ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL

"ENRIQUE VALLEJO VIVANCO"

Av. Jaime Pólit y Av. 25 de Julio - Coop. Colinas de Mapasingue 2 - Cerro de Mapasingue Este - Parrq. Tarqui - Guayaquil – Ecuador
Tlf: 3 084 698 - email: escuela_evv1982@hotmail.com

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE: CÉDULA:

DIRECCIÓN: TELÉFONOS:
LUGAR DE NAC.: FECHA DE NAC.:

ENFERMEDADES: DISCAPACIDAD:

ALERGIAS: Nº CARNET:
VIVE CON PAPÁ Y MAMÁ: SI ( ) NO ( ) JORNADA: MATUTINA ( ) VESPERTINA ( )
DATOS DEL PADRE REPRESENTANTE LEGAL: SI ( ) NO ( )
NOMBRE: CÉDULA:

DIRECCIÓN: TELÉFONOS: FOTO

OCUPACIÓN/TRABAJO: TELÉFONO:
AUTORIZADO A RETIRAR: SI ( ) NO ( ) OBSERVACIONES:

CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS DE LA MADRE REPRESENTANTE LEGAL: SI ( ) NO ( )

NOMBRE: CÉDULA:

DIRECCIÓN: TELÉFONOS: FOTO

OCUPACIÓN/TRABAJO: TELÉFONO:
AUTORIZADO A RETIRAR: SI ( ) NO ( ) OBSERVACIONES:

CORREO ELECTRÓNICO:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO:

NOMBRE: CÉDULA:

DIRECCIÓN: TELÉFONOS: FOTO

OCUPACIÓN/TRABAJO: TELÉFONO:
AUTORIZADO A RETIRAR: SI ( ) NO ( ) OBSERVACIONES:

CORREO ELECTRÓNICO:

AÑO BÁSICO: AÑO LECTIVO:

OBSERVACIONES:

FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)
AÑO BÁSICO: AÑO LECTIVO:
OBSERVACIONES:

FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)
AÑO BÁSICO: AÑO LECTIVO:
OBSERVACIONES:

FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)

AÑO BÁSICO: AÑO LECTIVO:

OBSERVACIONES:

FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)

AÑO BÁSICO: AÑO LECTIVO:

OBSERVACIONES:

FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)

AÑO BÁSICO: AÑO LECTIVO:

OBSERVACIONES:

FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)

AÑO LECTIVO:
OBSERVACIONES:
FOTO REPRESENTANTE: PADRE ( ) MADRE ( ) OTRO ( ):

HERMANOS EN OTROS GRADOS: I 1 2 3 4 5 6 7

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FIRMAS REPRESENTANTE
DOCENTE DIRECTOR(A)