HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

Hospital: HOSPITAL IV AUGUSTO HERNÁNDEZ MENDOZA

Lugar:ICA
Fecha: 11 De Noviembre 2019
Servicio: CIRUGÍA
N° Cama: 307-B
A. ANAMNESIS

a. FILIACIÓN
Nombre: PABLO JESÚS ESCATE CABRERA
Edad: 35 AÑOS
Sexo: MASCULINO
Raza: MESTIZA
Estado Civil: CONVIVIENTE
Ocupación: ENCARGADO DE RIEGO EN FUNDO ROMACA
Religión: CATÓLICA
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA
Idioma: ESPAÑOL
Fecha de Nacimiento: 05 DE SETIEMBRE DE 1984
Lugar de Nacimiento: ICA
Tiempo en el Lugar de Procedencia: ICA
Domicilio Actual: CALLE ALFONSO UGARTE #585-SUBTANJALLLA
DNI: 43354198
Fecha de Ingreso: 10 DE NOVIEMBRE DEL 2019
Tipo de historia clínica: DIRECTA
Persona responsable: PATRICIA CASTILLO SIGUAS
MODO DE INGRESO: EMERGENCIA
b. ENFERMEDAD ACTUAL

- Motivo de Consulta: DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS Y VÓMITOS

- Forma de Inicio: INSIDIOSO
- Tiempo de Enfermedad: HACE 1 AÑO/ÚLTIMO CUADRO HACE 2 DÍA
- Curso de Enfermedad: PROGRESIVO

- Relato de Enfermedad:
Paciente refiere que hace 1 año empieza cuadros de dolor abdominal,
localizado en hipocondrio derecho, de intensidad variable, tipo cólico que
iban desencadenados por ingesta de comidas altas en grasa, concomitante
con náuseas, de periodicidad y duración de cada episodio variable.
Paciente refiere que 2 días antes de ingreso al hospital, inicia cuadro doloroso
abdominal localizado en hipocondrio derecho, intensidad 9/10 en la escala
del dolor, tipo cólico, irradiado a zona interescapular, que fue desencadenada
por comida grasa, concomitante con náuseas, cuadro progresa por lo que
acude a posta médica el día sábado donde recetan omeprazol y hioscina IM
calmando el dolor.
4h antes del ingreso paciente refiere que cuadro doloroso abdominal regresa,
ahora acompañado con náuseas y vómitos en 5 episodios, de color
amarillento con resto de alimentos con un volumen aproximado de 150cc,
cuadro no remite por lo que es llevado al servicio de emergencia del
nosocomio.

- Funciones Biológicas:

 Hambre: DISMINUIDO.
 Sed: CONSERVADO.
 Orina: 3-4 VECES DIARIAS, COLOR AMARILLO CLARO.
 Deposiciones: 2-3/POR DÍA CONSISTENCIA SÓLIDA, COMLOR AMARILLO
 Sueño: INTERRUMPIDO