Вы находитесь на странице: 1из 15

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по практическому занятию для студентов
Учебная дисциплина «Инфекционные болезни и паразитарные инвазии»
Занятие № 18 «Малярия.»
Курс 5
Факультет медицинский
Специальность 7.12010001 –«лечебное дело»
7.12010002- «педиатрия»
7.12010003 – «медико-профилактическое дело»

Утверджено
на методическом совещании кафедры
Протокол № 1 от «__» ________ 20______г.
Зав. кафедрой, проф.________ Чабан Т.В.
1. Тема Занятия №18 «Малярия.» – 4 часа.

2. Актуальность темы:
Малярия — острая трансмиссивная инфекционная болезнь, которой свойственны
периодические приступы лихорадки, увеличения печенки и селезенки, анемия. Ее
вызывают 4 вида плазмодиев: трехдневную малярию — Р. vivax, четырехдневную —
Р. malariae, особенный вид трехдневной — Р. ovale, тропическую — Р.falciparum.
Возбудитель проходить сложный жизненный цикл с сменой двух хозяев: бесполый
(шизогония) — в организме человека или позвоночных животных и половой
(спорогония) — у комаров рода Anopheles.
В настоящий момент малярия регистрируется в более 100 странах. Наиболее
распространена трехдневная малярия, однако 98% всех летальных исходов при
тропической малярии. Ареал овале-малярии небольшой, он занимает часть Западной
и Центральной Африки, встречается спорадически в стране западной части Тихого
океана. Активный очаг малярии есть в Узбекистане, Таджикистане, Азербайджане.
Благодаря проведению широкого комплекса противоэпидемических мероприятий на
территории Украины после 1951 года малярия практически не встречалась. Однако
ситуация с этой инфекцией в мире остается напряженной и в последние годы
ухудшается. Учащаются случаи завоза малярии в нашу страну. Введение поливного
полеводства создает условия для увеличения численности комаров, в том числе
малярийных, а это способствует возникновению местных случаев болезни.

3. Цели занятия.
3.1. Общие цели:
۰ иметь общее представление о месте малярии в структуре инфекционных
болезней, распространенность в различных регионах мира и в различных
возрастных группах, ознакомиться со статистическими данными о
заболеваемости, летальности, частоты осложнений, отдаленных последствий
перенесенной инфекции;
۰ ознакомиться с историей научного изучения малярии, иметь представление об
научном вкладе отечественных ученых в историю научных исследований в этой
области.
۰ ознакомиться с современной стратегией ВОЗ по ликвидации малярии во всем
мире, подходами к лечению и профилактике этой болезни.

3.2. Воспитательные цели:


۰ Развить деонтологические представления в процессе изучения темы. Уметь
придерживаться правил поведения около кровати больного, принципов
врачебной деонтологии. Овладеть умением устанавливать психологический
контакт с больным и его семьей.
۰ Развить представление о влиянии социальных и естественных факторов на
распространенность малярии.
۰ На материале темы развить чувство ответственности за своевременность и
правильность профессиональных действий.
3.3. Конкретные цели:
1. этиологию малярию, распространенность малярийных плазмодиев в разных
регионах мира
2. эпидемиологию малярии
3. патогенез малярии
4. клинические проявления малярии при типичном течении с учетом возбудителя
5. лабораторную диагностику малярии
6. принципы лечения малярии
7. правила выписки больных малярией
8. принципы профилактики малярии
9. прогноз малярии в зависимости от возбудителя

3.4. На основе теоретических знаний по теме:

1. Придерживаться основных правил работы около кровати больного.


2. Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных
3. Обследовать больного и выявить основные симптомы и синдромы малярии,
обосновать клинический диагноз.
4. На основе клинического обследования своевременно распознать возможные
осложнения малярии, неотложные состояния.
5. Составить план лабораторного и инструментального обследования больного.
6. Интерпретировать результаты лабораторного обследования
7. Дать рекомендацию относительно режима, диеты, обследования в периоде
реконвалесценции.
4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная
интеграция)
№ Дисциплина Знать Уметь

1 2 3 4
1.Микробиология Свойства разных возбудителей Проводить забор
малярии, особенности серологического материала для
ответа в зависимости от сроков паразитологического
болезни, правила и срок забора (мазок и толстая
материала для специфической капля крови)
диагностики. исследования,
интерпретировать
результаты
полученных данных
2.Биология Структуру и цикл развития комаров
рода Anopheles
3.Пропедевтика Основные этапы и методы Собрать анамнез,
внутренней болезни клинического обследования больного. провести
клиническое
обследование
больного по органам
и системе,
обнаружить
клинические
признаки патологии.
Анализировать
полученные данные.
4.Эпидемиология Эпидемический процесс (источник, Собрать
механизм заражения, пути передачи) эпидемиологический
малярии, распространенность анамнез, провести
патологии в Украине и в мире. анализ соответствия
Стратегию ВОЗ относительно эпидемиологических
ликвидации этой инфекции. и клинических
данных

5.Иммунология и Основные понятия предмета, роль Оценить данные


аллергология системы иммунитета в инфекционном иммунологических
процессе, влияние на срок элиминации исследований.
возбудителя из организма человека.
Иммунологические аспекты
осложнений.
6.Физиология Параметры физиологичной нормы Оценить данные
органов и системы человека; лабораторного
показатели лабораторного обследования обследования.
в норме( общие анализы крови, мочи,
спинномозговой жидкости,
биохимическое исследование крови,
параметры КОС, электролитов, и тому
подобное).
7.Клиническая Фамакокинетику и фармакодинамику, Назначить лечение в
фармакология. побочные эффекты зависимости от
противопаразитарных препаратов, возраста,
средств патогенетической терапии. индивидуальной
особенности
больного, выбрать
оптимальный режим
приема и дозу
препарата, выписать
рецепты.
8.Реанимация и Неотложные состояния: Своевременно
интенсивная терапия  Отек мозга (малярийная кома) диагностировать и
 Острая дыхательная оказать неотложную
недостаточность помощь при
 Острая почечная недостаточность неотложных
 Гемоглобинурийная лихорадка состояниях:
 Отек мозга
(малярийная
кома)
 Острая
дыхательная
недостаточность
 Острая почечная
недостаточность
 Гемоглобинурийн
ая лихорадка

2. Следующие дисциплины
Семейная медицина Патогенез, эпидемиологию, Проводить
особенности и динамику дифференциальну
клинических проявлений ю диагностику
принципы профилактики и малярии
лечения малярии. Своевременно
госпитализировать
больного в
инфекционный
стационар.
Заполнить
экстренное
извещение.
3. Внутрипредметная интеграция
Инфекционные Особенности инфекционных Проводить
болезни болезней. Принципы дифференциальну
диагностики, лечения, ю диагностику
профилактики инфекционных малярии с
болезней. Патогенез, другими
эпидемиологию, динамику инфекционными
клинических проявлений, болезнями.
лабораторную диагностику, интерпретировать
возможные осложнения малярии. данные
Принципы профилактики и лабораторного
лечения. обследования.
Назначить
лечение. Оказать
неотложную
помощь на
догоспитальном
этапе.
4. Содержание занятия (структурно-логическая схема).

Малярия

этиология Р. vivax Р. ovale Р.falciparum. Р. malariae

источник - больной человек и гаметоноситель. Переносчик - комар Anopheles.


эпидемиология Пути передачи - трансмиссивный, трансфузионный, вертикальный.
патогенез

Восприимчивость - 100%*. Иммунитет - нестерильный, непродолжительный.

гамонты
спрозоит кровь Печень (тканевая эритроцит (эрит
шизогония) тканевой шизогония)
мерозоит эритроцитарный
мерозоит

пароксизм

гипотония
селезенка
гепатит

анемия
клиника

Геморрагический
желтуха
малярийная кома

Острый гепатит

синдром
селезенки

тифоид
ОПН

осложнения
алгид
розрыв

ОУГ

Специфичес
кая Микроскопия РНИФ, ИФА, РНГА
диагностика крови

Лечение этиотропное патогенетическое


антипиретики

препараты Fе
гамотропные

кристалоиды
гаметошизотроп

гистошизотропн

мочегонные
5% р-р глюкозы
ные

ые

Химиопрофилактика
Профилактика Общая(борьба с
комарами)
индивидуальная защита от комаров
6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений /с


предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - тесты из базы данных
лицензионного экзамена крок-2 (http://kroktest.org.ua/)

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно


найти в учебниках:
1. ОСНОВНАЯ
1. Инфекционные болезни. Курс лекций: учебное пособие / Е.В. Никитин, К.Л.
Сервецкий, Т.В. Чабан [и др.]. - Одесса: ОНМедУ, 2012. - 252 с. - (Серия
«библиотека студента-медика»).
2. Инфекционные болезни: учебник / под ред. А.А. Голубовской. - К.: ВСВ
«Медицина», 2012. - 728 с. + 12 с. цв.вкл.
3. Практическая инфектология: учебное пособие / Б.М.Дикий, З.М.Митник,
О.Я. Пришляк [и др.]. - Ивано-Франковск, 2010. - 250 с.
4. Инфекционные болезни: учебник / А.В. Чорновил, Р.Ю. Грицко. - К.:
Медицина, 2010. - 423 с.
II. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ
1. Атлас инфекционных болезней / [М.А. Андрейчин, В.С. Копча, С.А.
Крамарев и др.]; под ред. М.А. Андрейчина. - Тернополь: ТГМУ, 2010. - 248 с.
2. Лабораторный справочник «СИНЭВО» [А.В. Небыльцова, Ж.А. Климова,
Г.А. Носенко и др. ] / под ред. А.В. Небыльцовой. - К.: ООО «Доктор-Медиа»,
2011. - 420 с.
3. Инфекционные болезни: Нормативное производственно-практическое
издание. Ч II . - К.: МНІАЦ медицинской статистики; МВЦ «Мединформ»,
2011. - 420 с.
4. Компендиум 2010-2011 - лекарственные препараты / под ред. В.Н.
Коваленко, А.П. Викторова. - К.: МОРИОН, 2011.- 1456 с.
5. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред.Н.Д. Ющука,
Ю.Я. Венгерова. - М.ГЄОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.6.3.Орієнтуюча карта
щодо вивчення студентами литературы
6.3.Ориентировочная карта относительно изучения студентами литературы
№ Основные задачи Указания Ответы студентов
п/п
1 Изучить материал по теме Изучение Ответить на учебные
“Заболевания с основной и вопросы
трансмиссивным дополнительной
механизмом передачи. литературы
Малярия”
2 Уметь поставить и Уметь Письменное обоснования
обосновать заключительный обследовать предварительного и
диагноз обследованного больного и окончательного диагнозов,
больного составить план плана обследования и
лабораторного лечения больного
обследования
3 Составить план лечения Тестовый письменный
больного контроль

4 Знать осложнения малярии и Решение ситуационных задач


их лечение

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки


А. Вопросы для самоконтроля
1. Источник инфекции при малярии и пути передачи малярии.
2. Факторы патогенности малярийных плазмодиев.
3. Патогенез малярии.
4. Стадия развития малярийного плазмодия в тканевой фазе и эритроцитарной фазе.
5. Стадии циклическрго клинического течения малярии.
6. Видущие симптомы малярии в разгаре болезни.
7. Клинические проявления нарушений со стороны нервной системы при малярии.
8. Вид температурной кривой при малярии.
9. Последствия малярии.
10.Основные причины летальности при малярии
11.Специфические осложнения малярии.
12. Понятие о ранних и поздних рецидивах при малярии.
13.Гемограмма больного малярией в разгаре болезни.
14.План обследования больного при подозрении на малярию.
15.Методы специфической диагностики малярии.
16.Этиотропная терапия малярии. Доза, путь введения, длительность назначения..
17.Правила выписки из стационара больного малярией.
18.Препараты для лечения малярии.
19.Неотложная помощь при малярийной коме.
20.Клиника гемоглобинурийной лихорадки, возможная причина ее возникновения.

Б. Тесты для самоконтроля: выбрать правильные ответы


1. Источник инфекции при малярии
А. больной малярией
Б. гаметоноситель малярийных плазмодиев
В. комар рода Anopheles
Г. москиты
Д. комар

2. Контингент больных, у которых малярия протекает наиболее опасно


А. дети
Б. лица, которые прибыли из неэпидемического региона
В. иммунодефицитные взрослые
Г. взрослые
Д. беременная женщина

3. Проявления типичного малярийного пароксизма


А. трахеобронхит
Б. лихорадка
В. озноб
Г. гепатомегалия
Д. пот

4. Выберите основные симптомы среднетяжелого течения малярии без осложнений в


период разгара:
А. периодически повышается температура тела
Б. увеличение печенки
В. анемия
Г. запор
Д. конъюнктивит

5. Изменения в ликовре при малярийной коме


А. лимфоцитарный плеоцитоз
Б. нейтрофильный плеоцитоз
В. белково-клеточная диссоциация
Г. увеличение белка
Д. клеточно-белковая диссоциация
6. Осложнение малярии
А. орхит
Б. анемия
В. гепатит
г. пневмония
д. гемоглобинурийная лихорадка

7. Какая малярия имеет поздние рецидивы


А. тропическая
Б. трехдневная
В.овале-малярия
Г. четырехдневная
Д. трехдневная и тропическая

8. Какая малярия имеет ранние и поздние рецидивы


А. тропическая
Б. тропическая и трехдневная
В. трехдневная
Г. четырехдневная
Д. Трех- и четырехдневная

9. Препаратом выбора для лечения малярийной комы является:


А. делагил внутрь
Б.хинин внутрь
В.хинин внутривенно
Г. метронидазол внутрь
Д. тиенам внутрь

10.Возможные изменения в лабораторных показателях при малярии


А. гипергликемия
Б.гипогликемия
В. повышение непрямого билирубина
Г.повышение прямого билирубина
Д. значительное повышение цитолитических ферментов
Эталон ответов
1. А 6. Д
2. В, Д 7. Б
3. Б, В, Д 8. Д
4. А, Б 9. В
5. В 10. Б, В, Г, Д

В. Задачи для самоконтроля с ответами


Задача 1
Больная 52 лет заболела остро, когда после озноба
температура тела повысилась до 39,8°С, появилась головная боль, однократно была
рвота. В следующие дни сохранялась, невзирая на прием аспирина, высокая
постоянного типа лихорадка, нарастала сонливость. На 6-ту сутки потеряла
сознание. 10 дней назад приехала из Африки, где была в течение 1 месяца.
Объективно:Т-40,1°С. Без сознания, выражено психомоторное возбуждение.
Зрачки сужены, плохо реагируют на свет. Коленные рефлексы повышенные,
позитивные симптомы Бабинского и Оппенгейма. Кожа бледная с лимонным
оттенком, цианоз губ. Склеры иктеричные. Пульс 112 за 1 минуту, слабого
наполнения. АД- 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пальпируется значительно
увеличенная селезенка. Печень умеренно увеличена. В общем анализе крови низкий
уровень гемоглобина.
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
ответ: Малярия. Малярийная кома.
Задача 2
Больная 54 лет на 15-й день болезни жалуется на сильную головную боль,
тошноту, слабость, периодические подъемы температуры с последующим сильным
потоотделением с непродолжительными (менее суток) ее снижениями. Заболела
внезапно. Через две недели от начала болезни вернулась из Нигерии.
Объективно: Сознание спутаное, гиперестезия. Положительные менингеальные
знаки, симптом Бабинского с обеих сторон. Легкая иктеричность кожи. Тоны сердца
приглушены. Печень + 3см. Селезенка +4 см. В общем анализе крови анемия,
тромбоцитопения.
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
ответ: Малярия.
Задача 3
У 31-летнего больного появился резкий озноб, Т 39,0С, которая держалась на фоне
головной боли, слабости, жара 9 часов и внезапно снизилась до нормальной с
сильным потоотделением. Год назад вернулся из Южной Азии, где было
несколько приступов лихорадки, по поводу которых не обследовался и не лечился.
Объективно: Т 36,8, пульс 70 уд. в 1 мин. Живот мягкий, без болезненный. Печень
+2 см, селезенка +3 см.
1.Предварительный диагноз
2.План обследования
3.План лечения
ответ: Малярия. поздний рецидив.
Задача 4
Болезнь началась остро. После озноба температура повысилась до t=39 гр.С, на 2-й
день температура снизилась до нормы, что сопровождалось потоотделением. Через 3
ч. температура снова с ознобом поднялась до 39 0С. Без сознания доставлен в
стационар, 12 дней назад вернулся из командировки из Центральной Африки.
1. Предварительный диагноз
2. План обследования
3. План лечения
Ответ: Тропическая малярия.
Задачи 5
У больного с диагнозом тропическая малярия на 2-й день лечения хинином:
гипертермия, боль в суставах и мышцах, рвота желчью. Число эритроцитов
снизилось до 110, Hb - 30 г/л. Олигурия. Моча цвета черного пива. При стоянии
мочи образовались 2 слоя: верхний - прозрачный, цвета красного вина, нижний -
темно-коричневый. Определите вид осложнения:
1. Предварительный диагноз
2. План обследования
3. План лечения Ответ:
Малярия. Гемоглобинурическая лихорадка.
8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки

8.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на


практическом занятии:
• Овладеть методикой обследования;
• Провести курацию больного;
• Провести дифференциальную диагностику;
• Составить план лабораторного обследования;
• Интерпретировать результаты специфического обследования больного;
• Распознать осложнения;
• Составить план лечения больного;.
• Определить врачебную тактику в случае возникновения неотложных состояний.
• Оформить медицинскую документацію
8.2. Особенности малярии, вызванной различными плазмодиями
Вид 3-х дн. 3-х дн. 4-х дн. Тропическая
признак (vivax-мал.) (ovale-mal.) malar. guartana mal. tropica

1 2 3 4 5
длительность 8 – 16 12 - 14 12 – 16 8 - 22
спорогоний
(дни)
Температура, >160С >230 С >160 С >200 С
необходимая
для спорогоний
Длителбность 6-8 8-9 12 - 16 5–7
преэритроцитар
ной стадии
(дни)
Длительность 48 часов 48 часов 72 часов 48 часов
эритроцитарной
шизогонии
Плазмодий молодые молодые зрелые Молодые и
инвазируют зрелые
эритроциты
В Все стадии Все стадии Только
периферической кольцевидны
крови е формы и
обнаруживают гамонты
Интенсивность До 1-2% До 0,5-1% До 1-2% 10-15% та
паразитемии більше
Количество 10 000 9 000 6 000 20 000 и
паразитов в 1 более
мм3 крови
Инкубационный 10-16 дней, 16-18 дней, 20-40 дней 8-14 дней
период 6 -12 мес 6-12 мес.
Продрома + + +- +-
у неіммуних у неіммуних
Лихорадка + -+ -+ Тяжело
часто возможна возможна установить
Приступ в первой в вечерние в первой В любое
лихорадки половине часы половине дня время суток
дня
Длительность 6-8 6 –8 8-10 16 - 36 и
малярийного более
пароксизма
(часы)
Озноб + + + Может
умеренный отсутствоват
ь
Жар + + + +
Пот + + + +-
Улучшение + + + -
самочувствия в
период
апирексии
Ранние + + + +
рецидивы
Длительность 1,5 - 4 1,5 - 4 До 50 лет 1–2
нелеченной
инфекции (года)
Поздние через 6 -12 через 6 -15 мес через 10-30 лет -
рецидивы мес
Анемия ++ + + +++
Увеличение +++ ++ + +
селезенки
Увеличение ++ ++ + +
печени
Розрыв возможен - - -
селезенки
Поражение +- - + +
почек (нефрозонефрит)
ОПН - - + + (до 0.1%)
Малярийная - - - +
кома
Малярийный - - - +
алгид (ИТШ)
Гемоглобинурич - - - +
еская лихорадка
Острый гемолиз - - - +
Малярийный - - - +
тифоид
Молниеносная + - - -
малярия
Отек легких + - - +
Острый - - - +
малярийный
гепатит
Геморрагически +- - - +-
й синдром
Гемолитическая +- +- +- + + (часто)
желтуха
Летальность + + + +++
9.1. Профессиональный алгоритм по формированию навыков и умений
диагностики малярии
№ Задание Последовательность Замечания, предупреждения
выполнения относительно самоконтроля
1. Овладеть 1. Выяснить жалобы Отделить жалобы, характеризующие
методикой синдромы:
обследования - общей интоксикации
больного - органных поражений
малярией - дополнительных поражений
2. Анамнез болезни Последовательность и сроки
возникновения
- лихорадки
- озноба
- пота
- дополнительных синдромов (тошнота,
3. Анамнез жизни рвота, диарея и др.)
- перенесенные болезни
4.
Эпидемиологический Выяснить :
анамнез - пребывание в эпидемическом по
малярии регионе
- проведение личной
химиопрофилактики
2. Провести 1. Общий обзор - Оценить состояние больного,
курацию положение, состояние сознания, наличие
больного или отсутствие менингеальных знаков
Кожные покровы - наличие желтухи, ее цвет
Глаза - наличие склериту, конъюнктивита
Ротоглотка - наличие гиперемии, отека слизистой
оболочки ротоглотки
2. Пальпация
Лимфатическая - размеры, плотность и болезненность
система лимфатических узлов
- голосовое дрожание
Легкие - размеры и свойства печени и селезенки
Живот - болезненность при пальпации живота

- перкуторные границы сердца


3. Перкуссия - сравнительная топографическая
Сердце перкуссия легких (наличие или
Легкие отсутствие перкуторних признаки
уплотнения легочной ткани)

- ритм, громкость сердечных тонов


4. Аускультация - характер дыхания - везикулярное,
Сердце жесткое, бронхиальное; ослаблено,
Легкие усиленное
- патологические дыхательные феномены
- крепитация, хрипы и их характер,
локализация, изменения во время фаз
дыхания, после кашля
- бронхофония
3. Провести 1. Общий анализ - уровень лейкоцитов, п/я нейтрофилов
лабораторное крови лимфоцитов, СОЭ
исследование 2. Общий анализ - наличие лейкоцитов, эритроцитов,
мочи белка
3. ЭКГ - признаки инфекционно-токсического
4. миокардита (есть/нет)
Рентгенологическое - диффузное или костровое поражения
исследование ОГП легочной ткани
5. Биохимическое - уровень билирубина, его фракций,
исследование крови АлАт, АсАТ, мочевина, креатинин
- КОС, электролиты
- коагулограмма
- глюкоза крови
6.Паразитологічне - мазок и толстая капля крови (забор
исследования лучше выполнять на высоте лихорадки)

10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками:


тесты из базы данных лицензионного экзамена крок-2 (http://kroktest.org.ua/ )

11. Тема следующего занятия - Вирусные энцефалиты. Риккетсиозы.

12. Индивидуальная работа хорошо встигаючих студентов по данной теме.


Хорошо успевающие студенты могут обрабатывать научную литературу по
данной теме, озвучить вопросы современной заболеваемости и особенности
клинического течения.

Методические рекомендации составил ____________________________