CASO CLÍNICO

#15
María Laura Del Toro Chávez
4 de Octubre de 2016
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Hospital General de Occidente
Paciente: MKT
Género: Femenino
Edad: 30 años
Estado Civil: Casada.
Escolaridad: Preparatoria
Motivo de Consulta: Fiebre y dolor en el
área genital.
• AHF: Negados
• APNP: Estado Civil: Casada. Escolaridad:
Preparatoria. Ocupación: Ama de casa. Habita en casa.
Alimentación: Balanceada, incluyendo todos los grupos
alimenticios, ingesta diaria de agua de 1.5 litros. No
tiene mascotas.
• APP: endometriosis intervenida 6 meses antes de la su
primera gestación (3 julio de 2012) Resto negados.
• AGO: Menarca a los 12 años. Ritmo regular 31x5. Fecha
de última menstruación 15 de noviembre de 2011. Inicio
de vida sexual activa a los 19 años .Número de Parejas
sexuales 8; G:1 P:1 A:0 C: 0 FUP: 8 de julio de 2012,
parto eutocico + episiotomía de segundo grado. Última
citología vaginal hace 2 años, reportada como sin datos
patológicos.
• Paciente acude al servicio por presentar
fiebre no cuantificada y dolor vulvar, que
aumenta con la presión de la zona.
Refiere haber tenido su primer bebé hace
dos días y comenzar con el padecimiento
el día de hoy.

10 Jul 2012
• Exploración física
• Peso 80 kgs.
• Talla 1.72mts.
• IMC 27.1 FC 80 lpm,
• TA 100/60 mmHg,
• FC 110 lpm
• FR 30 rpm
• T 38.3 C°.
• Paciente tranquila, cooperadora, con escala de
Glasgow de 15, se presenta diaforética, con mucosas
levemente deshidratadas, Cardiorespiratorio sin
compromiso, los campos pulmonares se auscultan
claros, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos
rítmicos, adecuada intensidad, presenta taquicardia,
sin ruidos agregados. Abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo, con ruidos peristálticos
presentes, no presenta dolor a la palpación
superficial ni profunda.
• Genitourinario: A la exploración presenta edema que
se extiende por todo el monte de Venus y la nalga
derecha, con cambio de coloración y aumento de la
temperatura, la piel presentaba un aspecto duro y
empastado, con leve exudación, de color amarillo
verdoso y olor fétido.
 BH: Leucocitos 25,300 / 94%
neutrofilos. RESTO NORMALES.
 se realizan pequeñas
incisiones en la zona glútea y
Tratamiento quirúrgico se reabre la episiotomía; se
inmediato desbrida digitalmente el
tejido subcutáneo y se drena
contenido purulento (Cultivo)

Pase nuevamente a
quirofano: se resecó todo el
Leucos 38, 000 – 50,000 tejido necrótico, tanto
↑edema muscular como graso, tanto
de la pierna como de la zona
perineal.

TX antimicrobiano de ampliio Cultivos ++ : Escherichia coli,

espectro: imipenem + Streptococcus viridans y
clindamicina enterococo.

Pase a quirofano cada 48
Ingreso 21 días
horas .
Total de 14 intervenciones:
hasta que la necrosis tisular
estaba controlada y el edema
de la piel había detenido su
progresión

se cerraron las incisiones Para su cicatrización

realizadas en la pierna
derecha y el flanco derecho,
en la zona perineal; el resto
se dejó cerrar por segunda
intención.
completa se precisaron 2
meses, con un resultado
estético aceptable, presenta
una leve incontinencia de
esfínter anal
PUERPERIO PATOLÓGICO

Hemorragia
posparto
Hemorragia
posparto
tardía

Infección
puerperal
 Hemorragia posparto
• Hemorragia posparto: Perdida sanguínea mayor
a 1000 ml → síntomas o signos de hipovolemia.
Temprana Tardía

24 horas posparto 24 horas posparto a 6 semanas

Atonia uterina (50 al 80%)

Laceraciones del canal de parto (20%)

Retencion de producto de la concepcion y placenta acreta (5 al 10%)

Ruptura uterina o inversión uterina (1%)

Coagulopatias (1%)
 Tono (atonía)

Trauma
(laceraciones,
hematomas, ruptura)

Tejido (restos
retenidos)

Trombina
(coagulopatias)
Factores predisponentes para HPP
Factores Atonia Laceraciones / Anormalidades Alteraciones
Rotura uterina de la placenta coagulación
Parto precipitado X X
Parto X
instrumentado
Anestesia gral X
Parto prolongado X X
Miomas uterinas X X X
Macrosomia fetal X X
Hidramnios X X
Emb multiple X X
Amnionitis X X
Multiparidad X X
Cesarea Previa X X
Legrado uterino X X
Extracción de X X
nalgas
Medidas de prevención
 Tratamiento

Restablecer Mantener Perfusion

Diagnosticar la
volumen vascular y oxigenacion de
causa
materno organos vitales

Atonía uterina

Oxitocina en solución cristaloide 40 a 200 Ui/min

Carbetocina (Analogo de la oxitocina) 1 ampula IV 100μg lentamente

Masaje
 Hemorragia posparto tardía
7 a 15 días de puerperio

La involución del utero es más lenta en el sitio

Subinvolución del lecho de implantación placentaria: Implantación
placentario placentaria defectuosa / Infección

Tx: No legrado (trauma++→Histerectomia) Oxitocina (o metilergonovina)

+ masajes (o compresión) (minimo 48 hrs)

Retención de restos placentarios

Dx: USG Doppler Fragmento placentario se necrosa (+fibrina)

Trasvaginal forma polipo placentario (Costra)

Tx: Retiro del resto placentario

Infección
 Infección puerperal
• “Fenomeno microbiológico caracterizada por
la respuesta inflamatoria a una diversidad de
microorganismos dentro de los diez primeros
días después del parto excluyendo las
primeras 24 horas.”
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN PUERPERAL

Relacionados con Relacionados con Relacionados con

Peligro general de acontecimientos del factores de peligro
infección parto operatorio
Anemia o desnutricion Ruptura prematura de Cesarea o urgencia
membranas o operatoria
corioamnioinitis
Ausencia de cuidado Vigilancia fetal Anestesia general
prenatal intrauterina

Obesidad Exploraciones vaginales Falla de técnicas

multiples (>5tactos) operatorias
Nivel socioeconomico Laceraciones del Tiempo qx prolongado
bajo conducto de parto
Contacto sexual en el Revision manual de la Extraccion manual de la
embarazo actividad uterina placenta

Infección vaginal en el Hemorragia / Forceps /

embarazo Episiotomía
 Cuadro clínico
Fiebre 38 a 40 °c

Útero blando e hipersensible / Dolor de la zona

afectada

Hipotensión

Loquios malolientes y a veces purulentos

 Diagnóstico
BH Leucos ↑20,000

EGO Para excluir IVU

Cultivo de loquios

Hemocultivo cuando la fiebre esté elevada

Rx abdomen: Irritación peritoneal

USG: abscesos
• Penicilina + aminoglucosido (Gentamicina
o Amikacina)
• Ampicilina + aminoglucosido
• Penicilina + aminoglucosido +
Clindamicina
• Penicilina + aminoglucosido +
Metronidazol
• Clindamicina + aminoglucosido
• Cefalosporina de tercera generación
(Cefotaxima o ceftriaxona)