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Capítulo 12: Inmunodeficiencia

David Bulnes Mendizábal

Introducción
La inmunidad se refiere a la capacidad del organismo de no sufrir daño o enfermedad a
consecuencia de una agresión (los ciudadanos romanos no eran sujetos del pago de
impuestos, eran inmunes). Se considera que hay inmunidad natural o innata e inmunidad
adquirida, la cual puede ser activa o pasiva y, en contraparte, las deficiencias de la
inmunidad pueden ser innatas o congénitas y adquiridas.El organismo humano tiene una
capacidad “natural” de defenderse de agentes externos, pero esta defensa se puede dividir por
las etapas de participación; si el agente es externo y quiere penetrar están las primeras
barreras en el sitio de entrada; la integridad de los epitelios, el tipo de epitelio (los epitelios
con una sola capa de espesor se deben proteger por otros medios diferentes de los epitelios
de varias capas; transicional, epidermoide o queratinizados, los que acumulan una proteína
que impermeabiliza), la capacidad de producir sustancias “protectoras” o antisépticas
(producción de antisépticos en la secreción lacrimal o producción de moco para atrapar a los
microorganismos y después la eliminación mecánica de los gérmenes atrapados usando los
cilios como “barredora” en las vías respiratorias) (cuadro 12-1).

Cuadro 12-1.

Inmunobiología (Garland, Science, 7a ed. 2008).

Piel Intestino Pulmones Ojos/nariz

Células epiteliales unidas por uniones estrechas
Mecánica Flujo longitudinal del aire o Movimiento del Lágrimas y
fluidos moco por los cilios cilios nasales
Química Ácidos pH bajo Enzimas
grasos Enzimas en las (pepsina)
lágrimas
Péptidos
antibacterianos
Microbiológica Flora normal
Aunque estos mecanismos están presentes y son una protección, sus fallas no se catalogan
como inmunodeficiencias; aun así, como los pacientes con inmunodeficiencias congénitas
(IDC) se presentan clínicamente con datos de infecciones recurrentes en los sitios habituales
de entrada de gérmenes, se debe descartar la posibilidad de IDC.

Si los gérmenes rebasan esta primera barrera, entonces se encontrarían en la lámina propia
de una mucosa o en la dermis de la piel y ahí podrían encontrar un ambiente propicio para su
proliferación y desarrollo, producir sus secreciones (que pueden ser toxinas), lo que les
permitiría crecer y proliferar. En este momento, el cuerpo tiene la tarea de limitar el
crecimiento de los gérmenes y resarcir el daño de esta invasión.

La destrucción tisular genera productos químicos que activan los mecanismos de defensa,
tanto celulares como humorales. Esto significa que los leucocitos son atraídos hacia el sitio
de entrada y donde haya daño tisular para fagocitar las bacterias y poderlas eliminar. Los
mecanismos humorales promueven la quimiotaxis de todos los participantes (neutrófilos,
monocitos, eosinófilos, etc.), así como cambios vasculares (vasodilatación), incremento en
la permeabilidad de la pared vascular (favoreciendo la salida de los leucocitos y productos
proteicos plasmáticos). Estos mecanismos son englobados en la respuesta inflamatoria, que
incluye la producción de sustancias que congregan a leucocitos y macrófagos que fagocitan,
y la respuesta inmune (linfocitos y sus derivados) propiamente dicha. En este punto, si los
microorganismos logran salirse del sitio de entrada se diseminarán siguiendo las vías
linfáticas (la linfangitis de la esporotricosis o la de la tuberculosis, formando el complejo
primario), pero también pueden alcanzar la sangre y de ahí diseminarse a todo el organismo,
con ello se pueden formar nuevos focos de infección que perpetúen la infección o localizar
un nuevo “santuario” (infección del sistema nervioso central o de las articulaciones o de las
serosas).

La respuesta inflamatoria en sí forma parte inicial de los mecanismos de defensa, por lo que
todos aquellos procesos donde la inflamación y la fagocitosis estén alteradas por una razón
hereditaria o congénita se catalogan como una IDC.

En este nivel es necesario pensar en los factores que pueden alterar la respuesta “normal”,
como la producción de las células, la maduración correcta de las mismas y la adecuada
funcionalidad de los mecanismos de fagocitosis y de producción de lisosomas, las fallas en
estos pasos dan como consecuencia enfermedades consideradas como “poco frecuentes”
(cuadro 12-2).
Cuadro 12-2.

Inmunobiología; síndromes e infecciones asociadas (Garland, Science, 7a ed. 2008).

Tipo del defecto/nombre del Infecciones asociadas u otras enfermedades

síndrome
Deficiencia de adhesión Infecciones bacterianas piógenas diseminadas
leucocitaria
Enfermedad crónica Granulomas e infecciones por organismos intracelulares
granulomatosa y extracelulares
Deficiencia de G6PD Defectos en el “estallido respiratorio”, infecciones
crónicas
Deficiencia de mieloperoxidasa Deficiencia en la capacidad bactericida intracelular e
infecciones crónicas
Síndrome de Chédiak-Higashi Infecciones intracelulares y extracelulares con
formación de granulomas

La fagocitosis es la habilidad de los granulocitos e histiocitos o macrófagos de ingerir y

destruir a las bacterias. Esto también puede ser un problema mayor, un ejemplo es la
enfermedad crónica granulomatosa (ECG). Hay cuatro genes conocidos que resultan en
ECG, todos son recesivos, uno de ellos se encuentra en el cromosoma X, los otros tres en
autosomas.

Los niños que padecen este trastorno por lo general se desarrollan de manera adecuada hasta
llegar a los tres años, cuando empiezan a presentar problemas con infecciones por
estafilococo y por hongos, dichas infecciones en otras personas se comportan como procesos
poco agresivos. En estos pacientes los leucocitos granulosos se acumulan en los tejidos
formando masas cuasi tumorales.

También hay una entidad en la cual hay defecto en la adhesión leucocitaria (LAD), en este
caso los leucocitos no funcionan porque son incapaces de dirigirse al sitio de la infección.
Una vez identificado el agente lesivo se obtiene información del tipo de agente del que se
trata y se prepara la respuesta inmune (cuadro 12-3).
Cuadro 12-3.

Receptores e inmunidad innata o adaptativa.

Característica del receptor Inmunidad Inmunidad

innata adaptativa
Especificidad inherente al genoma Sí No
Expresado por todas las células de un tipo particular Sí No
(p. ej., macrófagos)
Despierta una respuesta inmediata Sí No
Reconoce amplias clases de patógenos Sí No
Interactúa con un amplio rango de estructuras Sí No
moleculares de un tipo dado
Codificado en múltiples segmentos de genes No Sí
Requiere rearreglo de genes No Sí
Distribución clonal No Sí
Capacidad de distinguir entre estructuras moleculares No Sí
aun estrechamente relacionadas

Los fagocitos han procesado al agente agresor y han seleccionado la porción del agente capaz
de hacer reaccionar a los linfocitos (presentación de antígenos) cuando los macrófagos o las
células presentadoras de antígeno se enfrentan a un linfocito, éste tiene que ser un linfocito
TCD4 virgen (esto quiere decir un linfocito originado o “entrenado” en el timo y que
presenta receptores o marcadores en su superficie tipo CD4 y que nunca ha sido expuesto a
un antígeno); este contacto con el antígeno presentado por el macrófago ya ha sido procesado
y adosado al complejo principal de histocompatibilidad (CMH) de la membrana del
macrófago y sólo así es posible de ser presentado y, por tanto, reconocido por el linfocito
como antígeno.

El linfocito TCD4+ al que se le ha enfrentado al antígeno correspondiente se activa y sufre

transformación interna (transformación blástica), con lo que se “especializan” y convierten
en Th1, Th2 o Th17, porque producen interferón γTh1, interleucinas 4 o 5 (Th2) o
interleucinas 17 y 22 (Th17, 22); esta diferenciación no es azarosa y depende del tipo de
estímulo antigénico recibido.

Tales linfocitos, a su vez, amplifican la respuesta activando a otras células que también
producen sustancias (anticuerpos, citocinas y linfocinas e interleucinas), o se convierten en
células efectoras (linfocitos NK; natural killer o asesinos naturales). Por tanto, cualquier
error o falla en esta cadena de eventos puede ser hereditaria y se nace con ella
(inmunodeficiencias congénitas), o se pueden adquirir en algún momento de la existencia,
dependiendo de las circunstancias ambientales a las que se expone cada individuo
(inmunodeficiencias adquiridas).
Las inmunodeficiencias se han catalogado siguiendo muy diversos criterios, pero la OMS en
1978 propuso la siguiente clasificación atendiendo al tipo de célula efectora de la respuesta
inmune afectada, y las definieron como:

1. Deficiencias en los linfocitos B.

2. Deficiencias en los linfocitos T.
3. Deficiencias combinadas de linfocitos B y T.
4. Disfunciones de los fagocitos.
5. Deficiencias en el sistema del complemento.

Estas deficiencias pueden ser congénitas (cualesquiera de las cinco categorías anteriores), y
las inmunodeficiencias adquiridas sólo pertenecen a la tercera categoría.

Otro enfoque en la clasificación es la determinación del componente que falla:

1. Trastornos en los que las concentraciones de anticuerpos son bajas.

2. Trastornos donde el funcionamiento leucocitario es deficiente.
3. Trastornos en los que la función destructiva de los leucocitos es deficiente.
4. Trastornos donde los movimientos de los leucocitos son anormales.
5. Trastornos donde el sistema del complemento es anormal.

Hasta la fecha se conocen alrededor de 70 enfermedades por inmunodeficiencia primaria. De

las formas más comunes la mayoría sonde tipo recesivo, esto significa que una copia única
funcional del gen por lo general es suficiente para permitir un funcionamiento inmunológico
normal. Algunos de estos genes se encuentran en el cromosoma X.

Como los varones reciben una sola copia del cromosoma X, la existencia de una mutación
en estos genes resulta en la presencia de enfermedad. Las mujeres tienen dos copias de
cromosoma X, por lo que muy rara vez expresan las enfermedades recesivas ligadas a X.

La inmunodeficiencia primaria más conocida es la inmunodeficiencia combinada severa

(IDCS), que atrae la imagen mental de un pequeño que debe vivir dentro de una burbuja de
plástico para preservar su vida y mantenerlo alejado de los gérmenes. La IDCS se manifiesta
en edades tempranas como una falla grave de las funciones celulares tanto T como B y puede
ser causada por un número importante de variaciones de genes mutantes. La más frecuente
es la IDCS asociada a X, que afecta a niños, y la forma más común es la deficiencia de la
enzima ADA (adenosín deaminasa), por lo cual los productos tóxicos matan a los linfocitos
(cuadro 12-4).
Cuadro 12-4.

Correlación entre enfermedad y defecto genético relacionado.

Enfermedad Defecto Mecanismo afectado Fenotipo

genético
Humano Ratón
IDCS-X Receptor Señalización de la T- B T- B-
cadena γde la citocina NK- NK-
IL-2
JAK3 Señalización de la T- B T- B-
citocina NK- NK-
Receptor IL-7 Señalización de la T- B NK T- B-
citocina NK
Deficiencia de RAG RAG1 Recombinación de T- B- T- B-
Síndrome de Omenn receptores de antígeno NK NK
RAG2 Recombinación de T- B- T- B-
receptores de antígeno NK NK
Artemis Recombinación de T- B- T- B-
receptores de antígeno NK NK
Deficiencia de ADA ADA Metabolismo T- B- T- B-
NK NK-

Hasta fechas recientes, la IDCS era causa de muerte segura, pero con las investigaciones
sobre los genes involucrados ahora es posible la intervención por medio de terapia génica.
La IDCS a menudo se presenta en la infancia con lesión por pañal, candidiasis oral
(algodoncillo), neumonía y meningitis; sepsis y muchas infecciones virales comunes
amenazan a estos pacientes. El diagnóstico demanda acción médica rápida y un trasplante de
médula ósea, como forma común de tratamiento de la IDCS.

Si lo que el paciente tiene es la forma de IDCS por deficiencia de ADA, se pueden realizar
infusiones de ADA para corregir el déficit enzimático. Hay inmunodeficiencias combinadas
parciales que son formas menos graves de enfermedad, en donde ambas respuestas B y T
están disminuidas pero no abolidas.

Estas deficiencias se acompañan por lo general de otros síntomas físicos y constituyen

síndromes como el de Wiscott-Aldrich, un síndrome de inmunodeficiencia parcial, ligado a
X, en el cual las infecciones repetidas se asocian a eccema y una tendencia al sangrado.

Otra forma de deficiencia combinada T y B sería la ataxia-telangiectasia (AT), en la que la

deficiencia combinada T y B provoca infecciones respiratorias repetidas y se acompaña de
movimientos bruscos anormales y dilatación de los vasos sanguíneos en los ojos y piel. La
glándula tímica y las células T se encuentran hipodesarrolladas.
La forma más común de inmunodeficiencia primaria es la deficiencia selectiva de IgA, es
una deficiencia muy leve y puede afectar a 1 de 300 personas, la mayoría de las cuales nunca
se darán cuenta de que en realidad son inmunodeficientes. Las células B son linfocitos que
al transformarse en células plasmáticas producen los anticuerpos que circulan en la sangre
(uno de los humores), por lo que este componente de la inmunidad se denomina inmunidad
humoral. Los defectos en la inmunidad humoral predisponen al cuerpo a infecciones virales.

Las células T son linfocitos procesados en el timo. Los granulocitos (los leucocitos
granulosos son los neutrófilos, basófilos y eosinófilos, pero en la fagocitosis los que
intervienen son los neutrófilos) son células que consumen (fagocitan) a las bacterias y las
destruyen, es una forma de deficiencia combinada parcial ligada a X que se caracteriza por
infecciones repetidas.

En conclusión, las deficiencias primarias de los mecanismos de defensa son poco frecuentes
y sus manifestaciones se inician desde el nacimiento (si los defectos son graves) o más tarde
(si los defectos son combinados o variables), y se manifiestan por un incremento en las
infecciones y su gravedad, además del tipo de germen causal.

En cambio, en las inmunodeficiencias adquiridas siempre hay el antecedente de normalidad,

hasta el evento a partir del cual la salud se ha deteriorado.

Las inmunodeficiencias adquiridas son secundarias a factores externos, las más frecuentes y
diseminadas se relacionan con trastornos de la nutrición, aparición de enfermedades
sistémicas debilitantes (como cáncer), y en las últimas décadas la aparición de un nuevo
grupo de patógenos virales para el hombre (lentivirus) llamados retrovirus por la forma
inversa que integran al DNA celular infectando a las células TCD4, a los macrófagos y las
células dendríticas, provocando su destrucción paulatina.

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