INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante: Prisila Linares Cartagena

Hospital: Goyeneche Servicio: Ginecología.

I. VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre y apellidos : Saturnina Zegarra viuda de gomez
• Edad: 60 años
• Fecha de nacimiento: 10/08/
• Sexo: sexo femenino
• Lugar de origen y lugar de residencia : Cuzco - Arequia
• Grado de Instrucción: primaria
• Ocupación: ama de casa
• Estado civil: viuda
• Fuente de información: Paciente y familiar
• Fecha de ingreso al hospital : 28/ 10 / 2019

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:

acudió al hospital por un prolapso genital total que finalmente termino en una
histerectomía vaginal, niega presentar dolor u otro problema. Refiere que el
prolapso genital lo tiene desde aproximadamente 12 años atrás. Familiar de la
paciente refiere que la paciente estaba un poco preocupada por la
hospitalización.. Niega a ver sido hospitaliza antes o tener alergias. Refiere
dificultada para evacuar y sufrir de estreñimiento, evacua 1 vez al día o dejando un
díaF amiliar afirma que paciente no realiza ninguna actividad como ejercicios o
alimentarse balanceadamente para mantenerse saludable. Familiar refiere que
la paciente casi nunca acude a los centros de salud ya que cuando está enferma
se cura en su casa. Afirma a ver recibido la vacunación antitetánica hace 6 años
atrás aproximadamente, paciente considera que todas las vacunas son
importantes para prevenir enfermedades. Paciente niega realizarse su
autoexamen de mamas por que no sabe cómo hacerlo, pero su Papanicolaou
si se realiza cada dos años para prevenir el cáncer. Niega tener hábitos de
fumar, beber alcohol o automedicarse.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : 20 dias
 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES .
• ,,,,,,,,,
• ……….
• ,,,,,

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

• Antecedentes fisiológicos :
• nacida de parto eutócico de atención sin complicacipones Recibió lactancia
materna .
• Desarrollo sicomotor aparentemente normal Hábitos nocivos : alcohol (- )
tabaco ( -) Café ( -)

• Inmunizaciones: vacunas recibidas completas

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• Enfermedades crónicas : D.M. ( - ) H.T.A( - ) asma ( - ) Operaciones
:
• transfusiones sanguíneas : niega
• alergias : niega

7. EXAMEN FÍSICO

7.1. Examen físico general:

a) Inspección general: Paciente en regular estado general . R.E.N. R.E.H. actitud activa ,
posición de cubito dorsal obligado
b) Piel y faneras: piel tibia turgor y plasticidad reg tcsc en reg con buena cantidad central
cabello negro.
c) Signos vitales
d) Antropometría:
 Peso:79
 talla,
 IMC

Examen físico x región :

 CABEZA:
 Cráneo de forma redonda, simétrica, no hay deformaciones, el
tamaño de su cabeza es normal para con su cuerpo, cabello, negro
sedoso. No se valoró la implantación del cabello, ni si presentaba
suturas.

 CARA

Su cara es de forma sema redonda, no presenta cicatrices.

Piel: su piel es de color trigueña, la textura de su piel es suave.

 OJOS

Cejas, altamente pobladas, la distribución es igual en ambas

partes, y no tiene lesiones. Parpados: la simetría en sus parpados
es normal, no presenta secreciones.
Escleróticas: sus escleróticas están de
color normal. Pupilas: isocoricas.

 OÍDOS

Pabellón auricular: su integridad es normal y no

presenta lesiones. Paciente refirió que escucha bien
y no presenta lesiones.

 NARIZ

A la observación fosas nasales permeables. Tabique: su posición

es normal.

 BOCA Y CAVIDAD ORO FARINGE

Labios delgados un poco resecos

 CUELLO

Simetría igual en ambos lados, tamaño normal. Tiroides inflamada.

 TORAX
 Simetría: la altura de los hombros es normal, no se valoró mamas.
Pulmones normales. Abdomen piel turgente. Extremidades
superiores simétricas, en extremidad izquierda con catéter
periférico, extremidades inferiores simétricas.
 SISTEMA REPRODUCTOR
Presenta sonda Foley y tampón vaginal.

Examen Físico por Sistemas y Aparatos.

• Sistema Respiratorio :
Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.

 Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante

maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.

 Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

 Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

 • Inspección:

• Sistema Cardiovascular.
• Sistema Digestivo.

 Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las comisuras

labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma
tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin
alteraciones).

 Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el

reborde costal izquierdo).

 Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.

 Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones ,próstata de forma,

tamaño y consistencia conservados

• Sistema Hemolinfopoyético

 Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,

inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar
alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia, movilidad,
sensibilidad y simetrías).  Bazo: No palpable, ni percutible.

• Sistema Endocrino.

Sistema Osteomioarticular.Músculos: Simétricos de contornos regulares.

Fuerza, tono y trofismo conservados.

 Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni

edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no
dolorosos a la palpación.

 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas

las articulaciones.

• Sistema Genitourinario.
• Sistema Nervioso

8. EXÁMENES AUXILIARES: Resultados de los estudios diagnósticos últimos o

• Creatinina en sangre : 0.54

• DH.L . : 305
• Fosfatasa alcalina : 150
• Fosforo : 28
• Glucosa basal : 98 %
 • TGP Transaminasa glutomico piruvica : 15 :
• Transamilasa glucomico oxalacer : 23
• Bilirrubina total : 1.20
• Albumina : 1.94
• Globulina : 2.59
• Tiempode protombina : 11.8
• Calcio cerico : 6.58%
• Globulos blancos 12 .06
• Rediemntos de globulos rojos : 3.48
• Hremoglobina : 10.80
• Hematocrito : 30.90
• Volumen corpuscular media : 88.80
• Hemoglobina corpuscular media : 31
• Concentrado de hemoglobina : 35.00
• Plaquetas : 15.20
• Volumen plaquetario medio : 10.70
• Segementados : 82.54
• Linfocitos :8.74
• Monocitos
• Eocnofilos :
• Abastonados :
• Proteínas totales :

8. DIAGNÓSTICO MÉDICO: a) De ingreso : AS COLEpociano . Cancer de pancreas

b) Actual :cáncer de mamas bilateral tratado con QT + RT

+ CIRUGIA

9. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:

• n.p. p 25 55 c / 24 horas
• Cl Na al 9 % + 1 kaliun Reposicion de sng v.o / x vol C/ 5 hrs
• Imipenen 500 gr c / 8 hrs e.v
• TRAMADOL 50 GM
• Vancomicina 1 gr C / 24 hrs e.v
• Omeprazol 1 gr c / 2 E.V
• Hemacell 300 cc c / 12 hrs E.V
10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
Paciente grado III de estado general ------------------------------------ con via periférica recibiendo
NNP CON SNG Y O2 + MASCARA DE RESERVORIO SE LE BRIDA COMODIDAD Y
CONFORD SE ADMINITRATA TRATAM,IENTO MEDICO P / A 140 / 80 p 80 DIURESIS 850
CC SNG : 250 CC. PASIENTE NOSE LEVANTA DE CAMA ES
DEPENDIENTE………………………….
REALIZAR EL APE HASTA EXAMENES AUXILIARES….