novembro de 2018

MÓDULO DE APARELHO RESPIRATÓRIO

Pneumonia Aguda
[A] MD D P T GD

André Fernandes
andre.afernandes811@gmail.com
www.ekos.pt
 Símbolos

PERGUNTA DE EXAME

IMPORTANTE

MNEMÓNICA

INFORMAÇÃO EXTRA

LER NA DIAGONAL

MÓDULO DE APARELHO RESPIRATÓRIO André Fernandes

DEFINIÇÃO

Infeção do parênquima pulmonar, causada por qualquer tipo de agente.

(normalmente bactérias, por vezes vírus, raramente fungos ou parasitas)

Varia entre uma doença de gravidade médica e natureza

auto-limitada a uma doença fatal.

Diferente de
Pneumonite - inflamação pulmonar por causa não infecciosa
CLASSIFICAÇÃO / Epidemiologia
Os diferentes tipos apresentam agentes etiológicos e
prognósticos diferentes, requerendo abordagens próprias.

Pneumonia

Adquirida na
Nosocomial
Comunidade
Ocorre com o dobro da
2ª infeção mais comum em
frequência no inverno e risco
doentes hospitalizados e mais
aumentado nos extremos de
comum na UCI
idade (< 5 e > 65 anos)

Associada ao Associada aos

Adquirida no Hospital
Ventilador Cuidados de Saúde
Pneumonia que surge 
 Pneumonia que surge 
 Hospitalização recente,
≥ 48h após admissão ≥ 48-72h após entubação medicação ev,
hospitalar oro-traqueal institucionalizado…
FISIOPATOLOGIA: fatores de risco

IMUNOSSUPRESSÃO TOSSE INEFICAZ

- Hipogamaglobulinémia - AVC
- QT / imunodepressores - Fármacos
- Sílica - Alcóol
- HIV

Prejudicam eliminação de microorganismos da via

aérea, aumentando suscetibilidade a infeções.

DISFUNÇÃO CILIAR OBSTRUÇÃO Pneumonia pós-obstrutiva

- Doenças ciliares - Tumor
- Tabagismo - Corpo estranho
- Outros irritantes
FISIOPATOLOGIA: vias de infeção

• Secreções orofaríngeas (via mais comum)

Aspiração
• Secreções gástricas

GOTÍCULAS (disseminam-se a curtas distâncias - ~1,5m)

- S. pneumoniae
- M. pneumoniae
Inalação - Virus influenzae

AEROSSOL (disseminam-se a longas distâncias)

- M. tuberculosis
- Legionella spp.
- Fungos
- Antrax

Disseminação
• Via menos comum
hematogénea • Origem, p. ex, em válvulas infectadas ou trombos
venosos
• Originam pneumonias multifocais, c/ lesões periféricas
FISIOPATOLOGIA: evolução anatomopatológica

Pneumonia lobar

Consolidação Predomínio de líquido e bactérias, alguns neutrófilos.

Hepatização Predomínio de eritrócitos e neutrófilos, começa a

Vermelha produzir-se fibrina.

Hepatização
Predomínio de neutrófilos e fibrina.
Cinzenta

Resolução Restablecida normalidade.

 FISIOPATOLOGIA: agentes etiológicos

PAC Nosocomial

Bactérias Típicas 70-80% 90%

Pneumonias 


Bactérias Atípicas 10-20% Raros (exceto Legionella)

Atípicas

Vírus 10-20% Raros

Fungos, parasitas Raros Raros

BACTÉRIAS TÍPICAS BACTÉRIAS ATÍPICAS

• S. pneumoniae • M. pneumoniae Originam uma
• H. influenzae • C. pneumoniae doença menos grave
• S. aureus • Legionella spp.
• Bacilos gram-negativos

K. pneumoniae

P. aeruginosa
 FISIOPATOLOGIA: agentes etiológicos

PAC Nosocomial
Qual a diferença entre agentes TÍPICOS e ATÍPICOS?
Bactérias Típicas 70-80% 90%
Pneumonias 


Bactérias Atípicas 10-20% Raros (exceto Legionella)

1. Têm manifestações clínicas distintas
Atípicas

Vírus 10-20% Raros

As bactérias típicas causam, geralmente, a pneumonia clássica com consolidação
lobar e parasitas
Fungos, tosse produtiva a que estamos habituados. Raros
Raros
Agentes atípicos podem causar um padrão radiológico diferente, como p. ex
infiltrados bilaterais, e/ou tosse seca.
BACTÉRIAS TÍPICAS BACTÉRIAS ATÍPICAS

2. Exames• S.
microbiológicos
pneumoniae • M. pneumoniae
Agentes• atípicos
H. influenzae
não são visualizados na coloração• C.
gram nem crescem nos meios de
pneumoniae
cultura•convencionais
S. aureus (agar) • Legionella spp.
• Gram-negativos

3. Tratamento K. pneumoniae

Microorganismos atípicos são intrinsecamente resistentes aos ß-lactâmicos (ex:
P. aeruginosa
amoxiciclina), sendo a cobertura feita com macrólidos, quinolonas ou tetraciclinas.
 FISIOPATOLOGIA: agentes etiológicos BACTÉRIAS

PAC Nosocomial

Bactérias Típicas 70-80% 90%

Pneumonias 


Bactérias Atípicas 10-20% Raros (exceto Legionella)

Atípicas

Vírus 10-20% Raros

Fungos, parasitas Raros Raros

PAC - Bactérias Nosocomial - Bactérias

• S. pneumoniae - típico • S. pneumoniae - típico
• M. pneumoniae - atípico • S. aureus - típico
• H. influenzae - típico • Legionella spp. - atípico
• C. pneumoniae - atípico • B. gram-negativos - típico
 Colonização
K. pneumoniae
 gástrica favorecida
P. aeruginosa por IBPs
ATENÇÃO:
Divisão foi feita por ordem de frequência, mas grupos não são mutuamente exclusivos.
Assim, em doentes internados também é possível isolar S. pneumoniae ou H. infuenzae
(sobretudo nos primeiros 5 dias). Do mesmo modo, Legionella ou S. aureus podem ser
agentes causadores em PAC (sobretudo em doentes idosos e com multimorbilidades)
 FISIOPATOLOGIA: agentes etiológicos BACTÉRIAS

PAC Nosocomial

Bactérias Típicas 70-80% 90%

Pneumonias 


Bactérias Atípicas 10-20% Raros (exceto Legionella)

Atípicas

Vírus 10-20% Raros

Fungos, parasitas Raros Raros

Anaeróbios

Suspeitar em doentes com grandes
quantidades de secreções Chlamydia psittaci

orofaríngeas e gengivite crónica Exposição a pássaros

Moraxella catarrhalis
 Francisella tularensis


Doente com DPOC Exposição a coelhos

Klebsiella pneumoniae
 Coxiella burnetti


Acoolismo Exposição a cabras e ovelhas
 FISIOPATOLOGIA: agentes etiológicos VÍRUS
Podem predispor a
pneumonias bacterianas
PAC Nosocomial secundárias.

Bactérias Típicas 70-80% 90%

Pneumonias 


Bactérias Atípicas 10-20% Raros (exceto Legionella)

Atípicas

Vírus 10-20% Raros

Fungos, parasitas Raros Raros

Importantes sobretudo em crianças < 5 anos

Influenza, Rinovirus, parainfluenza, MERS-CoV


adenovírus, enterovirus, coronavírus, Betacoronavirus do Médio Oriente

vírus sincicial respiratório… Causa pneumonia aguda grave + SDRA +
LRA

Metapneumovirus humano
 Associado a CID, pericardite e sintomas GI

Bronquiolite severa em
 Tratamento de suporte

< 2 anos (co-infeção com VSR) Mortalidade 48%, sobreviva 14D.
 FISIOPATOLOGIA: agentes etiológicos FUNGOS

PAC Nosocomial

Bactérias Típicas 70-80% 90%

Pneumonias 


Bactérias Atípicas 10-20% Raros (exceto Legionella)

Atípicas

Vírus 10-20% Raros

Fungos, parasitas Raros Raros

Histoplasma capsulatum
 Aspergillus


Exposição a morcegos / pássaros
 Raramente causa infeção no indivíduo
É um fungo dimórfico imunocompetente e com via área normal.
À temperatura ambiente - hifas (forma transmissível)
 BQ, FQ, Asma alérgica resistente

À temperatura corporal - levedura


Pneumocystis jiroveci
 Candida

Ver à frente na aula Quase nunca causa pneumonia
SISTEMATIZAR…
Agentes etiológicos

• A grande maioria das pneumonias são causadas por bactérias

típicas;
• Vírus (sobretudo nas crianças) e bactérias atípicas também
têm alguma importância na PAC; a sua importância
nosocomial é baixa;
• Agentes atípicos são resistentes a ß-lactâmicos;

• Principais agentes da PAC: S. pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae (atípica), H. influenzae, C. pneumoniae
(atípica);
• Legionella spp., S. aureus, gram-negativos e anaeróbios
sobretudo associados a pneumonias nosocomiais.
DIAGNÓSTICO
A evolução temporal depende do agente. Pneumonia bacteriana tem
geralmente uma evolução aguda (dias-semanas), enquanto
tuberculose uma evolução subaguda/crónica (semanas-anos).

Anamnese
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS

• Tosse produtiva mucopurulenta

(por vezes hemoptises)
• Dispneia
• Toracalgia / Dor pleurítica

SINTOMAS INESPECÍFICOS
• Febre, calafrios
• Mal estar geral, alteração do estado mental
• Mialgias, artralgias
• Perda de peso
DIAGNÓSTICO
Exame Objetivo

• Palpação: aumento do frémito vocal

• Percussão: som maciço
• Auscultação: fervores e roncos na área afetada; egofonia
DIAGNÓSTICO
Exames Complementares de Diagnóstico

• Radiografia de Tórax + Hemograma - sempre


Leucograma pode apresentar leucocitose com desvio esquerdo.
(radiografia descrita à frente)

• PCR e/ou procalcitonina


Possível marcador de resposta inflamatória

• Hemocultura / Exame bacteriológico da expectoração


Melhor forma de identificar o agente etiológico e realizar TSA (Teste
de Sensibilidade Antibiótica), mas é controverso a sua utilização por
rotina em todos os doentes.

Realizar colheitas antes de iniciar antibiótico.
DIAGNÓSTICO
Radiografia de Tórax (Pneumonia Típica)

Opacidade parenquimatosa (processo de consolidação);

Mas nenhum achado é específico.
 APENAS SE ISOLA MICROORGANISMO
CAUSADOR EM 50% DOS CASOS

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Etiológico
O microorganismo pode ser isolado na expectoração, sangue, líquido
pleural ou LCR.

Hemoculturas
Se positivas, bacteriémia - cerca de 25% das pneumonias
pneumocócicas

Bacteriológico da Expectoração
COLHEITA SATISFATÓRIA:
- > 25 leucócitos PMN / campo de pequena ampliação Garantem que não
há contaminação
- < 10 células epiteliais / campo de pequena ampliação salivar
- Organismo predominante (> 8-10 / campo de grande
ampliação)

Pode ser necessário estimular a produção de expectoração, e é

possível analisar o aspirado endotraqueal de doentes entubados.
 APENAS SE ISOLA MICROORGANISMO
CAUSADOR EM 50% DOS CASOS

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Etiológico
O microorganismo pode ser isolado na expectoração, sangue, líquido
pleural ou LCR.

Coloração Gram - Permite diagnóstico presuntivo

S. pneumoniae S. aureus
Coco gram-positivo que forma Coco gram-positivo que forma
pares e cadeias clusters em cacho

H. Influenzae M. catarrhalis
Gram-negativo pleiomórifco Diplococo gram-negativo.
 APENAS SE ISOLA MICROORGANISMO
CAUSADOR EM 50% DOS CASOS

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Etiológico - Outros

Antigenúrias
Legionella, S. Pneumoniae, Histoplasma

Reação em Cadeia da Polimerase - PCR

Virus respiratórios

Serologias
Legionella, S. Pneumoniae, Histoplasma
GESTÃO DO DOENTE
Quando se deve internar?
Existem escalas (ex: PSI - Pneumonia Severity Index ou CURB-65) que permitem
seriar os doentes por gravidade e decidir pelo internamento. Contudo, nenhuma é
totalmente segura e carecem de juízo clínico - ex: nenhuma considera fatores
psicossociais.

Fatores a considerar
• Idade (> 65 anos)
• Comorbilidades (DM, ICC, IRenal)
• Alteração do estado mental
• Taquicardia (> 125bpm)
• Taquipneia (> 30 rpm)
• Febre elevada (> 38.3-40ºC)
• Hipotensão (TAs < 90mmHg)
• Hipóxia (SatO2 < 90% ou 

PaO2 < 60mmHg)
• Envolvimento multilobular
• Isolamento de patogéneo de alto
risco (ex: S. aureus)

Se se optar por internamento, colher hemoculturas e culturas de

expectoração antes de iniciar antibioterapia
GESTÃO DO DOENTE
Quando se deve internar?
Existem escalas (ex: PSI - Pneumonia Severity
CURB-65 PSI Index ou CURB-65) que permitem
seriar os doentes por gravidade e decidir pelo internamento. Contudo, nenhuma é
totalmente segura e carecem de juízo clínico - ex: nenhuma considera fatores
psicossociais.

Fatores a considerar
• Idade (>65 anos) • Hipotensão (TAs < 90mmHg)
• Comorbilidades (DM, ICC, IRenal) • Hipóxia (SatO2 < 90% ou 

• Alteração do estado mental PaO2 < 60mmHg)
• Taquicardia (>125bpm) • Envolvimento multilobular
• Taquipneia (>30 rpm) • Isolamento de patogéneo de alto
• Febre elevada (>38.3-40ºC) risco (ex: S. aureus)

Se se optar por internamento, colher hemoculturas e culturas de

expectoração antes de iniciar antibioterapia
 O esquema apresentado é o Americano!

TRATAMENTO EMPÍRICO
- Guiado por padrões de resistência locais
- Se doente fez ATB nos últimos três meses, optar por
classe alternativa
- Ajustado após resultados de TSA.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

DOENTE SEM COMORBILIDADES

7-10 dias de macrólido 


(ex: azitromicina)


DOENTE COM COMORBILIDADES

Fluoroquinolona OU
ß-lactâmico + macrólido
 O esquema apresentado é o Americano!

TRATAMENTO EMPÍRICO
- Guiado por padrões de resistência locais
- Se doente fez ATB nos últimos três meses, optar por
classe alternativa
- Ajustado após resultados de TSA.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

NOTA: DOENTE SEM COMORBILIDADES

Nos doentes tratados em ambulatório, o ß-lactâmico de 1ª linha é a
7-10
amoxiciclina. Nos dias desugere-se
internados, macrólido 
 com um “mais
começar
agressivo”, como
(ex:uma cefalosporina.
azitromicina)


DOENTE COM COMORBILIDADES

Fluoroquinolona OU
ß-lactâmico + macrólido
 O esquema apresentado é o Americano!

TRATAMENTO EMPÍRICO
- Guiado por padrões de resistência locais
- Se doente fez ATB nos últimos três meses, optar por
classe alternativa
- Ajustado após resultados de TSA.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

ß-lactâmico antipseudomónico
+ [aminoglicosideo e/ou
fluoroquinolona]


ß-lactâmicos antipseudomónicos
Piperacilina/tazobactam | Cefepima | Imipenem | Meropenem
TRATAMENTO EMPÍRICO
- Guiado por padrões de resistência locais
- Se doente fez ATB nos últimos três meses, optar por
classe alternativa
- Ajustado após resultados de TSA.

SUSPEITA DE MRSA

ACRESCENTAR AO ESQUEMA

Vancomicina OU Linezoline

 COMPLICAÇÕES

MÓDULO DE APARELHO RESPIRATÓRIO André Fernandes

 Ver aula de Distúrbios da Pleura e Mediastino

COMPLICAÇÕES - Derrame Parapneumónico

Derrame exsudativo de predomínio neutrofílico.

FASES:

Exsudativa Fibrinopurulenta Organização

Não requerem drenagem

Requerem ATB + drenagem
Respondem à ATB

EMPIEMA
Todo o derrame pleural que é grosseiramente purulento OU contém
microorganismos identificados por coloração gram ou cultura.

DRENAGEM IMEDIATA
COMPLICAÇÕES - Abcesso pulmonar
Geralmente resultam de uma infeção mais indolente,
normalmente polimicrobiana, por agentes aeróbios e
anaeróbios.

Fisiopatologia

Resultam, normalmente, da aspiração continuada de

microorganismos.

Fatores de Risco

- Alcoolismo, convulsões, AVC prévio (predispõem à aspiração)

- Má dentição (aumenta carga de anaeróbios na boca)
Sem dentes não há abcessos.

Tratamento

• ATB (clindamicina) durante 6 semanas

• Drenagem reservada para abcessos de muito grandes
dimensões ou refratários à antibioterapia
 Pneumonia por
Mycoplasma pneumoniae

Bactéria Atípica

Causa comum em doentes com idade entre os 5 e os 35 anos!

MÓDULO DE APARELHO RESPIRATÓRIO André Fernandes

DIAGNÓSTICO
Faz-se com base nos achados clínicos e contexto epidemiológico [!!]
Diagnóstico serológico é necessário para confirmação, mas não é útil
na fase aguda da doença.

Apresentação clínica

Apresentação inicial como doença das vias respiratórias

superiores, faringite ou miringite.

• Tosse seca [!!]

• Sintomas gastrointestinais
• Febre, cefaleia, mialgias

Complicações (incomuns)

Hemólise por aglutininas frias, hepatite, eritema multiforme, hiponatrémia

por SIAD, pericardite, miocardite e alterações neurológicas.
DIAGNÓSTICO
Radiografia de Tórax

Infiltrados reticulonodulares finos.

 Pneumonia por
Pneumocystis jiroveci

Fungo

Doença oportunista - imunodeprimidos

MÓDULO DE APARELHO RESPIRATÓRIO André Fernandes

 Prematuros malnutridos
PNEUMOCYSTIS JIROVECI Neoplasias hematológicas
SIDA (< 250 cel CD4+)
ANAMNESE
Febre | Dispneia | Tosse seca | Perda de peso
Sintomas progridem ao longo de semanas

IMAGIOLOGIA - RxT
Infiltrados intersticiais bilaterais difusos. Pode
ser normal em 15%
CT é mais específica.


DIAGNÓSTICO
Identificação do microorganismo na expectoração

TRATAMENTO / PROFILAXIA
Trimetropim-Sulfametoxazol (po) - 1ª linha tx.
Pentamidina (inalada [profx] / ev [tx] )
Corticosteroides - só se hipoxémia (PaO2 < 70)