Вы находитесь на странице: 1из 6

в Российской Федерации

модели акушерской помощи


применения дидрогестерона
для сохранения беременности
Клинико-фармакологические аспекты

Оценка эффективности организационной


2010 • Том 4 • № 2
РЕПРОДУКЦИЯ
ГИНЕКОЛОГИЯ
АКУШЕРСТВО

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования
в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: info@irbis-1.ru
Copyright © 2010 Издательство ИРБИС
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ 2010 • Том 4 • № 2

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ
ДИСГОРМОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ЖЕНЩИН

в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: info@irbis-1.ru
С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Овсянникова Т.В.
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова

Д
Доброкачественные изменения молочных желез оброкачественные изменения молочных желез
относятся к наиболее распространенным относятся к наиболее распространенным забо-
заболеваниям у женщин. При этом самым леваниям у женщин различных возрастных
распространенным доброкачественным забо- групп. Наибольшего внимания заслуживает высокая
леванием молочных желез является фиброзно- частота сочетания дисгормональной патологии молоч-
кистозная болезнь (ФКБ). Одним из этиологи- ных желез с гинекологическими заболеваниями.
ческих факторов развития заболеваний Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) является
молочных желез считают состояния, обуслов- самым распространенным доброкачественным забо-
ленные снижением уровня прогестерона на леванием молочных желез. Частота мастопатии в
фоне избыточного уровня эстрогенов, что популяции составляет 30–35%, увеличиваясь в
приводит к пролиферации тканей молочных несколько раз при некоторых гинекологических забо-
желез и нарушению ее рецепторного аппа- леваниях.
рата. Для ФКБ наиболее характерными клини- Большинство проблем встает перед гинекологами
ческими проявлениями является болезненность при решении вопроса о гормональной терапии таких
молочных желез (мастодиния) с возможной
гинекологических состояний, как гиперпластические
иррадиацией, ощущение увеличения их объема,
процессы эндометрия, генитальный эндометриоз,
нагрубание и отек. Часто симптомы мастопа-

Copyright © 2010 Издательство ИРБИС


миома матки и эндокринные нарушения менстру-
тии сочетаются с пременструальным синдро-
ально-репродуктивной функции у пациенток с добро-
мом. Методы терапии заболеваний молочных
качественными заболеваниями молочных желез.
желез подбираются индивидуально, с учетов
На функциональное состояние и строение молоч-
факторов развития патологии. Широкое
применение в настоящее время нашли препа- ных желез прямое или косвенное влияние оказывает
раты, полученные из различных видов расте- ряд гормонов (ПРЛ, СТГ, стероидные гормоны яични-
ний (Маммоклам и Мастодинон), а также ков, гормоны щитовидной железы, коры надпочечни-
трансдермальный препарат — Прожестожель. ков, поджелудочной железы) и факторы роста, в
У женщин с ФКБ, длительно принимавших КОК частности ЭФР. Циклические процессы, происходя-
с целью контрацепции, отмечается улучшение щие в молочных железах, тесно связаны с нейро-
состояния молочных желез. Лечебный эффект эндокринными изменениями, происходящими на всех
обусловлен нормализацией гормональных пока- уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и
зателей и менструального цикла, снижением надпочечниковой системы. Считают, что генез некото-
частоты образования функциональных кист рых гиперпластических процессов, развивающихся в
яичников и частоты воспалительных заболе- женских половых органах и молочных железах, обус-
ваний гениталий. ловлен одинаковыми нейро-эндокринными наруше-
ниями.
Ключевые слова: фиброзно-кистозная мастопа- Развитие молочной железы обеспечивается
тия, мастодиния, молочная железа нормальным уровнем и соотношением гормонов и

Овсянникова Т.В. • dr.otoma@yandex.ru • (495) 283-06-84


28
2010 • Том 4 • № 2
состоянием ее рецепторного аппарата. В ткани молоч- Различают две формы дисгормональной патологии
ных желез имеется большое количество специфичес- молочных желез, диффузную и узловую:
ких рецепторов к гонадотропным гормонам, эстроге- I. Диффузная кистозно-фиброзная мастопатия:
нам, прогестерону, инсулину и ЭФР. Рецепторы • аденоз с преобладанием железистого компонента;
прогестерона и ПРЛ содержатся в большом количес- • фиброзная мастопатия с преобладанием фиброз-
тве на эпителиальных клетках молочных желез. ного компонента;

в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: info@irbis-1.ru
Причем эстрогены обладают прямым (стимуляция • кистозная мастопатия с преобладанием кистозного
рецепторов прогестерона) и непрямым (индукция компонента;
рецепторов ПРЛ) действием. Изучение особенностей • смешанная форма диффузной кистозно-фиброз-
действия гормонов на рецепторном уровне показало, ной мастопатии;

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования
что ПРЛ стимулирует развитие рецепторов эстрогенов • аденоз
и прогестерона и в 2-4 раза усиливает рост эпители- II. Узловая (локализованная) фиброзно-кистозная
альных клеток. Количество рецепторов прогестерона мастопатия.
возрастает при синергическом действии ПРЛ и эстро- При обследовании молочных желез первичному
генов. клиническому осмотру предшествует тщательно
К факторам риска, вызывающим дисгормональную собранный анамнез. Выясняется наследственная
патологию молочных желез, относятся: предрасположенность к дисгормональной патологии
• отягощенный наследственный анамнез; и раку молочных желез, уточняются жалобы, время и
• эндокринные нарушения менструальной функции; причины их появления.
• заболевания других эндокринных желез; При объективном обследовании отмечается
• стрессовые ситуации, приводящие к нарушению симметрия молочных желез, наличие опухолевидных
нейро-эндокринной регуляции; образований, ассиметричного втяжения сосков,
• аборты и самопроизвольные выкидыши на ранних присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений,
сроках беременности; папиллом, родимых пятен на коже молочной железы.
• ожирение; Определяется степень развития молочных желез и
• отсутствие в анамнезе беременности и родов; наличие выделений из сосков. Мануальное исследова-
• первая беременность и роды после 30 лет; ние включает поверхностную и глубокую пальпацию
• отсутствие, короткий или очень длительный период молочных желез. Определяется консистенция молоч-
вскармливания; ных желез, ее симметричность, наличие уплотнений и
• раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза их характер. Особое внимание уделяется наличию
(после 51 года); узловых образований: размер, плотность, однород-
• возраст женщины старше 40 лет. ность, количество, подвижность, связь с подлежа-
Одним из этиологических факторов развития щими тканями, кожей. Проверяется возможность
заболеваний молочных желез считают состояния, смещения кожи и образования кожной складки над
обусловленные снижением уровня прогестерона на зоной узла, определяется симптом «лимонной корки»
фоне избыточного уровня эстрогенов, что приводит и фиксация кожи даже на ограниченном участке,

Copyright © 2010 Издательство ИРБИС


к пролиферации ткани молочных желез и наруше- отмечаются любые кожные изменения в зоне образо-
нию ее рецепторного аппарата. Изучение гормо- вания и региональных отделах.
нального статуса при дисгормональной патологии Обязательным является обследование аксилярных
молочных желез свидетельствует о том, что при зон с целью выявления увеличенных лимфатических
выраженной гиперплазии железистого компонента узлов.
уровень эстрадиола и соотношение эстрадиола и Инструментальными методами обследования явля-
прогестерона достоверно выше, чем у женщин с ются УЗИ, которое проводится до 40 лет, маммогра-
нормальным состоянием желез или инволютив- фия (проводится 1 раз в год с профилактической
ными процессами. целью женщинам после 40 лет и 1 раз в два года —
Согласно определению ВОЗ (1984), ФКБ характери- после 50 лет).
зуется широким спектром пролиферативных и регрес- В том случае, когда возникает подозрение на очаго-
сивных процессов в ткани молочных желез с наруше- вую или злокачественную патологию молочных желез,
нием соотношения эпителиального и соединительно- пациентка направляется на обследование к онкологу-
тканного компонентов. Термин «мастопатия» приме- маммологу. При диффузных формах мастопатии,
няется только в России. особенно в сочетании с гинекологическими пробле-
В клинической практике применяется классифика- мами, вопрос решается в пользу консервативных
ция доброкачественных изменений молочных желез, методов лечения.
основанная на данных клинико-рентгенологического Для ФКБ наиболее характерными клиническими
исследования. С этой классификацией согласуются проявлениями является болезненность молочных
результаты ультразвукового, радиотермометричес- желез (мастодиния), ощущение увеличения их объема,
кого и морфологического методов исследования. нагрубание и отек. Боли могут иррадиировать в

29
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ 2010 • Том 4 • № 2

подмышечные области, плечо и лопатку. Часто симп- 2. При диффузных формах ФКБ использование
томы мастопатии сочетаются с пременструальным общеукрепляющих средств, витаминотерапии, фито-
синдромом. терапевтических и лекарственных препаратов. Лекарс-
Сложности дифференциальной диагностики боле- твенные и гормональные препараты при гинекологи-
вого синдрома возникают в связи с многочисленными ческой патологии назначают индивидуально с учетом
причинами его происхождения, т.к. боли могут возни- выявленной патологии.

в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: info@irbis-1.ru
кать не только при дисгормональной дисплазии Методы терапии заболеваний молочных желез
молочных желез, но и иметь внеорганное происхож- подбираются индивидуально, с учетов факторов
дение: банальная масталгия, нарушение развития и развития патологии. Перед назначением терапии
функции желез, острые и хронические воспалитель- следует исключить заболевания желудочно-кишеч-

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования
ные процессы. Боль может являться результатом ного тракта и печени, как факторов развития ФКБ. В
психопатической реакции, а также проявлениями ряде случаев лечение начинается с соблюдения диеты,
шейно-грудного остеохондроза, межреберной неврал- ограничения таких продуктов, как кофе, чай, шоколад,
гии, плексита и др. какао и введение в рацион пищи, богатой клетчаткой.
В ряде исследований установлено, что большинс- В комплекс лечения мастопатии включается вита-
тво больных с гинекологическими и, особенно, нейро- минотерапия, в частности, витамины группы А, В, Е,
эндокринными заболеваниями имеют ту или иную которые усиливают терапевтическую активность дейс-
патологию молочных желез. Доказана связь между твующих лекарственных средств, устраняют или
изменениями молочных желез при ФКБ с нарушением ослабляют побочные эффекты, стабилизируют
функционального состояния яичников и менструаль- деятельность периферической и центральной нервной
ной функции. Наиболее часто развитие гиперпласти- системы, укрепляют иммунную систему.
ческих изменений молочных желез выявляется у Для лечения всех видов мастопатии применяется
женщин с гиперпластическими процессами гениталий фитотерапия — специально подобранные сборы ле-
(генитальный эндометриоз, миома матки, гиперпла- карственых трав, которые нормализуют обмен ве-
зия эндометрия). ществ, способствуют быстрому выведению шлаков и
Нарушения в сложной цепи гипоталамо-гипофи- стимулирующие защитные реакции организма. Мно-
зарно-яичниковой системы вызывают формирование голетний опыт фитотерапии свидетельствует о том,
патологии молочных желез, которая в зависимости от что ее можно рекомендовать не только при различной
характера гормональных нарушений проявляется в патологии молочных желез, но и при сопутствующих
виде гипер- или гипопластических процессов. заболеваниях других органов и систем.
Так, у женщин репродуктивного возраста с олиго- Широкое применение в настоящее время нашли
аменореей II, обусловленной гипоталамо-гипофи- препараты, полученные из различных видов расте-
зарной дисфункцией на фоне гипоэстрогении при ний, а также трансдермальный препарат прогесте-
нормальном уровне пролактина, имеется тенденция к рона.
развитию ранних инволютивных процессов молочных Онкологами, маммологами, гинекологами на сегод-
желез. У пациенток с гипоталамо-гипофизарной недо- няшний день накоплены данные, свидетельствующие

Copyright © 2010 Издательство ИРБИС


статочностью на фоне аменореи I и снижения стерои- о возможности применения различных гормональных
догенеза наиболее часто диагностируется недоразви- средств у женщин с ФКБ и сопутствующей гинеколо-
тие структурных элеменотов молочных желез. гической патологией. Считают, что гормонотерапия
У пациенток с гиперпролактинемией характерными наиболее эффективна и показана у пациенток с гени-
признаками является нарушение менструального тальным эндометриозом, гиперплазией эндометрия,
цикла и галакторея. Боли и нагрубание желез появля- СПКЯ и эндокринными формами бесплодия в сочета-
ются редко, а в структуре заболеваний преобладают нии с диффузными формами ФКБ.
инволютивные изменения на фоне нормального стро- Однако, назначение гормональных препаратов
ения желез или остаточных явлений ФКБ, что зависит только с целью лечения мастопатии, по мнению
от уровня ПРЛ и вида гиперпролактинемии. Л.М. Бурдиной (1998), нецелесообразно и может
Одним из условий начала терапии является четко проводиться только в тех случаях, когда другие методы
поставленный диагноз, учитывающий широкий спектр оказались неэффективными.
клинических проявлений, данные анамнеза, гормо- Наиболее часто перед гинекологами встает вопрос
нального, неврологического и гинекологического о возможности применения комбинированных ораль-
статуса, психоэмоционального состояния женщины, а ных контрацептивов (КОК) у женщин с ФКБ, которым
также результатов УЗИ, и/или маммографии. необходима контрацепция или лечение ряда гинеколо-
В настоящее время придерживаются следующей гических заболеваний. Наиболее эффективной явля-
тактики лечения доброкачественных заболеваний ется одновременно назначаемая терапия гинекологи-
молочных желез: ческой патологии и изменений молочных желез.
1. При очаговых образованиях и кистах — дообсле- Согласно исследованиям последних лет, посвящен-
дование у онколога-маммолога и решение вопроса о ным влиянию КОК на состояние молочных желез, не
хирургическом лечении. выявлено достоверного увеличения рака молочных

30
2010 • Том 4 • № 2
желез у женщин с дисгормональной патологией в Одним из наиболее эффективных микродозирован-
анамнезе длительно принимающих препараты с целью ных монофазных препаратов последнего поколения
контрацепции. Отечественными учеными установлено, является Линдинет 20, содержащий 20 мкг этинилэст-
что прием монофазных низкодозированных КОК радиола и 75 мкг гестодена.
снижает риск развития ФКБ на 50-75% и защитные Гестоден, благодаря высокой селективности к
свойства препаратов проявляются по мере увеличения рецепторам эндометрия и 100% биологической

в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: info@irbis-1.ru
длительности их применения. активности в сочетании с выраженным гестагенным
У женщин с ФКБ, длительно принимавших КОК с эффектом, обладает антиандрогенным действием. У
целью контрацепции, отмечается улучшение состоя- препарата отмечена минимальная печеночная транс-
ния молочных желез. Лечебный эффект обусловлен формация, относительно высокая аффинность к

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования
нормализацией гормональных показателей и менстру- тканям-мишеням и высокая биодоступность, что
ального цикла, снижением частоты образования обеспечивает его высокоэффективные прогестаген-
функциональных кист яичников и частоты воспали- ные свойства. Сочетание Гестодена с минимальной
тельных заболеваний гениталий. Таким образом, дозой эстрогенного компонента обеспечивают
уменьшение степени влияния ряда патогенетических надежный контрацептивный эффект (индекс Перля
факторов способствует снижению частоты развития 0,15) и лечебное воздействие при дисменорее, гени-
дисгормональной патологии молочных желез. тальном эндометриозе, бесплодии на фоне неполно-
Клинико-рентгенологическое исследование пока- ценной лютеиновой фазы, гиперплазии эндометрия у
зало, что более чем у 40% женщин состояние молоч- женщин без патологии молочных желез и при ФКБ.
ных желез не только стабилизируется, но и в значи- Исследования, проведенные у женщин с дисмено-
тельной мере улучшается, что регистрируется при реей, принимающих Линдинет 20, показали, что
контрольном маммографическом исследовании. препарат эффективно снимает симптомы первичной
Положительное влияние этой группы препаратов и вторичной дисменореи, подавляя овуляцию и
заключается в уменьшении нагрубания молочных снижая уровень простагландинов. Отмечено положи-
желез, отека, особенно в предменструальный период, тельное влияние некоторых КОК, в частности Линди-
чувства тяжести и плотности тканей молочной железы. нет 20, на такие симптомы предменструального
Рентгенологическое обследование указывает на синдрома, как отечность, масталгия, вегето-сосудис-
уменьшение плотности структур, повышение четкости тые реакции.
деталей железы за счет снижения отека, уменьшение Антиандрогенное действие Линдинет 20 обуслов-
объема железистого компонента и нарастание жиро- лено повышением связывающей активности гестодена
вых включений. с СССГ, что вызывает снижение концентрации свобод-
Исследования последних лет свидетельствуют о ного тестостерона и уменьшение клинических призна-
том, что суммарная частота развития рака молочных ков гиперандрогении. Этот эффект особенно следует
желез у женщин в возрасте 60 лет, применявших и не учитывать при назначении женщинам с повышенным
применявших КОК, практически одинакова. Также уровнем андрогенов и гирсутизмом, в частности при
показано, что женщины с семейными формами рака регуляции менструального цикла и лечении бесплодия

Copyright © 2010 Издательство ИРБИС


молочных желез, применяющие КОК, не имеют досто- у женщин с СПКЯ.
верного увеличении случаев заболевания по сравне- Частота межменструальных кровянистых выделе-
нию с теми, кто не принимал эти препараты. ний, что наиболее часто беспокоит женщин, состав-
В настоящее время препаратами выбора для лече- ляет не более 12% и прекращается в течение первых 3
ния предменструального синдрома, лютеиновой недо- месяцев приема Линдинет 20.
статочности, дисменореи, гиперпластических процес- Таким образом, хороший контрацептивный эффект
сов эндометрия и др. в сочетании с ФКБ являются микродозиролванного монофазного препарата
низко- и микродозированные монофазные препараты, Линдинет 20, доказанные лечебные свойства при ряде
содержащие гестагены III поколения (гестоден и дезо- гинекологических заболеваний позволяют его реко-
гестрел). Считают, что именно эти прогестагены, обла- мендовать для клинического применения с учетом
дающие высокой степенью сродства к рецепторам показаний и противопоказаний у женщин с диффуз-
прогестерона, снижают пролиферативную активность ными формами дисгормональной патологии молоч-
клеток молочной железы. ных желез.

Список литературы: 2. Бурдина Л.М. Мастодинон и его роль в 4. Макарова И.И., Асриян Я.Б. Принципы тера-
лечении доброкачественных заболеваний пии предменструального синдрома. // Сбор-
1. Асриян Я.Б., Овсянникова Т.В., Озерова О.Е. молочных желез. – Маммология, 1998, с. ник «Репродуктивное здоровье семьи:
Особенности состояния молочных желез 45-47. Материалы Второго Международного конг-
при эндокринных формах бесплодия у 3. Корнеева И.Е. Диагностика и лечение ресса по репродуктивной медицине». –
женщин.//Проблемы репродукции.- 2009- бесплодия у пациенток с функциональной Москва, 2008. – С. 209-210.
Т.15.- №1-С.100-103. гиперполактиенмией

31
2010 • Том 4 • № 2

5. Мустафин Ч.Н., Кузнецова С.В.//Дисгормо- 7. Практическая маммология //под. ред. М.И. therapy in the Million Women Study. Lancet
нальные болезни молочной железы. - Давыдова, В.П.Летягина. Практическая 2003, v. 362, p.1160-1167. 112
Москва, 2009,С. 127 медицина, 2007, стр. 8-53. 10. Greiser C.M., Greiser E.M., Do ren M.
6. Овсянникова Т.В., Асриян Я.Б., Ардус Ф.А. 8. Филлипов О.С.//Доброкачественные забо- Menopausal hormone therapy and risk of
Возможности терапии дисгормональной левания молочных желез. – МЕДпресс, breast cancer: a meta-analysis of
патологии молочных желез у женщин с Москва, 2008, С.106. epidemiological studies and randomized
гинекологическими заболеваниями // 9. Beral V. Million Women Study Collaborators. controlled trials. Hum.Reprod. Update. 2005,

в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: info@irbis-1.ru
Русский Медицинский журнал.-2008-Т.16.- Breast cancer and hormone-replacement v.11, p.561–573.
№17-С.10-64-10-67.

ABILITIES OF THERAPY FOR DYSHORMONAL MAMMARY GLAND PATHOLOGY IN FEMALES

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su Не предназначено для использования
WITH GYNECOLOGICAL DISEASES
Ovsyannikova T.V.,
D. Med. Sci., professor
Department of Obstetrics and Gynecology, FPPOV of I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Benign alterations of mammary glands are the most common diseases in women. The fibrocystic breast disease (FCBD) is
the most common benign disease of mammary glands at that. One of the etiologic factors of breast disease occurrence are
believed to be conditions which are due to reduced progesterone level at the backdrop of excess estrogen level, which brings
about proliferation of mammary gland tissue and disorders of its receptor apparatus. The most characteristic clinical
manifestations of FCBD are breast tenderness (mastodynia) with possible irradiation, sensation of breast size enlargement,
breast engorgement and swelling. Often, the mastopathy symptoms are combined with pre-menstrual syndrome. Methods
of treatment of mammary gland diseases are selected individually, taking into account factors affecting the pathological
condition. Currently, the plant-derived medications are widely used for treatment, such as Mamoclam and Mastodion, as well
as a transdermal preparation Progestogel. In the FCBD females on a long-term COC treatment an improved mammary gland
condition is observed. This treatment effect is due to normalization of hormonal parameters and menstrual period, reduction
of rate of functional ovarian cysts’ formation and frequency of inflammatory genital diseases.
Key words: fibrocystic breast mastopathy, mastodynia, mammary gland

Подписной купон
Бесплатная подписка
на журнал «Акушерство, гинекология и репродукция»

Copyright © 2010 Издательство ИРБИС


Фамилия ______________________________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________________________________
Адрес* _________________________________________________________________________________________
Контактный телефон** ________________________________________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего личность
(паспорт, военный билет), кем и когда выдан _________________________________________________
Данным письмом я разрешаю учредителю издания ООО «Ирбис» и его правопреемникам, уполномоченным представителям,
агентам, подрядчикам и иным третьим лицам, связанным с ним договорными отношениями, осуществлять обработку вышеу#
казанных персональных данных с целью проведения с помощью средств связи рассылок информационных материалов,
приглашений на семинары и другие мероприятия, распространения иной информации и рекламы. Обработка данных может
осуществляться с использованием средств автоматизации и иными способами. Данное согласие действует со дня подписания
до момента отзыва. Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

Дата _____________________________ Подпись ________________________________________

125190, Москва, Ленинградский проспект, д. 80 корп. 66, офис 401, ООО «ИРБИС»
* адрес, на который удобно получать почтовую корреспонденцию
** лучше указывать мобильный телефон (как правило, входящие вызовы – бесплатно) 5
акушерство • гинекология • репродукция
32