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El documento presenta las priorizaciones de diagnósticos de enfermería, clasificaciones de resultados y de intervenciones para un paciente con exceso de volumen de líquidos. Se identifica el diagnóstico principal de exceso de volumen de líquidos y se definen los resultados esperados y las escalas de medición. Luego se detallan las intervenciones de enfermería relacionadas al manejo de electrolitos, control neurológico y manejo de líquidos, así como su fundamentación.
El documento presenta las priorizaciones de diagnósticos de enfermería, clasificaciones de resultados y de intervenciones para un paciente con exceso de volumen de líquidos. Se identifica el diagnóstico principal de exceso de volumen de líquidos y se definen los resultados esperados y las escalas de medición. Luego se detallan las intervenciones de enfermería relacionadas al manejo de electrolitos, control neurológico y manejo de líquidos, así como su fundamentación.
El documento presenta las priorizaciones de diagnósticos de enfermería, clasificaciones de resultados y de intervenciones para un paciente con exceso de volumen de líquidos. Se identifica el diagnóstico principal de exceso de volumen de líquidos y se definen los resultados esperados y las escalas de medición. Luego se detallan las intervenciones de enfermería relacionadas al manejo de electrolitos, control neurológico y manejo de líquidos, así como su fundamentación.
DELEGACIÓN: UNIDAD MEDICA: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INDEPENDIENTE
HOSPITALIZACI ON TITULO: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS 0026 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACIONES DEL Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los RESULTADO GRAVEMENTE SUSTAN. MODERADAMENTE LEVEMENTE NO mecanismos reguladores M/P cambio en el estado (0601) Equilibrio (060107) Entradas y salidas COMPROM COMPROM. COMPROM. COMPROM. COMPROM. Mantener a 2 aumentar a 4. 1 2 3 4 5 mental, disminución de la hemoglobina, disminución Hídrico diarias equilibradas del hematocrito, ascitis. (1007) Estado (060119) Hematocrito 1 2 3 4 5 Mantener a 2 aumentar 4. nutricional: ingestión GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO Mantener a 2 aumentar a 4. 1 2 3 4 5 alimentaria y de (060110) Ascitis líquidos (100805) Adm. De líquidos INADECUADO LIGER. MODERDAM SUSTANC. COMPLETAM ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO Mantener a 2 aumentar a 4. con N. parenteral 1 2 3 4 5
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (G) Control de electrolitos y acido y base
INTERVENCION: Manejo de los electrolitos (2000) FUNDAMENTACION
Observar si hay manifestaciones de Es una intervención correspondiente al sistema de enfermería parcialmente desequilibrio hídrico. compensador, fomenta el equilibrio de electrolitos y previene complicaciones Mantener acceso de IV permeable. derivadas de niveles de electrolitos en suero anormales o indeseados. El paciente Mantener un registro adecuado de y/o familiar apoya al cuidar su cateterización periférica. El requisito de ingesta y eliminación. autocuidado afectado es el de desviación de la salud, así como el requisito de CAMPO: (2) Fisiológico Complejo CLASE: (I) Control Neurológico. autocuidado universal, mantenimiento de un aporte de agua suficiente, puesto INTERVENCION: Monitorización neurológica que el haber un exceso se rebasa las cantidades normales y/o suficientes. Vigilar el nivel de conciencia. El manejo de líquidos se puede considerar dentro del sistema de enfermería Comprobar el nivel de orientación. parcialmente compensador, porque, aunque la enfermera maneja directamente la Vigilar las tendencias en escala de coma de Glasgow para evitar o intervención, mucho se tiene por parte del paciente, puesto que este colabora minimizar las complicaciones. aceptando sus diuréticos y participando en su monitorización de signos vitales. Es Observar si hay temblores. un requisito de autocuidado de desviación de la salud. Con el manejo de líquidos CAMPO: (2) Fisiológico Complejo CLASE: (N) Control de la perfusión se mantiene el equilibrio de líquidos, derivadas de los niveles de líquidos tisular anormales o no deseados. Los datos de laboratorio serán importantes para INTERVENCION: Manejo de líquidos (2080) conocer el estado de retención de líquidos. Los diuréticos, estimulan la excreción Vigilar el estado de Hidratación (membranas, mucosas húmedas, de los líquidos, conservan en gran medida el equilibrio hidroelectrolítico. pulso adecuado y presión sanguínea ortostática). La monitorización neurológica es una intervención totalmente compensatoria, Controlar los resultados de laboratorio importantes en la retención de enfermería realiza la intervención a diferentes intervalos pues permite recoger y líquidos (BUN, disminución del hematocrito). analizar los datos del paciente. La monitorización ha de ser en forma constante Administrar los diuréticos prescritos. porque cualquier alteración en el nivel de conciencia y reactividad antecede a Monitorizar los signos vitales. otros cambios de los signos vitales y neurológicos como la elevación del amoniaco, Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de mediante la escala de Glasgow la cual se basa en tres indicadores de la función volumen de líquidos persisten o empeoran. cerebral: apertura de los ojos, comunicación verbal y respuesta motora ante Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para estímulos verbales o dolorosos transfusión, si fuera necesario. ELABORO COORDINO: FECHA DE ELABORACION:
Proyecto de Investigacion¿Nivel de Conocimientos en Primeros Auxilios de Los Docentes de Educacion Infantil y Primaria de Los Colegios Publicos de La Zona Norte de Tenerife¿