Вы находитесь на странице: 1из 48

О Т Р Е Д А К Ц И И

02 Черепно-мозговая
у кошек
травма Среди множества известных высказываний,
применимых к работе практикующих врачей,
Саймон Платт отдельно следует отметить латинскую фразу
primum non nocere («прежде всего не вре-
дить»), пусть даже ее смысл и кажется очевид-
10 Мой подход к решению
проблемы...
ным. Особенно важно соблюдать принцип «не
навреди» в неотложной медицине. В напряжен-
Неотложные состояния ной обстановке, когда пациент находится на
в офтальмологии у собак грани жизни и смерти, даже самый уравнове-
Элизабет Джулиано шенный клиницист может поддаться влиянию
стресса и потенциально причинить вред вместо того, чтобы оказать
помощь. Для эффективного оказания экстренной помощи в подобных
18 Экстренные случаи посещения
клиник первичной ветеринарной
ситуациях врачу крайне важно уметь дополнить свои профессиональные
знания логическим мышлением и здравым смыслом.
помощи Несмотря на то, что мы говорим о неотложной помощи как об отдельном
Эми Кейт Сайто и Кэтрин Роадс направлении медицины, в действительности оно объединяет несколько
специальностей. Врач неотложной помощи должен разбираться в ради-

20 Лечение ран – 1
Неотложная помощь
ологии, хирургии, фармацевтике, офтальмологии, кардиологии... Этот
список можно продолжать долго, поскольку такие специалисты, как и
при открытых переломах работающие вместе с ними медсестры и технический персонал клиники,
для качественного лечения поступающих больных должны ориентиро-
Джеймс Руш
ваться в широкой области знаний и обладать множеством навыков. Они
должны уметь проводить реанимацию при травме, владеть передовыми
26 Лечение ран – 2
Проникающие ранения у собак
методами кардиореспираторной поддержки и поддержания физиологи-
ческих параметров организма, уметь лечить ранения, стабилизировать
Бонни Кэмпбелл переломы, купировать неврологические кризы, облегчать боль, диском-
форт и дистресс. Несомненно, это очень сложное направление меди-

33 Расширение и заворот желудка цины.


Однако в противовес фразе primum non nocere можно сказать palma non,
■Эмма Доннелли и Дэниел Льюис
sine pulvere – «нельзя достичь успеха, ничего не делая». Мы, ветеринар-
ные врачи, всегда стремимся сделать для каждого животного все воз-
39 Торакальная травма
Мануэль Хименес Пелаес и Лусия Висенс
можное, с целью restitutio ad integrum («полного восстановления»), и
если наши старания увенчались успехом, наградой становится спасен-
Саногера ная жизнь пациента, что само по себе имеет огромную ценность. Поэ-
тому мы считаем, что в этом номере журнала Veterinary Focus содер-

47 Наши рекомендации… жатся scire quod sciendum – «знания, которыми нужно обладать».
Оценка боли у собаки:
шкала оценки боли Глазго
Жаклин Рид Юэн Макнил, главный редактор

Veterinary Focus – Вып. 25, №3 – 2015


Свежие выпуски журнала Veterinary Focus читайте на веб-сайте IVIS: www.ivis.org.

Editorial committee • Philippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Veterinary Editor-in-chief Все права по печати и распространению
• Franziska Conrad, DVM, Scientific Communication Manager, Royal Canin, France •E wan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS в России принадлежат ЗАО «Рускан».
Communications, Royal Canin, Germany • Yann Quéau, DVM, Dipl. ACVN, Research Editorial secretary Продажа журнала Veterinary Focus запре-
• Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Nutritionist, Royal Canin, France •L aurent Cathalan щена. Правила применения лицензирован-
Communications and External Affairs, Royal lcathalan@buena-media.fr ных лекарственных препаратов в разных
Translation control Artwork странах неодинаковы. При отсутствии
Canin, UK
• Elisabeth Landes, DVM (German) • Pierre Ménard специальной лицензии ими следует поль-
• Melinda Wood, DVM, MS, Dipl. ACVIM, Scientific
• Noemi Del Castillo, PhD (Spanish) зоваться с большой осторожностью.
Affairs Manager, Royal Canin, USA
• Giulio Giannotti, BSc (Italian) Printed in the European Union
• María Elena Fernández, DVM, Scientific ISSN 2430-7874
• Matthias Ma, DVM (Chinese)
Communications, Royal Canin, Spain Circulation: 70,000 copies
• Chie Saito, DVM (Japanese)
• Joanna Gale, BVetMed, CertLAS, MRCVS, • Sergey Perevozchikov, PhD (Russian) Legal deposit: November 2015
Science and Technical Communications Cover: WCPN
Manager, WALTHAM Centre for Pet Nutrition, UK Deputy publisher: Buena Media Plus Журнал Veterinary Focus издается на
• Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal CEO: Bernardo Gallitelli английском,французском, немецком,
Canin, Italy Address: 85, avenue Pierre Grenier китайском, нидерландском, итальянском,
• Cláudia Palmeiro, DVM, Communication 92100 Boulogne - France польском, португальском, испанском,
Manager, Royal Canin, Portugal Phone: +33 (0) 1 72 44 62 00 японском, греческом и русском языках.

1 / Veterinary Focus / 2015


Черепно-мозговая травма у кошек
■ Саймон Платт, BVM&S, MRCVS, дипл. ACVIM (по неврологии), дипл. ECVN
Колледж ветеринарной медицины Университета Джорджии, Афины, штат Джорджия, США
Доктор Платт получил ветеринарное образование в Университете Эдинбурга, Шотландия. После завершения
обучения в 1992 г. прошел интернатуру по терапии и хирургии мелких животных в Ветеринарном колледже
Онтарио Университета Гвельфа, а затем – двухлетнюю стажировку в качестве специалиста частной практики
в Англии. В 1998 г. закончил ординатуру по неврологии и нейрохирургии в Университете Флориды. В настоя-
щее время является профессором кафедры терапии и хирургии мелких животных в Университете Джорджии.

Введение Обследование по системам органов


Способность распознавать клинические признаки, отража- При первоначальном обследовании необходимо оценить
ющие неврологические нарушения, имеет решающее зна- состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
чение при лечении кошек с черепно-мозговой травмой (1-4). Следует обеспечить и поддерживать проходимость дыха-
Серьезная травма, достаточно значительная для того, чтобы тельных путей, при необходимости путем эндотрахеальной
вызвать повреждение головного мозга, обязательно будет интубации. Дыхание может нарушаться как первично – при
проявляться системно, и эти проявления могут быть опасны травме грудной клетки, так и вторично – при черепно-мозго-
для жизни. Кроме того, системные повреждения и шок будут вой травме. При аускультации грудной клетки можно обна-
дополнительно усугублять прогрессирование черепно-моз- ружить патологию легких или аритмии сердца. Обследова-
говой травмы, поэтому наряду с тщательным неврологиче- ние сердечно-сосудистой системы проводится путем
ским обследованием важно стабилизировать состояние измерения частоты пульса и артериального давления, а
пациента, как описано в Таблице 1. также посредством электрокардиографии (ЭКГ). С помо-
щью ЭКГ можно выявить аритмии, обусловленные травма-
тическим миокардитом, системным шоком, черепно-мозго-
вой травмой. Дополнительную информацию о системной
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ перфузии и дыхательной (респираторной) функции можно
получить, проведя анализ артериальной крови и концентра-
• У любой кошки, получившей травму, перед углубленным ции лактата (1-4).
обследованием нервной системы необходимо провести После стабилизации состояния пациента рекомендуется
тщательную оценку систем органов. провести рентгенографию органов грудной клетки и брюш-
ной полости, чтобы исключить ушиб легких, пневмоторакс и
• При неврологическом обследовании кошки в случае по- травму органов брюшной полости. Ушиб легких часто встре-
вреждения головы необходимо в первую очередь оценить
состояние сознания, функцию конечностей и световые
чается после травмы и может прогрессировать до наиболее
зрачковые рефлексы. тяжелого состояния в пределах 24 часов с момента повреж-
дения. Травма может также привести к повреждению орга-
• Визуальные методы исследования головного мозга кошки с нов брюшной полости. При обследовании брюшной полости
черепно-мозговой травмой позволяют определить причины необходимо провести рентгенографию и ультразвуковое
неврологической дисфункции, однако выявить показания к исследование, чтобы исключить наличие свободной жидко-
хирургическому лечению удается редко.
сти, например крови или мочи, при котором может потребо-
ваться дополнительная терапия. Следует также провести
• Кошкам, перенесшим черепно-мозговую травму, необхо-
дима инфузионная терапия, кроме того, следует сосре- рентгенографию шейного отдела позвоночника, поскольку
доточиться на восстановлении системного артериального черепно-мозговая травма часто сопровождается перело-
давления. мами и вывихами в этой области.

• В качестве первоначального лечения для кошек с череп- Неврологическое обследование


но-мозговой травмой рекомендуется обеспечить кислоро-
дотерапию в режиме базового потока.
Всем пациентам с черепно-мозговой травмой требуется
неврологическое обследование (1-5). Сначала неврологи-
ческий статус нужно оценивать каждые 30-60 минут – такая

2 / Veterinary Focus / 2015


Таблица 1. Параметры для мониторинга у кошки после черепно-мозговой травмы.
Параметр Цель Предлагаемое лечение
Обеспечить приподнятое положение головы (на 30°)
Неврологическое обследо- Показатель по усовершенствован- Обеспечить контроль всех упомянутых ниже показателей
вание ной шкале комы Глазго (MGCS) >15 Рассмотреть назначение маннитола (см. далее)
Рассмотреть хирургическое лечение (см. текст)
Коррекция с помощью инфузионной терапии
Артериальное давление Среднее АД от 80 до 120 мм. рт. ст.
Поддержка АД (допамин 2-10 мкг/кг/мин)
Анализ газового состава PaO2 ≥ 90 мм рт. ст. Оксигенация
крови PaCO2 < 35-40 мм рт. ст. Рассмотреть проведение активной вентиляции легких
Оксигенация
Пульсоксиметрия SPO2 ≥ 95 %
Рассмотреть проведение активной вентиляции легких
Коррекция с помощью инфузионной терапии
Частота и ритм сердечных Избегать тахи- и брадикардии Купирование боли
сокращений Избегать аритмий Контроль ВЧД
Лечение аритмий (в особенности)
Центральное венозное
5-12 см H2O Коррекция с помощью инфузионной терапии
давление
Частота и ритм
10-25 уд/мин При необходимости – искусственная вентиляция легких
дыхательных сокращений
Температура тела 37-38,5 °C Пассивное согревание или охлаждение
Нормы индивидуальны для каждой
Электролиты Коррекция с помощью инфузионной терапии
лаборатории
Коррекция с помощью инфузионной терапии
Гликемия 4-6 ммоль/л (67-168 мг/дл)
Рассмотреть вливание раствора глюкозы
Аналогично нарушениям по MGCS (см. план действий на
Внутричерепное давление 5-12 мм рт. ст.
Рисунке 4)

частота оценки позволяет контролировать эффективность правило, свидетельствует о травме ствола головного мозга
лечения и выявлять ухудшение состояния на наиболее ран- или спинного мозга, причем в случае последней оценка
них сроках. черепно-мозговой травмы может быть затруднена (5).
Усовершенствованная шкала комы Глазго (Modified Glasgow Положение тела животного после черепно-мозговой травмы
Coma Scale – MGCS), была разработана для объективной также может дать информацию для оценки локализации и
оценки и рационального принятия диагностических и тера- степени повреждения мозга. После черепно-мозговой
певтических решений в отношении пациентов ветеринарных травмы может развиваться децеребрационная ригидность
клиник. По этой шкале оценивают три категории – двигатель- (Рисунок 1), свидетельствующая о тяжелом повреждении
ную активность, рефлексы ствола мозга и уровень сознания,
что позволяет проводить первоначальный и последователь-
ный мониторинг состояния больных после травмы Рисунок 1. Ригидность мышц-разгибателей у кошки после
черепно-мозговой травмы.
(Таблица 2). Каждую категорию оценивают по объективным
стандартам от 1 до 6 баллов, причем более низкие оценки
дают более тяжелым клиническим признакам. Оценки по
всем категориям суммируют и определяют балльную оценку
тяжести комы, от 3 до 18 баллов, на основе которой можно
назначать лечение и делать прогноз (5).

Оценка функции конечностей


Первая категория описывает двигательную активность паци-
ента, тонус конечностей, положение тела. Добровольную
двигательную активность описывают как нормальную, парез
или лежачее положение. Даже при измененных состояниях
сознания, за исключением коматозного состояния, опреде-
© Simon Platt

ленная степень добровольной двигательной активности


обычно сохраняется. Нарушение двигательной функции, как

3 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Ч Е Р Е П Н О - М О З ГО В А Я Т Р А В М А У К О Ш Е К lIIIIIIIII

Таблица 2. Усовершенствованная шкала комы Глазго.

Двигательная активность Балл Рефлексы ствола мозга Балл Уровень сознания Балл
Нормальная походка, Нормальные зрачковые световые Животное периодически
нормальные рефлексы 6 рефлексы и окулоцефалические 6 адекватно и реагирует на 6
спинного мозга рефлексы факторы внешней среды
Замедленные зрачковые свето- Депрессия или беспамятство,
Гемипарез, тетрапарез
вые рефлексы и нормальные или способность к реакции сохране-
или децеребрационная 5 5 5
сниженные окулоцефалические на, но реакция может быть
ригидность
рефлексы неадекватной
Двусторонний миоз, не реагиру-
Лежачее положение, Полукоматозное состояние,
ющий на стимуляцию, на фоне
кратковременная ригидность 4 4 реакция на зрительные раздра- 4
нормальных или сниженных
мышц-разгибателей жители
окулоцефалических рефлексов
Лежачее положение, «Точечные» зрачки на фоне Полукоматозное состояние,
постоянная ригидность 3 снижения или отсутствия 3 реакция на слуховые раздражи- 3
мышц-разгибателей окулоцефалических рефлексов тели
Односторонний мидриаз, не
Лежачее положение, постоян- Полукоматозное состояние,
реагирующий на стимуляцию, на
ная ригидность мышц-разги- 2 2 реакция только на неоднократ- 2
фоне снижения или отсутствия
бателей с опистотонусом ное болевое раздражение
окулоцефалических рефлексов
Лежачее положение, гипото- Двусторонний мидриаз, не
Кома, отсутствие реакции на
ния мышц, снижение или реагирующий на стимуляцию, на
1 1 неоднократное болевое раздра- 1
отсутствие рефлексов фоне снижения или отсутствия
жение
спинного мозга окулоцефалических рефлексов

мозга. Она сопровождается неблагоприятным прогнозом, изменение размера зрачка. Паралич III черепно-мозгового
поскольку отражает потерю связи между головным мозгом и нерва (ЧМН) может привести к мидриазу, потере прямого
его стволом. У животных с децеребрационной ригидностью зрачкового светового рефлекса, птозу, вентролатераль-
развиваются опистотонус с гиперэкстензией всех четырех ному косоглазию. Ядро III ЧМН расположено в среднем
конечностей, ступор или кома, патологические зрачковые мозге, таким образом, повреждение этого ядра может сви-
световые реакции. Это состояние следует дифференциро- детельствовать о повреждении среднего мозга или его ком-
вать с децеребеллярной ригидностью, при которой разви- прессии транстенториальной грыжей (5).
вается острое поражение мозжечка и может появляться сги-
бание или разгибание конечностей тазового пояса, однако
сознание может сохраняться нормальным. Рисунок 2. Двусторонний мидриаз у кошки. Можно
предположить тяжелое поражение головного мозга после
Оценка рефлексов ствола головного мозга черепно-мозговой травмы, но в данном случае оно было
обусловлено двусторонним повреждением сетчатки глаза
Во всех случаях черепно-мозговой травмы следует сразу после травмы, заподозренным в связи с тем, что уровень
оценивать размер зрачка, зрачковый световой рефлекс и сознания животного был нормальным.
окулоцефалический рефлекс. Размер, симметричность и
реактивность зрачков может дать ценную информацию о
тяжести и прогнозе черепно-мозговой травмы, причем эти
параметры следует достаточно часто оценивать повторно,
поскольку они могут сигнализировать об ухудшении невро-
логического статуса. Реакция зрачков на яркий свет позво-
ляет достаточно хорошо оценить функцию сетчатки, зри-
тельных нервов, хиазмы зрительных нервов и рострального
отдела ствола мозга. Двусторонний мидриаз, не реагирую-
щий на световые раздражители, может указывать на стой-
кое повреждение среднего мозга или грыжу мозга и свиде-
тельствует о неблагоприятном прогнозе (Рисунок 2).
Прогрессирование миоза в мидриаз указывает на ухудше-
ние неврологического статуса и является показанием для
© Simon Platt

немедленного начала агрессивной терапии. На ранних эта-


пах ухудшения состояния может появляться одностороннее

4 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

Оценка состояния сознания


Уровень сознания пациента позволяет оценить функцию
коры головного мозга и восходящей ретикулярной активи-
рующей системы ствола мозга. Состояние сознания можно
описать как нормальное, подавленное или заторможенное,
ступор, кома. В ступоре животное частично или полностью
лишено сознания, но реагирует на болевые раздражители.
Пациент в состоянии комы находится без сознания, и его
невозможно разбудить действием болевых раздражителей.
Кома обычно указывает на тяжелую церебральную травму
или повреждение ствола головного мозга, прогноз при кото-
ром следует делать с осторожностью.

© Simon Platt
Подтверждение повреждения
и диагностика
Черепно-мозговую травму диагностируют главным образом Рисунок 3. Фокальное поражение паренхимы головного
на основе соответствующих данных анамнеза и клинических мозга кошки (указано стрелкой), выявленное в посттравма-
тическом периоде методом T2-взвешенного МРТ изображе-
признаков внутричерепной неврологической дисфункции. ния в поперечной плоскости.
Однако для подтверждения локализации и степени повреж-
дения можно провести дополнительные тесты. Важно под-
черкнуть, что специализированные методы визуализации но часто оказывается наиболее удобным для оценки череп-
головного мозга – компьютерную томографию (КТ) и маг- но-мозговой травмы при необходимости хирургического
нитно-резонансную томографию (МРТ) – следует проводить вмешательства, поскольку обеспечивает очень быстрое
только в случаях отсутствия реакции на первоначальное получение результатов.
лечение или при ухудшении состояния несмотря на агрес-
сивную терапию. Оба указанных метода визуализации тре- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
буют анестезии, которая на фоне исходно имеющейся комы МРТ позволяет подробно визуализировать мягкие ткани и
может дестабилизировать состояние пациента с череп- является предпочтительным методом оценки состояния
но-мозговой травмой. головного мозга, особенно задней черепной ямки, не визуа-
лизируемой посредством КТ. МРТ позволяет обнаружить
Рентгенография черепа слабовыраженные изменения паренхимы, которые могут
При рентгенографии черепа можно выявить переломы быть пропущены при КТ, но оказаться прогностически зна-
свода черепа, но невозможно получить информацию о чимыми. На изображениях при МРТ визуализируются гема-
состоянии паренхимы мозга. Из-за неравномерности струк- томы или кровоизлияния, паренхиматозный ушиб, отек
туры костей черепа могут возникнуть сложности интерпре- ткани (Рисунок 3). Недавно проведенное исследование
тации рентгенограммы, поэтому для точного позициониро- показало корреляцию данных МРТ с прогнозом у пациентов
вания требуется анестезия, которая при остром ветеринарных клиник, получивших черепно-мозговую
повреждении может быть противопоказана. Тем не менее, травму. Было выявлено, что использование этого метода
проведение рентгенографии не следует ограничивать может обеспечить дополнительную пользу (7). В частности,
только визуализацией черепа в случаях черепно-мозговой выявление масштабных поражений и компрессии желудоч-
травмы; изображения позвоночника, грудной клетки и ков поврежденной паренхимой может свидетельствовать о
брюшной полости целесообразно получить для выявления и более тяжелом прогнозе, и в таких случаях могут быть пока-
подтверждения других повреждений. заны декомпрессионные хирургические вмешательства.

Компьютерная томография (КТ) Лечение


КТ дает возможность провести высококачественную оценку Лечить черепно-мозговую травму предлагается в рамках
состояния костных структур и в этом плане предпочтитель- многоуровневой системы последовательных вмешательств,
нее обычной рентгенографии, особенно учитывая возмож- осуществляемых на основании тяжести повреждения и
ности 3D реконструкции (6). Кроме того, КТ можно исполь- успеха начальной терапии (Рисунок 4). Лечение уровня 1
зовать для диагностики внутричерепного кровоизлияния, проводят у всех пациентов; лечение уровня 2 – у всех паци-
нарушений размера или формы желудочков мозга, смеще- ентов с MGCS < 8 и отсутствием эффекта терапии уровня 1;
ния и отека срединных структур. Этот метод не позволяет лечение уровня 3 – у всех пациентов с MGCS < 8 и неэффек-
подробно визуализировать мягкие ткани паренхимы мозга, тивностью терапии уровня 2.

5 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Ч Е Р Е П Н О - М О З ГО В А Я Т Р А В М А У К О Ш Е К lIIIIIIIII

Черепно- Назначение противосудорожной


мозговая Судороги? ДА терапии
травма 1. Диазепам 0,5-2 мг/кг в/в
2. Фенобарбитал 2-3 мг/кг в/в или в/м
3. Леветирацетам 20-60 мг/кг в/в
НЕТ

• Немедленная оценка по системам органов Уровень лечения 1


• Неотложная терапия по схеме ABC* 1. Инфузионная терапия
• Неврологическое обследование (MGCS) 2. Оксигенация и контроль вентиляции
• Скрининговая рентгенография позвоночника, легких
грудной и брюшной полостей

Ухудшение или отсутствие улучшения


Улучшение или стабильное и MGCS < 8
состояние и MGCS > 8

Наблюдение в течение следую-


Уровень лечения 2
щих 72 часов с повторным
1. Маннитол 0,5-2 г/кг в/в в течение
неврологическим обследованием
15 минут
каждые 6 часов
2. Фуросемид 0,7 мг/кг в/в

Уровень лечения 3
1. Хирургическая декомпрессия Ухудшение или отсутствие улучшения
2. Гипервентиляция и MGCS < 8
3. Гипотермия Рассмотрение специализированных
методов визуализации

*Восстановить проходимость дыхательных путей, начать искусственную вентиляцию легких и приступить к массажу сердца.

Рисунок 4. Черепно-мозговую травму предлагается лечить в рамках многоуровневой системы последовательных


вмешательств, осуществляемых на основании тяжести повреждения и успеха начальной терапии, согласно представленному
алгоритму.

Уровень лечения 1 Растворы кристаллоидов обычно назначают первыми для


• Инфузионная терапия лечения системных проявлений шока. Ударная доза сбалан-
Целью инфузионной терапии при черепно-мозговой травме сированного раствора электролитов – 60 мл/кг (1-4,8). Рас-
является восстановление нормоволемического состояния. считанную дозу рекомендуется вводить дробно, первона-
В то же время, попытки дегидратации с целью уменьшения чально вводя 25-33 % от общего объема и часто проводя
выраженности отека головного мозга могут оказать небла- повторные оценки состояния пациента для выявления
гоприятное воздействие. Для обеспечения нормоволемии и момента нормализации артериального давления, уровня
поддержания адекватного центрального перфузионного сознания и центрального венозного давления (если его
давления необходима агрессивная инфузионная терапия и мониторируют), при необходимости вводя дополнительные
системное мониторирование (1-4,8). объемы.
Для восстановления и поддержания объема циркулирую- Инфузионная терапия гипертоническими и коллоидными
щей крови после травмы следует одновременно вводить растворами позволяет быстро восстановить объем цирку-
кристаллоидные, гипертонические и коллоидные растворы. лирующей крови при использовании небольших объемов

6 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

жидкости, кроме того, коллоиды остаются в сосудистом сыворотке крови и спинномозговой жидкости, может приве-
русле дольше кристаллоидных растворов. Эти жидкости сти к вазоконстрикции церебральных сосудов. Снижение
следует использовать осторожно, поскольку без одновре- церебрального кровотока и ВЧД происходит почти момен-
менного введения кристаллоидных растворов может раз- тально, хотя максимальное снижение ВЧД после изменения
виться обезвоживание. В числе других преимуществ введе- PaCO2 может занять до 30 минут (1-4,8).
ния гипертонических растворов – возможность улучшения Цель терапии кислородом и контроля вентиляции заключа-
функционального состояния сердца, восстановления нор- ется в поддержании PaO2 по крайней мере равным 90 мм
мального объема крови, уменьшения выраженности воспа- рт. ст., а PaCO2 – ниже 35-40 мм рт. ст. Если способность
ления после травмы. У пациентов с гиповолемией, гипото- дышать сохранена и дыхание эффективно, кислород сле-
нией и повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) дует подавать в режиме «базовый поток». Чтобы не прово-
иногда предпочтительно использовать гипертонический дить мониторинг часто, можно поместить пациента в кисло-
физиологический раствор, поскольку он улучшает цере- родную камеру. Следует по возможности избегать
бральное перфузионное давление и кровоток, позволяя применения масок и носовых катетеров, поскольку они
быстро восстановить внутрисосудистый объем крови. могут вызывать у животного тревогу, приводя к дополни-
Кроме того, высокое содержание натрия привлекает жид- тельному повышению ВЧД (Рисунок 5).
кость из межклеточного и внутриклеточного пространств, У кошек с тяжелой черепно-мозговой травмой для поддер-
снижая внутричерепное давление. Гипертонический соле- жания концентрации газов в артериальной крови на опти-
вой раствор противопоказан при системном обезвоживании мальном уровне необходимо проводить искусственную вен-
и гипернатриемии. Гипертонический солевой раствор оста- тиляцию легких. Абсолютными показаниями для
ется в кровотоке только около одного часа, таким образом, искусственной вентиляции легких считаются потеря созна-
для его максимального действия необходимо следом за ним ния, уровни PaCO2 выше 50 мм рт. ст. и снижение насыще-
назначить коллоиды. Дозу 2-4 мл/кг 7,5 % NaCl кошкам сле- ния периферических капилляров кислородом (SPO2) несмо-
дует вводить в течение 5-10 мин (1-3). тря на адекватное лечение (1-4,8).
Коллоиды (гидроксиэтилкрахмал, декстран-70) позволяют
проводить восстановительную регидратацию малыми объе- Уровень лечения 2
мами жидкости, особенно если концентрации общего белка • Диуретики
ниже 50 г/л или 5 г/дл. Коллоиды также забирают жидкость Повышенное ВЧД можно активно лечить введением осмоти-
из интерстициального и внутриклеточного пространств, но ческих диуретиков, например маннитола, но их следует вво-
задерживаются во внутрисосудистом пространстве дольше, дить только убедившись, что объем циркулирующей крови
чем кристаллоиды. Гидроксиэтилкрахмал обычно вводят по восполнен. В противном случае, их использование может
2-4 мл/кг в течение 5-10 минут, с частыми повторными вызвать острую почечную недостаточность, поэтому их при-
оценками состояния пациента, допустимая общая доза 20 меняют только на уровне лечения 2. После введения манни-
мл/кг в день. Помимо восполнения объема крови следует тол увеличивает объем плазмы и снижает вязкость крови,
проанализировать кислородную емкость крови, особенно что улучшает церебральный кровоток и доставку кислорода
если гематокрит (доля эритроцитов в общем объеме крови) в головной мозг, а также уменьшает ВЧД, тем самым снижая
< 30 %.
Пациентов с черепно-мозговой травмой следует распола-
гать так, чтобы максимально облегчить приток артериаль- Рисунок 5 . Подавать кислород через маску после черепно-
ной крови к головному мозгу и улучшить отток венозной мозговой травмы не следует: это сопровождается стрессом,
который может увеличивать внутричерепное давление.
крови. Для этого лучше всего приподнять голову животного
под углом 30°. Важно обеспечить проходимость яремных
вен и отсутствие плотно прилегающего ошейника во избе-
жание повышения внутричерепного давления.

• Кислородотерапия и контроль вентиляции легких


После черепно-мозговой травмы во всех случаях рекомен-
дуется кислородная поддержка. Обязательно следует кон-
тролировать парциальное давление кислорода (PaO2) и дву-
окиси углерода (PaСO2) в артериальной крови, влияющее
как на гемодинамику в мозговой ткани, так и на ВЧД. Сле-
дует избегать пермиссивной гиперкапнии, поскольку она
© Simon Platt

оказывает на мозговую ткань сосудорасширяющее дей-


ствие, увеличивая ВЧД. Гипокапния, вызывая алкалоз в

7 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Ч Е Р Е П Н О - М О З ГО В А Я Т Р А В М А У К О Ш Е К lIIIIIIIII

выраженность отека. Вследствие увеличения PaO2 происхо- но-мозговой травме может потребоваться дополнительная
дит вазоконстрикция, также способствующая снижению терапия, например, длительное вливание диазепама (0,5-
ВЧД. Кроме того, осмотическое действие маннитола умень- 1,0 мг/кг/ч) или пропофола (4-8 мг/кг в/в струйно до дости-
шает в головном мозге объем внеклеточной жидкости жения эффекта, затем по 1-5 мг/кг/ч вливанием с постоян-
(1-4,8), что способствует уничтожению свободных радика- ной скоростью). Противосудорожную поддерживающую
лов, участвующих в процессах вторичного повреждения (9). терапию после черепно-мозговой травмы следует продол-
Маннитол следует вводить в/в струйно (0,5-2 г/кг) в течение жать минимум 12 месяцев после последнего судорожного
15 минут, что позволяет оптимизировать увеличение объ- припадка.
ема плазмы. При длительном вливании проницаемость
гематоэнцефалического барьера повышается, усугубляя Уровень лечения 3
отек. Для снижения ВЧД низкие дозы маннитола так же При невозможности стабилизировать состояние пациента
эффективны, как и более высокие, но их действие может и/или значительно улучшить неврологический статус при
быть более коротким. Действие маннитола в отношении проведении гидратации, вентиляции, оксигенации и тера-
уменьшения выраженности отека мозга начинается при- пии осмотическими диуретиками требуются радикальная
мерно через 15-30 минут после его введения и сохраняется терапия и, возможно, дополнительные визуальные методы
примерно от двух до пяти часов. Повторное введение может исследования, например МРТ (6, 7). Эффективность опи-
вызвать диуретический эффект, что приводит к уменьше- санных ниже вмешательств в ветеринарной медицине не
нию объема плазмы, повышению осмолярности, внутрикле- изучена, а при черепно-мозговой травме у человека – не
точной дегидратации, гипотонии и ишемии, поэтому для доказана, либо получены противоречивые данные.
поддержания достаточной степени гидратации крайне
важно проводить адекватную терапию изотоническими кри- • Гипервентиляция
сталлоидными и коллоидными растворами. Гипервентиляцию предлагается использовать в качестве
Если до введения маннитола ввести фуросемид (0,7 мг/кг), метода быстрого снижения ВЧД. Гиперкапния вызывает
эти препараты будут снижать ВЧД синергически. Маннитол вазодилатацию и последующее повышение внутричереп-
следует использовать только при критических состояниях ного давления, поэтому гиповентиляции следует избегать.
(MGCS < 8), ухудшении состояния, отсутствии эффекта от Для снижения ВЧД на фоне ухудшения общего состояния и
других методов лечения. В настоящее время не существует неэффективности других методов лечения, при отсутствии
данных, указывающих на то, что при наличии внутричереп- хирургической травмы, для снижения PaCO2 до 35-40 мм рт.
ных кровоизлияний маннитол противопоказан. ст. можно провести механическую или ручную искусствен-
ную вентиляцию легких. Однако длительного проведения
• Терапия при судорогах гипервентиляции следует избегать, поскольку снижение
Судороги могут развиваться сразу же после травмы либо церебрального PaCO2 до уровней ниже 30-35 мм рт. ст.
быть отсроченными. Их следует лечить активно, чтобы пре- вызывает вазоконстрикцию, которая в конечном итоге при-
дотвратить неблагоприятное вторичное воздействие на водит к снижению церебрального кровотока и развитию
паренхиму головного мозга при сопутствующей гипоксии и ишемии (1-4).
последующем развитии отека. Мнения о необходимости
профилактической противосудорожной терапии после тяже- • Гипотермия
лой черепно-мозговой травмы противоречивы. У человека В настоящее время гипотермия является эксперименталь-
при лечении противосудорожными препаратами в первые ным методом лечения, еще не изученным в ветеринарной
семь дней после черепно-мозговой травмы риск развития медицине и спорным в медицине человека. После травмы
посттравматических судорог оказался значительно ниже, активность обмена веществ в головном мозге может увели-
чем без такого лечения, но после этого периода никакой читься, что приводит к усилению вторичных поражений. Для
пользы от профилактического лечения не выявлено. достижения гипотермии пациента можно охладить до рек-
Судороги можно купировать введением диазепама тальной температуры 32-35 °C, что приводит к уменьшению
(0,5-2 мг/кг в/в). Дополнительно можно ввести фенобарби- метаболизма и потребления кислорода в головном мозге,
тал (2-3 мг/кг в/в или в/м) и при необходимости продолжить вызывая снижение церебрального кровотока и ВЧД. Однако
его вводить парентерально после нагрузочной дозы (18-24 снижение базальной температуры тела сопровождается
мг/кг в течение 24-48 часов). Недавно появилась информа- рядом рисков и может привести к развитию сердечных арит-
ция об использовании для неотложной терапии судорог мий, коагулопатий, электролитным нарушениям, гиповоле-
леветирацетама (20-60 мг/кг в/в), который может быть мии, резистентности к инсулину. Можно вызывать барбиту-
эффективен до 8 часов, не вызывая чрезмерной седации и ратную кому, но она затрудняет неврологическое
не увеличивая метаболическую нагрузку на печень. При наблюдение и требует проведения искусственной вентиля-
рефрактерных судорогах в остром периоде при череп- ции легких.

8 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

• Хирургическое лечение Увеличение диуреза может быть обусловлено терапией


Хирургическое вмешательство проводят только при отсут- осмотическими диуретиками, либо осложнением внутриче-
ствии улучшения или ухудшении состояния несмотря на репной травмы центральным несахарным диабетом.
агрессивную лекарственную терапию. Для планирования Для быстрого восстановления после повреждения тканей
хирургического вмешательства проводят обширное томо- головного мозга крайне важно обеспечить достаточное
графическое обследование (КТ или МРТ). Хирургическое питание. Однако следует избегать гипергликемии,
лечение может быть показано для удаления гематомы, сни- поскольку она увеличивает церебральный метаболизм и
жения внутричерепного давления или лечения переломов стимулирует анаэробный метаболизм, приводя к цере-
черепа. Если развилась облитерация желудочков мозга или бральному ацидозу. Сначала животное можно кормить
с помощью современных методов визуализации в них выяв- через назоэзофагеальный зонд, но при повышенном ВЧД
лено объемное образование, а лекарственная терапия его установка может быть противопоказана, поскольку спо-
неэффективна, хирургическое вмешательство считается собна вызывать чихание, сопровождаемое кратковремен-
весьма целесообразным. ным повышением ВЧД. При сохранении функции пищевода
кормление в средне- или долгосрочном периоде можно
Поддерживающая терапия проводить через эзофагостому, а при нарушении функцио-
Наконец, во всех случаях черепно-мозговой травмы важно нирования пищевода долгосрочное кормление можно орга-
не пренебрегать общими поддерживающими лечебными низовать через гастростомическую трубку.
мероприятиями. Необходимо установить мочевые кате- У лежачих больных для предотвращения пролежней требу-
теры, чтобы обеспечить у лежачих пациентов надлежащее ется применять соответствующие подстилки и наблюдать за
опорожнение мочевого пузыря и надежно контролировать состоянием кожи. Подстилка должна быть достаточно плот-
диурез. Достаточным считают диурез 1-2 мл/кг в час, но он ной, также необходимо регулярно следить за тем, чтобы ее
должен соответствовать объему введенной жидкости. Сни- поверхность оставалась чистой и сухой. Пациентов нужно
жение диуреза может свидетельствовать о сохранении обе- каждые 4-6 часов переворачивать и часто осматривать
звоживания, гиповолемии или снижении функции почек. части тела в местах костных выступов на наличие язв.

Литература
1. Dewey CW. Emergency management of the head trauma patient. Principles and 6. Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. Computed tomography after mild head trauma
practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30(1):207-225. in dogs. Vet Rec 2002;151(8):243.
2. Hopkins AL. Head trauma. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26(4):875- 7. Beltran E, Platt SR, McConnell JF, et al. Prognostic value of early magnetic
891. resonance imaging in dogs after traumatic brain injury: 50 cases. J Vet Intern Med
3. Adamantos S, Garosi L. Head trauma in the cat: 1. assessment and management of 2014;28(4):1256-1262.
craniofacial injury. J Feline Med Surg 2011;13(11):806-814. 8. Syring RS. Assessment and treatment of central nervous system abnormalities in the
4. Adamantos S, Garosi L. Head trauma in the cat: 2. assessment and management of emergency patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35(2):343-358.
traumatic brain injury. J Feline Med Surg 2011;13(11):815-822. 9. Yilmaz N, Dulger H, Kiymaz N, et al. Activity of mannitol and hypertonic saline
5. Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. The prognostic value of the Modified Glasgow therapy on the oxidant and antioxidant system during the acute term after
Coma Scale in head trauma in dogs. J Vet Intern Med 2001;15(6):581-594. traumatic brain injury in the rats. Brain Res 2007;1164:132-135.

9 / Veterinary Focus / 2015


МОЙ ПОД ХОД К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ…
Неотложные состояния в офтальмологии
у собак
■ Элизабет Джулиано, DVM, MS, дипл. ACVO
Колледж ветеринарной медицины, Колумбия, Миссури, США
Доктор Джулиано – профессор кафедры офтальмологии в Университете Миссури и руководитель универси-
тетской службы сравнительной офтальмологии. Является автором более 70 статей и глав книг, активно
выступает с лекциями как в академических учреждениях, так и на национальных и международных научных
форумах. Получила множество наград за преподавание, включая две премии Golden Aesculapius и одну –
Gold Chalk Award. В 2011 г. избрана в попечительский совет ACVO, где проработала 3 года. В настоящее
время занимает должность вице-президента ACVO.

Обзор ние и/или перфорация роговицы, выпадение радужки, раз-


В клинической практике мелких домашних животных часто рыв хрусталика с сопутствующим факокластическим увеи-
приходится сталкиваться с неотложными офтальмологиче- том. Вторая категория включает флегмону/абсцессы
скими состояниями, к которым можно отнести любые пора- глазницы, острый сухой кератоконъюнктивит, язвы рого-
жения глаз, развивающиеся быстро или обусловленные вицы, острую застойную глаукому, увеит, передний вывих
травмой глаз и/или окологлазных структур. При надлежа- хрусталика, отслойку сетчатки, внезапную приобретенную
щем лечении большинство неотложных ситуаций можно дегенерацию сетчатки, неврит зрительного нерва, эндоф-
стабилизовать до появления возможности проведения кон- тальмит. Для сохранения зрения и восстановления ком-
сультации или направления пациента к ветеринарному вра- фортного состояния глаза необходимы срочное вмешатель-
чу-офтальмологу. Большинство неотложных ситуаций в ство и проведение соответствующего лечения. В этой статье
офтальмологии обусловлены значительным дискомфортом мы рассмотрим первоначальное обследование собак с
для глаз, потерей зрения или нарушением целостности неотложными офтальмологическими состояниями и обсу-
глазницы, и их можно подразделить на имеющие травмати- дим некоторые из наиболее распространенных заболева-
ческое или нетравматическое происхождение. К первой ний, включая поражения глазницы и глазного яблока, при-
категории относятся пролапс глазницы, инородное тело датков глаза, конъюнктивы, роговицы. Другие значимые
конъюнктивы/роговицы, химический ожог роговицы, ране- заболевания глаз, которые могут требовать неотложного
лечения – увеит, глаукома, заболевания хрусталика – в этом
кратком обзоре подробно рассматриваться не будут.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Первоначальное обследование


Во всех случаях я рекомендую первоначально осмотреть
• В практике мелких домашних животных офтальмологи- пациента на расстоянии. При этом можно различить
ческие неотложные ситуации встречаются достаточно
часто, и при надлежащем лечении состояние большинства
односторонние и двусторонние поражения (если они
пациентов можно стабилизировать до момента проведения заметны извне). Можно пронаблюдать за взаимодействием
консультации или до направления к ветеринарному врачу-о- глазного яблока, глазницы и век, а также второго глазного
фтальмологу. яблока и задать себе следующие вопросы:
• Для проведения полного офтальмологического обследова- • Каков размер глаза – маленький, нормальный или увели-
ния необходим базовый набор оборудования, и клиницист ченный?
должен стремиться получить «базовый набор офтальмоло- • Каково положение глаза – выпуклое или углубленное в
гических данных», позволяющих качественно диагности-
глазницу?
ровать и лечить офтальмологические заболевания, хотя
иногда обстоятельства не позволяют провести обследова- •  Различаются ли оси глаз?
ние в полном объеме. • Есть ли признаки периорбитального отека?
• Есть ли отделяемое из глаза, и если да – каков его харак-
• Составляющие минимального базового офтальмологиче-
ского обследования: рефлекс угрозы, прямой и содруже- тер (серозный, слизистый, кровянистый)?
ственный зрачковый рефлекс, надбровный рефлекс, тест Неотложные офтальмологические состояния у собак чаще
Ширмера на слезоотделение, окрашивание флюоресцеи- всего обусловлены травмой глаза или периокулярных струк-
ном, тонометрия. тур, или любыми заболеваниями глаз, если они развились
быстро. Травма глазницы или глазного яблока может быть

10 / Veterinary Focus / 2015


обусловлена рядом внешних воздействий, в том числе силь-
ным ударом (при дорожно-транспортных происшествиях
или падении с высоты), проникновением инородных тел,
ранениями в драке, химическими и термическими ожогами.
К внезапно развивающимся поражениям глаз относятся
ретробульбарные объемные процессы, смещающие глаз-
ное яблоко и/или вызывающие отек периокулярных тканей,
быстропрогрессирующие язвы роговицы с угрозой перфо-
рации, увеит, внезапная слепота. Как и при любых других
офтальмологических поражениях, план диагностики и лече-
ния выбирают исходя из необходимости сохранить зрение и
обеспечить комфорт для глаз пациента.
Независимо от характера неотложной ситуации необходимо
провести полное офтальмологическое обследование, чтобы
установить правильный диагноз, выявить и соответствую- Рисунок 1. Рефлекс угрозы у собаки. Обратите внимание,
щим образом лечить все сопутствующие болезни глаз. что контралатеральный глаз закрыт и ветеринарный врач
проводит тест угрозы только одним пальцем, таким образом
Например, в случае развития язвы роговицы, если тща- предотвращая воздействие потока воздуха и случайное
тельно не осмотреть веки и внутриглазные структуры, можно прикосновение вибрисс.
упустить из виду причину образования язвы (например, ано-
малию века с дистихиазом). Кроме того, если не провести
тщательный осмотр внутриглазных структур, можно не
заметить развивающийся на фоне иъязвления роговицы
рефлекторный увеит. При отсутствии лечения аномалий
века язва скорее всего не эпителизируется и будет прогрес-
сировать до более тяжелого состояния. Если не лечить
сопутствующий увеит, могут возникнуть более серьезные
осложнения с угрозой нарушения зрения, например сине-
хии, катаракта, глаукома. При всех офтальмологических
неотложных состояниях нужно постараться тщательно
осмотреть все наружные и внутренние структуры обоих
глаз, даже если поражение одностороннее. В минимальный
© Elizabeth Giuliano

набор процедур офтальмологического осмотра необходимо


включить проверку рефлекса угрозы (Рисунок 1) и зрачко-
вого рефлекса на свет, тестирование слезоотделения, окра-
шивание флуоресцеином (Рисунок 2), измерение внутри- Рисунок 2. Окрашивание флуоресцеином глаза собаки и
глазного давления (Рисунок 3) (1). Иногда какие-либо этапы выявление поверхностной язвы роговицы.
осмотра требуется исключить, например, в случае десцеме-
тоцеле не следует проводить тонометрию из-за риска раз-
рыва глазного яблока.

Поражения глазницы
Тупая или проникающая травма может вызвать значитель-
ное повреждение глазницы. Экзофтальм, или выпячивание
глазного яблока (Рисунок 4), при котором экватор глазного
яблока выходит за край глазной щели, сопровождается
неблагоприятным прогнозом у собак с долихоцефалической
(как у гончих пород), но не брахицефалической (как у пеки-
несов и ши-тцу) формой черепа. Это связано с тем, что для
© Elizabeth Giuliano

выпячивания глазного яблока, удобно расположенного в


глазнице собаки с долихоцефалической формой черепа,
необходимо приложить большую физическую силу, тогда
как у собак с брахицефалической формой черепа выдавли- Рисунок 3. Правильное расположение и использование
вание происходит относительной легко. тонометра для измерения внутриглазного давления.

11 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Н Е О Т Л О Ж Н Ы Е О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К И Е С О С Т О Я Н И Я У С О Б А К lIIIIIIIII

ний), чтобы предотвратить некроз ткани век. Небольшой (2-4


мм) участок в медиальной части глазной щели можно оста-
вить открытым, чтобы облегчить введение препаратов мест-
ного действия. Важно наложить матрацные швы правильно:
иглу следует вводить на расстоянии 4-5 мм от края век и
непосредственно в устья мейбомиевых желез или по направ-
лению к ним, но в ресницах. Если швы наложены слишком
далеко от края век, образуется энтропион (заворот века), а
если швы размещены внутри устьев мейбомиевых желез, то
они будут повреждать роговицу и вызовут в дальнейшем
тяжелое изъязвление. Разрез при кантотомии закрывают
© Elizabeth Giuliano

двумя слоями швов. Я рекомендую оставить все швы на


10-14 дней, поскольку преждевременное удаление тарзора-
фических швов может привести к рецидивированию экзоф-
Рисунок 4. Двусторонний экзофтальм вследствие травмы тальма, вызванному значительным пери-бульбарным оте-
у бостон-терьера. Глазные яблоки сохранить не удалось, и ком и кровоизлиянием. Во время операции для профилактики
была выполнена двусторонняя энуклеация.
вторичной инфекции и уменьшения выраженности периоку-
лярного и внутриглазного воспаления рекомендуется вну-
При развитии экзофтальма крайне важно провести ком- тривенно ввести антибиотики широкого спектра действия и
плексное обследование и стабилизировать общее состоя- системные противовоспалительные кортикостероидные
ние пациента. Если экзофтальм обусловлен тяжелой удар- препараты. Многие офтальмологи рекомендуют назначить
ной травмой, сначала всегда купируют симптомы шока, антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды
отека или кровоизлияния в головной мозг, респираторные (с постепенной отменой), которые пациенту следует прини-
или сердечно-сосудистые нарушения. Чтобы оценить сте- мать внутрь в течение 7-10 дней после операции. До снятия
пень повреждения глаз, проводят тщательный осмотр для швов рекомендуется также местное лечение (инстилляция в
выявления деформаций лицевой части черепа, носовых кро- медиальный край глазной щели) антибиотиками широкого
вотечений, крепитации и отека подкожных тканей. Травма- спектра действия (4 раза в день) и атропином (1-3 раза в
тический экзофтальм приводит к нарушению кровоснабже- день) для профилактики увеита.
ния глазного яблока и быстрому развитию выраженной Экзофтальм (патологическое выпячивание глазного яблока)
отечности окологлазных тканей. Возможен отрыв наружных может возникнуть внезапно или развиваться как медленно
мышц, приводящий к постоянному косоглазию. Зрительный прогрессирующее заболевание, которое владелец выяв-
нерв натягивается, что потенциально может привести к сле- ляет на поздней стадии, как внезапное изменение внешнего
поте на пораженный глаз, но зрение в другом глазу также вида собаки (Рисунок 5). Экзофтальм обусловлен скопле-
может снизиться из-за натяжения зрительного перекреста. нием воздуха, жидкости (отек, кровоизлияние) или клеток
При неотложной терапии нужно увлажнять глазное яблоко и (воспалительных, опухолевых) в пределах или за пределами
рекомендовать владельцу по возможности увлажнять глаз
во время перевозки животного – можно применять любые Рисунок 5.Собака породы Грейхаунд, страдающая
безрецептурные лубриканты для глаз. Прогноз ухудшается экзофтальмом и боковым косоглазием, обусловленными
при разрыве трех или более мышц глазного яблока, отсут- ретробульбарной опухолью. Владелец обратился за
неотложной помощью.
ствии сочетанной реакции зрачка при оценке светового
рефлекса на противоположном глазу, рваных ранах рого-
вицы, распространяющихся за пределы лимба, и при обшир-
ной гифеме (2). Для сохранения глаза крайне важно стаби-
лизировать состояние пациента до степени, позволяющей
провести общую анестезию и немедленное хирургическое
вмешательство. Глаз и периокулярные ткани нужно промыть
разведенным в соотношении 1:50 повидон-йодом и сте-
рильным физиологическим раствором, а для облегчения
последующей энуклеации глазного яблока следует провести
боковую кантотомию. Затем проводят временную тарзора-
© Elizabeth Giuliano

фию, накладывая три или четыре горизонтальных матрацных


шва шелковой нитью размера 4/0 или 5/0 и устанавливая
стенты (например, кусочки трубки от системы для в/в влива-

12 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

мышечной воронки глаза (Рисунок 6). В зависимости от


локализации и характера инфильтрата внешний вид глаз
может быть различным и по-разному влиять на общее
состояние здоровья животного при осмотре (3). Флегмона
глазницы и ретробульбарные инфекции, как правило,
сопровождаются сильной болью при открывании пасти или
попытке надавить на глазное яблоко. У собаки могут раз-
виться лихорадка, анорексия, вялость. В таких случаях
важно тщательно осмотреть ротовую полость, чтобы выя-

© Elizabeth Giuliano
вить признаки абсцесса корня зуба или флуктуирующий
отек за крайним моляром верхней челюсти. При обнаруже-
нии последнего можно попытаться дренировать поражение
под общим наркозом через небольшой разрез слизистой Рисунок 7. Из крылонебной ямки собаки, обследуемой
оболочки в области крылонебной ямки. В глазницу осто- по поводу экстренного обращения с экзофтальмом
и вторичным изъязвлением роговицы, парой
рожно вводят закрытый кровоостанавливающий зажим, кровоостанавливающих зажимов извлекают крупное
который затем слегка приоткрывают и извлекают. Если в продолговатое инородное тело.
этой области обнаруживается какое-либо инородное тело,
его можно попытаться осторожно удалить (Рисунок 7).
Чтобы облегчить дренирование, можно осторожно промыть
рану стерильным физиологическим раствором, проведя
цитологическое исследование и сделав бактериальный
посев с определением чувствительности флоры, после чего
на 2-4 недели назначить соответствующую системную анти-
биотикотерапию.
Обратите внимание, что ретробульбарные опухоли, как пра-
вило, прогрессируют медленно и не сопровождаются тяже-
лой острой болью при открывании пасти. Для определения
объема поражений и хирургического планирования при
биопсии или циторедуктивном вмешательстве (4-6) часто
© Elizabeth Giuliano

требуется провести сложные методы визуального исследо-


вания (например, УЗИ, компьютерную томографию или маг-
нитно-резонансную томографию области глазницы), и лече-
ние подбирают в зависимости от типа новообразования, Рисунок 8. Рваный передний край третьего века у
выраженности местного поражения и общего состояния собаки, поцарапанной кошкой. Зрачок медикаментозно
расширен, чтобы провести тщательный осмотр и исключить
животного. Хотя новообразования глазницы обычно не рас- повреждение внутриглазных структур.

Рисунок 6. Двусторонний экзофтальм у лабрадор- сматриваются как действительно неотложные ситуации,


ретривера, страдающего лимфосаркомой.
длительное открытое состояние глазного яблока может
привести к развитию осложнений, таких как язвы роговицы,
которые сами по себе могут угрожать состоянию глаза.

Поражения придатков глаза и конъюнктивы


При травмах, полученных от удара (дорожно-транспортные
происшествия или «синдром падения с высоты») или в
результате драки, часто возникают неотложные ситуации,
сопровождающиеся поражением глаз и конъюнктивы.
Повреждение век, как правило, легко выявить при осмотре,
однако травмы третьего века (Рисунок 8) или более глубо-
© Elizabeth Giuliano

ких структур глаза бывает трудно обнаружить, особенно на


фоне значительного хемоза или кровоизлияния в конъюн-
ктиву. Крайне важно тщательно обследовать внутриглазные

13 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Н Е О Т Л О Ж Н Ы Е О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К И Е С О С Т О Я Н И Я У С О Б А К lIIIIIIIII

структуры, поскольку сочетанное проникающее поражение ним блефароспазмом и слезотечением. Стимуляция окон-
глазного яблока для долгосрочного прогноза состояния чаний тройничного нерва в роговице приводит к
глаза потенциально более опасно. Внутриглазное пораже- рефлекторному увеиту, проявляющемуся анизокорией и
ние следует заподозрить, если наблюдаются дискория или приводящему к миозу в пораженном глазу. Внутриглазная
тень в передней камере глаза, а также при низком внутри- жидкость может воспаляться (передний увеит) в различной
глазном давлении. Прозрачное отделяемое из глаза может степени, в зависимости от тяжести и продолжительности
свидетельствовать об утечке внутриглазной жидкости, кото- существования язвы. При перфорации роговицы вслед-
рую можно подтвердить с помощью пробы Зейделя (1). При ствие проникновения инородного тела или царапины
этой пробе на поверхность роговицы наносят краситель кошкой возможны утечка внутриглазной жидкости (выявляе-
флуоресцеин, после чего внимательно наблюдают за про- мая по положительному результату пробы Зайделя),
зрачностью жидкости, вытекающей из раны роговицы – рас- гифема, пролапс радужки (1, 9) (Рисунок 9). Возможен отек
творение окраски флуоресцеина подтверждает наличие роговицы различной степени выраженности. При окрашива-
перфорации роговицы. После проведения пробы глаз про- нии флуоресцеином краситель будет фиксироваться на всех
мывают стерильной жидкостью. открытых участках стромы роговицы, что важно для полно-
Отсутствие лечения травмы или аномалии строения века ценной диагностики границ язвы. При поражении переднего
приводят к дефектам края века и нарушениям функции века. сегмента глаза (например, при тяжелом отеке роговицы
Рваные раны лечат первичной репарацией, делая все воз- и/или гифеме) перед исследованием глазного дна может
можное, чтобы сохранить как можно больше ткани. Я реко- быть полезно провести УЗИ глаза (Рисунок 10).
мендую проводить хирургическую обработку раны в мини- При обследовании по поводу изъязвления роговицы задайте
мальном объеме, с последующим закрытием ее простым себе следующие вопросы:
прерывистым двуслойным швом нитками 7/0 или 5/0 (из • Каковы размер, форма, глубина и область распростране-
рассасывающегося материала в субконъюнктивальном ния язвы роговицы?
слое, и из нерассасывающегося – в коже). Края век нужно • Какова основная причина образования язвы?
закрывать тщательно, чтобы избежать в отдаленном пери- • Каково состояние окружающей ткани роговицы (т. е. име-
оде неровной поверхности века, впоследствии приводящей ются ли признаки инфицирования язвы)?
к повреждению роговицы. Края век удобно сводить модифи- • Насколько близко язва расположена к лимбу (в котором
цированным крестообразным швом или швом в форме может развиться неоваскуляризация, стимулирующая
восьмерки (7, 8). Если травма века у медиального края глаз- заживление язвы)?
ной щели повреждает устье, канальцы или сам носослезный Начальная терапия направлена на определение и устране-
канал, необходимо провести реконструктивную микрохи- ние основной причины образования язвы. При поверхност-
рургическую операцию под микроскопом. Для предотвра- ных неосложненных язвах роговицы необходимы профилак-
щения дальнейшего самоповреждения при ранениях век тика инцифирования роговицы и лечение рефлекторного
рекомендуется назначить антибиотики местно и системно увеита, для чего назначают местно антибиотики широкого
на 7-10 дней и надеть животному елизаветинский воротник.
Швы с кожи снимают через 10-14 дней. Прогноз благоприя-
тен, если проведено надлежащее хирургическое сопостав- Рисунок 9. Фокальная перфорация роговицы и пролапс
ление краев раны и она не инфицирована. радужной оболочки глаза у бостон-терьера, поцарапанного
Повреждение конъюнктивы может проявляться хемозом, кошкой. Обращают на себя внимание явно выраженные
передние синехии.
кровоизлиянием и/или локализованной отечностью. Как и
при травме век, необходимо тщательно осмотреть внутри-
глазные структуры, чтобы исключить их повреждение. В
большинстве случаев лечение заключается только в защите
роговицы от высыхания и профилактике вторичной инфек-
ции. Достаточно местно назначить антибиотики широкого
спектра действия (3-4 раза в день в течение 7-10 дней). Для
уменьшения острой отечности можно также однократно
системно ввести какой-либо противовоспалительный пре-
парат.

Изъязвление роговицы
© Elizabeth Giuliano

Изъязвлением роговицы называют поражение эпителия


роговицы с различной степенью утраты ее стромы (Рису-
нок 2). Поражение часто проявляется острым односторон-

14 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII
© Elizabeth Giuliano

© Elizabeth Giuliano
Рисунок 10. Ультразвуковое исследование глаза собаки в Рисунок 11. Тяжелая язва роговицы: потеря более 90 %
В-режиме и выявление отслоения сетчатки. стромы роговицы в осевом сечении. Обращает на себя
внимание обширная неоваскуляризация роговицы и отек
вокруг основания язвы.

спектра действия (4-6 раз в день) и проводят мидриатиче-


скую аккомодацию атропином. Для купирования боли
системно назначают анальгетики. Местно анестетики сле-
дует использовать только для диагностических целей,
поскольку их длительное применение отрицательно влияет
на заживление ран роговицы. Хирургическое лечение язв
роговицы рекомендуется проводить в следующих случаях:
• потеря 50 % или более от стромы роговицы;
• быстро прогрессирующие язвы;
• инфицированные язвы (о чем свидетельствуют появление
на роговице клеточного инфильтрата желтого или белого
цвета, значительный отек роговицы, слизисто-гнойное
© Elizabeth Giuliano

отделяемое из глаза, (тяжелый или средней степени тяже-


сти увеит) (Рисунок 11);
• десцеметоцеле;
• перфорации роговицы. Рисунок 12. Правильное расположение собаки для
Существуют различные методы хирургической репарации, в местного введения препарата в глаз. Обратите внимание,
что голова приподнята, а препарат капают сверху, чтобы
том числе трансплантация конъюнктивы, транспозиция избежать касания бутылочкой глаза или века.
роговицы и склеры, соединение цианакриловым клеем,
проникающая кератопластика. Более подробно эти проце-
дуры описаны в литературе (7, 10, 11). При осложненных ингибиторов протеазы (например, N-ацетилцистеин, све-
язвах роговицы местную и системную терапию антибиоти- жую сыворотку, ЭДТА). После трансплантации конъюнктивы
ками следует выбирать на основании результатов посева и или перфорации роговицы показана системная терапия
оценки чувствительности в материале, полученном из осно- антибиотиками. Системное введение нестероидных проти-
вания язвы. Противомикробные препараты местного дей- вовоспалительных препаратов позволяет уменьшить выра-
ствия при инфицированных или быстро прогрессирующих женность увеита и дискомфорт в глазах, но у собак его необ-
язвах можно вводить каждый час на начальных этапах лече- ходимо проводить осторожно, поскольку это часто приводит
ния. Атропин местно следует назначать 2-4 раза в день, пока к образованию язвы желудка, кровотечениям, рвоте, диарее
не будет достигнуто расширение зрачков, а затем только (12). При осложненных или инфицированных язвах рого-
при необходимости расширить зрачок. Если перфорация вицы местное и системное введение кортикостероидов
роговицы неизбежна, я рекомендую применять местно рас- противопоказано, поскольку задерживает заживление ран и
творы препаратов (не мази) и научить владельца правильно увеличивает активность коллагеназы (13, 14). Для предот-
вводить препараты в каплях (Рисунок 12). Чтобы остано- вращения самоповреждения пораженного глаза во время
вить прогрессирование размягчения роговицы, можно лечения рекомендуется надевать животному елизаветин-
также местно вводить (каждые 2-6 часов) препараты класса ский воротник.

15 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Н Е О Т Л О Ж Н Ы Е О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К И Е С О С Т О Я Н И Я У С О Б А К lIIIIIIIII

Инородные тела роговицы Инородное тело можно подцепить иглой калибра 25-27 G,
Инородные тела роговицы (например, фрагменты растений, введенной под углом 90° к его длинной оси, а затем извлечь
металлические частицы) вызывают острый блефароспазм и ретроградно, перемещая в том же направлении, по кото-
слезотечение (Рисунок 13). После местной анестезии рому оно вошло в роговицу. После удаления инородного
поверхностно расположенные инородные тела иногда уда- тела лечение ограничивается стандартной терапией язвы
ется извлечь, просто активно промывая глаз стерильными роговицы. Прогноз при инородных телах роговицы у собак,
растворами или осторожно действуя смоченным ватным как правило, благоприятый, если не повреждены радужная
аппликатором. Инородные тела, расположенные глубже в оболочка и хрусталик. Обратите внимание, что для удаления
строме, часто требуется удалять хирургическим путем под плотно зафиксировавшихся или попавших в переднюю
общей анестезией. Следует соблюдать осторожность, камеру инородных тел роговицы требуется микрохирурги-
чтобы случайно не ввести инородное тело еще глубже в ческое вмешательство (Рисунок 14), и пациента следует по
ткань глаза, что может привести к перфорации роговицы. возможности направить к ветеринарному офтальмологу.
© Elizabeth Giuliano

© Elizabeth Giuliano

Рисунок 13. Инородное тело растительного происхождения Рисунок 14. Инородное тело роговицы, проникшее
у собаки. Внимание привлекает изъязвление окружающей в переднюю камеру глаза собаки. В этой ситуации
ткани роговицы и рефлекторный увеит, подтверждаемый настоятельно рекомендуется направление к ветеринарному
наличием миоза. офтальмологу для проведения внутриглазного
хирургического лечения.
© Elizabeth Giuliano

© Elizabeth Giuliano

Рисунок 15. Увеит у немецкой овчарки. Обратите внимание Рисунок 16. Хроническая глаукома у собаки смешанной
на возвышенное положение третьего века, прозрачную породы. Внутриглазное давление составило 42 мм рт. ст.
роговицу (о чем свидетельствуют четкие отражения (нормальное значение – 15-25 мм рт. ст.). Отмечаются
ламп на эпителии роговицы), значительное выделение легкий гидрофтальм, инъекция склеры, внутриглазная
внутриглазной жидкости с серозно-фибринозным сгустком в гифема.
нижней части передней камеры глаза и миоз зрачка.

16 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

Перфорация капсулы хрусталика инородным телом может жения фибрина и кровоизлияния в переднюю камеру, отло-
привести к развитию факокластического увеита, осложнен- жения в роговице, покраснение радужки, миоз, гипотония
ного гибелью глазного яблока. (Рисунок 15). Задний увеит может привести к отслоению
сетчатки и слепоте. Терапию подбирают в зависимости от
Увеит основной причины, симптоматическая терапия включает
Тщательный анализ клинических проявлений, диагностики введение мидриатических и противовоспалительных пре-
и лечения увеита у собак выходит за рамки данной статьи, паратов.
но увеит и его последствия (катаракта, глаукома, вывих
хрусталика) сопровождаются значительным риском утраты Другие поражения
зрения и дискомфортом в глазу. Клинические проявления Глаукома у собак может быть как первичной, так и вторичной
увеита зависят от его причины (эндогенный или вызванный на фоне увеита, гифемы или неоплазии (Рисунок 16). Точно
экзогенными факторами) и давности, но основными отли- так же вывих хрусталика у собак может быть первичным,
чительными проявлениями увеита являются боль, застой в особенно у терьеров, либо развившимся на фоне хрониче-
эписклеральных и прилежащих конъюнктивальных сосудах, ского увеита. Более полное описание глаукомы и заболева-
отек роговицы, воспаление внутриглазной жидкости, отло- ний хрусталика приводится в литературе (15).

Литература
1. Featherstone HJ, Heinrich CL. The eye examination and diagnostic procedures. In: 10. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. Cornea and Sclera. In: Slatter’s Fundamentals of
Gelatt KN, Gilger BC and Kern TJ (eds): Veterinary Ophthalmology (5th Ed). Ames, IO, Veterinary Ophthalmology (5th Ed): Philadelphia, PA, Saunders 2013;184-219.
John Wiley & Sons 2013;533-613. 11. Wilkie DA, Whittaker C. Surgery of the cornea. Vet Clin North Am Small Anim Pract
2. G ilger BC, Hamilton HL, Wilkie DA, et al. Traumatic ocular proptoses in dogs and 1997;27:1067-1105.
cats: 84 cases (1980-1993). J Am Vet Med Assoc 1995;206:1186-1190. 12. Giuliano EA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in veterinary ophthalmology. Vet
3. R amsey DT, Derek BF. Surgery of the orbit. Vet Clin North Am Small Anim Pract Clin North Am Small Anim Pract 2004;34:707-723.
1997;27:1215-1264. 13. Champagne ES. Ocular pharmacology. Clin Tech Small Anim Pract (Ophthalmology)
4. P enninck D, Daniel GB, Brawer R, et al. Cross-sectional imaging techniques in 2001;16:13-16.
veterinary ophthalmology. Clin Tech Small Anim Pract (Ophthalmology) 2001;16:22- 14. Davidson M. Ocular therapeutics. In: Kirk RW, Bonagura JD (eds): Kirk’s Current
39. Veterinary Therapy XI. Philadelphia, PA, Saunders, 1992;1048-1060.
5. G ilger BC, McLaughlin SA, Whitley RD, et al. Orbital neoplasia in cats: 21 cases 15. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. The glaucomas. In: Slatter’s Fundamentals of
(1974-1990). J Am Vet Med Assoc 1992;201:1083-1086. Veterinary Ophthalmology (5th Ed): Philadelphia, PA, Saunders 2013;247-290.
6. D ennis R. Use of magnetic resonance imaging for the investigation of orbital disease
in small animals. J Small Anim Pract 2000;41:145-155. Further reading
7. S tades FC, Wyman M, Boevé MH, et al. Ocular emergencies. In: Ophthalmology for • Stades FC, Wyman M, Boevé MH, et al. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner.
the Veterinary Practitioner. Hannover, Schlütersche GmbH & Co, 1998;31-38. Hannover, Schlütersche GmbH & Co, 1998.
8. Williams DL, Barrie K, Evans TF. The adnexa and orbit. In: Veterinary Ocular • Williams DL, Barrie K, Evans TF. Veterinary Ocular Emergencies. Marnickville,
Emergencies. Marnickville, Australia, Elsevier Science/Harcourt, 2002;23-25. Australia, Elsevier Science/Harcourt, 2002.
9. M andell DC, Holt E. Ophthalmic emergencies. Vet Clin North Am 2005; 35(2):445- • Nasisse MP. (ed): Surgical management of ocular disease. Philadelphia: W.B.
480. Saunders Co. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(5).

17 / Veterinary Focus / 2015


Экстренные случаи посещения клиник
первичной ветеринарной помощи
■ Эми Кейт Сайто, DVM, MSPH, MBA, дипл. ACVPM (эпидемиология)
Ветеринарный госпиталь Banfield, Портленд, штат Орегон, США
Доктор Сайто окончила ветеринарный факультет Университета Пенсильвании в 1997 г. В 2001 г. получила
магистерскую степень по общественному здравоохранению в Университете Эмори и в 2010-2012 гг. прошла
обучение на степень MBA в Университете Колорадо. С 2013 г. участвовала в программе Banfield’s Applied
Research and Knowledge (BARK), после чего работала в Министерстве сельского хозяйства и Министерстве
внутренних дел США в качестве эпидемиолога. Доктор Сайто обладает обширным опытом в области зоонозов
и регулируемых болезней сельскохозяйственных животных и опубликовала несколько статей по этим
вопросам.

■ Кэтрин Роадс, BA
Ветеринарный госпиталь Banfield, Портленд, штат Орегон, США
Кэтрин Роадс – старший аналитик команды BARK, которая оказывает поддержку подразделениям Mars
Global Petcare, анализируя данные клиники Banfield. Кэтрин начала работу в Banfield в 2007 г. после оконча-
ния Университета Орегона в 2006 г. В компании она выполняла работу аналитика по операциям и маркетин-
говым системам, а в своей текущей должности продолжает использовать ветеринарную базу данных Banfield,
чтобы найти способы изменить мир ради блага людей и домашних животных.

Введение
В этой статье будут представлены некоторые основные све- нов растений, химических или лекарственных токсических
дения по эпидемиологии собак, получавших неотложную веществ); аллергические реакции (например, анафилаксия,
помощь в клиниках первичной ветеринарной помощи в крапивница); неврологические заболевания (например,
США. Представленные здесь выводы предназначены только судороги, анизокория, вестибулярные поражения); желу-
для получения общего предоставления об основных причи- дочно-кишечные заболевания (например, рвота, диарея,
нах неотложных состояний, с которыми владельцы живот- поражения печени, панкреатит); заболевания эндокринной
ных обращаются к специалистам первичной ветеринарной системы/метаболические (например, сахарный диабет,
помощи. Вопросы прогрессирования и клинических исхо- диабетический кетоацидоз, заболевания надпочечников);
дов для каждой из рассмотренных категорий экстренных урогенитальные заболевания (например, дистоция, пиоме-
ситуаций выходят за рамки данной статьи. тра, эклампсия, болезни почек, обструкция мочевыводящих
путей); неспецифические заболевания (например, лихо-
Методы анализа радка, общее недомогание, анорексия). Также изучалось
С целью выявления случаев обращения за неотложной сочетанное возникновение определенных заболеваний
помощью была просмотрена медицинская документация (перелом кости, ранения кожи, заболевания дыхательных
всех собак, наблюдавшихся в ветеринарных клиниках путей или неврологические заболевания), связанное с диа-
Banfield. Рассматривались только те ситуации, которые гнозом «животное сбито автомобилем».
отвечали по крайней мере одному из следующих критериев:
причина визита была описана как «неотложная ситуация», Результаты
владельцу был выставлен счет за оказание «экстренной При почти 7 млн посещений ветеринарных клиник Banfield в
медицинской помощи» (например, неотложной/срочной/ 2014 году были обследованы около 2,4 млн собак. Из них у
вне рабочего времени), или был установлен диагноз «живот- 21840 собак (0,9 %) проведено 22625 «неотложных» обсле-
ное сбито автомобилем» (“hit-by-car” – HBC). Сначала рас- дований и из них около 57,7 % (13056) визитов завершились
сматривались все диагнозы, поставленные при каждом установлением точного диагноза, указанного в соответству-
визите. Из их числа исключались все состояния, которые ющем поле медицинской документации. Список из 10
могли не быть связаны с причиной неотложного визита пород, наиболее часто встречавшихся при неотложных
(например, зубной камень, ядерный склероз). Далее фор- визитах, приведен в Таблице 1. Чаще всего наблюдались
мировался список «чрезвычайных диагнозов» из 10 пози- собаки пород чихуахуа и лабрадор-ретривер. Наиболее
ций, которые затем группировали по 10 категориям: дерма- частые диагнозы и частота выявления каждого диагноза
тологические поражения (например, ссадина/рана/травма, приведены в Таблицах 2a и 2b. Наиболее распространен-
абсцесс, укусы); HBC или перелом кости; респираторные ной причиной возникновения неотложных состояний, отме-
заболевания (например, бронхит, коллапс трахеи, астма, ченной при 22,8 % всех визитов, оказалось HBC. Из десяти
кашель, одышка); воздействие токсинов (например, токси- категорий «неотложных диагнозов» наиболее часто (25,4 %

18 / Veterinary Focus / 2015


Таблица 1. Десять пород собак, наиболее часто Таблица 2а. Наиболее частые причины
встречавшихся при «неотложных» визитах в 2014 году*. «неотложных» визитов.
Доля от домаш- Количество
% неотлож-
Количество них животных, неотложных
ных визи-
Собаки наблюдаемых наблюдаемых с Определенный диагноз визитов с
тов с этим
животных неотложными этим
диагнозом
ситуациями диагнозом
Чихуахуа 2114 9,7 % HBC (животное сбито
2975 22,8 %
Лабрадор-ретривер 1932 8,8 % автомобилем)
Пит-бультерьер 1292 5,9 % Судороги 1362 10,4 %
Йоркширский терьер 1247 5,7 % Воздействие токсинов/
942 7,2 %
отравление
Ши-тцу 1060 4,9 %
Недомогание 836 6,4 %
Такса 795 3,6 %
Расчесы 733 5,6 %
Смешанные породы 742 3,4 %
Ссадины 717 5,5 %
Немецкая овчарка 720 3,3 %
Ранение при укусе животным 590 4,5 %
Боксер 691 3,2 %
Аллергическая реакция** 501 3,8 %
Мальтийская болонка 676 3,1 %
Аллергическая реакция
406 3,1 %
*Данный список очень близок к распределению пород в общей популяции (острая)**
домашних животных, наблюдавшихся в клиниках Banfield в течение года.
Поражение печени 356 2,7 %

Таблица 2b. Частота встречаемости каждой группы


диагнозов, поставленных при «неотложных» визитах.
всех случаев) встречались дерматологические поражения, а
на втором месте были HBC или перелом кости (24,5 %). У Количе- % «неот-
животных, сбитых автомобилем, часто встречались соче- Группа диагнозов ство ложных»ви-
визитов зитов
танные повреждения, как показано в Таблице 3. Например,
у 27,8 % собак выявлены сопутствующие раны кожи, а у Дерматологические поражения 3322 25,4 %
11,5 %  – переломы костей. HBC/перелом кости 3197 24,5 %
Желудочно-кишечные заболе-
2032 15,6 %
Обсуждение вания
Список диагнозов при неотложных визитах не удивил вете- Неврологические заболевания 1694 13,0 %
ринарных врачей общей практики. Можно предположить, Воздействие токсинов/
1565 12,0 %
отравление
что некоторые породы более предрасположены к опреде-
Неспецифические заболевания 1117 8,6 %
ленным травмам или состояниям, приводящим к неотлож-
ным визитам, однако это маловероятно, поскольку список Аллергия/аллергическая
1077 8,3 %
реакция
пострадавших пород очень сходен с распределением пород
Респираторные заболевания 660 5,1 %
в общей популяции животных, наблюдавшихся в клиниках
Banfield в течение года. Вполне возможно, что выделение Урогенитальные заболевания 319 2,4 %
HBC как наиболее распространенного диагноза обуслов- Заболевания эндокринной
242 1,9 %
системы /метаболические
лено систематической ошибкой, поскольку определение
«неотложного визита» в этом исследовании охватывало всех Таблица 3. Отдельные сопутствующие поражения,
животных, сбитых автомобилем, независимо от потребно- выявленные при «неотложных» визитах собак,
сти в неотложной терапии. Кроме того, еще одна системати- сбитых автомобилем (HBC).
ческая ошибка могла быть вызвана тем, что точный диагноз Количество случаев HBC*** 2453
не был установлен и внесен в соответствующее поле меди-
% с переломами костей 11,5 %
цинской документации более чем в 40 % случаев. Однако
% с поражениями кожи 27,8 %
при обзоре выбранных случайным образом ситуаций обна-
ружено, что имевшиеся в действительности поражения по % с респираторными диагнозами 3,8 %
частоте распределяются аналогично внесенным диагнозам. % с неврологическими диагнозами 1,9 %
Поэтому маловероятно, что частота случаев HBC (а также ** «Аллергией» считались в том числе кожные реакции, тогда как
других диагнозов) в Таблицах 2a и 2b ошибочно завышена диагноз «острой аллергии» использовался для описания опас-
или занижена, и вполне разумно предположить, что про- ных для жизни или тяжелых состояний.
*** Обратите внимание, что количество случаев HBC оказалось
центные данные из Таблицы 3, по сочетанному развитию немного меньше, чем количество визитов по поводу HBC из
определенных состояний у животных, сбитых автомобилем, Таблицы 2а. Это обусловлено тем, что некоторым животными
достаточно точные. после HBC требовалось более чем одно посещение клиники.

19 / Veterinary Focus / 2015


ЛЕЧЕНИЕ РАН – 1
Неотложная помощь при открытых
переломах
■ Джеймс К. Руш, DVM, MS, дипл. ACVS
Колледж ветеринарной медицины, Университет штата Канзас, США
Доктор Руш – дипломант Американской коллегии ветеринарных хирургов, в настоящее время занимает долж-
ность профессора кафедры хирургии в колледже ветеринарной медицины университета штата Канзас.
Является автором и соавтором более 150 рецензируемых работ, рефератов, обзорных статей и глав книг по
ортопедической хирургии мелких домашних животных, часто выступает с лекциями на национальных и
международных форумах по лечению переломов. Его опыт в ветеринарной ортопедической и неврологиче-
ской хирургии, проведении ортопедических исследований, обучении интернов и студентов ортопедической
хирургии мелких домашних животных составляет более 30 лет.

Введение 1. Риск последующих осложнений открытого перелома


Открытым называют любой перелом кости, который вслед- зачастую непосредственно связан с начальным неотлож-
ствие повреждения мягких тканей, окружающих кость, под- ным лечением перелома.
вергается загрязняющему воздействию окружающей 2. Хирургу при лечении открытых переломов приходится
среды. Следовательно, при кожной ране в области конечно- учитывать большое количество дополнительных факто-
сти или части тела, в которых расположен перелом, его сле- ров, касающихся репарации перелома, обработки и
дует считать открытым независимо от наличия сообщения с закрытия ран.
раной. В одном исследовании открытые переломы описаны Открытые переломы часто обусловлены автомобильной
в 16,7 % всех случаев травматических переломов у собак и травмой или другими событиями, связанными с мощным
кошек, причем с большей вероятностью наличия открытого силовым воздействием. Такие травмы могут привести к
перелома были связаны автомобильные травмы, более ран- серьезным сопутствующим заболеваниям, которые необхо-
ний возраст, больший вес, оскольчатый характер перелома димо лечить. В дополнение к уменьшению количества
(1). Для правильного лечения открытых переломов необхо- летальных исходов, начальное лечение открытых переломов
димо знать два основных факта: критически важно для минимизации затрат и сроков зажив-
ления, а также для улучшения функциональных результатов
выздоровления. При лечении открытых переломов ветери-
нарным врачам особенно важно строго придерживаться
установленных принципов и не пытаться пренебрегать пра-
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ вилами лечения, стремясь сэкономить время, затраты и
силы. Послеоперационный остеомиелит или несрастание
• Любой перелом, сопровождающийся повреждением кожи
в любом участке этого сегмента тела, следует считать перелома почти всегда обусловлены несоблюдением пра-
открытым и подверженным высокому риску последующего вил первоначальной обработки раны и лечения переломов.
инфицирования. На Рисунке 1 представлен полезный алгоритм ведения
• Раны при открытых переломах следует рассматривать и больных с открытыми переломами.
лечить как неотложные состояния, но саму по себе жесткую
стабилизацию переломов можно проводить отсроченно,
Оценка состояния пациента
поскольку она не является неотложной терапией.
Открытые переломы всегда нужно лечить как неотложные
• В каждом случае автомобильной травмы, для оценки потен- состояния, но сам по себе перелом кости не требует неот-
циальных сопутствующих заболеваний, нужно провести как
минимум рентгенографию грудной и брюшной полостей,
ложной репарации. Безусловно, при выявлении открытого
общий анализ крови, биохимическое исследование, элек- характера перелома схема лечения более опасных для
трокардиографию, пульсоксиметрию, измерение артери- жизни ранений или сопутствующих заболеваний не изме-
ального давления. нится. Первое и наиболее важное действие при диагностике
• Во время обследования и стабилизации состояния пациента и лечении открытых переломов – тщательная оценка состо-
для защиты от внутрибольничного инфицирования следует яния пациента и выявление сопутствующих системных нару-
наложить стерильную повязку и как можно скорее назначить
системные антибиотики широкого спектра действия.
шений. Всех животных при открытых травматических пере-
ломах нужно обследовать на наличие скрытых травм грудной
• Для обеспечения доступа к открытой ране при сохранении
и брюшной полостей, кроме того, необходимо провести
жесткой фиксации, сохранении кровоснабжения костей
и минимизации повреждения мягких тканей используют полное неврологическое обследование с целью исключения
наружные фиксаторы костей скелета. исходных или дополнительно развившихся неврологических
повреждений. В одном из исследований с помощью рентге-

20 / Veterinary Focus / 2015


Проводят полное непосредственное клиническое обследование.

Проводят сердечно-легочную реанимацию,


ДА Стабильно ли состояние пациента? НЕТ начинают шоковую терапию, лечение при
необходимости продолжают до стабилиза-
ции состояния.
Рану, прилегающую к области открытого перелома,
временно закрывают стерильной повязкой.

Для оценки состояния пациента проводят


Травма получена в результате автомобильной аварии основные исследования по поводу травмы,
или иного чрезвычайного происшествия? ДА включая рентгенографию грудной и
брюшной полостей, ЭКГ, пульсоксиметрию,
определение артериального давления.
Лечение по показаниям.
НЕТ

Вы готовы лечить рану на фоне открытого перелома? НЕТ ПОЧЕМУ НЕТ?

Выполняют следующую последовательность действий по лечению раны:


ДА
1. Посев отделяемого из раны (необязательно). 6. Первичное очищение раны разбавленным
2. Системное введение антибиотиков широкого спектра действия. раствором хлоргексидина.
3. Введение в рану стерильного водорастворимого геля. 7. Обильное промывание раны стерильным
4. Наложение скоб на рану по периметру, свободному от шерсти. раствором Рингера с лактатом под давлением
5. Очищение раны от чужеродного материала 8 фунтов на кв. дюйм или 55 кПа.
и нежизнеспособных тканей. 8. Посев/повторный посев из раны.

ДА Репарировать перелом? Ушивать рану? НЕТ

НЕТ ДА

Накладывают стерильную повязку, при


Перелом Репарацию откладывают до Первичное закрытие необходимости повторно, закрытие раны
репарируют. появления оптимальных условий. раны откладывают до оптимального момента.

Антибактериальную терапию корректируют по данным посева.

Рисунок 1. Неотложная терапия открытых переломов.

нографии, электрокардиографии и других методов обсле- рентгенографию грудной и брюшной полостей, общий ана-
дования выявлено, что у 57 % собак с травмой костей ске- лиз крови, биохимическое исследование сыворотки крови,
лета имеются признаки торакальной травмы, в том числе измерение артериального давления, пульсоксиметрию,
ушиба легких, ушиба миокарда, пневмоторакса и диафраг- диагностическую электрокардиографию (ЭКГ). Посттравма-
мальной грыжи (2); однако сопутствующие клинические тические сердечные аритмии могут не проявиться в течение
признаки травмы грудной клетки обнаруживались только у 48-72 часов после травмы, поэтому первично нормальную
21 % этих животных. В каждом случае автомобильной или ЭКГ следует повторять с 12-часовым интервалом в течение
иной травмы, достаточно тяжелой для возникновения пере- 72 часов после травмы. При первоначальных или последую-
лома длинных трубчатых костей, необходимо провести щих нарушениях ритма сердца или при наличии других
обследование, как минимум включающее стандартную системных травм необходимо проводить соответствующее

21 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Н Е О Т Л О Ж Н А Я П О М О Щ Ь П Р И О Т К Р Ы Т Ы Х П Е Р Е Л О М А Х lIIIIIIIII

обследование для исключения любых опасных для жизни Таблица 1. Определения классов открытых
переломов.
травм, а репарацию перелома отложить до стабилизации
клинического состояния пациента. Необходимо оценить Открытый перелом, контактирующий
неврологический статус каждого животного и исключить с раной < 1 см в диаметре. Переломы I класса –
травму центральной нервной системы и связанные с пере- Класс I это часто простые двухоскольчатые переломы,
сопровождаемые минимальным повреждением
ломом периферические неврологические поражения. При мягких тканей.
переломах костей таза или бедренных костей часто разви-
ваются урологические травмы, которые еще до их обнару- Открытый перелом с кожной раной > 1 см в
жения могут привести к развитию гиперкалиемии и уремии. Класс II диаметре, но без обширного повреждения
мягких тканей или раздробления кости.
Необходимо тщательно контролировать показатели анализа
мочи, особенно у лежачих пациентов.
Многооскольчатый открытый перелом с тяжелым
повреждением мягких тканей и кожной
 ервоначальное ведение открытого
П Класс III раной > 1 см в диаметре. Все переломы,
перелома вызванные летящими предметами, считаются
Для надлежащего первоначального ведения переломов (без переломами III класса.
учета осложнений) главными считают два фактора. Пер-
вый – это «класс» перелома. Открытые переломы у пациен-
тов ветеринарных клиник для более точного прогнозирова- лять открытыми для закрытия отсроченным методом. Реше-
ния риска увеличения частоты развития осложнений или ния об ушивании или неушивании раны в идеале следует
развития послеоперационной инфекции обычно разделяют принимать по результатам окрашивания мазков, полученных
на классы с I по III (Таблица 1), однако доказательств эффек- из раны до санации или промывания в период проведения
тивности такой классификации открытых переломов в вете- операции. Наличие видимых бактерий в мазке указывает на
ринарной медицине мало. Открытые переломы I класса вероятную инфекционную нагрузку в ране > 1 x 105 бактерий
ранее в ветеринарной литературе ошибочно описывали как на мм2, поэтому соблюсти рекомендацию вести рану как
переломы, при которых кость «повреждена изнутри»: сме- открытую до неосложненного заживления с отсрочиванием
щение отломков кости произошло во время травмы, и опре- ее закрытия, вероятно, не удастся.
делить его при обычном осмотре перелома и раны после Всем пациентам во время начального обследования как
травмы невозможно. В настоящее время предполагать можно быстрее накладывают на рану временные стериль-
такую последовательность травмы ветеринарным специали- ные бинты или повязку. В идеале, в момент первичного
стам не рекомендуется ни в практической деятельности, ни в осмотра на уровне перелома кости необходимо получить
научных публикациях. Некоторые авторы подразделяют образцы для посева на аэробные и анаэробные возбуди-
открытые переломы III класса на три подтипа (3), но согласно тели, хотя в проспективном рандомизированном исследова-
ряду научных источников, при ведении переломов такая нии показано, что микроорганизмы, обнаруженные при
дополнительная классификация не приводит к улучшению таком начальном посеве, вызывали только 18 % инфекций в
исходов. открытых переломах (4). В исследовании бактериальной
Второй и более важный фактор при ведении открытых пере- контаминации при 110 переломах у собак положительные
ломов – рассмотрение характера и продолжительности результаты посева на аэробные и/или анаэробные микроор-
микробного загрязнения, причем наилучшим или «золотым» ганизмы получены в 72,7 % случаев открытых переломов (5).
периодом для ушивания ран обычно считают временной Сразу после получения мазка из раны для посева необхо-
отрезок от 6 до максимум 12 часов с момента получения димо системно назначить соответствующие дозы антибак-
травмы. В действительности длительность «золотого» пери- териальных препаратов широкого спектра действия
ода строго не ограничена и правильнее субъективно оцени- (см. ниже). При обработке раны животное следует поме-
вать степень загрязнения или инфицирования раны до стить в асептическую среду, например, в хирургическую
момента проведения ее хирургической обработки и ушива- процедурную, а весь персонал должен соблюдать асептиче-
ния. В течение первых 6-12 часов инфицированные раны, в ские протоколы для минимизации ятрогенного загрязнения.
том числе контактирующие с областью перелома, можно Независимо от оценки класса открытого перелома, как
преобразовать в чистые, проведя их тщательную хирургиче- только состояние пациента в целом определено как
скую обработку и промывание, а затем первичное ушивание, системно стабильное, открытую рану следует побрить с
что позволит ускорить полное заживление ран и расходы на большим отступом, очистить от крупных остатков тканей
уход за ними. После 12 часов большинство ран, независимо хирургическим антисептическим мылом и удалить все
от каких-либо предположений о степени их загрязнения, поврежденные или некротические мягкие ткани (Рисунок 2).
необходимо очищать и промывать аналогичным образом, но Чтобы уменьшить ятрогенное загрязнение раны, ее можно
ушивать с наложением хирургических дренажей или остав- перед бритьем заполнить стерильным водорастворимым

22 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

лубрикантом. Изолированные фрагменты костей без при- ность тканей и степень загрязнения раны, выбрав одни из
крепленных фрагментов мягких тканей должны быть уда- трех вариантов лечения: репарация раны первичным натя-
лены. После хирургической обработки рекомендуется про- жением; репарация раны с помощью закрытого стерильного
вести очистку разбавленным раствором хлоргексидина (3). хирургического дренажа; ведение раны открытым способом
Обработанную и очищенную рану следует обильно промыть с помощью покрытия стерильным перевязочным материа-
стерильным раствором Рингера с лактатом или аналогич- лом до тех пор, пока не появится возможность выполнить ее
ным стерильным изотоническим раствором; для промыва- закрытие, или до момента целенаправленно достигаемого
ния раны диаметром 1 см не будет лишним даже объем 3-5 вторичного заживления.
литров изотонического раствора. Чтобы отделить адгезиро-
ванные к ткани бактерии, в минимальной степени повре-  ерапия антибиотиками широкого
Т
ждая прилегающие к ране здоровые ткани, важно проводить спектра действия
промывание под давлением 7-8 фунтов на кв. дюйм или 55 После исходного проведения посевов на аэробные и анаэ-
кПа. Необходимо использовать либо представленные на робные возбудители необходимо ввести антибиотики широ-
рынке устройства для хирургического лаважа, либо иглу кого спектра действия. Для покрытия спектра грамположи-
калибра 19 G, размещенную на шприце объемом 60 мл, и тельных и грамотрицательных микроорганизмов
энергично распылять жидкость на рану. Эти методы обеспе- рекомендовано применять сочетание цефалоспорина пер-
чивают давление жидкости, приблизительно равное 8 фун- вого или второго поколения и фторхинолона (3, 4). Напри-
там на кв. дюйм, что соответствует силе бактериальной мер, до получения окончательных результатов посева и
адгезии к поверхности раны. Промывание под более высо- определения чувствительности, довольно часто в качестве
ким давлением вредно для здоровых тканей и не рекомен- начального варианта используют сочетание цефазолина
дуется. Использование в составе промывной жидкости (22 мг/кг в/в каждые 6 ч) и энрофлоксацина (5 мг/кг в/м каж-
антибиотиков или антисептиков не обязательно и даже дые 12 ч). Поскольку причинами инфекций при открытых
может привести к повреждению нормальных клеточных эле- переломах часто оказываются специфичные для опреде-
ментов ткани, однако показано, что 0,05 % раствор хлоргек- ленной больницы нозокомиальные микроорганизмы, необ-
сидина обеспечивает антибактериальное действие, не ходимо подобрать схемы терапии антибиотиками широкого
вызывая реакции ткани (6). спектра и изменять их в каждой больнице индивидуально по
Очищение, хирургическую обработку и промывание раны данным внутрибольничного наблюдения. Необходимо кор-
необходимо проводить на всю глубину до области пере- ректировать выбор антибиотиков по результатам посева и
лома. После обильного промывания раны необходимо вновь оценки антибиотикочувствительности и продолжать тера-
получить мазок для аэробного и анаэробного культивирова- пию в течение как минимум 28 дней после перелома, причем
ния, чтобы оценить наличие микрофлоры, сохранившейся в даже при отрицательных результатах посева из раны сле-
ране на момент ее закрытия, и подобрать соответствующую дует вводить антимикробные препараты широкого спектра
терапию. На этом этапе врач должен оценить жизнеспособ- действия в течение этого минимального срока и не прекра-
щать профилактическую терапию досрочно. Хотя терапию
Рисунок 2. Открытый перелом лучевой и локтевой костей антибиотиками при всех травматических открытых перело-
II класса; шерсть сбрита, но рана еще не обработана и не мах рекомендуется начинать как можно раньше, недавно
промыта.
получены данные, что после открытых переломов сроки
назначения антибиотиков не так важны, как степень инфи-
цирования (7).
В целом, открытые переломы I класса можно очищать и пер-
вично ушивать рану, если травма произошла менее чем за
6-12 часов до ее закрытия. Переломы II класса часто более
загрязнены, что увеличивает риск инфицирования, но раны
при этих переломах можно также преобразовать в чистые,
правильно проведя их очищение и промывание, а затем
закрыв первичным ушиванием. Переломы III класса, к кото-
рым относятся все ранения летящими предметами, никогда
не следует закрывать. Их нужно вести открытым способом,
пока не будет показаний к первичному или вторичному
закрытию, или до целенаправленно достигаемого вторич-
© James Roush

ного заживления. Если хирург решает после операции вести


рану как открытую, область раны необходимо вначале еже-
дневно один или два раза очищать и промывать, каждый раз

23 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Н Е О Т Л О Ж Н А Я П О М О Щ Ь П Р И О Т К Р Ы Т Ы Х П Е Р Е Л О М А Х lIIIIIIIII

закрывая свежими стерильными влажно-высыхающими димого оборудования для правильного лечения открытых
повязками, пока не сформируется грануляционная ткань, а переломов. Такие переломы часто требуют от врачей общей
затем накладывая неадгезивные повязки до момента хирур- практики много времени и ресурсов, поэтому всегда сле-
гического закрытия или заживления раны. Если позволяют дует рассматривать целесообразность направления паци-
раневой экссудат и внешний вид раны, частоту ее хирурги- ента к специалисту более узкой направленности.
ческой обработки и перевязки можно уменьшить. Наиболее Открытые переломы с открытой раной не следует лечить
ранние возможные сроки закрытия для каждой раны всегда длительным сопоставлением костных отломков, поскольку
подбирают исходя из задачи снижения частоты развития это дорого, неудобно для пациента и может привести к
осложнений у пациента. инфицированию при частых сменах шины, необходимых для
ухода за раной. Окончательную и жесткую фиксацию откры-
 ременная и окончательная
В тых переломов, как и любых переломов вообще, необхо-
стабилизация перелома димо проводить на следующих основаниях:
Сразу же окончательно стабилизировать открытые переломы • тщательное предоперационное планирование, включая
не требуется, если проведена надлежащая неотложная обра- оценку состояния перелома по ортогональным рентгено-
ботка раны. Окончательную жесткую стабилизацию пере- граммам или компьютерным томограммам;
лома нужно проводить только тогда, когда пациент надлежа- • наличие достаточно опытных и квалифицированных хирур-
щим образом стабилизирован и доступны опытный хирург и гов и оборудования, неоходимых для лечения данного
все необходимое для фиксации суставов оборудование. вида переломов;
Для удобства пациента и минимизации локального отека и • особенности пациента, например, темперамент, возмож-
дополнительного повреждения мягких тканей проводят вре- ности фиксации пациента, предположительная возмож-
менную стабилизацию открытого перелома. Кости нижних ность для владельца соблюдать режим лечения.
конечностей покрыты мягкими тканями хуже, поэтому без Другие индивидуальные вопросы репарации открытых
фиксации их закрытые переломы могут перейти в открытые, переломов, помимо сроков первоначального очищения
а кости еще больше раздробиться. Пациенту необходимо раны или проведения окончательного хирургического вме-
назначить анальгетики (предпочтительно агонисты опиои- шательства, решаются главным образом исходя из сохра-
дов, например, морфин). нения открытой раны, за которой требуется уход. Переломы
Переломы проксимальнее локтевого или коленного сустава с ранами, которые требуется лечить открытым способом,
трудно стабилизировать с помощью только внешнего сопо- особенно эффективно фиксировать жесткими или кольце-
ставления костных отломков, и пациента нужно содержать в видными внешними скелетными фиксаторами, поскольку
клетке без наложения шины и лечить анальгетиками до эти устройства позволяют проводить частые перевязки,
окончательной репарации. Переломы дистальнее локтевого
или коленного сустава должны быть стабилизированы путем
внешнего сопоставления костных отломков до окончатель- Рисунок 3. Послеоперационные медиолатеральная (а) и
ной фиксации или в ожидании перевозки в специализиро- краниокаудальная (b) рентгенограммы открытого перелома
лучевой кости после наложения внешнего фиксатора костей
ванный центр. Внешнее сопоставление костных отломков скелета. Такие устройства являются отличным выбором
проводится путем наложения поддерживающей повязки для фиксации открытых переломов, поскольку позволяют
Роберта Джонса либо модификации повязки Роберта ухаживать за раной, в то же время сохраняя кровоснабжение
костей и минимизируя повреждение мягких тканей.
Джонса с использованием формованной боковой стеклово-
локонной шины. Для переломов с ранами, которые после
хирургической обработки остаются открытыми, все перевя-
зочные материалы должны быть стерильными и наклады-
ваться асептически. Внешнее сопоставление костных
отломков должно всегда иммобилизировать сустав, распо-
ложенный непосредственно проксимальнее перелома, и
распространяться дистально к пальцам лапы.

 кончательная репарация открытого


О
перелома
Высокий и возрастающий уровень обслуживания привел к
увеличению ожиданий клиентов ветеринарных клиник и
© James Roush

доступности хирургов в регионах, что оставляет терапевтам


меньше времени и экономических стимулов для поддержа-
a b
ния высокого уровня знаний, приобретения опыта и необхо-

24 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

хирургическую обработку, промывание и ежедневный уход Вывод


без нарушения фиксации. Кроме того, конструкция и осо- В числе возможных осложнений открытых переломов –
бенности таких устройств снижают дальнейшее травмиро- поверхностные раневые инфекции, зияние раны, острый
вание мягких тканей и увеличивают жизнеспособность или хронический остеомиелит, задержка срастания или
кости (Рисунок 3 a и b). Хирургам при работе с переломами несхождение костных отломков. Несмотря на поиски в лите-
и открытыми ранами не обязательно в дальнейшем извле- ратуре ретроспективных или проспективных исследований
кать металлические пластины, установленные для скрепле- по частоте развития инфекций у собак с открытыми перело-
ния отломков кости, но если пластина установлена и видна в мами за последние два десятилетия, автор не смог найти
открытой ране, хирург должен предвидеть необходимость данных о крупных исследованиях серии случаев. В меди-
ее извлечения после заживления перелома, поскольку в цине человека крупных обширных исследований серии слу-
дальнейшем она станет источником инфекций. В исключи- чаев развития инфекции после открытого перелома в насто-
тельных случаях, таких как обширная утрата мягких тканей ящее время также мало по сравнению с более узкими в
над костью, пластины для скрепления отломков кости географическом или анатомическом (переломы отдельных
можно оставить, чтобы на ране и в мягких тканях через пла- костей) плане данными. Однако в обзоре исследования
стину во время лечения могла разрастаться грануляцион- инфекций на фоне открытого перелома голени у человека за
ная ткань. Кости после перелома срастаются даже в присут- последнее десятилетие частота инфицирования составила
ствии загрязнения или инфекции, если репарированная 0-25 % (8), а в недавнем ретроспективном исследовании
область перелома остается жестко стабилизирована, поэ- 296 случаев открытого перелома лучевой и локтевой костей
тому костные инфекции не считают основанием для немед- общая частота развития глубокой инфекции составила 5 %
ленной ревизии репарированной области. Если фрагменты (9). Наилучшими способами снижения частоты случаев
костей удалены и разрыв в области переломов требуется осложнений при открытых переломах остаются: тщательное
закрыть костным трансплантатом, рекомендуется отсро- и стерильное очищение раны, хирургическая обработка,
чить трансплантацию аутогенной кости примерно на две обильное промывание, раннее назначение антибиотиков
недели после закрытия раны или после ее очищения от широкого спектра действия и жесткая стабилизации пере-
инфекции. лома.

Литература
1. Millard RP, Weng HY. Proportion of and risk factors of the appendicular skeleton in 6. Lozier S, Pope E, Berg J. Effects of four preparations of 0.05% chlorhexidine
dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2014;245:663-668. diacetate on wound healing in dogs. Vet Surg 1992;21:107-112.
2. Selcer BA, Buttrick M, Barstad R, et al. The incidence of thoracic trauma in dogs with 7. Leonidou A, Kiraly Z, Gality H, et al. The effect of the timing of antibiotics and surgical
skeletal injury. J Small Anim Pract 1987;28:21-27. treatment on infection rates in open long-bone fractures: a 6-year prospective study
3. Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary after a change in policy. Strategies Trauma Limb Reconstr 2014;9:167-171.
Surgery: Small Animal (1st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575. 8. Ktistakis I, Giannoudi M, Giannoudis PV. Infection rates after open tibial fractures: are
4. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study they decreasing? Injury 2014;45:1025-1027.
comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic 9. Zumsteg JW, Molina CS, Lee DH, et al. Factors influencing infection rates after open
therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529. fractures of the radius and/or ulna. J Hand Surg Am 2014;39:956-961.
5. Stevenson S, Olmstead ML, Kowalski J. Bacterial culturing for prediction of
postoperative complications following open fracture repair in small animals. Vet Surg
1986;15:99-102.

25 / Veterinary Focus / 2015


ЛЕЧЕНИЕ РАН – 2

Проникающие ранения у собак


■ Бонни Кэмпбелл, DVM, PhD, дипл. ACVS
Колледж ветеринарной медицины, Университет штата Вашингтон, США
Доктор Кэмпбелл получила степени DVM и PhD в Корнелльском университете. Прошла резидентуру по
хирургии мелких животных в Университете Висконсина и является дипломантом Американской коллегии
ветеринарных хирургов. В настоящее время занимает должность адъюнкт-профессора по клинической
хирургии мягких тканей мелких животных в университете штата Вашингтон. Область клинических интересов
доктора Кэмпбелл включает ведение ран и реконструктивную хирургию. Она ведет программы непрерывного
образования на национальном и международном уровнях и является президентом Общества ветеринарной
хирургии мягких тканей и Общества ведения ран в ветеринарии.

Введение так и косвенное повреждение тканей. Когда клыки собаки


Проникающие ранения зачастую обманчивы! Под проколом проникают в кожу и укусившее животное наклоняет голову,
кожи, который на первый взгляд не представляет опасно- кожа благодаря своей эластичности движется вместе с
сти, могут находиться значительно поврежденные мощным зубами и в ней остаются только небольшие колотые раны.
воздействием ткани, сосудистые повреждения и/или обла- Однако под кожей зубы проходят через более широкую
сти инокуляции бактерий или инородных материалов. Даже область менее подвижных тканей, отрывая кожу от мышц,
если состояние животного первоначально стабильное, про- разрывая мягкие ткани и нервно-сосудистые структуры,
должающееся поражение тканей может привести к некрозу, формируя мертвое пространство и контаминируя его бакте-
развитию инфекции, воспаления, сепсиса и наступлению риями и инородным материалом. Все эти повреждения усу-
смерти. Для эффективного ведения проникающих ран вете- губляются давлением премоляров и моляров.
ринарному врачу в первую очередь важно понять, что Подобно укусам, пулевые ранения вызывают как прямое, так
небольшие раны могут скрывать серьезные повреждения. и косвенное повреждение (Рисунок 1), причем энергия воз-
действия пропорциональна массе и скорости пули [кинети-
Воздействие на ткани ческая энергия = ½ x масса x скорость2]. Плотные ткани
и их повреждение (например, ткани печени, селезенки, костная ткань) погло-
Сила укуса собаки может составлять более 450 фунтов на кв. щают больше энергии, чем менее плотные и более упругие
дюйм или 3100 кПа (1), что вызывает как непосредственное, (например, мышцы и ткань легких). Это объясняет, почему
при попадании пули кортикальная кость может раздро-
биться на несколько частей (каждая из которых становится
новым повреждающим объектом), тогда как при попадании
пули с той же энергией в долю легкого она может аккуратно
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ пройти через нее. Кавитация – создаваемая пулей волна
• Обследуя пациента с ранением от укуса или пулевым ране- давления – может вызывать переломы костей, разрыв сосу-
нием, необходимо понимать, что небольшое поверхност- дов, разрыв кишечника и ушиб внутренних органов, с кото-
ное повреждение – лишь вершина айсберга: очень часто рыми сама пуля напрямую не контактирует.
под ним скрывается обширное поражение более глубоких
Для описания пулевых и вызванных укусами ранений лучше
тканей!
всего подходит термин «эффект айсберга», поскольку
• Эндоскопия позволяет обнаружить перфорацию пищевода небольшое повреждение на коже часто сочетается с обшир-
на ранних стадиях, до появления клинических признаков. ным повреждением подкожных тканей. В подкожных тканях
• Проникающие ранения небоходимо открыть, осмотреть в появляются некроз, гематомы, повреждение сосудов, мерт-
глубине, очистить и промыть. Обычно их лучше вести как вое пространство, инфицирование бактериями и инород-
открытые. Если раны требуется закрыть, при ушивании ным материалом, стимулирующие каскад местных воспали-
следует оставить дренаж.
тельных, иммунологических, коагуляционных и
• При проникающих ранениях (или подозрении на них) или фибринолитических реакций. При недостаточном лечении
значительной ударной травме брюшной полости показана эти каскады могут нарушать функционирование контроль-
диагностическая лапаротомия. ных систем организма, вызывая развитие синдрома систем-
• Попавшие в тело инородные предметы лучше всего удалять ного воспалительного ответа (systemic inflammatory response
хирургически, в операционной, под наркозом, после полной syndrome – SIRS) или сепсиса (SIRS + инфекция) (2-4).
подготовки пациента. Состояние пациента может оставаться стабильным даже на
фоне выраженного SIRS, а затем через несколько дней

26 / Veterinary Focus / 2015


Кожа
после травмы резко декомпенсироваться. Врач должен с a

Пло ду ткан
Мягкие ткани

меж
самого начала помнить об «эффекте айсберга» и предпри-

ско
нимать активные действия по предотвращению прогресси-

сть ями
Мягкие ткани
рования поражений до развития SIRS. Кратковременно
существующая
Другие проникающие травмы могут быть вызваны ударом полость
палки (например, когда собаке предлагают принести палку, Постоянная полость
с силой брошенную на расстояние) или другого предмета. Кратковременно
существующая
Количество воздействующей энергии определяется массой полость
и скоростью (предмета или собаки – в зависимости от того,
какой объект движется), а «эффект айсберга» возникает в
результате тупой травмы предметом, не обладающим хоро- Кость
шими аэродинамическими свойствами.

Кожа
b
Мягкие ткани
Оценка состояния пациента
Сначала следует устранить опасные для жизни травмы, Мягкие ткани *
такие как кровотечение и поражение дыхательных путей. Кратковременно
существующая
Раны на грудной клетке, если они проникают в грудную полость
полость, следует немедленно закрыть стерильной повязкой. Постоянная полость
Затем проводят полный медицинский осмотр, в том числе Кратковременно
существующая
ортопедический и неврологический, и осматривают все полость
раны. Для этого может потребоваться сбрить шерсть на *
обширных участках кожи – после укуса у собаки обычно име-
ются раны в нескольких местах (5, 6). Кость
Объем диагностического поиска зависит от характера

Кожа
c
травмы. Для оценки общего состояния пациента проводят Мягкие ткани
стандарные гематологические и биохимические исследова-
ния сыворотки, позволяющие также оценить поражение
органов вследствие самой травмы, наличие SIRS или
сепсиса. Степень повреждения тканей определяют по уров-
ням лактата и креатинкиназы. Траекторию проникающего Постоянная полость
повреждения, наличие инородных материалов, ортопедиче-
ских повреждений и повреждений внутренних органов опре-
© Bonnie Campbell

деляют по данным ортогональной рентгенографии, ультраз-


вукового исследования, компьютерной томографии и
Кость
магнитно-резонансной томографии (МРТ), хотя поврежде-
ния мягких тканей, в том числе внутренних органов, по дан- Рисунок 1.
(a) Вместе с пулей в организм с поверхности кожи
ным только визуализирующих исследований исключать проникают бактерии и загрязняющие материалы (показаны
нельзя (3, 4, 7, 8). Если число неизвлеченных пуль на изо- зеленым цветом). При движении пули через ткани
бражениях не соответствует числу входных и выходных непосредственно по ее траектории формируется постоянная
отверстий на теле пациента, получают дополнительные изо- полость (белый цвет). По мере того как энергия кавитации
(розовые стрелки) направляется вперед и перпендикулярно
бражения или выбривают дополнительные участки кожи, оси движения пули, формируется кратковременно
чтобы обнаружить шальные пули и дополнительные раны. существующая полость (розовый цвет) – результат
При проникающем ранении в шею может повреждаться повреждения тканей путем их сдавливания.
целый ряд ключевых структур организма (9). Тяжелое кро- (b) Энергия кавитации распространяется по пути
вотечение может свидетельствовать о разрыве сонной наименьшего сопротивления, например по фасциальным
плоскостям между мышцами (звездочки). Ткани,
артерии или яремной вены; при необходимости у собаки недостаточно эластичные или придавленные кавитацией к
можно одновременно лигировать обе сонные артерии и/или кости, могут разрываться (пунктирные линии), как и ткани,
обе яремные вены, поскольку предполагается, что при этом которые расправляются после прекращения воздействия
сохраняется нормальное коллатеральное кровообращение. энергии кавитации. По траектории движения пули создается
вакуум, привлекающий в рану еще больше бактерий и
При ранениях шеи, сопровождающихся выраженной под- загрязняющих материалов.
кожной эмфиземой или пневмомедиастинумом, следует
(c) Ткани, с которыми пуля не контактировала, могут быть
заподозрить перфорацию трахеи (Рисунок 2). Также суще- повреждены кавитацией (неравномерный серый цвет,
ствует риск проникающего ранения пищевода, но его клини- пунктирные линии).

27 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl П Р О Н И К А Ю Щ И Е Р А Н Е Н И Я У С О Б А К lIIIIIIIII
© Washington State University

a b c

Рисунок 2. Девятилетняя собака породы бордер-колли, подвергшаяся нападению другой собаки. (а) При выбривании
выявлено несколько ран от укусов на шее (положение лежа на спине, головой влево). При рентгенографии шейного (b) и
грудного (c) отделов позвоночника выявлены выраженная подкожная эмфизема и пневмомедиастинум. При хирургическом
вмешательстве в трахее выявлен прокол диаметром 1 см.

ческие признаки могут не проявляться несколько дней, во Чтобы направить ход рассечения, в раневой канал можно вве-
время которых поступающие в организм пища или жидкость сти инструмент или резиновую трубку. Часто по мере прохож-
накапливаются в тканях шеи. Поэтому при глубоких ранах на дения в более глубокие ткани удается наблюдать увеличение
шее целесообразно провести рентгеноскопию пищевода, степени повреждения тканей (Рисунок 3). Стенки, разделяю-
позволяющую также оценить и повреждение трахеи. щие области мертвого пространства, необходимо рассекать,
а также иссекать явно некротические ткани независимо от
Хирургическое лечение того, насколько врач хотел бы сохранить их, поскольку сохра-
Чтобы полностью оценить масштаб повреждения, вызван- нение препятствует гранулированию, повышает риск воспа-
ного проникающим ранением, необходимо провести хирур- ления и инфицирования. Признаками некроза служат патоло-
гическое обследование (2, 3, 7). Кроме того, единственным гические цвет и консистенция ткани (сухие некротические
эффективным способом предотвращения или лечения SIRS ткани – темные/черные и плотные; влажные некротические
или сепсиса является тщательное хирургическое удаление ткани – желтые/серые/белые и скользкие) и отсутствие кро-
нежизнеспособных, загрязненных тканей. Поэтому прони- вотечения на разрезе (в отсутствие гипотермии или гипово-
кающие раны следует вскрывать, осматривать, очищать и лемии). Хирургическую обработку проводят до жизнеспособ-
промывать на раннем этапе лечения (2, 3). Если область ных тканей. Практические рекомендации по хирургической
повреждения оканчивается непосредственно под кожей, обработке тканей с неопределенным статусом жизнеспособ-
объем операции будет небольшим. Если повреждение рас- ности приведены в Таблице 1.
пространяется в более глубокие ткани, и/или внутри выяв- После хирургической обработки ткани обильно промывают
ляются инородные материалы, хирургическое вмешатель- под напором 7-8 фунтов на кв. дюйм или 55 кПа, позволяю-
ство может предотвратить развитие тяжелых осложнений и щим в максимальной степени удалить остатки тканей и бак-
даже гибель пациента. терии и в то же время минимизировать повреждение тканей
При хирургической ревизии нужно стремиться провести (Рисунок 4). Избегайте промывания под давлением особо
осмотр как можно большей области, поскольку траектория уязвимых органов. Брюшную и грудную полости следует
повреждающего предмета в более глубоких тканях может промывать только стерильным физиологическим раство-
быть непрямой. Хирург должен быть готов при необходимо- ром, а для подкожных тканей и мышц можно использовать
сти провести ревизию грудной или брюшной полости. Вход- антисептические растворы (не скрабы). Можно использо-
ное и выходное отверстия раны вскрывают, визуализируют вать 0,05 % раствор хлоргексидина (например, 25 мл 2 %
подлежащие ткани и максимально глубоко прослеживают хлоргексидина + 975 мл разбавителя) или 0,1-1 % раствор
путь повреждения, удаляя из него поврежденные ткани повидон-йода (например, 10 мл 10 % раствора пови-
(Рисунок 3) (2). При укушенных ранах обычно можно в одну дон-йода + 990 мл разбавителя до концентрации 0,1 %; 100
из ран ввести кровоостанавливающий зажим и вывести его мл 10 % раствора повидон-йода + 900 мл разбавителя до
через несколько других ран, поскольку при ранении проис- концентрации 1 %).
ходит отрыв кожи (Рисунок 3 a). Когда укушенных ран в Раны с остатками поврежденных тканей оставляют откры-
осматриваемой области несколько, проводят один большой тыми и ведут методом влажного заживления (10), при необ-
надрез для доступа к глубоким тканям и все эти укушенные ходимости проводя серийное хирургическое очищение и
раны осматривают одновременно. промывание. Рану закрывают только тогда, когда ветери-

28 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

a b
© Washington State University

c d

Рисунок 3. Четырехлетнюю собаку породы йоркширский терьер в краниальную часть грудной клетки укусила другая собака.
(а) Кровоостанавливающий зажим был легко проведен из одной из укушенных ран в следующие, поскольку подлежащие
ткани оказались повреждены. Кожа над кровоостанавливающим зажимом была разрезана вдоль пунктирной линии. (b) Ниже
разреза выявлены пораженные ткани и глубокий канал (исследован с введением инструмента). (c) После вскрытия раневого
канала были выявлены дополнительные области повреждения тканей и несколько других участков прокола (обведены в
круги). Был прослежен ход этих каналов, удалены пораженные ткани, а область хирургической ревизии после обильного
промывания была ушита с оставлением отсасывающего дренажа. (d) На этой фотографии другой собаки представлена
пораженная мышца, иссеченная с помощью схожей методики.

нарный врач уверен, что она не содержит загрязнений, через кожу и мышцы, может ограничиться только постоян-
некротических тканей и патологических тканей, которые ной полостью, поскольку упругие ткани могут поглотить
могут позднее некротизироваться. Если рану необходимо достаточно большое количество энергии кавитации. Анало-
закрыть ранее этого момента, следует установить дренаж гичное воздействие может оказать проникновение острого,
(желательно закрытый активный отсасывающий дренаж) и гладкого, чистого инородного тела.
закрыть рану повязкой (11). Послеоперационный уход также
включает в себя гидратацию при необходимости, введение Раны брюшной и грудной полостей
анальгетиков и хорошее питание с назначением восстано- Без хирургического вмешательства может быть трудно
вительной диеты для поддержания процесса заживления. определить, произошло ли проникновение в полости тела. В
При очень тяжелом состоянии пациента во время анестезии проникающие раны можно ввести зонд для оценки их глу-
следует рассмотреть установку зонда для обеспечения бины, но их траектория не всегда прямая, таким образом,
адекватного кормления в восстановительном периоде. зонд не сможет пройти до конца раневого канала. При абдо-
При поверхностных и/или легких проникающих травмах без мино- или торакоцентезе можно выявить скопление воз-
поражения брюшной полости допустимы более консерва- духа, крови, мочи, желчи, пищи или гноя, свидетельствую-
тивные хирургическая обработка и промывание (12, 13). щие о проникающем ранении полости тела, но
Например, повреждение единичной недеформированной отрицательный результат исследования не исключает
пулей без смещения центра тяжести, прошедшей только такого ранения. При визуализации можно выявить свобод-

29 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl П Р О Н И К А Ю Щ И Е Р А Н Е Н И Я У С О Б А К lIIIIIIIII

Таблица 1.Практические рекомендации по


грудную полость. Однако в отличие от проникающего ране-
хирургической обработке тканей с неопределенным
статусом жизнеспособности*. ния брюшной полости, полное исследование грудной поло-
сти по умолчанию не проводят, поскольку:
При наличии сомнений При наличии сомнений
• грудная клетка затрудняет проникновение в грудную
следует проводить следует отказаться от
иссечение, если: иссечения, если: полость любых объектов, ориентированных не строго
Иссечение не опасно для вдоль ребер;
Иссечение опасно для жизни • эластичность легких делает их менее восприимчивыми к
жизни
и или проникновению инородных объектов и сопутствующему
имеется только одна коллатеральному повреждению;
имеется возможность неодно-
возможность обеспечить • в тканях легких не содержится большое количество бакте-
кратного доступа и оценки
доступ и оценить состоя- рий.
состояния ткани
ние ткани
Диагностическая торакотомия показана при гемотораксе
и/или и
или пневмотораксе, которые не устраняются стабилизирую-
сохранено большое
количество остаточной ткань будет необходима для щими мероприятиями.
ткани, поэтому ее функция последующего закрытия раны. Проникающие ранения внутренних органов подвергают
не будет утрачена. хирургической обработке и промывают. Поскольку диаметр
Примеры: повреждение кишечника небольшой, надлежащая хирургическая обра-
Примеры: поврежденная
единственной функционирую- ботка затруднена, поэтому пораженные участки подвергают
мышца в глубине раны;
щей почки; повреждение кожи в
поврежденная ткань резекции и анастомозированию. Обычно наиболее эффек-
дистальных отделах конечности,
селезенки, тощей кишки, тивными способами терапии ранений этих тканей оказыва-
при котором для репарации
доли печени или доли ются лобэктомия для печени, спленэктомия для селезенки,
доступен только ограниченный
легких.
участок кожи. и пульмолобэктомия для легких. Для резекции поврежден-
*«Неопределенная жизнеспособность» означает, что возможность
выживания ткани неясна: имеются некоторые признаки жизнеспо-
собности и некоторые признаки того, что она отмирает. Несо- Рисунок 4. (а и b) Желательное давление при промывании
мненно, некротические ткани должны быть удалены. составляет 7-8 фунтов на кв. дюйм или 55 кПа и лучше всего
достигается при вливании жидкости через иглу калибра
16-22 G и стандартный набор для внутривенных капельных
ные воздух/жидкость, инородный материал или поврежден- вливаний, к которому через штуцер для повышенного
давления прикреплен мешок для вливаний, сдавливаемый
ные ткани, соответствующие проникновению в полость тела, под давлением до 300 мм рт. ст. (22).
но нормальное изображение также не исключает полост- (c) Очищенную рану у собаки с Рисунка 2 лечат открытым
ного повреждения (3, 4, 7, 8, 14). способом, установив кольцевидный ретрактор (зеленого
цвета) для промывания 0,05 % раствором хлоргексидина.
При проникающих ранениях (или подозрении на них) или
значительной ударной травме брюшной полости показана
диагностическая лапаротомия, проводимая при первичном
обследовании, поскольку:
• существует высокий риск повреждения кишечника;
• перфорация кишечника без лечения опасна для жизни,
клинические признаки могут быть неочевидными, пока не
разовьется выраженный септический перитонит и сепсис;
• нормальные результаты не исключают полостной травмы
a b
(см. выше);
• кишечник постоянно движется, поэтому четко установить
повреждение, просто исследуя раневой канал через
брюшную стенку, невозможно.
Хотя предлагаемый подход «лапаротомия по умолчанию»
приведет к некоторому числу отрицательных результатов
ревизии брюшной полости, соотношение риска и пользы,
несомненно, свидетельствует о целесообразности опера-
© Washington State University

ции, даже если наличие проникающего ранения не доказано


(2, 5, 13, 15).
Проникающее ранение грудной клетки, как и любую рану,
следует открыть, очистить от остатков тканей, промыть и
c
осмотреть, при этом хирургу может потребоваться войти в

30 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

ных тканей в непарных органах могут потребоваться более a


сложные вмешательства.

Удаление проникших в рану объектов


Удаление инородного тела, зафиксировавшегося в тканях,
сопровождается рядом рисков. К ним относятся: кровотече-
ние из отверстий в крупных сосудах, ранее сдавленных ино-
родным объектом, дополнительное повреждение ткани
выступающими частями инородного объекта и/или сохране-
ние фрагментов инородных материалов (например, кусков
коры от деревянной палки). Поэтому попавшие в организм
инородные предметы лучше всего удалять хирургически, в
операционной, под наркозом, после полной подготовки
пациента. Поскольку инородный материал может из-за дви-
жений тела или под действием силы тяжести смещаться,
для определения хирургической тактики следует использо- b
вать только свежие изображения.
Попавший в организм органический или неорганический
материал может вызывать воспаление, инфекцию и/или
образование хронического дренирующего канала, поэтому
его удаление показано, если эта реакция имеет ярко выра-
женные клинические проявления или создает опасность для
жизненно важных структур в случае смещения объекта. Вос-
паление, вызываемое стальной дробью (на 99 % состоящей
из железа), как правило, ограничивается у собак самостоя-
тельно через срок от двух до восьми недель, поэтому такую
дробь может не потребоваться удалять. Свинцовые пули в
мягких тканях обычно окружаются фиброзной капсулой и не
создают угрозу интоксикации свинцом (12, 16, 17). Однако
попадание свинца в желудочно-кишечный тракт или его кон-
такт со спинномозговой жидкостью могут вызвать токсикоз,
а попадание свинца в суставы может вызвать деструктив- c
ный синовит, поэтому удаление пуль из этих областей тела
может быть целесообразным (17-19).
Для удаления проникшего объекта можно использовать два
способа вскрытия. При первом – проводят разрез вдоль
инородного тела или вниз по ходу его канала, пока материал
© Washington State University

не удастся извлечь без сопротивления. При втором – канал


на всю длину и инородное тело удаляют как единое целое,
аналогично удалению новообразования с оставлением
краев здоровых тканей (Рисунок 5). Этот способ увеличи-
вает вероятность полного удаления инородных материалов
и связанных с ними пораженных или загрязненных тканей. Рисунок 5. (a) Четырехлетний кастрированный кобель
После удаления инородного тела любым из этих способов бордер-колли, обследуемый по поводу периодического
открытия дренирующего канала краниальней левого
окружающие ткани подвергают дополнительной хирургиче- плеча, которое лечили антибиотиками с проведением
ской обработке, при необходимости промывают и остав- хирургической ревизии и дренирования. Пять месяцев назад
ляют раневой канал открытым до самостоятельного зажив- собака перенесла операцию в связи с травмой твердого
неба, полученной во время игры с палкой. При серийной
ления, либо закрывают с оставлением дренажа (11).
рентгенографии области вокруг дренирующего канала
инородных тел не выявлено, однако на МРТ замечена щепка
Применение антибиотиков от палки, которая вошла в область шеи после проникновения
Показаны ли антибиотики при всех проникающих ранениях? в ротоглотку. (b) Щепку и окружающий ее канал иссекли
единым целым, начиная с области шеи. (c) В вырезанном
Такие раны загрязнены бактериями и остатками тканей, и участке можно видеть торчащую из раневого канала
риск их инфицирования увеличивается пропорционально щепку.

31 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl П Р О Н И К А Ю Щ И Е Р А Н Е Н И Я У С О Б А К lIIIIIIIII

объему повреждения тканей и сосудов. Хотя во время опе- стью. При инфицированных ранах выбор антибиотика осно-
рации обычно назначают антибиотики, решающую роль в вывается в конечном счете на результатах посева на
минимизации риска инфицирования при контаминации аэробные и анаэробные возбудители. Надежнее всего –
играют надлежащая хирургическая обработка и промыва- результаты посева фрагмента ткани, вырезанного в глубине
ние – антибиотики не заменяют необходимости местной раны, несколько менее надежен посев гнойного материала.
обработки ран (3, 20)! При мелких минимально контамини- Посев с поверхности раны наименее желателен, ввиду
рованных ранах, хирургически преобразованных в чистые поверхностных загрязнений.
раны, после операции можно отменить антибиотики (3, 19).
В послеоперационном периоде антибиотики несомненно Вывод
показаны при обширном повреждении тканей, открытых Для тщательного лечения проникающего ранения важно
ранах суставов или переломах, обнажении кости, SIRS, помнить об «эффекте айсберга». Ранняя упреждающая
иммунодефиците, сохраняющейся инфекции (1, 2, 19, 21). В хирургическая обработка и промывание области проникаю-
промежутке между этими двумя группами ситуаций реше- щего ранения предотвращают развитие SIRS и сепсиса
ние о назначении антибиотиков менее четкое и должно быть через несколько дней после травмы. Если нельзя исключить
принято индивидуально, с учетом необходимости избегать проникающее ранение органов брюшной полости, следует,
ненужного использования антибиотиков вследствие нали- учитывая высокий риск перфорации кишечника, провести
чия бактерий с множественной лекарственной устойчиво- ревизию брюшной полости.

Литература
1. Morgan M, Palmer J. Dog bites. Brit Med J 2008;334:413-417. 13. Fullington RJ, Otto CM. Characteristics and management of gunshot wounds in
2. Campbell BG. Surgical treatment for bite wounds. Clin Brief 2013;11:25-28. dogs and cats: 84 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc 1997;210:658-662.
3. Pavletic MM, Trout NJ. Bullet, bite, and burn wounds in dogs and cats. Vet Clin 14. Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for
North Am Small Anim Pract 2006;36:873-893. trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care
4. Holt DE, Griffin GM. Bite wounds in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim 2011;21:104-122.
Pract 2000;30:669-679, viii. 15. Kirby BM. Peritoneum and retroperitoneum. In: Tobias KM, Johnston SA (eds).
5. Shamir MH, Leisner S, Klement E, et al. Dog bite wounds in dogs and cats: a Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;1391-1423.
retrospective study of 196 cases. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 16. Bartels KE, Staie EL, Cohen RE. Corrosion potential of steel bird shot in dogs. J Am
2002;49:107-112. Vet Med Assoc 1991;199:856-863.
6. Griffin GM, Holt DE. Dog-bite wounds: bacteriology and treatment outcome in 37 17. Barry SL, Lafuente MP, Martinez SA. Arthropathy caused by a lead bullet in a dog. J
cases: J Am Anim Hosp Assoc 2001;37:453-460.
Am Vet Med Assoc 2008;232:886-888.
7. Risselada M, de Rooster H, Taeymans O, et al. Penetrating injuries in dogs and cats.
18. Khanna C, Boermans HJ, Woods P, et al. Lead toxicosis and changes in the blood
A study of 16 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21:434-439.
lead concentration of dogs exposed to dust containing high levels of lead. Can Vet J
8. Scheepens ET, Peeters ME, L’Eplattenier HF, et al. Thoracic bite trauma in dogs: a
comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J Small 1992;33:815-817.
Anim Pract 2006;47:721-726. 19. Morgan RV. Lead poisoning in small companion animals: an update (1987-1992).
9. Jordan CJ, Halfacree ZJ, Tivers MS. Airway injury associated with cervical bite Vet Hum Toxicol 1994;36:18-22.
wounds in dogs and cats: 56 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2013;26:89-93. 20. Brown DC. Wound infections and antimicrobial use. In: Tobias KM, Johnston SA
10. C ampbell BG. Dressings, bandages, and splints for wound management in dogs (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;135-139.
and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:759-791. 21. Nicholson M, Beal M, Shofer F, et al. Epidemiologic evaluation of postoperative
11. C ampbell BG. Bandages and drains. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary wound infection in clean-contaminated wounds: A retrospective study of 239 dogs
Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;221-230. and cats. Vet Surg 2002;31:577-581.
12. Tosti R, Rehman S. Surgical management principles of gunshot-related fractures. 22. Gall TT, Monnet E. Evaluation of fluid pressures of common wound-flushing
Orthop Clin North Am 2013;44:529-540. techniques. Am J Vet Res 2010;71:1384-1386.

32 / Veterinary Focus / 2015


Расширение и заворот желудка
■ Эмма Доннелли, BSc VetSci (диплом с отличием), BVMS, MRCVS
Ветеринарный госпиталь Vets Now, Глазго, Великобритания
Доктор Доннелли окончила факультет ветеринарной медицины университета Глазго в 2013 г., одновременно
получив промежуточную научную степень по фармакологии. В настоящее время она проходит первый год
резидентуры по неотложной помощи и интенсивной терапии в клинике Vets Now, специализирующейся на
оказании ветеринарной помощи в нерабочее время и неотложной медицинской помощи, и имеющей
филиалы по всей Великобритании. Область интересов доктора Доннелли – неотложная ветеринарная
помощь и внутренние болезни мелких животных.

■ Дэниел Льюис, МА, VetMB, CertVA, дипл. ACVECC, MRCVS


Ветеринарный госпиталь Vets Now, Глазго, Великобритания
После окончания Кембриджской школы ветеринарной медицины в 1995 г. доктор Льюис пять лет проработал
в многопрофильной ветеринарной клинике, где получил дополнительную специализацию в области ветери-
нарной анестезиологии. Затем восемь лет работал в крупной клинике неотложной помощи в Манчестере,
после чего прошел резидентуру в Королевском ветеринарном колледже в Лондоне и в 2011 г. получил диплом
по неотложной помощи и интенсивной терапии. Доктор Льюис вошел в число сотрудников госпиталя Vets
Now в 2015 г. Области его интересов – болезни кошек и лечение сепсиса.

Введение Предрасполагающие факторы


Синдром острого расширения и заворота желудка (РЗЖ) у К развитию РЗЖ предрасполагает ряд генетических и эколо-
собак – состояние, опасное для жизни, при котором требу- гических факторов. Это состояние чаще всего наблюдается у
ются неотложные диагностика и лечение. Хотя это состоя- собак крупных, очень крупных («гигантских») пород, но может
ние описано и у кошек, у собак оно встречается значительно развиваться и у мелких. Предрасположенность к развитию
чаще и проявляется растяжением желудка газами, сопрово- РЗЖ выявлена у ряда пород; в группу риска входят немецкий
ждающимся его смещением (поворотом) вдоль продольной дог, немецкая овчарка, пудель, ирландский сеттер. Этот спи-
оси. Смертность от этого заболевания всегда была высокой; сок отнюдь не исчерпывающий. В одном исследовании пред-
в различных исследованиях ее определяли равной 15-68 % положили, что это состояние чаще всего встречается у боль-
(1-5), но можно надеяться, что по мере изучения патологии в шой голубой гасконской гончей (6), хотя врачам с этой
будущем заболеваемость и смертность снизятся. породой приходится сталкиваться нечасто. Риск развития
этого состояния увеличивается с возрастом, независимо от
породы; в одном из исследований (проведенном у ирланд-
ских сеттеров) показано, что риск с каждым годом возраста
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ увеличивается на 33 % (7). Было высказано мнение, что под-
вижность желудка у более старых собак увеличивается
вследствие растяжения гепатогастральной связки (8, 9).
• Расширение и заворот желудка – опасное для жизни состо-
яние. Степень тяжести и смертность напрямую зависят от Риск развития РЗЖ повышен у любой собаки с увеличенным
возможности провести раннюю диагностику и лечение. отношением глубины грудной клетки к ширине. У таких
животных это может быть обусловлено особенностями про-
• Патофизиология расширения желудка сложна и не полно- странственных расположений желудка и пищевода, в резуль-
стью изучена. тате чего может ограничиваться их способность выводить
воздух из желудка (7). Также в качестве предрасполагающего
• При лечении этого состояния огромное значение имеет де- фактора рассматривали тревожный темперамент, о котором
компрессия желудка путем введения в желудок зонда либо
чрескожного троакара.
часто сообщают владельцы собак, у которых развилось РЗЖ
(8), в то время как у животных, которых владельцы считали
• Прогнозировать ответ на лечение можно по сывороточному «счастливыми», это состояние развивалось реже (7). Риск
уровню лактата; прогноз выживания считают позитивным, также считают повышенным при наличии РЗЖ у ближайших
если уровень снижается более чем на 50 % в первые двенад- родственников собаки (например, у родителей, потомства
цать часов терапии. или братьев и сестер) (7). Все вышеупомянутое свидетель-
ствует о вероятном наличии генетических факторов, пред-
располагающих к развитию заболевания.

33 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Р А С Ш И Р Е Н И Е И З А В О Р О Т Ж Е Л У Д К А lIIIIIIIII

Риск развития РЗЖ связывают в том числе и с условиями щается дорсально и располагается выше кардиального
содержания собаки, включая режим кормления (например, отдела желудка (Рисунок 1). Нарастающее растяжение
обильное кормление один раз в день, кормление с высокой желудка способствует развитию ряда осложнений РЗЖ.
подставки, содержание в диете большого количества разно- Растяжение приводит к повышению внутрижелудочного дав-
образных ингредиентов), но причинно-следственные связи ления, которое в свою очередь сдавливает мелкие крове-
прояснены еще не полностью (10). носные сосуды в стенке желудка, ухудшая кровоснабжение
Описано повышение риска развития РЗЖ после спленэкто- ткани желудка, что может привести к появлению участков
мии (11). В этом исследовании не показано связи между некроза. Поскольку двенадцатиперстная кишка оказывается
причиной спленэктомии и РЗЖ, но отмечается, что удаление зафиксирована между растянутым желудком и левой брюш-
селезенки увеличивает пространство внутри брюшной ной стенкой, нарушается функция привратника, и может
полости, которое может заполнить желудок, что увеличи- развиться непроходимость двенадцатиперстной кишки.
вает его подвижность и тем самым повышает риск развития Однако при выявлении обструкции также следует рассмо-
РЗЖ (12). РЗЖ может осложняться перекрутом селезенки, треть возможное наличие другого причинного заболевания,
вероятно, вследствие подтягивания селезенки перекручен- поскольку обструкция выходного отдела может также быть
ным желудком. обусловлена инородным телом, кишечной непроходимо-
стью, нарушением функции опорожнения привратника.
Патофизиология РЗЖ При РЗЖ у собак часто развивается шок, причем могут соче-
Патофизиология расширения желудка сложна и не полно- таться несколько типов шока, например, обструктивный,
стью изучена. Неизвестно, развивается ли расширение распределительный, кардиогенный и гиповолемический.
ранее или после заворота, поскольку расширение может Растянутый желудок может нарушать кровоток в хвостовой
развиваться и в отсутствие заворота желудка. В одном части верхней полой вены, снижая объем венозного воз-
исследовании анализировали компоненты газа в желудке врата к сердцу. Это приводит к снижению преднагрузки и
собак при РЗЖ и предположили, что газ вырабатывался при ударного объема, что в свою очередь снижает сердечный
бактериальной ферментации и не был, как считали ранее, выброс. Это явление нередко описывают как обструктивный
связан с аэрофагией (13). Однако некоторая степень нео- шок. При поступлении у таких пациентов часто наблюдается
пределенности сохраняется в отношении аэрофагии и тахикардия – как компенсаторная реакция для сохранения
образования газа при РЗЖ, и вполне возможно, что оба эти сердечного выброса. На развитие тахикардии влияют также
процесса могут происходить одновременно. Владельцы стресс и боль (15).
часто считают, что к РЗЖ предрасполагает «заглатывание Повышение венозного давления внутри брюшной полости
воздуха», и многие по этой причине предпочитают кормить приводит к секвестрации крови в чревной и воротной венах.
собаку с высокой подставки. Однако есть данные, что у Выделение вазоактивных цитокинов в результате воспале-
крупных собак высокое положение миски с кормом увеличи- ния тканей желудка в сочетании с усилением экспрессии
вает риск развития РЗЖ (14). индуцируемой NO-синтетазы (iNOS) приводит к перифери-
В норме у собак привратник расположен краниально в пра- ческой вазодилатации, которая может дополнительно сти-
вой стороне брюшной полости. При РЗЖ привратник и две- мулировать депонирование крови, ухудшая общее состоя-
надцатиперстная кишка смещаются вентрально к желудку, к ние пациента (15). В совокупности эти факторы вызывают
левой стороне брюшной полости; затем привратник переме- распределительный шок.

Рисунок 1. На схеме показано перемещение привратника желудка при РЗЖ. В норме у собак привратник расположен
краниально в правой стороне брюшной полости (а); при РЗЖ он смещается под желудок (b) и затем перемещается дорсально
и располагается краниально в левой стороне брюшной полости (c). Дно желудка смещается вентрально и располагается в
вентральной части брюшной полости (d).

Пищевод
Дно
Преддверие
привратника
Тело
Привратник

Сальник
© Youri Xerri

a b c d

34 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

Роль гиповолемического шока у таких больных менее зна- дельцы часто описывают у животных непродуктивную рвоту
чима, хотя, как уже отмечалось выше, при РЗЖ может раз- и слюнотечение, хотя иногда первыми признаками, замеча-
виться перекрут селезенки, и на фоне разрыва коротких емыми владельцем, оказываются растяжение брюшной
желудочных артерий и вен может развиться гемоабдомен. стенки и коллапс. При клиническом обследовании можно
Снижение потребления жидкости внутрь у этих больных выявить признаки гипоперфузии: тахикардию, слабый пери-
может способствовать дегидратации, но вряд ли окажется ферический пульс, бледность слизистых, причем время
достаточно существенным, чтобы повлиять на артериальное наполнения капилляров (ВНК) превышает две секунды.
давление (15). Однако на фоне признаков распределительного шока сли-
У собак наличие поражений сердца тесно связано со степе- зистые могут быть инъецированы, и ВНК оказывается корот-
нью тяжести заболевания и смертностью. Вследствие гло- ким. Растяжение брюшной стенки можно выявить визу-
бальной гипоперфузии может развиться ишемия миокарда; ально; при перкуссии брюшной стенки может выявляться
кроме того, при этом состоянии выделяются некоторые тимпанит. Тем не менее, при глубокой грудной клетке тим-
провоспалительные цитокины, непосредственно угнетаю- панит у собак выявить может быть трудно: если желудок рас-
щие функцию миокарда. Повреждение миокарда можно полагается под реберной дугой, характерного «барабан-
заподозрить по данным мониторирования ЭКГ (16), ного» звука при перкуссии не возникает (Рисунок 2).
поскольку при этом можно выявить изменения электриче- Оценить наличие перекрута (или одного только паретиче-
ской активности сердца. Для оценки повреждения ткани ского расширения желудка) можно методами диагностиче-
сердца можно мониторировать уровни тропонина в сыво- ской визуализации. Такая дифференциация важна,
ротке крови; повышение уровней этого биомаркера указы- поскольку при расширении немедленная операция требу-
вает на ухудшение прогноза, однако полезность этого ется не всегда. Для диагностики обычно достаточно рентге-
метода может снижаться, если образец приходится отправ- нограммы брюшной полости в правосторонней боковой
лять для анализа во внешнюю лабораторию. проекции. При классическом РЗЖ в краниальной части
Предполагают, что нарушения сердечного ритма и некото- брюшной полости выявляют две газонаполненных струк-
рая степень дисфункции миокарда при РЗЖ наблюдаются в туры (Рисунок 3). Более крупная из них – это дно желудка, а
40 % случаев (1, 2, 15). Опасные для жизни аритмии не меньшая газонаполненная структура, расположенная дор-
всегда развиваются до проведения хирургического лече- сально, – это привратник. Две эти газонаполненные обла-
ния; они могут возникнуть и позже, в срок до 72 часов. В сти могут быть разделены полоской мягких тканей. Также
одном исследовании показано, что у собак развитие арит- информативна рентгенограмма органов грудной клетки,
мии до операции приводит к увеличению смертности на поскольку на ней можно выявить ранние признаки аспира-
25-38 % (2). Наличие аритмии необязательно является ционной пневмонии и своевременно принять решение о
основным фактором для принятия решения о проведении назначении антибиотиков (18).
хирургического вмешательства либо эвтаназии. Однако
оно, наряду с данными полного клинического обследова- Начальная терапия
ния и анамнезом, позволяет точнее оценивать прогноз для Для оценки ответа на лечение важно записать исходные
данного пациента. данные клинического обследования: частоту сердечных
Возможны проявления респираторного дистресса, такие сокращений, частоту дыхания, свойства пульса, цвет слизи-
как увеличение частоты дыхания и дыхательного усилия. стых, время наполнения капилляров и, если возможно,
Они могут быть обусловлены увеличением желудка в разме- артериальное давление. Необходимо как можно скорее
рах. В норме диафрагма при вдохе смещается каудально, но установить внутривенный катетер большого диаметра
при расширении желудка такое движение невозможно (17), (обычно в подкожную вену) и начать инфузионную терапию.
и уменьшение внутригрудного объема может привести к У крупных собак вводить адекватный объем жидкости доста-
уменьшению дыхательного объема и нарушению вентиля- точно быстро, чтобы увеличить преднагрузку, через един-
ционно-перфузионного соотношения. Появляется также ственный катетер может оказаться трудно, поэтому уста-
риск развития аспирационной пневмонии. Она может раз- навливают два катетера – в каждую из подкожных (головных)
виться до операции или в качестве послеоперационного вен. Скорость введения раствора определяют по клиниче-
осложнения, и ее наличие может быть связано с менее бла- ским данным и с учетом любых других исходно имеющихся
гоприятным исходом. Если любое из этих нарушений влияет клинических нарушений у животного; в целом рекоменду-
на функцию легких, может развиться гипоксемия, которая ется вводить кристаллоиды со скоростью 90 мл/кг/час (по
дополнительно утяжеляет состояние пациента. схеме лечения шока) и каждые 15 минут оценивать основ-
ные физиологические показатели. Однако может быть более
Диагностика целесообразным вводить меньшие объемы струйно (напри-
Диагноз обычно устанавливают по клиническим проявле- мер, 20 мл/кг в течение 15 минут), с частыми повторными
ниям, данным анамнеза и клинического обследования. Вла- осмотрами и при необходимости с коррекцией дозы. Сле-

35 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Р А С Ш И Р Е Н И Е И З А В О Р О Т Ж Е Л У Д К А lIIIIIIIII
© Dr. Elizabeth Welsh, Vets-Now

© Dr. Elizabeth Welsh, Vets-Now


Рисунок 2. Обследование при поступлении немецкого Рисунок 3. Правосторонняя боковая рентгенограмма
дога с подтвержденным диагнозом РЗЖ. Обратите брюшной полости, подтверждающая диагноз РЗЖ. Меньшая
внимание: у этого пациента растяжение брюшной газонаполненная структура (а) – это привратник, а между
стенки визуализировать не удается из-за анатомической ней и дном желудка расположена полоска мягких тканей (b).
особенности породы – глубокой грудной клетки. Здесь группа мягких тканей разделяет две газонаполненные
структуры не полностью.

дует как можно скорее назначить полный агонист опиоидов что повышение сывороточного уровня лактата не свиде-
(например, метадон по 0,2-0,3 мг/кг в/в) (19). тельствует о некрозе желудка и не позволяет оценивать
Крайне важно быстро обеспечить декомпрессию желудка, прогноз. Однако снижение уровня лактата в первые 12 часов
поскольку очень велик риск развития гипоксемии. Воз- терапии по меньшей мере на 50 % считают прогностически
можны как установка в желудок зонда, так и проведение благоприятным для оценки вероятности выживания (21).
декомпрессии через чрескожный троакар. В одном иссле- Повышение уровня креатинина и АМК может свидетель-
довании, в котором сравнивали эти два метода, пришли к ствовать о развитии почечной недостаточности, но разли-
выводу, что оба сравнительно редко приводят к осложне- чить преренальную и ренальную азотемию на этом этапе
ниям и оба в целом оказываются эффективными (20). Хирур- ведения пациента трудно. При повышении этих показателей
гическое вмешательство следует проводить после стабили- их необходимо оценить повторно после коррекции гипопер-
зации состояния пациента, заключение о котором делают по фузии, поскольку РЗЖ может сопровождаться острым
данным клинического обследования, например, на основа- повреждением почек. Одним из объяснений этого является
нии разрешения тахикардии и нормализации параметров снижение перфузии и развитие ишемии тканей на фоне
сердечно-сосудистой системы. уменьшения объема циркулирующей крови; после восста-
новления перфузии вырабатываются активные формы кис-
Лабораторные данные лорода и азотистые шлаки, приводящие к ишемически-ре-
Необходимо как можно скорее получить данные исходных перфузионному повреждению (ИРП). Риск повреждения
анализов крови: минимальный объем исследований должен почек является веской причиной для отказа от использова-
включать определение гематокрита, общего содержания ния во время лечения РЗЖ ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
электролитов, азота мочевины крови (АМК), глюкозы в На этой стадии могут быть также обнаружены электролит-
крови, а также микроскопию мазка крови. Могут быть ные нарушения, наиболее часто – гипокалиемия и гипохло-
полезны определение уровня лактата и электролитов в ремия. Изменения кислотно-основного состояния часто
сыворотке крови и анализ газового состава крови. В этот сложные; присутствие электролитов и нарушения перфузии
момент также можно провести гематологические и биохи- обычно приводят к формированию метаболического аци-
мические исследования, но для выбора тактики экстренного доза от умеренной до тяжелой степени, притом что возмож-
лечения эти данные малоинформативны. Однако они могут ность компенсировать их дыхательным алкалозом путем
быть ценны в качестве исходных. При выявлении патологи- гипервентиляции часто снижена, поскольку этому препят-
ческих значений соответствующие исследования при необ- ствует растяженный желудок. В результате может разви-
ходимости следует повторить. ваться глубокий смешанный респираторный и метаболиче-
Для оценки ответа на лечение полезно определять сыворо- ский ацидоз. Облегчить эти проблемы обычно позволяют
точный уровень лактата, но он будет информативен, только ранее упомянутые методы терапии, установка троакара в
если был определен исходный уровень лактата. Показано, желудок и агрессивная внутривенная инфузионная терапия.

36 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

Хирургическое вмешательство
Премедикацию и индукцию обезболивания выбирают по
усмотрению врача. Как правило, для первоначального купи-
рования боли достаточно ввести метадон. Анестезию под-
держивают изофлюраном или севофлюраном; закись азота
при РЗЖ назначать не следует, поскольку она будет нака-
пливаться в газонаполненных пространствах и может усугу-
бить растяжение желудка. Поскольку после исправления
положения желудка возможно появление отрыжки, может

© Davinia Arnott, Vets-Now


быть полезным подготовить отсос. Учитывая, что желудоч-
но-пищеводный рефлюкс служит фактором риска развития
эзофагита и формирования стриктуры пищевода в послео-
перационном периоде, для снижения этого риска до индук-
ции обезболивания можно назначить омепразол (1 мг/кг
в/в) (17). Рисунок 4. Хирург, исправляющий заворот желудка.
Целью операции является устранение заворота желудка.
Перекручивание обычно происходит по часовой стрелке
(при взгляде на животное сзади), и на разрезе желудок риском смерти, но увеличивается риск развития послеопе-
обычно покрыт сальником. Если в этот момент выявлено рационных осложнений (3). При массивном некрозе тканей
растяжение газом, его можно легко стравить иглой или желудка, не позволяющем провести резекцию, принимают
канюлей, прикрепленными к хирургическому отсосу. Хирург решение об эвтаназии. Необходимо подчеркнуть, что в
должен найти привратник (часто он расположен дорсально некоторых случаях эвтаназия может быть предпочтитель-
в левой стороне брюшной полости) и захватить его одной ным вариантом: либо по финансовым причинам, либо
рукой, другой в то же время удерживая дно желудка. Затем вследствие сопутствующих тяжелых заболеваний. Врач
дно смещают в направлении к операционному столу, а должен до начала операции подробно обсудить с владель-
привратник тянут вверх к разрезу и правой стороне брюш- цем все риски, расходы и потенциальные исходы.
ной полости. При таком одновременном нажатии и вытяже-
нии желудок должен принять нормальное положение Послеоперационный уход
(Рисунок 4). Если до анестезии отмечена тяжелая гипоперфузия, восста-
После возвращения желудка в нормальную позицию его для новление после операции будет происходить медленно и
предотвращения рецидива следует прикрепить к брюшной может потребовать интенсивной поддерживающей тера-
стенке. Описан ряд методов гастропексии – наиболее часто пии. После восстановления перфузии могут развиться
используют так называемую «инцизионную гастропексию». послеоперационные осложнения, связанные с ИРП. Они
При этом методе на уровне преддверия привратника в связаны с повышением смертности, поскольку поврежде-
серозно-мышечном слое стенки желудка проводят разрез ние миокарда может приводить к развитию аритмий. В
параллельно длинной оси желудка. Другой разрез такой же послеоперационном периоде следует продолжать монито-
длины проводят в правой поперечной мышце живота, и эти рирование ЭКГ, поскольку после РЗЖ часто развиваются
разрезы сшивают между собой с помощью рассасываю- нарушения сердечного ритма; чаще всего это желудочковые
щейся хирургической мононити, чтобы сформировать аритмии, хотя возможны также и наджелудочковые. При
спайку, которая затем будет предотвращать повторный выраженных аритмиях препаратом выбора служит лидо-
перекрут желудка (22). каин, вводимый в/в струйно со скоростью 2 мг/кг (вливания
повторяют до суммарной дозы 8 мг/кг), с последующим вли-
Осложнения, влияющие на прогноз ванием лидокаина с постоянной скоростью (0,025-0,075 мг/
Во время операции следует оценить цвет, толщину стенки, кг/мин). Проведено по крайней мере одно исследование с
кровоснабжение и жизнеспособность тканей желудка. Сле- оценкой эффективности профилактического введения
дует резецировать все области некроза и области с нару- лидокаина при РЗЖ (23); при введении до декомпрессии и
шенной жизнеспособностью. Также следует осмотреть начала инфузионной терапии лидокаин снижает тяжесть
селезенку: если повреждены селезеночные артерия или ИРП, уменьшает риск развития осложнений, способствует
вена, или имеется активное кровотечение, следует прове- снижению смертности.
сти спленэктомию. Если требуется резекция желудка или При необходимости обширной резекции желудка целесоо-
спленэктомия, послеоперационная смертность значительно бразным может оказаться установить пищеводный зонд для
увеличивается. В одном исследовании показано, что частич- кормления животного. Тошноту в постоперационном пери-
ная резекция желудка не сопровождается повышенным оде можно купировать, например, маропитантом. Про-

37 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Р А С Ш И Р Е Н И Е И З А В О Р О Т Ж Е Л У Д К А lIIIIIIIII

грамма обезболивания индивидуальна; на начальном этапе случаях может быть полезным лечение метоклопрамидом,
послеоперационного периода можно назначить опиоиды, однако доказательных данных по его применению в настоя-
например метадон, с переходом на бупренорфин, когда это щее время недостаточно. Обратите внимание, что после
окажется возможно. Применения НПВП следует избегать гастропексии риск рецидивирования РЗЖ у собак ниже 5 %
из-за опасности повреждения стенки желудка и нарушения (5), тогда как после хирургической коррекции РЗЖ без
функции почек. Инфузионную терапию следует продолжать гастропексии риск рецидива составляет до 80 % (24).
до начала самостоятельного приема пациентом корма и В долгосрочной перспективе для снижения риска рецидиви-
жидкости. рования необходимо разъяснять владельцам риск при опре-
деленных условиях содержания животного (например,
Заключение кормление один раз в день большой порцией корма), но
Важно, чтобы владельцы в послеперационном периоде поскольку заболевание может быть многофакторным,
понимали, что хотя гастропексия снижает риск рецидивиро- устранить все предрасполагающие факторы невозможно и
вания заворота желудка, она не устраняет его полностью. тактику лечения следует подбирать индивидуально. У собак
После гастропексии возможно развитие расширения с высоким риском развития РЗЖ можно провести профи-
(растяжения) желудка без заворота, и в некоторых случаях лактическую гастропексию, лапароскопически или путем
может потребоваться лечить его медикаментозно. В этих лапаротомии.

Литература
1. Brockman DJ, Washabau RJ, Drobatz KJ. Canine gastric dilatation-volvulus 13. Van Kruiningen HJ, Gargamelli C, Havier J, et al. Stomach gas analyses in canine
syndrome in a veterinary critical care unit: 295 cases (1986-1992). J Am Vet Med acute gastric dilatation and volvulus. J Vet Intern Med 2013;27;1260-1261.
Assoc 1995;207:460-464. 14. Glickman LT, Glickman NW, Schellenberg DB, et al. Non-dietary risk factors for
2. Bourman JD, Schertel ER, Allen DA, et al. Factors associated with perioperative gastric dilatation-volvulus in large and giant breeds of dogs. J Am Vet Med Assoc
mortality in dogs with surgically managed gastric dilatation-volvulus: 137 cases
2000;217(10):1492-1499.
(1988-1993). J Am Vet Med Assoc 1996;208:1855-1858.
15. Sharp CR, Rozanski EA. Cardiovascular and systemic effects of gastric dilatation
3. Beck JJ, Staatz AJ, Pelsue DH, et al. Risk factors associated with short-term
outcome and development of perioperative complications in dogs undergoing and volvulus in dogs. Topics Comp Anim Med 2014;29(3):67-70.
surgery because of gastric dilatation-volvulus; 166 cases (1992-2003). J Am Vet 16. Adamik KN, Burgener IA, Kovacevic A, et al. Myoglobin as a prognostic indicator for
Med Assoc 2006;299:1934-1939. outcome in dogs with gastric dilatation and volvulus. J Vet Emerg Crit Care
4. Muir WW. Gastric dilatation-volvulus in the dog, with emphasis on cardiac 2009;19(3):247-253.
arrhythmias. J Am Vet Med Assoc 1982;180:739-742. 17. Sharp CR. Gastric dilatation-volvulus. In: Silverstein DC, Hopper K (eds). Small
5. Glickman LT, Lantz GC, Schellenberg DB, et al. A prospective study of survival and Animal Critical Care Medicine. Missouri, Elsevier Inc. 2009;584-588.
recurrence following the acute gastric dilatation volvulus syndrome in 136 dogs. J 18. Green JL, Cimino Brown D, Agnello KA. Preoperative thoracic radiographic findings
Am Anim Hosp Assoc 1998;34(3):253-259. in dogs presenting for gastric dilatation-volvulus (2000-2010): 101 cases. J Vet
6. Evans KM, Adams VJ. Mortality and morbidity due to gastric dilatation-volvulus
Emerg Crit Care 2012;22:595-600.
syndrome in pedigree dogs in the UK. J Small Anim Pract 2010;51;376-381.
19. Ramsay I. BSAVA Small Animal Formulary 8th Ed. Gloucester: BSAVA 2014;248-
7. Schellenberg DB, Yi Q, Glickman NW, et al. Influence of thoracic conformation
and genetics on the risks of gastric dilatation and volvulus in Irish Setters. J Am 249.
Anim Hosp Assoc 1998;34:64-73. 20. Goodrich ZJ, Pavell L, Hulting KJ. Gastric decompression. J Small Anim Pract
8. Bell JS. Inherited and predisposing factors in the development of gastric dilatation 2013;54:75-79.
and volvulus in dogs. Topics Comp Anim Med 2014;29(3):60-63. 21. Green TI, Tonozzi CC, Kirby R, et al. Evaluation of plasma lactate values as a
9. Hall JA, Willer RI, Seim HB, et al. Gross and histological evaluation of hepatogastric predictor of gastric necrosis and initial and subsequent plasma lactate values as a
ligaments in clinically normal dogs and dogs with gastric dilatation-volvulus. Am J predictor of survival: 84 dogs (2003-2007). J Vet Emerg Crit Care 2011;21(1):36-
Vet Res 1995;56:1611-1614. 44.
10. R aghavan M, Glickman NW, Glickman LT. The effect of ingredients in dry dog foods 22. Radlinsky MAG. Gastric Dilatation-volvulus. In: Fossum TW (ed). Small Animal
on the risk of gastric dilatation-volvulus in dogs. J Am Anim Hosp Assoc
Surgery (4th ed) Missouri: Mosby, Inc. 2013;482-487.
2006;42:28-36.
23. Bruchim Y, Itay S, Shira BH, et al. Evaluation of lidocaine treatment on frequency of
11. S artor AJ, Bentley AM, Brown DC. Association between previous splenectomy and
gastric dilatation-volvulus in dogs: 453 cases (2004-2009). J Am Vet Med Assoc cardiac arrhythmias, acute kidney injury and hospitalization time in dogs with
2013;242:1381-1384. gastric dilatation volvulus. J Vet Emerg Crit Care 2012;22:419-427.
12. M illis DL, Nemzek J, Riggs C. Gastric dilatation-volvulus after splenic torsion in two 24. Monnet E. Gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs. Vet Clin North Am Small
dogs. J Am Vet Med Assoc 1995;207:314-315. Anim Pract 2003;33(5):987-1005.

38 / Veterinary Focus / 2015


Торакальная травма
■ Мануэль Хименес Пелаес, DVM, MRCVS, дипл. ECVS
Реферальный госпиталь Aúna Especialidades Veterinarias, Валенсия, Испания
Доктор Хименес Пелаес – выпускник факультета ветеринарной медицины Университета Кордовы (1999 г.),
обладатель диплома ECVS (Европейской коллегии ветеринарных хирургов). Получив 13-летний опыт работы
хирургом во французских и английских реферальных госпиталях, вернулся в Испанию в 2013 г. Соучредитель
и руководитель многопрофильного ветеринарного госпиталя, практикует как хирург (вмешательства на
мягких тканях, травматологические, ортопедические и нейрохирургические вмешательства). Регулярно
выступает с докладами на научных конференциях национального и международного масштаба. Автор и
редактор многочисленных научных публикаций.

■ Лусия Висенс Саногера, DVM


Реферальный госпиталь Aúna Especialidades Veterinarias, Валенсия, Испания
Доктор Висенс Саногера окончила ветеринарный факультет университета Сарагосы в 2011 г. и получила
последипломную квалификацию в клинике мелких животных при Автономном университете Барселоны.
Пройдя резидентуру в ряде ведущих ветеринарных госпиталей разных стран, в настоящее время стажируется
в крупном многопрофильном госпитале в Валенсии.

Введение
В клиниках мелких домашних животных случаи травмы груд-
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ной клетки приходится наблюдать часто, и их всегда следует
лечить как неотложные случаи. Травма часто обусловлена
• В клиниках мелких домашних животных случаи травмы груд- наездом автомобиля (в 11-40 % случаев (1)) и у многих паци-
ной клетки приходится наблюдать часто, и их всегда следует ентов сопровождается переломами (в 20-60 % случаев
расценивать как неотложные.
(2, 3)). Помимо наезда транспорта и других тупых травм,
например ударов ногами, наиболее частой этиологией
• Все случаи травмы грудной клетки, пока не доказано иное,
следует считать случаями пневмоторакса. торакальной травмы являются укусы животных и проникаю-
щие колотые, резаные ножевые, огнестрельные ранения.
• Двусторонний торакоцентез при пневмотораксе может Однако во многих случаях повреждения грудной клетки
иметь как диагностическое, так и лечебное значение. Его могут на момент первичного осмотра не сопровождаться
следует проводить до рентгенографии. клиническими проявлениями и/или повреждениями, и такие
проявления могут появиться и прогрессировать спустя
• Гемоторакс у животных встречается редко, но после травмы 24-48 часов после повреждения. Торакальные травмы
в плевральную полость может вытекать значительный объем
можно классифицировать по происхождению как откры-
крови.
тые – например, нанесенные ножом, укусом, пулей (Рису-
• В большинстве случаев гемоторакса на фоне закрытой трав- нок 1) или закрытые – например, после падения, дорож-
мы операция не требуется, и их можно вести консервативно. но-транспортных происшествий.
При тяжелой или множественной травме может потребо-
• Укусы в области грудной клетки может оказаться очень ваться собрать полный анамнез после или во время меро-
сложно лечить. Даже в отсутствие перфорации кожи укусы приятий по стабилизации состояния пациента. Из него
иногда могут вызывать массивное повреждение внутренних
можно извлечь важную информацию, включая данные о
органов. Все укушенные раны обязательно следует подвер-
гать хирургической ревизии. сроке между происшествием и поступлением пациента в
клинику. Также необходимо провести полное и исчерпываю-
• При переломе ребер, а также при любых повреждениях щее обследование пациента, уделив особое внимание
легких развивается сильная боль, затрудняющая дыхание и состоянию дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
способствующая гиповентиляции; для таких пациентов жиз- Обязательно следует провести детальный осмотр, пальпа-
ненно важны надлежащие меры по купированию болевого
цию, перкуссию и аускультацию грудной клетки; при необхо-
синдрома.
димости всю эту область следует выбрить – особенно при
обработке открытой травмы (Рисунок 2). Необходимо оце-

39 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Т О Р А К А Л Ь Н А Я Т Р А В М А lIIIIIIIII
© Manuel Jimenez Pelaez

a b

Рисунок 1. Рентгенограммы в боковой (а) и вентрально-дорсальной (b) проекциях при огнестрельном ранении (свинцовая
крупная дробь) миокарда кошки.

нить состояние слизистых, время наполнения капилляров, • Cardiovascular – поддержание состояния сердца, сосудов
артериальное давление, состояние сознания – и отметить и функции кровообращения.
любые неврологические симптомы/изменения положений Две основные причины смерти при политравме – гипоксия и
тела. Первоначальную поддерживающую терапию проводят кровотечение. Если пациент поступает в состоянии шока и
согласно правилу ABC: признаков наружного кровотечения нет, следует исключить
• Airway – проходимость дыхательных путей и кислородная внутреннее кровотечение и тщательно осмотреть брюшную
терапия; и грудную полости (4).
• Breathing – обеспечение дыхания/целостности грудной
стенки; Первоначальное ведение
и стабилизация состояния пациента
Рисунок 2. Йоркширский терьер с многочисленными В этой статье в основном будут рассмотрены травматиче-
травмами грудной клетки после драки с другой собакой. ский пневмоторакс, гемоторакс и поражения грудной
Состояние пациента было стабилизировано, после чего стенки, но в целом при первоначальной оценке во всех слу-
грудную стенку выбрили, чтобы провести очистку раны
и оценку поражений. Быстрые и правильные действия чаях торакальной травмы учитывают пять следующих ключе-
ветеринарного врача обеспечили достижение полного вых моментов:
восстановления. 1. Кислородотерапия: требует осторожного обращения с
пациентом для минимизации стресса; ее можно прово-
дить через маску (только во время первоначального при-
ема пациента), носовой катетер или в кислородной
камере.
2. Восстановление отрицательного внутригрудного давле-
ния: при наличии одышки следует провести двусторонний
торакоцентез и удалить весь объем свободного воздуха
или жидкости. Необходимо провести рентгенографию
органов грудной клетки. При проникающей ране область
поражения выбривают, очищают и закрывают наполнен-
ной ватой некомпрессионной герметичной повязкой.
3. Стабилизация гемодинамики: следует установить один
© Manuel Jiménez Peláez

внутривенный катетер (или два), получить кровь для ана-


лиза и начать инфузионную терапию. При необходимости
(например, при тяжелой гипотонии) жидкости следует
вводить внутрикостно.

40 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

4. Многокомпонентное купирование боли: купировать боль сом называют поражение грудной стенки, при котором
очень важно, и препаратами выбора при первичном при- плевральная полость оказывается связана с окружающей
еме часто оказываются опиоиды; также может быть очень средой. Закрытый пневмоторакс возникает, когда при пора-
эффективно непрерывное в/в вливание морфина, лидо- жениях легких и средостения в плевральной полости появ-
каина и кетамина (МЛК). ляется воздух, но она остается не связанной с внешним про-
5. Терапия антибиотиками широкого спектра: при открытой странством. В некоторых случаях участки поражения могут
травме вводят, например, цефазолин или потенцирован- выполнять роль однонаправленного клапана: пропускать
ный амоксициллин, предпочтительно внутривенно (5). воздух в плевральную полость, но не позволять ему выйти,
Хирургическое вмешательство обычно проводят при ста- формируя пневмоторакс. Во всех случаях накопление воз-
бильном состоянии животного (или при состоянии, макси- духа увеличивает давление в плевральной полости, что
мально приближенном к стабильному). Наиболее частые ограничивает возможности расширения легких и венозный
показания для хирургического вмешательства следующие возврат, вызывая выраженные нарушения функции дыха-
(6-9): тельной и сердечно-сосудистой систем (6, 7). Поражение
• Все проникающие повреждения грудной клетки проявляется поверхностным рестриктивным характером
• Прогрессирующая эмфизема области шеи и грудной дыхания, может развиться одышка.
клетки Во всех случаях травмы необходимо предполагать возмож-
• Повреждение внутренних органов или неконтролируемое ность пневмоторакса, пока не будет доказано иное (6). Дву-
кровотечение сторонний торакоцентез проводят с диагностическими и
• Прогрессирующий пневмоторакс, который не удается лечебными целями, до рентгенографии, обычно уложив
купировать торакоцентезом или дренированием грудной животное на спину (Рисунок 4). Лучше провести торакоцен-
клетки тез и получить отрицательные результаты, чем начать с
• Ушибы легких, утяжеляющиеся, несмотря на лечение/ рентгенографии и потерять животное.
искусственную вентиляцию Закрытый пневмоторакс обычно не требует хирургического
• Соединение плевральной и брюшной полостей вмешательства; такие случаи часто купируются самостоя-
Относительно последнего пункта можно заметить, что раз- тельно, и торакоцентез можно по мере необходимости
рыв диафрагмы обычно происходит при травме живота, а не повторять, подбирая лечение по результатам клинической
грудной клетки; диафрагмальные грыжи несомненно могут оценки состояния пациента (6, 7). Однако при сохранении
вызывать выраженные вторичные поражения органов груд- клинических проявлений и рецидивировании пневмото-
ной полости, но их лечение выходит за рамки этой главы. ракса, несмотря на неоднократные торакоцентезы (напри-
мер, чаще 2-3 раз в день или в течение более чем двух дней)
Травматический пневмоторакс или при чрезмерном накоплении жидкости (> 2 мл/кг в день)
Пневмоторакс можно классифицировать как открытый или следует рассмотреть возможность установить дренажную
закрытый (Рисунок 3) (8, 10, 11). Открытым пневмоторак- трубку.

Рисунок 4. Торакоцентез, проведенный с использованием


Рисунок 3. Боковая рентгенограмма грудной клетки кошки с иглы-бабочки и трехходового крана у собаки, пострадавшей
тяжелым пневмотораксом после падения с высоты. от наезда автомобилем.
© Manuel JJimenez Pelaez
© Manuel Jimenez Pelaez

41 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Т О Р А К А Л Ь Н А Я Т Р А В М А lIIIIIIIII
© Manuel Jimenez Pelaez

Рисунок 5. Боковая рентгенограмма органов грудной © Manuel Jimenez Pelaez Рисунок 6. Дренирование травматического гемоторакса с
клетки у кошки с пневмотораксом и ушибом легких после использованием катетера большого калибра и трехходового
падения. крана.

Если при пневмотораксе требуется хирургическое вмеша- При дренировании гемоторакса полностью опорожнять
тельство, хирургический доступ выбирают в зависимости от грудную полость не требуется, но нужно удалить такой
локализации поражения. При одностороннем поражении объем крови, чтобы обеспечить стабилизацию состояния
наиболее эффективна боковая торакотомия. При двусто- пациента; процедуру дренирования проводят медленно,
роннем поражении или если точная локализация поражения тщательно мониторируя состояние пациента. При необхо-
неизвестна, требуется медиальная стернотомия (7). Обра- димости торакоцентез можно повторить (Рисунок 6). Если
тите внимание, что при закрытой травме грудной стенки, кровотечение продолжается или выявлена значительная
независимо от ее сочетания с пневмотораксом, часто выяв- кровопотеря в плевральную полость, может потребоваться
ляют ушибы легких (Рисунок 5) и кровоизлияние в средо- помимо обычной инфузионной терапии также переливание
стение. крови. Быстрым и легкодоступным методом служит аутоге-
мотрансфузия, но кровь следует собирать в асептических
Травматический гемоторакс условиях и использовать мешки для крови, снабженные
Гемоторакс у животных (в отличие от человека) встречается фильтром. При необходимости рассмотрите вопрос об
редко, но после травмы в плевральную полость может установке постоянной дренажной трубки, а в крайних слу-
попасть значительный объем крови. Кровь может попадать чаях (например, если кровотечение не разрешилось) может
туда из поврежденной ткани легких либо при разрыве круп- потребоваться диагностическая торакотомия. Однако в
ных легочных сосудов, межреберных сосудов или внутрен- таких случаях повышается риск гибели животного. Помните,
них грудных артерий. Торакоцентез служит как диагностиче- что при всех проникающих ранениях грудной полости сле-
ским, так и лечебным целям, хотя для оценки количества дует проводить хирургическую ревизию для уточнения
излившейся крови может также быть полезным УЗИ, позво- наличия гемоторакса.
ляющее при необходимости повторять сканирование для
повторных оценок. При значительном объеме кровопотери Травма грудной стенки
следует начать инфузионную терапию: кристаллоидами, Закрытая травма
коллоидами, препаратами крови (6). При закрытой травме мнения специалистов относительно
Лечение травматического гемоторакса подбирают в зави- того, какие случаи требуют диагностической хирургической
симости от ряда факторов, включая объем обнаруженной ревизии, расходятся (5, 6). Некоторые клиницисты рекомен-
крови и скорость кровопотери в плевральную полость, тип дуют проводить ревизию во всех случаях перелома ребра
травмы (открытая или закрытая), стабильность состояния или патологической подвижности грудной клетки, при уши-
пациента. В большинстве случаев вторичной закрытой бах легких или пневмотораксе, но оптимальное время для
травмы операция не требуется. Незначительный гемото- хирургической ревизии у этих потенциально нестабильных
ракс с минимальным нарушением функции дыхания следует больных неизвестно (12, 13). Авторы предпочитают лечить
вести консервативно, однако если у животного развивается большинство закрытых травм консервативно и в целом
затрудненное дыхание, свободную кровь нужно удалить. получают хорошие результаты.

42 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

Исключением из этого списка является торакальная травма билизации состояния пациента (введение кислорода,
при укусах. Иногда «закрытой травмой» считают случаи анальгетиков, жидкости и т. д.) область вокруг раны следует
минимального или отсутствующего сквозного повреждения выбрить, рану промыть и закрыть, так чтобы грудная полость
кожи; однако даже в отсутствие видимых нарушений целост- была герметична и пневмоторакс разрешился путем торако-
ности кожи во всех случаях следует проводить хирургиче- центеза или через дренажную трубку (7, 14). В целом выра-
скую ревизию, поскольку укус часто может вызывать серьез- женность повреждения при первоначальном обследовании
ное повреждение подлежащих тканей, в том числе и даже при рентгенографии будет недооценена, особенно
межреберных мышц, ребер, внутригрудных кровеносных при укушенных травмах (12, 15); полный объем поврежде-
сосудов и внутренних органов (Рисунок 7). ния при травме часто проявляется только при хирургиче-
ской ревизии (Рисунок 8).
Проникающие ранения и открытая травма При укушенной ране необходимо удалить все поврежден-
Любое проникающее ранение грудной клетки является ные и не выглядящие нормальными кости и мягкие ткани, а
неотложной хирургической ситуацией, и пациента следует также обильно промыть всю область повреждения стериль-
как можно скорее переместить в операционную. После ста- ным физиологическим раствором (7). Репарацию следует

Рисунок 7. Такса с укушенными ранами грудной стенки. На рентгенограмме (а) выявлены серьезные поражения
(пневмоторакс, переломы ребер, подкожная эмфизема, ушиб легких), несмотря на то, что повреждения кожи минимальны
(b). При хирургическом вмешательстве (c) обнаружено тяжелое повреждение внутренних органов с разрывом межреберных
мышц и перфорацией перикарда (d).
© Manuel Jimenez Pelaez

© Manuel Jimenez Pelaez


a b
© Manuel Jimenez Pelaez

© Manuel Jimenez Pelaez

c d

43 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Т О Р А К А Л Ь Н А Я Т Р А В М А lIIIIIIIII
© Manuel Jimenez Pelaez

a b

Рисунок 8. Собака, перенесшая колотое ранение, направленная на осмотр по поводу раны в подмышечной области (а);
однако травма привела к проникающему ранению грудной клетки и потребовала удаления перфорированной доли легкого (b).

проводить рассасывающимся монофиламентным шовным ратно раздувают легкие (5, 15). Восстановить при необходи-
материалом, при необходимости устанавливая в грудную мости отрицательное давление в плевральной полости
полость и подкожно дренажные трубки (5, 15). позволяет установка торакотомической трубки, через кото-
Во всех случаях ушивать рану следует в пределах здоровой, рую также можно проводить аспирацию внутриплевральной
хорошо васкуляризированной ткани, при необходимости жидкости, которую всегда следует направлять на цитологи-
используя мышцы и сальник. В редких случаях крупных ран ческое исследование. Все параллельно выявленные пора-
может потребоваться провести восстановление, используя жения (например, переломы конечностей) следует лечить
синтетические имплантаты; однако обратите внимание, что при втором хирургическом вмешательстве, проводимом,
при укушенной травме имплантанты противопоказаны из-за как только состояние животного стабилизируется.
риска инфицирования.
Если требуется реконструкция грудной стенки, ее варианты Переломы ребер
подбирают в зависимости от точной анатомической локали- Области перелома ребра сильно болезненны, что может
зации поражения. Могут быть полезны методики замещения привести к гиповентиляции. Эффект может оказаться еще
дефектов диафрагмы и переноса местных здоровых тканей, более выраженным, если сломанное ребро повредило ткань
например, наружной косой мышцы живота и/или широчай- легкого (16-18). Однако простые переломы ребер при
шей мышцы спины, сальника (Рисунок 9). Если поврежде- закрытой травме обычно можно лечить консервативно,
ний легочной паренхимы нет, мнения о необходимости только купируя боль. Множественные переломы ребер
абсолютно жесткой фиксации грудной стенки в настоящее могут привести к развитию патологической подвижности
время расходятся. Реконструкцию кожи при необходимости грудной клетки; ее можно заподозрить по парадоксальному
можно провести простым перемещаемым лоскутом, враща- характеру дыхания при непосредственном обследовании.
ющимся лоскутом с использованием глубокого (субдер- Патологическая подвижность грудной клетки может раз-
мального) сплетения и/или лоскутом осевой конфигура- виться, если сломаны по крайней мере два смежных ребра,
ции – например, с помощью краниальной поверхностной и они сломаны на двух уровнях (вентрально и дорсально).
эпигастральной артерии (7). Парадоксальное дыхание обусловлено изменением внутри-
Первостепенное значение в этих случаях имеет хорошее плеврального давления, вследствие которого поврежден-
обезболивание. Местная инфильтративная анестезия пора- ный участок перемещается внутрь во время вдоха и кна-
женной области (или поверхностная анестезия области ружи – при выдохе. Сочетание патологического дыхания,
вокруг межреберных мышц) позволяет лучше купировать исходной травмы легких и болей предрасполагает к разви-
боль, а значит, улучшить вентиляцию легких. тию гипоксемии и гиповентиляции. Сломанные ребра ста-
В конце операции всегда проверяют, имеется ли какая-либо билизируют редко, однако при политравме это, наряду с
утечка воздуха из грудной клетки, для чего эту область купированием боли, может улучшить вентиляцию легких.
заполняют стерильным физиологическим раствором и акку- Чтобы полностью восстановить функцию легких, потребу-

44 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIIIIIIIlIIII

© Manuel Jimenez Pelaez


a b

Рисунок 9. Реконструкция грудной стенки у покусанной собаки с использованием лоскута широчайшей мышцы спины
(m. Latissimus dorsi). На Рисунке 9 a представлен вид дефекта грудной стенки после резекции всех некротических и
нежизнеспособных тканей. На Рисунке 9 b показан дефект грудной стенки, полностью закрытый с помощью лоскута
широчайшей мышцы спины.

ется в дальнейшем провести лечение других ассоциирован- смежным ребрам; если повреждение серьезное или вторич-
ных патологических состояний. ное на фоне укуса, обычно предпочтительнее их иссечь
Обратите внимание, что ушибы легких могут прогрессиро- (Рисунок 10). В целом, исследования показывают, что про-
вать, и в тяжелых случаях, до появления возможности про- гноз при хирургическом или лекарственном методах стаби-
вести окончательную репарацию, может потребоваться лизации патологической подвижности грудной клетки оди-
искусственная вентиляция легких в течение 24-48 часов и наковый (13), и в большинстве таких повреждений грудной
поддерживающая лекарственная терапия. При массивном клетки, вызванных закрытой травмой, хирургического вме-
повреждении область патологической подвижности грудной шательства для стабилизации и репарации не требуется.
клетки можно иммобилизировать, наложив чрескожные швы Однако следует вновь подчеркнуть, что при всех поврежде-
вокруг всего ребра и разместив наружную шину, хотя такие ниях грудной стенки, вызванных открытой травмой, и для
мероприятия требуются редко. В противном случае, сло- всех случаев укуса с повреждением грудной клетки, даже
манные ребра можно стабилизировать пришиванием их к когда кожа интактна, необходимо провести хирургическую
ревизию поврежденной области (8-10).

Рисунок 10. Резекция сломанных ребер после укуса; Контроль и лечение в послеоперационном периоде
обратите внимание на большую площадь ушибленной ткани, После любых операций на грудной стенке в послеопераци-
поврежденной при укусе.
онном периоде всегда следует контролировать состояние
дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При этом оце-
нивают цвет слизистых, время наполнения капилляров,
артериальное давление, насыщение крови кислородом.
Основные потенциальные осложнения – гипотермия, гипо-
тония, гиповентиляция. Может быть полезна терапия кисло-
родом, поскольку восстановление пациента могут замед-
лять боль, остаточные свободные воздух или жидкость,
повязки, вторичные заболевания легких. Развитию гиповен-
тиляции способствуют сильная боль при переломе ребер, а
также любые повреждения легких (16-18); следовательно, у
таких больных жизненно важно купировать боль. Оптималь-
© Manuel Jimenez Pelaez

ное обезболивание можно обеспечить системным введе-


нием подходящих препаратов (струйно, а при необходимо-
сти – путем непрерывного вливания с постоянной
скоростью), наложением трансдермальных пластырей и/

45 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl Т О Р А К А Л Ь Н А Я Т Р А В М А lIIIIIIIII

или местной инфильтративной межреберной и внутри- Заключение


плевральной анестезией с помощью торакостомической Торакальная травма часто оказывается множественной, и
трубки. Часто, особенно на фоне гиповентиляции, оказыва- ветеринарному врачу при оказании неотложной помощи
ется информативен анализ газов крови. При необходимости важно уметь сразу же точно оценить и выделить такие слу-
удалить из грудной полости свободные воздух или жидкость чаи как приоритетные. Во многих таких случаях быстрая
можно, установив дренажную трубку. Если в плевральной диагностика и соответствующее лечение (например, немед-
полости имеется свободная жидкость, за ней в послеопера- ленное проведение торакоцентеза) жизненно важны, и кли-
ционном периоде следует внимательно наблюдать; необхо- ницисты в таких ситуациях должны уметь при необходимо-
димо проанализировать образец жидкости на рост бактерий сти организовать дополнительное лечение. Важно помнить,
и клеточный состав, и жизненно важно определить объем что течение исходной патологии органов грудной клетки
выделяющейся жидкости и тенденцию его изменения (то иногда может утяжелиться в первые 24-48 часов после
есть ежедневно проверять, увеличивается он или уменьша- травмы, так что жизненно важно обеспечить тщательный
ется) – в идеале этот объем должен составлять меньше 2 контроль состояния пациента и часто повторно осматривать
мл/кг/день, хотя достигать этого показателя необязательно. его в посттравматическом периоде.

Литература
1. Orton CE. Thoracic wall. In: Slatter DH (ed.) Textbook of Small Animal Surgery. 11. Anderson M, Payne JT, Mann FA, et al. Flail chest: pathophysiology, treatment,
Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993;370-381. and prognosis. Compend Contin Educ Vet 1993;15:65-74.
2. Worth AJ, Machon RG. Traumatic diaphragmatic herniation: pathophysiology and 12. Sullivan M, Reid J. Management of 60 cases of diaphragmatic rupture.
management. Compend Contin Educ Vet 2005;27:178-190. J Small Anim Pract 1990;31:425-430.
3. Salci H, Bayram AS, Cellini N, et al. Evaluation of thoracic trauma in dogs and
13. Kramek BA, Caywood DD. Pneumothorax. Vet Clin North Am Small Anim Pract
cats: a review of seventeen cases. Iran J Vet Res 2010;11(4):Ser.No.33.
1987;17:285-300.
4. Griffon DJ, Walter PA, Wallace LJ. Thoracic injuries in cats with traumatic
fractures. Vet Comp Orthop Traumatol 1994;7:10-12. 14. Olsen D, Renberg W, Perrett J, et al. Clinical management of flail chest in dogs
5. Shahar R, Shamir M, Johnston DE. A technique for management of bite wounds and cats: a retrospective study of 24 cases (1989-1999). J Am Anim Hosp Assoc
of the thoracic wall in small dogs. Vet Surg 1997;26(1):45-50. 2002;38:315-320.
6. Scheepens ETF, Peeters ME, L’Eplattenier HF, et al. Thoracic bite trauma in dogs: 15. Peterson NW, Buote NJ, Barr JW. The impact of surgical timing and intervention
a comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J on outcome in traumatized dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2015;25(1):63-
Small Anim Pract 2006;47:721-726. 75.
7. Hardie RJ. Pneumothorax. In: Monnet E (ed.) Textbook of Small Animal Soft 16. Brockman DJ, Puerto DA. Pneumomediastinum and pneumothorax. In: King LG
Tissue Surgery. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2013;766-781. (ed.) Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. St. Louis, MO: Elsevier,
8. Sullivan M, Lee R. Radiological features of 80 cases of diaphragmatic rupture. J
2004;616-621.
Small Anim Pract 1989;30:561-566.
17. Hackner SG. Emergency management of traumatic pulmonary contusions.
9. Spackman CJA, Caywood DD, Feeney DA, et al. Thoracic wall and pulmonary
trauma in dogs sustaining fractures as a result of motor vehicle accidents. J Am Compend Contin Educ Vet 1995;17:677-686.
Vet Med Assoc 1984;185:975-977. 18. Marques AIDC, Tattersall J, Shaw DJ, et al. Retrospective analysis of the
10. Houlton JE, Dyce J. Does fracture pattern influence thoracic trauma? A study of relationship between time of thoracostomy drain removal and discharge time. J
300 canine cases. Vet Comp Orthop Traumatol 1992;3:5-7. Small Anim Pract 2009;50:162-166.

46 / Veterinary Focus / 2015


НАШИ РЕКОМЕНД АЦИИ…
Оценка боли у собаки: шкала оценки
боли Глазго
■ Жаклин Рид, BVMS, PhD, DVA, дипл. ECVAA, MRCA, MRCVS
Компания NewMetrica, Глазго, Шотландия

Боль – это испытываемое пациентом неприятное ощуще- В результате оценки боли получают сумму баллов по катего-
ние. Боль классифицируют по трем критериям (1): риям, максимально до 24 баллов (20, если подвижность
• Сенсорно-квалификационный критерий (локализация, оценить невозможно). Этот показатель полезен для опреде-
интенсивность, характер, продолжительность). ления потребности в анальгетиках; рекомендуемый уровень
• Мотивационно-эмоциональный критерий (описывает для введения анальгетиков — 6/24 (или 5/20). Обратите вни-
степень дискомфорта, причиняемого болью, то есть изме- мание, что шкалу следует использовать только у собак, пол-
нение самочувствия пациента вследствие боли). ностью находящихся в сознании и способных стоять на
• Когнитивно-оценочный критерий (влияние когнитивной ногах без посторонней помощи (за исключением случаев,
деятельности на опыт перенесения боли). когда подвижность противопоказана), поэтому после эндо-
Сознательное восприятие боли происходит в результате трахеальной экстубации перед проведением оценки обычно
сложных реакций обработки информации в нервной приходится выжидать 2 часа. Однако каждый случай инди-
системе, обусловленных взаимодействием активаторных и видуален, и его следует рассматривать независимо от дру-
тормозных путей, проходящих по всей периферической и гих обстоятельств. Поскольку по протоколу предусмотрены
центральной нервной системе. Адаптивная «физиологиче- пальпация области вокруг хирургической раны и оценка
ская» боль (например, ушиб пальца конечности) выполняет подвижности (если она не противопоказана), в раннем
жизненно важную функцию быстрого изменения поведения послеоперационном периоде рекомендуется не проводить
с целью избежать или минимизировать ущерб. Однако неа- балльную оценку чаще, чем один раз в час, чтобы избежать
даптивная «клиническая» боль представляет собой ненужного стресса у животного и ограничить связанный с
повреждение механизмов передачи нервных импульсов и не ним риск снижения точности последующих измерений.
имеет физиологических функций. Плохо контролируемая Предлагаемый протокол проведения оценки боли у собак в
острая боль приводит к ощущениям дискомфорта и страда- послеоперационном периоде с использованием шкалы
ния, а также к ряду других нежелательных последствий, CMPS-SF следующий:
которые могут замедлить или ухудшить процесс восстанов- • Состояние собаки оценивают, когда она в достаточной
ления организма. Неконтролируемая послеоперационная степени восстановится после анестезии (поскольку
боль может замедлять заживление раны, увеличивать эффект действия анестезии и седативных препаратов
частоту развития осложнений и риск развития хронической может искажать результаты оценки).
постоянной боли, которую лечить очень трудно. Поэтому • Если балльная оценка боли выше 5/20 или 6/24, рассмо-
«лучше предупредить, чем лечить». Для эффективного купи- трите вопрос о проведении анальгезии.
рования болевого синдрома необходимо правильно прове- • Дождитесь начала действия анальгетика и проведите
сти исходную оценку боли и регулярно повторять ее в тече- повторную оценку спустя один час. Если оценка снизилась
ние всего послеоперационного периода, а также перед и и стала ниже уровня рекомендуемого вмешательства,
после введения анальгетика, чтобы оценить его эффект. проведите повторную оценку через 2 часа. Если оценка не
Для практического применения при острой боли у собак снизилась, рассмотрите возможность дополнительного
разработана Сокращенная композитная шкала оценки боли обезболивания.
Глазго (Glasgow Composite Measure Pain Scale, short form – • Повторные оценки проводите каждые 3–4 часа или чаще (в
CMPS-SF), которую можно быстро и надежно применять в зависимости от тяжести хирургического вмешательства и
условиях обычной клинической практики. В ней предусмо- класса, пути введения, ожидаемой длительности действия
трены 30 параметров-дескрипторов, объединенные в 6 применяемого анальгетика), а также после каждого введе-
поведенческих категорий, включая категорию подвижности. ния анальгетика.
В рамках каждой категории используется набор дескрипто- • Шкала предназначена для использования в качестве
ров, причем каждому дескриптору соответствует числовой дополнения к клинической оценке, и отказывать в прове-
балл, описывающий интенсивность связанной с ним боли. дении анальгезии на основе одной только балльной шкалы
Проводящий обследование специалист выбирает дес- не следует.
криптор, который наилучшим образом соответствует пове- 1. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational and central control
дению/состоянию собаки. Процедуру оценки важно выпол- determinants of chronic pain: A new conceptual model. In: Kenshalo, DL

нять в полном соответствии с протоколом, описанным ниже. (ed). The Skin Senses. Springfield, Illinois. Thomas;1968;423-443.

47 / Veterinary Focus / 2015


IIIIIIIIIIIl О Ц Е Н К А Б О Л И У С О Б А К И : Ш К А Л А О Ц Е Н К И Б О Л И ГЛ А З ГО lIIIIIIIII

СОКРАЩЕННАЯ КОМПОЗИТНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ ГЛАЗГО

Кличка собаки Дата / / Время


ID пациента
Процедура или состояние

В приведенных ниже разделах обведите в каждом списке соответствующий балл; их сумма будет
представлять собой общий балл
А. Осмотрите собаку в стационаре

(I) собака: (II) собака:


Спокойна ................................................... 0 Игнорирует наличие ран или болезненных областей .....0
Вокализирует, скулит ................................. 1 Смотрит на рану или болезненную область ................. 1
Стонет ....................................................... 2 Лижет рану или болезненную область ......................... 2
Визжит ...................................................... 3 Расчесывает рану или болезненную область ............... 3
Разгрызает рану или болезненную область ................. 4

При переломах костей позвоночника, таза, при множественных переломах костей конечностей или при
потребности во внешней поддержке для движения не проводите оценки раздела B и приступите к
разделу C.
Если утверждение верно, отметьте его

B. Наденьте на собаку поводок C. Если у собаки имеется рана или болезненная


и выведите ее из стационара область, включая область живота, осторожно
надавите на кожу на расстоянии 2 дюймов
(5 см) вокруг болезненной области

(III) Когда собака поднимается/идет, она: (IV) Как реагирует собака:


Нормальна ................................................. 0 Не реагирует ......................................................0
Хромает...................................................... 1 Осматривается ..................................................1
Идет медленно или неохотно ..................... 2 Вздрагивает.......................................................2
Упирается................................................... 3 Рычит или защищает болезненную область ........3
Отказывается двигаться............................. 4 Огрызается ........................................................4
Вокализирует.....................................................5

D. Общее состояние

(V) Собака: (VI) Собака:


Выглядит удовлетворенной или счастливой и оживленной... 0 Ощущает себя комфортно.............. 0
Спокойна ............................................................................ 1 Беспокойна.................................... 1
Равнодушна или не реагирует на окружающую обстановку... 2 Не находит себе места.................... 2
Нервничает, тревожна или испугана..................................... 3 Напряжена ..................................... 3
Подавлена или не отвечает на стимуляцию...................... ... 4 Неподвижна ................................... 4

Общая оценка (I + II +III + IV + V + VI) =


Результат оценки боли является суммой баллов по категориям, максимально до 24 баллов (20, если подвижность оценить
невозможно). Общая оценка полезна для определения потребности в анальгетиках. Рекомендуемый уровень для введения
анальгетиков — 6/24 (или 5/20).

© Университет Глазго, 2008 г. Лицензировано для компании NewMetrica Ltd. Разрешено воспроизведение только для личных и образовательных целей. С запросами на любые
другие разрешения обратитесь по адресу: Jacky.Reid@newmetrica.com . Используя эту форму, вы принимаете условия лицензионного соглашения, изложенные на сайте http://www.
newmetrica.com/CMPS/noncommercial.

48 / Veterinary Focus / 2015

Оценить