REANIMACIÓN DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

INTRODUCCIÓN

El paro cardíaco traumático (ATC) no es lo mismo que el paro cardíaco por isquemia
coronaria. Aunque esta afirmación parece obvia, una distinción clara entre los orígenes
del paro cardíaco es esencial para reordenar y cambiar las prioridades de gestión.

Los objetivos de manejo para el paro cardíaco médico resultante de la isquemia coronaria
son apoyar la perfusión coronaria para promover la transición de una fase circulatoria a
una fase de respuesta eléctrica para facilitar la desfibrilación efectiva. Por el contrario, los
objetivos de manejo para TCA son abordar la hemorragia masiva y aliviar causas
obstructivas de shock.

PARO CARDÍACO TRAUMÁTICO

ARREGLAR LA INICIAR O DETENER? POSTERGAR

FISIOLOGÍA COMPRESIONES
TORÁCICAS

PARAR LA ARREGLAR
HEMORRAGIA VENTILACIÓN

Fig. 1. Principios de la reanimación de paro cardíaco traumático.

1. PRINCIPIO: ¿INICIAR O PARAR?

En general, las tasas de supervivencia por paro traumático son bajas, aunque podría
decirse que no son significativamente diferentes del rango del 5% al 10% reportado para
los paro cardíacos médicos fuera del hospital. Un estudio reciente que incluyó a 2300
pacientes de los sitios del Consorcio de Resultados de Resucitación de América del Norte
encontró una tasa general de supervivencia del 6,3% para el paro traumático
prehospitalario y resultados más favorables entre los pacientes con mecanismos de lesión
 contundentes en comparación con los penetrantes. Se han informado tasas de
supervivencia comparables en una variedad de entornos, incluidas las zonas de combate,
el programa de ambulancia aérea prehospitalario, con personal médico y una revisión
sistemática que examina los resultados de más de 5000 pacientes. Por lo tanto, aunque
las tasas de supervivencia siguen siendo bajas, los profesionales de la salud deben
protegerse contra el pesimismo inapropiado hacia los pacientes con ATC hasta que esté
disponible más información pronóstica de la evaluación inicial de cabecera.

No existe una variable única que pueda usarse para distinguir los casos de detención
traumática recuperables de los no recuperables. En general, hay varias variables clínicas
que se han demostrado consistentemente asociadas con un pronóstico favorable después
del ATC (Cuadro 1). Los pacientes sin al menos 1 de los factores pronósticos discutidos
anteriormente tienen una probabilidad extremadamente baja (<1%) de supervivencia. En
estos casos, los esfuerzos de reanimación deben considerarse inútiles. En la Tabla 1 se
muestran varias pautas que dirigen los esfuerzos de reanimación en TCA.

Recuadro 1

Factores pronósticos favorables después de un paro traumático

Mecanismo penetrante de la lesión

 Particularmente signos vitales torácicos en cualquier momento desde

el primer contacto médico Signos de vida (cualquier movimiento
espontáneo, esfuerzos respiratorios, actividad eléctrica organizada en
el electrocardiograma, pupilas reactivas) en cualquier momento desde
el primer contacto médico
 Corta duración del paro cardíaco (<10 minutos)
 Contractilidad cardíaca en ecografía en el punto de atención

Tabla 1. Directrices sobre la retención y la finalización de la reanimación o la realización de

toracotomía de reanimación en un paro traumático.

Contexto Recomendaciones Fortalezas y/o

limitaciones

Asociación Nacional de Retención de los Retener la Amplia revisión de

Médicos de EMS y esfuerzos de reanimación en la literatura
Comité de Trauma del reanimación. pacientes con Perspectiva
Colegio Estadounidense lesiones multidisciplinaria
de Cirujanos. incompatibles con Enfoque
la vidaa; signos de prehospitalario.
 paro cardíaco
prolongado (lividez
dependiente, rigor
mortis); pacientes
con traumatismo
cerrado que son
apneicos, sin pulso
y que no tienen
actividad
electrocardiográfica
organizada; o
pacientes con
trauma penetrante
que son apneicos,
sin pulso, no tienen
actividad
electrocardiográfica
organizada, y no
tienen otros signos
de vidab.

Consejo Europeo de Retención de los Considere Panel internacional

Reanimación esfuerzos de suspender los
reanimación. esfuerzos de Se aplica a
reanimación si el entornos
trauma masivo es prehospitalarios y
incompatible con la hospitalarios.
supervivencia o si Considera los
no hay signos de hallazgos de la
vida en los 15 ecografía en el
minutos anteriores. punto de atención.

Asociación Occidental de Indicación para RT Considere la RT en Estratificación

Trauma pacientes con directa basada en
traumatismo el mecanismo y el
cerrado con <10 tiempo desde el
min de paro cardíaco
compresiones
torácicas Tiempo desde el
prehospitalarias, paro cardíaco
pacientes con puede ser difícil de
traumatismo estimar con
torácico penetrante precisión.
con <15 min de
compresiones
 torácicas,
traumatismo
penetrante de
cuello o
extremidades con
<5 min de
compresiones
torácicas
prehospitalarias, o
pacientes con
shock refractario
profundo.

Asociación Oriental para Indicación para RT Recomendación Metodología

la Cirugía de Trauma fuerte para RT en rigurosa Más de
pacientes sin pulso 10,000 pacientes,
con signos de vida de 72 después de
a partir de 72 los estudios,
después de un incluyeron
trauma torácico resultados
penetrante orientados al
Recomendación paciente
condicional para
pacientes sin pulso
con RT sin signos
de vida después de
un trauma torácico
penetrante, signos
de vida presentes o
ausentes después
de una lesión
extratorácica
penetrante, o
signos de vida
presentes después
de contundente
lesión
Recomendación
condicional contra
RT en pacientes sin
pulso sin signos de
vidab después de
un traumatismo
cerrado
Abreviaturas: EMS, servicios médicos de emergencia; RT, toracotomía de reanimación.

a. Decapitación, hemicorpectomía, materia cerebral expuesta.

b. Los signos de vida incluyen pupilas reactivas, movimiento espontáneo, esfuerzos
respiratorios agonales, actividad electrocardiográfica.

2. DEFINIR EL ESPECTRO FISIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON PARO

CARDIACO TRAUMÁTICO.

Tabla 2Espectro fisiológico de pacientes con paro cardíaco traumático

MUERTO AESP PSEUDO- CIRCULACIÓN

AESP ESPONTANEA

Gasto cardíaco Ninguna Ninguna Muy bajo Variablea

Pulso palpable Ninguna Ninguna Ninguna Presente

Señales de vida Ausente Ausente Presente Presente

Ritmo en ECG Asistolia No sinusal No sinusal A menudo,

taquicardia
sinusal

Ultrasonido en cama No contractilidad No contractilidad Contractilidad Contractilidad

presente presente (quizás
hiperdinamica)

CO2 Exhalado Bajo/indetectable Bajo/indetectable Bajo Bajo a moderado

a
Depende de un estado de volumen, frecuencia cardíaca.

El ATC es “un estado crítico de bajo flujo”, en el que la ecografía, permite la diferenciación
de los pacientes en los estados de actividad eléctrica sin pulso (AESP) y pseudo-AESP.
Es importante distinguir estos dos grupos, porque sus pronósticos son significativamente
diferentes.

Los pacientes con pseudo-AESP: se encuentran en estado de shock grave, en etapa

terminal. Tienen un gasto cardíaco que no es detectable por la palpación del pulso, pero
pueden tener otros signos de vida, incluidos esfuerzos respiratorios débiles, pupilas
reactivas o movimientos espontáneos ocasionales. El equipodebe comenzar sus
funciones de reanimación.

Los pacientes con AESP verdadera no tienen gasto cardíaco.

Los pacientes muertos:No tienen pulso, sin signos de vida, asistolia y sin contractilidad
cardíaca en la ecografía de cabecera. No reciben más esfuerzos de reanimación, estos
pacientes no sobreviven.
Los pacientes con circulación espontanea: Son los que tienen retorno de la fisiología
de la circulación espontánea, después de las intervenciones de reanimación
prehospitalarias.

PARO CARDIACO TRAUMATICO VS MÉDICO:

Tabla 3Comparación de paro cardíaco traumático versus médico

PARO CARDÍACO TRAUMÁTICO PARO CARDÍACO MÉDICO

Causas comunes  Hipovolemia/hemorragia  Arritmias

 Neumotórax a tensión
 Taponamiento cardíaco
 Hipoxia/insuficiencia
respiratoria
 Lesión grave del sistema
nervioso central
Tratamientos  Oxigenación/ ventilación
efectivos  Descompresión torácica
 Transfusión de sangre
 Control de hemorragia
 Toracotomíade reanimación
 Infarto de miocardio
 Embolia pulmonar
 ACV/hemorragia
intracerebral
 Trastornoselectrolíticos
 Septicemia
 Drogas / toxinas
 Oxigenación/ventilación
 Cardioversión eléctrica
 Compresionestorácicas
 Manejo de temperatura
dirigido

PRINCIPIO: PRIORIZAR LAS COMPRESIONES DEL PECHO

NOTA: Los pacientes con ATC no pueden resucitarse utilizando algoritmos de soporte
vital cardíaco avanzado estándar

Los algoritmos actuales de SVCA/ACLS priorizan las compresiones torácicas, las cuales
serán importantes en el paro cardíaco médico, pero que pueden impedir las
intervenciones oportunas para corregir la pérdida de sangre y aliviar las causas
obstructivas de shock en el paro cardiaco traumático. Más adelante en la reanimación, las
compresiones torácicas pueden ser beneficiosas para apoyar la perfusión cerebral y
cardíaca, mientras que la reanimación sanguínea intravascular está en curso.

Existen varias razones fisiológicas para considerar detener las compresiones torácicas, al
menos inicialmente, en la reanimación de pacientes con ATC.

Los pacientes en paro cardíaco médico, se supone que son euvolémicos, la mayoría de
los pacientes con ATC son profundamente hipovolémicos debido a una hemorragia
severa o funcionalmente hipovolémica debido a una precarga deteriorada por un
neumotórax a tensión o una taponada cardíaca.
Aunque las compresiones torácicas externas bien realizadas pueden ser capaces de
suministrar cerca de un tercio del gasto cardíaco normal en el estado euvolémico, en
modelos animales con taponamiento o hipovolemia esto no es cierto. Las compresiones
torácicas parecen aumentar las presiones intrapericárdicas y empeorar el gasto cardíaco
y en estados hipovolémicos severos, las compresiones torácicas externas no aumentan el
gasto.

Otros inconvenientes de las compresiones torácicas incluyen las lesiones iatrogénicas de

los órganos torácicos y abdominales, el empeoramiento de las lesiones existentes y la
disminución del flujo de sangre a través de dispositivos de infusión rápida.

El establecimiento del volumen sanguíneo intravascular y el alivio de cualquier

obstrucción al llenado cardíaco debe prevalecer sobre las compresiones.

NOTA: si la presentación del paciente y el mecanismo de la lesión no se ajustan a un

paro traumático primario, pero si a un paro médico primario seguido de un traumatismo, la
reanimación se aborda mejor utilizando estrategias estándar de ACLS.

3. PRINCIPIO: RECUPERAR VENTILACIÓN:

Todos los pacientes con paro traumático requieren un control temprano de la vía aérea
para aliviar la obstrucción, administrar oxígeno, optimizar la ventilación y prevenir la
aspiración.

La obstrucción de las vías respiratorias puede manejarse temporalmente con las vías
respiratorias orales o nasales y la ventilación con máscara de bolsa, pero la ventilación a
través de un dispositivo de máscara con bolsa puede resultar difícil en pacientes con
trauma facial, especialmente con fracturas de la cara media y hemorragia significativa. Se
debe anticipar la necesidad de una vía aérea definitiva.

 Manejo de vía aérea

Se sugiere inicialmente proporcionar 100% de oxígeno a través de un dispositivo de

máscara de bolsa para asegurar una oxigenación adecuada. Si se obtiene retorno de la
circulación espontanea, los niveles de oxígeno deben ajustarse para evitar la hiperoxemia,
que puede empeorar lesiones cerebrales traumáticas.

Un tubo endotraqueal con manguito en la tráquea sigue siendo el gold standar para el
manejo de las vías respiratorias, ya que permite una titulación precisa de oxígeno,
protección contra la aspiración y ventilación controlada.

La mayoría de los pacientes con ATC no requieren sedación o parálisis para laringoscopia
e intubación. Sin embargo, algunos pacientes con gasto cardíaco mínimo (pseudo-AESP)
pueden tener el tono muscular y los reflejos protectores de las vías respiratorias, lo que
requiere una dosis de un paralítico de acción corta. El estado de bajo gasto cardíaco
requiere una duplicación de la dosis paralítica estándar. La sedación no es necesaria en
este contexto clínico. La confirmación de la colocación endotraqueal con un detector de
dióxido de carbono al final es la atención estándar.

La intubación puede ser difícil en pacientes con paro traumático por varias razones,
incluyendo traumatismo facial, sangre o emesis que oscurecen la laringoscopia y la
necesidad de mantener las precauciones de la columna cervical.

Si se encuentran dificultades o no hay personal adecuado para intubar al paciente y

realizar otros procedimientos sensibles al tiempo, se puede colocar un dispositivo de vía
aérea supraglótica. Un dispositivo supraglótico proporciona oxigenación y ventilación
adecuada durante la duración de la reanimación. Si hay retorno de la circulación
espontanea, la conversión de un dispositivo supraglótico a un tubo endotraqueal debe
priorizarse en función de otras tareas a realizar y la complejidad de la lesión de la vía
aérea.

 Descompresión del pecho

El neumotórax a tensión es muy difícil de diagnosticar en pacientes con paro traumático

cerrado; se debe realizar una descompresión torácica empírica bilateral en todos los
pacientes con paro por trauma torácico para evitar un neumotórax a tensión que se puede
generar en un paciente con trauma torácico cerrado

Se puede realizar toracostomía abierta (línea axilar anterior, cuarto a quinto espacio
intercostal, para facilitar la palpación interna del hemitórax) en lugar de toracostomías con
aguja, ya que garantiza la descompresión completa de un neumotórax a tensión (el
médico puede palpar el pulmón). La segunda ventaja de la toracostomía abierta es
diagnosticar el hemotórax masivo. La toracostomía abierta se puede convertir en un tubo
de tórax una vez que el paciente se haya estabilizado.

El líder del equipo médico le indica al terapeuta respiratorio que inserte una vía aérea
supraglótica y ventile al paciente a mano con oxígeno al 100%.

Se debe evitar una tasa de ventilación excesivamente rápida que impide el retorno de la
sangre venosa al corazón y una excesivamente lenta que no corrige la hipoxia o la
acidosis metabólica y respiratoria. El paciente debe estar intubadolo mas rápido posible o
después de realizar los procedimientos iniciales.

4. PRINCIPIO: DETENGA EL SANGRADO

En el ATC causado por una hemorragia masiva, el médico debe identificar y proporcionar
un control temporal de la hemorragia mientras el volumen intravascular del paciente se
restablece simultáneamente mediante líquidos o transfusión de sangre.

Para el control temporal de la hemorragia puede ser por presión manual y agentes
hemostáticos tópicos para la hemorragia externa, torniquetes para la hemorragia vascular
periférica, cierre del anillo pélvico para la hemorragia pélvica y toracotomía para la
hemorragia vascular mayor.
Para el control definitivo de la hemorragia se realiza en el quirófano o por angiografía

- Presión manual y agentes hemostáticos tópicos

La presión manual es la base para el control de todas las hemorragias. La capacidad de

ocluir el sangrado depende de la capacidad de aplicar presión efectiva sobre ella y del
tamaño del área de la hemorragia

Los agentes hemostáticos tópicos se pueden dividir en:

1. Hemostáticos mecánicos
2. Hemostáticos activos
3. Hemostáticos fluidos
4. Selladores de fibrina
A menudo se usan en combinación.

Los agentes hemostáticos tópicos externos incluyen vendajes de gasa impregnados con
un agente hemático. La aplicación de presión manual con gasa o gasa hemostática en
cualquier sitio de sangrado es la primera maniobra para obtener un control temporal de la
hemorragia.

- Torniquetes para hemorragia vascular periférica

El uso de torniquetes hadisminuido, pero están indicados para hemorragias significativas

en las extremidades si la presión directa es ineficaz o poco práctica. Se prefieren los
dispositivos de tipo neumático. La aplicación de un torniquete improvisado solo debe
considerarse si un dispositivo comercial no está disponible.

Los torniquetes colocados en el entorno prehospitalario no deben soltarse hasta que el

paciente haya alcanzado la atención definitiva. El tiempo de colocación de un torniquete
debe registrarse.

- Ligantes pélvicos para la hemorragia pélvica

El sangrado por fracturas pélvicas sigue siendo una causa principal de muerte traumática
prevenible. El sangrado de las fracturas pélvicas es a menudo multifocal (es decir,
hemorragia arterial, venosa y ósea), difuso y difícil de comprimir.

Minimizar el sangrado pélvico requiere una aproximación de la arquitectura ósea pélvica

para evitar más lesiones. Se realiza a través de una sábana doblada colocada sobre los
trocánteres mayores y las espinas ilíacas anteriores y apretada con un simple nudo o un
par de pinzas hemostáticas.

Otra maniobra para controlar la hemorragia pélvica es el empaque preperitoneal. Sin

embargo, dicho procedimiento requiere un traumatólogo-ortopedista, así como el equipo
quirúrgico necesario.
 - Toracotomía para el control de la hemorragia intratorácica cardíaca o
vascular

La toracotomía de reanimación (RT) es el último procedimiento invasivo para intentar la

reanimación de pacientes con ATC. Este procedimiento es controvertido, especialmente
por los riesgos de exposición a enfermedades infecciosas y la inutilidad del procedimiento
cuando se aplica sin la selección adecuada del paciente.

Se realiza para pacientes con lesiones por arma blanca en tórax que llegan con signos de
vida al departamento de emergencias.

Los objetivos principales son inspeccionar las fuentes de sangrado, liberar el

taponamiento pericárdico (se realiza en urgencias una pericardiocentesis percutánea
como una medida temporal), controlar sangrado por lesiones ventriculares y controlar el
sangrado intratorácico, evacuación de la embolia gaseosa broncovenosa, la eliminación
de una fístula broncopleural, la realización de un masaje cardíaco abierto y la oclusión
temporal de la aorta torácica descendente para optimizar la perfusión cerebral y cardíaca.

Las indicacionesde RT han cambiado porque en comparación el masaje cardíaco abierto

con las compresiones de tórax cerrado para la hemodinámica superior no ha logrado
mostrar mejores resultados orientados al paciente.

El paciente debe ser transportado rápidamente a un quirófano bien equipado y con

personal idóneo con un cirujano disponible de inmediato que sea capaz de reparar la
lesión subyacente

Acceso venoso central

Los intentos de asegurar el acceso venoso central no deben realizarse en la atención

inmediata.

Indicación:

 si no se puede asegurar el acceso periférico

o intraóseo.
 Reanimación con fluidos en volúmenes
grandes.

La vena subclavia es el sitio óptimo para el acceso

venoso central si es necesario. Siempre se colocará
un collarín cervical rígido en pacientes con
traumatismo cerrado y evitará el acceso a la vena
yugular interna.

Reanimación Intravascular
En las últimas 2 décadas, los avances en la reanimación de pacientes con trauma se han
centrado en la reanimación de control de daños. Los principios incluyen minimizar o limitar
el volumen a infundir de fluidos cristaloides, transfundir proporciones equilibradas de
productos sanguíneos, hipotensión permisiva y cirugía de control de daños (es decir,
reparación rápida y temporal de lesiones sin corrección quirúrgica definitiva para
minimizar el daño fisiológico durante la operación).

El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el estándar en la práctica diaria y la

recomendación establecida por la ATLS.

Cristaloides Hartman - solución salina al 0,9%:

 Administrar bolos 200 – 250 cc, cada 5 a 10 minutos según la presión arterial.
 Tomar muestras: Tiempos de coagulación, Hemograma, reserva de sangre.
 Preparar paquete de emergencia: globulos rojos O-, plasma freco congelado, y
plaquetas.

Nota: si es posible los cristaloides deben estar a una temperatura de 39°C, para evitar
hipotermia.

PRINCIPIO: ARREGLAR LA FISIOLOGÍA (DESPUÉS DEL REGRESO DE LA

CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA).

Una vez que se logra la circulación espontanea, es importante monitorear las

complicaciones comúnmente observadas posteriores a un paro en paciente con trauma.

Coagulopatía

El origen de la coagulopatía es multifactorial, perdida de factores por puntos sangrantes,

la dilución de los existentes (por la infusión de fluidos o la administración de concentrados
de hematíes sin asociar plasma fresco congelado, la activación de la fibrinólisis, así como
la alteración en las proteasas de manera secundaria a la acidemia, la hipotermia, y el
shock.

Según el Colegio Americano de Cirugía se recomienda el uso o manejo con

hemoderivados como elementos de primera elección en la recuperación del control
hemostático: glóbulos rojos empaquetados (GRE), plaquetas, plasma fresco congelado.

La medición de niveles de fibrinógeno por debajo de 100 mg/dL indica el uso de

crioprecipitado, donde podemos indicar hasta 10 U para la corrección de éste.

Para evitar coagulopatías se debe:

 Limitar el uso de cristaloides

 Hematócrito entre 25 a 30% con el uso de GRE Plasma fresco congelado
 Mantener tiempos normales
 Plaquetas sobre 50,000 mm3
 Control de acidosis e hipotermia
Manejo de la presión arterial

Después de que se restablece el pulso, el objetivo principal de la reanimación es

mantener la perfusión del órgano terminal mientras se manejan las lesiones. Se
recomienda la colocación temprana de un catéter arterial para la monitorización de la
presión arterial en tiempo real.

Los objetivos tensionales deben ser moderados y permitir unas cifras de presión arterial
sistólica entre 80-90 mmHg. Esta hipotensión permisiva se alcanza retrasando el inicio de
la fluidoterapia o limitando el volumen a infundir. Sus beneficios consisten en mantener
una perfusión óptima/subóptima de los tejidos con el fin de evitar la disrupción del
coagulo, minimizar la hipotermia, la dilución de factores de la coagulación, y la perdidas
sanguíneas por focos no controlados.

Arritmias

La arritmia ventricular en pacientes después de TCA debe tratarse con cardioversión

eléctrica o desfibrilación. La cronotropía negativa, la ionotropía negativa y las propiedades
vasodilatadoras comunes a muchos medicamentos antiarrítmicos son probablemente
dañinas en el período posterior al TCA

Sedación y Analgesia

La analgesia y sedación en mayor o menor grado de profundidad juegan un papel capital,

en no pocas ocasiones incorrectamente infravalorado, disminuyendo el grado de estrés
del individuo traumatizado con las implicaciones que ello tiene a la hora de mejorar el
balance oferta/demanda de oxígeno, en circunstancias, en las cuales el aporte del mismo
puede hallarse seriamente comprometido. Además, es frecuente la necesidad de sedar al
individuo traumatizado para la aplicación de procedimientos de soporte vital avanzado,
tales como: intubación oro/nasotraqueal, canalización de accesos venosos centrales.

Sedación

Ketamina: Es un derivado de la fenciclidina, con características farmacológicas únicas,

de gran utilidad en la atención temprana del paciente politraumatizado. Produce un estado
definido como disociativo, con importante acción hipnótica y amnésica y un potente efecto
analgésico.

 Presentación : 500 mg/10mL

 Dosis: 1,5 mg/kg

Midazolam. Debido a sus características farmacocinéticas (breve duración de acción e

inicio rápido) es la benzodiacepina de elección para la atención temprana del individuo
politraumatizado y, en general, para procedimientos -quirúrgicos o no- que precisen
sedación, utilizados aisladamente o como coadyuvantes de otros fármacos.

 Presentación : Amp. 5 mg/5 mL, 15 mg/3 mL

 Dosis: 0,1 – 0,2 mg/kg
Analgesia

Fentanyl

 Presentación : Ampolla 50 mcg/1mL

 Dosis: 1-3 mcg/kg