Начальнику экзаменационного подразделения _________________________________

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на русском
языке)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
на белорусском языке)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя в латинской транслитерации)
число, месяц, год рождения ________________________ пол ___________________
место рождения ____________________________________________________________
(государство, край, область, город)
___________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) ________________________________________________________
паспорт (иной документ) серии ___ N ________ личный N _____________________
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего)
место работы ______________________________________________________________
должность ______________________________________ образование ______________
моб. тел. +375 (__)______ дом. тел. ______ адрес электронной почты ________
Для информирования об обнаружении утерянных мной, похищенных
водительского удостоверения, регистрационных знаков, документов, об
эвакуации (отбуксировке) принадлежащего мне транспортного средства,
повреждении транспортного средства в мое отсутствие, а также для
информирования по иным вопросам в сфере деятельности ГАИ МВД даю согласие
на получение на безвозмездной основе информационных сообщений посредством
SMS на указанный(ые) мной мобильный телефон, электронную почту.
Подпись заявителя о согласии _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, обменять водительское удостоверение, талон к

водительскому удостоверению, выдать дубликат водительского удостоверения,
талона к водительскому удостоверению (ненужное зачеркнуть).
Водительское удостоверение категории ______ серии _______ N __________
выдано __ ________________ 20__ г. ________________________________________
(наименование органа, его выдавшего)
Прилагаются следующие документы:
1. Свидетельство о прохождении подготовки (переподготовки) водителя
механического транспортного средства серии _______ N ______________________
2. Медицинская справка о состоянии здоровья N __________ выдана ___________
(название
___________________________________________________________________________
организации здравоохранения)
Дата выдачи __ _________ 20__ г. Срок действия ____________________________
3. Документы, подтверждающие внесение платы на сумму ______________________
4. Иные документы _________________________________________________________
__ _____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________________________

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Тип операции: _____________________________________________________________

Выданы: временное разрешение серии _______ N ______________________________
дата выдачи __ ______________ 20__ г.
водительское удостоверение серии ______ N _________________________
талон к водительскому удостоверению серии ____ N __________________
дата выдачи __ ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись сотрудника, принявшего решение о выдаче
документа)

Водительское удостоверение получил ________________________________________

(подпись заявителя)
__ __________________ 20__ г.