HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
EDAD: 30 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 17 de octubre de 1977 en el DF.
ESCOLARIDAD: Licenciatura en derecho
OCUPACIÓN: Docente y abogada
ESTADO CIVIL: Casada
RELIGIÓN: Católica
DOMICILIO: Calle .
TELEFONO:
INFORMANTE:
ENTREVISTADOR:.
FECHA DE LA ENTREVISTA: 31 de octubre (primera cita)

MOTIVO DE CONSULTA:

S. refiere que a partir del aborto que tuvo hace tres años ha tenido
depresión, desgano, cambios de estado de ánimo (altibajos) y cambio de
carácter ya que relata que antes era una persona muy entusiasta, segura de
si misma, emprendedora, perfeccionista, una persona que sabia bien lo que
quería y ahora es una persona muy nerviosa, insegura, con miedos,
preocupona.

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:

S es una señora de complexión delgada, con una estatura de

aproximadamente 1. 55 metros, de tez morena clara, ojos color café claro
de tamaño normal, usa lentes, cabello largo y castaño oscuro, durante la
entrevista siempre se presento aseada.

ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA:

Es una persona que ha mostrado mucho interés y disponibilidad en facilitar

información detallada, con una actitud cooperadora, expresa más lo que
dice con su rostro, sobre todo con los ojos y manos, que con las demás
partes de su cuerpo.

HISTORIA FAMILIAR:
1.- Padre:
Nombre: J
Edad: 55 años
Ocupación: Contador público

S describe a su padre como una persona muy estudiosa, que siempre esta
actualizado en su carrera, noble, paciente, honesto, demasiado tranquilo
para las cosas imperantes, participativo en el hogar, creativo, relató que no
fue un papá que les pegara, también refiere que su relación con él ha sido
buena pero creció habiendo muy poca comunicación con él, ya que dice que
su padre es poco expresivo, además que por el trabajo su papá casi no
estaba en casa y de parte de ella no hubo un acercamiento para entablar
alguna conversación o para que él le aclarara dudas, comenta que ambos
fallaron en ese aspecto.
2.- Madre:
Nombre: L.
Edad: 50 años
Ocupación: Ama de casa

S describe a su mamá dentro de sus virtudes, como una buena mamá,

atenta, preocupona, pulcra, demasiado limpia, organizada, administradora,
cariñosa y espontanea. Dentro de sus defectos la describe como una
persona enojona y muy pegona, ya que Sandra refiere que le pego mucho
cuando era pequeña por que su mamá siempre les daba responsabilidades
a cumplir dentro del hogar y a Sandra por ser la mayor le exigía un poco
más que a sus hermanos, entonces sino cumplía con lo que tenía que hacer,
su mamá se enojaba y le pegaba con lo primero que tuviera a la mano.
En cuanto a su relación relató que no son compatibles sobre todo en la
manera de pensar, que son agua y aceite y que por lo tanto nunca llegan a
un acuerdo, sin embargo cuenta que es con su mamá con la que platicaba
más, con la que aclaraba dudas o con la que hablaba acerca de las
actividades que había realizado en el día.

3.- Hermanos: 2
Nombre:
Edad: 25 años
Ocupación: Abogada
Edo. Civil: Soltera

S describe a C como una persona cariñosa, centrada en su pensamiento,

optimista, comunicativa, abierta, amorosa.
En cuanto a la relación que llevan Sandra comenta que han alcanzado una
estabilidad, ya que desde hace aproximadamente 6 años se llevan mejor en
comparación con la relación que llevaban de niñas o adolescentes, porque
en esta etapa peleaban mucho, y ahora aunque no hay tanta comunicación,
las veces que platican lo hacen de una manera abierta, en la que ambas se
sienten agusto.

Nombre: J
Edad: 22 años
Ocupación: Almacenista
Edo. Civil: Casado

S describe a su hermano J como una persona de carácter bonito, pacifico,

paciente, buena onda, tierno, Sandra comenta que como persona ella no
siente que tenga defectos pero que dentro del papel de esposo en su
matrimonio le falta carácter.
La relación que lleva con él, de acuerdo a lo relatado por Sandra, es buena,
pero con poca comunicación.

4.- Esposo
Nombre: Juan Adolfo Cruz Villalpando
Edad: 25 años
Ocupación: Abogado y docente
De acuerdo a lo dicho por S su esposo es una persona inteligente,
comprensiva, amoroso, fiel, sensible, afectuoso pero no espontaneo, al
menos con sus papás no pero con ella si, es trabajador, impuntual,
desorganizado, despistado, buen administrador y vanidoso.

DINÁMICA FAMILIAR:
S describe la relación con su marido como buena, ya que a partir de que se
cambiaron a su propia casa se sienten más tranquilos, porque ambos están
en su espacio. Sin embargo dice que la comunicación ha mermado puesto
que a partir de este año, han dejado de platicar a cerca de lo que les pasa
en el día, ya que anteriormente era ella quien le contaba a su marido a
cerca de cómo le había ido o de lo que había hecho durante el día y él
siempre ha sido reservado y poco descriptivo al respecto, S da un ejemplo
de lo que le dice a su marido: “¿Cómo te fue? ¿Cómo estuvo el día en tu
trabajo?” Y él contesta: “bien, igual que todos los días”, ante esto, Sandra
responde que ningún día puede ser igual a otro y consecuentemente ha
decidido que si su marido no le cuenta lo que le pasa en el día porque ella lo
va hacer, ahora solo le cuenta lo que ella quiere platicarle.

Respecto a los problemas o discusiones que se dan entre los dos, S comenta
que la mayoría son por causas externas a ellos, ya que generalmente las
discusiones surgen a partir de los comentarios que hacen las respectivas
familias, a cerca de los dos, correspondientemente, y que a uno como al
otro no les parece, entonces discuten, se enojan y sin resolver nada, cada
uno se va por su lado, entonces, ella refiere que le gustaría que una vez que
se reconciliaran, retomaran el tema e intentaran darle una solución, pero no
lo hacen porque su marido siempre le dice que mejor olvide eso y que lo
deje atrás.

En cuanto a las actividades que realizan entre semana S narra que son muy
rutinarias, ya que dice que desde que se despiertan pues cada uno se
arregla y se prepara, para llevar a cabo cada uno sus actividades y por la
tarde, cuando llegan a casa, Sandra cuenta que los dos se cambian de ropa
por una mas cómoda, se ponen a ver la tele, preparan clase, si Sandra tiene
ropa que planchar pues lo hace o le calendariza a su marido lo que tiene
que hacer o los pagos que tiene que realizar porque es muy olvidadizo.

En cuanto al rubro de sexualidad, S comenta que viven una relación

sexualmente activa, en la cual es ella quien procura más que se de este tipo
de intimidad.

1982
FAMILIOGRAMA: 1977

A
S
2
5 m. 2004 30
ANTECEDENTES ORGÁNICOS:
Diabetes: S refiere que los miembros de su familia que padecen diabetes
son su papá, abuelo paterno y materno, además que tuvo dos tíos, por parte
de su papá, que fallecieron por la diabetes y su abuela paterna, también ya
fallecida, la padeció pero no murió a consecuencia de esta enfermedad.
Infartos al miocardio: Ninguno
Cáncer: S relata que solo su abuela materna padeció cáncer y murió a los
52 años, pero no sabe si fue a consecuencia de la enfermedad, ni en que
parte del cuerpo fue la afectada.
Embolias: S cuenta que su abuela materna sufrió una embolia a la edad de
30 años, por la que tuvo parálisis de la mitad del cuerpo.
Migraña: S narra que ella padece de dolores de cabeza muy fuertes desde
los 6 años, pero que estos fueron diagnosticados como migraña nerviosa
hace aproximadamente 5 o 6 años. La otra persona que padece migraña es
su mamá, también relata que estos ataques de migraña se presentan
cuando hay mucha acumulación de estrés.
Enfermedad mental: Ninguno
Tabaquismo: Según lo que Sdescribe las personas que actualmente son
adictas al tabaco son su papá, su hermana C, una tía y un tío. Las personas
que fumaban eran su mamá y una tía.
Alcoholismo: S cuenta que no hay personas que ella considere que son
adictas al alcohol, pero que las personas que toman en su familia son su
papá, su hermana Claudia, tres tíos (hermanos de su mamá) y su marido.

HISTORIA PERSONAL:
1.- INFANCIA
S relata, según lo que le cuenta su mamá a cerca de cuando la esperaba a
ella, es que fue una experiencia muy bonita, que para la mamá de Sandra la
etapa del embarazo ha sido donde se ha sentido más plena, más a gusto en
toda su vida. Describe que el embarazo careció de mareos, vómitos y en
general de cualquier tipo de achaques. El trabajo de parto se presentó
prematuramente, puesto que la mamá de S empezó a sentir contracciones
muy leves una semana antes del parto, que fue a los 6 meses y medio de
gestación, narra que fue un parto normal, sin complicaciones. La paciente
no sabe cuanto peso, ni cuanto midió, pero que por lo mismo que nació
prematura, pues estaba muy pequeña y baja de peso, motivo por el cual la
mantuvieron en incubación, no sabe por cuanto tiempo estuvo ahí, pero
cree que fue durante un mes aproximadamente.
Relata que su desarrollo fue bueno, que era una niña tranquila, muy
dormilona, muy sociable, no huraña, de hecho cuenta que cuando tenia
como cinco meses su abuelita se la llevo a vivir 2 meses a San Luis de la
Paz, sin su mamá.
En cuanto al desarrollo motor la paciente nos relata que si se sentó y gateo,
pero que no sabe a que edad lo hizo, también comenta que a los nueve
meses empezó a caminar y después de esto participaba en la medida que
podía en algunos quehaceres, como levantar cosas que le decían que
levantara.
Con respecto al desarrollo de lenguaje, relata S que comenzó a balbucear a
los 8 meses, decía papá y mamá al año y aproximadamente al año y medio
ya hablaba bien.

2.- NIÑEZ
S cuenta que recuerda su infancia como una etapa de su vida muy bonita y
se describe en su niñez como una niña alegre, bailarina, muy amiguera,
sociable, igualada con las maestras porque les hablaba con mucha
confianza, platicota, activa, en general extrovertida.
En cuanto a la alimentación S relata, por lo que le ha comentado su mamá,
que tenía una dieta balanceada, todo le gustaba por lo cual comía de todo lo
que le daban.
Con respecto a la salud, la paciente menciona que por una infección de
garganta muy fuerte (que le causo dolor de oídos, altas temperaturas, hasta
infección de estomago) fue que a los seis años comenzaron los fuertes
dolores de cabeza, sin embargo S narra que considera que fue una niña
saludable.
En el ámbito escolar, S comenta que fue buena alumna, con calificaciones
de 9 y 10, que se llevaba bien con sus compañeros.

3.- ADOLESCENCIA
Durante la adolescencia de S ella considera que mientras cursaba la
secundaria y la mitad de la preparatoria fue una buena alumna, pero que
después por prestar más atención a las amistades, su rendimiento
académico paso de bueno a regular, sin embargo se describe como una
alumna metódica ya que en época de exámenes trataba de no salir para
tener tiempo de estudiar.
En cuanto a su personalidad en esta etapa, ella se describe igual que en la
etapa anterior, amiguera, alegre y sociable, como una chica que tenia tanto
amigos como amigas, pero que a la hora de de tomar decisiones, tomaba
más en cuenta la opinión de los hombres.
En este período, se dan dos acontecimientos de los que ella cuenta que en
ese momento no les prestó mucha importancia, fueron dos encuentros que
tuvo con dos primos, en tiempo y circunstancias diferentes, pero en los que
ambos tocan las partes íntimas de S, sin su consentimiento.
En conclusión S dice que su adolescencia fue una etapa grandiosa,
divertida, una etapa donde hubo principalmente más comunicación con su
mamá que con su papá, sobre todo cuando surgían dudas sobre sexualidad.

4.- EDAD ADULTA:

S refiere que estudio la licenciatura en derecho en la Universidad de León y
que cuando se graduó como abogada afortunadamente comenzó a trabajar
de inmediato como docente de una universidad, donde impartía clase al
tercer cuatrimestre. S relata que su actividad del día empezaba desde la
5:30 de la mañana hasta la 9 de la noche y que gracias a que tenía trabajo
decidió comprarse un coche del cual pagaba 5,000 pesos (mensuales) y
menciona que ella era una persona que sabia lo que quería, segura,
perfeccionista, metódica y por lo cual acepto ese compromiso. Después se
incorporó como docente de una preparatoria, donde daba clase al quinto
semestre, grupo en el que conoció al que ahora es su esposo, A, S fue
maestra de A durante quinto y sexto semestre de preparatoria, cuando se
hicieron novios el 9 de septiembre del año 2001, él tenía 18 años y ella 23,
comenta que en noviembre ellos empezaron a tener relaciones sexuales y
que a partir de esto ella se empieza a fijar ilusiones de quedar embarazada,
por que ya se sentía vieja, pero lo que A quería era algo distinto, después de
dos años de relación el 7 de noviembre del año 2003 se casan por el civil.
En diciembre se da cuenta que esta embarazada, relata que se alegra
mucho con la noticia, pero que cuando le comenta esto a su esposo, ella, se
da cuenta que para el no es la misma alegría, comenta, que la reacción de
su esposo fue como de “chin pues ni modo”, porque él no trabajaba y aún
no terminaba la universidad.
Relata que por este acontecimiento se adelantó la ceremonia religiosa al
mes de marzo. S comenta que preparar su boda fue traumático, por la
diferencias en opinión que había entre lo que ella quería y que no podía
hacer por falta de dinero y lo que la familia de su esposo quería hacer,
porque su suegro era quien iba a pagar la fiesta.
S refiere haber tenido muchos disgustos durante ese tiempo y que todos
estos los resentía su bebe, cuenta que después de haberse casado, se
fueron a vivir a casa de sus suegros, lo cual era traumático para ella, porque
había enojos, pleito tras pleito, a consecuencia de que su esposo no
trabajaba cualquier cosa que necesitaban tenían que pedírsela a su suegro
y ella le reclamaba a su marido que eso no podía ser, que se hiciera
responsable de sus obligaciones como esposo.
La paciente cuenta que su embarazo iba bien y que de pronto el 19 de junio
del año 2004, presenta un aborto, ella se encontraba en casa de su mamá
cuando empiezan unos dolores intensos, además de que veía que en su
vientre se movía una bola de un lado a otro, cuando le dijo a su mamá le
hablaron a su tía Paula que trabaja en la T1, ella les dijo que la llevaran al
hospital, que seguramente ya estaba en trabajo de parto. Al llegar al
hospital, la ingresan, una enfermera le hace el tacto y entonces le dice que
su bebe estaba muerto, Sandra dice que en ese momento no lloro solo
escuchaba, muy dentro de ella, una vocecita que le decía que no era cierto,
minutos después, se acercó otro doctor le volvió hacer el tacto y enseguida
sintió haberse hecho del baño. Después de todo esto, la cambian de camilla,
en el transcurso del cambio, ella sin querer ve sangre en el piso, la ingresan
a otra sala y la duermen para hacerle el legrado, cuenta que en ese
momento esperaba que su tía Paula estuviera con ella, porque necesitaba
sentirse acompañada.
Una vez que la subieron a piso y ve a su mamá y a su marido, S narra que
ahí fue cuando se puso a llorar. Al día siguiente la dieron de alta, pasaban
las 11 del día y la llevaron a donde estaban velando a su hijo, lo enterraron
ese mismo día, 20 de junio, no hubo misa previa, la lapida llevaba el nombre
de D.
La paciente dice que no se explicaba, porque el doctor le había dicho que su
bebe llevaba un mes de muerto, si ella quince días antes se había hecho un
ultrasonido y le habían dicho que estaba bien, después, comenta que, solo
pensaba en que Dios sabia porque hacia las cosas.
Después de ahí la paciente comenta que su personalidad cambia, y que a
pesar de que tenia muchos sueños, como su casa, su coche, el usar trajes
sastres, el traer su portafolio, etc. Y después de trabajar en el despacho, la
secundaria y la preparatoria, para cumplir todos sus sueños, ya no quería
trabajar, ya no quería sentirse presionada. Comenta, la paciente, haber
desarrollado culpabilidad de lo que paso, por haber tenido pensamientos,
durante su embarazo, de que se quería morir mientras vivía todas las
presiones que tenia en su trabajo y en el hogar, aunque después arremete
contra su marido y le dice que él tiene la culpa por haberla hecho vivir
tantas presiones y preocupaciones de cuando el tomaba y manejaba en
estado de ebriedad, mientras estaba embarazada. A pesar de esto, Sandra
dice que su marido fue un soporte para ella en esos momentos.

VIDA ACTUAL:

1.- Actitudes compensatorias:

Relata que es una persona muy metódica y le gusta tener casi todo bajo
control, por eso procura hacer lo que tiene que hacer cuando debe hacerlo y
ante problemas o ante cosas y situaciones que le disgustan trata de
hablarlas y aclararlas. Si hay una situación que se sale de control y por la
cual se enoja y se pone a llorar, dice que ahora se pone un límite y trata de
controlarse ella misma.

2.- Demandas a sí mismo:

S cuenta que por ahora su única meta en la vida es volver a embarazarse y
tener un bebe, ya que tiene la ilusión de ser mamá y sabe que para su
marido también es muy importante.

3.- Estado de ánimo:

Actualmente la paciente describe su estado de ánimo, como bueno, aunque
algunas veces presenta altibajos, dice que ante un mismo estimulo, un día
en el que se encuentra anímicamente estable, reacciona de manera normal
y en un día en los que se siente irritable o sensible puede ponerse a llorar.

4.- Lenguaje:
El lenguaje utilizado es bastante fluido, tranquilo, organizado, descriptivo,
elaborado porque se toma su tiempo para ordenar lo que va a decir,
siempre se mantiene el mismo ritmo y volumen de voz.

5.- Área motora y Contractual:

Sus movimientos y su caminar, son pasivos pero fluidos. La postura que
tenia durante la entrevista, era la de una persona pasiva, sentada cerca del
brazo del sillón, en una posición relajada, la espalda la tenia recargada en el
respaldo, los brazos cuando no los estaba moviendo a la hora de hablar, los
ponía sobre sus piernas, las piernas las tenía en una posición relajada, algo
entre abiertas.

6.- Área de grupos:

La paciente cuenta que su vida gira en torno a tres aspectos: su familia
(esposo), sus papás y sus suegros. En la preparatoria, único trabajo que ha
mantenido desde su aborto, dice que no tiene contacto con las personas
que trabajan ahí mas del necesario, los saluda y hasta ahí, de hecho relata
que a sus amistades, a partir del aborto que tuvo las dejo de frecuentar.

7.- Actividades:
S refiere que por las mañanas, los días que no trabaja, se queda en su casa
a hacer el aseo y los días que trabaja en la preparatoria (martes, miércoles
y jueves), su marido la lleva a casa de su mamá, para que de ahí se vaya,
porque le queda más cerca. Por las tardes, cuando está en su casa, alista
los pendientes que tiene del hogar, prepara la clase del siguiente día, ve la
tele, etc.

8.- Mecanismos de defensa predominantes:

Afiliación: por el hecho de que ha acudido a nosotros en busca de ayuda.
Intelectualización: al perder a su bebe, ella relata en momentos dijo
“dios sabe porque lo hizo”, de alguna manera esto lo pudo hacer en un
intento de minimizar el dolor.
Negación: mecanismo típico del proceso de duelo, cuando perdió a su
bebe, pues no aceptaba ese hecho, por el dolor que le producía.
Proyección: la paciente relato haber sentido culpa por la pérdida de su hijo
y después hizo responsable a su marido del suceso.
9.- Transferencia y Contratransferencia:
En cuanto a este rubro, según como vi el desenvolvimiento de S durante las
cuatro sesiones de entrevista ella se sintió en confianza conmigo, puesto
que mantuvo una actitud cooperadora y no puso ningún tipo de barrera que
entorpeciera la realización y avance de la entrevista, además siempre se vio
tranquila.
En cuanto a mi, pues me sentí muy a gusto con ella, de hecho mientras me
narraba las cosas yo sentía como si llevara ya algún tiempo de conocerla, lo
que anuló la preocupación y el nerviosismo que sentía ante el hecho de
hacer la historia clínica.

Diagnostico formal (DSM-IV)

Eje I F34.1 Trastorno distímico (inicio tardío) [300.4]

Eje II Z03.2 [V71.09]
Eje IIIMigraña nerviosa
Eje IVProblemas relativos al grupo primario. Ausentismo laboral
Perdida de contacto con amistades. Falta de interés y dificultad para
entablar relación con otras personas
Eje V EEAG = 60 (actual)

Pronostico: Favorable.
Sugerencias: Ingreso a tratamiento de psicoterapia breve.

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Alumno Responsable Asesora
Psic. Luz Virginia Orozco H.

En el ultimo concepto, que involucra el ECRO, tengo mis serias dudas que

haya podido llevarse a cabo, puesto que en cuanto a esquema, ciertamente se

tenían establecidas las ideas propias de cada miembro en las reglas y actitud que

se proponía deberían mostrar. El concepto supongo si se logra al haber plena

adaptación en las sesiones finales a las ideas en común que se invito deberían

tener los miembros del grupo. Lo referencial pienso que no se da cuenta de ello, al

haber poco conocimiento hacia donde debía ir el grupo en su problemática y por

ende en lo operativo, se puede decir que no se llevo a cabo como un grupo que

experimentara un aprendizaje en lo concreto; que es una de las premisas básicas

que el ECRO busca.