PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Nota: El envío de esta planilla no completa su inscripción en el curso, para ello deberá enviarnos el comprobante
de pago junto con una copia de su documento de identificación.

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre(s): Erlin Smith Barreto Vega Apellido(s): Barreto Vega
Fecha de nacimiento: 12/07/1991 Nacionalidad: Perú
Tipo de Identificación: Documento de Identidad (DNI) Número de Identificación: 47319319
Dirección: Jr. Miguel Grau S/N
País: Perú Ciudad: Carhuaz Tel. Hab: ( ) Cel.: ( X ) 944276517
E-mail: erlinbarretovega@gmail.com Género: Femenino ( ) Masculino ( X )
Ocupación actual: Ingeniería Civil
Empresa/Institución donde se desempeña actualmente: Independiente
Nivel académico: Estudiante: ___ Profesional: X Profesional con Postgrado: ___
Área de Formación: Ingeniería Estructural
¿Cómo se enteró del Curso?: Correo Electrónico: ___ Facebook: X Un Amigo: ___ Otro, Indique: ___
Nombre del programa de formación a cursar:
Diseño de Anclajes y Planchas Base

INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EMISIÓN DE COMPROBANTE DE PAGO

Nombre ó Razón Social: Erlin Smith Barreto Vega
Dirección Fiscal: Jirón Miguel Grau sin número, distrito de Yungar, provincia de Carhuaz, departamento de Ancash - Perú
Número de identificación fiscal: 47319319 Teléfonos: 944276517
Cargo que Ocupa: Ingeniería Civil E-mail: erlinbarretovega@gmail.com
Teléfonos: 944276517 E-mail:
Persona Responsable del Pago: Erlin Smith Barreto Vega
erlinbarretovega@gmail.com
FORMA DE PAGO: TRANSF. ELECT.(WIRE) ___ TARJETA DE CRÉDITO (PAYPAL) ___ EFECTIVO (WESTERN UNION) X

Razón Social: SISMICA PANAMÁ S.A.

R.U.C.: 2543158-1-825276 DV 34
Dirección Fiscal: Av. Ricardo J. Alfaro, Edificio Century Tower local 1902, Distrito Panamá, Provincia Panamá, Panamá.

Se empleará la información suministrada en el presente formato única y exclusivamente con fines didácticos, por ende, no
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