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L) SMWI VTR®
La en trev ista clíni ca
Tomo 1
Fun d amentos
RIF. V-13268031-*
C e l: 0414. 518.76.81.0416 .254.29.?
Barquisimeto • Edo. Lara
MASSON
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunc:ón Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima
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San Juan de Puerto Rico Sertiago de Chile
Índi ce d e cap ítul os
Capitulo 1
Prólogo : estructura ......................................................................................
1
1. Introspección y entrevista centrada en los síntomas ......................
2
2. Los cuatro componentes .............................
3. El enfoque multifásico ......................................................................... 10
4. Entrevista para trastornos específicos ............................................... 12
Capítulo 2
Estrategias para la relación .......................................................................
13
1. Lograr que tanto el paciente como usted se sientan cómodos ......
14
Reconocer las señales ...................................... ................... ..................
16
Responder a las señales ....................................................................... 18
2. Descubrir el sufrimiento-mostrar compasión .................................. 21
Valorar el sufrimiento .......................................................................... 22
Responder con empatía ........................... ............... ............................
22
3. Valorar la introspección-convertirse en aliado ................................ 24
Niveles de introspección ................ ...................................
24
Separar la parte enferma del paciente ............................................... 28
Establecer objetivos terapéuticos ....................................................... 29
4. Demostrar pericia ................................................................................. 30
Situar la enfermedad en perspectiva ................................................. 31
Demostrar conocimientos ................................................................... 31
Hacer frente a las dudas ....................
Infundir esperanza ...................................................... .........................
32
5. Establecer liderazgo ............................................................................. 33
6. Equilibrio de papeles ........................................................................... 34
Los papeles del entrevistador .............................................................
El oyente empático ................................................................
El experto .............................................. .......................... ...................
35
La autoridad ............................ . ........ . ................................................ 36
Los papeles del paciente .....................
Portador de una enfermedad .......................................................... 37
La víctima ........................................................................................... 37
El «VIP» ............................................................ .
XXIII
Interacción de papeles .....................
Dependencia del protagonismo del entrevistador ...................... 39
Capítulo 3
Estrategias para obtener información: técnicas ....................................
43
1. Síntomas .......................................... .................................................
...... 45
Técnicas de comienzo .......................... ............. .... ............................... 45
Técnicas de aclaración ...................... ................................ ................... 49
Técnicas de conducción .............................................. .......... ............... 60
2. Resistencia ........................................... ............................... ................... 68
Expresar aprobación ................................... ...................................... ... 68
Confrontación ................................................................ ................. . ..... 69
Confrontación con las consecuencias ................................................ 72
Cambio de tema .................................................................................... 74
Exageración ................................................. 75
Inducción al fanfarroneo .........................
3. Defensas .................................................... ................................ ............. 76
Reconocimiento ................................................. .... ............................... 78
Manejo de las defensas ............................ ............................. . .. ............ 78
Capítulo 4
Tres métodos para valorar el estado mental ...............................
1. Observación .............................................................. .................... ......... 100
Apariencia ............................................................................................. 101
Conciencia ............................................................................................. 103
Comportamiento psicomotor ...................... ........................... ............ 104
2. Conversación ......................................................................................... 107
Atención y concentración .................................................................... 108
Lenguaje y pensamiento.. ............ . ......... - ............................................. 108
Orientación ............................................................................................ 117
Memoria ................................................................................................. 118
Afecto ..................................................................................................... 119
3. Exploración ............................................................................................ 123
Estado de ánimo ................................................................................... 125
Nivel de energía ................................................................................... 128
Percepción .............................................................................................. 1. 28
Contenido del pensamiento ................................................................ 132
Síntomas somáticos inexplicables médicamente ............................. 147
Conversión ............................................................................................ 147
Disociación ............................................................................................ 148
Crisis paroxísticas («ataques») .......................................................... 149
Capacidad ejecutiva ............................................................................. 152
Introspección (o conciencia de enfermedad) .................................... 153
Juicio ....................................................................................................... 154
Capítulo 5
Examinar ....................................................................................................... 163
1. Nivel de conciencia: letargo, estupor y coma ................................ 168
2. Atención y vigilancia: distraibilidad y perseveración .................. 169
3. Memoria: amnesia e incapacidad para aprender . .......................... 172
4. Orientación: confusión ....................................................................... 177
5. Lenguaje: afasia ................................................................................... 177
6. Conocimiento: agnosia ...................................................................... 185
7. Realización: apraxia ........................................................................... 187
8. Movimientos y reflejos patológicos ................................................. 190
9. Esfera afectiva ..................................................................................... 192
10. Sugestibilidad: disociación ................................................................ 193
11. Pensamiento abstracto: concreción .................................................. 193
12. Inteligencia: demencia, retraso mental ............................................ 195
13. Pruebas seriadas de estados psicológicos concretos ..................... 197
Capítulo 6
Cinco pasos para establecer un diagnóstico ......................................... 205
1. Claves diagnósticas ............................................................................ 211
Malestar ............................................................................................... 212
Síntoma principal ............................................................................... 213
Signos ................................................................................................... . 214
Expansión versus focalización .......................................................... 215
Diagnóstico diferencial ...................................................................... 221
2. Criterios diagnósticos ........................................................................ 224
Trastornos clínicos (Ele 1) .................................................................. 226
Trastornos de la personalidad (Eje II) ............................................. 236
Problemas psicosociales y ambientales (Eje IV) ............................ 247
Trastornos no especificados .............................................................. 251
En busca de trastornos que aún no han sido explorados ............ 253
3. Historia psiquiátrica ........................................................................... 254
Personalidad premórbida ................................................................. 254
Curso de los trastornos clínicos ....................................................... 255
Curso de los trastornos de la personalidad ................................... 257
Tratamientos previos ......................................................................... 258
Historia social ..................................................................................... 259
Historia médica (Eje 111) .................................................................... 262
Historia familiar ................................................................................. 270
4. Diagnóstico .......................................................................................... 271
Recursos ............................................................................................... 272
Formulación diagnóstica ................................................................... 272
Diagnóstico multiaxial ....................................................................... 274
5. Pronóstico ............................................................................................ 27/7
Capítulo 7
Las cinco fases y los cuatro componentes : cómo agruparlos
............. 281
1.
Fase 1: Abordaje y localización del. problema .................................. 283
2.
Fase 2: Seguimiento de las impresiones preliminares .................... 287
3.
Fase 3: Historia y base de datos ......................................................... 288
4.
Fase 4: Diagnóstico y retroalimentación ........................................... 291
5.
Fase 5: Pronóstico y contrato terapéutico ......................................... 292
6.
Entrevista con un paciente colaborador ........................................... 294
7. Formato del caso resumido ........................................
......................... 313
Capítulo 8
El paciente difícil .................. ...........................................................
323
Capítulo 9
Entrevista para trastornos específicos : trastornos clínicos
................. 349
1.
Perplejidad y suspicacia en la demencia .......................................... 351
2.
Disimulación y negación de abuso y dependencia de alcohol .... 357
3. Hiperactividad irritable en el trastorno bipolar ....................
.......... 365
4. Suspicacia en el trastorno delirante ...................................................
5. 371
Evitación en las fobias .................. .......................... .............................
381
6. Incredulidad y desconcierto en el trastorno de angustia ............... 386
7.
Sentimientos de persecución en el retraso mental .......................... 394
8. Pereza en la narcolepsia ............... ...................................................
402
Capítulo 10
Técnicas de entrevista para trastornos específicos : trastornos
de la personalidad ..................... .. ...............................................................
409
1. Restricción emocional y comportamientos raros: grupo A ............
414
Suspicacia en el trastorno paranoide de la personalidad .............. 415
Aislamiento en el trastorno esquizoide de la personalidad .......... 417
Irracionalidad en el trastorno esquizotípico de la personalidad .. 420
2. Emotividad dramática y exagerada: grupo B .................................. 423
Mentiras en el trastorno antisocial de la personalidad .................. 423
Labilidad en el trastorno límite de la personalidad ........................ 429
Superficialidad en el trastorno histriónico de la personalidad ..... 432
Grandiosidad en el trastorno narcisista de la personalidad .......... 435
3. Sumisión ansiosa y persistente: grupo C .......................................... 437
Hipersensibilidad en el trastorno de la personalidad por evita-
ción ........................... . ........................ ...................................... .............
438
Sumisión en el trastorno de la personalidad por dependencia .... 440
Circunstancialidad y perfeccionismo en el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad ...................................................... 443
4. Trastornos de la personalidad no especificados ............. ................ . 445
Polémica: trastorno depresivo de la personalidad versits trastorno
distímico ............................................... 446
Resentimiento en el trastorno pasivo-agresivo ( net-5 ativista) de la
personalidad ................................. .......... 447
Necesidad de crueldad en la personalidad sádica ..................... ..... 450
Sacrificio y autodestrucción en el trastorno autodestructivo de 1-
personalidad ................................ .................................................
..... 453
Epílogo .................................................. ............................................. .
... ....... 459
Glosario ........................................ ................................................................
461
Apéndice
L.a entrevista de ejecución (EXIT) ....................................................... 478
Evaluación cualitativa de la demencia (QED) .................................. 495
XXIX
Prólogo: estructura
Ernil Kraepelin
Lectores on Clinical Psychiatry, 2.' ed., 1906
*Sigmund Freud (1856-1939) desarrolló tanto la teoría psicodinántica de la enfermedad psiquiátrica corno
los
métodos de la entrevista dirigida a la introspección (Freud, 1952-1955). Durante los últimos 100 años otros
i
nvestigadores han ampliado este concepto y establecido su lugar en la psiquiatría (p. ej., Adler, 1964; l3erne,
1964;
Dubois, 1913; Erikson, 1969; Horney, 1939; Jaspers, 1962; Jung, 1971; Klein, 1952; Masserman, 1955;
Menninger, 1958; Meyer, 1957; Rado, 1956; Reich, 1949; Rogers, 1951; Sullivan, 1954; Wolberg, 1967).
detalladamente. El entrevistador convierte su percepción en signos y sín-
tomas para un diagnóstico descriptivo (trastornos de los Ejes 1 y II del
DSM-IV-TR). Asimismo, incluye la evaluación de la adaptación y habilidad
para enfrentarse con diversas situaciones, su manera personal de tratar con
su trastorno y una valoración del estado médico del paciente y de sus pro-
blemas psicosociales y ambientales.
Las manifestaciones del mismo trastorno varían de un paciente a otro,
del mismo modo en que lo hacen los mecanismos de adaptación y la res-
puesta al tratamiento. Además, la comorbilidad. de trastornos clínicos y de
personalidad, y el impacto de enfermedades médicas, estresantes vitales y
conflictos interpersonales, complican el ajuste y pronóstico psicosociales.
Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los síntomas
incluye el retraso mental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las
enfermedades médicas (Eje I11), los problemas psicosociales y ambientales
(Eje IV), la valoración de la actividad global (Eje V) y los mecanismos de
defensa (Eje VI propuesto) en un diagnóstico multiaxial.
El objeto y los métodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido
seguidos durante los últimos 3.000 años por médicos de todas las especia-
lidades. En psiquiatría esta tradición está ejemplificada en el trabajo de
Emil Kraepelin (1856-1926) y de sus coetáneos, discípulos y críticos (Kleist,
1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores enfocan la entrevista psi-
quiátrica desde este punto de vista descriptivo (Leon, 1989; Hersen y
Turner, 1985; Mackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Simms, 1988;
Morrison, 1993).
En resumen, las entrevistas orientadas hacia la introspección y hacia los
síntomas están al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatría y
la psicología. La entrevista dirigida a la introspección con un enfoque inter-
pretativo explica signos, síntomas y conductas. La entrevista centrada en los
síntomas con un enfoque descriptivo clasifica signos y síntomas en catego-
rías de trastornos.
Ambos abordajes son compatibles y pueden ser usados eficazmente en
conjunción el uno con el otro. Los profesionales de la salud mental parecen
estar de acuerdo en que pueden entender mejor la personalidad del pacien-
te, sus conflictos y problemas de la vida con un enfoque psicodinámico,
pero que los trastornos de la personalidad y las enfermedades psiquiátri-
cas mayores son mejor evaluados con el método descriptivo. Una síntesis
de interpretación y descripción puede tender un puente sobre los diferen-
tes puntos de separación.
Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos.
Supone que el paciente puede tener a la vez trastornos psiquiátricos y de
personalidad y conflictos inconscientes. Puede diagnosticar enfermedades
psiquiátricas y trastornos de la personalidad de acuerdo con los Ejes 1 y II
del DSM-IV-TR por medio de la entrevista centrada en los síntomas. Si des-
pués del tratamiento persisten o afloran conflictos interpersonales, puede
cambiar como segundo paso a una entrevista dirigida a la introspección,
complementando de este modo su entrevista centrada en los síntomas.
En efecto, podemos observar a menudo una interacción entre conflictos
interpersonales y alteraciones psiquiátricas. Los trastornos psiquiátricos
pueden avivar conflictos interpersonales y magnificar los existentes o evo-
car otros nuevos, mientras que conflictos preexistentes pueden desencade-
nar un brote o agravar el curso de los trastornos psiquiátricos.
En 1916 E. Bleuler fue el primer psiquiatra destacado en integrar los
dos enfoques (Bleuler, 1972). Muchos psiquiatras siguieron este abordaje
integrador bajo la etiqueta de la psiquiatría ecléctica. Un abordaje con dos
escalones claramente separados asegura una conveniente adaptación de la
entrevista a las necesidades del paciente.
4. E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pensó que merecía ese castigo
por el gran crimen que había cometido. Al no llegar ese castigo, lo provocó
usted sobre sí misma.
Pa: [ más excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi última esperanza, mi
único amigo, y no me cree...
5. E: Yo creo todo lo que me ha contado. La mayor parte de sus observaciones son
correctas. Donde tengo problemas es con sus interpretaciones, en lo que usted
piensa que significa todo esto.
Pa: [con voz ligeramente más baja y menos apresurada] Pero ¿cómo se explica usted lo
que el compañero dijo sobre mis dedos fríos y que todos teclearan tan lentamente?
6. E: No lo sé. Pero déjeme hacerle algunas preguntas. Después de que usted comen-
zara a trabajar allí, ¿cuánta gente nueva empezó aquel mes?
Pa: Seis de un total de treinta.
7. E: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran movimiento de trabajadores.
¿Cómo piensa que un supervisor podría conseguir que todos juntos teclearan
lentamente sólo para castigarla a usted? ¿Cómo piensa que podría obtener este
tipo de cooperación? Todos ellos pensarían: «Si se lo hacen a Georgia, también
me lo harán a mí». [utiliza las propias tendencias persecutorias de
Georgia para abrir brecha en sus creencias delirantes]
Pa: Pensé sobre ello cuando volvía a casa aquella noche, pero después pensé no,
no, era todo demasiado real.
8. E: Sí, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene razón. Usted
cometió un error y el supervisor cometió el error de no detectar su equivoca-
ción y yo mismo cometí el error de retirarle el Navane» que le habría ayuda-
do a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y en su interior. Por
tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar corregir lo que podamos. Le
daré una nueva receta. En pocas semanas esas cosas no le van a suceder más.
Pa: [ meneando la cabezal Dr. O., no puedo creer que usted piense que estoy tan
paranoide.
9. E: Sé que no puede. Y no cuento con que crea lo que le acabo de decir. Incluso
usted puede pensar que también estoy con ellos.
Pa: Sí, eso se me pasó por la cabeza. Pensé que habían hablado con usted.
10. E: Sí, lo pensó. Usted no puede pensar de otra manera.
Pa: [ menos intenso] Realmente lo hicieron.
11. E: ¿Quiere llamar ahora mismo al supervisor?
Pa: Pero Dr. O., ellos nunca lo admitirían.
12. E: Cree que preferirían solamente hablarle de su error, más que castigarla por él?
Pa: Mmm... Tendría que pensarlo...
13. E: ¿Hay algo que la pueda convencer?
Pa: Sí... si me pagan. Por supuesto, no me pagarán por lo que hice.
14. E: Si le pagan, eso le indicará que puede haber sido usted quien se torturó... No
i mporta, tenga la receta y empiece con su medicina ahora.
3. EL ENFOQUE MULTIFÁSICO
Fases
3
1 6
2 I 4
3 I
Comienzo Parte central Final
Fig. 1-1 . Las cinco fases de la entrevista estándar.
4. ENTREVISTA PARA TRASTORNOS ESPECÍFICOS
13
RESUMEN
C.
La Santa Biblia
Lucas 10:30-37
•132i.UU31=•
«¿Entenderá en realidad lo que le estoy diciendo?»
^;el ,°.E _ >4 :i6.81 •0416-254.2+.''
«¿Me atenderá bien?» ^_^fnPtO • Edo . (a r
i
1. Territoriales (locomotoras).
2. Conductuales (psicomotoras).
3. Emocionales (expresivas).
4. Verbales (voz y modo de expresión).
Visuales:
«No hay luz al final del túnel.»
«Todo parece desierto.»
«Ni un resquicio de esperanza.»
«No se ve salida.»
Cinestésicos:
«Me siento atrapado.»
«Me siento aprisionado contra la pared.»
«Soy como el hombre invisible.»
«Siento como si estuviera paralizado.»
«Me siento asfixiado.»
«Todo se está estrechando.»
«Es como andar sobre arenas movedizas.»
Auditivos:
«Hay un zumbido continuo en mis oídos.»
«Todo se oye a lo lejos.»
«Siento como si gritara.»
Abstractos:
«Sentirse deprimido.»
«Incapaz de concentrarse.»
«Pensamiento confuso.»
«Menos energía que de costumbre.»
«Sin iniciativa.»
«Ansioso.»
«Volverse hipomaníaco.»
«Sentirse culpable.»
Pregúntele:
E: [levanta su mano, se inclina hacia delante en la silla] Disculpe, dice usted que le
han quitado el derecho a ver a sus hijos.
Pa: Sí, eso es lo que me hicieron.
E: [levanta las cejas]
Pa: El juez y el abogado de ese villorrio de putas... Estoy seguro de que usted sabe que
en esos sitios los jueces y abogados suelen estar poco limpios. Sólo se ocupan de
prostitutas, drogas ilegales, sobornos, todo es una gran estafa.
E: Mmm... [mueve la cabeza en señal de desaprobación]
d Pa: Durante mi divorcio, esa gente escuchó sólo a mi mujer. No pude ir hasta allí, por-
`^
z q ue es t a b a en f rito y mi mujer l es pago. Por eso me trataron así.
0
N E: ¿Cómo podemos ayudar?
U)
Pa: Estoy tan furioso, que tengo miedo de que alguien salga lastimado si no recibo
© alguna ayuda.
El supervisor atendió más bien a lo que el paciente había expresado
mediante su lenguaje corporal que a sus palabras. Estas señales le condu-
jeron hasta las ideas persecutorias del paciente, la patología esencial.
Tal y como sugerimos antes, usted puede responder con una metáfora
al lenguaje metafórico. Utilice inicialmente los términos del paciente en
lugar de una terminología psiquiátrica o psicológica. Por ejemplo, cuando
él hable de «maldición», emplee usted la misma palabra. Esto le dará la
sensación de que usted le comprende. Después pídale que describa qué
quiere decir con «maldición» para que comprenda mejor de qué está
hablando (v. cap. 4, apartado 3: Exploración). (Para algunos pacientes de
culturas hispánicas, la «maldición» tendrá una connotación religiosa par-
ticular y debe considerarse en el contexto de su significado cultural.)
Más adelante, si está indicado, puede introducir términos técnicos
como convulsión, crisis de angustia, ataque catapléjico, alucinación hipna-
gógica, síndrome de las piernas inquietas o episodio de hiperventilación
con el fin de que el paciente se asegure de que usted tiene los conocimien-
tos técnicos necesarios para entender sus problemas.
La siguiente entrevista, registrada en un centro ambulatorio de salud
mental de un área rural, muestra cómo un debutante (D) fracasó en conec-
tar con el uso de lenguaje de su paciente.
2. DESCUBRIR EL SUFRIMIENTO-
MOSTRAR COMPASIÓN
Para determinar los modos en que el paciente sufre, puede probar pre-
guntas como por ejemplo:
«¿Qué le molesta?
«¿Qué es lo que le está sucediendo?»
indicando que está interesado en sus emociones y quiere saber más acerca
de su congoja. En esta fase inicial de la entrevista es más importante permi-
tir que el paciente airee su sufrimiento que hacer una lista de sus síntomas.
Dar al paciente la oportunidad de hablar libremente sobre su sufrimiento y
hacerle consciente de sus afectos facilita que se cumplan dos objetivos: 1) le
permite a usted juzgar su afecto y humor y detectar su calidad esencial; por
ejemplo, depresión, ansiedad o ira, y 2) le muestra al paciente que tiene inte-
rés por sus sentimientos, lo que les acerca y consolida la relación.
E: Le he oído decir que estaba inquieto por tener que venir aquí.
Pa: Ha oído bien, maldita sea, eso es lo que he dicho.
3. VALORAR LA INTROSPECCIÓN-
CONVERTIRSE EN ALIADO
Niveles de introspección
Existen tres niveles de introspección: completa, parcial y nula.
■ Introspección completa
Un paciente que describe sus síntomas psiquiátricos como resultado de
un trastorno demuestra una introspección completa. Por ejemplo, un
paciente con crisis de angustia que reconoce como parte de su enfermedad
posee una introspección completa. O un paciente con evitación fóbica o
preocupaciones obsesivo-compulsivas que considera esta conducta como
síntoma de un trastorno posee una completa introspección. (Estos pacien-
tes fueron denominados «neuróticos» en el DSM-II [American Psychiatric
Association, 19681.)
Por regla general se establece una buena relación con un paciente que
tiene una introspección completa. Éste habla libremente sobre sus síntomas
porque los reconoce como egodistónicos, como parte de una enfermedad y
no como parte normal de sí mismo. Sin embargo, puede intentar ocultar
detalles embarazosos como intentos de suicidio o violaciones de la ley.
Acostumbrará a encontrar a estos pacientes en establecimientos psiquiátri-
cos ambulatorios, como clientes de psicólogos, u otros profesionales de la
salud mental.
■ Introspección parcial
Rose, una mujer soltera, de raza blanca y 32 años de edad, que vive en un
barrio antiguo de una ciudad industrial, aprendió a usar terminología psi-
quiátrica para su problema sin aceptarlo como una enfermedad. Su madre la
llevó al servicio de urgencias.
■ Ausencia de introspección
Debe hallar alguna manera de motivar al paciente para que sea entre-
vistado. El modo de hacer esto es averiguar qué tipo de influencia utilizó
la persona que le trajo. Esta persona puede ser una fuente para determinar
el punto de vista del paciente en cuanto a su comportamiento. Por ejemplo,
él puede creer que las voces que oye en la radio le ordenan realizar actos;
si usted sabe esto, puede preguntar directamente al paciente acerca de su
experiencia de las voces.
Es: ¿De veras? ¿Ha tenido estas alucinaciones durante mucho tiempo?
Pa: ¿Qué quiere decir? No sé de qué me está hablando.
Es: ¿Me refiero a sus alucinaciones sobre los astronautas?
Pa: No son imaginados, son reales: tengo dolor de cabeza por sus disparos. ¿Tendría
dolores de cabeza si imaginara todo eso?
Es: Bien... a veces nuestra mente nos juega malas pasadas.
Pa: Quizá su mente le juegue malas pasadas a usted. Será mejor que me vaya.
El supervisor interrumpe.
E: Espere un momento.
Pa: [enfadado] ¿Por qué? Tampoco quiero hablar con usted.
E: Veo que se ha enfadado porque no entendemos...
Pa: Sí, ustedes son como mi hermano. Él dice que estoy loco.
E: Él probablemente no ha visto astronautas y lo está pasando mal intentando enten-
der qué está pasando. Dígame, ¿cuánto tiempo han estado esos astronautas
molestándole?
Pa: Comenzó de nuevo hace 4 semanas.
E: ¿Le pasa alguna otra cosa?
Pa: Bien, tengo un terrible dolor de cabeza por las mañanas.
E: ¿Le molestan los astronautas durante el día?
Pa: No, en realidad no.
E: ¿Le siguen la pista de algún modo?
Pa: No lo sé. Parece que sólo vienen por la noche.
E: ¿Tienen algún poder sobre usted?
Pa: No, sólo me molestan.
E: ¿Puede oírles? ¿Hablan acerca de usted?
Pa: Bueno, de vez en cuando por la noche oigo un susurro que viene del aparato de
aire acondicionado. Dicen, «Mirad, aquí está, mirad, aquí está y lo cogeremos.»
E: Me alegro de que haya acompañado al Sr. Combs ami consulta. Me dijo que usted
pensaba que él debería ver a un psiquiatra. El Sr. Combs realmente no sabe por
qué. Tal vez usted pueda ayudarme.
A:
Bueno, he sido vecino de George casi 20 años. Y durante ese tiempo ha estado pre-
ocupado con respecto al cartero en dos ocasiones.
E: ¿Cuáles eran sus preocupaciones?
A:
Bueno, sintió que el cartero no era realmente el cartero, sino un espía que había
sido intercambiado con nuestro viejo cartero. Así que cuando ayer recibí aquella
carta urgente, George vino con una pistola para protegerme contra el que la había
traído.
Pa:
Oh, cállate, Tom, eso no es lo que el doctor quiere saber. No quiere saber nada
acerca de ese espía que quiere soplar de nosotros. ¡Quiere saber por qué estoy
aquí!
E:
¡Espere un momento, Sr. Combs! ¡Tal vez su vecino tenga razón! Parece que usted
estaba bastante preocupado con respecto a ese cartero si sintió que tenía que usar
su pistola. Quizá yo pueda ofrecerle algo que le ayude a recobrar la tranquilidad.
Tal vez tendríamos que sacarle de esa situación durante algunos días para que así
pueda sentirse seguro y se arreglen las cosas.
Pa: ¿Piensa que ese tipo es tan peligroso?
E: Bien, usted
debe pensar que lo es si siente que necesita una pistola para proteger-
se. Respeto sus sentimientos y su ansiedad y haré todo lo posible para ayudarle a
sentirse seguro de nuevo.
Pa:
Es usted el primero que me toma en serio. Hasta Tom piensa que estoy chiflado.
«¿Piensa que mis vecinos están realmente en contra de mí, o piensa que
estoy loco?»
Como respuesta, pregúntele qué piensa ella y dígale que es más impor-
tante que usted entienda su angustia que preocuparse sobre cuántos veci-
nos la han hostigado en realidad. Cuando un paciente consigue introspec-
ción completa, puede decir que usted ya sabía desde el principio que sus
ideas eran disparates. Conteste su afirmación con una pregunta:
4. DEMOSTRAR PERICIA
Demostrar conocimientos
Demuestre a su paciente que posee conocimientos explorando sínto-
mas específicos de su trastorno. El paciente se asombrará a veces ante algu-
nas preguntas sobre su estado y deseará saber: «¿Cómo se ha enterado de
eso?» Entonces estará más dispuesto a confiar en usted y a revelar preocu-
paciones secretas como rumiaciones, obsesiones o compulsiones -puesto
que usted ya las conoce de todas formas.
Otro modo de demostrar su pericia es excitar la curiosidad del pacien-
te acerca de la psicología y las enfermedades mentales sobre las que ha
leído o visto discutir en la televisión. Exponga ejemplos famosos, como el
del presidente Lincoln o los de las estrellas televisivas para el caso de la
depresión (también el del rey Saúl si el paciente tiene una profunda edu-
cación religiosa). Hágale ver de qué forma están relacionados con él. Utilice
frases como:
Sea franco, use contra preguntas y sea prudente con las interpretaciones
si no las tiene muy claras. Si sabe manejar bien al paciente, éste le conside-
rará un experto. La mayoría de los pacientes valoran el manejo hábil de sus
problemas. Volveremos de nuevo sobre este tema en el capítulo 3.
Infundir esperanza
A menudo los pacientes psiquiátricos han soportado síntomas y fraca-
sos durante meses o incluso años antes de buscar o encontrar una ayuda
efectiva. Por ejemplo, los pacientes que abusan de sustancias pueden haber
intentado infructuosamente por su cuenta reducir el consumo o dejar el
hábito del todo. Los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen una
perspectiva negativa de futuro debido a la naturaleza de su enfermedad.
Por tanto, es esencial dirigirse a su visión del futuro e infundir esperanza.
Infórmeles de lo que pueden esperar si cooperan con su evaluación diag-
nóstica y el tratamiento que derive de ella. Casi todos los pacientes se
encuentran mejor con un diagnóstico y un tratamiento que sin ellos, un
punto que debe ser subrayado sin suscitar expectativas poco realistas.
5. ESTABLECER LIDERAZGO
6. EQUILIBRIO DE PAPELES
■ El oyente empático
■ El experto
■ La autoridad
«¿Compasión?»
Por lo tanto, espera que el paciente confíe en él sin tener que desperdi-
ciar tiempo contestando preguntas molestas.
El paciente y el entrevistador chocan si este último insiste en su autori-
dad y el paciente no quiere ceder. Lo que sigue ocurrió entre una residen-
te de psiquiatría de cuarto año y un paciente de 28 años en la segunda
sesión de una entrevista diagnóstica. La residente había pedido ayuda al
supervisor respecto del paciente, al que había diagnosticado como perso-
nalidad dependiente. La residente estrechó la mano del paciente y de su
esposa, y presentó al entrevistador (D = debutante):
D: Éste es e] director clínico. Hoy asistirá a la sesión. [no explica por qué ni solicita
permiso al paciente]
Pa: Siento llegar tarde, pero tuvimos algunos problemas con el coche.
D: Bien, usted conoce las normas de esta clínica y las ha aceptado. Tenemos que
cobrarle a partir de la hora prevista de visita, porque yo estaba aquí y tenía el
tiempo reservado para usted.
Pa: Lo entiendo. Por cierto, también vine con mi esposa porque puede ser capaz de
explicarle mejor que yo cuál es el tipo de dilema en el que nos encontrarnos.
D: Pensé que habíamos acordado que usted debería depender más de usted mismo
y no usar a los demás para luchar por usted.
Pa:
Pero me cuesta tanto llegar a hacerme comprender por usted... Me dijo que la
mayoría de mis problemas son el resultado de que vivamos con mis padres: no
tuve trabajo durante 6 meses y no teníamos reservas. Podemos estar en el aparta-
mento de arriba del de mis padres pagando solamente los suministros y las repa-
raciones. Mi esposa podría decirle que mis sentimientos no tienen mucho que ver
con el hecho de vivir con ellos.
D: No veo cómo puedo ayudarle si usted no quiere hacer lo que le he dicho. También
puede encontrar otra persona.
Pa: Supongo que tiene razón. Pensé que estaba aquí para entenderme mejor a mí
mismo y a mis problemas, pero me siento maltratado y no veo cómo eso puede
ayudarme.
En este punto el supervisor intervino, respondió con empatía hacia los
problemas del paciente y le dio la oportunidad de explicarse con más deta-
lles.
Si usted es un entrevistador autoritario, puede no darse cuenta de su
propio estilo y de cómo afecta a su paciente. He aquí algunas indicaciones
que le ayudarán a ser consciente de este problema y, por lo tanto, a corre-
girlo.
El paciente se le resiste y se vuelve reticente, sonríe burlonamente o
hace comentarios por lo bajo. Le contradice a usted o se torna muy obe-
diente, o se le ve incómodo y monosilábico, ansioso o inseguro.
Si observa alguna de estas conductas, examine si le da al paciente sufi-
ciente respiro, empatía y apoyo. Obviamente, hay más de una razón por la
cual el paciente puede volverse obediente u hostil, pero todos los entrevis-
tadores deberían ser conscientes de cómo contribuyen a la conducta ina-
daptada del paciente.
■ La víctima
■ El «VIP»
Interacción de papeles
Se consigue una buena relación cuando el entrevistador y el paciente
equilibran sus papeles cambiantes y actúan en consecuencia.
Si usted o el paciente rechazan el papel adoptado por el otro, surge el
conflicto. Siga la marcha de los papeles emergentes y reaccione de acuerdo
con ellos. Algunos pacientes tomarán a mal su pericia como demasiado
«inteligente» y desearán orientación y liderazgo: «¡Usted es el doctor, no
me explique mis problemas; dígame qué hacer!» En suma, buscarán la
autoridad a quien seguir, la que les diga qué deben hacer. En función de
su criterio, usted puede confrontar al paciente con esa necesidad o aceptar su
planteamiento y darle instrucciones.
Pa: No hago nada en casa. ¡No aguanto más! Mi familia me rehuye. ¿Tendría que vol-
ver al trabajo?
E: ¿Puede usted?
Pa: No lo sé. Sólo querría sentarme allí y mirar fijamente la mesa.
E: ¿Sí?
Pa: ... y sería tan embarazoso si toda la gente que trabaja para mí me viera sentado allí,
sin hacer nada.
E: Entiendo cómo debe sentirse. Sé que usted quiere trabajar y sostener a su familia,
pero tiene miedo de no tener éxito si lo prueba.
Pa: Tal vez debería tener paciencia hasta que me sintiera un poco mejor.
E: Me parece que usted no quiere arriesgarse a fracasar.
Pa: Me doy cuenta de que estoy deprimida. No quiero salir de casa. No estoy como
para buscar trabajo; pero quedarme en casa y esperar que los niños vuelvan del
colegio parece que hace que me sienta más deprimida.
E: Mmm... ¿y le hace ser más consciente de ello?
Pa: Parece que usted lo entiende. ¡Pienso que sería mejor para mí si me obligara a mí
misma y tomara un empleo!
E: Bien, obligarse a sí misma no puede acortar ni alargar su depresión, pero creo que
puede ayudarla a tolerarla mejor.
Pa: Cierto.
E: Pienso que es una buena señal que quiera empujarse a sí misma y salir de casa.
Pa: Creo que podría intentarlo.
E: Veremos cómo le va.
APÉNDICE
Capítulo 2: Relación
s1 NO N/C
1. Hice que el paciente se sintiera cómodo.
2. Reconocí su estado mental.
3. Manejé su dolor.
4. Le ayudé a sincerarse.
5. Le ayudé a superar la desconfianza.
6. Contuve su invasión.
7. Estimulé su producción verbal.
8. Limité sus divagaciones.
9. Comprendí su sufrimiento.
10. Expresé empatía por su sufrimento.
11. Sintonicé con su afecto.
12. Manejé su afecto.
13. Fui consciente de su nivel de introspección.
SÍ NO N/C
1 Síntomas
Técnicas de comienzo
Técnicas de aclaración
Técnicas de conducción
2 Resistencia
Expresar aprobación
Confrontación
Confrontación con las consecuencias
Cambio de tema
Exageración
Inducción al fanfarroneo
3 Defensas
Reconocimiento
Manejo de las defensas
43
RESUMEN
al
1. SÍNTOMAS
Técnicas de comienzo
Cuando entreviste a un paciente psiquiátrico tendrá que encontrar un
equilibrio entre dejarle contar su historia y obtener la información necesa-
ria para establecer un diagnóstico. Si le permite exponer su historia sin
i mpedimentos, puede que hable sin parar; si usted hace preguntas especí-
ficas, su «inquisición» puede distorsionar su historia. Aquí encontrará es-
trategias para equilibrar tanto el escuchar pasivo como el preguntar acti-
vamentc.
Si utiliza un enfoque amplio y abierto para empezar su diálogo, per-
mitirá al paciente que presente su problema con sus propias palabras.
Algunas preguntas útiles son:
C:
Soy el. Doctor A. Usted ha estado de acuerdo en tener esta entrevista.
Pa: Sí.
C: De acuerdo. ¿Qué edad tiene?
Pa: 47 años.
C: ¿Tiene hermanos?
Pa: ¿Qué quiere decir?
C: Hermanos y hermanas.
Pa: Sí.
C: ¿Cuántos?
Pa: Tres.
C: ¿Es usted el más joven?
Pa: No.
El paciente sabe que usted espera que hable del comienzo del sueño,
pero aun así tiene la oportunidad de sorprenderle con una respuesta ines-
perada.
Técnicas de aclaración
■ Especificación
«¡No es eso!»
La siguiente entrevista muestra cómo se usó esta técnica con Lora Carr,
una mujer blanca de 43 años, casada, con un diagnóstico de fibromiositis,
una enfermedad no específica caracterizada por dolor, insomnio y sensibili-
dad y entumecimiento de las articulaciones.
■ Generalización
■ Revisión de síntomas
■ Preguntas inductivas
■ Sondeo
Pregúntele:
■ Interrelación
Beatrice, una mujer blanca de 39 años, madre casada con cinco hijos, sos-
pecha de sus colegas. Cuando le preguntan por sus experiencias en el traba-
jo, menciona el accidente de coche de su hijo y lo relaciona con el cambio re-
ciente de su plan de trabajo.
6. E: Se sentiría desolada cuando se dio cuenta de que todos sus colegas estaban
conspirando contra usted.
■ Resumen
Los resúmenes son útiles para los clientes que responden de manera
vaga o circunstancial o muestran asociaciones laxas o fuga de ideas como
los pacientes con trastorno bipolar o ciclotimia. Los resúmenes fijan la
atención del paciente y sintetizan lo que usted piensa que ha dicho. Es útil
usar su vocabulario. Sea consciente de que los resúmenes pueden guiar al
paciente y que usted tal vez ponga palabras en su boca.
1. E: Me dijo por teléfono que se sentía muy mal. Cuénteme un poco más acerca de
estos sentimientos.
Pa: El domingo pasado es un buen ejemplo. Empezó de repente cuando hablaba
con Joan por teléfono el sábado por la noche. Entonces me sentí muy mal de
pronto. El domingo no me quería levantar. Finalmente lo hice y corrí 10 millas.
Intento hacer dos días 10 millas y dos días 15 millas durante la semana.
2. E: ¿De qué manera se siente mal?
Pa: Simplemente excitado y nervioso.
3. E: ¿Cómo pasó el resto del domingo?
Pa: Pensé que la carrera me limpiaría el organismo, lo cual normalmente ocurre,
pero todavía me sentía tenso y angustiado. No podía hacer nada. Este senti-
miento también me afecta cuando estoy con chicas.
4. E: ¿Quiere decir que tiene dificultades cuando tiene una cita?
Pa: Sí, sexualmente. No me puedo relajar.
5. E: ¿Tiene problemas para llegar a la erección?
Pa: Sí, suele ser así.
6. E: ¿Tiene este problema siempre?
Pa: No, es peor cuando me siento tenso y fatal. Fluctúa.
7. E:
¿Así que pasa por períodos en los que se siente tenso y fatal, no se puede rela-
jar y tiene problemas sexuales?
Pa: Eso es. Me siento bajo, no me puedo concentrar en mi trabajo y no deseo hacer
nada.
Técnicas de conducción
Se debe cubrir un amplio espectro para realizar un diagnóstico válido.
¿Cómo ir de un tema al siguiente, redirigiendo al paciente sin hacerlo ca-
llar? Las técnicas de conducción ofrecen un modo de mantener la entre-
vista en el curso deseado. Estas técnicas incluyen continuación, hacer eco,
redirigir y hacer transiciones.
■ Continuación
■ Hacer eco
Para hacer eco usted repite la parte de la respuesta del paciente que
usted quiere que él elabore. Esta técnica se diferencia de la continuación
s en que usted subraya selectivamente ciertos elementos de las declaracio-
nes del paciente, tentándolo así a que siga un camino en lugar de otro.
Esta técnica se puede utilizar cuando el paciente ofrece varias pistas, pero
usted quiere que siga una línea de pensamiento específica.
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ernadette, 36 años, blanca, casada, madre hogareña, describe sus proble-
U) mas de manera circunstancial y superficial. El entrevistador hace eco de los
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problemas de los que ella habla y decide ignorar su declaración preparada.
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E: Cómo van las cosas?
Pa: No van nada bien. De hecho, he preparado una lista con todos los problemas
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z que he tenido durante las pasadas 2 semanas. Los he apuntado cada día. Mi ma-
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U) rido está de acuerdo y él y yo pensamos que puedo ponerme enferma otra vez.
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. E: ¿Puede enfermar de nuevo?
0 Pa: Sí, eso es.
3. E: ¿Qué le hace pensar eso?
Pa: No hago el trabajo de casa y me porto muy mal con mi marido y con mis hijos.
Debe ser horroroso vivir conmigo. Pero déjeme que lea mis notas, día por día.
¿Quiere que se las dé?
4. E: Dice que se porta muy mal con su marido.
Pa: Estoy muy brusca y cortante con él. No tengo paciencia para nada. Le ataco
cuando no ha hecho nada. Pero lo tengo todo escrito aquí.
5. E: ¿Así que es muy brusca con él?
Pa: Sí, y también soy muy mala con los niños. Les grito por nada y estoy muy ten-
sa e irritable. En mis notas digo que incluso pegué a mi hijo pequeño sólo por
preguntarme lo mismo dos veces. Y es peor cuando no duermo bien.
6. E: ¿No puede dormir?
Pa: Me despierto a las cuatro y media de la mañana. No puedo dormir, pero tam-
poco quiero levantarme, me pongo tensa y me altero. Pero lo tengo todo escri-
to aquí [señala su diario] mucho más sistemáticamente. ¿Quiere oírlo?
7. E: Quiero oírlo con sus propias palabras. Puede dejarme las notas para más tarde.
Pa: De acuerdo, pero no será muy organizado. Lo paso fatal organizando mis pen-
samientos. No puedo estar haciendo una sola cosa por mucho tiempo. Mi ma-
rido dice que si sigo así terminaré en el hospital de nuevo.
8. E?: ¿Así que está en todas partes?
Pa: Sí. Empiezo a cocinar, a coser, a llamar a algunas personas y a limpiar, y pare-
ce que no termino nada. No hago nada.
9. E: ¿Así que empieza muchas cosas sin terminarlas?
Pa: Sí. Es típico de mis subidas negativas.
■ Redirigir
■ Transiciones
Durante una entrevista hay que tocar muchos temas (v. caps. 4-6). Ha
de invitar al paciente a que cambie de tema. Por lo tanto, necesita dife-
rentes tipos de transiciones: suaves, acentuadas y bruscas. La elección de
la transición depende del estado mental del paciente. Un paciente desa-
tento, por ejemplo, se centrará mejor si se subraya un nuevo tema, mien-
tras que uno paranoico puede volverse suspicaz.
Las transiciones suaves llevan fácilmente de un tema al siguiente, dan-
do la impresión de que su conexión es evidente. He aquí dos tipos:
Pa: El pegamento ha arruinado ni¡ vida. Todo lo que puedo pensar es en ponerme
una bolsa de plástico en la cabeza y esnifar un poco de pegamento para avión.
E: ¿Ha afectado el esnifar sus deberes escolares?
Pa: Sí, es horrible. No quiero ni ir a la escuela, y cuando voy estoy aturdido.
E: ¿Ha afectado eso a su salud?
Pa: Tengo vértigos, mi cabeza late muy rápido y pierdo el conocimiento.
E: ¿Han interferido en su sueño esas esnifadas?
Pa: Sí, a veces duermo durante todo el día y no puedo dormir por la noche.
E: Me dijo que la gente del trabajo ha conspirado contra usted. Dice que esto le ha
cambiado realmente. Dígame qué clase de persona era usted antes de que toda
esa conspiración le empezara a alterar.
Pa: Era un poco solitario, pero siempre tenía uno o dos amigos. Ahora no tengo a
nadie.
E: Kathleen, cuando tuvo las crisis de angustia, ¿notó algún otro cambio?
Pa: Sí, dormía muy mal. Me despertaba en medio de la noche y no podía volver a
dormirme.
E: ¿Y que hay de su apetito por entonces?
Pa: Me obligaba a comer, pero de todos modos perdí varios kilos.
E: ¿Y cómo era su vida social entonces?
Pa: Quería esconderme en casa y no enfrentarme a nadie.
Transiciones acentuadas
En las transiciones acentuadas se subraya un cambio de tema, sepa-
rando el tema anterior del nuevo, corno por ejemplo:
Transiciones bruscas
Sin embargo , las transiciones bruscas son útiles con pacientes que
mienten o simulan síntomas , puesto que son cogidos desprevenidos.
Debe tener presente las dos razones más frecuentes que causan la re-
sistencia del paciente : 1) su deseo por mantener una cierta imagen, y/o 2)
su incertidumbre sobre la respuesta del entrevistador y el miedo al recha-
zo por parte de éste o a quedar en ridículo. En la entrevista inicial la ma-
yoría de los pacientes intentan presentarse a sí mismos de forma positiva,
no quieren avergonzarse o ser juzgados como «locos ». Los pacientes no
saben cómo puede responder el entrevistador ante la revelación de obse-
siones «estúpidas », miedos « tontos » o alucinaciones « extrañas» y es posi-
ble que inicialmente traten de evitar explicarlas.
El entrevistador tiene que reconocer la resistencia del. paciente y tratar-
la. Tiene que elegir entre tolerarla o persuadir al paciente para que la su-
pere. Si la resistencia se limita a un tema en particular y no interfiere con la
relación, puede respetar la privacidad del paciente y pasar al tema siguien-
te. En caso contrario no tendrá otra elección que manejar su resistencia.
Utilice una de estas seis estrategias: expresar aprobación , confronta-
ción , confrontación con las consecuencias ( v. después: Manejo de las de-
fensas), cambio de tema, exageración, e inducción al fanfarroneo.
Expresar aprobación
El que un paciente se muestre reacio a hablar sin roza negativa explí-
cita suele indicar preocupación por hacer el ridículo. Si el entrevistador
muestra aceptación de los pensamientos y sentimientos del paciente, éste
se sentirá comprendido. Libre de cualquier juicio moral, la aceptación por
parte del entrevistador ni condena ni elogia al paciente. Para ayudarle a
superar su resistencia debe alentarle, verbalizar lo que parece insinuar y
expresarle su comprensión.
Confrontación
Para utilizar esta técnica tiene que ser consciente de las intenciones del
paciente, ya que esta técnica se basa en gratificar sus necesidades. Si el pa-
ciente está desesperado por conseguir algo (dejar el hospital, recuperar a
su hijo que está siendo criado por padres adoptivos, ver a un abogado), la
perspectiva de esta satisfacción puede ayudarle a superar la resistencia.
Esta estrategia es útil para los pacientes que se nieguen resueltamente a
interaccionar con usted.
La Sra. McQueen es una mujer blanca, casada, de 23 años, que fue traída a
urgencias por su marido a causa de repetidos cortes en las muñecas. Su mari-
do contó que la paciente había llevado la casa descuidadamente durante la ma-
yor parte de su matrimonio y que había desatendido a sus dos hijos, perdien-
do el tiempo con una amiga en vez de tener cuidado de las necesidades de la
familia. Cuando él la criticaba, ella se enrabiaba y recientemente empezó a au-
tomutilarse. El estado de ánimo, el sueño y el apetito no estaban alterados; de
acuerdo con lo informado por el marido, no había tenido alucinaciones ni deli-
rios. Cuando estaba en urgencias la paciente chillaba y tenía arrebatos de cóle-
ra; cayó en un estado de inutismo cuando fue ingresada a petición del marido.
La paciente está echada en la cama con la cabeza escondida entre las ma-
nos. Se niega a reconocer al entrevistador, pero le lanza una breve mirada
por entre sus dedos.
Cambio de tema
Cambiar el foco de interés significa abordar un problema desde otra
dirección. Es una técnica que se utiliza para conseguir que el paciente ha-
ble de algo que no quiere revelarnos. En vez de seguir a la fuerza en una
línea de preguntas determinada, abandónela y consiga la información
desde un ángulo distinto. Sería como entrar por la puerta trasera. Usted
cambia su panorámica.
1. E: Me parece que usted lleva sobre sí una carga muy pesada. ¿Es capaz de so-
portarla?
Pa: Mmm... no lo sé.
2. E: ¿Ha pensado alguna vez en darse por vencido, en rendirse?
Pa: ¿Qué quiere decir con eso?
3. E: Quiero decir que si alguna vez se le ha cruzado por la mente la idea de que no
vale la pena vivir durante más tiempo con este sufrimiento.
Pa: ¿Quiere decir suicidio?
4. E: Sí.
Pa: Creo que es un pecado terrible. Es un asesinato.
5. E: Sí. Desde un punto de vista religioso lo es...
Pa: [interrumpe] Sería un acto malvado.
6. E: ¿Ha pensado en ello?
Pa: Uno no debería ni pensarlo... y yo no quiero hablar de ello.
7. E: Ya tiene bastante con lo suyo. No quiero preocuparle más hablando de estos
pensamientos.
Pa: [los ojos del paciente se llenan de lágrimas]
8. E: Me parece que una de sus mayores preocupaciones se centra en uno de sus hi-
jos, en si puede pagar los costes del bachillerato, ya que además es un chico
con talento.
Pa: Oh sí, es lo peor, pensar que he trabajado toda mi vida tan duro como maes-
tro y que no puedo ni dar a mi hijo la educación que se merece. Siento que le
estoy defraudando... y también a mi otro hijo, que ya tiene que ir a la univer-
sidad. Les estoy fallando a los dos.
9. E: Ya veo. Usted siente que no puede darles lo que necesitan.
Pa: Correcto . Estarían mejor sin mí. Mi seguro de vida les sacaría adelante. ¿No es
terrible?
10. E: ¿El que les sea más útil muerto que vivo?
Pa: Sí. He hablado con mi gestor. Si me pasara algo , incluso aunque fuera un sui-
cido, ellos pagarían . Yo siempre he pensado que la peor forma de morir sería
hacerlo con una cuerda alrededor del cuello [ empieza a llorar].
11. E: [asiente con la cabeza]
Pa: Ahora pienso que es lo que me merezco. Incluso siento la paz de estar colga-
do de la soga.
Exageración
A los pacientes con tendencias sociopáticas les gusta causar una bue-
na impresión al entrevistador. Temen que sus actos antisociales puedan
manchar su imagen, y por lo tanto es posible que intenten amañar la des-
cripción de tales hechos. Aunque la técnica de exageración (v. antes) pue-
de dar resultados en estos pacientes, una técnica aún mejor es inducirles
al fanfarroneo. Por ejemplo, cuando un paciente se resiste a hablar de sus
problemas en el instituto, puede retarle diciendo:
«Usted parece ser astuto corno un zorro; parece hacer lo que quiere y sa-
lir siempre impune.»
3. DEFENSAS
• Abstención.
• Afiliación.
• Agresión pasiva.
• Aislamiento afectivo.
• Altruismo.
• Anticipación.
• Autoafirmación.
• Autoobservación.
• Comportamiento impulsivo (acting out).
• Desplazamiento.
• Devaluación.
• Disociación.
• Distorsión psicótica.
• Fantasía autista.
• Formación reactiva.
• Idealización.
• Identificación proyectiva.
• Intelectualización.
• Negación.
• Negación psicótica.
• Omnipotencia.
• Polarización de la propia imagen o de la de los demás.
• Proyección.
• Proyección delirante.
• Quejas y rechazo de ayuda.
co Racionalización.
• Represión.
• Retirada apática.
• Sentido del humor.
• Sublimación.
• Supresión.
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El manejo de las defensas es diferente al de la resistencia. El paciente
suele ser consciente de su resistencia y oculta voluntariamente informa-
ción. El paciente que usa mecanismos de defensa a menudo no es cons-
ciente de ellos y no los controla voluntariamente. La conducta patológica
entra en funciones e interfiere con la entrevista. Manejar las defensas sig-
nifica neutralizar su impacto, pero no analizarlas e interpretarlas.
En la siguiente sección describimos un grupo de cinco técnicas de ma-
nejo que le ayudarán a dominar las defensas: pasar de largo, tranquilizar,
distracción, confrontación e interpretación.
■ Pasar de largo
y
«No balancees la barca.»
■ Tranquilizar
■ Distracción
Esta técnica sirve para pacientes con estado de ánimo alterado como
ocurre en la manía, la depresión inhibida o la intoxicación. Estos estados
no pueden cambiarse centrándose en los mecanismos de defensa subya-
centes. Pueden ser vencidos por un estímulo lo suficientemente fuerte
para atraer la atención del paciente, como llamarlo por su nombre gritan-
do o tocándolo. El estímulo puede repetirse o combinarse con otros estí-
mulos. Haga preguntas cortas y de respuesta cerrada. Probablemente no
obtendrá una interacción continua, pero puede obtener respuestas cortas.
■ Confrontación
■ Interpretación
La interpretación plantea la comprensión que tiene usted de la con-
ducta defensiva del paciente. Usted le sugiere el significado de sus pensa-
mientos o el propósito de su comportamiento. Habitualmente la interpre-
tación sigue a la confrontación, porque tiene que lograr que el paciente sea
consciente de su conducta antes de que pueda entender su interpretación.
La interpretación le transmite al paciente que usted intenta descifrar su
conducta y que le invita a discutirla con usted.
Uta interpretación correcta explica la conducta del paciente satisfacto-
riamente en el contexto de todas las demás conductas. Por desgracia, no
hay un modo seguro de hacerlo bien. Advertirá que su interpretación es
correcta cuando el paciente esté de acuerdo con ella y añada voluntaria-
mente más detalles, cuando concuerde con su experiencia clínica o cuan-
do ninguna otra cosa la contradiga en la conducta del paciente. En cada
caso puede usted tener razón o estar equivocado. Probablemente habrá
hecho una interpretación. eficaz si estimula un diálogo emocional o logra
obtener nueva información.
Su interpretación puede ser brillante, pero su utilidad depende de la
aceptación por parte del paciente. Si un paciente no es consciente de su
conducta, la interpretación suele ser contraproducente. Se sentirá critica-
do e incomprendido, y se defenderá a sí mismo de tales «acusaciones» con
el resultado de un deterioro de la relación. En un paciente con delirio de
persecución, por ejemplo, las interpretaciones pueden llevar a una com-
pleta desintegración de la entrevista. Puede pensar que usted lee su men-
te y le controla. Más que sentirse comprendido, se siente manipulado y se
retira. Por lo tanto, es importante evaluar al paciente respecto de tenden-
cias persecutorias antes de intentar usar la interpretación.
La interpretación es útil con pacientes que inicialmente no le llegan a
usted o que tienen dificultades para expresar sus pensamientos y senti-
mientos. Es usada para tener al paciente más implicado y hacer que se dé
cuenta y entienda sus actitudes y percepciones y para alentar su inversión
en el proceso de entrevista y tratamiento.
Hopkinson y cols. (1981) encontraron que las interpretaciones del en-
trevistador eran seguidas un 44 % de las veces por la expresión emocional
del paciente. Si el entrevistador precede su interpretación con la expresión
de sus propios sentimientos, su cliente responde algo así como en un 75 %
de sus interpretaciones; si no lo hace, su rendimiento es sólo del 26 %. El
entrevistador necesita interpretar una defensa del paciente de una mane-
ra clara y empática. Tiene que asegurarse de que el paciente está prepara-
do para escuchar esa interpretación y hacer uso de ella.
La interpretación será demostrada en el mecanismo de defensa de la
proyección. Se ilustran al mismo tiempo los tres componentes de un me-
canismo de defensa (ver arriba): conducta observada, impulso o propósi-
to inconscientes y la conducta del paciente que enlaza los dos.
Pa: ¿Por qué me está mirando de ese modo? Me hace sentir como si estuviera des-
nuda.
E: ¿A qué se refiere?
Pa: Al modo como me mira...
E: Por tanto, ¿no es usted consciente de tener esos pensamientos? De todos modos
¿qué habría de malo en ellos?
Pa: Que usted es mi médico. Y también tengo un amigo. Él es verdaderamente algo
así como un novio.
E: No lo entiendo. ¿Qué significa «algo así como un novio»?
Pa: Bueno, mi madre quiere que estemos juntos.
E: ¿Y usted?
Pa: Bueno, es realmente guapo, pero es mayor que yo, no tiene estudios y es terri-
blemente celoso.
E: Por tanto, si usted mira a otros hombres, es como si le traicionara y también de-
safiara los deseos de su madre.
Pa: Ahora me está hablando como lo hizo mi psicólogo.
E: Bien, intento entender cómo se siente y por qué se sintió tan desconcertada con
Raoul. También por qué siente que otros hombres la miran de cierta forma.
Pa: ¿Piensa que soy yo?
E: Mmm.
Pa: ¿Piensa que estoy turbada por mis deseos?
E: Sí, y por eso me acusa a mí de ellos.
Pa: Otra vez lo mismo. [risas] Tal vez, puede que en el fondo tenga razón. ¿Piensa
que ésa es la causa de que tenga esos ataques de angustia y de que me sienta in-
cómoda cuando vuelvo a casa o cuando estoy en un restaurante?
E: ¿Qué piensa usted? [pausa] Los pacientes con crisis de angustia y agorafobia a
veces creen que los demás les miran de un modo sexual y a menudo son sus pro-
pios deseos sexuales los que les hacen pensar así. Pero esto es justamente el con-
tenido de sus sentimientos angustiantes, no su causa. Aunque habláramos acer-
ca de esos sentimientos sexuales durante muchas horas y aun cuando estuviera
cómoda describiéndome esos sentimientos, todavía tendría usted sus crisis de
angustia y todavía se sentiría ansiosa en un restaurante. Pero podría encontrar
un contenido de pensamiento diferente para sus crisis de angustia.
1. E: ¿Cómo le van las cosas ahora, Janet? ¿Sigue todavía con Bob?
Pa: Sí, pero las cosas ya no van tan bien. El verano pasado, cuando le pedí a Bob
que viniera a vivir conmigo, era sencillamente magnífico. Nos divertíamos mu-
cho juntos y disfrutaba de veras haciendo el amor con él. Ahora no sé lo que ha
pasado. Estoy resentida con él.
2. E: ¿De qué está resentida?
Pa: No trabaja. Ni siquiera parece querer tener un empleo.
3. E: Mmm.
Pa: Empieza a beber por la mañana y es mi dinero lo que se gasta.
4. E. Realmente está usted resentida y enfadada.
Pa: Me hace sentir muy cansada. Duermo demasiado. No tengo mi trabajo listo, lo
cual en mi caso es insólito.
5. E: Recuerdo cuando usted trabajaba dos turnos durante el verano pasado.
Pa: Nunca me faltó la energía. Incluso en mi segundo turno era más rápida que
cualquier otro. En aquel entonces no me molestaba que Bob fuera de esa mane-
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ra. Todo era divertido , y ahora es sólo una lata. Creo que nadie debiera hara-
ganear de ese modo, viviendo a costa de una mujer y siendo demasiado vago
para hacer algo.
6. E: Bueno, algo ha cambiado en usted.
Pa: Sí, de nuevo estoy deprimida.
7. E: ¡Exacto ! El verano pasado estaba alta. Usted estaba mucho más orientada hacia
la diversión . Vivir hasta el fin de esa diversión era mucho más importante para
usted que tener una pareja responsable.
Pa: Tiene razón.
8. E: Y usted hizo lo mismo el año anterior con Frank . Empezó a vivir con él en agos-
to, se lo pasó muy bien y después todo se alteró en primavera cuando él no que-
ría trabajar, tan sólo quería ir a fiestas.
Pa: Sí, suena como Si fuera la misma cosa.
9. E: Cuando está alta usted es como una niña, en donde diversión se escribe con le-
tras mayúsculas. Y cuando está baja, levanta el dedo como una madre. Usted ve
lo que no está bien en sus compañeros , que se siguen comportando como chi-
cos que buscan divertirse.
Pa: Sí, es exactamente eso.
APÉNDICE
Capítulo 3: Técnicas
Respuesta:
1 = conversación espontánea 5 = silencio
2 = divagación 6 = hostilidad
3 = respuesta adecuada a las preguntas 7 = cólera
4 = respuestas de una sola palabra
Técnica de entrevista:
Preguntas abiertas centradas en el paciente
Preguntas abiertas centradas en los síntomas
Preguntas cerradas
Preguntas inductivas
Peticiones de ser más específicos
Peticiones de generalización
Peticiones de motivos para la patología
Sondeo
Peticiones de resúmenes
Interrelacionar
Manifestaciones para que continúe
Repetición de afirmaciones del paciente
Intentos de redirigir al paciente
Preguntas que valoran síntomas psiquiátricos
Transiciones suaves
Transiciones acentuadas
Transiciones bruscas
Confrontaciones
Expresiones de aceptación
Cambios de tema
Inducción al fanfarroneo
Interpretaciones
Dirigiendo los mecanismos de defensa
Pasar de largo sobre los mecanismos de defensa
Distracción
Tranquilización