Вы находитесь на странице: 1из 11

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA EMPIRIK DI

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)


Untung Widodo
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada / KSM Anestesiologi dan Reanimasi
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Corresponding author: untung-wid@ugm.ac.id

ABSTRACT
Antibiotics administration in intensive care unit (ICU) should
considerate several factors like the general guide lines namely de-
escalation strategies, individual critically ill condition of patient,
organs function especially liver and kidney, microbial global and
local maps, and possibility to become resistance. The de-escalation
strategies require the use of an empiric broad spectrum of antibiotic
and then the spectrum should be narrowed after sensitivity test
of the microbial culture. The most ICU patients come from various
specific or special health services around a hospital, and the patients
have been given an empiric antibiotic and then get worse. One of
the possibilities is that the causative microbial growth to resistance
against to the given antibiotic, and the patients then become more
severe illness. In other side, the most ICU patients have disturbances
of respiration, hemodynamic performance, fluids and metabolic
regulations, subsequently the peripheral perfusion become decreased
and then the distribution of antibiotic in peripheral tissue in the body
is not enough to over the minimal inhibitory concentration (MIC). So,
there is an high potential to growth a strain which resistance to the
given antimicrobial drugs.

Key words: antibiotics, intensive care unit , de-escalation, broad


spectrum, resistance.

22
ABSTRAK
Pemberian antibiotikk di intensive care unit (ICU) harus memper-
timbangkan banyak hal, seperti strategi deeskalasi, pasien dengan
kondisi kritis, fungsi organ utamanya hepar dan ginjal, peta mikroba
global dan lokal, dan kemungkinan untuk terjadinya resistensi
mikroba. Strategi deeskalasi memerlukan penggunaan antibiotik
spektrum luas empirik untuk kemudian dilakukan penyempitan
spektrum setelah didapatkan hasil bikkan mikroba dan ujia kepekaan
terhadap atibiotik. Sebagian besar pasien yang dirawat di ICU berasal
dari berbagai pusat layanan kesehatan di sekitar rumah sakit. Pasien ini
telah mendapatkan antibiotik empiris namun kondisinya memburuk.
Salah satu kemungkinan penyebab kejadian ini adalah terjadinya
resistensi pada mikroba penyebab terhadap antibiotik empirik yang
telah diberikan. Sementara itu sebagian besar pasien yang dirawat
di ICU mengalami gangguan pada sistem respirasi, hemodinamik,
regulasi cairan dan metabolik. Hal ini menyebabkan terjadinya
penurunan perfusi perifir yang mengakibatkan gangguan distribusi
antibiotika di jaringan perifer dan konsentrasi antibiotik tidak dapat
mencapai minimal inhibitory concentration (MIC). Dengan demikian
terjadi peningkatan potensi pertumbuhan strain bakteri yang resisten
terhadap antimikroba tertentu.

Kata kunci: antibiotik, intensive care unit (ICU), de-escalation, broad


spectrum, resistensi.

A. PENDAHULUAN
Antibiotika merupakan obat yang mempunyai peran penting
dalam pengelolaan medis pasien-pasien kritis di Intensive Care
Unit (ICU). Penentuan pilihan suatu antibiotika tertentu untuk
seseorang pasien banyak yang harus dipertimbangkan. Panduan dari
Kementerian Kesehatan untuk penggunaan antibiotika (Permenkes
No : 2406/MENKES/PER/2011) menyebutkan dalam Tabel 20. Strategi
Pendukung Antimicrobial Stewardship. Strategi : Streamlining atau

23
terapi deeskalasi, dengan cara pelaksanaannya : setelah tersedia hasil
pemeriksaan mikrobiologi dan test kepekaan terapi empiris antibiotik
diubah menjadi: (1.) lebih sensitif; (2.) spektrum lebih sempit; (3.)
lebih aman; dan (4.) lebih murah1.
Antibiotika empiris mungkin sesuai untuk pemberian antibiotika
awal atau yang diberikan pertama pada layanan/dokter primer (di
fasilitas kesehatan pratama maupun rujukan pada masing-masing
spesialisasi), sedangkan pasien-pasien di ICU sebagian besar
merupakan rujukan pasien-pasien yang telah mendapatkan terapi
empiris tersebut dan tidak membaik, walaupun perburukan kondisi
pasien tidak mesti oleh karena kuman penyebab infeksinya yang tidak
tereradikasi.
Untuk meningkatkan efektivitas bacterisidal antibiotika empiris
bisa dilakukan dengan mengkombinasikan dengan antibiotika
golongan lain seperti makrolide 2 atau mengkombinasikan dengan
inhibitor β-laktamase untuk bakteri yang sudah dikenal memproduksi
β-laktamase (ESBLs bacteria, seperti Enterobacteriaceae termasuk
E. coli dan Klebsiella pneumoniae), misalnya kombinasi dengan
sulbactam atau penggunaan Carbapenem3. Mungkin diperlukan
suatu “empiris” khusus ICU yang mempertimbangkan “local evidence
base” ICU di tempat pasien berada. Peta kuman dan antibiotika yang
sensitif lokal setiap ICU harus tersedia, untuk digunakan sebagai
mempertimbangkan dalam penentuan pilihan antibiotik empiris
khusus. Pemberian antibiotika selanjutnya mengikuti panduan
dari Kemenkes tersebut di atas sesuai dengan hasil kultur dan test
sensitivitas.

B. PASIEN KRITIS
Manajemen pasien kritis (pasien dengan ancaman jiwa)
memprioritaskan tindakan (termasuk pemberian obat) untuk
mempertahankan hidup pasien lebih dahulu, dalam artian
mempertahan fungsi sel-sel yang langsung berhubungan dengan
hidup-mati lebih dulu. Hal ini dapat ditempuh dengan mencukupkan

24
oksigen untuk seluruh sel otak, jantung dan paru-paru dan
memperbaiki fungsinya.
Pada banyak kasus pasien kritis terdapat penurunan fungsi-
fungsi hepar dan ginjal yang harus dipertimbangkan dalam
pemberian antibiotikanya. Pasien dengan fungsi hepar yang rendah,
seperti pasien dengan cirrhosis hepatis yang sangat rentan terhadap
infeksi, harus dipertimbangakan kemampuan metabolismenya yang
rendah dan rentan terhadap overdosis4. Sebagian kasus pasien kritis
mengalami hipoalbuminemia, sehingga antibiotika yang high plasm
protein binding (ikatan dengan protein plasmanya tinggi) berpotensi
menyebabkan over dosis, demikian juga pada pasien dengan
insufisiensi atau bahkan gagal ginjal berpotensi terjadi overdosis
karena ganggguan eliminasinya.
Pada pasien pasien kritis banyak yang mengalami penurunan
perfusi darah ke sel-sel seluruh tubuh termasuk ke otot-otot atau
jaringan sub kutis juga ke saluran pencernaan, sehingga rute
pemberian obat melalui otot (intra muskuler), atau melalui sub
kutis (misalnya insulin), atau melalui saluran pencernaan (per oral
maupun per enteral/NGT) tidak efisien, dan harus menggunakan
rute intra vena. Dengan demikian antibiotika yang dipilih adalah yang
sediaannya untuk pemberian intra vena. Dengan rute pemberian
intra vena pun tidak bisa menjangkau seluruh kompartemen tubuh,
sehingga pada tempat-tempat tertentu (pada organ/tempat dengan
volume distribusi rendah) bisa untuk “bersembunyi” kuman, sehingga
mengakibatkan resistensi terhadap antibiotika.
Pasien kritis dengan “stress ulcer” akibat buruknya perfusi darah
ke mukosa usus, biasanya disertai dengan barier mukosa ususnya juga
buruk, dan terjadilah translokasi bakteri dari lumen usus (sebagian
besar E. coli) masuk ke sirkulasi sistemik menyebabkan sepsis, yang
mungkin bakteri ini tidak sensitif dengan antibiotika empiris yang
diterima pasien. Infeksi bakteri multi drugs resistance (MDR) E. coli
yang tidak mendapat antibiotika yang sesuai dan adekuat mempunyai
prognosis buruk5.

25
Molekul obat antibiotika termasuk besar, sehingga berpotensi
untuk terjadi reaksi anafilaksi atau anafilaktoid (melalui pelepasan
histamin). Apabila ini terjadi pada pasien kritis, maka akan menyulitkan
pengendalian hemodinamik atau menjadi resisten terhadap obat-
obat inotropik positif dan vasokonstriktor. Perburukan pasien bukan
karena tidak berefeknya antibiotika sebagai bakterisid, tetapi karena
shock. Dan terdapat banyak kasus pula perburukan pasien-pasien
kritis di ICU bukan karena infeksi.
Pasien di ICU sudah sulit dibedakan menurut asal primer misal
kasus ortopedi, bedah digesti, penyakit paru-paru, penyakit urologi
dan sebagainya, meskipun demikian pemberian antibiotika empiris
di tempat pelayanan primer (sebelum ICU), akan memperbaiki
outcome6.

C. PETA KUMAN DAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA EMPIRIS


Pada enam Rumah Sakit di Amerika yang diteliti oleh Broykov
et al. (2014), didapatkan bahwa antibiotika broad spectrum empiris
lazim digunakan di rumah sakit di Amerika pada tahun 2009-2010,
bahkan pada pasien tanpa tanda klinis infeksi infeksi. Penyempitan
(narrowing) spektrum atau penghentian (bila kuman negative)
biasanya dilakukan setelah lima hari. Eskalasi diikuti dengan multiple
site infection dan kultur positif7. Di Australia, diantara pasien
community acquired pneumonia (CAP) karena infeksi Acinetobacter
baumanii yang masuk ICU (80%) mempunyai outcome yang baik
(mortalitas 11%) dengan pemberian protokol initial antibiotika
empirik, kuman tersebut sensitive terhadap gentamycin, meropenem,
ciprofloxacin8. Di Rumah Sakit Morison Hospital Swansea, United
Kingdom, pancreatitis paling banyak disebabkan oleh enetrococcus
faecalis, yang sensitive terhadap gentamycin, dan resisten terhadap
amoxicillin dan erythromycin9
Di RSUP Dr Sardjito peta kuman dan sensitivitas kuman pada
tahun 2014 dapat dilihat pada tabel 1-3. 10:

26
Tabel 1 . Kuman dan Sensitivitasnya dari Sampel Darah

Nama Kuman Antibiotika yang sensitif


Staphylococcus sp amikacin, benzylpenicillin, ciprofloxacin,
clyndamycin, eritromicin,
Burkholderia cepacia meropenem, trimetoprim/sulfametoxazol,
cefepim, ceftazidim, levofloxacin, piperacilin/
tazobactam,
Acinetobacter baumanii netilmicin, tobramicin
Klebsiella pneumoniae amikacin, fosmicin, imipenem
Escherichia coli amikacin, chloramphenikol, ertapenem,
fosmicin, gentamycin, imipenem, meropenem,
netilmicin, piperacillin/tazobactam, tigecyclin,
tobramycin
Sumber : Pola Kuman dan Kepekaan antibiotika di Ruang ICU RSUP Dr.
Sardjito, Tahun 2014

Tabel 2. Kuman dan Sensitivitasnya dari Sampel Sputum

Nama Kuman Antibiotika yang sensitif


Streptococcus sp Bervariasi, kebanyakan sensitif terhadap
imipenem, penicillin G.
Klebsiella pneumoniae Pada umumnya resisten, sebagian ada
yg sensitif : amikacin, chloramphenikol,
fosmicin
Staphylococcus sp penicillin G, cefoxillin, vancomycin
Pseudomonas aeruginosa amikacin, ciprofloxacin, gentamycin,
tobramycin, netilmycin, trimetoprim/
sulfametoxazol
Acinetobacter baumanii fosfomycin, vancomycin
Sumber : Pola Kuman dan Kepekaan antibiotika di Ruang ICU RSUP Dr.
Sardjito, Tahun 2014

27
Tabel 3. Kuman dan Sensitivitasnya dari Sampel Urin

Nama Kuman Antibiotika yang Sensitif


Acinetobacter baumanii amoxicillin/as.clavulanat, ampicillin/
sulbactam, tigecyclin
Candida albicans ampotericin B, vanconazole, flucytocin,
fluconazole
Streptococcus sp ampicillin, ampicillin/sulbactam,
tetracycline, trimetoprim, trimetoprim/
sulfametoxazol, imipenem
Enterococcus sp ampicillin, ampicillin/sulbactam,
cefotaxim, cefpiron, ceftriaxone,
nitrofurantoin, imipenem, ciprofloxacin,
erythromycin, clindamycin, norfloxacin,
tetracycline, tigecyclin, vancomycin
Escherichia coli amikacin, ampicillin, ampicillin/
sulbactam, cefepim, cefotaxime,
cefpiron, ceftazidim, ceftriaxone,
cefuroxime, chloramphenicol,
fosfomycin, gentamycin, imipenem.

Sumber : Pola Kuman dan Kepekaan antibiotika di Ruang ICU RSUP Dr.
Sardjito, Tahun 2014.

Untuk menentukan pilihan antibiotika empiris mungkin cukup


dengan informasi 5 - 10 jenis kuman terbanyak, bukan keseluruhan
kuman-kuman yang pernah ditemukan di ICU, walaupun mungkin saja
sesorang di ICU terinfeksi oleh kuman baru yang pelum pernah ada
sebelumnya. Oleh karena itu pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
menjadi sangat penting untuk penentuan antibiotika setelah empiris.
Antibiotika yang dites diharapkan dapat mewakili berbagai
golongan dan spektrum serta generasinya. Seperti contoh pola
kuman dan sensitivitas antibiotika di ICU Rumah Sakit Sardjito di
atas, penicillin G, ampicillin, tetracycline diujikan dan masih sensitif
untuk beberapa spesies kuman, sedangkan generasi baru belum

28
diuji misalnya meropenem dan doripenem, sehingga tidak diketahui
sensitif atau resisten.

D. SUMBER INFEKSI ATAU INFEKSI PRIMER


Salah satu informasi yang diperlukan untuk menentukan
antibiotika empiris adalah sumber infeksi atau infeksi primernya.
Pasien-pasien ICU berasal dari berbagai tempat perawatan lain
maupun unit emergensi di suatu rumah sakit. Di tempat perawatan
selain ICU pasien dengan infeksi, tentunya telah mendapatkan
antibiotika empiris yang sesuai dengan patologinya. Mungkin karena
kuman penyebab infeksi resisten terhadap antibiotika yang diberikan,
atau reaksi host (pasien) yang menjadi berat, sehingga kondisi pasien
memburuk dan menjadi kritis maka dirujuk ke ICU. Jadi salah satu
kemungkinan adalah bahwa kuman peginfeksi pasien-pasien di ICU
sudah resisten terhadap antibiotika empiris pada umumnya. Untuk
kasus yang demikian tentunya diperlukan penggantian antibiotikanya
dengan mempertimbangkan informasi-informasi lain, misalnya
dengan antibiotika broad spectrum yang baru yang belum pernah
atau jarang digunakan ditempat asal pasien tersebut.
Pada pasien yang infeksinya di dapat di ICU, informasi kuman
yang diperlukan tentunya adalah kuman-kuman yang ada di ICU
bersangkutan, bahkan tidak jarang pula kuman penginfeksinya tidak
tunggal. Untuk pertimbangan lainnya adalah analisis kemungkinan
asal infeksi dalam tubuh pasien, ada kalanya sudah tampak spesifik
misalnya: kasus bedah digesti dengan kemungkinan kuman-kuman
usus sebagai penginfeksinya, atau kasus pneumonia dengan
kemungkinan kuman penginfeksinya dari aspirasi koloni kuman dalam
sekret rongga mulut dan pharing.

E. GAMBARAN KLINIS.
Tidak jarang gambaran klinis memberikan petunjuk mengenai
kuman penyebab infeksi, seperti contoh leptospirosis mempunyai
gambaran khas ikterik dan suffocia yang menyertai demam, dan kuman

29
ini masih terbawa terus sampai di ICU, atau infeksi jamur candida
pada saluran urin akan memberikan gambaran wujud kelainan kulit di
sekitar kemaluan, atau TBC dengan sekret dari paru-paru yang khas.
Walaupun demikian biakan kuman dan tes sensitivitas antibiotika
tetap harus dilakukan untuk menentukan antibiotika definitif yang
sesuai dengan kuman penginfeksinya.

F. POTENSI RESISTENSI DI ICU


Resistensi kuman di ICU bisa akibat kurang efisiennya pemberian
antibiotika sebelum pasien masuk ICU, mungkin juga terjadi karena
buruknya perfusi darah secara sistemik (misal: shock), sehinggga
mengakibatkan volume distribusi yang rendah, dan konsentrasi obat
dalam jaringan rendah seperti kasus under dosis kemudian menjadi
resisten.

G. DOSIS, RUTE, METABOLISME DAN ELIMINASI


Efektivitas antibiotik ditentukan salah satunya oleh dosis,
bila diberikan dengan dosis dibawah dosis terapeutik maka efek
bakterisidal kurang, dan berpotensi menyebabkan kuman menjadi
resisten. Oleh karena itu pemberian antibiotik empiris pada pasien-
pasien kritis di ICU harus dengan dosis yang cukup. Tidak dianjurkan
untuk menurunkan dosis kecuali oleh karena ada gangguan fungsi
hepar & ginjal.
Rute pemberian antibiotika sebagian besar mengharuskan secara
intra vena, sebab absorbsi obat sangat menurun bila melalui rute lain
oleh karena perfusi darah sistemik yang menurun, misalnya im dan
per oral atau enteral. Di sisi lain metabolisme dan eliminasi obat juga
menurun, sehingga durasi obat akan lebih lama dalam darah dan
terjadi kumulasi sehinngga kadarnya dalam darah tinggi dan berisiko
over dosis. Walaupun kadarnya dalam darah tinggi tetapi tidak bisa
mengeradikasi kuman karena tidak terdistribusi dengan cukup ke
dalam organ atau sel tempat infeksi.

30
H. KESIMPULAN
Pemilihan antibiotika empiris untuk pasien-pasien kritis di ICU
memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain adalah pola kuman
khusus di ICU, dan kemungkinan kuman penginfeksi telah menjadi
resisten dengan antibiotika empiris yang diberikan sebelumnya. Oleh
karena kondisi kritisnya pasien, efek bakterisidal antibiotika menjadi
kurang efisien dan berpotensi menimbulkan resistensi kuman.

I. DAFTAR PUSTAKA
1. PERMENKES RI No : 2406/MENKES/PER/XII/2011
2. Martínez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M., Marco, F., Soriano,
A., García,E., Marco, M.A., Torres, A.,and Mensa, J., Addition
of a Macrolide to a β-Lactam-Based Empirical Antibiotic
Regimen Is Associated with Lower In-Hospital Mortality
for Patients with Bacteremic Pneumococcal Pneumonia,
Clin Infect Dis, Vol. 36, No. 4 (Feb. 15, 2003), pp. 389-395
Published by: Oxford University Press Stable URL: http://
www.jstor.org/stable/4462322
3. Matteo, B. and Baño, J.R., Should we take into account ESBLs
in  empirical antibiotic treatment?, Intensive Care Med
(2016) 42:2059–2062 DOI 10.1007/s00134-016-4599-6,
4. Zuccaro V, et al. Antibiotic stewardship and empirical
antibiotic treatment: How can They get along? Dig Liver Dis
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2017.01.157
5. Peralta, G., Sanchez, M.B., Garrido, J.C., De Benito, I., Cano,
M.E., Impact of antibiotic resistance and of adequate
empirical antibiotic treatment in the prognosis of patients
with Escherichia coli bacteraemia, J Antimicrob Chemother
(2007) 60, 855–863 doi:10.1093/jac/dkm279
6. Falcone, M.,• Corrao, S., Licata, G., Serra, P., Venditti, M.,
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic
therapy in patients with healthcare-associated pneumonia:
a multicenter interventional study, Intern Emerg Med (2012)
7:523–531 DOI 10.1007/s11739-012-0795-8

31
7. Braykov, N.P., Morgan, D.J., Schweizer, M.L., Uslan, D.Z.,
Kelesidis, T., Weisenberg, S.A., Johannsson, B., Young, H.,
Cantey, J., Srinivasan, A., Perencevich, E., Septimus, E.,
Laxminarayan, R., Assessment of empirical antibiotic therapy
optimisation in six hospitals: An observational cohort study,
Lancet Infect Dis 2014; 14: 1220–27
8. Davis , J.S., McMillan , M., Swaminathan , A., John A., Kelly,
J.A., Piera , K.E., Baird , R.W., Currie , B.J. and Anstey , N.M., A
16-Year Prospective Study of Community -Onset Bacteremic
Acinetobacter Pneumonia Low Mortality With Appropriate
Initial Empirical Antibiotic Protocols, CHEST 2014; 1 46 ( 4)
:1038- 1045.
9. Morice,DR, Williams,DM, Christie, R, Mowbray N, Brown,
TH, Al Sarirah, B., Empirical antibiotic treatment in
infectious necrotizing pabcreatitis : A retrospective analysis,
Pancreatology, 15 (2015) S1-S141.
10. SMF Patologi Klinik dan Kedokteran Instalasi Laboratorium
Klinik, Sub Lab. Mikrobiologi Parasitologi Imunologi RSUP DR
Sardjito, Pola Kuman dan Kepekaan antibiotika di Ruang ICU
RSUP DR. Sardjito, TH 2014.

32

Оценить