterior! prolongada. A duração média da CEC é de 60 minutos.
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o Medidas farmacológicas:
– A terapia antilipêmica com estatinas é a
de maior impacto na proteção das
OBS: A radial é considerada a segunda escolha de pontes.
enxerto arterial.
– O consumo de AAS deve ser ad eternum,
➢ Patência dos enxertos
sendo substituído pelo clopidogrel nos
o Safena:
pacientes com intolerância àquela droga.
– 50% das pontes de safena estarão
OCLUÍDAS após 10 anos e até 40% dos
– Tratamento do tabagismo
enxertos venosos remanescentes
apresentarão suboclusão importante!
➢ Os problemas da cirurgia padrão
o Complicações:
– A perda da ponte de safena pode ocorrer
– Infarto do miocárdio
em três momentos distintos:
– Complicações respiratórias
1. Precoce (primeiro mês): Trombose
– Sangramento
por falhas na técnica cirúrgica
– Infecção na ferida operatória
– Hipertensão pós-operatória
2. Intermediário (1 mês a 1 ano):
– Complicações neurológicas
Hiperplasia da íntima, devido ao
– Fibrilação atrial
processo biológico de adaptação
– Bradiarritmias e distúrbios de condução
do tecido venoso ao regime de
– Insuficiência renal aguda
pressão do sistema arterial.
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Fabiana, Marcela e Michelle – Cardiologia
➢ Trombolíticos
o Estreptoquinase (SK)
o Ativador tecidual do plasminogênio
recombinante (rtPA ou alteplase)
o Tenecteplase (TNK), que pode ser
o Melhor trombolítico
administrada em bolus único
OBS: Os trombolíticos tendem a ser mais eficazes quanto – Pacientes com <75 anos: TNK (vantagens:
mais precoces for a sua administração. Apesar de redução na taxa de mortalidade, menos
poderem ser utilizados com delta-T de até 12h (ou entre sangramentos não cerebrais, pode ser feita
12-24h naqueles com critérios de isquemia persistente), em bolus único; a principal desvantagem é o
sabemos que é nas primeiras três horas do IAMST que se alto custo)
observam os maiores benefícios.
– Pacientes com >75 anos: SK (o custo é menos
e provoca menos sangramentos
intracranianos)
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Fabiana, Marcela e Michelle – Cardiologia
– O tempo mínimo para manutenção da dupla – Novo curso de trombólise → (1) o risco de
antiagregação com AAS + Clopidogrel após hemorragias aumenta muito num segundo
trombólise química é de 2-4 semanas curso de trombólise química; (2) o
trombolítico não deve ser repetido em
o Critérios de reperfusão miocárdica período inferior a 24h desde a última
– Redução de mais de 50% na altura do supra administração.
de ST na derivação onde o supra de ST era
maior – mais utilizado ➢ Angioplastia (Intervenção Coronariana
Percutânea)
– “Pico precoce” na curva de MNM o Classificada em:
– Primária: sem uso prévio de trombolítico
– “Arritmias de reperfusão” (extrassístoles
ventriculares, ritmo idioventricular – Resgate: após insucesso da trombólise
acelerado – RIVA)
o Angioplastia primária
– Desaparecimento súbito da dor – Representa a estratégia de reperfusão mais
eficaz no IAMST, proporcionando fluxo
TIMI 3 em > 90% dos casos, com redução
OBS: A arritmia de reperfusão mais característica é o
nas taxas de mortalidade, reinfarto e
ritmo idioventricular acelerado, ou RIVA, definido como
complicações hemorrágicas, em
um ritmo ventricular (complexo QRS alargado) com
comparação aos trombolíticos.
frequência entre 60-100 bpm.
– Deve ser feita num delta-T < 12h.
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Fabiana, Marcela e Michelle – Cardiologia
– A angioplastia de resgate deve ser feita em o CRMV eletiva após IAMST: (1) lesão no tronco
menos de 180min após a constatação de da coronária esquerda; (2) doença trivascular;
falha da trombólise. (3) doença bivascular com oclusão proximal em
ramo interventricular anterior; (4) doença
– Quem mais se beneficia da angioplastia de bivascular com disfunção do VE, na
resgate é o paciente com IAMST anterior impossibilidade de angioplastia. Realizar a
extenso, com grande área miocárdica sob CRVM entre 3-7 dias após o IAMST.
risco. Ainda há dúvidas quanto ao benefício
dessa estratégia em pacientes com IAMST ➢ Anticoagulação
inferior não complicado ou infartos pequenos. o Objetivo no IAMST: garantir a patência da
artéria relacionada ao infarto.
o Angioplastia eletiva
– Atualmente se recomenda a realização de o Diminui as taxas de reoclusão coronariana e
coronariografia em TODOS OS PACIENTES reinfarto em pacientes reperfundidos com
submetidos à fibrinólise, mesmo que sucesso (por fibrinólise ou angioplastia).
aparentemente tenha havido uma reperfusão
satisfatória. Tal exame deve idealmente ser o Também é indicado nos indivíduos que não
feito entre 3-24h após administração do recebem nenhuma forma de reperfusão.
trombolítico.
o Droga de escolha após trombólise química:
– O estudo invasivo é importante nesses Enoxaparina. Suas vantagens em relação à
doentes porque pode identificar lesões heparina não fracionada são: (1)
residuais e falhas da fibrinólise não farmacocinética mais previsível, por menor
reconhecidas clinicamente, permitindo a ligação às proteínas plasmáticas; (2) uso
imediata intervenção por angioplastia eletiva, subcutâneo; (3) não necessita de PTTa de
e, consequentemente, a diminuição na 6/6h para controle; (4) menor incidência de
ocorrência de reinfarto. plaquetopenia. Mantida enquanto durar a
internação ou até 8 dias (o que for menor).
➢ Cirurgia de Revascularização miocárdica
(CRVM) o Droga de escolha após angioplastia:
o Indicada de urgência quando houver Heparina não fracionada (HNF). Mantida
contraindicações ou falha das demais terapias por 48 horas.
de reperfusão (trombolítico e angioplastia),
DESDE QUE o paciente possua uma anatomia
coronariana favorável e apresente
complicações como isquemia recorrente,
choque cardiogênico e complicações mecânicas
do infarto.
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Fabiana, Marcela e Michelle – Cardiologia
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