PERMISSÃO DE TRABALHO - RADIAÇÃO IONIZANTE Nº_______

1ª VIA

Anexo IX.c

EM CASO DE SUSPENSÃO DO TRABALHO, A PERMISSÃO DEVERÁ SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UMA NOVA PT

CLASSIFICAÇÃO DA PT: CLASSE A CLASSE B CLASSE C

EQUIPAMENTO: ÁREA: LOCAL DO SERVIÇO: DATA: HORA:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

Nº DE PESSOAS:

TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO

S NA
S NA
Gamagrafia
1 Tec Sup. Proteção Radiológica
Raio X
Outros Serviços ____________________________ 2 Equipe credenciada pelo CNEN

3 Utilizar Dosimetros

ANÁLISE PRELIMINAR DO RISCO 4 Material para Resgate da Fonte

S NA
Presença de Inflamável (1,3,14,15,16,18,19,20,21,22,24) 5 Existe Adesivo de Cadastramento - FR

Presença de Produtos asfixiante/irritantes (1,3,15,16,18,19,21,22,28) 6 Existe Tabela de Decaimento

Amb. Risco de Explosão ou Incêndio (1,3,15,16,18,19,21,22,26,27,28) 7 Engates Comando em Bom Estado

8 Manivela Comando em Bom Estado

Ambiente com temperaturas extremas (1,3,14,15,16,18,19,22,23)
Corpo Comando em Bom Estado
Ambiente com risco de choque elétrico (1,3,14,15,16,20,21,22) 9

Ambiente com risco de choques mecânicos (1,3,14,15,16,17,20,22) 10 Cabos Comando em Bom Estado

Ambiente com equipamentos pressurizados (1,3,14,15,16,22) 11 Existe Colimador

Ambiente com risco de queda no mesmo nível (1,3,15,16,17,22) 12 Fator de Redução: _____________________

Amb.risco de queda de diferentes níveis (1,3,14,15,16,17,22,25) 13 Balizamento Teórico (m): _______________

14 Bloqueio, Etiquetagem e Teste

Amb. Com risco de vazamento (1,3,14,15,16,18,19,20,22,27,28,29)
15 Isolamento do local de serviço
Ambiente pouco iluminado (1,3,14,20,22)

Oxigênio (minimo 19,5%) (1,3,22,29,30) 16 Sinalização visual e sonora do início do serviço

17 Instalação adequada de acesso ao local de serviço

Explosividade (0% LIE) (1,3,22,29,30)

Monóxido de Carbono < 35ppm (1,3,22,29,30) 18 Ventilação adequada do local

Ambiente com risco de exposição a radioatividade (1,3,22,30) 19 Exaustão adequado do local

Outros Riscos: _____________________________ 20 Iluminação complementar

21 Serviço requer acompanhamento especializado

BLOQUEIO DE ENERGIA
S NA Uso de Capacete de Segurança, Óculos de Segurança,
22
Enérgia Elétrica Protetor Auricular e Calçado de Segurança
Pressão Hidráulica Local: ______________________ 23 Roupas para Trabalhos a altas temperaturas
Pressão ar comprimido Local: ______________________ 24 Sistema de circulação de pessoas
Energia de movimento Local: ______________________
25 Cinto de Segurança tipo paraquedista com dois talabartes do
Energia térmica Local: ______________________ local
Produtos químicos Local: ______________________ 26 Sistema despressurizado

Energia Potencial Local: ______________________ 27 Sistema Drenado/Purgado

Local: ______________________
Outros ____________________________
28 Comunicação via rádio

29 Monitoramento de gases e vapores

30 Outras medidas: _________________________________
_____________________________________________

RECOMENDAÇÕES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:

Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execução sempre seguindo
as precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e o executante.

NOME ASSINATURA DATA LIBERAÇÃO VÁLIDADE REVALIDACÃO

EMITENTE
___:___h. ___:___h.
LIBERADOR

INSPEÇÃO FINAL

CONCLUÍDO/TESTADO ÁREA LIMPA E ORGANIZADA VISTO EMITENTE VISTO LIBERADOR

NÃO NÃO
SIM SIM DATA: / / DATA: / /
Observação: S: Sim NA: Não Aplicável
 Dispositivo de Procedimento de
Modalidade da Energia e Procedimentos de
Descrição e Localização do Bloqueio DIE Bloqueio a ser bloqueio e alívio de
Magnitude Testes e Verificações
utilizado energias resíduais

CHECK-LIST DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO S N NA

1 Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes/emitente/liberador (atividade conjunta?)

2 As medidas de controle estabelecidas na permissão de trabalho foram explicadas/transmitidas aos executantes da tarefa (porque e como?)

3 A APR prevê interferências de trabalhos e processos adjacentes relacionados com fatores pessoais ou de trabalho dos executantes da tarefa?

4 Os produtos químicos possuem a FISPQ, são de conhecimento dos envolvidos e estão disponíveis para utilização em emergência?

5 Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da elaboração da APR/PT?

6 Os equipamentos utilizados para avaliação como explosímetros, monitores/detectores de gases, contadores de radiação e outros foram aferidos?

7 Os EPI/EPC foram avaliados e acham-se em boas condições de uso?

8 Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

9 Existe pessoal capacitado / especializado e equipamento adequado para medir concentrações ou intensidade de agentes ou energias, se necessário?

10 Existem procedimentos de emergência adequados para cobrir todas as possibilidades?

11 A execução da tarefa com segurança, as interferências, o plano de emergência foram transmitidos verbalmente/escrito a todos os executantes? (evidências)

12 Existem dentre os executantes pessoas com qualificação para atender situações de emergência (incêndio, primeiros socorros, emergências químicas)

13 Foram tomadas medidas preventivas para condições ambientais que oferecem risco grave e iminente?(ex.:temperatura extrema, ruído,poeira, gases)

14 As condições de iluminamento são suficientes para a execução segura da tarefa?

15 O espaço de trabalho e as condições ergonômicas em que o mesmo será executado podem contribuir para um acidente?

16 Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada? E o posicionamento dos containers não constitui risco?

17 O liberador da PT fez a checagem pessoalmente em conjunto com o emitente e com a segurança, da sinalização/bloqueios quando requerido?

18 A APR/PT de trabalhos com radiação foi elaborada pelo Supervisor de Proteção Radiológica?

19 Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada/saída da área de execução da tarefa e os executantes foram informados?

20 Os executantes da tarefa foram treinados, qualificados e autorizados através de certificação apresentada pela contratada para execução das tarefas

conforme previsto em normas legais como ABNT;Normas Regulamentadoras da portaria 3214/78 do M.T.E. e que são:

Eletricista; Soldador; Maçariqueiro; Encanador; Operador de Equipamento Móvel de Carga; Montador de Andaimes; Motorista; Pintor;

Operador de Raio x/gamagrafia; Trabalhos em espaço / locais confinados.

SOMENTE SERÁ PERMITIDA A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SE TODOS ITENS DO CHECK-LIST ACIMA ESTIVEREM SATISFATORIAMENTE ATENDIDAS "S".
CASO ALGUM ÍTEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER LIBERADO, SALVO OS ITENS NÃO APLICÁVEIS "NA".

Registro de Comunicação de Procedimentos/Analise Preliminar de Risco/Permissão de Trabalho

DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDO AS EXIGÊNCIAS E CONFIRMO QUE AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM

NOME FUNÇÃO ASSINATURA