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HISTORIA MÉDICA OCUPACIONAL

Instrucciones: Responda las siguientes preguntas marcando la casilla SI o NO, según corresponda. Lea cuidadosamente y
solicite orientación en caso de dudas. Algunas preguntas aplican solo para el sexo femenino. Las preguntas proporcionadas
servirán para asegurar su ubicación en cargos que no sean incompatibles con su condición de salud. Al final de la encuesta
deberá usted firmar la hoja, como constancia de la veracidad de las respuestas dadas. Esta información será tratada en
forma confidencial y únicamente será dada a conocer a terceros, con su consentimiento o a solicitud de la ley.

DATOS GENERALES

Nombre y Apellido: Cédula de Identidad:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Sangre Tipo:

Estado Civil:
Nivel Educativo: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Libre

Dirección:

Teléfono:

Nombre y Apellido de la Persona a Notificar en Caso de Emergencia:

Teléfono:

Nombre y Apellido de su Medico Personal:

Dirección:

Teléfono:

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HISTORIA PERSONAL DE SALUD

Indique los medicamentos o vitaminas ingeridas regularmente o en las últimas dos semanas:
1.
3.
2.
4.

Fecha de Aplicación de las siguientes vacunaciones:

Vacuna: Fecha: Otras Vacunas: Fecha:
6.
1. Tétanos
7.
2. BCG
8.
3. Rubeola
9.
4. Hepatitis B
10.
5. Influenza

¿Ha estado ausente de sus estudios, trabajo o servicio militar por más de 30 días? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo, explique la causa:

Indique si ha tenido alguna de las siguientes afecciones:

01. Anemia / trastornos de coagulación / enfermedades hematológicas Si ( ) No ( )
02. Asma / enfisema / bronquitis Si ( ) No ( )

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03. Dificultad respiratoria / tos crónica Si ( ) No ( )

04. Hospitalización por alguna razón Si ( ) No ( )
05. Hepatitis / enfermedades hepáticas / cálculos de vesícula o de vías biliares Si ( ) No ( )
06. Enfermedad renal / cálculos urinarios Si ( ) No ( )
07. Enfermedades de transmisión sexual Si ( ) No ( )
08. Diabetes / hipoglicemia Si ( ) No ( )
09. Problemas en la espalda o cuello Si ( ) No ( )
10. Problemas en las rodillas Si ( ) No ( )
11. Cáncer / tumores / leucemia Si ( ) No ( )
12. Artritis / reumatismo / problemas de articulaciones Si ( ) No ( )
13. Sordera / hipoacusia / problemas auditivos Si ( ) No ( )
14. Daltonismo / problemas de visión Si ( ) No ( )
15. Hipertensión arterial / cardiopatías / soplos Si ( ) No ( )
16. Claustrofobia / temor a las alturas Si ( ) No ( )
17. Problemas digestivos / ulcera / problemas intestinales Si ( ) No ( )
18. Problemas psiquiátricos o emocionales Si ( ) No ( )
19. Alcoholismo / drogadicción Si ( ) No ( )
20. Problemas de senos paranasales / fiebre del heno Si ( ) No ( )
21. Alergia a medicamentos: Si ( ) No ( )
22. Otras alteraciones no previamente citadas, incluyendo cualquier problema de salud relacionado con el Si ( ) No ( )
trabajo / accidentes de trabajo
Indique si alguna vez ha tenido alguna de las siguientes cirugías o lesiones:
01. Esplenectomía (extirpación del bazo) Si ( ) No ( )
02. Cirugías de ulcera o del estomago Si ( ) No ( )
03. Cirugía del cuello / columna / rodillas Si ( ) No ( )
04. Cirugía de colon / recto / intestino Si ( ) No ( )
05. Histerectomía / ooforectomía Si ( ) No ( )
06. Vasectomía / ligadura de trompas Si ( ) No ( )
07. Reparación de hernias (herniorrafias) Si ( ) No ( )
08. Cirugía de tiroides Si ( ) No ( )

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09. Cirugía de la vesícula (colecistectomía) Si ( ) No ( )

10. Apendicetomía Si ( ) No ( )
11. Cualquier fractura de huesos Si ( ) No ( )
12. Otras cirugías o lesiones, incluyendo accidentes automovilísticos o de trabajo Si ( ) No ( )

REVISIÓN POR SISTEMAS

¿En el transcurso del último año ha tenido usted alguno de los siguientes síntomas?
Neurológicos / psicológicos
01. Dolores de cabeza frecuentes o severos Si ( ) No ( )
02. Insomnio Si ( ) No ( )
03. Mareos / alteraciones en la marcha Si ( ) No ( )
04. Dificultad de concentración o memoria Si ( ) No ( )
05. Temblores Si ( ) No ( )
06. Problemas de nerviosismo / ansiedad Si ( ) No ( )
07. Depresión Si ( ) No ( )
08. Parálisis en alguna parte del cuerpo Si ( ) No ( )
09. Convulsiones Si ( ) No ( )
10. Estrés inusual en su vida laboral Si ( ) No ( )
11. Estrés inusual en su vida personal Si ( ) No ( )
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
01. Problemas de senos paranasales que no sean gripes Si ( ) No ( )
02. Fiebre del heno, urticaria o asma Si ( ) No ( )
03. Dificultad con los oídos o perdida de la audición Si ( ) No ( )
Cardiovascular
01. Dolor de pecho / fatiga Si ( ) No ( )
02. Palpitaciones o alteraciones en ritmo cardiaco Si ( ) No ( )
03. Hinchazón de los tobillos (edema) Si ( ) No ( )
04. Calambres en las piernas al caminar Si ( ) No ( )
Pulmonar
01. Asfixia (disnea) Si ( ) No ( )

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02. Silbidos en pecho (sibilancias) Si ( ) No ( )

03. Ronquera persistente Si ( ) No ( )
04. Tos persistente Si ( ) No ( )
Endocrino
01. Perdida o ganancia de peso mayor de 5 kilos en los últimos 6 meses Si ( ) No ( )
Gastrointestinal
01. Dificultad para tragar Si ( ) No ( )
02. Dolor abdominal o indigestión crónica Si ( ) No ( )
03. Cambio en los hábitos intestinales Si ( ) No ( )
04. Diarrea persistente Si ( ) No ( )
05. Deposiciones de color oscuro o sanguinolentas Si ( ) No ( )
06. Vómitos repetidos Si ( ) No ( )
Genitourinario
01. Necesidad de levantarse mas de una vez en la noche a orinar Si ( ) No ( )
02. Infección urinaria, orinas sanguinolentas (hematuria), cálculos renales Si ( ) No ( )
03. Molestias al orinar Si ( ) No ( )
Músculo - esquelético
01. Dolores articulares o artritis Si ( ) No ( )
02. Problemas en la espalda o cuello Si ( ) No ( )
03. Fatiga excesiva Si ( ) No ( )
Inmunológico
01. Ganglios en cuello, axilas o región inguinal Si ( ) No ( )
Hematológico
01. Sangrado inusual Si ( ) No ( )
Reproductivo (Hombres y Mujeres)
01. Dificultad de la pareja para concebir hijos por un año o mas Si ( ) No ( )
02. Usted o su pareja ha tenido abortos o mortinatos Si ( ) No ( )
03. Usted o su pareja esta embarazada Si ( ) No ( )
Únicamente para mujeres
01. Sangrado vaginal diferente de la menstruación Si ( ) No ( )

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02. Reglas irregulares, abundantes o dolorosas Si ( ) No ( )

03. Flujo vaginal anormal Si ( ) No ( )
04. Oleadas de calor Si ( ) No ( )
05. Amenorrea (ausencia de periodo menstrual) Si ( ) No ( )
06. Tumoraciones o endurecimientos en los senos Si ( ) No ( )
07. ¿Realiza autoexámenes de los senos mensualmente? Si ( ) No ( )
08. Dolor o molestias en las relaciones sexuales Si ( ) No ( )
09. Fecha de la ultima menstruación:
10. Uso de algún sistema anticonceptivo:
11. ¿Esta usted embarazada actualmente? Si ( ) No ( )
12. En caso afirmativo, indique cuantas semanas de embarazo tiene ahora:
13. Indique cuantos embarazos ha tenido:
14. Indique cuantos abortos ha tenido:
15. Indique cuantas cesáreas ha tenido:
16. Indique la fecha de su último examen ginecológico o citología vaginal:
Alergias
01. Reacciones alérgicas a medicamentos:
02. ¿Cuál considera usted su principal problema de salud actualmente?

HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Indique si alguno de sus familiares (padres, tíos, abuelos, hermanos) han tenido alguno de los siguientes problemas:
01. Cáncer Si ( ) No ( )
02. Ataques cardiacos antes de los 55 años Si ( ) No ( )
03. Colesterol elevado Si ( ) No ( )
04. Accidentes cerebrovasculares (derrames / trombosis cerebral) Si ( ) No ( )
05. Diabetes Si ( ) No ( )
06. Obesidad Si ( ) No ( )
07. Trastornos de coagulación Si ( ) No ( )
08. Anemia Si ( ) No ( )
09. Asma Si ( ) No ( )

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10. Trastornos congénitos Si ( ) No ( )

11. Problemas emocionales o psicológicos Si ( ) No ( )
12. Alcoholismo Si ( ) No ( )
13. Hipertensión arterial Si ( ) No ( )
14. Problemas de salud desconocidos Si ( ) No ( )
Consumo de tabaco
01. ¿Es usted fumador? Si ( ) No ( )
02. Si la respuesta es afirmativa, indique la cantidad promedio diaria:
03. Indique la edad en que inició el hábito:
04. Si dejo de fumar, ¿A que edad lo hizo? :
HISTORIA OCUPACIONAL
Indique las ocupaciones que haya tenido:
Granjero o agricultor Si ( ) No ( ) Ebanista o carpintero Si ( ) No ( )
Aislador Si ( ) No ( ) Obrero de la construcción Si ( ) No ( )
Trabajador en textilera Si ( ) No ( ) Mecánico o maquinista Si ( ) No ( )
Trabajador en canteras Si ( ) No ( ) Leñador Si ( ) No ( )
Servicio militar Si ( ) No ( ) Construcción naval Si ( ) No ( )
Minero Si ( ) No ( ) Limpieza con chorro de arena Si ( ) No ( )
Trabajador en fundición Si ( ) No ( ) Pintor Si ( ) No ( )
Trabajador en petroquímica Si ( ) No ( ) Trabajador en fábrica de papel Si ( ) No ( )
Otros (describa):
¿Ha trabajado usted, o se ha expuesto a alguno de los siguientes materiales?
Berilio Si ( ) No ( ) Hiperpresiones Si ( ) No ( )
Mercurio Si ( ) No ( ) Ruido o vibraciones Si ( ) No ( )
Plomo Si ( ) No ( ) Trauma físico repetido Si ( ) No ( )
Arsénico Si ( ) No ( ) Cáusticos (ácidos o álcalis) Si ( ) No ( )
Otros metales Si ( ) No ( ) Aceites lubricantes Si ( ) No ( )
Sílice Si ( ) No ( ) Flúor Si ( ) No ( )
Asbesto Si ( ) No ( ) Benceno Si ( ) No ( )
Talco Si ( ) No ( ) Otros solventes Si ( ) No ( )

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Otras fibras aislantes Si ( ) No ( ) Pesticidas o similares Si ( ) No ( )

Otros polvos Si ( ) No ( ) Humos de soldadura Si ( ) No ( )
Radiación Si ( ) No ( ) Gases clorinados Si ( ) No ( )
Láser, infrarrojo, ultravioleta Si ( ) No ( ) Dióxido de azufre Si ( ) No ( )
Campos electromagnéticos Si ( ) No ( ) Otros gases o humos irritantes Si ( ) No ( )
Caucho o plástico Si ( ) No ( ) Otro (mencione): Si ( ) No ( )
Empleo actual:
Nombre de la empresa:
Cargo:
Descripción de las labores desempeñadas:

Equipo de seguridad utilizado:

Efectos sobre la salud posiblemente relacionados con el trabajo:

Empleo anterior más reciente, dentro o fuera de la empresa actual:
Nombre de la empresa:
Cargo:
Descripción de las labores desempeñadas:

EXAMEN FISICO
(Debe ser llenado por el médico)
Apariencia general:
T.A.: mmHg Pulso: ppm Peso: Kg
Talla: cm Resp.: rpm I.M.C:

Marque la casilla correspondiente si es Normal (N), Anormal (A), o No Examinado (NE):

Región Explorada Región Explorada
Cabeza y cráneo N ( ) A ( ) NE ( ) Corazón (tamaño, ritmo, ruidos) N ( ) A ( ) NE ( )
Ojos N ( ) A ( ) NE ( ) Abdomen N ( ) A ( ) NE ( )

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Fondo de ojo N ( ) A ( ) NE ( ) Tacto rectal N ( ) A ( ) NE ( )

Dientes N ( ) A ( ) NE ( ) Genitales externos N ( ) A ( ) NE ( )
Faringe N ( ) A ( ) NE ( ) Columna N ( ) A ( ) NE ( )
Oídos, nariz y boca N ( ) A ( ) NE ( ) Pulsos arteriales N ( ) A ( ) NE ( )
Cuello N ( ) A ( ) NE ( ) Extremidades N ( ) A ( ) NE ( )
Tiroides N ( ) A ( ) NE ( ) Piel N ( ) A ( ) NE ( )
Ganglios linfáticos N ( ) A ( ) NE ( ) Músculo esqueléticos N ( ) A ( ) NE ( )
Senos N ( ) A ( ) NE ( ) Reflejos y neurológico N ( ) A ( ) NE ( )
Tórax y pulmones N ( ) A ( ) NE ( ) Estado mental N ( ) A ( ) NE ( )
Otros hallazgos:

RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Marque la casilla correspondiente si es Normal (N), Anormal (A), o No Examinado (NE):
Examen Examen
Visión cercana N ( ) A ( ) NE ( ) Radiografía de tórax N ( ) A ( ) NE ( )
Visión lejana N ( ) A ( ) NE ( ) Electrocardiograma N ( ) A ( ) NE ( )
Discriminación de profundidad N ( ) A ( ) NE ( ) Orina N ( ) A ( ) NE ( )
Visión cromática N ( ) A ( ) NE ( ) Química hemática N ( ) A ( ) NE ( )
Campos visuales N ( ) A ( ) NE ( ) Cuadro hemático N ( ) A ( ) NE ( )
Espirometría N ( ) A ( ) NE ( ) Pesquisa de drogas N ( ) A ( ) NE ( )
Audiometría N ( ) A ( ) NE ( ) Monitoreo biológico N ( ) A ( ) NE ( )
Otros exámenes complementarios practicados:

Comentarios adicionales:

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DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO

1. Diagnostico:

2. Plan de manejo y recomendaciones:

3. Recomendaciones laborales:
Uso de equipos de protección personal ( ) Evaluación auditiva ( )
Uso de respirador ( ) Otras (indique): ( )
4. Recomendaciones relacionadas con el estilo de vida:
Dejar de fumar ( ) Autoexamen de senos ( )
Reducir el consumo de alcohol ( ) Autoexamen de testículos ( )
Bajar de peso ( ) Manejo de estrés ( )
Reducir los niveles de colesterol ( ) Realizar un programa regular de ejercicios ( )
Otras:

Nombre y Apellido del Médico Fecha de la Evaluación

Firma del Médico Sello

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Mariara, _________/__________/___________.

Por medio de la presente, dejo constancia de que he sido informado por el personal del Servicio de Salud y
Seguridad Laboral de Funmetal, C.A. , acerca de los resultados del examen médico y/o de laboratorio que me fueron
practicados el día ______/_____/_____, y que he recibido orientación acerca del manejo de los factores de riesgo
identificados en la empresa.

Nombre del Trabajador Cédula de Identidad

Firma

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COMENTARIOS DEL MEDICO EVALUADOR

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