Вы находитесь на странице: 1из 56

LEPTOSPIROSIS

Módulos Técnicos
Serie Documentos Monográficos N°2
Lima 2000

Leptospirosis 1
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de la
salud, que frente a esta enfermedad necesiten información
sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de
vigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones de
prevención y control de estos daños

MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro
Dr Alejandro Mesarina Gutierrez
Vice Ministro

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA


Dr. Percy Minaya León
Director General
Dr. Roberto Del Aguila Vásquez
Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Dr. Eduardo Falconí Rosadio


Jefe
Dra. Nora Reyes Puma
Sub-jefe

Leptospirosis 2
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Redacción:

Víctor Alberto Laguna Torres- Oficina General de Epidemiología

Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perú


Magíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias por la Universidad
Nacional de Brasília, Brasil

Leptospirosis 3
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Un proyecto conjunto de:

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE)


EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ.

Participaron en la revisión y corrección de los textos

• Martha Gleny Araujo, Bióloga, Instituto Nacional de Salud

• Víctor Suárez, Médico Infectólogo, Instituto Nacional de Salud

• Jorge Gómez, Médico especialista en Medicina General Integral,


Oficina General de Epidemiología

• Manuel Céspedes, Biólogo, Instituto Nacional de Salud

• Ana M. Morales, Médica Infectóloga, Oficina General de Epidemiología

Leptospirosis 4
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
LEPTOSPIROSIS
Módulo Técnico
Victor Alberto Laguna Torres
Médico Infectólogo, OGE
I) INTRODUCCIÓN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Generalidades. Uso de pruebas de campo.
Pruebas rápidas.
• Breve reseña en el mundo. Reseña de la
enfermedad en el país. Datos históricos. • Obtención de la muestra. Serología
II) MICROBIOLOGIA Bacteriología.

• Características microbiológicas v del agente • Diagnóstico en la fase séptica o de


etiológico. Generalidades. Clasificación leptospiremia.. Descripción breve de la
microbiológica. Desarrollo en medios de metodología
cultivo Estructura antigénica Factores de
virulencia. • Diagnóstico en la fase inmune o de
leptospiruria.. Descripción breve de la
III) PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA metodología

Mecanismo de patogenia. Teorias. Lesión renal , • Prueba de aglutinación macroscopica.


hepática, fenómenos hemorrágicos, aparato
cardiovascular y pulmonar • Prueba de ELISA IgM y ELISA IgG
IV) ANATOMIA PATOLÓGICA
• Prueba de aglutinación microscopica
Patología renal y hepática en la leptospirosis. VIII) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
V) ASPECTOS CLINICOS • Bases para el diagnóstico diferencial
• Características clínicas
IX) PROCEDIMIENTOS PARA LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• Formas clínicas
Sistema de información
• Síndromes
Definiciones de caso
• Esquemas de tratamiento. Criterios de
internamiento Manejo de muestras. Flujograma de manejo de
muestras.
• Presentación en animales
X) MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y
VI) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS CONTROL
MEDIDAS DE PREVENCIÓN. Vacunación.
Distribución geográfica Ciclos de transmisión. Quimioprofilaxis.
Distribución ecológica.
MEDIDAS DE CONTROL. ACCIONES ANTE
Reservorio LA PRESENCIA DE CASOS. TRATAMIENTO

Factores de riesgo XI) ANEXOS


Ficha Clínico epidemiológica. Ficha de envío de
Situación epidemiológica en el país muestra. Ficha de investigación

XII) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


VII) DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Leptospirosis 5
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
I)HISTORIA DE LA ENFERMEDAD /INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una enfermedad Es en 1914 que los japoneses Inada
zoonótica causada por espiroquetas e Ido encuentran una espiroqueta en
que tiene una amplia distribución en el hígado de cobayos infectados con
el mundo. Afecta tanto a humanos sangre de enfermos mineros febriles.
como a animales siendo el hombre un En el cobayo aparecieron fenómenos
hospedero accidental que adquiere la hemorrágicos y es por esta razón que
infección directamente al contacto de los investigadores japoneses
la piel, membranas mucosas con llamaron al agente encontrado
orina, sangre o tejidos de animales Spirochaeta icterohaemorrhagiae. El
contaminados. Indirectamente, puede mismo equipo japonés encontró la
ser, a través del contacto con agua o relación de este microorganismo con
suelo húmedo, contaminado por orina las ratas de desagüe y al estudiarlas
de animales infectados. encontraron que el 40% de esas ratas
Se puede manifestar como una eran portadoras de la Spirochaeta
infección asintomática, como un icterohaemorrhagiae
estado gripal o puede desarrollar
manifestaciones hemorrágicas y En 1917 y 1918 Noguchi estudió
asociarse con meningismo, ictericia e varias muestras aisladas en
insuficiencia renal. diferentes lugares y propuso la
creación del genero leptospira.
Es conocida como enfermedad de
Weil, enfermedad de los porqueros, En un hospital de Lima en 1917, Arce
fiebre de los arrozales, fiebre de los y Ribeyro describieron el primer caso
cañaverales y otros nombres locales, de leptospirosis en el Perú.4
como enfermedad de Stuttgart
(perros).35 En los años siguientes se aislaron y
diagnosticaron varios casos en
Probablemente Lacereaux (“Leçons humanos. Durante una epidemia de
de la pitié”) hizo en 1802, la primera fiebre amarilla se consiguió aislar
descripción clínica de leptospirosis cepas de leptospiras que en ese
mientras que en 1883 Landarouzi momento fueron denominadas L.
describió un caso típico con ictericia y icteroides por que eran diferentes a la
hemorragias denominándolo tifus L. icterohaemorrhagiae4.
hepático (“typhus hepatique grave ou
bénin”). En Perú, el Instituto Nacional de
Salud Pública inició los estudios
Tres años después, en 1886, Mathieu epidemiológicos en animales. Entre
en Francia y Weil en Alemania 1955 y 1957 Herrer 1 estudió perros y
describen cuadros agudos febriles gatos infectados por leptospiras y
con ictericia e manifestaciones de encontró que el 46.4% de los 444
agresión renal. Goldschimidt en 1887 perros estudiados de Lima y Callao
propuso el nombre de Enfermedad de presentaban anticuerpos con títulos
Weil.23 positivos. Además en 26 de los 435
perros (6,4%) en los que se consiguió

Leptospirosis 6
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
hacer cultivo de triturado de riñón, se mismas ratas. De las tres personas
aisló al microorganismo. En aquella positivas dos eran chinos y se
muestra se encontró como serotipo dedicaban al expendio de carnes.
predominante a la L. canícola con
84.5%, seguida de la L. La distribución de la infección se
icterohemorragiae con 11.6% identificó a escala nacional y el
asimismo, el 1,4% de los perros microorganismo fue aislado en 19 de
examinados presentaron resultados los departamentos del Perú. En 1962
positivos a la observación al campo se aislaron leptospiras de 20
oscuro. serogrupos identificándose 43
serovares4. Inclusive, se aisló
Este estudio inicial en nuestro país, Leptospira Bataviae en una perra de
mostró que un animal que se Lima y en su respectiva dueña. 5 Las
mantiene en cotidiano contacto con el características de esta enfermedad
hombre, como es el perro, puede ser en Lima y Callao 6 fueron analizadas
fuente de infección del humano, sin entre 1965 y 1972. En el Callao7 por
embargo debido a que la cepa ejemplo encontraron que 90.63% de
canícola ocasiona infecciones los perros estudiados estaban
oligosintomáticas, éstas pueden infectados con leptospiras del grupo
pasar desapercibidas por el clínico. canícola y el 6.66% con leptospiras
del género icterohaemorrhagiae.
Con profundo interés continuaron los
estudios de la leptospirosis en En Tingo María, Huánuco entre 1974
nuestro país y nuevamente Herrer y y 1975 se encontró 11 de 57 (19%)
Liceras 2 mostraron en 1960 sobre la muestras humanas con anticuerpos
base de cultivo de riñón, que las ratas contra leptospira y de igual manera
(Rattus norvergicus) que infestaban vacunos, cerdos, cabras y perros
los mercados de abastos de la ciudad presentaron anticuerpos positivos. Se
de Lima presentaban una incidencia aislaron hasta 6 cepas de leptospiras
de infección entre 38.3 y 54.5 en vacunos y cerdos. Ninguna de las
dependiendo del mercado estudiado. cepas aisladas resultó virulenta ni
En aquella oportunidad se identificó produjo ictericia en los cobayos
que el 49% de las ratas del Mercado inoculados8.
Central de Lima estaban infectadas En lo que respecta a los animales
por Leptospira icterohaemorrhagiae y silvestres el mismo autor encontró
al correlacionar estos hallazgos con que Philander Opossun y Didelphis
infección en humanos3 solo se marsupialis eran reservorios
encontró anticuerpos positivos, en 3 importantes de la leptospirosis 9
de 112 (2,7%) personas examinadas
en dicho mercado. El serotipo Hasta 1975 los estudios se realizaban
encontrado en esas personas fue principalmente en ratas de desagües
canícola a diferencia del serotipo de Lima pero a partir de ese año se
icterohaemorrhagiae esperado. Esta pasó a estudiar animales de la sierra
incongruencia en los resultados fue y selva peruana encontrándose
interpretada como consecuencia de índices de infección de hasta 100% y
no haber usado antígeno proveniente muchos serovares nuevos.4 Inclusive
de cultivos de cepas aisladas de las en 1973 y 1977 se estudió la

Leptospirosis 7
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
infección en ofidios provenientes de domésticos. Se obtuvo 164 sueros de
Amazonas y Loreto habiéndose humanos asintomáticos de los cuales
encontrado dos crotálidos con 41 mostraron anticuerpos contra
anticuerpos para los serogrupos leptospiras. En doce canes se
Andamana, Panama, Pomona, encontró también serología positiva.14
4
Australis y Semaranga. En 1981 se
aislaron lestospiras del serogrupo Los serovares predominantes en esa
Ballum de ratones blancos de localidad fueron Autumnalis (31%)
laboratorio con índices de infección Djasiman (11%) Bataviae (9.25%).
tan altos como 78% mostrando que la Esto llamó la atención debido a que el
manipulación de estos animales género Autumnalis es prevalente en
puede ser un factor de riesgo. 4 Norte América. En los canes se
repitió la predominancia del mismo
En los últimos dos años han sido género en 27,8%, no encontrándose
identificados anticuerpos contra el serovar canícola en los 33 canes
leptospira (46%) en dos estudiados. Todos los cultivos fueron
intervenciones una por el personal del negativos.
NAMRID 10 en 3 comunidades a lo
largo del río Nanay, (1997) por En 1999 en Lambayeque (Oficio N
intermedio de pruebas rápidas (DIP-S- 09560-99 CTAR Lam-DRSAL/Epi) personal
TICK°) y otra en el distrito de de la DISA y egresados de la
Lagunas, Sullana, Piura donde Universidad Pedro Ruiz Gallo
personal del MINSA a partir de la diseñaron una intervención a fin de
notificación de pacientes con fiebre y determinar la seroprevalencia en los
mialgias encontró que 06 de 29 (20%) distritos de Oyotún y Picsi. Fueron
muestras (IgM ELISA) fueron obtenidas aproximadamente 200
positivas a leptospirosis (1998). 11 muestras en las cuales se
encontraron anticuerpos contra
En Mayo de 1998 a partir de un brote leptospiras en 44 (22%) personas.
caracterizado por tos, fiebre y Estos resultados son todavía
malestar general en la localidad de preliminares. Asimismo en
Tipishiari, La Convención, Cusco; Lambayeque, en 1998 un estudio en
personal del MINSA identificó 23 79 personas hecho por el Instituto
muestras positivas a leptospirosis Peruano de Seguridad Social (hoy
siendo 16 por IgM ELISA y el resto EsSALUD) en personal de la
por IgG12 13. Empresa de Saneamiento de
Lambayeque (EPSEL) encontró 11
En julio de 1998 personal de la (13.9%) personas con serología
Oficina General de Epidemiología, del positiva (datos no publicados).
Programa de Zoonosis, Instituto
Nacional de Salud y personal de Esta enfermedad no es notificable y
salud de Quillabamba ingresaron a no hay reportes serológicos contínuos
Koribeni en el distrito de Echarate, debido a que muchas veces los
provincia de La Convención-Cusco, pacientes son diagnosticados
con el fin de realizar un estudio de clínicamente de otras enfermedades
seroprevalencia de infección por y solo por laboratorio se hace el
leptospira en humanos y en animales diagnóstico de la enfermedad

Leptospirosis 8
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
II) MICROBIOLOGIA
CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS DEL AGENTE ETIOLOGICO

GENERALIDADES
subserotipos que presentan
En 1962 la subcomisión de características comunes.
Taxonomía de las leptospiras de la
Organización Mundial de la Salud 15 Las leptospiras son microorganismos
17
acordó dividir a estas bacterias en helicoidales que están constituidos
dos especies: interrogans y biflexa, por un cuerpo citoplasmático y un
basándose en su comportamiento axostilo que se disponen en forma
bioquímico, en la capacidad de espiral.17 Una membrana envolvente
infectar animales, resistencia a la recubre ambas estructuras. El
acción de los iones de cobre axostilo consiste en dos filamentos
bivalentes, en sus características axiales que se insertan en la
biológicas y en las exigencias de extremidad del cuerpo citoplasmático,
cultivo. por medio de botones terminales.
Esta organela es la encargada de la
La unidad de agrupación taxonómica motilidad de la leptospira.17 Tiene un
es el serovar o serotipo. Los activo movimiento de rotación pero no
serovares son agrupados por sus se le conocen flagelos.16
afinidades antigénicas.
Al microscopio de campo oscuro
Las leptospiras se clasifican entre las puede observarse que una de las
bacterias de la siguiente manera extremidades termina en gancho.
Tiene de 6 a 12 micras de largo por
ORDEN 100 milimicras de diámetro. Es tan
Spirochaetales delicada que en el campo oscuro
FAMILIA puede aparecer solo como una
Treponemataceae cadena de cocos diminutos. No se
GENERO: Leptospira tiñe con facilidad 16 pero puede
ESPECIES: interrogans impregnarse con plata
- 23 serogrupos
-más de 200 serovares Todas son muy sensibles a la
biflexa desecación, al calor y frío excesivo
así como a las variaciones del pH no
Las leptospiras son espiroquetas tolerando el medio ácido, el pH
enrolladas16 estrechamente, óptimo para su multiplicación es 7,2-
delgadas, flexibles de 5-15 um de 7,4. En el agua salada no sobreviven
longitud, que pertenecen a las dos al contrario de los largos períodos
grandes especies17 mencionadas que pueden permanecer en el agua
siendo la biflexa de características dulce principalmente si se encuentra
saprofita. En la especie interrogans almacenada (hasta 180 días15). En la
se agrupan las leptospiras patógenas leche las leptospiras no sobreviven
clasificadas en grupos a través de salvo que ésta esté diluída en agua a
sus serotipos y la razón de 1:20 o más.17

Leptospirosis 9
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
En el frío puede sobrevivir hasta 100 puede también ser utilizada para el
días a –20°C. Es importante cultivo de leptospiras.
mencionar que la pasteurización no Las colonias crecen mejor en
destruye a las leptospiras lo que aerobiosis a 30°C donde desarrollan
indica que es necesaria la ebullición colonias redondas de 1-3 mm de
para cumplir con su destrucción. A los diámetro en 6-10 días. 16
10 segundos muere con 100°C y solo
a los 10 minutos si la temperatura es Las leptospiras obtienen su energía
de 56°C. de la oxidación de los ácidos grasos
de cadena larga y no pueden utilizar
La orina ácida es letal para las aminoácidos o carbohidratos como
leptospiras y por eso es necesario fuentes energéticas importantes. El
alcalinizarla si se pretende aislarla de recurso principal para la obtención del
la orina de un enfermo. En el medio nitrógeno son las sales de amonio.
ácido pierde su motilidad tan rápido
como en 15 minutos. Las leptospiras crecen en varias
líneas de células cultivadas in vitro,
En suelo húmedo sobreviven por principalmente fibroblastos, y donde
largo tiempo mientras que en suelo se aprecia el efecto citopatogénico
seco la sobrevida es corta.
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
DESARROLLO EN MEDIOS DE Las cepas de leptospiras aisladas del
CULTIVO hombre o animales están
Son fácilmente cultivables en medios relacionadas serológicamente y
artificiales. Los medios de Fletcher, tienen reactividad cruzada en las
Korthoff y Schüffner son los mas muestras serológicas. Esto muestra
empleados17. La base de esos medios un considerable entrecruzamiento en
esta constituída por suero de conejo la estructura antigénica, por lo que es
diluído, agar, peptona, caldos simples necesario efectuar reacciones
y sales. La membrana corioalantoidea cuantitativas y estudios de absorción
de huevos embrionados16 de gallina de anticuerpos para el diagnóstico
serológico específico.16

FIG 1
IA
R
LEPTOSP

Leptospirosis 10
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Cortesía INS
III)PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA

Ingresa por piel o mucosas, se distribuye por todo el organismo incluyendo el SNC
y el humor acuoso.
La fisiotopatología parece ser debida a una toxina pero no se aisló ninguna toxina
que explique las alteraciones que caracterizan la enfermedad.
Se ha aislado un lipopolisacárido pero no se ha demostrado que contribuya a la
patogenicidad.
La diátesis hemorrágica no es por disminución de protombina o trombocitopenia.
Se evidencia una vasculitis severa y daño endotelial.
Las alteraciones hepáticas son debidas a lesión directa

• Después de la penetración por la • Los síntomas clínicos y la


piel, la leptospira patógena, anatomopatología de esta
invade la corriente sanguínea y se enfermedad sugieren la presencia
disemina por todo el cuerpo de una endotoxina. Vários
incluyendo el Sistema Nervioso laboratórios han aislado una
Central y el humor acuoso. Parece sustancia lipopolisacárida que en
ser que existe tropismo por realidad no se ha demostrado que
algunos órganos como el hígado contribuya en la patogénesis de la
riñones corazón y músculo leptospirosis.
esquelético. La patogenicidad de
este microorganismo estaría • La fisiopatología de la enfermedad
ligada a su presencia física en las es poco conocida y es probable
lesiones. Esto ha sido observado que se deba a la acción directa
en procesos patogénicos del microorganismo, a las toxinas
provocados experimentalmente.18 producidas o liberadas después
. de su lisis, o sea secundaria a la
lesión capilar seguida de anoxia
• La penetración puede producirse, tisular. En realidad parece que
también por las mucosas sobre están en juego vários mecanismos
todo la ocular o mucosa nasal. No fisiopatológicos que actuarían
muy frecuentemente la piel íntegra complementariamente.
puede servir como puerta de
entrada, salvo que la exposición al • El poder invasivo de las
agua sea prolongada. leptospiras puede estar
relacionado a su constitución,
• La movilidad que el estructura química y antigénica.
microorganismo posee, así como Sus propiedades físicas pueden
su hialuronidasa lo capacitan para jugar papel importante.
penetrar en los tejidos. Se piensa
que toxinas y enzimas producidas
por la leptospira contribuirían en • Brito y colaboradores19 utilizando
su patogenicidad, mas estas hasta técnicas de
ahora no han sido aisladas. inmunoelectromicroscopia,

Leptospirosis 11
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
confirman la posible participación
de antígenos (leptospiras) en el • Las lesiones endoteliales han sido
proceso de lesión de la célula del comprobadas por la microscopía
hospedero que se inicia por la electrónica, principalmente en
interacción de la bacteria con mitocondrias y retículo
proteínas de la superficie de la endoplasmático. Las mitocondrias
membrana celular, culminando se encuentran dilatadas mientras
con la penetración y posterior que el retículo endoplasmático
agresión celular. La participación está aumentado en su tamaño.
directa del agente infeccioso Todos estos fenómenos
parece, por lo tanto, desempeñar precederían a la lesión final, la
función destacada en la génesis necrosis celular.
de la lesión celular, que comienza
con un fenómeno de adhesión • EL lipopolisacárido aislado de la
específica y que se complementa leptospira, llamado L-LPS, parece
con la invasión celular. Para estos actuar intensamente en el
autores, aparte de la especificidad desencadenamiento de graves
de la interacción bacteria - célula, fenómenos inflamatorios, que
hay una relación significativa entre agreden a la célula endotelial y
intensidad de adhesión y liberan citoquinas y potentes
patogenicidad del microrganismo. compuestos vasoactivos.

• Asociada a la agresión de las • En estudios realizados con


células parenquimatosas el cobayos sacrificados
endotelio capilar es lesionado con secuencialmente, se observa
intensidad, probablemente por la la presencia de las leptospiras
acción de las citotoxinas. De Brito inicialmente en la luz de los
y cols. observaron, en la célula capilares y posteriormente
endotelial de capilares del pulmón, atravesando sus paredes y
riñón y diafragma, alteraciones alcanzando el intersticio renal,
mitocondriales y del retículo en íntima relación con los
endoplasmático, semejantes a las hallazgos histopatológicos
detectadas en los hepatocitos. descritos por la mayoría de los
Con la evolución natural de estos autores.
fenó menos, se instala un cuadro Con la localización de las
de anoxia tisular que agrava y leptospiras en los órganos y
perpetua el proceso lesivo de las tejidos, se establece un cuadro
formas graves de leptospirosis, clínico cuya gravedad es variable.
considerado por De Brito 19 mas Las formas graves pueden
una vasculitis infecciosa que presentar intenso compromiso
enfermedad de un órgano o tejido hepatorenal que puede terminar
específico. Un punto de vista en el óbito.
semejante es sostenido por
Barbosa al afirmar que se trata de
una enfermedad general que
determina una lesión capilar
básica- pancapilaritis sistémica.
Leptospirosis 12
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
B) En el Riñón compromiso renal que puede variar
Las anomalías de la función renal de simple disminución de la función
pueden ser profundas y glomerular hasta insuficiencia renal.
desproporcionadas con respecto a los
cambios histológicos observados en C) En el Hígado
el riñón. El comprometimiento renal La ictericia es la manifestación
puede manifestarse en una amplia principal de las alteraciones
gama de grados que incluye desde hepáticas. Ocurre en los casos mas
simples alteraciones del sedimento graves y se debe primariamente a la
urinario hasta cuadros gravísimos de disfunción hepatocelular,
insuficiencia renal aguda. Este último habitualmente sin necrosis. El daño
compromiso representa la principal hepático en apariencia es subcelular
causa de óbito. y las leptospiras rara vez se observan
en el hígado.
La insuficiencia renal es
primariamente el resultado del daño En los casos graves la ictericia es
tisular y es habitual encontrar muy intensa y tiene su mecanismo de
leptospiras en la luz tubular. La causa producción todavía en discusión. Sin
principal de la lesión tubular parece embargo parecen importantes la
ser la hipoxemia o algún efecto tóxico hemólisis el daño hepatocelular y la
directo de las leptospiras. Las colestasis intrahepática. La
alteraciones inflamatorias en el riñón insuficiencia renal y la reabsorción de
pueden observarse en los estadios hemorragias parecen factores
más tardíos del desenvolvimiento de coadyuvantes. Para algunos autores
la lesión renal y en un caso se la disminución funcional de la célula
asociaron con inmunocomplejos hepática representa el factor
circulantes y depósitos de primordial en el proceso.
componentes del complemento y La ictericia sería resultante de la
cuerpos electrodensos en los agresión hepática aunque la necrosis
glomérulos sugestivos de hepatocelular no sea prominente,
glomerulonefritis por concordando con los valores poco
inmunocomplejos. La hipovolemia y la elevados de las transaminasas
hipotensión causadas por la pérdida séricas. De Brito 19 por medio de
de volumen intravascular como microscopía electrónica hepática
resultado de lesión endotelial, pueden admite que los defectos básicos se
contribuir al desenvolvimiento de la encuentran en la captación (lesión del
insuficiencia renal. polo sinusoidal) conjugación
(deplección de los gránulos de
Las lesiones renales parecen ribonucleina) y la excreción de la
iniciarse dentro de los glomérulos bilirrubina (alteraciones
durante la migración de las mitocondriales de los ductos biliares),
leptospiras, luego surgen las con predominancia de la lesión en la
alteraciones túbulo intersticiales última fase.
causadas también por la migración de
dentro de los capilares peritubulares La ictericia en los casos graves es
para el interstício y túbulos, muy intensa, y puede presentar una
responsabilizándose por el coloración anaranjada por lo que se

Leptospirosis 13
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
le denomina cúprica o rubínica. Ella enfermedad, parece estar en juego la
se produce por la asociación entre la capilaridad. La plaquetopenia también
impregnación bilirrubínica, amarilla y es considerada en la génesis de los
la dilatación y hiperpermeabilidad fenómenos hemorrágicos, siendo
vascular que resulta en congestión y frecuentemente encontrada en las
hemorragia. formas graves de la enfermedad. La
agresión capilar parece representar el
D) Los fenómenos hemorrágicos, factor primordial en este proceso,
responsables en gran medida por la cuyo sustrato de lesión es
severidad de la enfermedad parecen comprobada a la microscopía óptica y
ser secundarios sobretodo de la electrónica. Estas observaciones
agresión capilar. Las lesiones sugieren que las respuestas iniciales
capilares que son demostradas en los de la célula endotelial son la
trabajos de Brito 19 muestran que la tumefacción acompañada de
espiroqueta o sus productos actúan dilatación del retículo endoplasmático
sobre la pared vascular. y el aumento de volumen de las
mitocondrias con aberturas de las
La plaquetopenia ha sido reconocida uniones intercerlulares, culminando
como factor causal básico, aunque con la necrosis celular como
para Edwards20 y Domn su presencia, respuesta final
así como de la hipoprotrombinemia,
representen factores más agravantes El compromiso endotelial puede
que determinantes. Además ha sido iniciar la adhesión y la agregación
referida en algunas situaciones la plaquetaria, activando los
existencia de un Síndrome de mecanismos de coagulación y
coagulación intravascular diseminada fibrinólisis
que no es valorizada por algunos
como Edwards20 mas si por otros Algunos autores alertan sobre la
como Higgins que estudiaron posible participación de la reacción
experimentalmente la diátesis de Jarisch-Herxheimer21 como uno de
hemorrágica en la leptospirosis. En los mecanismos fisiopatológicos
síntesis la mayoría de los autores relacionados con las formas graves
concuerda que la lesión vascular de la enfermedad. Para ellos la
asociada a la plaquetopenia presencia de una sustancia
constituye la principal causa de las “endotoxin- like” en la espiroqueta
hemorragias. estimularia a la producción de
El sangrado puede resultar de citocinas entre ella el factor de
disturbios de los factores de la necrosis tumoral (FNT). Este FNT,
coagulación o de las lesiones cuyo papel es decisivo en la
vasculares. En la leptospirosis han mediación de la respuesta
sido descritas alteraciones en los inflamatoria induce a la producción de
factores de coagulación, secundarias otras citocinas de importancia en este
a deficiencias en la síntesis hepática proceso, tales como interleucina 1y 6
o al consumo en áreas de lesión (IL-1 e IL-6).
endotelial. Para Macedo,25 aunque Muchas enfermedades infecciosas
hayan limitados conocimientos sobre están siendo investigadas a fin de
los disturbios hemorrágicos en la describir los cambios fisiopatológicos

Leptospirosis 14
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
que ocasiona la enfermedad. En esos Esta grave agresión
términos el FNT y las interleuquinas pulmonar puede en la realidad
han sido citadas varias veces, sin resultar en una reacción de
embargo resulta difícil aún encontrar Herxheimer, desencadenada por la
el camino exacto, debido a que liberación de lipopolisacáridos de la
muchas de estas citocinas estimulan pared celular de la leptospira.
la secreción de algunas sustancias y
por otro lado inhiben a otras lo que El compromiso de otros
dificulta los estudios. órganos como las suprarenales,
páncreas cerebro y meninges parece
E) En el aparato cardiovascular obedecer a los mismos mecanismos
pueden aparecer manifestaciones tan lesionales
simples como alteraciones en el
trazado electrocardiográfico o hasta La anemia de intensidad
graves complicaciones clínicas variable es frecuente en las formas
seguidas de muerte. graves y puede aparecer aún en la
ausencia de sangrado. Entres los
Varios factores son incriminados mecanismos de producción se
como responsables por la agresión mencionan las hemorragias,
miocárdica, entre ellos la acción hemólisis, la insuficiencia renal y el
directa de las leptospiras o sus estado toxémico.
productos tóxicos, las alteraciones
inmunopatológicas y las metabólicas La uveítis considerada
como un hallazgo clínico frecuente,
De Brito en un estudio experimental en las leptospirosis, parece resultar
demuestra la existencia de antígeno de fenómenos inmunológicos
de leptospira en la luz y adosado a la posiblemente debidos a una reacción
pared de vasos miocárdicos, de hipersensibilidad del tipo
fortaleciendo la idea de que el retardado.
microorganismo lesionaría
directamente a la célula endotelial, Resumiendo, las
ocasionando anoxia e muerte de la alteraciones encontradas en la
fibra miocárdica. leptospirosis según algunos son
consecuencia de la acción directa del
F) La agresión pulmonar, que se microorganismo integro o degradado
manifiesta en su forma más grave por y de sus productos que actuando
un cuadro de neumonía hemorrágica, sobre membranas celulares
parece relacionarse con la acción (parenquimales o endoteliales), en un
directa de una toxina sobre la pared primer momento determinan
capilar. Las lesiones son observadas disturbios funcionales de la
con mayor frecuencia en la periferia y membrana que pueden culminar
bases pulmonares como posteriormente con la muerte celular.
consecuencia de la abundancia de
capilares y mayor vigor de los
movimientos respiratorios de esas
áreas

Leptospirosis 15
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
FIG 2

LEPTOSPIROSIS: FISIOPATOLOGIA

LEPTOSPIRA

MUCOSAS:
ABRASIONES EN LA
Conjuntiva
PIEL
vagina / nasofaringe

LEPTOSPIREMIA E
INVASIÓN

ACCION DIRECTA ACCION DIRECTA


¿citopatogénica? ¿toxina? ¿inmune?

ENDOTELIO
CAPILAR

ANOXIA

Lesión
celular

Higado Músculo Miocardio


Riñones
esquelético

Leptospirosis 16
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
intensidad. De la misma manera que
IV) ANATOMIA PATOLOGICA en el hígado, hay antígenos con
aspecto de filamentos alargados y
Patologia renal en la leptospirosis pueden ser demostrados por técnicas
de inmunohistoquímica en el
El cuadro renal es intersticio renal, tanto en la cortical
predominante en la leptospirosis y como en la medular, pero sobretodo
hasta hace poco tiempo la causa en el límite cortico - medular, donde
principal de la mortalidad. Las la dilatación de los vasos y la nefritis
lesiones anatomopatológicas básicas intersticial son particularmente
son la necrosis tubular aguda y la prominentes.
nefritis intersticial a veces con la
presencia del microorganismo en el Varios estudios
parénquima. experimentales han demostrado las
La necropsia demuestra principales alteraciones en el órgano.
riñones aumentados de volumen, Para algunos investigadores la
superficie externa lisa y al corte se nefritis intersticial representa la lesión
evidencia la cortical muy gruesa con más precoz, tal vez la principal. Esta
intensa impregnación biliar, limites lesión expresaría la reacción del riñón
precisos, médula congestiva, con a las leptospiras o sus productos.
estrías hemorrágicas. En algunos Para otros el daño tubular es el gran
casos es posible observar petequias responsable por la insuficiencia renal
en la pelvis y sangre en la luz uretral. aguda. Algunos estudios clínico-
La histología revela una combinación patológicos demostraron una limitada
de nefritis intersticial focal y necrosis correlación entre la extensión de la
tubular aguda, también focal. Los necrosis tubular y la intensidad de la
glomérulos presentan moderada insuficiencia renal.
hipercelularidad a predominio de las
células axiales y en algunos espacios Se señala que habría una
urinários se observan depósitos acción simultánea de la leptospira
hialinos reticulados, interpretados sobre la microcirculación renal y los
como de origen proteico. La nefritis túbulos debido a no hay evidencias
intersticial esta representada por morfológicas de precedencia de las
acúmulos de mononucleares, lesiones vasculares sobre las
particularmente linfócitos, histiocitos y tubulares.
eosinófilos, acompañados de intenso
edema y vasodilatación con Patologia del hígado en la
congestión y tumefacción endotelial. leptospirosis
La necrosis tubular esta representada
por grupos de túbulos principalmente En la microscopía óptica
distales, dilatados y revestidos por sobresalen, la colestasis, con
células epiteliales bajas y de trombos biliares, dilatación y
citoplasma basofílico. En la luz a tortuosidad del árbol biliar y lesiones
veces se observan cilindros hialinos. hepáticas, alteraciones que tienen
La biopsia renal en la leptospirosis una localización centrolobular
humana demostró esencialmente los predominante. También se presentan
mismos hallazgos pero en menor regeneración hepatocitária, alteración

Leptospirosis 17
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
de la estructuración sinusoidal y necrosis. El compromiso
proliferación kupfferiana. Las lesiones hepatocelular parece ser sobretodo
del hepatocito son evidenciables a la en la función de la excreción biliar
ultramicroscopía y son de carácter
inespecífico, se asemejan a las Las células de Kupffer se
encontradas en la hepatitis viral y en presentan aumentadas de volumen e
la colestasis medicamentosa, hiperplásicas fagocitando pigmento
lesionando diversas organelas biliar.
hepáticas, como microvellosidades de
los polos biliar y sinusoidal, El perfil histopatológico y
membrana celular, capilar biliar, clínico laboratorial señala la
retículo endoplasmático, existencia de un cuadro obstructivo
mitocóndrias, etc. intra-hepático con la participación de
componente parenquimatoso que es
El cuadro hepático de la demostrado por la microscopia óptica
leptospirosis raramente llega a la y electrónica.

Leptospirosis 18
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
V) ASPECTOS CLÍNICOS
La leptospirosis presenta cuadros desaparecen de la sangre y LCR
clínicos diversos, conforme al siendo posible hallarlas en el riñón,
tropismo del agente, intensidad de la orina y humor acuoso. Algunas veces
infección y posiblemente de las puede aislarse a las leptospiras hasta
condiciones inmunitarias del 24 horas después de aparecida la
hospedero Entre los signos y ictericia ( en las formas ictéricas).
síntomas, algunos son comunes a En esta fase que dura de 4 a 30 días
todas las formas clínicas.17 se desarrollan los anticuerpos
circulantes presentándose la
La leptospirosis es una típica afectación renal, hepática, meningitis,
enfermedad bifásica.22 uveítis.23
Este comportamiento bifásico se
desarrolla en los dos tipos de Entre los pacientes con leptospirosis
presentaciones que tiene esta el 90% presenta la forma anictérica
enfermedad: la forma anictérica y la que es la más leve de la enfermedad
segunda, más grave, en la forma mientras que entre 5-10% tiene la
ictérica. Sin embargo clínicamente el forma grave de la leptospirosis, con
comportamiento bifásico puede no ictericia. 23 Esta última es la llamada
ser objetivado. enfermedad de Weil o Síndrome de
Weil. Se admite que el 60-70%17 de
El período de incubación es de 7-12 los pacientes presentan
días (máximo de 2 a 20 días17). Esto manifestaciones diagnosticadas como
se ha podido estudiar después de gripe o resfriado y solo se identifican
exposición accidental o el tiempo mediante estudios serológicos24. Se
transcurrido después de una ha encontrado evidencia serológica
inmersión.22 de infección en aproximadamente
15% de las personas que trabajan en
Enseguida comienza la primera fase mataderos y en veterinarios.23
que es la llamada fase séptica que
dura alrededor de 4-7 días. Es la fase Manifestaciones Clínicas:
donde las características principales
pueden ser “gripales”. En esta fase se 1. Leptospirosis Anictérica En la fase
puede aislar a las leptospiras de la séptica la enfermedad se
sangre, el líquido cefaloraquídeo caracteriza por ser de inicio súbito
(LCR) y la mayoría de los tejidos.22 23 con fiebre remitente alta, cefalea
persistente y mialgias intensas,
Posteriormente aparece una etapa dolor abdominal además malestar
intercalar donde inclusive puede el general y astenia. Esta es la forma
paciente presentarse afebril por uno o leve de la leptospirosis. Estos
dos días signos y síntomas se mantienen
por 4-7 días.23 De manera general
Luego aparece la segunda fase que no hay muertes en esta fase.
es llamada de fase inmune, donde Puede suceder que no pase a la
característicamente las leptospiras fase inmune.

Leptospirosis 19
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Los pacientes en esta fase están Ocasionalmente los pacientes
agudamente enfermos, febriles y presentan diarrea.22
con bradicardia relativa además
de normotensos.22 Asimismo Menos frecuentemente aparecen:
puede aparecer alteración del irritación faríngea, linfadenopatías,
sensorio en el 25% de ellos. hemorragias cutáneas y rash
maculopapular o urticarial que se
La cefalea es intensa y su presenta en el tronco. 22
presencia y severidad puede
anunciar que se inicia la En la segunda semana de la
meningitis.23 enfermedad se inicia la fase
Suele ser frontal, ocasionalmente inmune. En ella, la fiebre, en caso
bitemporal y occipital. Responde de estar presente, es baja y dura
mal a los analgésicos siendo el de uno a tres días.
dolor muy intenso. Puede Esta fase se correlaciona con la
asociarse, con menor frecuencia,22 aparición de anticuerpos IgM
a dolor retrobulbar. Las mialgias circulantes mientras que la
comprometen a la región concentración de C3 se encuentra
paraespinal, el abdomen y el en el rango normal. 22 Habría
cuello pero característicamente a evidencias de depósito de IgG e
los músculos gemelos de las IgM, así como beta 1C, en el
pantorrillas.24 El dolor es intenso y músculo de la pantorrilla,
se acompaña de hiperestesia presencia de autoanticuerpos para
cutánea 22 (causalgia). músculos esqueléticos y corazón,
La asociación de vómitos, dolor depósitos en los riñones, de IgG,
abdominal y naúseas ocurren IgM y beta 1C.15
hasta en el 95% de los pacientes
(esto es muy inespecífico). El dato más importante, desde el
La hepato (<15%) y la punto de vista clínico es la
esplenomegalia (< 22%) son poco presencia de la meningitis
frecuentes en la forma anictérica. aséptica. En esta fase las
23 24
leptospiras ya desaparecieron del
LCR sin embargo, aparecen las
Lo más frecue nte en la fase manifestaciones clínicas
séptica es la sensibilidad muscular relacionadas a la aparición de
y las manifestaciones oculares anticuerpos. De esta manera el
como hemorragias conjuntivales, 80-90%23 de los pacientes con
fotofobia y dolor ocular.23 El signo leptospirosis anictérica (durante la
más característico podría ser el de fase inmune 22) pueden presentar
la hiperemia conjuntival22 , que le pleocitosis del LCR y el 50% de
da una tonalidad rojiza a las ellos aparecerán con signología
escleróticas 38 y que usualmente de meningitis. Las
aparece en el tercer o cuarto día manifestaciones no son
de la enfermedad. 22 Asimismo específicas y el diagnóstico puede
aparecen eventualmente ser confundido con meningitis de
hemorragias subconjuntivales. etiología viral, debido a la
presencia de pleocitosis

Leptospirosis 20
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
mononuclear. Cuando las fases Este síndrome tiene como
están bien definidas el clínico característica principal la
tiene mayor probabilidad de disfunción renal y hepática con
diagnosticar meningitis aséptica fenómenos hemorrágicos colapso
por leptospirosis. Esta vascular así como alteraciones
manifestación neurológica dura graves de conciencia y una
algunos días (raramente hasta mortalidad que puede llegar al 5-
tres semanas) y no es fatal 10% 23 de los pacientes. Las
sobretodo en los casos manifestaciones de este síndrome
anictéricos. Al examinar el LCR comienzan a aparecen entre el
los mononucleares no son mas tercero y sexto día 22 de
que 500 células por mm3 hay enfermedad pero es en la
proteinorraquia de 300 células/100 segunda semana que se les
ml, glucosa normal y clínicamente identifica plenamente.
no hay focalización ni encefalitis. Las manifestaciones
La cefalea es intensa y la punción gastroenterológicas22 incluyen el
lumbar puede proporcionar alivio a dolor en el cuadrante derecho y
ésta.23 Todos los serotipos aumento de las transaminasas
patogénicos para el humano son hasta en cinco veces el valor
probablemente capaces de causar normal. La hiperbilirubinemia es
meningitis aséptica. Los serotipos conjugada y parece que el
con mayor prevalencia son mecanismo fisiopatológico incluye
icterohaemorrhagiae, canícola y el bloqueo intracelular hepático
pomona.22 que le impide la excreción de
bilirrubina. Hay hepatomegalia en
Varios meses después de la el 70 % de los casos. 15
enfermedad aguda, puede
presentarse uveítis en el 2% de Existen complicaciones raras
los pacientes. Este problema como la colecistitis aguda de
puede ser crónico o recurrente tratamiento quirúrgico que se
porlongado 23 asocia con la infección de L.
autumnalis.23 En los niños 38
Menos frecuentemente aparecen pueden presentarse hipertensión,
iridociclitis, neuritis óptica, y otras colecistitis acalculosa, pancreatitis
manifestaciones del sistema y causalgia abdominal así como
nervioso que incluyen mielitis, vasculitis necrotizante periféfica.
encefalitis y neuropatía
22
periférica. En los casos graves hasta el 10%
de los pacientes pueden presentar
2. Leptospirosis Ictérica (Síndrome alteraciones respiratorias.17
de Weil). La forma ictérica fue También se han relatado
descrita originalmente con la neumonías intersticiales y
especie icterohaemorrhagiae pero bronconeumonías aisladas. En
se observa casi en cualquier tipo ocasiones estas complicaciones
de leptospira.23 respiratorias dificultan el
diagnóstico inicial.12 13
Los
pacientes graves pueden

Leptospirosis 21
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
presentan tos disnea y deshidratación y con menor
hemoptisis.17 Inclusive hasta frecuencia a la disfunción
38
Síndrome de Dificultad miocárdica.
Respiratoria del Adulto que puede
ser de difícil diagnóstico con el La excreción urinaria cae y en
cuadro pulmonar que presenta el ocasiones hay anuria. El pico de
compromiso por hantavírus 15 la azoemia es aproximadamente
Algunos autores22 mencionan que, entre el quinto y el sétimo día.22 La
inclusive, en la fase séptica azoemia que sigue se acompaña
pueden aparecer manifestaciones de nauseas, vómitos, obnubilación
pulmonares en el 25-86% de los progresiva y finalmente coma.23 La
pacientes las cuales se disuria es rara.22 El compromiso
caracterizan por tos y dolor renal y sus complicaciones son las
torácico, siendo la hemoptisis de principales causas de mortalidad
presentación muy rara. en la leptospirosis

También están descritas Las alteraciones cardíacas son


manifestaciones oculares de las también relativamente frecuentes.
cuales la más común es la Pero con expresión
iridociclitis que puede surgir en el electrocardiográfica más que
período de la diseminación a los clínica. 38
tejidos o también mas tarde
cuando el cuadro clínico empieza La insuficiencia cardíaca
a regresionar siendo por esto congestiva y el shock
considerada una manifestación cardiogénico pueden estar
auto-inmunitaria. presentes en los casos graves. 23
Sin embargo, son menos
La leptospirosis puede presentar frecuentes que las alteraciones
coagulación intravascular electrocardiográficas. 15 como las
diseminada 25 que podría ser alteraciones del ritmo y bloqueos
consecuencia del ingreso a la diversos que pueden verse
circulación de sustancias agravados por los disturbios
procoagulantes como la metabólicos como la
tromboplastina de los tejidos o de hiperpotasemia y la uremia.
coágulos en la superficie del vaso
lesionado. La miocarditis22 es otra de las
formas de expresión y presenta
El compromiso renal 23 es bastante intensidad variable. Hay relatos de
variable, puede ser poco hasta 13 de 26 casos
expresivo y presentar solo necropsiados,23 con miocarditis
albuminuria y hematuria en hemorrágica. Se describen
muchos casos o presentarse diferentes tipos de arritimia
como insuficiencia renal grave con cardíaca, como fibrilación y flutter
oliguria progresiva. La auricular, taquicardia ventricular,
insuficiencia renal generalmente las cuales, frecuentemente, son
es producto de la disminución de de poca significancia clínica. De
la perfusión renal, relacionada a la cualquier manera en algunas

Leptospirosis 22
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
ocasiones se ha descrito TRATAMIENTO
insuficiencia ventricular izquierda
como consecuencia de La hidratación es el procedimiento
miocardiopatía dilatada. Los fundamental para el tratamiento a fin
serotipos que han sido de evitar la descompensación
relacionados con la miocarditis ocasionada por la fiebre, anorexia y
son el icterohaemorrhagiae, vómitos. 38. Los principios de
pomona y grippothyphosa.22 hidratación son los ampliamente
conocidos.
Es importante tener
electrocardiogramas de los En la leptospirosis leve no
pacientes durante el complicada (tolerancia oral)
internamiento.
El tratamiento de elección en
La fiebre pretibial de Fort Bragg mayores de 8 años es la doxiciclina
15 23 29 32
Existe una descripción clínica a dosis de 100mg cada 12
caracterizada, entre otras cosas, horas por 7 días. Se puede usar
por lesiones eritematosas tetraciclina a dosis de 500mg cada 6
pretibiales, sobreelevadas de 1-5 horas por el mismo período. La
cm, que ha sido denominada doxiciclina no tiene problemas de
Fiebre de Fort Bragg 23 y parece absorción si se administra con las
estar relacionada a infecciones comidas o leche, la tetraciclina en
por leptospira del serotipo cambio, no debe administrarse con
autumna lis, aunque parece que ha las comidas o leche.
habido asociación con el serotipo En menores de 8 años la amoxicilina
pomona. 22 (30-50 mg/kg dia divididos en tres
dosis) o ampicilina 50 mg/kg día
Esta enfermedad fue observada divididos en cuatro dosis por siete
en el verano de 1942 y su fase días son los antibióticos de elección.
inicial era similar a la fase séptica En caso de necesidad puede usarse
de la leptospirosis. Lo que llamó la eritromicina a dosis de 25-50 mg/kg
atención fue la presencia de las día divididos en 4 dosis por siete
lesiones pretibiales simétricas 22 días.
alrededor del cuarto día.
Además, al contrario de los otros En leptospirosis moderada a
cuadros relacionados a severa32 en pacientes hospitalizados
leptospiras la esplenomegalia La droga de elección 15 23 32es la
estuvo presente en el 95% de los penicilina G sódica 6-12 millones
casos. UI/dia por vía endovenosa. Está
aceptado que es útil26 para mejorar el
La leptospirosis durante la curso de la enfermedad y eliminar la
gestación puede verse asociada a leptospiruria23 además de prevenir
aumento de riesgo de pérdida del complicaciones por lo que el
producto. 22 tratamiento puede iniciarse inclusive
Con frecuencia, al alta del “relativamente tarde” en el curso de la
paciente, se observan atrofia enfermedad. Sin embargo este
muscular y anemia. 15 fármaco ha sido víctima de muchas

Leptospirosis 23
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
controversias 27 inclusive existen
publicaciones afirmando que el C) Criterios para internamiento en el
beneficio de la penicilina no acorta la servicio de infectología o de
duración de la fiebre o conduce a medicina interna:
algún otro beneficio.28. Algunos la • Pacientes que no responden a
indican solo hasta antes del quinto la hidratación durante el
día de la enfermedad 29 porque internamiento en emergencia
afirman que después, no altera el (de corta duración)
curso de la misma. • Pacientes con leptospirosis
La dosis efectiva puede ser la de 1,5 anictérica que presenten
millones UI de penicilina G, cada 6 meningitis
horas por vía endovenosa23 (se puede • Todos los pacientes con
incrementar hasta 12 millones por leptospirosis ictérica.
día) por 7 a10 días
Como alternativa se puede usar Las hospitalizaciones pueden
ampicilina 0,5-1gr cada 6 horas. realizarse en servicios no
Asimismo penicilina procaínica o especializados debido a que la
ceftriaxona, todas por el mismo hidratación parenteral es el
período. tratamiento básico y no se necesita
de recursos materiales sofisticados.
La profilaxis para las personas que Aquellos enfermos que presenten el
ingresen a áreas de riesgo, es con Síndrome de Weil deberán como
doxiciclina 200mg por semana (vease cualquier otro paciente con
quimioprofilaxis) Se puede usar 1gr de insuficiencia renal aguda, ser
tetraciclina como dosis única. Las atendidos en hospitales donde exista
penicilinas no son efectivas como la posibilidad de diálisis y/o cuidados
profilaxis. La quimioprofilaxis se intensivos.
sugiere cuando se ingresa a áreas
donde la incidencia es 5% o mayor 35 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO38 Los anictéricos evolucionan


excelentemente hacia la cura.
La decisión de internar en estos Los ictéricos precisan de la
pacientes esta determinada por los corrección de niveles de electrolitos.
mismos principios de otras La insuficiencia renal aguda suele
enfermedades sin embargo es resolverse en una o dos semanas,
importante mencionar: quedando la función renal totalmente
recuperada. 38 Algunos pacientes con
A) Criterio para observación en el ictericia pueden continuar
domicilio: presentando fiebre, independiente de
Los casos anictericos que no alguna otra causa de infección.
necesiten hidratación venosa También puede presentarse la
anemia hasta por algunos meses.
B) Criterio para internamiento de De cualquier manera la función renal
corta duración ( en emergencia): se recupera totalmente en tres a
Los casos anict ericos que cuatro semanas 38
necesiten de hidratación venosa

Leptospirosis 24
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
CARACTERISTICAS CLINICAS
LEPTOSPIROSIS ANICTERICA LEPTOSPIROSIS ICTERICA

F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA


3-7 días 0-30 días 3-7 días 10-30 días
FIEBRE

Mialgia Meningitis Ictericia


Cefalea Uveitis
HALLAZGOS

Hemorragia
Dolor abdom. Erupción
CLINICOS

Insuficiencia renal
Vómitos Fiebre Miocarditis
Inyec.conj. Vómitos
Fiebre
LEPTOSPIRAS

Sangre Sangre
PRESENTES

LCR
LCR
Orina
Orina

Tomado de 23

Leptospirosis 25
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
PRESENTACIÓN CLINICA EN LOS detectarse las leptospiras, así como
ANIMALES35 anticuerpos en el humor acuoso. En
los equinos existen otras causas de
Perros y gatos oftalmia periódica y debe ser
evaluada por un médico veterinario
La infección puede ser desde con experiencia en equinos.
asintomática hasta con cuadros La enfermedad puede presentarse
clínicos graves. El cuadro clínico con síndromes hepatonefríticos y
grave se caracteriza por fiebre de 3 a cardiovasculares como se ha descrito
4 días, rigidez y que termina en en Europa.
hemorragia en la cavidad bucal con Los serotipos que predominan son
tendencia a la necrosis y faringitis, icterohaemorrhagiae, pomona, serjoe
puede evolucionar a gastroenteritis hardjo, y canicola.
hemorrágica y nefritis aguda. La
ictericia puede producirse tanto por el Ovinos y caprinos
serotipo icterohaemorrhagiae o
canícola. La letalidad estimada es del La enfermedad es febril, con anorexia
10%. Por otro lado en los gatos la y en algunos animales hay ictericia,
enfermedad es poco frecuente. hemoglobinuria, anemia, abortos,
neonatimuertos, o infertilidad. La
En el estudio de Herrer1 se mostró gravedad del cuadro clínico depende
que la incidencia de la leptospirosis de la virulencia del serovar infectante
canina, de esa muestra , era mayor y el estado del animal.
durante los meses de temperatura Las epizootias no son muy
más elevada (enero-marzo) y que los frecuentes.
machos eran mas afectados que las
hembras. Los perros que fueron Porcinos
considerados “vagos”, en aquel
estudio, presentaron mayor incidencia La presentación clínica varía
de anticuerpos para L. pudiendo ser subclínica o febril fugaz.
icterrohaemorrhagiae, probablemente En otros animales puede presentarse
por obtener su fuente de alimento de con abortos y presencia de lechones
áreas con basura y donde además débiles o con retardo del crecimiento
entraban en contacto con ratas además ictericia, hemoglobinuria,
infectadas. convulsiones, y transtornos
gastrointestinales. Pueden aparecer
Equinos signos neurológicos y meningitis. El
aborto aparece entre los 15-30 días
La mayoría de las infecciones son post infección principalmente si la
inaparentes. La fase aguda es febril. infección se produjo en el último
Se reconoce, en muchas tercio de gestación.
oportunidades, sólo la secuela de la Los cerdos son los principales
enfermedad que es la oftalmía reservorios del serotipo pomona.
periódica, la cual se instala después Además pueden albergan tarassovi,
de un período de latencia que puede canícola, grippotyphosa, e
ser de varios meses luego del icterrohaemorrhagiae.
período febril. En los ojos pueden

Leptospirosis 26
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Bovinos La susceptibilidad es independiente
de la edad del animal pero la
El curso de la infección puede ser severidad de la enfermedad es mayor
agudo, subagudo o permanecer en los terneros.
clínicamente inaparente. La Se producen epizootias (varios
enfermedad se manifiesta por fiebre animales enfermos) que se difunden
de 4-5 días, anorexia conjuntivitis y rápidamente con alta tasa de
diarrea. La infertilidad puede ser morbilidad. Probablemente el pasaje
secuela de la infección. En las vacas rápido de las leptospiras entre los
hay una disminución de la producción animales exalte la virulencia de estas.
láctea y es frecuente la mastitis Cuando la epizootia tiene curso lento
atípica con la ubre flácida, leche la tasa de infección inaparente varía
amarillenta, viscosa y a veces teñida de rebaño a rebaño.
con sangre. En los casos graves hay Los serovares más frecuentes en
ictericia. Los síntomas más notorios bovinos son pomona, hardjo, y
son el aborto y la hemoglobinuria que grippothyphosa
aparecen en algunos de los animales.

Leptospirosis 27
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
VI)DIAGNÓSTICO DE representatividad de los
LABORATORIO 30 serogrupos más comunes.

• Para el diagnóstico de la En la aglutinación


leptospirosis la elección de la macroscópica se utilizan
muestra a procesar es de vital antígenos muertos y es útil
importancia. En caso de para la evaluación masiva.
intentar aislar al La aglutinación microscópica
usa antígeno vivo y es más
microorganismo es necesario
tomar en cuenta el tiempo de específica. Se usa para
enfermedad que tiene el determinar el título de
paciente de tal manera que anticuerpos e identificar el
será necesario obtener sangre serotipo.
La prueba de ELISA y dot
para hemocultivo si estamos
dentro de la primera semana ELISA son altamente sensibles
de la enfermedad y en caso de y específicas para la
mayor tiempo es necesario determinación de anticuerpos
realizar el aislamiento a partir IgM para leptospira.
de la orina. El cultivo del En un estudio, la prueba de
líquido cefaloraquídeo, diagnóstico rápido IgM
igualmente será útil en la específica dot ELISA31 ha
mostrado ser sensible y
primera semana de la
enfermedad. Aunque suele ser específica para el
difícil la sospecha clínica en serodiagnóstico de la
esa etapa. leptospirosis aguda. Este
examen no es caro, es simple,
rápido de realizar, necesita de
• A los 6-12 días de la
volúmenes mínimos de
enfermedad aparecen las
antígenos de leptospira muerta
aglutininas que llegan a título
y es fácil de adaptar al trabajo
máximo aproximadamente a la
cuarta semana. de campo. En ese estudio al
compararse con la aglutinación
Los antibióticos pueden
suprimir o demorar el microscópica su especificidad,
fue de 81%. 31
desarrollo de la respuesta con
anticuerpos por lo que es
OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE
necesaria la prueba pareada LA MUESTRA 30
en un intervalo aproximado de
2 semanas. También hay SEROLOGÍA
reacciones cruzadas.
La seronegatividad puede ser • Obtener un promedio de 5ml de
porque el serotipo infectado no sangre y a la temperatura
está representado en el grupo ambiente permitir que coagule,
(pools) de antígenos utilizado. para luego centrifugar por 15
Para la serología se deben
usar pools de antígeno con
Leptospirosis 28
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
minutos a 2000 rpm y obtener el contenga 0,5 gr de bicarbonato de
suero sodio 3 veces al día.
• El suero (2,5 ml aprox.) debe ser Obtenerla en la segunda semana de
refrigerado a 4°C o congelado si la la enfermedad (8-9° día) y hasta los
muestra se procesará de forma tres meses de iniciado el proceso.
mediata El volumen ideal es de aprox. 50 ml
• Mantener la cadena de frío para el de orina en frasco estéril oscuro (o
envío de la muestra recubierto con platino) que tenga tapa
rosca.
Examinar inmediatamente en el
BACTERIOLOGÍA laboratorio (nunca después de una
hora)
Sangre
Tejidos
Previa a la administración de
antibióticos se debe obtener 5ml de Necropsia inmediata, antes de las 4
sangre con anticoagulante heparina o hrs del óbito, por que la leptospira no
0,5ml de oxalato de sodio al 1% sobrevive a la acción autolítica de los
estéril. (no usar citrato de sodio, por tejidos.
su acción inhibitoria). Intentar tomar Las muestras hepáticas, renales y de
la muestra en la primera fase de la cerebro (0,5-1cm2) deben
enfermedad de preferencia con el conservarse en PBS a pH 7,2
paciente febril y entre los tres Adicionar muestras de los mismos
primeros días del cuadro. tejidos en formol al 10% para cortes
La muestra debe ser colocada histológicos
inmediatamente (antes de extraer el
suero) en medios de cultivo para EL DIAGNÓSTICO EN LA FASE
leptospira. Colocar una gota de SÉPTICA O DE LEPTOSPIREMIA.
sangre en cada uno de los 5 tubos CONSIDERACIONES PARA EL
que se necesita. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 30
Remitir al laboratorio debidamente
rotulado y evitando su inversión OBSERVACIÓN EN CAMPO
durante el transporte. OSCURO Y CULTIVO
La observación en campo oscuro de
Líquido CefaloRaquídeo (LCR) muestras de sangre o LCR es un
método auxiliar. El diagnóstico
Extracción debe ser exclusivamente negativo no es definitorio.
por el médico. Es necesario extraer 1 Las leptospiras están en escaso
ml de LCR en la fase séptica y remitir número en una gota de sangre y
al laboratorio. pueden aparecer las
“pseudoespiroquetas” que son
Orina producidas del desprendimiento de
los glóbulos rojos y plaquetas de
Alcalinizar la orina 24-48 hrs antes de fibras protoplasmáticas y que se
la toma de muestra. Ofrecer al asemejan a las leptospiras.
paciente un vaso con agua que La observación es en lámina (una
gota de sangre o LCR) con

Leptospirosis 29
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
cubreobjeto y en microscopio de EL DIAGNÓSTICO EN LA FASE
campo oscuro (420X) INMUNE O DE LEPTOSPIRURIA.
Para el cultivo los medios empleados CONSIDERACIONES PARA EL
son Stuart, Vervoort, Fletcher, Korthof ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS30
y EMJH siendo los tres últimos los
más usados en el laboratorio ORINA
referencial del Instituto Nacional de Tomar en cuenta los criterios de
Salud (INS). obtención de muestra.
La incubación de los tubos es a 28°C La muestra se centrifugará a 3000
y se examinan cada 7 días por 6 RPM por 15-20 minutos y en el
semanas. sedimento se buscan las leptospiras
El medio de cultivo líquido es positivo de preferencia en los cilindros
si presenta turbidez homogénea y si hialinos
es un medio semisólido las Sembrar 0,5 ml de orina en cada uno
leptospiras crecerán formando un de los dos tubos de medio
anillo debajo de la superficie, semisólido de 5 ml (dilución 1:10,
aproximadamente 0,5 a 1 cm de pudiendo ser el medio de Fletcher). A
largo. partir de uno de los tubos hacer
diluciones sucesivas en cuatro tubos
SEROLOGIA adicionales de medio (diluciones
Los anticuerpos IgM son producidos 1:100, 1:1000, etc)
temprano (5° día) en la infección y se
detectan por la prueba de SEROLOGIA
aglutinación microscópica (MAT), Detección de IgM e IgG por ELISA y
inmunohemaglutinación o ELISA para también por aglutinación
IgM. Los anticuerpos IgG se detectan microscópica (MAT) y aglutinación
mas adelante por MAT o ELISA para macroscópica.
IgG.
PRUEBA DE AGLUTINACIÓN
En período agudo y de convalecencia MACROSCÓPICA30
los anticuerpos IgM se detectan
principalmente por ELISA IgM. Antígenos en suspensión densa de
Después de la recuperación esta varios serovares de leptospira
prueba es negativa. (preparados en laboratorio) o también
Se detectan anticuerpos residuales preparados a partir de una cepa no
en el suero a partir de infecciones patogénica de leptospira y están a
previas o inmunizaciones: IgG disposición comercialmente.
alrededor de 2 años e IgM alrededor Los serovares que se usan deben
de 3 meses incluir todo los que están circulando
en el país e idealmente deben
Es importante mencionar que un representar todo los serogrupos
resultado IgM negativo no descarta el conocidos. No requiere de equipo,
caso si la muestra fue obtenida antes entrenamiento o reactivos especiales.
del quinto día de la enfermedad Puede ser desarrollado por
laboratorios no muy sofisticados.
El antígeno HS (estable al calor) es
una preparación de antígeno tratado

Leptospirosis 30
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
por procesos físicos. Mediante esta PRUEBA DE AGLUTINACIÓN
prueba desaparece la especificidad MICROSCÓPICA (MAT 30)
de serogrupo. Este antígeno puede
usarse para triaje o screning de Método de diagnóstico estándar de
leptospirosis en humanos o animales. referencia internacional para la
Reacciona con el suero del paciente confirmación serológica. Su
no importando el serogrupo sensibilidad y especificidad al serovar
infectante. Si la reacción es positiva o infectante es alta.15 Se requiere de
dudosa, es necesario enviar el suero una batería de 18 a 25 antígenos
problema al Centro Referencial del vivos.
INS para la confirmación y Necesita de personal capacitado, es
determinación del serogrupo muy laboriosa de estandarización
incriminado. compleja, implica riesgo de
contaminación. Los antígenos deben
Si se encuentra un resultado positivo ser subcultivados cada 7-10 días, con
por aglutinación macroscópica se controles periódicos con antisueros
deberá proceder al dosaje de ELISA homólogos. Por las razones
IgM en suero (ver flujograma para anteriores esta prueba es hecha en
diagnóstico) laboratorio referencial.
PRUEBA DE ELISA IgM e IgG30 Título mayor de 1:100 es muestra
positiva. Si el título es de 1:50 se
Los anticuerpos si están presentes en considera positivo cuando en la
el suero se combinan con el antígeno segunda muestra corrida
de leptospira fijado a la superficie de conjuntamente con la primera hay, un
los micropocillos de poliestireno. El incremento de 4 veces o más.
suero residual se remueve al lavar y
se añade conjugado anti-humano IgM En los animales35 se utilizan los
o IgG ligado a una enzima mismos procedimientos de
peroxidasa. Los micropocillos son diagnóstico que en el hombre. Se
lavados y coloreados por un substrato puede examinar sangre y orina,
(peróxido de hidrógeno) mas un según el período de la enfermedad.
cromógeno que es añadido. Al En caso de necropsia (de un animal
hidrolisarse el sustrato por la enzima sacrificado o muerto) debe cultivarse
el cromógeno cambia de color. La el riñón14 . Título de aglutinación
intensidad del color se relaciona con microscópica de 1:100 o mayor o una
la concentración de anticuerpo contra prueba de aglutinación en
leptospiras presentes en la muestra portaobjetos positiva en presencia de
una enfermedad clínica compatible.

Leptospirosis 31
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
FIG 3

Flujograma para Diagnóstico de


Leptospirosis

CASO SOSPECHOSO
DE LEPTOSPIROSIS

Menos de 7 dias Más de 7 dias


de enfermedad de enfermedad

Muestra de Suero Orina


sangre y LCR

Observacion en Cultivo ELISA IgM Aglutinacion Observacion en Cultivo Kothof


campo oscuro Kothof Fletcher Suero Macroscopica campo oscuro Fletcher

observacion a campo Positivo Negativo Positivo Negativo Observacion en campo


oscuro cada 7 dias oscuro cada 7 dias
hasta 4 semanas hasta 4 semanas

Negativo Positivo Aglutinacion Tomar segunda Positivo Negativo


Microscopica (MAT) muestra en 7 dias

Positivo Negativo

CASO CONFIRMADO

FUENTE: LABORATORIO DE BACTERIAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y LEPTOSPIRAS


INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. PERU

Leptospirosis 32
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
VII) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de leptospirosis debe


ser investigado en todo paciente con
fiebre y mialgias 11 , toda vez que las De cualquier manera algunas veces
manifestaciones clínicas son sólo pruebas diagnósticas específicas
superponibles con otras de ambas enfermedades serán
enfermedades. La mayoría de los capaces de hacer el diagnóstico
errores de diagnóstico puede evitarse diferencial. Esta es una de las
con la realización de una historia y razones por lo que ambas han sido
examen físico detallados, inclusive si incluidas dentro de la vigilancia del
es necesario, recurrir a la autopsia síndrome ictero hemorrágico.
verbal.
DENGUE
Enfermedades que en ocasiones
tienen una presentación clínica La diferenciación básicamente será
indistinguible de la leptospirosis por la procedencia del paciente y los
pueden ser sospechadas por la datos epidemiológicos en general
historia epidemiológica como la fiebre además por las pruebas
amarilla y la malaria. laboratoriales específicas de cada
En nuestro país la necesidad de enfermedad. Clínicamente las
exámenes de laboratorio se hace características son similares aunque
imperante para el diagnóstico la intensidad de los dolores
diferencial de malaria, dengue y musculares podría ser mayor en el
fiebre amarilla toda vez que pueden dengue.
manifestarse de manera similar
dentro de un síndrome HEPATITIS
icterohemorrágico.
La hepatitis virales son de inicio
FIEBRE AMARILLA (FA) menos brusco con fiebre de menor
intensidad y que desaparece al
El período virémico de la fiebre iniciarse la ictericia. Frecuentemente
amarilla puede confundirse con el no hay mialgias y compromiso renal.
mismo período de la leptospirosis, los Los diferentes tipos de hepatitis viral
fenómenos son esencialmente los necesitarán del laboratorio para su
mismos pero en la FA la duración de diferenciación.
esta fase es mucho mas corta y la
intensidad mucho mayor. MENINGOENCEFALITIS

En la fase toxémica de la FA podría El diagnóstico diferencial de las


haber también confusión con el formas meníngeas de la leptospirosis
período en el cual la leptospirosis se es generalmente establecido por el
localiza en los tejidos (2da fase - examen del líquido cefaloraquídeo y
inmune) sin embargo la intensidad y la evolución del cuadro. El LCR de las
la presencia del vómito negro meningitis bacterianas presentará
ayudara a la diferenciación con la FA.

Leptospirosis 33
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
leucocitosis con hipoglucorraquia lo neutrofilia así como la presencia de
que no ocurre en la leptospirosis. congestión cutáneo mucosa

Otras enfermedades pueden


MALARIA POR P. VIVAX O P. eventualmente ser confundidas con la
FALCIPARUM ( en caso de ictericia o leptospirosis como colecistitis,
hemorragia) infecciones respiratorias, sarampión,
rubéola, pielonefritis, sepsis,
La curva térmica característica brucelosis con ictericia, sepsis
ayudará al diagnóstico, además bacterianas graves con ictericia,
existe hepatoesplenomegalia, anemia endocarditis. Por lo que el examen
de rápida progresión y no es clínico epidemiológico será de gran
frecuente la leucocitosis con utilidad en el diagnóstico diferencial
de esta enfermedad

Leptospirosis 34
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
FIGURA 4

LEPTOSPIROSIS
CICLO SINANTRÓPICO DE TRANSMISIÓN35
Fuente de infección y modo de transmisión

Animales
infectados
Leptospiruria

CONTAMINACIÓN
del suelo y agua
con
orina que contiene
leptospiras

Piel y mucosas

Animales
infectados
Piel/mucosa bucal anal

Leptospirosis 35
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
IX ) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
FUENTE DE INFECCIÓN Y MODO DE TRANSMISIÓN

La infección en el humano se produce ocurrió en el distrito de Lagunas,


por vía directa a través de la piel y Sullana, Piura en 1998 11
mucosa nasal oral o conjuntival. La
forma indirecta se produce al Las leptospiras patógenas (L.
contacto con agua, suelo y alimentos interrogans) solo se multiplican dentro
contaminados por orina de animales de los organismos animales por lo
infectados. que los focos de leptospirosis
precisan de condiciones ambientales
Los ganaderos están expuestos a la favorables para la supervivencia del
orina de estos animales directamente agente causal en el medio exterior.
o por aerosol35 que puede contaminar Así el agua salina no favorece su
sus conjuntivas o piel. El caminar supervivencia al contrario del agua
33
descalzo por estos suelos dulce (arroyos, embalses naturales,
contaminados es una forma indirecta etc). Necesitan un alto grado de
de contaminación. humedad, un pH neutro o ligeramente
alcalino y temperaturas adecuadas.
La exposición a aguas contaminadas, La composición del suelo también
por roedores que infestan los influye en su supervivencia.
campos, es una forma frecuente de
infección en trabajadores agrícolas En resumen la fuente de infección y
(caña de azúcar, arrozales por ejm.) o el modo de transmisión son variados
militares en maniobras en terrenos y tienen relación con actividades de
ribereños. Esta exposición también riesgo
puede darse como consecuencia de
ocupaciones riesgosas como limpiar RESERVORIO
desagües32 o actividades recreativas
al bañarse en aguas contaminadas33 Los reservorios de las leptospirosis
esta última situación no es muy son una serie de animales salvajes y
frecuente en la costa peruana por la domésticos. La serovariedad de la
falta de piscinas de agua natural. En leptospira infectante varía de acuerdo
el campo, recoger vegetales con el animal afectado.
húmedos en las primeras horas de la
mañana, donde la orina puede estar En las ratas el serotipo característico
mezclada con el rocío se puede es el icterohemorrhagiae, en los
convertir en una fuente de infección al cerdos el pomona, en el ganado
entrar en contacto las manos de los bovino hardjo, en los perros canícola
trabajadores y este líquido infectado 35 y en los mapaches autumnalis.

La humedad, temperatura elevada y Sin embargo los serotipos no son


la abundancia de roedores son necesariamente específicos de la
factores que pueden desencadenar especie animal y pueden aparecer
brotes en áreas tropicales o diferentes serotipos en los animales.
semitropicales, como probablemente Por ejemplo en un estudio en Tingo

Leptospirosis 36
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
María, Liceras8 encontró vacunos con Los roedores son unos de los
el serovar predominante shermani y animales más importantes en la
pomona, cerdos con Bratislava y transmisión de la leptospirosis sobre
VTM-65 además de perros con todo la relacionada a las formas
shermani y canícola. Esto se repite ictéricas y de mayor cuidado en el
en los diferentes estudios que se humano. La mayoría de ellos vive en
encuentran, por lo que es importante ambientes silvestres en equilibrio con
no solo el reservorio sino las la naturaleza pero al producirse
características del medio ambiente alteraciones de la misma como en el
Fenómeno de El Niño, la
Otros reservorios han sido redistribución del curso de las aguas
incriminados como portadores: por la lluvia excesiva llevó a la
venados, ciervos, ardillas, zorros, destrucción de sus madrigueras,
mapaches, marsupiales4 y leones de acercándolos hacia el abrigo que la
mar. Inclusive fueron encontrados vivienda humana puede ofrecerles.
anticuerpos en crotálidos. 4 Las Asimismo la conservación de la
variedades que infectan a los reptiles cosecha dentro del domicilio permite
y anfibios (ranas) al parecer no que ellos incrementen el contacto con
infectan al ser humano. el humano aumentando las
posibilidades de transmitir la
En los reservorios la infección suele infección. La abundancia de lluvias
ser oligo o asintomática pero produjo aumento de cosechas en el
mantienen leptospiruria por largo año posterior a las inundaciones, por
tiempo y en algunas especies por lo que los roedores también
toda la vida. aumentaron sus poblaciones
peligrosamente.
En el país se tiene datos desde 1966
hasta 19884 Liceras muestra que en Algunas especies que son llamadas
ese período la seroprevalencia roedores comensales o sinantrópicos
encontrada en la selva peruana entre se adaptan mejor a las condiciones
los perros (35%) vacunos (32%) ambientales creadas por el hombre
porcinos (37%) y equinos (89%) es (Rattus y mus). De esta manera
superior a las encontradas en la costa Ratus norvergicus (rata de
y sierra del país. Estos estudios desagües), Rattus rattus (rata del
merecen ser realizados en la tejado) y mus musculus (ratón
actualidad estableciendo muestras doméstico) deben ser reconocidos
significativas y metodología adecuada por sus características morfológicas y
para poder establecer la características de su comportamiento
seroprevalencia real de la entendiendo las áreas donde buscan
leptospirosis en los reservorios de abrigo, la forma de su dinámica
nuestras diferentes regiones. poblacional, cuáles son sus
predadores naturales así como sus
En 1998 se obtuvieron datos aislados habilidades y comportamiento
15 35 34
de leptospiras en animales en habitual.
Koribeni, La Convención Cuzco 14 , sin
embargo la muestra no fue
significativa.

Leptospirosis 37
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
FACTORES DE RIESGO DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

El contacto directo entre roedores y La distribución de la leptospirosis es


carnívoros con la fuente de alimento mundial. Sin embargo varía en
peridomiciliar para roedores salvajes, diferentes partes del mundo.
es uno de los principales factores de
riesgo debido a que expone al La leptospirosis tiene alta prevalencia
humano en los países tropicales donde hay
precipitaciones pluviales que caen
La leptospirosis se asocia a sobre el suelo neutro y alcalino. 35
diferentes ocupaciones por lo que en
En las diferentes regiones los
algunos casos es una enfermedad de serotipos varían y dependen de la
tipo ocupacional.
ecología del medio que los alberga.
Como por ejemplo en agricultores,
Sin embargo hay serovares que son
limpiadores de desagües, cortadores
universales (L. Interrogans con sus
de caña de azúcar, arroceros,
serovares icterohaemorrhagiae y
militares, mineros, veterinarios canícola) así como hay serovares que
Los datos de estudios de factores de solo se presentan en algunas
riesgo para la leptospirosis en el Perú regiones.
no están publicados. Es necesario
En Perú los serovares con mayor
documentar nuestra realidad. Un
prevalencia son icterohemorragiae,
modelo de ficha de trabajo se adjunta
grippothyphosa, pomona, cynopteri,
en anexo (ver ficha de estudio caso georgia, canícola, djasiman y
control)
autumnalis.
En el área urbana hay grupos
poblacionales mas expuestos y son En 1998 en varios departamentos del
aquellos que viven en áreas sujetas a país se han confirmado, por
inundaciones o sin saneamiento serología, casos humanos.(Fig 3)
adecuado y que puedan estar en Este número no representa
contacto con orina del roedor. exactamente la realidad en el país.
En 1999 se procesaron hasta 855
En nuestro país no hay gran número muestras, mostrando un marcado
de casos por que la demanda es incremento con respecto a los años
pasiva y solo se tienen datos de los 1998 y 1997 donde el INS procesó
casos que son diagnosticados por 443 y 41 muestras respectivamente,
laboratorio y muchas veces el lo que mostraría indirectamente que
diagnóstico clínico fue presuntivo de la enfermedad está siendo mejor
otras enfermedades reconocida en algunas áreas del país
Las aglomeraciones de animales y ya se incluye como diagnóstico
también pueden considerarse diferencial de algunas enfermedades
factores de riesgo para la ocurrencia
de leptospirosis, así como las
inundaciones y las copiosas lluvias
principalmente de la selva tropical.

Leptospirosis 38
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA EN EL PAÍS

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial con pequeños índices de


morbimortalidad desde que el 90% de los casos son oligo o asintomáticos.
Además los microorganismos están diseminados en una vasta variedad de
reservorios domésticos, salvajes y con centenas de serotipos.

La erradicación de la leptospirosis puede ser considerada pero por sus


características, actualmente no es un problema de salud que pueda ser
solucionado de esa manera en el Perú.
En el país no es una enfermedad de notificación inmediata. La real prevalencia de
la enfermedad está mimetizada por el subregistro existente debido a los muchos
casos que no son diagnosticados a consecuencia de la oligosintomatología que la
caracteriza. Los casos que son sintomáticos pueden ser similares a otras
enfermedades prevalentes en el Perú.

De esta manera los datos existentes provienen de estudios de seroprevalencia en


áreas escogidas por los investigadores o también de tamizajes realizados en el
laboratorio de referencia que se efectúan al llegar muestras con síndromes febriles
sin diagnóstico
etiológico. FIG. 5 Distribución temporal de los casos de
leptospirosis. Perú. 1996-1999

Asimismo las
muestras 50
existentes pueden
provenir de casos 40
con signos y
síntomas 30
compatibles con
las definiciones de 20
caso. Estos
últimos son los
10
menos frecuentes.
0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic.

Es importante 1996 1997 1998 1999


mencionar que la Fuente: CNLSP - INS
distribución
temporal de los casos que se tiene en registro, está también influenciada por los
factores ya discutidos que determinan el flujo de muestras para procesamiento
diagnóstico.

Leptospirosis 39
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Por todo esto la distribución geográfica, etárea y la estacionalidad precisan de un
análisis con muestras significativas.

Así al observar los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Salud es


importante tomar en cuenta si alguna de las regiones realizó estudios relacionados
a esta enfermedad o si se presentaron brotes.

Por último los datos aquí presentados están referidos solo a casos en humanos. Y
el análisis de los resultados de la vigilancia del síndrome icterohemorrágico
iniciada en el país contribuirá al conocimiento de la situación epidemiológica de la
leptospirosis en el Perú.

FIG 6
Casos confirmados de *leptospirosis humana
según distribución geográfica
1999 1998
120
1
100 n=216 98 93 2
3 80 23 6
7 60
11 1
47 7 40
21
20
4 2
2 1 0 2 5
1996 1997 1998 1999

22 8
2 1 37

1997
855 muestras 443 muestras
98 positivas
93 positivas
2
17

2
41 muestras
*Detectados
por MAT
21 positivas
Fuente: CNLSP - INS

Leptospirosis 40
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
En lo que respecta a los serovares detectados en el país la distribución analizada
a partir de las muestras llegadas al Instituto Nacional de Salud no está completa.
Se debe recordar que tampoco estará relacionada al número de casos
diagnosticados en el país, debido a que un paciente puede tener mas de un
serotipo o serovar. FIG 7

En 1996 el número Serovares detectados con mayor


de muestras frecuencia. Instituto Nacional de Salud.
1996-1999
procesadas en el
Instituto Nacional
de Salud fue menor
de 10 en
autumnalis
comparación a las
decenas de djasiman
muestras pomona
procesadas en los
cynopteri
años siguientes y
que se relacionaron georgia
a brotes y estudios icterohaemorrhagiae
de seroprevalencia
en Sullana, La 0 10 20 30 40 50
Convención y
Lambayeque. Fuente:Laboratorio de BTS y leptospiras
Instituto Nacional de Salud

Leptospirosis 41
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
X) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
SISTEMA DE INFORMACIÓN

Esta no es una enfermedad de notificación inmediata y el sistema de información


está basado en los datos que provienen del laboratorio o de reportes de brotes en
localidades específicas
Existe una Ficha clínico- epidemiológica y es la que se utiliza en la actualidad. 36
Es importante uniformizar la obtención de datos en los estudios de investigación
por lo que se adjuntan modelos de instrumentos de trabajo.

DEFINICION DE CASO DE LEPTOSPIROSIS

CASO PROBLABLE

Todo paciente con antecedente de fiebre (T° 38°C) y mialgias, en los últimos quince
días. Y que, además, presente uno o más de los siguientes signos o síntomas:

Naúseas-Vómitos Epistaxis Artralgias


Ictericia Petequias Diarrea
Inyección conjuntival Dolor abdominal Oliguria y/o proteinuria
Irritación meníngea Antecedente de actividad de riesgo para
leptospirosis

CASO CONFIRMADO

A) Todo caso probable con cultivo de sangre, orina o líquido cefaloraquídeo


(aislamiento de leptospira) positivo.

B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinación (serología) mayor o
igual a 1:100 o si se evidencia seroconversión en 4 o más títulos en un intervalo
de 15 días. (ver flujograma de diagnóstico)

En Brasil15 (área endémica) se consideran títulos de microaglutinación más altos.como


1:800. Asimismo con solo macroaglutinación positiva o la prueba de ELISA IgM positiva,
se confirma el caso cuando no es posible realizar la prueba de microaglutinación.
En Perú el caso confirmado solo se registrará al cumplirse el punto A o B.

MANEJO DE LAS MUESTRAS EN LEPTOSPIROSIS

• Las muestras para serología y bacteriología deben ser procesadas en el


Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual y Leptospiras del INS.
Actualmente los laboratorios de referencia no procesan este tipo de muestra

• La ficha epidemiológica utilizada debe ser remitida a la Dirección de


epidemiología de la Dirección de Salud y al coordinador del Programa de
Zoonosis quienes la enviaran al nivel central correspondiente. (ver flujograma)
Leptospirosis 42
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
• La ficha de toma de muestra (autocopiable) debe ser remitida al laboratorio
referencial siendo la ficha original enviada al Instituto Nacional de Salud. (ver
flujograma)

• El INS retroalimentará a la Dirección General de la DISA y ésta a su vez lo


hará al Laboratorio Regional, Epidemiología y al Programa de Zoonosis. La
DISA informará al nivel central de la serotipificación y/o confirmación del caso.
FIG. 5

Flujograma para el manejo de muestra en leptospirosis


Profesional Dirección General Programa Epidemiología
LABORATORIO REGIONAL INS DISA DISA DISA

Ficha
Epidemioló-
gica

Toma de
Cultivo
muestra Embalaje

Serologís

Bacterología
Sero
logía
MUESTRAS (MAT)

3
2 1
2
Ficha 1
Toma de
muestra
Informe de Informe
resultado

Leptospirosis 43
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
XI) PREVENCIÓN Y CONTROL
A) MEDIDAS DE PREVENCIÓN 15 17 37 35

La leptospirosis es una zoonosis y depende principalmente de los


hospederos animales y de los factores ambientales por lo que las medidas
preventivas deben dirigirse a estos niveles 15 y reducir así los principales
factores de riesgo.
Lo más importante es la educación a la población y a los trabajadores de
salud.
La inmunización en humanos debe dejarse como un recurso excepcional

• Identificar aguas y suelos


• Educación a la población respecto contaminados y de ser posible
a la enfermedad su fo rma de drenarlos.
transmisión y el papel que juegan • Realizar el control de roedores en
en ella los animales infectados a las viviendas especialmente en las
sí como las actividades de riesgo. rurales esto será enmarcado
En el caso de los agricultores37 es dentro de las acciones
necesario enfatizar sobre las permanentes de control de la
formas de contagio en el campo. población de roedores.
• Disminuir las posibilidades de • Limpieza y desinfección del
exposición a las fuentes de domicilio o local de trabajo. En los
contagio por lo que se tanques de agua (previa limpieza
recomendará el uso de guantes, con escobilla de paredes y fondo)
botas y delantales a los adicionar 1 lt. de agua clorada
trabajadores que por su ocupación para cada 1000 litros de agua o
estén expuestos al contacto con de lo contrario 1 gota de cloro
agua contaminada o directamente para 1 litro de agua.15
a los animales y/o sus fluidos
infectados (sangre, orina). Aguardar una hora y vaciar el
• Recolectar los residuos sólidos y contenido15 utilizando el agua para
darles un destino adecuado desinfectar el piso y las paredes.
evitando sea fuente de alimento Rellenar el tanque con agua
para roedores y cerdos. potable nueva.
• El correcto tratamiento de los
residuos sólidos es fundamental El barro que aparece después de
para evitar la proliferación de las inundaciones también debe
roedores sinantrópi cos. Deben ser removido con botas y guantes
colectarse en recipientes cerrados y colocar soluciones con cloro. Así
de preferencia lejos del suelo 15 y para un balde de 10 lts de agua
depositarlos en rellenos sanitarios limpia más dos cucharaditas de té
o lugares de tratamiento de los con agua clorada. 15
residuos sólidos.

Leptospirosis 44
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
• Utilizar agua hervida o clorada Asistencia médico veterinaria en
para el consumo humano. Debe los casos de enfermedad animal.
descartarse agua o alimentos que Fomentar terapias de eliminación
provengan de inundaciones. del microorganismo en la orina. La
• Almacenamiento correcto de los dihidroestreptomicina a 25 mg/kg
alimentos en depósitos que estén de peso en cerdos y bovinos
alejados del suelo (40cm) y de las (dosis única) es eficaz contra la
paredes. Es importante, además, leptospiruria.35
colocar los depósitos alejados
unos de otros. En animales, la vacunación,
• Eliminar las vías que favorezcan previene la enfermedad pero no
el acceso de los roedores a las protege por completo contra la
viviendas. Drenaje de terrenos infección35 ni la eliminación de los
bajos cuando esto sea posible microorganismos en la orina37 . Los
• Inspección de los lugares de vacunados podrían infectarse y no
expendio de alimentos a fin de presentar signos o síntomas.
realizar la vigilancia sanitaria de Inclusive perros vacunados
los mismos. Es necesario eliminar podrían transmitir la infección.35
las posibles fuentes de La inmunidad es serovar
contaminación. Asimismo específica. En caso de vacunar
examinar y tratar las fuentes de utilizar vacunas con las especies
agua para lavado de alimentos. de leptospiras predominantes en
• Limpieza de terrenos baldíos. la localidad.37
Canalizar cursos de agua, drenaje
de aguas estancadas. VACUNACIÓN
• Evitar la natación en arroyos u
otros cursos de agua dulce que La inmunización en humanos no se
encuentra disponible en el Perú.
puedan estar contaminados
• A los animales:
Hay experiencias de inmunización por
Impedir la permanencia de los
animales domésticos en el interior riesgo ocupacional en Japón, China,
del domicilio o en los lugares Italia y España37 además en Vietnam,
Cuba, Israel, Polonia y URSS pero
donde se almacenan los
alimentos. produce efectos secundarios y no se
ha difundido.35 No se tiene disponible
un producto no tóxico y de eficacia
Evitar la ingestión de riñón o
hígado crudo por los animales comprobada para ser utilizado a gran
domésticos. escala en seres humanos.15 La
dificultad parece estar en la no
multiplicación de la leptospira en
En caso de identificación de
medios de cultivo químicamente
animales domésticos infectados
es importante separarlos de los definidos como libres de proteínas de
demás para evitar la origen animal.15
contaminación con la orina de
estos animales.

Leptospirosis 45
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
QUIMIOPROFILAXIS prohibir su uso. Investigar fuentes
industriales u ocupacionales de
Antes de la exposición al riesgo infección, inclusive el contacto
conocido 38: doxiciclina 200 mg por directo con animales Búsqueda
semana23 29 activa de casos
Después de la exposición al riesgo: 37
doxiciclina 200/día por 5-7 días 3. No existen medidas de cuarentena
ni de inmunización de contactos
B) MEDIDAS DE CONTROL
4. Educación sanitaria en el personal
ACCIONES ANTE LA PRESENCIA de salud para difundir las medidas
DE CASOS de prevención y control.
1. Notificar, al nivel inmediato
5. Coordinación multisectorial, entre
superior utilizando el formato de
el Sector Educación, Salud,
Vigilancia Epidemiológica (VEA), la Agricultura y Municipalidades para
ocurrencia de casos, compatibles
el desarrollo de acciones
con la definición de caso probable.
específicas a ser tomadas frente a
la presencia de un probable brote.
2. Vigilancia epidemiológica en el
área afectada. Investigar fuentes 6. Vacunación: No es necesaria
de infección como las piscinas u
otras masas de agua
contaminadas. Tratar el agua o

RECOMENDACIONES:

Todo caso probable de leptospirosis debe ser informado inmediatamente al nivel


inmediato superior y se debe de tomar una muestra de sangre de 5cc para dosar título de
anticuerpos IgM e IgG contra leptospira. Debe separarse el suero, mantenerlo a +4 ºC y
enviarlo al laboratorio de referencia de su jurisdiccción.

Si el tiempo de enfermedad es menor de una semana se puede tomar muestras de


sangre de 5cc con anticoagulante Heparina- oxalato de Sodio 1% (no usar citrato) para
aislamiento de leptospira.

Leptospirosis 46
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
ANEXO 1
MINISTERIO DE SALUD LEPTOSPIROSIS36
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE
ZOONOSIS

1. CASO PROBABLE :
Todo paciente con antededente de fiebre y mialgias, en los últimos quince días. Y que, además presente uno o más de los siguientes signos o
síntomas:

a) Nauseas y vómitos b) Epistaxis c) Diarrea d) Ictericia

e) Oliguria y/o proteinuria f) Inyección conjuntival g) Dolor abdominal h)Irritación meníngea

i)Artralgias j) Petequias k)Antecedente de actividad de riesgo para leptospirosis

2 CASO CONFIRMADO:

A) Todo caso probable con cultivo de sangre, orina o líquido cefaloraquídeo (aislamiento de leptospira) positivo.

B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinación (serología) mayor o igual a 1:100 o si se evidencia seroconversión en 4 o más títulos en
un intervalo de 15 días.

I.DATOS GENERALES
Código Notificación: __________________ Fecha de Notificación: ____/_____/_____
Nombre del Establecimiento: ____________________________________________ Tipo: Hosp ( ) C.S. ( ) P.S. ( )
UTES/UBAS/ZONADIS/RED: ___________________________________________ R.S./S.R.S. _______________________________
H.C N° ___________________

II.DATOS DEL PACIENTE


Apellidos y Nombre: _________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar de nacimiento: _________________________________________
Edad: _________ Sexo: (M) (F)
Grado de Instrucción: __________________________ Ocupación: _________________________________________________
Dirección: Av./Jr./Calle _______________________________________________ Nº ______ Mza. ___________ Lote ________
Localidad: _____________________________________ ____________ Distrito: _______________________________________
Provincia: _________________________________________________ Departamento: __________________________________

III. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

Casos Humanos: ________ Casos Animales: ___________ Confrimado: ( ) Probable: ( ) Ignorado: ( )

Exposición ocurrida en los 15 días que antecedieron a la sintomatología:

Contacto con: Fecha Localización


Ocupación(*)
Agua estancadas, inundaciones
Silos, Letrinas, desagues
Agua de río, canales de regadío, lagos, etc
Criador de Animales (*)
Esqueleto de animales (*)
Limpieza de canales agua residual
Otras
(*) Especifique
Conclusión forma más probable de infección a través del contacto con: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Leptospirosis 47
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
IV)DATOS CLINICOS
Inicio de la Enfermedad: ____/___/___ Fecha de la primera atención: ____/____/____ S:E:________
Fecha de Hospitalización: ___/___/____ Fecha de Alta: ____/____/____
Nombre del Hospital: _________________________ _____________________________________________

Signos y síntomas
Ictericia SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Mialgias SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Anuria y/o Oliguria SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Hemorragia SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Conjuntivitis SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Fiebre SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Disnea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Náuseas y vómitos SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Cefalea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Rigidez de nuca SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Diarrea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Alteraciones Cardiacas SI ( ) NO ( ) IGN ( )

V. LABORATORIO
Macroaglutinación: SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Resultado Reactivo ( ) No Reactivo ( ) Fecha toma Muestra: ___/____/___
ELISA SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Resultado: ___________________________ Fecha toma Muestra : ___/____/___
Microaglutinación: SI ( ) NO ( ) IGN ( )

Fecha de toma de 1era.Muestra (suero): ____/____/____ Fecha de toma de 2da.Muestra (suero): _____/_____/_____
Resultado: ____________________________________ Resultado: _________________________________________

VI. EVOLUCION DEL CASO


A. Curado: _______________ Fallecido: ______________ C. Ignorado: ______________ Fecha: ____/_____/_____

VII. TRATAMIENTO:
Diálisis ___________________________________________________________________________________________________
Antibióticos: SI ( ) NO ( ) tipo: ___________________________________________________________________________

VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Diagnostico: Confirmado ( ) Descartado ( ) Descartado por: _____________________________________ ______________-


Base del Diagnostico: A. Clinico ________ B. Laboratorial _______ C. Clinico – Laboratorial ___________

IX. CARACTERISTICAS DEL LUGAR PROBABLE DE INFECCION


Zona ______________ A. Urbano ____ B. Puriurbano ___ C. Rural ____ D. Silvestre ____ E. Ignorado ____
Ambiente ______________ A. Domiciliario _____ B. Trabajo ___ C. Otro ____ D. Ignorado ____

Condiciones favorables para la ocurrencia de la enfermedad en el lugar probable de infección:


Roedores _____ Area de aniegos: _______ Desagues: ______ Río, canales de regadío, lagos, etc.: __________
Terreno baldío anegado: ____ Local de procesamiento, almacenamiento y distribución de alimentos: _____ Otros animales: _______
Residuos Sólidos recolectados por el servicio público:
A. Inexistente ___________ B. Deficiente ____________ C. Ade cuado ____________ D. Ignorado _________

Destino de los residuos sólidos:


A. Depósito municipal deficiente: _______________________ C. Tirado por la población a terrenos baldíos _________________
C. Tirado por la población a los ríos, canales, lagos, etc. _________ D. Depósito municipal adecuado _________________
E. Ignorado ___________

Abastecimiento de agua
A. Red Pública con tratamiento deficiente __________________ B . Red Pública con tratamiento adecuado __________
C. Local de captación presencia de animales y/o descarga de acequias o desmonte ____
D. Pozo con capa freática sospechosa de contaminación _____ E. Pozo mal protegido o mal construido ____________
F. Tuberías de agua o cisternas sin protección y/o limpieza adecuada _______

Excretas
A. Red Pública s/tratamiento y con desfogue al río, acequias, lagos, etc. ______ B. Letrina, tipo, especifique adecuada, inadecuada _______
C. Campo Libre ____ D. Tirados por la población a ríos, acequias, lagos, etc. _____ E. Red pública con tratamiento adecuado ________

X. CONCLUSION
Forma probable de infección ____________________________________________________________________________________________
Medidas adoptadas ___________________________________________________________________________ _________________
____________________________________________________________________________________________

XI INVESTIGADOR
Nombre de la Persona Responsable _________________________________________________________________________

Cargo: _______________________ Firrma y sello: ___________

Leptospirosis 48
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Código
ANEXO 2 MODELOS DE FICHAS PARA INVESTIGACIÓN
FICHA DE INVESTIGACION DE LEPTOSPIROSIS 1
DIRECCION DE SALUD ----------
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________________________
CODIGO ENCUESTADOR: ____________ FECHADE ENCUESTA: ___/___/____
NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________________________
EDAD : _____ años ___ meses SEXO: ________ OCUPACION: ______________________________
LOCALIDAD: ______________________ DISTRITO: ____________________ PROVINCIA: _______________

ENFERMO: Si ( ) No ( )
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: _____/_____/_____
TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________
FORMA DE INICIO: Brusco ( ) Insidioso ( )

SINTOMAS : (Marque con una X si presenta uno de los síntomas)


Fiebre ( ) Nauseas ( ) Polipnea ( )
Palidez ( ) Vómitos ( ) Tos ( )
Cefalea ( ) Hiporexia ( ) Expectoración ( )
Malestar general ( ) Dolor abdominal ( ) Dolor torácico ( )
Mialgias ( ) Hematoquesia ( ) Disnea ( )
Dolor articular ( ) Melena ( ) Cianosis ( )
Astenia ( ) Diarrea ( ) Convulsiones ( )
Prurito ( ) Ictericia ( ) Inyección conj. ( )
Petequias ( ) Disuria ( ) Epistaxis ( )
Equimosis ( ) Polaquiuria ( ) Cong.faringea ( )
Escalofríos ( ) Coluria ( ) Odinofagia ( )
Mareos ( ) Epigastralgia ( ) Fotofobia ( )

ANTECEDENTES:
Contacto con enfermos ( ) Baños en agua estancada ( ) Ingesta de agua cruda ( )
Viaje a comunidades vecinas ( ) Fecha de viaje _____/_____/______
Familiar enfermo ( )

FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: _____/_____ F.R.: _______ Pulso: ______ Peso: ________Kg

SIGNOS:
Palidez ( ) Hepatomegalia ( ) Edema ( )
Ictericia ( ) Esplenomegalia ( ) Nodulos subcut. ( )
Inyección conj. ( ) Artritis ( ) Sinovitis ( )
Epistaxis ( ) Adenomegalia ( ) MV↓ ( )
Petequias ( ) Compromiso conciencia ( ) Infección dérmica ( )
Equimosis ( ) Convulsiones ( ) Rinorrea ( )
Cianosis ( ) Melena ( ) Otorrea ( )
Secreción purulenta RYH ( ) IY ( )
de garganta ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )
Soplo pulmonar ( ) Estertores bronquiales ( ) Soplo cardiaco ( )
Distensión abdominal ( ) PPL ( ) PRU ( )
Tono muscular ( ) Sensibilidad ( ) focalización ( )
Signos meningeos ( ) Babinsky ( ) Otros: ..................................

DIAGNOSTICO CLINICO:

MUESTRAS TOMADAS:
Esputo ( ) Heces ( ) Orina ( ) Sangre ( )

1
Fichas utilizadas en la intervención de Koribeni, La Convención- Cuzco fueron elaboradas por el
epidemiólogo Dr. Paul Pachas, maestro en Salud Pública
Leptospirosis 49
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
HOSPITALIZADO:
a) Si ( ) b) No ( ) Fecha: ____/____/____

TRATAMIENTO ADMINISTRADO. Si ( ) No ( ) (si es Si indicar)


Medicamento Dosis Días
1.-........................................ ............................................... ....................................................
2.-........................................ ............................................... ...................................................
3.-........................................ . ............................................... ...................................................
4.-......................................... ................................................. ....................................................

EVOLUCION DEL PACIENTE


a) Curado ( ) Fecha de alta: ____/___/____
b) Mejorado ( )
c) Fallecido ( ) Fecha de defunción: ____/___/___
d) Alta voluntaria ( )

ANIMALES EN EL HOGAR. Si ( ) No ( ) (si es Si indicar)

Perro ( ) Vacunos ( ) Patos ( )


Gato ( ) Equinos ( ) Gallinas ( )
Chanchos ( ) Monos ( ) Otros : .............................

EPIZOOTIAS: Si ( ) No ( ) (si es Si indicar)


Animales domésticos muertos los últimos dos meses ( )
¿Que animales domésticos han muerto? .......................................... ................................................
¿Ha observado animales silvestres muertos los últimos dos meses? ( )
¿Que animales silvestres han muerto?: ...................................... ............................................
........................................

CAPTURAS DE VECTORES:
Captura de mosquitos hematófagos: ( )
Captura de pulgas ( )
Captura de piojos ( )
Garrapatas ( )
Otros : .............................................................

OBSERVACIONES

COMENTARIOS:

RESULTADOS DE LABORATORIO:

Leptospirosis 50
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Código

FICHA DE INVESTIGACION DE LEPTOSPIROSIS


DIRECCION DE SALUD ------------
(ESTUDIO CASO CONTROL / ESTUDIO DE SEROPREVALENCIA EN HUMANOS)

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________________________


CODIGO ENCUESTADOR: ____________ FECHADE ENCUESTA: ___/___/____
NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________________________
EDAD : _____ años ___ meses SEXO: ________ OCUPACION: ___________________
LOCALIDAD: __________________ DISTRITO: ________________ PROVINCIA: _______________

ENFERMO: Si ( ) No ( )
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: _____/_____/_____
TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________
FORMA DE INICIO: Brusco ( ) Insidioso ( )

¿Viajo en las ultimas dos semanas antes de enfermar fuera de su localidad?


Si ( ) No ( )

Si la respuesta es Si ¿A que lugar viajo?


_______________________________________________ ¿En que fecha?____/___/___

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
El techo de la vivienda es de:
Paja ( ) Tejas ( ) Otros: _______________
Calamina ( ) Noble ( )

El piso de la vivienda es de:


Tierra ( ) Madera ( ) Otros: _______________
Palos ( ) Cemento ( )

Las paredes de la vivienda es de:


Caña ( ) Cemento ( ) Adobes ( )
Madera ( ) Ladrillos ( ) Otros: ________________

El abastecimiento de agua para la vivienda es de:


Pozo ( ) Potable ( ) Otros: ________________
Río ( ) Riachuelo ( )

ANIMALES EN EL HOGAR
Tiene animales domésticos en la vivienda?
Perros ( ) N° ____ Caballos ( ) N° ____
Gatos ( ) N° ____ Vacunos ( ) N° ____
Chanchos ( ) N° ____ Mulas ( ) N° ____
Cabras ( ) Nº ____ Otros: ..................................................................

¿Ha visto roedores dentro de la vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Desde cuando hay ratas en su casa?


Semanas ( ) Años ( )
Meses ( ) Otro: ........................

¿Cree Ud. que ahora hay mas ratas que antes?


Si ( ) No ( )

Leptospirosis 51
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
¿Los alimentos que tiene en la casa son comidos por las ratas?
Si ( ) No ( )

¿Ha visto Ud. caca de rata en los alimentos que guarda en su vivienda?
Si ( ) No ( )

¿Hay huecos de ratas dentro de su vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Hay huecos de ratas cerca de su vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Ha visto Ud. caca de rata en su vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Ha manipulado alguna rata?


Si ( ) No ( )

¿Duermen los animales dentro de la vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Que animales son los que duermen dentro de su vivienda?


Perros ( ) Cuyes ( ) Otros: .................................
Gatos ( ) Conejos ( )

¿Los animales se hacen caca dentro de la vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Los perros se orinan dentro de la vivienda?


Si ( ) No ( )

¿Los gatos se orinan dentro de la vivienda?


Si ( ) No ( )

ACTITUDES Y PRACTICAS
¿Que tipo de calzado usa para trabajar en el campo?
Descalzo ( ) Zapatos ( ) Otros: .................................................
Zapatillas ( ) Botas ( )

Si Ud. se encuentra en el campo y se hace una herida ¿Qué es lo que haría?


Se hecha tierra en la herida ( ) Se hecha barro en la herida ( )
Se lava con agua de río o riachuelo ( ) Se hecha hierbas en la herida ( )
Se lava con agua estancada ( ) Otro: ...........................................................

Si Ud. se encuentra en su casa y se hace una herida ¿Qué es lo que haría?


Se hecha tierra en la herida ( ) Se hecha barro en la herida ( )
Se lava con agua de río o riachuelo ( ) Se hecha hierbas en la herida ( )
Se lava con agua del caño ( ) Otro: ...........................................................
Va al Puesto o Centro de Salud ( )

Si Ud. se encuentra en el campo y tiene sed ¿De donde toma el agua ?


De un pozo ( ) Del río ( ) Otro: ................................
Lleva agua hervida ( ) Del riachuelo ( )

¿Ud. acostumbra bañarse en el río?


Si ( ) No ( )

Leptospirosis 52
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
¿Ud. acostumbra bañarse en las cochas?
Si ( ) No ( )

¿Lava Ud. los alimentos antes de comerlos?


Si ( ) No ( )

¿Come Ud. animales cazados en el monte?


Si ( ) No ( )

¿Qué tipo de animales ha comido?


Mono ( ) Majaz ( )
Sajino ( ) Venados ( ) Otros: .........................

¿Cómo los prepara para comerlos?


Ahumado ( ) Sancochado ( ) Otro: ......................................
Asado ( ) Frito ( )

¿Que tipo de alimentos siembra en su chacra?


Maíz ( ) Café ( ) Plátanos ( )
Yuca ( ) Cereales ( ) Otros: .............................

¿Guarda su cosecha o parte de su cosecha dentro de la vivienda?


Si ( ) No ( )

¿En que lugar de la vivienda lo guarda?


Dormitorio ( ) Cocina ( ) Cuarto independiente ( )
Sala ( ) Comedor ( ) Otro: .............................

¿Dónde bota la basura de su casa?


En el río ( ) La entierra ( ) Otro: ..................................
En la chacra ( ) La quema ( )

Leptospirosis 53
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Agradecimientos por el apoyo técnico en la confección de las fichas clínico
epidemiológicas y los gráficos:

Srta Rosa Prada A. Oficina General de Epidemiología


Srta Nancy Vera B. Oficina General de Epidemiología

Leptospirosis 54
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
IX) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
Herrer, A. Liceras, J. Meneses, O. Leptospirosis en el Perú. 1. Identificación de las cepas de leptospiras
presentes en el perro y el gato e incidencia de la infección. Revista de Medicina Experimental 12: 65-86 1958
2
Herrer, A. Liceras, J: Leptospirosis en el Perú. II. Incidencia de la infección en las ratas (Rattus norvergicus)
de la ciudad de Lima e identificación de la cepa infectante. Revista de Medicina Experimental 13: 84-107-
1960
3
Herrer, A. Liceras, J: Leptospirosis en el Perú. III. Encuesta serológica en el Mercado Central de Llima
Revista de Medicina Experimental 13: 109-113-1959-60
4
Liceras, J.Valdivia, S. Higuchi, E. Leptospirosis en el Perú. Zoonosis Bacterianas. Anales del Seminario
Nacional de Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria. Ministerio de Salud/OPS/CONCYTEC
Lima pp 7-19. 1989
5
Herrer, A. Battistini, G. Liceras, J: Presencia de la leptospira Bataviae en el Perú Revista de Medicina
Experimental 11: 29-33-1957
6
Liceras, J. Leptospirosis humana en las provincias de Lima y Callao 1965-1972 Separata de la Revista
Médica peruana 34 (341)
7
Tsuneshige, C.; Arbulú, M.: Liceras de Hidalgo, J. Epidemiología de la leptospirosis canina en la provincia
del Callao- 1971. Revista del instituto de Zoonosis e investigación pecuaria II (1 y 2) 1973
8
Liceras, J. Hidalgo, R.; Flores, M. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huánuco, Perú. I Estudio
en el hombre y animales domésticos. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 90 (5), 430-440, 1981
9
Liceras, J. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huánuco, Perú II estudio en animales silvestres. .
Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 91 (1), 47-55, 1981
10
Paxton H., Integrate Diagnostics, INC. Baltimore, MD. Unpublisher data; 1998.
11
Oficina General de Epidemiología. Alerta OGE #1 y # 4 de 1998.
12
Oficina General de Epidemiología. Reporte Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 23 1998.
13
Pachas, P. Marquiño, W. Ilquimiche, L. Y cols. Brote de Lepotspirosis con Síndrome Respiratorio Agudo
en una comunidad nativa Machiguenga – Cusco VI. Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. Publlicado en el Libro de Resúmenes de Trabajos Libres. Lima 1999
14
Oficina General de Epidemiología. Reporte Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 52 1998.
15
Fundação Nacional da Saúde. Manual de Leptospirose Ministério da Saúde. Centro Nacional de
Epidemiología (CENEPI) Centro de Coordenação de Zoonoses e animais peçonhentos. Brasília 1997
16
Jawetz, E; Melnick, J.;Adelnerg,E. Espiroquetas y otros microorganismos espirilares In Manual de
Microbiología Médica Novena Edición 244-251, 1983
17
Correa, M.; Veronesi, R; De Brito, T. y cols Leptospiroses IN Veronessi Doenςas infecciosas y
parasitárias. Editora Guanabara Sétima edición 1987 pp 573-592
18
Barbosa, W. Leptospirose- Epidemiología e Fisiopatología. Revista de Patología Tropical. Brasil 1(1) 5-
27,1972
19
Brito, Thales de. On the patogénesis of the hepatic and renal lesions in Leptospirosis. Revista do Instituto
de Medicina Tropical de Sao Paulo. 10(4) 238-241, 1968

Leptospirosis 55
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
20
Edwards, Ch.; Nicholson, G. y cols Trombocytopenia in leptospirosis: The absence of evidence for
disseminated intravascular coagulation. American Journal of Tropical Medicine and Hyiene 35(2) 352-
354,1986
21
Friedland, J.; and Warrel, D. The Jarish-Herxheimer reaction in leptospirosis: possible pathogenesis and
review. Review of infectious diseases 13: 207-210,1991
22
Sanford, J.P Leptospirosis IN: Harrison’s Principles of Internal Medicine, Braunwald, Isselbacher,
Petersdorf, Wilson, Martin Fauci, Eleventh Edition. McGraw-Hill Book Company. 652-655. 1987
23
Farrar Edmund, W. Especies de Leptospira (Leptospirosis) IN: Enfermedades Infecciosas Principios y
Práctica Mandell, G.; Gordon, R; Bennett, J, Cuarta Edición pag 2396-2400 1995
24
Berman, S.; Tsai Chechung, DVM y cols. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. Annals of
Internal Medicine. 79:167-173, 1973
25
Macêdo, V. Figuereido, J; Carvalho, E.: Barbosa, Coagulação Intravascular Disseminada na Leptospirose
Revista de Patología Tropical 3 (2) 363-366, 1973
26
Watt G.; Padre LP; Tuarzon ML y cols Placebo- controled trial of intravenous penicilin for severe and late
leptospirosis. Lancet 1:433-5, 1988
27
Edwards, Ch. Nicholson, G. y cols Penicilin therapy in icteric leptospirosis American Journal of Tropical
Medicine and Hygiene 39 (4) 388-390, 1988
28
May, HE. Hightower JA: Rivera RD: Byrne, RJ. Smadel, JE. Woodward, TE. Evaluation of antibiotic
therapy in human leptospirosis. Annals of Internal Medicine. 35: 981-998, 1951
29
Brasil Fundação Nacional de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Brasília 1° Edição 1999. pp 127-
128
30
Manual de Procedimientos de Laboratorio para el diagnóstico de leptospiras. Instituto Nacional de Salud (
en prensa)
31
Papas, M.; Ripley Ballou, W. Y cols. Rapid serodiagnosis of leptospirosis using the IgM specific sot elisa:
Comparison with the microscopic agglutination test. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 34
(2) 346-354, 1985
32
Farr, R.W.; Leptospirosis. State of the Art. Clinical Article. Clinical Infectious Diseases 21, 1-8, 1995
33
Coutinho de Lima, S.: Sakata, E.; Rocha Santo, C. Y cols Surto de leptospirose humana por atividade
recreacional no municipio de São Jose dos Campos, São Paulo, Estudo soroepidemiológico. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 32(6) 474-479, 1990
34
Ministerio de Salud. Manual de Peste Programa Nacional de Zoonosis. Perú 1995
35
Acha, P.; Szyfres, B. Leptospirosis. IN Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los
animales. Organización Panamericana de la Salud. Segunda Edición pp. 112-120. 1986
36
Ministerio de Salud. Manual de Vigilancia y Control de Leptospirosis. Programa Nacional de Zoonosis
Perú 1998
37
Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las Enfermedades Transmisibles.
Decimosexta edición. Publicación científica 564. 294-296. 1997
38
Viana Martins, FS; Castineira, TM. Leptospirose. IN: Schechter, M. Vantil Marangoni, D: Doençãs
infecciosas: Conducta diagnóstica e terapéutica. Editora Guanabara 94-104. 1998

Leptospirosis 56
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud