Вы находитесь на странице: 1из 47

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра стоматологии общей практики

А.В. Силин, Е.В. Леонова


Н.Е. Абрамова, Е.О. Бондаренко

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Учебное пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова
2014
УДК 616.314.17-008.1-08(07)
ББК 56.6я7
С36

А. В. Силин, Е.В. Леонова Н.Е. Абрамова, Е.О. Бондаренко


Медикаментозное лечение воспалительных заболеваний паро-
донта: Учебное пособие.— СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, 2014.— 44 с.

Рецензент: профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии


и хирургической стоматологии им. А.А. Лимберга, д-р. мед. наук
А.В. Васильев.

В учебном пособии рассматриваются вопросы медикаментозно-


го лечения воспалительных заболеваний пародонта на всех этапах
комплексного лечения. Особенно подчеркивается необходимость
соблюдения не только последовательности, но и продолжительности
этапов лечения.
Учебное пособие предназначено для врачей стоматологов всех
специальностей.

Утверждено
в качестве учебного пособия
Методическим советом ГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Протокол № 1 от 4 октября 2013 г.

© Коллектив авторов, 2014


© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания пародонта воспалительного характера занимают
одно из важных мест среди проблем современной стоматологии.
В результате прогрессирования болезни происходит резорбция кост-
ной ткани альвеолярного отростка, сопровождающаяся выражен-
ными морфо-функциональными нарушениями, что способствует
функциональным, эстетическим нарушениям, развитию психоэмо-
циональных расстройств.
Общеизвестно, что лечение воспалительных заболеваний па-
родонта, как и любого другого заболевания — тем успешнее, чем
раньше оно начато. Как правило, больные обращаются за специали-
зированной пародонтологической помощью поздно — на этапе вы-
раженных клинических проявлений (несмотря на то, что регулярно
посещают стоматологов с целью санации полости рта) однако и на
поздних стадиях развития патологического процесса лечение будет
эффективным, если четко представить цель, задачи, общие принци-
пы лечения, и приложить настойчивые усилия не только врача, но и
прежде всего самого больного.
Высокая распространенность воспалительных заболеваний па-
родонта, достигающая по данным различных авторов 100% в опре-
деленных возрастных группах, свидетельствует о необходимости
привлечь внимание стоматологов всех специальностей к этой про-
блеме и особо подчеркнуть, что основным принципом лечения дан-
ной патологии является индивидуально подобранный для каждого
пациента комплекс мероприятий. Особое место в таком комплексе
принадлежит медикаментозному лечению, приводящему к стабили-
зации процесса в пародонте и создающему условия для полноценно-
го проведения ортопедического, ортодонтического и хирургическо-
го лечения.
1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Основные принципы лечения заболеваний пародонта соответ-
ствуют принципам лечения любого заболевания:
• Комплексность.
• Индивидуальность.
• Последовательность.
• Систематичность.
• Взвешанность.
• Cбалансированность.
Принцип максимальной индивидуализации исходит из обяза-
тельной оценки как общего состояния больного (перенесенные и со-
путствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты
и т. д.), так и особенностей местного статуса (гигиенических навыков
больного, резервных сил пародонта, состояния прикуса, микробного
пейзажа зубодесневых карманов, характера предпринятых ранее ле-
чебных мероприятий и т. д.). Изучение данных анамнеза, общего со-
стояния больного, клинико-рентгенологической картины, особенно-
стей течения заболевания, позволяют провести дифференциальную
диагностику, выставить предварительный диагноз и максимально
индивидуализировать составляемый план комплексного лечения.
Принцип последовательности, должен лежать в основе такого
плана, т. е. необходимо придерживаться строго определенной про-
должительности и очередности этапов, а именно:
1-й этап — начальное лечение;
2-й этап — корригирующее лечение (или основное или коррекци-
онное);
3-й этап — поддерживающее лечение.
После проведения диагностических процедур и постановки предва-
рительного диагноза приступают к первому этапу — начальное лечение.
5
Первоочередная цель лечения воспалительных заболеваний па-
родонта — купирование воспалительного процесса в тканях паро-
донта, для чего проводят:
• профессиональную гигиену полости рта;
• медикаментозное лечение с одновременным выявлением и
устранением местных (возможно ятрогенных) факторов, спо-
собствующих распространению процесса на все структуры па-
родонта, например, нависающие края пломб, ортопедических
конструкций, кариозные полости, внедряющиеся в зону биоло-
гической ширины;
• и так называемое — ортопедическое пособие — выравнивание
окклюзионной плоскости с восстановление жевательной эф-
фективности, шинирование подвижных зубов.
Продолжительность начального периода лечения составляет от
6–8 недель до 3–6 месяцев и зависит от степени тяжести и характера
течения заболевания.
За этот время необходимо уточнить диагноз и характер течения
процесса (агрессивный или хронический), оценить не только ре-
зультаты проводимого лечения, но и способность пациента само-
стоятельно поддерживать на должном уровне индивидуальную ги-
гиену, готовность пациента к сотрудничеству. Мотивация на лече-
ние проводится во время предварительного «собеседования», когда
пациенту разъясняется необходимость «терапии на дому» — уход за
полостью рта с использованием лечебно-профилактических зубных
паст, эликсиров, ирригаторов, выполнение массажа десен и других
процедур, проводимых в домашних условиях, которые способствуют
сохранению достигнутых результатов лечения.
Ко второму — основному этапу комплексного лечения — корре-
гирующиму, целью которого является восстановление утраченных
структур, приступают только в случаях достижения положительных
результатов в ходе начального лечения. Только после купирования
воспаления и получения ремиссии в течение 3–6 месяцев, при усло-
вии отличной гигиены полости рта, отсутствия кровоточивости при
зондировании и уменьшения глубины пародонтальных карманов до
3–4 мм (при этом хочется отметить, что истинная убыль пародон-
тального прикрепления может быть значительно больше за счет ре-
цессии десны) возможно планировать применение ортодонтических
и ортопедических методик коррекции.
6
Хирургическое пособие не должно быть методом первого выбора.
В случае, если удалось добиться стабилизации процесса в пародонте,
отличной гигиены, но глубина пародонтальных карманов в области
отдельных зубов продолжает оставаться больше 4 мм (что встречает-
ся относительно часто, так как для пародонтита характерна неравно-
мерная резорбция костной ткани смешанного типа), то требуется
применение дополнительных хирургических методик (регенератив-
ных или резективных) для уменьшения глубины пародонтальных
карманов.
Основными требованиями для проведения мукогингивальной и
пластической хирургии, в которой возникает необходимость, напри-
мер, перед ортодонтическим лечением для перевода тонкого био-
типа в толстый, так же являются идеальная гигиена полости рта и
купирование воспалительных явлений в тканях пародонта.
Таким образом, во время проведения корригирующего этапа, на
момент подготовки к установке ортопедических конструкций, а так-
же на весь период проведения ортодонтического или хирургического
лечения, для купирования воспаления в пародонте и воздействия на
микробный фактор необходимо применять медикаментозное лечение.
Третий этап — поддерживающая терапия, является обязатель-
ным и определяет успех всего комплексного лечения воспалитель-
ных заболеваний пародонта, способствует продлению периода ре-
миссии, даже при тяжелом агрессивном течении заболевания.
Частота контрольных визитов напрямую зависит, не только от тя-
жести процесса, и от его характера, но и от наличия сопутствующей
патологии, отягощающей клиническую картину и течение заболева-
ния пародонта.
В ходе поддерживающего лечения применяют средства и методы,
позволяющие устранить основной этиологический фактор воспали-
тельных заболеваний пародонта — микробный. Проводят професси-
ональную гигиену полости рта, ведут контроль за уровнем индивиду-
альной гигиены, назначают медикаментозное лечение.
Таким образом, основными принципами лечения больных вос-
палительными заболеваниями пародонта является комплексная
терапия при максимальной индивидуализации и соблюдении по-
следовательности проведения отдельных вмешательств и проце-
дур, на всех этапах которой требуется применение медикаментоз-
ного лечения.
2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

2.1. Особенности этиотропного лечения


По данным ВОЗ этиологическим фактором воспалительных забо-
леваний пародонта является микробный фактор. Таким образом, все
средства и методы, позволяющие устранить или ослабить его влия-
ние, относятся к этиотропному лечению.
Ведущая роль в возникновении и пргрессировании воспалитель-
ных заболеваний пародонта отводится микроорганизмам, называе-
мыми «пародонтопатогенами» — Aggregatibacter actinomycetemcom-
itans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Porphyromonas gingiva-
lis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus), Prevotella intermedia,
Treponema denticola. «Обладая» факторами вирулентности, эти виды
не только индуцируют длительное воспаление и разрушение тканей
пародонта, но и вызывают так же общую интоксикацию организма,
провоцируют развитие атеросклероза сосудов мозга и сердца, повы-
шают риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Особенностью
действия этих бактерий является то, что они выделяют чрезвычайно
активные эндотоксины — липополисахариды, которые за счет липи-
да А вызывают усиленную продукцию цитокинов. Токсическое воз-
действие этих веществ на ткани пародонта, прежде всего, связывают
с подавлением тканевой репарации и гиперактивацией остеокластов.
При взаимодействии цитокинов с полиморфно-ядерными лейкоци-
тами, защитный эффект последних трансформируется в противопо-
ложный, что способствует деструкции тканей пародонта.
Следовательно, главным в лечении и профилактике воспали-
тельных заболеваний пародонта будет воздействие на этиологиче-
ский фактор антимикробными средствами и методами. При этом
необходимо не только устранить инфекцию и удалить пародонто-
8
патогены, но и препятствовать реколонизации, т. е. контролиро-
вать процесс реинфицирования.
Трудность достижения поставленных задач, обусловлена, в пер-
вую очередь, резистентностью микроорганизмов к действию анти-
бактериальных препаратов и невозможностью гарантированно соз-
дать даже минимальную ингибирующую концентрацию лекарствен-
ного вещества в десневой жидкости. Ситуация осложняется тем,
что микроорганизмы в биопленке ведут себя не так, как бактерии в
«планктоне». Биопленка — «микробное сообщество», характеризу-
ющееся клетками, которые прикреплены к поверхности или друг к
другу, заключены в матрикс синтезированных ими внеклеточных по-
лимерных веществ, и демонстрируют изменение фенотипа, выража-
ющееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичных
генов. Это определение позволяет отличить микробные сообщества
биопленок от похожих на них внешне структур, например, от коло-
ний бактерий, растущих на поверхности агара, которые не проявля-
ют ни одной из характеристик, свойственных истинной биопленке.
Важно отметить, что бактерии, включенные в матрикс фрагмен-
тов, которые отрываются от биопленок на колонизированном ме-
дицинском устройстве и циркулируют в жидкостях тела, устойчиво
проявляют все фенотипические характеристики исходной биоплен-
ки. Таким образом, сама биопленка будет способствовать изменению
устойчивости отдельных микроорганизмов, входящих в ее состав, к
антибактериальным препаратам.
Матрица микробной бляшки формирует экологическое убежище,
которое эффективно защищает бактериальные клетки от действия
лекарственных препаратов. Так, для достижения эффективности
антибактериального препарата в биопленке, может потребоваться
увеличение концентрации препарата в 1 500 раз.
Кроме того, некоторые микроорганизмы (Aggregatibacter actino-
mycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Porphyromo-
nas gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus)) способны
проникать в эпителий и подлежащую соединительную ткань, что
затрудняет их элиминацию путем механического воздействия или
антисептической обработки.
Таким образом, можно сделать вывод, что, с одной стороны —
грамотно проведенная профессиональная и отличная индивидуаль-
ная гигиена полости рта не всегда будут способствовать полному ку-
9
пированию воспалительного процесса в тканях пародонта в области
всех зубов. С другой — назначение антибактериальных препаратов
внутрь и (или) местно, не может служить альтернативой профессио-
нальной и индивидуальной гигиене полости рта.
Следовательно, необходимо сочетать назначение антимикробных
препаратов с разрушением биопленки механическим путем, так как
основная задача противомикробных препаратов — проникнуть че-
рез биопленку к пародонтопатогенам, а матрица микробной бляшки
формирует экологическое убежище, которое не только эффективно
защищает бактериальные клетки от действия лекарственных препа-
ратов, но и способствует реколлонизации.

2.2 Антибиотики и химиотерапевтические препараты


На первый взгляд может показаться, что микробная этиология
воспалительных заболеваний пародонта объясняет необходимость
использования антибиотиков при проведении пародонтологическо-
го лечения. Однако, у пациентов, страдающих гингивитом или име-
ющих компенсированный пародонтит взрослых, стабилизацию про-
цесса обычно удается получить при использовании механической
пародонтальной терапии и местного применения антимикробных
препаратов.
Системная антибактериальная терапия в лечении воспалитель-
ных заболеваний пародонта показана только:
1. При острых ситуациях на пародонте, множественном абсцеди-
ровании, повышение температуры тела.
2. При агрессивном течении пародонтита средне-тяжелой степени.
3. При пародонтите тяжелой степени методом лечения, которого
выбрано хирургическое вмешательство.
4. У пациентов, входящих в группу риска по возможности возник-
новения инфекционного эндокордита.
Последние показание продиктовано тем, что любые рутинные
вмешательства на пародонте, сопровождающиеся кровоточивостью
десны (начиная с профессиональной гигиены полости рта или зон-
дирования карманов и заканчивая хирургическим мероприятиями),
приводят к бактеремии разной степени. Степень бактеремии зави-
сит от интенсивности манипуляций на тканях пародонта и степени
воспаления десен. У пациентов со здоровым пародонтом бактере-
10
мия всегда незначительная. Транзиторная бактериемия, являющая-
ся пусковым моментом при развитии инфекционного эндокардита,
проходит в течение 15 минут, а антибактериальная профилактика
ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стомато-
логического вмешательства для создания необходимого уровня кон-
центрации антибиотика в плазме.
Профилактическое назначение антибиотиков, согласно рекомен-
дации Европейского Общества Кардиологов 2009 года (the European
Society of Cardiology) по профилактике, диагностике и лечению ин-
фекционного эндокардита, является обязательным условием, в свя-
зи с метастазирующими бактериемическими инфекциями, только
в группах пациентов, имеющих в анамнезе:
• предшествующий эндокардит;
• протезы сердечных клапанов или протезные материалы, исполь-
зованные для восстановления сердечного клапана;
• врожденные пороки сердца (со сложными цианотичными поро-
ками сердца), а так же после проведения хирургической кор-
рекции — паллиативные послеоперационные шунты, прово-
дники или другие протезы (в течение первых 6 месяцев после
операции, пока не произойдет эндотелизация протезного ма-
териала).
В таких случаях, в связи с высоким риском возникновения эндо-
кардита, рекомендуют назначение антибиотиков в виде однократной
дозы за 30–60 минут до процедуры:
• Амоксициллин или ампициллин 2 г перорально или в/в.
При аллергии на пенициллин или ампициллин назначают:
• Клиндамицин 600 мг перорально или в/в.
Во всех остальных перечисленных выше случаях, для лече-
ния воспалительных заболеваний пародонта, воздействия на эти-
ологический фактор, рекомендуют применять антибактериальные
препараты способные с одной стороны, накапливаться в десневой
жидкости и тканях пародонта в высоких концентрация (больше,
в сравнении с сывороткой крови), с другой — воздействовать на
пародонтопатогены.
Например, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomecetemcomi-
tans — имеет чувствительность к амоксицилину, кларитромицину и
доксициклину, фторхинолам (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
практически не чувствителен к метронидазолу, линкомицину, ма-
11
кролидам. Porphyromonas gingivalis — чувствителен к метронидазолу,
клиндамицину, амоксиклаву. Tannerella Forsythia (Bacteroides Forsyth-
us) — чувствителен к метронидазолу и клиндамицину, но резистен-
тен к доксициклину. Prevotella Intermedia — имеет чувствительность
к метронидазолу и клиндамицину.
Таким образом, препаратами выбора становятся следующие анти-
биотики:
Amoxicillin + Clavulanic acid, Amoksiklav (Амоксиклав), Аугмен-
тин — комбинированный препарат пенициллинового ряда, включа-
ющий в себя амоксициллин и клавулановую кислоту назначают по
375 мг (250 мг + 125 мг) каждые 8 ч или по 625 мг (500 мг + 125 мг)
каждые 12 ч. Следует помнить, что препараты этого ряда не «пере-
крывают» весь спектр возможных пародонтопатогенов, поэтому при
проведении эмпирической химиотерапии их целесообразно сочетать
с другими препаратами, например, группы 5-нитроимидазола (ме-
тронидазол: по 250 мг 3 раза в сутки).
Необходимо избегать комбинации пенициллинов и цефалоспо-
ринов, оказывающих бактерицидное действие, с бактериостатиче-
скими антибиотиками (например, макролидами, тетрациклинами),
так как эти группы препаратов являются антагонистами.
Мetronidazole (Метронидазол, Трихопол) — противомикробное
и противопротозойное средство (применяют по 250 мг 3 раза в сут-
ки), оказывающее бактерицидное действие. Обладает активностью
в отношении многих анаэробных бактерий, спирохет и простейших
при незначительном побочном действии, совместим со всеми анти-
биотиками. Необходимо учитывать, что препарат проявляет слабую
активность в отношении Propionibacterium и Actinomyctes, а также
Actinobacillus actinomycetemcommitans. По данным Y. Roche, R. N. Yo-
shimori (1997), использование данных препаратов в виде монотера-
пии нецелесообразно, так как их спектр действия покрывает 55–60%
возможных возбудителей. В связи с этим, их показано назначать в
сочетании с линкомицином, клиндомицином, амоксиклавом. Такая
комбинация обычно включает препараты, которые действуют синер-
гично или обладают аддитивным действием in vitro. Как альтерна-
тива метронидазолу используют Тинидазол (Тinidazole) (в 1-й день
1000 мг 1 раз в день затем по 500 мг 1 раз в день), Орнидазол (Orni-
dazole) — по 500 мг 2 раза в день, Нитазол (Аминитрозол (Amini-
trozole)) — 250 мг 2 раза в день. Например, Метронидазол (250 мг
12
3 раза в день) — Амоксиклав (250 мг 3 раза в день) или Метронидазол
(250 мг 3 раза в день) — Ципрофлоксацин (500 мг 2 раза в день) дей-
ствуют синергично по отношению к Actinobacillus actinomycetemcom-
itans и другим пародонтопатогенам.
Макролиды: Sumamed (Сумамед), Azithromycin (Азитромицин)
(в первые сутки 500 мг, со вторых по пятые сутки по 250 мг один
раз в сутки). Способность азитромицина накапливаться преимуще-
ственно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточ-
ных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин
в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе
фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции досто-
верно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и кор-
релирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую
концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существен-
ного влияния на их функцию.
Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в
очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы,
что позволило разработать короткие (3- и 5-дневные) курсы лечения.
Сумамед принимают 1 раз в сутки, не менее чем за 1 час до или
через 2 часа после еды. В случае пропуска приема очередной дозы
препарата пропущенную дозу следует принять как можно раньше, а
последующие — с интервалом 24 часа.
Большая часть пародонтопатогенов обладает высокой чувстви-
тельностью к антибиотикам тетрациклинового ряда. Во время
перорального приема концентрация тетрациклинов в зубодесне-
вой жидкости 2–4 раза выше, чем в крови (происходит накопление
в тканях пародонта). Эффективность препаратов этой группы связа-
на не только с их антибактериальным действием, но и со способно-
стью ингибировать коллагеназу, останавливать костную резорбрцию,
стимулировать фиксацию фибробластов на поверхности корневого
цемента и дентина, и таким образом способствовать регенерации
тканей пародонта, поврежденных в ходе заболевания. Антибиотики
тетрациклинового ряда не ингибируются при воздействии бета-лак-
тамазы.
На сегодняшний день доксициклин используется чаще, чем тетра-
циклин, так как доксициклин лучше всасывается и его биодоступ-
ность не изменяется под воздействием пищи. Также Доксициклин
создает более высокие концентрации в тканях.
13
Doxycycline (Доксициклин) назначают по 200 мг в первые сутки,
затем — по 100 мг в сутки (максимальные дозы: для взрослых для
приема внутрь — 600 мг в сутки).
Для предотвращения местнораздражающего действия, в част-
ности ульцерации ЖКТ, рекомендуется прием антибиотиков в
дневные часы вместе с большим количеством жидкости и пищей.
В связи с возможным развитием фотосенсибилизации необходимо
ограничение инсоляции во время лечения и в течение 4–5 дней по-
сле него.
Абсорбцию доксициклина снижают антациды, содержащие алю-
миний, магний и кальций, пища, содержащая кальций (молоко, тво-
рог), препараты железа, гидрокарбонат натрия, магнийсодержащие
слабительные, колестирамин и колестипол. Поэтому применение
вышеперечисленных веществ и антибиотиков должно быть разделе-
но интервалом в 3 часа!
При одновременном применении с барбитуратами, карбамазе-
пином, фенитоином, концентрация доксициклина в плазме крови
снижается в связи с индукцией микросомальных ферментов печени,
что может быть причиной уменьшения его антибактериального дей-
ствия.
Препараты фторхинолового ряда являются препаратами резер-
ва. Назначать их рекомендуется пациентам, обладающим резистен-
тсностью к проводимой терапии, или пациентам страдающим агрес-
сивным пародонтитом на фоне системных заболеваний (например,
сахарного диабета).
Cifran® CT (Цифран СТ: Ципрофлоксацин + Тинидазол (Cip-
rofloxacin + Tinidazol)) — комбинированный препарат (в 1 таблет-
ке содержится 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола), пред-
назнченный для терапии микс-инфекций, вызванных анаэробными
и аэробными микроорганизмами. Антибиотик широкого спектра
действия, влияющий на грамположительные и грамотрицатель-
ные палочки и кокки, золотистый стафилококк, зеленящий стреп-
тококк, гемофильную палочку, кишечную палочку, протеи, синег-
нойную палочку. Тинидазол эффективен в отношении анаэробных
микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium per-
fringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus anaerobes
и простейших Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolitica, Lamblia.
Тинидазол в 1,5 раза активнее метронидазола против анаэробных
14
микроорганизмов и используется при резистентности возбудите-
лей к метронидазолу.
Цифран® СТ 250/300 мг назначают по 2 табл. 2 раза в день.
Цифран® СТ 500/600 мг назначают по 1 табл. 2 раза в день после еды.
Противопоказания к применению: гематологические заболева-
ния, органические неврологические поражения, беременность, пе-
риод лактации и детский возраст (до 18 лет). Больным с эпилепсией,
приступами судорог в анамнезе, сосудистыми заболеваниями и орга-
ническими поражениями мозга, в связи с угрозой развития побоч-
ных реакций со стороны ЦНС, препарат следует назначать только по
жизненным показаниям.
Во время лечения следует воздержаться от занятий потенци-
ально опасными видами деятельности, требующими повышенного
внимания и быстроты психических и двигательных реакций. Реко-
мендуется избегать чрезмерного облучения солнечным светом во
время курса терапии препаратом Цифран® СТ, поскольку у неко-
торых больных, получавших фторхинолоны, отмечались реакции
фототоксичности.
Lincomycin (Линкомицин) назначают по 1 г 2 раза в сутки (разо-
вая доза при приеме внутрь — 0,5 г, суточная — 2 г ).
Clindamycin (Клиндамицин), Dalacin C (Делании) назначают по
150 мг 4 раза в сутки. Спектр антибактериальной активности клинда-
мицина превосходит линкомицин.
При назначении практически всех антибактериальных средств,
включая клиндамицин и линкомицин, происходит подавление нор-
мальной микрофлоры кишечника, что может способствовать уси-
ленному размножению клостридий. Доказано, что токсины, проду-
цируемые Clostridium difficile, являются основной причиной колита,
связанного с антибиотикотерапией.
Псевдомембранозный колит различной степени тяжести, вплоть
до угрожающих жизни, проявляется диареей, лейкоцитозом, лихо-
радкой, болями в животе (иногда сопровождающимися выделением
с каловыми массами крови и слизи). Поэтому, во всех случаях разви-
тия диареи, как на фоне приема антибактериальных препаратов, так
и через 2–3 недели после прекращения лечения, следует рассматри-
вать возможность данного диагноза.
После постановки диагноза псевдомембранозного колита в лег-
ких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообмен-
15
ных смол (колестирамин, колестипол). В случаях средней тяжести и
в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электро-
литов и белка, назначение антибактериального препарата, эффек-
тивного в отношении Clostridium difficile (например, ванкомицин
или метронидазол).
У пациентов старше 60 лет антибиотико-ассоциированный колит
и диарея, вызванные бактерией Clostridium difficile, встречаются чаще
и могут быть более тяжелыми.
Большинство применяющихся сегодня антибактериальных пре-
паратов подавляют резидентную аутофлору не только кишечника, но
и кожи, дыхательных и половых путей. К сожалению, пока не удалось
создать препарат, который действовал бы только на болезнетворные
бактерии и не уничтожал бы полезную микрофлору.
При применении антибиотиков широкого спектра действия про-
исходят изменения в составе резидентной флоры: снижается содер-
жание кишечных палочек, бифидобактерий и лактобактерий, появ-
ляются не характерные для аутофлоры и не чувствительные к анти-
биотикам микроорганизмы.
Исчезновение резидентной аутофлоры создает благоприятные
условия для «захвата» освободившейся территории выжившими в
условиях применения антибиотиков условно патогенными бакте-
риями. Следует помнить, об увеличении количества случаев возник-
новения аллергических реакций и уменьшению чувствительности
микроорганизмов к назначаемой антибиотекотерапии.
Системная пародонтологическая антимикробная терапия пред-
назначена для повышения эффективности начального лечения,
подавляет рост микроорганизмов, которые остаются после про-
ведения традиционного удаления зубных отложений. Пародон-
топатогены устойчивы к механической терапии благодаря своей
способности проникать в периодонтальные ткани, закрепляясь в
анатомических образованиях, недоступных для пародонтологиче-
ского инструмента, или же в результате снижения защитных сил
организма пациента.
Таким образом, системная антимикробная терапия показана
только тогда, когда не удается провести дезинфекцию тканей паро-
донта и (или) предотвратить реколонизацию, что подтверждается
отсутствием положительной динамики в развитии заболевания, и
продолжающейся потерей периодонтального прикрепления.
16

2.3. Антисептические средства


Несмотря на то, что применение некоторых антисептиков в па-
родонтологии теряет свое значение, например, вследствие развития
устойчивости микроорганизмов (нитрофураны), низкой эффектив-
ности (окислители и красители) и высокой токсичности (фенолы и
формальдегиды), они остаются наиболее востребованными противо-
микробными средствами, с применения которых и начинается мест-
ное медикаментозное лечение.
Остановимся только на препаратах, которые зарекомендовали
себя при лечении воспалительных заболеваний пародонта, как высо-
коэффективные антисептики.
Наиболее широко используется в стоматологии в качестве анти-
септика галогеносодеожащее (хлорсодержащее) производное бигуа-
нидина — хлоргексидин, который не только окисляет и хлорирует
белки, но обладает свойствами катионных детергентов, изменяет
проницаемость клеточных мембран, обладает высокой антибактери-
альной и фунгицидной активностью.
Хлоргексидин — Хлоргексидина биглюконат (Chlorhexidini bi-
gluconas). В стоматологической практике применяется уже более 30
лет, и остается «золотым стандартом» в пародонтологии.
Положительно заряженный катион хлоргексидина имеет высо-
кую степень сродства к отрицательно заряженным фосфатным груп-
пам клеточных мембран микроорганизмов. Взаимодействуя с фос-
фатными группами на поверхности клетки, молекула хлоргексидина
вызывает смещение осмотического равновесие, нарушение целост-
ности и гибель клетки. Кроме этого препарат способен адсорбиро-
ваться на поверхности кожи и слизистых оболочек человека и вы-
свобождаться с течением времени.
Хлоргекседин — антисептик бактерицидного действия, активен
против широкого круга вегетативных форм грамотрицательных и
грамположительных микроорганизмов, а также дрожжей, дермато-
фитов и липофильных вирусов.
В литературе описаны примеры того, как молекула хлоргексидина
может ингибировать способность бактериальных клеток формиро-
вать биопленки — одни из наиболее опасных и устойчивых колони-
альных форм существования микроорганизмов. Однако необходимо
помнить, что некоторые вещества, часто применяющиеся при произ-
17
водстве зубной пасты (лаурилсульфат натрия, карбоксиметилцеллю-
лоза) могут резко снизить активность хлоргексидина.
Побочные эффекты от применения препарата: окрашивание эма-
ли зубов, отложение зубного камня, нарушение вкуса.
Хлоргексидин содержится в большом количестве различных ле-
карственных форм, например, в таблетках для рассасывания в поло-
сти рта — Себидин, Анти-ангин; в гелях для дёсен — Асепта адгезив-
ный бальзам, Пародиум, Метрогил дента; в составах для полоскания
полости рта — Асепта, Корсодил, Лизоплак, СВ-12 и т. д.
Бальзам для десен «Асепта» адгезивный — универсальный проти-
вомикробный препарат, используемый при воспалительных заболе-
ваниях десен. В состав бальзама входят метронидазол (1%) и хлоргек-
сидин (0,1%). Адгезивную основу бальзама составляют карбоксиме-
тилцеллюлоза и пектин. Бальзам наносится на слизистую оболочку,
набухает и остается на десне в течение получаса и более. Таким об-
разом, действующие противомикробные вещества длительное время
локально воздействуют на область воспаления. Бальзам «Асепта»
оказывает более длительное воздействие по сравнению с традицион-
ными гелями для дёсен, которые быстро смываются и не успевают
проявить достаточную эффективность.
Ополаскиватель для полости рта «Асепта» — средство комбини-
рованного действия. Эффективность ополаскивателя обусловлена на-
личием в его составе бензидамина (0,15%) и хлоргексидина (0,05%).
Инновационное преимущество — новая комбинация активных ком-
понентов.
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний/Benzyldime-
thyl-myristoilamine-propylammonium (Мирамистин/Miramistinum).
Мирамистин относится к группе катионных (катионных детерген-
тов) поверхностно-активных веществ, точнее — к четвертичным
аммониевым соединениям, которые изменяя проницаемость кле-
точной мембраны, вызывают разрушение клеток и гибель микроор-
ганизмов (бактерицидное действие).
Молекула мирамистина взаимодействует с липидами мембран
микроорганизмов, погружаясь в гидрофобный участок мембраны,
разрыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для высокомо-
лекулярных веществ, изменяет ферментную активность микробной
клетки, ингибируя ферментные системы, что приводит к угнетению
жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу.
18
Мирамистин оказывает выраженное антимикробное действие в
отношении грамположительных и грамотрицательных микроорга-
низмов; противогрибковое действие. Активность вируса иммуноде-
фицита человека Мирамистин снижает в 100 раз!
Подтверждено отсутствие повреждающего действия препарата
на ткани человека, так как структура клеточных мембран человека
имеет значительно большей длины липидные радикалы, что ограни-
чивает возможность гидрофобного взаимодействия мирамистина с
клеткам.
Наряду с этим препарат:
• повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции
за счет активации поглотительной и переваривающей функции
фагоцитов;
• усиливает процессы регенерации, стимулируя эпителизацию и
репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление;
• оказывает противовоспалительное действие за счет активизации
процесса фибринолиза в очаге воспаления;
• при одновременном применении с антибиотиками отмечено
снижение резистентности микроорганизмов к последним.
Препарат рекомендуют для полосканий и аппликаций на ткани
полости рта в виде 0,01% раствора. Установлено, что по антимикроб-
ной активности мирамистин значительно уступает хлоргексидину
(in vitro). Однако отсутствие побочных эффектов, выгодно отличает
его от хлоргексидина.
Oktinidin dihydrochloride/дигидрохлорил октенидина (Октени-
септ, Октенидол). Антисептик октенидин относится к группе гуани-
дов, однако его строение разительно отличается от гуанидинов и чет-
вертичных аммониевых соединений, так как ни амидные, ни эфир-
ные группы не входят в его состав. Особенностью строения является
наличие в его молекуле двух активных катионных центра, отделен-
ных друг от друга длинной алифатической углеводородной цепью и
не оказывают друг на друга влияния. Именно катионные центры обе-
спечивают веществу бактерицидные свойства, так как являются пер-
вой ступенью на пути взаимодействия антисептика и бактериальной
клетки (взаимодействие происходит по принципу разнозаряженных
частиц).
После этапа адгезии октенидина к бактериальной стенке, а для
этого требуется лишь одно условие — а именно, наличия у субстрата
19
отрицательного заряда на внешней поверхности плазмолеммы, про-
исходит взаимодействие антисептика с энзимами и полисахаридами
бактериальных стенок, которые провоцируют индукцию истечения
цитоплазмы через перфорации в плазмолемме, что в свою очередь
приводит к гибели клетки. Этим объясняется высокий антибактери-
альный эффект октенидина и отсутствие влияния на живые челове-
ческие клетки.
Важной особенностью является:
• отсутствие токсичности, в отличие от хлоргексидина, из данного
вещества не происходит выделения токсичного 4-хлорамина,
что делает его более безопасным для применения у пациентов
группы риска, детей грудного и младшего возраста без ограни-
чений уже с самого рождения (кроме того, согласно рекомен-
дациям института им. Роберта Коха можно применять Октени-
дин для антисептики кожи у недоношенных детей) и беремен-
ных женщин;
• отсутствие системного действия, так как действующее вещество
не абсорбируется.
В целом же дигидрохлорид октенидина обладает быстро насту-
пающим (в течение 30 секунд) и 24-часовым остаточным действи-
ем. Остаточное действие (лат. remanere, что означает оставаться)
характеризует противомикробное свойство действующего веще-
ства на микроорганизмы, которые попадают на продезинфициро-
ванную область уже после дезинфицирования. Случаев резистент-
ности к октенидину до настоящего времени не было зарегистри-
ровано.
Доказана способность октенидина дигидрохлорида воздействовать
на пародонтопатогены, грибы, в том числе — на Candida аlbicans.
На сегодняшний день октенидин является веществом, способным
оказывать максимально сильное антимикотическое действие при
отсутствии побочных эффектов. Также неоспоримым преимуществом
является тот факт, что даже после длительного использования
препарата (4 недели) не происходит окрашивания зубов, пломб и
слизистой оболочки.
Фирма «Шульке и Майр» (Германия) выпускает два препарата в
состав которых входит октенидин, разрешенных для применения на
слизистых оболочках и в частности в полости рта — Октенисепт и
Октенидол.
20
Октенидол — готовый раствор для полосканий полости рта, кото-
рый не требует предварительного разведения.
Октенисепт — разводят питьевой водой при воспалениях слизи-
стой оболочки полости рта и носоглотки в соотношении 1 : 3; при
стоматитах, воспалениях слизистой оболочки глаз — 1 : 6.

2.4. Бактерийные препараты


На фоне приема антимикробных и антисептических препаратов
может развиваться преимущественный рост некоторых бактерий, в
результате качественных и количественных изменений аутофлоры,
влекущие за собой выраженные клинические проявления со сто-
роны макроорганизма. Для профилактики дисбактериоза на фоне
приема и после отмены антимикробного лечения сегодня рекомен-
дуют назначать «бактерийные» препараты, к которым относятся:
пробиотики, пребиотики, синбиотки, а так же бактериофаги и вак-
цины.
Пробиотики — препараты, которые содержат живые бактерии,
подавляющие рост и размножение болезнетворных и условно болез-
нетворных микроорганизмов.
Пробиотики, в отличие от антибиотиков и химических препара-
тов, не уничтожают существующий микробиоценоз желудочно —
кишечного тракта и слизистых оболочек человека, а наоборот, спо-
собствуют его качественному и количественному восстановлению до
необходимого уровня.
Linex (Линекс) — это препарат, содержащий специальным обра-
зом высушенные молочнокислые бактерии. Он содержит три вида
бактерий, естественных обитателей кишечника человека: бифидо-
бактерии, лактобактерии и энтерококки. Эти штаммы способны
«поддерживать» развитие друг друга в неблагоприятных условиях.
Линекс рекомендуют применять по 2 капсулы 3 раза в день за 1,5–
2 часа до еды, а антибиотик — через 1,5–2 часа после еды (если это не
противоречит инструкции).
Лактобактерии ацидофильные (Лактобактерин, Lactobacteri-
num) — обладает высокой устойчивостью к антибактериальным
препаратом, поэтому возможно его использование как на этапе ак-
тивной терапии, наряду с антибиотиками, так и на этапе поддержи-
вающей терапии. В одной таблетке содержится одна разовая доза, а в
21
ампуле — три разовые дозы. Существует несколько схем применения
лактобактерина:
1) внутрь за 30–40 минут до еды 2–3 раза в сутки 4–6 табл. путем
рассасывания;
2) при заболеваниях пародонта — раствор лактобактерина, кото-
рый получается в результате растворения содержимого ампул,
вводится на турундах в пародонтальные карманы на 15–20 ми-
нут.
Ацилакт (Acilactum) содержит массу живых ацидофильных
лактобактерий, высушенную в среде культивирования с добавле-
нием сахарозо-желатино-молочной среды и содержащую не менее
107 живых бактерий (1 доза). Таблетки подлежат применению без
предварительного растворения, каждая таблетка составляет одну
дозу.
Размер суточной дозы и продолжительность курса лечения
определяет врач в зависимости от клинической формы заболева-
ния и выраженности дисбактериоза. Препарат применяют после
еды, предпочтительно в таблетированной форме путем рассасы-
вания.
Кроме того, при лечении антибиотиками существует еще одна
возможность поддержки как «родной» микрофлоры, так и микроор-
ганизмов, принимаемых в составе пробиотиков, — это использова-
ние пребиотиков.
Пребиотики — это пищевые вещества (в основном состоящие из
некрахмальных полисахаридов и олигосахаридов, плохо перевари-
ваемых человеческими ферментами), которые питают определенную
группу кишечных микроорганизмов, стимулируют ее рост и размно-
жение.
Лактулоза (Lactulosum) (дюфалак, порталак, нормазе) — это пре-
парат, представляющий собой раствор лактулозы. Препарат реко-
мендуют принимать по 15–30 мл в день в течение 2–3 недель.
Лактулоза — химический изомер лактозы, синтетический диса-
харид. У человека отсутствует фермент, способный расщеплять его
до соответствующих моносахаридов, поэтому препарат поступает
в ободочную кишку в неперевариваемом виде и под влиянием дис-
ахаридаз микрофлоры расщепляется до короткоцепочных карбо-
новых кислот алифатического ряда, а обилие питательных веществ
стимулирует рост полезной микрофлоры кишечника.
22
Хилак-форте (Hylak Forte) — это препарат, содержащий продук-
ты обмена веществ резидентной микрофлоры кишечника. Эти веще-
ства способствуют изменению кислотности кишечного содержимого
и восстановлению условий, благоприятных для собственной микро-
аутофлоры. При этом размножение болезнетворных бактерий стано-
вится невозможным.
В первые дни следует применять по 40–60 капель 3 раза в день во
время еды, затем — по 20 капель 3 раза в день.
Синбиотики — это препараты, полученные в результате рациональ-
ной комбинации пробиотиков и пребиотиков. Пребиотики помогают
пробиотикам без вреда проходить агрессивную для них среду верхних
отделов желудочно-кишечного тракта, создавая более благоприятную
среду для бифидобактерий в толстом кишечнике. Часто симбиотики —
это биологически активные добавки, входящие в состав функциональ-
ного питания, обогащенные одним или несколькими штаммами пред-
ставителей родов Lactobacillus и (или) Bifidobacterium.
Биовестин-лакто (Biovestin lacto), содержащий бифидогенные
факторы и биомассу Bас. bifidum, Bас. adolescentis, L. plantarum. В со-
ставе два вида бактерий — лактобактерии и бифидобактерии, а так-
же полезные вещества, которые эти бактерии вырабатывают. Это
различные белки, кислоты, витамины и защитные вещества. Они по-
могают создавать в кишечнике среду, в которой «хорошие микробы»
чувствуют себя очень комфортно, и активно размножаясь, вытесня-
ют «вредных микробов».
При нарушении микрофлоры после лечения антибиотиками био-
вестин-лакто необходимо принимать в течение всего курса лечения
(либо начинать прием заранее) по 12 мл в день.
Бифидобак (Bifidobac) включает фруктоолигосахариды из топи-
намбура и комплекс из бифидобактерий и лактобацилл, ламинолакт,
содержит аминокислоты, пектины, морскую капусту и энтерококки.
Фруктоолигосахариды являются лучшим питательным субстратом
для нормальной кишечной микрофлоры, и при их регулярном ис-
пользовании наблюдается быстрый рост бифидо- и лактобактерий.
Назначается по 1 капсуле 2–3 раза в день.
Лактобактерии + бифидобактерии + энтерококки / Линексбио
(LinexBio), содержащий молочнокислые бактерии (Lactobacillus aci-
dophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp laclis (BB-12)), вспомо-
гательные вещества — инулин с олигофруктозой, которые являются
23
питательным субстратом для кишечных микроорганизмов, что уси-
ливает его эффективность.
Принимают во время или после еды, запивая небольшим количе-
ством молока или другой жидкости (не горячей), по 1 капсуле 2–3 в
день. При одновременном приеме антибиотиков рекомендованный
интервал между приемом антибиотика и капсул Линексбио состав-
ляет 3 часа.
Бактериофаги — обладают высокой специфичностью к патоген-
ным микробам. Каждый штамм избирательно поражает несколько
штаммов бактерий. Бактериофаг прикрепляется к рецепторам на
поверхности бактериальной клетки, прокалывает ее оболочку своим
хвостом и впрыскивает в нее ДНК, содержащуюся в головке фага.
После этого бактериальная клетка погибает (происходит ее лизис), и
появляются новые зрелые бактериофаги. Так происходит до тех пор,
пока не будут уничтожены все бактерии данного патогенного штам-
ма. После этого бактериофаги самоуничтожаются. Они действуют
только на «свой» микроорганизм (тот, который вызывает болезнь),
не имеют побочных эффектов, при их использовании не обязательно
строго соблюдать схему лечения.
«Фагодент» — комбинированный фаговый препарат, предна-
значенный для профилактики и лечения гнойно-воспалительных
осложнений в хирургии и раневых инфекций, вызванных патоген-
ными штаммами: Providencia rettgeri spp., Enterobacter spp., Citrobacter
freundii, Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Corynobacterium spp., Pro-
pionibacterium acnes, Stophylococcus aureus spp., Stophylococcus epider-
midis spp., Pseudomonas aeruginosa spp., Acinetobacter baumanni spp.,
Escherichia coli spp., Klebsiella spp., Proteus vulgaris spp., Proteus mirabilis
spp. Введенные в состав геля бактериофаги, активные в отношении
некоторых пародонтопатогеннов, делают возможным применение
данного препарата в лечении заболеваний пародонта. Применение
геля «Фагодент» у больных с воспалительными заболеваниями па-
родонта на кафедре «Стоматология общей практики» СЗГМУ им.
И. И. Мечникова в 2012–2013 году показало хорошие результаты, что
позволило рекомендовать данный гель для медикаментозного лече-
ния заболеваний пародонта.
Для восстановления местного иммунитета следует использовать
бактерийные препараты, относящиеся к Вакцинам (смесь лизатов
бактерий):
24
Имудон (Imudon) — иммунокоррегирующий препарат, пред-
ставляющий собой полимикробный лизат из штаммов наиболее ча-
сто встречающихся бактериальных и грибковых возбудителей па-
тологических процессов в полости рта. Содержит поливалентный
комплекс антигенов (смесь микробных полисахаридов). Таблетки
предназначены для рассасывания в полости рта. При острых состо-
яниях — по 8 таблеток в день, курс 10 дней. При хронических состо-
яниях — по 6 таблеток в день в течение 20 дней и более. Препарат
Имудон по данным И.В. Безруковой оказывает существенное си-
стемное иммунокорректирующее действие, восстанавливает функ-
циональную активность мононуклеарнофагоцитарной системы,
нейтрофильных гранулоцитов, десенсибилизирует лимфоциты, а
также повышает уровень SIg А.
ИРС-19 (IRS-19) — иммуномоделирующий препарат на основе
бактериальных лизатов. Специфическая защита обусловлена ло-
кально образующимися антителами класса секреторных иммуногло-
булинов типа А (IgA), препятствующих фиксации и размножению
возбудителей инфекции на слизистой. Неспецифическая иммунная
защита проявляется в повышении фагоцитарной активности макро-
фагов и увеличении их содержания. Для профилактики взрослым и
детям с 3 месяцев рекомендуется использовать препарат — по 1 дозе
в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 недель (начинать
профилактический курс рекомендуется за 2–3 недели до ожидаемо-
го подъема заболеваемости). Для лечения препарат назначается по
1 дозе в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения
симптомов инфекции.

2.5. Нестероидные противовоспалительные средства


Антимикробные препараты не являются специфическим сред-
ствами, направленными на устранение воспаления, поэтому для
уменьшения гиперемии, отека и других симптомов их сочетают с
различными группами противовоспалительных препаратов, разли-
чающихся по механизму действия, особенностям химической струк-
туры, фармакокинетики и фармодинамики. Это предопределяет не-
обходимость использования специальных лекарственных средств,
для воздействия на основные звенья патогенетического процесса
при пародонтите.
25
Воспаление является универсальной защитной реакцией на воз-
действие различных зкзогенных и зндогенных повреждающих фак-
торов и играет важную роль в патогенезе заболеваний пародонта.
Воспалительный процесс регулируют продукты метаболизма ара-
хидоновой кислоты, также как простагландины, тромбоксан, про-
стациклин, лейкотриены, гистамин, интерлейкин и другие биоло-
гически активные вещества. В проведенных исследованиях уста-
новлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса
в десне и изменением содержания в десневой цервикальной жидко-
сти арахидоновой кислоты, простогландинов, продуктов перекис-
ного окисления липидов, интерлейкина и циклических нуклеоти-
дов. Увеличение содержания в тканях пародонта простагландинов,
и, в частности, простогландина Е, повышает мобилизацию кальция
из костной ткани, что способствует ее деструкции. Ряд клинических
исследований продемонстрировал замедление процессов резорб-
ции костной ткани альвеолярного отростка на фоне использования
нестероидных противовоспалительных средств, в том числе, и при
местном их применении.
Они блокируют синтез простогландинов, миграцию лейкоцитов
в область воспаления, способствуют стабилизации лизосомальных
мембран. Препараты данной группы оказывают, помимо противо-
воспалительного действия, болеутоляющее и жаропонижающее. Раз-
личия, между отдельными представителями данной группы, связаны
с разной степенью выраженности противовоспалительного и жаро-
понижающего действия, а также с частотой и характером побочных
эффектов при повторных приемах.
Сопоставление анальгетической и противовоспалительной
активности, проведенное в исследованиях Д. Р. Лоуренс, П. Н.
Бенитт (1991), демонстрирует при практически равной анальге-
тической активности данных препаратов наличие выраженного
противовоспалительного действия у ибупрофена и аспирина, но
не у парацетамола и анальгина. Поэтому при болях, связанных
с воспалительно-дегенеративными процессами в челюстно-лице-
вой области, предпочтительнее назначать препараты ацетилса-
лициловой кислоты или ибупрофен. В свою очередь, например,
при болях после экстракции зубов или пломбирования корневого
канала, по мнению П. И. Рощиной, Л. Н. Максимовской (1993),
26
более эффективными являются парацетамол и анальгин. Наибо-
лее сильными, ненаркотическими анальгетиками являются Ке-
торолак (Ketorolac) и Раптен рапид (Rapten Rapid) (диклофенак
калия).
Существуют множество комбинированных лекарственных пре-
паратов: Панадол экстра (Panadol extra), Саридон (caffeine, paraceta-
mol, propyphenazone), Солпадеин (codein, caffeine, paracetamol),
Пенталгин (caffeine, metamizole sodium) Напроксен (Naproxen) и
др., предназначенных для использования в тех случаях, когда мо-
нокомпанентные препараты явно не оказывают терапевтического
действия. Наиболее часто комбинируются между собой парацета-
мол и аспирин, в том числе отдельно или вместе с кодеином и ко-
феином. Необходимо помнить о способности кодеина вызывать
пристрастие и легкую психическую зависимость.
При применении данных лекарственных средств следует учиты-
вать сведения о противопоказаниях и ограничениях к их приме-
нению. Эти препараты обладают негативным влиянием на слизи-
стую оболочку желудочно-кишечного тракта, снижают агрегацию
тромбоцитов, вызывают развитие бронхоспазма и аллергических
реакций, снижают диурез, приводят к отекам. Поэтому, несмотря
на наличие большого количества групп нестероидных противо-
воспалительных средств, продолжается поиск новых препаратов,
имеющих не только оптимальное соотношение обезболивающего
и противовоспалительного эффектов, но и более безопасных для
организма.
В связи с этим в настоящее время, особое внимание привлека-
ют те нестероидные противовоспалительные средства, которые
преимущественно влияют на циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2 — это
фермент, участвующий в синтезе простогландинов, вовлеченных в
процесс воспаления и пролиферации), но не оказывающие значи-
тельного воздействия на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1 — это энзим,
постоянно присутствующий в клетках различных органов и необ-
ходимый для образования простагландинов, участвующих в регу-
ляции гомеостаза).
Противовоспалительная активность нестероидных противовос-
палительных средств обусловлена влиянием именно на ЦОГ-2, в то
время как с подавлением активности ЦОГ-1 связано развитие боль-
шинства побочных эффектов этих препаратов.
27
За последнее время в стоматологических клиниках апробированы
препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2:
Мелоксикам / Мовалис — 7,5 мг 1 раз в день;
Нимесулид / Найз — 200 мг в день;
Целекоксиб / Церебрекс — по 100 и (или) 200 мг 2 раза в день.
Болеутоляющая и противовоспалительная активность этих пре-
паратов не превосходит такие традиционные нестероидные проти-
вовоспалительные средства, как ортофен, диклофенк, но реже вызы-
вают осложнения и побочные действия со стороны желудочно- ки-
шечного тракта.
Однако селективные нестероидные противовоспалительные сред-
ства проявляют нежелательное действие на сердечно-сосудистую
систему, повышая риск развития инфаркта миокарда, сердечной
недостаточности и инсульта. При их приеме происходит угнетение
синтеза простациклина, предотвращающего тромбоз, что позволяет
в полной мере реализоваться прокоагулянтному действию друго-
го простаноида — тромбоксана. С этим механизмом связано отсут-
ствие антиагрегатного эффекта (увеличивается риск возникновения
тромбоза у пациентов имеющих заболевания сердечно-сосудистой
системы (атеросклероз, варикоз, гипертензия и т.д.), и, следователь-
но, увеличивается риск развития инфаркта миокарда, ишемического
инсульта).
Лорноксикам / Ксефокам по соотношению ингибиторных
свойств в отношении изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, по сравнению
с аналогичным показателем традиционных нестероидных противо-
воспалительных средств, занимает среднее положение. Это обе-
спечивает наличие у препарата оптимального соотношения между
анальгетическим и противовоспалительным действием, а также
лучшую переносимость. Схема приема: по 4 мг 2 раза в день.
Необходимо остановиться на препарате, который облада-
ет выраженным анальгетическим действием, сопоставимым по
силе с наркотическими анальгетиками — кеторолак (кетанов,
кеторол, кеталгин). F.A. Fiedler (1997) в своей работе указал, что
кетанов обладает быстрым, сравнимым с морфином, началом
действия и превосходит морфин и меперидин по продолжитель-
ности эффекта. Противовоспалительное действие у данного пре-
парата выражено крайне слабо, жаропонижающий эффект прак-
тически отсутствует, но необходимо помнить, что кеторолак не
28
должен назначаться на срок более 5 дней. Наиболее грозным ос-
ложнением от приема кеторолака, по мнению В. Ю. Ганчо (1999),
является длительно сохраняющееся (до 2 суток после отмены
препарата) угнетение агрегации тромбоцитов. В связи с этим на-
значение кеторолака повышает риск возникновения спонтанных
кровотечений, в частности, после экстракции зубов, гингивэкто-
мии, гингивотомии и т. д., а также из геморроидальных узлов,
даже при однократном приеме.
В современной фарминдустрии существуют формы выпуска
НПВС, которые возможно использовать для местного примене-
ния при лечении заболеваний пародонта, например, гели и рас-
творы.
Холин салицилата / Choline salicylate (Мундизал гель, Холисал,
Пасорал) представляют собой комбинацию холин салицилата и це-
талконий хлорида. Холин салицилат обладает анальгетическими и
противовоспалительными свойствами. Цеталконий хлорид подавля-
ет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также
обладает противогрибковой активностью. Препарат наносится на
слизистую оболочку 3–5 раз в день.
Кетопрофен / ОКИ — действующем веществом является кето-
профена лизиновая соль — нестероидное противовоспалительное
средство (НПВС), обладающее одинаково выраженными обезболи-
вающим, противовоспалительным и жаропонижающим действиями.
Уникальное соединение кетопрофена с лизином обеспечивает луч-
шую переносимость в сравнении с другими НПВС, особенно на уров-
не желудочно-кишечного тракта. Это связано, во-первых, с тем, что
лизиновая соль кетопрофена нейтральное соединение и имеет рН =
7,4, в то время как большинство НПВС — кислоты. Кроме того, лизи-
новая соль кетопрофена хорошо растворима в воде (в отличие от ке-
топрофена кислоты), что позволило создать многообразие уникаль-
ных безопасных лекарственных форм: ОКИ раствор для полоскания
специально создан для местного купирования боли, отека, жжения
при заболеваниях полости рта. Специальная упаковка обеспечивает
точность дозировки, а приятный мятный вкус раствора делает лече-
ние приятным.
Бензинами / Benzydamine (Тантум верде, Tantum Verde) со-
держит гидрохлорида бензидамин. Бензидамин по своему химиче-
скому составу принадлежит к группе индазолов. При местном при-
29
менении препарат хорошо проникает через слизистую оболочку и
быстро «насыщает» пораженную ткань. Оказывает противовоспа-
лительное, местное, анестезирующие действие, а также способству-
ет эпителизации.
Для полосканий рекомендуют применение по 15 мл раствора каж-
дые 1,5–3 часа для облегчения боли по мере необходимости. При по-
явлении чувства жжения раствор можно развести водой.

2.6. Другие противовоспалительные средства


Если воспаление протекает с изъязвлением десны, некрозом тка-
ней и гноетечением из зубодесневых карманов, то в местном лече-
нии предпочтение отдают протеолитическим ферментам (трипсину
(Tripsinum), химотрипсину (Chymotrypsinum), террилитину (Ter-
rilytinum), дезокирибонуклеазе). Особенно эффективно сочетание
протеолитических ферментов (трипсин — 1 часть, химотрипсин —
1 часть, микроцид — 2 части) с антибиотиками. Кроме того, дезо-
кирибонуклеаза разрушает химические связи между компонентами
матрикса биопленки, и облегчить проникновение антибактериаль-
ных веществ.
Следует представить некоторые новые препараты пролонгиро-
ванного действия. Это различные плёнки и специальные пластин-
ки, оказывающие противовоспалительное и заживляющее дей-
ствие.
Пластины ЦМ представляют собой медленно рассасывающиеся
пластины, состоящие только из экологически чистых компонентов
природного происхождения, и обладают противомикробным, про-
тивовоспалительным, дубящим, детоксицирующим, иммуномодули-
рующим, регенераторным действиями.
Пластины выпускаются двух вариантов: пластины ЦМ-1 и пла-
стины ЦМ-2 с кальцием. Основной состав их одинаковый: водо-
растворимые экстракты трав (зверобоя, тысячелистника и шал-
фея), комплекс витаминов (С и группы В) и минеральных веществ.
Основу пластин составляет желатин. Пластины ЦМ, попадая в же-
лудочно-кишечный тракт, улучшают его деятельность; всасываясь
в кровь — повышают тонус и защитные силы организма. Пластины
ЦМ-2 дополнительно содержат глицерофосфат кальция, способ-
ствующий реминерализации твердых тканей зубов, что особенно
30
актуально, как для профилактики возникновения, так и для устра-
нения повышенной чувствительности шеек зубов после проведе-
ния профессиональной гигиены полости рта.
Пластины накладывают на вестибулярную поверхность десны 1–2
раза в сутки на ночь (на время сна) или днем (на 1,5–2 часа). Курс от
5 до 30 дней в зависимости от тяжести заболевания.
Адгезивные лекарственные пленки Диплен-Дента — двухслой-
ные самоклеющиеся пленки, состоящие из совмещенных гидро-
фильного и гидрофобного слоев. Гидрофильная сторона обладает
способностью приклеиваться к влажной поверхности слизистой
оболочки полости рта и к раневым поверхностям без применения
вспомогательных клеящих средств. Наружный гидрофобный слой
при попадании во влажную среду становится пластичным, изоли-
рует пораженный участок от внешних механических, химических и
бактериальных воздействий. Гидрофильный слой пленки обладает
повышенной сорбцией.
Время сохранения активности пленки в полости рта 12 часов.
В качестве активных компонентов в гидрофильный слой пленки
импрегнированы: метронидазола гемисукцинат (Диплен-Дента М),
линкомицина гидрохлорид (Диплен-Дента Л), хлоргексидина би-
глюконат (Диплен-Дента X), дексаметазона фосфат и хлоргексидина
биглюконат (Диплен-Дента ДХ), лидокаина гидрохлорида и хлоргек-
сидина биглюконат (Диплен-Дента ЛХ).
Аппликацию пленок проводят следующим образом: отрезают по-
лоску пленки длиной 50 мм и шириной 10 мм (или другого удобного
размера) и накладывают клеящей стороной на десневой край. Как
правило, первые 2–3 аппликации проводятся в клинических услови-
ях с одновременным обучением больных технике их самостоятель-
ного применения.
Курс лечения пленкой варьирует в пределах от 6 до 10 дней.
Для защиты десны и блокирования в ней лечебных препаратов
следует применять адгезивные пасты.
Солкосерил / Solcoseryl дентальная адгезивная паста — препа-
рат содержит солкосерил и местный анестетик полидоканол, кото-
рый представляет собой алифатический поверхностный анестетик,
не всасывающийся слизистыми и не вызывающий аллергии. Уско-
ряет процессы заживления на 30%, снимает боль, образует на по-
верхности слизистой оболочки защитную пленку, сохраняющуюся
31
3–5 часов. Паста наносится тонким слоем на предварительно высу-
шенную ватным тампоном слизистую оболочку 2–7 раз в день. После
смачивания поверхности пасты водой образуется защитная пленка,
предохраняющая слизистую оболочку от механических и термиче-
ских повреждений.
Кукурузных рылец экстракт / Zeae maydis stili extract (Инсадол) —
остеотропный препарат, действующим началом которого являются
фитостероиды — вещества эстрогенной, андрогенной и гонадотроп-
ной активности. Стабилизирует процессы остеолиза в костной ткани
альвеолярного отростка. Многочисленные данные об использовании
Инсадола свидетельствуют о том, что его применение в сочетании с
грамотно подобранным комплексом лечебных средств и соблюдение
высокого уровня гигиены полости рта, приводит к длительной ре-
миссии.
Препарат выпускается в двух формах: таблетки в сахарной обо-
лочке по 0,035 г (упаковка 40 штук) и жидкий экстракт по 30 мл (на-
полнители: анисовое масло и этанол 95%).
Инсадол при гингивите назначают по 2 таблетки 3 раза в день до
еды или по 1 чайной ложке экстракта в день в течение 3 недель.
При пародонтите по схеме: начальная терапия в течение одного
месяца — по 2 таблетки 3 раза в день или по 1 чайной ложке экстрак-
та; затем поддерживающая (2 месяца и более) — по 1 таблетке 3 раза
в день или по 1/2 чайной ложки экстракта.
Необходимо помнить, что Инсадол — стимулятор. Его примене-
ние нецелесообразно при обострениях патологических процессов в
пародонте, абсцедировании, выраженной гиперплазии десны и т. п.
При подобных состояниях всякая стимулирующая терапия противо-
показана.
Системная энзимотерапия, основанная на системном действии
целенаправленно составленных комбинаций гидролитических энзи-
мов (ферментов) растительного и животного происхождения, коо-
перативно воздействует на ключевые физиологические и патофизи-
ологические процессы.
Вобэнзим и Флогэнзим — это энзимные смеси в форме табле-
ток, покрытых оболочкой, защищающей их от расщепления же-
лудочным соком. Терапевтическое воздействие энзимов осущест-
вляется за счет нормализации иммуногомеостаза, оптимизации
воспаления, выраженного противоотечного действия, повышения
32
цитотоксической активности макрофагов, индуцирования цито-
кинов или их ингибирования, в зависимости от характера имму-
нопатологического процесса, удаления циркулирующих в крови и
фиксированных в тканях иммунных комплексов, а также и ингиби-
рования их образования. Наряду с этим, энзимы влияют на ауто-
иммунные процессы, активизируют фибринолиз и улучшают ми-
кроциркуляцию за счет влияния на тромбоциты и реологические
свойства крови.
Энзимные препараты обладают выраженным противовоспали-
тельным, противоотечным, фибринолитическим, антиагрегатным,
иммуномодулирующим и вторичным анальгетическим свойствами.
Доказана способность энзимных препаратов повышать концен-
трацию антибиотиков в плазме крови и в тканях.
При воспалительных заболеваниях пародонта назначают Вобэн-
зим по 7 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней
по 5 таблеток 3 раза в день в течение 2–3 недель. В случае необхо-
димости рекомендуется продолжить лечение Вобэнзимом по 5 та-
блеток 3 раза в день до 1–1,5 месяцев. В предоперационный период
Вобэнзим назначают за 1 неделю до операции в дозе по 3 таблетки
3 раза в день. После операции рекомендуют препарат Флогэнзим
по 3 таблетки 3 раза в день или Вобэнзим по 8–10 таблеток 3 раза в
день в течение 7–14 дней. Препараты применяются за 40 минут до
еды, запивая большим количеством воды (200–250 мл).
Для нормализации обменных процессов в костной ткани приме-
няют следующие препараты:
Кальциферол + кальция карбонат (Кальций-Д3 Никомед) — эф-
фективная комбинация 500 мг кальция и 200 МЕ витамина — Д3. На-
значают по одной таблетке 2 раза в день.
Кальцевит — комбинация 250 мг кальция в виде карбоната каль-
ция, витамин D (холекальцефирола) 300 МЕ, витамин В6 (пиродок-
сина гидрохлорида) 15 мг, 1000 мг аскорбиновой кислоты. Назнача-
ют по одной шипучей таблетке в день.
Остеогенон (оссенин-гидроксиапатитовый комплекс) — каль-
ций 178 мг, фосфор 82 мг, неколлагеновые белки 75 мг, коллагеновые
белки 216 мг. Назначают по 1–2 таблетки 2 раза в день.
Глицерино-фосфорнокальциевая соль альфа- и бета-изомеров
/ Кальция глицерофосфат, как указывал в своих научных исследо-
33
ваниях Ю. А. Федоров (1965–68), проведенных более 50 лет назад
и в настоящее время не потерявших своей актуальности, это легко
усвояемый препарат, поступающий преимущественно в минерали-
зованные ткани. Кроме этого он усиливает анаболитические про-
цессы, оказывает общеукрепляющее действие. При этом включение
его в твердые ткани зуба и костную ткань происходит более активно,
чем фосфора и кальция, находящихся в пище и напитках. Назначают
взрослым по 0,5 г три раза в день в течение одного месяца, желатель-
но с препаратами железа. Следующие назначения целесообразны че-
рез 2–3 месяца параллельно с другими методами лечения.
Неплохие результаты были получены при использовании в сто-
матологической практике сочетания глицерофосфата кальция и фи-
тина (по 0,25 г каждого) в одной таблетке.
3. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Антибиотики, химиопрепараты, антисептики, как правило, ока-
зывают бактерицидное и бактериостатическое действие на микро-
организмы, заселяющие воспалительный очаг. При этом происходит
массовое недифференцированное и бесконтрольное уничтожение
всей микрофлоры, и в первую очередь, сапрофитной. Кроме того,
антибиотикотерапия приводит к селекции множественно устойчи-
вых штаммов возбудителей, способствующих генерализации воспа-
лительного процесса. Растет количество антибиотико-резистентных
штаммов, увеличивается перечень противопоказаний в связи с мас-
совой аллергизацией населения. Но даже при сохранении чувстви-
тельности отдельных видов микроорганизмов к назначаемым меди-
каментам существование микрофлоры в составе биопленки на по-
верхности твердых тканей зуба значительно снижает эффективность
как местной, так и общей медикаментозной терапии. Все это приве-
ло к тому, что проблема подавления патогенных микроорганизмов
встает особенно остро, поиск принципиально новых эффективных
методов лечения воспалительных заболеваний остается актуальной
проблемой современной медицины
Среди новых средств воздействия на патогенную микрофлору
можно отметить фотодинамическую терапию (ФДТ) — метод, осно-
ванный на использовании различных фотобиологических эффектов,
вызываемых посредством сочетанного применения светового излуче-
ния определенной длины волны, кислорода и фотосенсибилизатора.
Одно из основных преимуществ антимикробной ФДТ перед анти-
биотикотерапией заключается в множественном характере окислитель-
ной деструкции микробных клеток-мишеней, что затрудняет выработку
устойчивости к последующим циклам фотодинамических воздействий.
Научные разработки в сфере создания оптического квантового
генератора или лазера можно отнести к 30-м годам прошлого века,
35
когда H. Kautsky провел очень простые эксперименты, показав, что
оксидант, участвующий в реакции фотооксигенации, может быть га-
зообразен. По мнению H. Kautsky (1933), «возбужденный» фотосен-
сибилизатор переводит молекулу кислорода в активное состояние.
Испытания и синтез первого фотосенсибилизатора — производного
гематопорфирина (HpD) осуществились в 1950 году. Именно с этого
периода началась новейшая история фотодинамической терапии.
Введение экзогенных веществ, чувствительных к световому излу-
чению, с последующей их активацией запускает сложные биохими-
ческие процессы. Мишенью для воздействия могут быть различные
соединения: липиды, нуклеиновые кислоты, ферменты. В результате
фотохимических реакций происходит окисление и деструкция мем-
бранных структур, ядерного аппарата, и, как следствие, гибель клеток.
В клинической практике метод ФДТ применяется уже более 20
лет. Доказана высокая терапевтическая эффективность ФДТ: поло-
жительный результат удается получить у 70–90% больных.
Метод ФДТ применяли на кафедре «Стоматология общей практи-
ки» СЗГМУ им. И. И. Мечникова у больных с воспалительными забо-
леваниями пародонта и получили следующие результаты: стабилиза-
цию патологического процесса в тканях пародонта, уже после первого
сеанса, что подтверждается положительной динамикой клинических
показателей: исчезают кровоточивость десен, выделения экссудата из
пародонтального кармана, снижается значение индекса РМА.
Антимикробная фотодинамическая терапия оказывает выражен-
ное бактерицидное действие на пародонтопатогены, что подтверж-
дается результатами микробиологического исследования, после пер-
вого же сеанса.
Метод АФТ лишен побочных эффектов традиционной антибак-
териальной терапии и может занять значимое место в комплексном
лечении воспалительных заболеваний пародонта.
Антибактериальную фотодинамическую терапию проводили при
помощи диодного лазерного аппарата «Аллод-01» (мощность излу-
чения — 0,4 Вт, длина волны лазерного излучения — 662 нм). В ка-
честве фотосенсибилизатора применяли гель «Фотодитазин» (ООО
«ВЕТА-ГРАНД») — хлориновый фотосенсибилизатор второго по-
коления полученный модификацией хлорофилла-a (Spirulina pla-
tensis) (регистрационное удостоверение № ФС 012а2006/4192-06 от
27.12.06 ) или гель «РадаДент® (фармацевтическая компания «РАДА-
36
ФАРМА®») фотосенсибилизатор 2-го поколения, произведённый из
лекарственной субстанции на основе хлорофилла (Регистрационное
удостоверение № ЛС 001868 от 04.08.2006 г.) темно-зеленого цвета со
слабо выраженным ароматом морских водорослей, из которых соз-
дан. Имеют максимум поглощения в длинноволновой красной об-
ласти спектра (максимум поглощения) — 662 нм.
Благодаря растительной основе гели абсолютно не токсичны и
безопасны для организма.
Методика проведения фотодинамической терапии:
• Профессиональная гигиена (необходимо разрушить биопленку).
• Нанесение фотосенсибилизатора.
• Гель, например, «РадаДент® плюс» вводится в пародонтальные
карманы на всю их глубину с небольшим избытком. Предвари-
тельно участки нанесения изолируются от слюны с помощью
ватных валиков и слюнотсоса. Экспозиция геля составляет 15–30
минут (длительность определяется степенью воспаления). За это
время фотосенсибилизатор накапливается в патогенных клет-
ках, окрашивая их в зеленый цвет (пациент не испытывает ника-
ких особых ощущений).
• Воздействие лазерным излучением. Перед началом работы лазера
пациент, врач и ассистент надевают защитные очки (необходима
защита глаз). Воздействие лазером длится 3–20 минут в зависимо-
сти от площади поверхности, которую надо обработать. В это вре-
мя под воздействием выделяющегося кислорода бактерии погиба-
ют, отек уменьшается, десна приобретает здоровый бледно-розо-
вый цвед за счет улучшения микроциркуляции, укрепления стенок
сосудов, ускорения обменных и восстановительных процессов.

Методики АФДТ, предложенные кафедрой стоматологии об-


щей практики:
Схема лечения гингивита:
1. Тонким слоем на поверхность воспаленной десны наносится
фотосенсибилизатор.
2. Гель экспонируют 10–15 (РадаДент) или 8 минут (фотодитазин).
3. Удаляют излишки геля сухим ватным щариком.
4. Облучение светом — импульсный режим 0,3 Вт по 30 секунд на
каждый участок.
Курс — 1–3 процедуры с интервалом в один день.
37
Схема лечения пародонтита легкой степени тяжести:
1. Тонким слоем на поверхность воспаленной десны и в пародон-
тальные карманы наносится фотосенсибилизатор.
2. Выдерживают фотосенсибилизатор 15 минут (РадаДент) и 8–10
минут (Фотодитазин).
3. Удаляют излишки геля.
4. Облучение светом (импульсный режим 0,3 Вт, 1 минута в об-
ласти одного зуба).
Курс — 2–3 процедуры, периодичностью через день.
Схема лечения пародонтит средней и тяжелой степени тяжести:
Гель вводят в пародонтальные карманы до их полного заполнения
и немного с избытком.
Экспозиция 20–30 минут (РадаДент) и 10–15 минут (Фотодитазин).
Гель не смывается.
Облучение светом в течение 2 минут в области одного зуба. Свето-
вод вводится на всю глубину кармана.
Курс — 3–6 процедур, периодичность — через день.
Внимание!!! Необходимо соблюдение техники безопасности
при работе с лазером:
1. Персонал и пациенты должны надевать защитные очки.
2. Запрещается направлять лазер в глаза.
3. Запрещается смотреть непосредственно в отверстие, где нахо-
дится оптический световод.
4. С места работы должны быть убраны все отражающие и метал-
лические объекты, включая личные вещи.
5. Рекомендуется использовать только абсолютно сухую одежду.
6. Удалить все потенциально огнеопасные материалы.
При апробации данного метода лечения на кафедре «Стоматоло-
гия общей практики» СЗГМУ им. И.И. Мечникова за основу были
взяты методики, разработанные другими авторами, но в ходе работы,
мы пришли к выводу, что данные методики не являются окончатель-
ными для работы на клиническом приеме. Экспозиция, мощность,
режим и длительность подбираются строго индивидуально, опира-
ясь на клинические проявления у конкретного пациента. Также ФДТ
нельзя назвать методом, который позволяет полностью отказаться
от традиционного лечения, однако огромным его преимуществом
является то, что нет ограничений по количеству процедур, и таким
образом АФДТ должна занять достойное место при составлении пла-
на комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта.
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение воспалительных заболеваний пародонта должно прово-
диться согласно определенному алгоритму, с соблюдением опреде-
ленной последовательности и сроков, и включать три обязательных
этапа:
— начальное лечение;
— корригирующее (коррекционное или основное) лечение;
— поддерживающие лечение.
Продолжительность каждого этапа зависит от степени тяжести
заболевания пародонта и наличия сопутствующей патологии.
На всех этапах комплексного лечения необходимо не только
устранить инфекцию и удалить пародонтопатогены, но и препят-
ствовать реколонизации, т. е. контролировать процесс реинфециро-
вания. Следовательно, целесообразно сочетать с назначением лекар-
ственных средств разрушение биопленки механическим способом.
В качестве противовоспалительной терапии традиционно ис-
пользуется большое количество различных препаратов, отличаю-
щихся по механизмам действий: антибактериальные, антисептиче-
ские, бактерийные (пребиотики, пробиотики, вакцины, бактериофа-
ги), нестероидные противовоспалительные, ферменты, ингибиторы
протеолиза, витамины, природные противовоспалительные биоло-
гически активные вещества (БАВ) и другие. Выбор рекомендуемых
препаратов и их комбинации зависят не только от степени тяжести
процесса воспаления в тканях пародонта, но и наличия в анамнезе
пациента сопутствующих заболеваний, способствующих, при своем
развитии, прогрессированию заболевания пародонта.
Так, например, пациенту с хроническим генерализованным ката-
ральным гингивитом без сопутствующей патологии можно рекомен-
довать после проведения профессиональной гигиены полости рта
местное медикаментозное лечение антисептиком — 0,05% раствором
39
хлоргексидина биглюконата или препаратом Октенидол в виде по-
лосканий 3–4 раза в день.
Комплексная лекарственная терапия, включающая в себя анти-
бактериальные, нестероидные противовоспалительные, антисепти-
ки, пребиотики, пробиотики, ферментны, витамины, кальций-со-
держащие, эпителизирующие средства, потребуется пациенту при
хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени в ста-
дии обострения, на фоне не компенсированного сахарного диабета
второго типа.
Таким образом, необходимо в первую очередь купировать воспа-
ление в тканях пародонта сочетанием процедур профессиональной
гигиены полости рта и медикаментозным общим и (или) местным
лечением. Только после достижения стойкой контролируемой ре-
миссии заболевания и при условии отличной гигиены полости рта у
пациента, можно планировать продолжение комплексного лечения
с применением ортодонтических, ортопедических и хирургических
методик, в том числе, регенераторных. Причем на вышеперечислен-
ных этапах возникает необходимость периодического назначения
медикаментозного лечения для поддержания контроля над инфек-
цией. Только при соблюдении этих условий возможна успешная сто-
матологическая реабилитация.
5. ДИДАКТИЧЕСКИЙ АППАРАТ
1. Системное назначение метронидазола по 0,25 г 3 раза в сутки по-
казано:
1. При остром язвенном генерализованным гингивите.
2. При агрессивном локализованной ювенильном пародонтит средней сте-
пени тяжести.
3. При агрессивном генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести.
4. При хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести.
5. При хроническом локализованном катаральном гингивите.
2. Транзиторная бактериемия, являющаяся пусковым моментом при
развитии инфекционного эндокардита, проходит в течение:
1. 15 мин.
2. 35 мин.
3. 5 мин.
4. 60 мин.
5. 2 ч.
3. Для профилактики возникновения инфекционного эндокардита на-
значают:
1. Амоксициллин.
2. Сумамед.
3. Азитромицин.
4. Найс.
5. Метронидазолом.
4. Антибактериальная профилактика возникновения инфекционного
эндокардита ограничена одной дозой, принятой:
1. За 20 минут до стоматологического вмешательства.
2. За 60 минут до стоматологического вмешательства.
3. За 10 минут до стоматологического вмешательства.
4. За 1,5 часа до стоматологического вмешательства.
5. За 2 часа до стоматологического вмешательства.
5. Рекомендуется избегать чрезмерного облучения солнечным светом во
время курса терапии препаратом:
1. Цифран® СТ.
2. Амоксиклав.
41

3. Саридон.
4. Клиндомицин.
5. Метронидазол.
6. Антибактериальные препараты резерва рекомендуется пациентам:
1. С агрессивным генерализованным пародонтитом средне-тяжелой степе-
ни на фоне сахарного диабета (гликированный гемоглобин 6,5), имеющих ре-
зистентсностью к проводимой терапии.
2. С острым генерализованным язвенным гингивитом.
3. С острым генерализованным катаральным гингивитом.
4. С агрессивным генерализованным пародонтитом легкой степени тяже-
сти, на фоне сахарного диабета (гликированный гемоглобин 8,3).
5. С хроническим генерализованным пародонтитом средне-тяжелой степени.
7. К антибактериальным препаратам резерва относится:
1. Цифран СТ.
2. Амоксиклав.
3. Линкомицин.
4. Доскициклин.
5. Метронидазол.
8. Нестероидные противовоспалительные средства, которые преимуще-
ственно влияют на циклооксигеназу-2:
1. Аспирин.
2. Ксефокам.
3. Кетанов.
4. Найс.
5. Саридон.
9. При агрессивном локализованном пародонтите средней степени тя-
жести, в стадии обострения, препаратом выбора будет:
1. Цифран СТ.
2. Амоксиклав.
3. Линкомицин.
4. Метронидазол.
5. Эритромицин.
10. Медикаментозный препарат Имудон, Imudon относится к…:
1. Бактерийным.
2. Пребиотики.
3. Пробиотики.
4. Бактериофаги.
5. Синбиотикам.
Ответы:
1.1; 2. 1; 3. 1; 4. 2; 5. 1; 6. 1; 7. 1; 8. 4; 9. 2; 10. 1.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Вольф Г.В., Ратейцхак Э.М., Ратейцтах К.Р. Пародонтология.—
М.: МЕДпресс-информ, 2008.— 548 с.
Григорян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Бо-
лезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение.— М.:МЕДпресс-
информ 2004.— 96 с.
Пародонтит / Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой.— М.: МЕДпресс-
информ, 2007.— 504 с.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / Под
ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.И. Максимовского.— М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009.— 912 с.
Пародонтология: национальное руководство / Под ред. Л.А. Дми-
триевой.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.— 712 с.
Заболевания пародонта / Под ред. Л.Ю. Ореховой, А.И. Грудяно-
ва.— М.: МЕДпресс-информ, 2009.— 96 с.
СОДЕРЖАНИЕ

Введение ......................................................................................................... 3
1. Основные принципы лечения воспалительных заболеваний
пародонта ....................................................................................................... 4
2. Медикаментозное лечение..................................................................... 7
2.1. Особенности этиотропного лечения ........................................... 7
2.2 Антибиотики и химиотерапевтические препараты ................. 9
2.3. Антисептические средства ............................................................. 16
2.4. Бактерийные препараты ................................................................. 20
2.5. Нестероидные противовоспалительные средства ................... 24
2.6. Другие противовоспалительные средства ................................. 29
3. Фотодинамическая терапия (ФДТ) ..................................................... 34
4. Заключение ................................................................................................ 38
5. Дидактический аппарат ......................................................................... 40
Рекомендуемая литература ........................................................................ 42
А. В. Силин, Е. В. Леонова
Н. Е. Абрамова, Е. О. Бондаренко

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Учебное пособие
Подписано в печать 27.02.2014. Формат бумаги 60×841/16.
Бумага офсетная. Гарнитура Minion Pro.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 2,69. Усл. печ. л. 2,56.
Тираж 100 экз. Заказ № 331.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова .


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение


высшего профессионального образования
«Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И. И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

А. В. Силин, Е. В. Леонова
Н. Е. Абрамова, Е. О. Бондаренко

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА

Санкт-Петербург
2014

Оценить