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FORMARO VIRTUAL - VISITAS DOMICILIARIAS

CÓDIGO DEL OTS

1. UBICACIÓN

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO

UBIGEO DEL CENTRO POBLADO

2. INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD

OBJETIVO DE LA VISITA

FECHA DE LA VISITA

FECHA PROGRAMADA

HORA DE INICIO*

HORA DE TÉRMINO*

NOMBRE DEL REPRESENTANTE VISITADO*


(Mayúsculas sin tildes)

APELLIDO DEL REPRESENTANTE VISITADO*


(Mayúsculas sin tildes)
Temas abordados
(Mayúsculas sin tildes)

Principales opiniones del hogar visitado


(Mayúsculas sin tildes)

Recomendaciones para el hogar visitado


(Mayúsculas sin tildes)

Compromisos de la familia
(Mayúsculas sin tildes)

Agregar la ficha de la visita domiciliaria

Registrar
O VIRTUAL - VISITAS DOMICILIARIAS
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6.22
FICHA RESUMEN - DIAGNÓSTICO RURAL DE AGUA Y SANEAMIENT

AVISO IMPORTANTE

- Se recomienda llevar una libreta de campo para anotar información adicional que permita profundizar el recojo de la informac
- La información debe ser corroborada con la revisión documental exhaustiva y verificaciones in situ. No bastan las respuestas
- Un número aleatorio de fichas serán seleccionadas por los monitores técnicos sociales y monitores territoriales para ser verif

CÓDIGO DEL OTS

UBICACIÓN

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO

UBIGEO DEL CENTRO POBLADO

CÓDIGO DEL SISTEMA DE AGUA

DATOS DEL REPRESENTANTE DEL ATM

NOMBRE DEL REPRESENTANTE*


(Mayúsculas sin tildes)

APELLIDO DEL REPRESENTANTE*


(Mayúsculas sin tildes)

NÚMERO DE CELULAR*
(Incluir códigos regionales/provinciales)

INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD

FECHA DE LA VISITA

FECHA PROGRAMADA

HORA DE INICIO*

HORA DE TÉRMINO*

INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO

TOTAL DE VIVIENDAS EN EL CENTRO POBLADO*


TOTAL DE VIVIENDAS HABITADAS EN EL CENTRO POBLADO*

TOTAL DE HABITANTES EN EL CENTRO POBLADO*

TOTAL DE NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS*

¿CUÁNTOS SISTEMAS DE AGUA HAY EN EL CENTRO POBLADO?*

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR DEL SERVICIO

NOMBRE DEL PRESTADOR DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS


SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL CENTRO POBLADO*
(Mayúsculas sin tildes)

TIPO DE ENTIDAD PRESTADORA*

(Solo si la entidad prestadora es una organización comunal prestadora de servicios de agua y saneamiento)
TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL

(Solo si el tipo de organización comunal es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO?


*

(Solo si el prestador está inscrito)


¿EN QUÉ ORGANISMO SE ENCUENTRA REGISTRADO?* (Opción múltiple)
(Verifique la resolución de reconocimiento o la inscripción)
¿EL PRESTADOR CUENTA CON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIÓN ACTUALIZADOS/VIGENTES?
(Verifique la documentación)

¿Estatuto?*

¿Padrón de asociados?*

¿Libro de control de recaudos?*

¿Libro de caja (ingresos y egresos)?*

¿Manual de operación y mantenimiento?

¿EL PRESTADOR CUENTA CON CONSEJO DIRECTIVO VIGENTE?*

(Solo si el prestador cuenta con consejo directivo vigente)


¿CUÁL FUE EL AÑO DE ELECCIÓN DE ESTE CONSEJO DIRECTIVO?*
(Ejemplo: 2018)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON PRESIDENTE?*

(Solo si el prestador cuenta con presidente)


NOMBRE DEL PRESIDENTE
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con presidente)


APELLIDO DEL PRESIDENTE
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con presidente)


NÚMERO DE CELULAR DEL PRESIDENTE
(Incluir los códigos regionales/provinciales)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON SECRETARIO?*

(Solo si el prestador cuenta con secretario)


NOMBRE DEL SECRETARIO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con secretario)


APELLIDO DEL SECRETARIO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con secretario)


NÚMERO DE CELULAR DEL SECRETARIO
(Incluir códigos regionales/provinciales)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON TESORERO?*

(Solo si el prestador cuenta con tesorero)


NOMBRE DEL TESORERO
(Mayúsculas sin tildes)
(Solo si el prestador cuenta con tesorero)
APELLIDO DEL TESORERO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con tesorero)


NÚMERO DE CELULAR DEL TESORERO
(Incluir códigos regionales/provinciales)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON VOCAL 1?*

(Solo si el prestador cuenta con vocal 1)


NOMBRE DEL VOCAL 1
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con vocal 1)


APELLIDO DEL VOCAL 1
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con vocal 1)


NÚMERO DE CELULAR DEL VOCAL 1
(Incluir códigos regionales/provinciales)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON VOCAL 2?*

(Solo si el prestador cuenta con vocal 2)


NOMBRE DEL VOCAL 2
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con vocal 2)


APELLIDO DEL VOCAL 2
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con vocal 2)


NÚMERO DE CELULAR DEL VOCAL 2
(Incluir códigos regionales/provinciales)
¿EL PRESTADOR CUENTA CON FISCAL?*

(Solo si el prestador cuenta con fiscal)


NOMBRE DEL FISCAL
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con fiscal)


APELLIDO DEL FISCAL
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con fiscal)


NÚMERO DE CELULAR DEL FISCAL
(Incluir códigos regionales/provinciales)

SIN INCLUIR AL OPERADOR O GASFITERO, ¿EL PRESTADOR CUENTA CON ALGÚN OTRO
MIEMBRO?*

(Solo si el prestador cuenta con otro miembro)


PUESTO DEL OTRO MIEMBRO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con otro miembro)


NOMBRE DEL OTRO MIEMBRO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con otro miembro)


APELLIDO DEL OTRO MIEMBRO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con otro miembro)


NÚMERO DE CELULAR DEL OTRO MIEMBRO
(Incluir códigos regionales/provinciales)

Agregar otro miembro+


(Sin incluir al operador o gasfitero)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON OPERADOR COMUNAL O GASFITERO?*

(Solo si el prestador cuenta con operador comunal o gasfitero)


NOMBRE DEL OPERADOR COMUNAL O GASFITERO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con operador comunal o gasfitero)


APELLIDO DEL OPERADOR COMUNAL O GASFITERO
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cuenta con operador comunal o gasfitero)


NÚMERO DE CELULAR DELOPERADOR COMUNAL O GASFITERO
(Incluir códigos regionales/provinciales)

(Solo si el prestador cuenta con operador comunal o gasfitero)


¿EL OPERADOR O GASFITERO RECIBE ALGÚN TIPO DE INCENTIVO POR SU TRABAJO?
(Solo si el operador comunal o gasfitero recibe algún tipo de incentivo)
¿QUÉ TIPO DE INCENTIVO RECIBE EL OPERADOR COMUNAL O GASFITERO?

(Solo si el incentivo es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si incentivo es "Pago/Sueldo"


¿A CUÁNTO ASCIENDE EL PAGO/SUELDO DEL OPERADOR COMUNAL O GASFITERO?
(En soles)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON EL PLAN OPERATIVO ANUAL (POA) ACTUALIZADO?*

(Solo si el prestador cuenta con el POA)


¿EL PLAN OPERATIVO ANUAL SE APROBÓ EN ASAMBLEA?

(Solo si el prestador cuenta con el POA)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE APROBÓ EL PLAN OPERATIVO ANUAL (POA)?
(Ejemplo: 06/2018)

(Solo si el prestador cuenta con el POA)


¿CUÁL ES EL PRESUPUESTO APROBADO EN EL PLAN OPERATIVO ANUAL (POA)?
(En Soles)

(Solo si el prestador cuenta con el POA)


¿CUÁL ES EL PORCENTAJE EJECUTADO DEL PLAN OPERATIVO ANUAL (POA)?
(Entre 0% y 100%)

SEGÚN EL PLAN OPERATIVO ANUAL, ¿A CUÁNTO ASCIENDE EL PRESUPUESTO DE


ADMINITRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO?
(En soles)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS?*

(Solo si el prestador cuenta con reglamento)

¿EL REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SE APROBÓ EN ASAMBLEA?

(Solo si el prestador cuenta con reglamento)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE APROBÓ EL REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS
SERVICIOS?
(Ejemplo: 06/2018)
(Solo si el prestador cuenta con reglamento)
¿SE APLICA EL REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS?

¿EL PRESTADOR COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?*

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿CÓMO SE DETERMINÓ/DECIDIÓ/APROBÓ LA CUOTA FAMILIAR?

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE APROBÓ DETERMINÓ/DECIDIÓ/APROBÓ LA CUOTA FAMILIAR ?
(Ejemplo: 06/2018)

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿CON QUÉ FRECUENCIA COBRA LA CUOTA FAMILIAR?

(Solo si la frecuencia es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿A CUÁNTO ASCIENDE EL MONTO PROMEDIO POR ASOCIADO?
(Utilice la misma frecuencia que en 5.18)

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿LA CUOTA FAMILIAR FUE CALCULADA CON LA METODOLOGÍA DE LA SUNASS?

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTEMIENTO ESTÁN CUBIERTOS CON
LA CUOTA FAMILIAR?

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL PAGO DE LA CUOTA
FAMILIAR?

(Solo si el prestador cobra la cuota familiar)


¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN EXONERADOS DEL PAGO DE LA CUOTA
FAMILIAR?

¿CUÁNTOS ASOCIADOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN DEL PRESTADOR?*


(Verifique el padrón de asociados)

¿EL PRESTADOR HACE LA RENDICIÓN DE CUENTAS A LA MUNICIPALIDAD?*


(Verifique la documentación)

(Solo si el prestador hace la rendición de cuentas)


¿CON QUÉ FRECUENCIA HACE RENDICIÓN DE CUENTAS A LA MUNICIPALIDAD?

(Solo si frecuencia es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador realiza rendición de cuentas)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE HIZO LA ÚLTIMA RENDICIÓN DE CUENTAS?
(Ejemplo: 06/2018)

¿EL PRESTADOR PRESENTA EL REPORTE ECONÓMICO A LA MUNICIPALIDAD?*


(Verifique la documentación)

(Solo si el prestador presenta el reporte económico)


¿CON QUÉ FRECUENCIA PRESENTA EL REPORTE ECONÓMICO?

(Solo si frecuencia es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si el prestador presenta el reporte económico)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE PRESENTÓ EL ÚLTIMO REPORTE?
(Ejemplo: 06/2018)

¿EL PRESTADOR CUENTA CON LAS HERRAMIENTAS SUFICIENTES PARA REALIZAR LA


ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO?*
(Verifique las herramientas)

Llave francesa*

Llave Stilson*

Arco y hoja de sierra*

Martillo*

Alicate*

Brocha*

Desarmador*

Lampa*

Pico*

Cinta de teflon*
¿EL PRESTADOR CUENTA CON EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)?*
(Verifique los equipos )

Mascarilla con filtro*

Guantes*

Overol*

Lentes de proteccion*

Botas de jebe*

Casco*

INFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE AGUA

SELECCIONE EL SISTEMA DE AGUA*

TOTAL DE VIVIENDAS HABITADAS CONECTADAS AL SISTEMA DE AGUA EN ESTE CENTRO


POBLADO*

TOTAL DE HABITANTES CONECTADOS AL SISTEMA DE AGUA EN ESTE CENTRO POBLADO*

¿ESTE SISTEMA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS?*

(Solo si abastece a otros centros poblados)


Agregar centro poblado+

(*) Registrar cada uno de los centros poblados que el sistema abastece

Departamento

Provincia

Distrito

Centro poblado

Ubigeo del centro poblado

Total de viviendas del centro poblado

Total de viviendas habitadas en el centro poblado

Total de habitantes en el centro poblado

Total de niños menores de cinco años en el centro poblado

Total de viviendas conectadas al sistema de agua en el centro poblado

Total de habitantes conectados al sistema de agua en el centro poblado


Agregar centro poblado+

¿EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO (24 HORAS DEL DIA DURANTE TODO EL DÍA?*

¿REALIZAN LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA CON CLORO?*

(Solo si se realiza la limpieza y desinfección)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN?
(Ejemplo: 06/2018)

¿EL SISTEMA DE AGUA TIENE SISTEMA DE CLORACIÓN?*


(Verifique que la cloración no se realice manualmente o a tancada llena)

(Solo si sistema de agua tiene sistema de cloracion)


¿EL SISTEMA DE CLORACIÓN SE ENCUENTRA EN FUNCIONAMIENTO?

(Solo si sistema de agua tiene sistema de cloracion)


¿CUÁL ES EL SISTEMA DE CLORACIÓN QUE UTILIZA?

(Solo si razon sistema de cloracion es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

¿REALIZAN LA CLORACIÓN DEL AGUA?*

¿CUÁL ES LA RAZÓN PRINCIPAL POR LA QUE NO REALIZAN LA CLORACIÓN DEL AGUA?*

(Solo si razon para no clorar es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si se realiza la cloración del agua)


¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN DEL CLORO?

(Solo si presentación de cloro es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)
(Solo si se realiza la cloración del agua)
¿CUAL ES LA CONCENTRACIÓN DEL CLORO?

(Solo si concentracion de cloro es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si se realiza la cloración del agua)


¿CON QUÉ FRECUENCIA REALIZAN LA CLORACION DEL AGUA (REGARGA DE CLORO)?

(Solo si frecuencia es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si se realiza la cloración del agua)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA CLORACIÓN DEL AGUA?
(Ejemplo: 06/2018)

(Solo si se realiza la cloración del agua)


¿QUÉ CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA?

Unidad de medida

Cantidad

¿EL PRESTADOR REALIZA LA MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL?*

¿CON QUÉ FRECUENCIA REALIZAN LA MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL?

(Solo si frecuencia es "Otro")


ESPECIFICAR
(Mayúsculas sin tildes)

(Solo si se realiza la medición del cloro residual)


¿EN QUÉ MES Y AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL?
(Ejemplo: 06/2018)

¿SE CUENTA CON EL CUADERNO DE MONITOREO DEL CLORO RESIDUAL?

(Solo si centro poblado cuenta con más de un sistema de agua)


Agregar sistema de agua+

(*) Registrar cada uno de los sistemas del centro poblado

Observaciones
La versión impresa de la ficha debe adjuntarse al informe del OTS y debe estar firmada por todos los actores involucrados en l
contenga información registrada.

OTS
Nombre y apellidos
Firma

Representante de la organización comunal/prestador


Cargo
Nombre y apellidos
Firma

Área Técnica Municipal


Nombre y apellidos
Firma

Registrar
RAL DE AGUA Y SANEAMIENTO

ofundizar el recojo de la información cualitativa que a usted le interese.


n situ. No bastan las respuestas del OC.
nitores territoriales para ser verificadas en el campo mediante visitas inopinadas.
No Sí En trámite No sabe/No precisa

Municipalidad Sunarp No sabe/No precisa


IZADOS/VIGENTES?

No Sí No sabe/No precisa

No Sí No sabe/No precisa

No Sí No sabe/No precisa

No Sí No sabe/No precisa

No Sí No sabe/No precisa

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1 Mensual

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2 Mensual

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No Sí No sabe/No precisa

(Máximo 500 palabras)


os los actores involucrados en la actividad. Se debe visar cada una de las hojas que

Descargar
REGISTRO DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE
ABASTECIMIENTO DE AGUA

CÓDIGO DEL OTS

1. UBICACIÓN

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO

UBIGEO DEL CENTRO POBLADO

CÓDIGO DEL SISTEMA DE AGUA

2. INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD

FECHA DE LA VISITA

FECHA PROGRAMADA

HORA DE INICIO*

HORA DE TÉRMINO*

3. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA

COMPONENTE DEL SISTEMA*

Porcentaje de cloro

Concentración

Extensión (metros)*

Diámetro (centímetros)*

Volumen (metros cuadrados)

Hipoclorito de calcio aplicado (kg)

COMPONENTE DEL SISTEMA*


Porcentaje de cloro

Concentración

Extensión (metros)*

Diámetro (centímetros)*

Volumen (metros cuadrados)

Hipoclorito de calcio aplicado (kg)


COMPONENTE DEL SISTEMA*

Porcentaje de cloro

Concentración

Extensión (metros)

Diámetro (centímetros)

Volumen (metros cuadrados)*

Hipoclorito de calcio aplicado (kg)

COMPONENTE DEL SISTEMA*

Porcentaje de cloro

Concentración

Extensión (metros)

Diámetro (centímetros)

Volumen (metros cuadrados)*

Hipoclorito de calcio aplicado (kg)

Agregar componente+

(*) Registrar cada uno de los componentes del sistema. Si existen más de un componente, repetir las veces que sea
necesario.

TOTAL DE HIPOCLORITO DE CALCIO

Observaciones

La versión impresa de la ficha debe adjuntarse al informe mensual del OTS y debe estar firmada por todos los
actores involucrados en la actividad.

OTS
Nombre y apellidos
Firma
V°B° Salud
Nombre y apellidos
Firma

Operador comunal
Nombre y apellidos
Firma

Área Técnica Municipal


Nombre y apellidos
Firma

Registrar
ESINFECCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DE
BASTECIMIENTO DE AGUA

COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA

Línea de conducción / impulsión

70%

50.00

300.00

2.54

0.60774072

0.0434100514

Red de distribución
70%

50.00

14000.00

1.27

7.09

0.506
Captación

70%

200.00

0.20

0.057

Reservorio

70%

50.00

10.00

0.714

sistema. Si existen más de un componente, repetir las veces que sea

1.321

(Máximo 150 palabras)

tarse al informe mensual del OTS y debe estar firmada por todos los
Descargar
REGISTRO DE LA DESINFECCION DEL AGUA

CÓDIGO DEL OTS

1. UBICACIÓN

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO

UBIGEO DEL CENTRO POBLADO

CÓDIGO DEL SISTEMA DE AGUA

2. INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD

FECHA DE LA VISITA

FECHA PROGRAMADA

HORA DE INICIO*

HORA DE TÉRMINO*

3. DESINFECCIÓN DEL AGUA DEL RESERVORIO

Porcentaje de cloro

Concentración

Caudal de ingreso al reservorio (l/s)*

Volumen (metros cuadrados)

Hipoclorito de calcio aplicado (kg)

Cantidad de litros de solución madre preparados (lt)

Tiempo de reposo de la solución madre (horas)


Observaciones

La versión impresa de la ficha debe adjuntarse al informe mensual del OTS y debe estar firmada por todos los
actores involucrados en la actividad.

OTS
Nombre y apellidos
Firma

V°B° Salud
Nombre y apellidos
Firma

Operador comunal
Nombre y apellidos
Firma

Área Técnica Municipal


Nombre y apellidos
Firma

Registrar
DE LA DESINFECCION DEL AGUA

Cusco

Anta

Chinchaypujio

Parcotica

0803040021

0803040021-1

6/4/2019

6/4/2019

4:49 PM

5:19 AM

70%

1.00

0.32

414.72

0.592

600.00

1.00
(Máximo 150 palabras)

rse al informe mensual del OTS y debe estar firmada por todos los

Descargar
MONITOREO DEL PARÁMETRO DE CLORO RESIDUAL

CÓDIGO DEL OTS

1. UBICACIÓN

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO

UBIGEO DEL CENTRO POBLADO

SISTEMA DE AGUA

2. INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD

FECHA DE LA VISITA

FECHA PROGRAMADA

HORA DE INICIO*

HORA DE TÉRMINO*

3. CONTROL DEL CLORO RESIDUAL

PUNTO DE TOMA DE LA MUESTRA*

HORA DEL MUESTREO*

MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL

PUNTO DE TOMA DE LA MUESTRA*

HORA DEL MUESTREO*

MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL*

NOMBRE DEL ASOCIADO DONDE SE TOMÓ LA MUESTRA*


(Mayúsculas sin tildes)

APELLIDO DEL ASOCIADO DONDE SE TOMÓ LA MUESTRA*


(Mayúsculas sin tildes)
PUNTO DE TOMA DE LA MUESTRA*

HORA DEL MUESTREO*

MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL

NOMBRE DEL ASOCIADO DONDE SE TOMÓ LA MUESTRA*


(Mayúsculas sin tildes)

APELLIDO DEL ASOCIADO DONDE SE TOMÓ LA MUESTRA*


(Mayúsculas sin tildes)
PUNTO DE TOMA DE LA MUESTRA*

HORA DEL MUESTREO*

MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL

NOMBRE DEL ASOCIADO DONDE SE TOMÓ LA MUESTRA*


(Mayúsculas sin tildes)

APELLIDO DEL ASOCIADO DONDE SE TOMO MUESTRA*


(Mayúsculas sin tildes)

PROMEDIO DEL CLORO RESIDUAL

Observaciones

La versión impresa de la ficha debe adjuntarse al informe mensual del OTS y debe estar firmada por todos los actores
involucrados en la actividad.

OTS
Nombre y apellidos
Firma

V°B° Salud
Nombre y apellidos
Firma

Operador comunal
Nombre y apellidos
Firma

Área Técnica Municipal


Nombre y apellidos
Firma

Usuario de la primera vivienda


Nombre y apellidos
Firma

Usuario de la vivienda intermedia


Nombre y apellidos
Firma
Usuario de la última vivienda
Nombre y apellidos
Firma

Registrar
PARÁMETRO DE CLORO RESIDUAL

Cusco

Anta

Chinchaypujio

Parcotica

0803040021

0803040021-1

6/4/2019

6/4/2019

4:49 PM

5:19 AM

Planta de tratamiento de agua

4:55 PM

0.50

Primera vivienda

4:55 PM

0.50

MUESTRA*

A MUESTRA*
Vivienda intermedia

4:55 PM

0.50

MUESTRA*

A MUESTRA*
Última vivienda

4:55 PM

0.50

MUESTRA*

0.50

(Máximo 500 palabras)

forme mensual del OTS y debe estar firmada por todos los actores
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