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FGSM 3

Polycopié de l’UE 5

Anatomopathologie

Année universitaire 2017 - 2018


UE 5
Anatomopathologie

Sommaire p. 1
Préambule p. 3

Anatomie et Cytologie Pathologiques Lu Fiché


CM 1 - Définition, buts et moyens F. THIVOLET p. 5
CM 2 - Réaction inflammatoire F. THIVOLET p. 15
ED 3 - Inflammation aigüe, chronique, et virale V. HERVIEU p. 25
ED 4 - Inflammation granulomateuse V. HERVIEU p. 35
ED 5 - Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes A. VASILJEVIC p. 41
ED 6 - Pathologie vasculaire N. STREICHENBERGER p. 49
CM 7 - Malformations et pathologies congénitales S. COLLARDEAU-FRACHON p. 55
CM 8 - Classification des tumeurs F. THIVOLET p. 61
ED 9 - Tumeurs épithéliales bénignes et malignes (partie 1) A. VASILJEVIC p. 71
ED 10 - Tumeurs conjonctives bénignes et malignes D. MEYRONET p. 77
ED 11 - Autres tumeurs A. VASILJEVIC p. 83

Les enseignants de l’UE 5 vous indiquent que le support de référence est le :

« Polycopié d’anatomie pathologique – 1° cycle »


du Collège Français des Pathologistes (CoPath)
http://campus.cerimes.fr/anatomie-pathologique/liste-1.html

http://campus.cerimes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-pathologique.pdf

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Ressources complémentaires
(module Claroline IPE² - FGSM – UE 5)

• Diapositives des enseignants (attention, elles n’y sont pas toutes)


• Fiches de Connaissances Essentielles (FCE) : réalisées par des étudiants de votre promotion, elles
seront disponibles au cours du semestre : vos responsables Ronéos vous tiendront informés.

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Préambule

Ce polycopié a été réalisé par une équipe d’étudiants des promotions précédentes. Il est basé sur les
enseignements (cours magistraux et enseignements dirigés) dispensés pendant l’année universitaire 2016-2017. Ce
document est le fruit d’une collaboration étroite entre enseignants et étudiants. Chacun des cours a été rédigé par
un binôme d’étudiants, relu plusieurs fois, et corrigé et validé par l’enseignant. Par ailleurs, le polycopié a été
entièrement relu par le Pr THIVOLET en 2016 (responsable de l’UE 5 en FGSM3).

A compter de la rentrée 2015, ce polycopié a remplacé le système de ronéo pour l’UE 5. Dans un souci
d’amélioration des ressources pédagogiques, des étudiants volontaires « veilleurs » seront présents à chaque cours
et ED, afin de vérifier que le polycopié reflète bien l’enseignement dispensé. En cas de changement de programme
ou de modification majeure du cours, vous serez informés via les actualités de la Ronéo.

Le polycopié vous offre la possibilité d’organiser votre travail personnel librement, et permet également de
travailler les cours en amont des ED, pour poser toutes vos questions aux enseignants et rendre ainsi l’enseignement
plus interactif !

Nous attirons votre attention sur le fait que ce polycopié n’a pas pour objectif de se substituer aux cours
ou aux diapositives de l’enseignant. La référence reste le polycopié d’anatomopathologie du Collège Français des
Pathologistes (CoPath). Néanmoins, tout a été fait pour qu’il soit le plus complet possible. De plus, la validation par
les enseignants et le Pr Thivolet est un gage important pour vous.

Equipe 2016-2017
Ronéistes UE 5 : Noémie ALLIO, Morgane CHOVET, Claire EGEA (coordinatrice), Rémi MARTINAND

Co-responsables ronéos : Morgane CORNELIS, Anne-Valérie COUSIN, Daphné DITAC

Chargée de mission polycopiés FGSM du pôle IPE² : Vanessa MOUKARZEL

Vice-Présidents de l’ACLE, en charge du pôle IPE²: Paul LEBLANC et Claire VILLARD

Vice-Président de l’ACLE, en charge des polycopiés FGSM du pôle IPE² pour l’année 2017-18 : Quentin VERDET

Vice-Présidents de l’ACLE, en charge du pôle IPE² pour l’année 2017-18 : Valentin ANDRIEUX

Co-responsables ronéos pour l’année 2017-18 : Sandra BAZENVAL, Sarah KANDIL, Mathilde Wautier

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – F. THIVOLET

Définitions, buts et moyens

I) Introduction
L’anatomie et cytologie pathologiques (ACP) est une spécialité médicale, exercée en laboratoire,
également appelée anatomie pathologique ou anatomopathologie (anatomical pathology en anglais) ou de façon
plus usuelle « anapath ». C’est d’ailleurs pourquoi le médecin spécialiste de ce domaine est appelé
anatomopathologiste.

L’anatomopathologie est exercée à distance du patient et même à distance du médecin, mais son rôle
dans la prise en charge est essentiel. En effet l'anatomopathologiste travaille dans un laboratoire : il ne reçoit que
les prélèvements et ne voit pas les patients. Chaque prélèvement qu'il reçoit a pour but de permettre de faire le
diagnostic des maladies. Et ce de façon encore plus importante en oncologie, où l’anatomopathologie remplit
pleinement sa définition par l’étude des altérations morphologiques ou lésions provoquées chez l'homme par les
maladies, au niveau des organes, des tissus, des cellules. Aucune spécialité qu'elle soit médicale ou chirurgicale
ne peut se passer d'un diagnostic anatomopathologique.

La différence fondamentale avec les autres spécialités est que l’anatomopathologiste raisonne à partir de
prélèvements et non de patients. Cependant, il a besoin de certaines informations cliniques pour établir son
diagnostic, c’est pourquoi un compte-rendu des observations doit toujours accompagner les prélèvements
envoyés pour analyses.

La démarche diagnostique suit les étapes suivantes.

Il y a tout d'abord la réception du prélèvement, il va subir plusieurs étapes techniques afin d’être transformé en
des fragments déposés sur des lames, qui seront interprétés et lus au microscope.

Le diagnostic va être fait, soit sur la coloration standard, soit grâce à des techniques complémentaires réalisées à
l'initiative de l'anatomopathologiste.

Toutes ces étapes prennent du temps. On compte 24 à 72h pour les étapes techniques. Il faut ensuite interpréter
le prélèvement (diagnostic médical) puis rédiger le compte-rendu, qui représente la trace écrite du diagnostic, et
qui contient l’ensemble des arguments diagnostiques. Ce compte-rendu a une valeur médicolégale (obligation de
les archiver pendant au moins 20 ans). Pour finir, l’anatomopathologiste participe aux réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) pour commenter et discuter son compte rendu avec d’autres spécialistes.

II) Outils du pathologiste


Le rôle de l’anatomopathologiste est avant tout d’analyser des prélèvements au microscope. C’est un
travail d’observation. Pour distinguer les lésions il dispose d’outils :
 Macroscopie : L’observation à l’œil nu des organes et des tissus apporte de nombreuses informations.
 Histopathologie : Elle est complétée par une analyse de l’aspect des tissus au microscope optique
 Cytopathologie : C’est l’étude des cellules isolées, notamment par l’utilisation du microscope optique.
 Microscopie électronique : Elle permet de voir la structure interne des cellules (les organites) et met en
évidence des anomalies encore plus fines (de l’ordre de l’ultrastructure). Cette technique est peu utilisée
actuellement.
 Techniques de cytogénétique et de biologie moléculaire : Elles s’intéressent aux structures et aux
constituants moléculaires (exemple : ADN, acides nucléiques…etc.). On parle de pathologie moléculaire.
Les informations qu’elles apportent font partie des éléments de diagnostic.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – F. THIVOLET

1) L’histopathologie
L’histopathologie est l’observation de prélèvements tissulaires dans le but de réaliser un diagnostic.
L’histopathologie est une étape fondamentale, qui oriente si besoin, le choix des techniques complémentaires, et
en particulier des techniques de biologie moléculaire. Le travail de l’anatomopathologiste est différent de celui de
l’histologiste puisque l’anatomopathologiste regarde des tissus et cellules anormaux.

a) Prélèvements

Dans les HCL les services ACP reçoivent environ 100.000 prélèvements par an. On trouve différents types
de prélèvements :
 Biopsies à visée diagnostic : Ce sont des prélèvements tissulaires sur un malade vivant (par opposition à
la nécropsie). On distingue donc :
o les biopsies à l’œil nu (par exemple en dermatologie),
o sous endoscopie (en gastroentérologie, en pneumologie ou encore en urologie),
o ponction biopsie transcutanée, à l'aiguille (en radiologie) pour les organes pleins.
o et les biopsies-exérèses (en chirurgie, en dermatologie).
Les biopsies sont de l’ordre du millimètre.
 Pièces opératoires : Ces prélèvements sont obtenus après une exérèse par chirurgie par voie ouverte
(dans le but notamment de stadifier maladie).
 Résections endoscopiques (moins fréquentes) : Elles sont faites au cours d’endoscopies
interventionnelles, souvent par les médecins, et ne sont pas forcément réalisées par un chirurgien. Il tente
d’enlever en totalité des lésions de petite taille sans avoir besoin de recourir à une chirurgie lourde.
Toutes les pièces sans exception vont être envoyées en ACP pour être examinées.

b) Conditionnement

Le fragment tissulaire doit être conditionné car si on ne fait rien, il va s’autolyser. Il faut donc bloquer le
processus de destruction cellulaire si on veut pouvoir l’analyser et l’interpréter. Il y a également un certain délai
à respecter (moins d’1h sauf si mise du prélèvement au frigo ou sous vide).

L’anatomopathologiste fixe les tissus grâce à l’utilisation d’agents chimiques pour figer les tissus dans
l’état où ils étaient lorsqu’on les a prélevés. Aujourd’hui, les fixateurs utilisés doivent préserver les tissus mais
aussi permettre des analyses moléculaires. Les fixateurs qui existent sont le formol tamponné (pH=7) (le plus
utilisé), l'AFA (conserve mal acides nucléiques) (alcool + formol + acide acétique), les fixateurs spécifiques (pour la
microscopie électronique, fragments de 1mm²).

Le meilleur fixateur et celui que l'on utilise en pratique quotidienne est le formol ou formaldéhyde qui
provoque la précipitation des protéines, empêchant ainsi leur dégradation. Mais il a un inconvénient : il est
cancérigène pour l'homme. C'est donc dangereux pour les pathologistes et techniciens qui aspirent des vapeurs
toxiques lourdes. Tous les services sont donc équipés de système d'aspiration de ces vapeurs toxiques pour
protéger les techniciens. Des études de substituts du formol sont en cours.

 Technique de fixation :
Il faut suffisamment de fixateur (environ 10 fois le volume du prélèvement, pour pouvoir plonger entièrement le
fragment dans le liquide) et fermer correctement le bouchon. Il faut un récipient suffisamment grand pour
contenir le tissu et donc adapté au type de prélèvement car sinon le centre de la lésion ne sera pas correctement
fixé.
Les anatomopathologistes demandent aux chirurgiens de donner directement la pièce opératoire
prélevée et de ne pas le fixer eux-mêmes. Le formol va pénétrer le tissu et le durcir. Une fois le tissu durci, on
ne va pas garder le formol. Cette étape de fixation est vitale pour la conservation des antigènes contenus dans
le prélèvement et nécessaire pour les analyses ultérieures.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – F. THIVOLET

Il faut noter l’heure à laquelle le prélèvement a été placé dans le fixateur car c’est une opération chimique
dépendante du temps : si elle est trop courte ça ne sera pas bien fixé et il y a risque de dessèchement, on aura du
mal à observer les tissus au microscope (mauvaise morphologie des tissus). Si elle est trop longue on aura trop de
réactions chimiques et certains examens complémentaires ne pourront plus être réalisés correctement : le risque
est la perte de structures antigéniques et moléculaires et on aura alors des résultats faussement négatifs lors des
examens complémentaires.
Minimum 6h de fixation sont nécessaires pour une biopsie, au moins 24-48h pour une pièce opératoire.

L’examen du tissu peut se faire également sur du tissu frais dans des circonstances particulières : l’examen
de tissus frais pour lesquels on n’utilise pas de fixateur mais on utilise la fixation par le froid (la cryoconservation)
qui n’engendre pas de modification chimique dans les tissus. Un examen extemporané est fait au cours
d'opérations chirurgicales par les chirurgiens

c) Etapes techniques
 Pièce opératoire fraiche (ex : mastectomie) :
A J1 : Il faut d’abord la regarder, la peser et la photographier (-> macrophotographie, photos mises dans le dossier
du patient pour vérification) puis on se place sous une hotte pour mettre la pièce à fixer (24 à 48 h).
A J2 : un examen macroscopique de la pièce opératoire est fait par le pathologiste (mesure et observation de la
pièce). Il prend des prélèvements sur la lésion : il ne prend pas la totalité de la lésion mais des échantillons qu’il
doit choisir de manière la plus informative possible : identifier la tumeur et ses limites, la distance par rapport aux
marges de résection. Possibilité d’utiliser de l’encre de chine à la réception du prélèvement pour analyser les
marges de résection dans le but d’informer le chirurgien, l’avantage de l’encre de Chine est qu’elle est indélébile.

Exemple clinique :
Exemple d’une pièce de mastectomie (image à droite), l'aspect de la pièce
selon qu'elle soit fixée ou fraîche n'est pas du tout le même ! Chaque
prélèvement a un numéro d'enregistrement qui le suit durant toute sa vie
au laboratoire (30 ans). La partie blanchâtre correspond au cancer (mais
infiltré en profondeur dans les tissus).

On va pouvoir faire parfois plus de 20 prélèvements mis dans des cassettes. Chaque cassette correspond
à une partie de la tumeur. Une fois définitivement fixés, les prélèvements vont être transformés pour pouvoir être
coupés.
On va d’abord déshydrater les tissus par des bains successifs d’alcool pour enlever l’eau des tissus puis
on utilise ensuite d’autres solvants organiques. Ces étapes sont réalisées par des automates programmés (le cycle
se produit durant la nuit). C’est la déshydratation.
Le prélèvement de tissu déshydraté est inclus dans la paraffine liquide qui va remplacer l’eau contenue
dans le prélèvement. Pour fondre la paraffine, on la chauffe à 56°C puis on va la faire couler dans la cassette
contenant le fragment de tissu qu'on refroidit ensuite. On obtient ainsi un bloc de paraffine dur contenant le
prélèvement : c’est l’inclusion et l’enrobage.
Le technicien va ensuite couper à J3/J4 le prélèvement au microtome (3 à 4 µm) afin qu’il soit assez fin
pour que la lumière du microscope puisse le traverser. Les coupes successives vont être étalées sur des lames de
verre puis colorées par des automates. Chaque fois qu'on a un bloc de paraffine, il va falloir le couper. On ne peut
donc pas espérer obtenir les résultats de l’examen anatomo-pathologique avant au moins 4 jours.

Un solvant est ensuite utilisé pour enlever la paraffine et réhydrater les tissus afin de pouvoir colorer les
coupes. La coloration de base en anatomopathologie est l'HE(S) : l’Hématoxyline colore les noyaux en bleu,
l’Eosine colore le cytoplasme en rose et le Safran colore le tissu conjonctif en jaune. C’est avec cette coloration
qu'est réalisée la majorité des diagnostics. Pour observer les coupes au microscope, il faut ajouter des lamelles
sur les lames et s’assurer qu’il n’y ait ni eau ni air entre les deux pour éviter la diffraction de la lumière.

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 Biopsie :
La technique est identique mais plus rapide car la fixation est plus courte (4 à 6 h) et l’on peut court-circuiter
l’étape macroscopique : on réceptionne la biopsie et la technicienne va prendre tout de suite le petit fragment et
le mettre dans la cassette.

Il existe d’autres techniques plus rapides (si le prélèvement arrive avant 11h, la coloration est réalisée le
soir) dans la demi-journée avec une fixation en 2h (appareil de fixation rapide), mais qui ne sont pas applicables à
la totalité des prélèvements. Elles sont utilisées pour les urgences particulières : pathologies de la transplantation
(suspicion de rejet de greffe) ou des urgences vitales (insuffisance hépatique aiguë ou certaines tumeurs
rapidement évolutives...).

Les pièces opératoires fixées dans le formol sont gardées plusieurs mois puis vont être incinérées. Les
blocs de paraffine et les lames sont gardés au moins 10 ans dans les laboratoires privés (en cas de pathologies
familiales…). Dans les laboratoires hospitalo-universitaires elles sont gardées bien plus longtemps, 30 ans au
moins. En pédiatrie les archives doivent être gardées 70 ans.

d) L’examen extemporané

C’est ce qui sert d’urgence à l’anatomopathologiste notamment en oncologie. L’examen est réalisé
pendant le temps d’une intervention chirurgicale, le but est d’adapter le geste opératoire directement au
diagnostic (le prélèvement est-il dans la zone suspecte ? S’agit-il de lésions malignes ou bénignes ?). Dans certains
cas le diagnostic n'est pas possible avant l'intervention donc c'est à ce moment qu'on va le déterminer.
Trois critères sont essentiels pour la réalisation de cet examen :
 Rapidité : en général moins de 30 minutes
 Fiabilité : car il modifie le geste opératoire du chirurgien
 Sécurité : de bonnes conditions sont requises pour que le diagnostic définitif ne soit pas compromis (avoir
une quantité suffisante de prélèvement pour les analyses ultérieures)

Cette technique ne sert que pour déterminer l’intervention chirurgicale, elle ne peut déterminer les
futures thérapeutiques.
Les prélèvements frais sont congelés (obligation légale), coupés au microtome dans une enceinte refroidie
(cryostat) et colorés mais la qualité est moindre et ne permet qu’un diagnostic simple. En effet, la congélation va
transformer l’eau en cristaux qui risquent de détruire les cellules.

La réponse est toujours à considérer comme provisoire. Il faut attendre la réponse définitive car il peut
y avoir des imprécisions voire des erreurs dans le diagnostic. Il est très difficile de faire des examens extemporanés.
Les fragments examinés en extemporané vont ensuite être décongelés puis fixés dans le formol et vont subir des
techniques standards ou complémentaires.

e) La cryoconservation tissulaire

Au-delà de son aspect pratique pour la fixation des tissus, il y a de plus en plus d’indications pour le
diagnostic (biologie moléculaire) et surtout pour la recherche. Cependant, il existe des contraintes réglementaires
et éthiques relativement lourdes à respecter, en particulier en termes de consentement du patient pour la
collection de tissus. Ces tissus vont être conservés dans de bonnes conditions, la qualité étant essentielle pour
pouvoir les réétudier. Ils sont conservés dans les CRB (Centres de Ressources Biologiques) : échantillons
biologiques, annotations cliniques, biologiques et anatomopathologiques.
De plus il y a des réseaux nationaux et internationaux de banques de tissus tumoraux cryoconservés, c'est
le cas notamment aux HCL où la tumorothèque est développée de manière transversale entre les 4 centres de
pathologie.

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2) La cytopathologie
Il s’agit d’observer et d’interpréter des prélèvements de cellules dites isolées.

a) Prélèvements

 Frottis / brossage :
Le plus répandu est le frottis cervico-utérin (cytologie cervico-utérine et non pas cervico-vaginale) qui fait partie
intégrante des consultations gynécologiques et qui est utilisé dans le dépistage du cancer du col de l’utérus chez
les femmes en période d’activité génitale. Les prélèvements sont faits sous contrôle de la vue après pose d'un
spéculum. Il y a 2 techniques pour faire le frottis cervico-utérin.

La technique classique est l'introduction d'une spatule à l'intérieur du vagin qui pivote et va permettre de prélever
des cellules de l'endocol, de l'exocol et les cellules de la jonction. On réalise ensuite un étalement des cellules sur
une lame de verre dans le sens horizontal puis on peut les regarder après coloration.
La deuxième technique est la cytologie en phase liquide : les cellules recueillies sur une brosse sont directement
fixées dans un milieu liquide fixateur.

Rappel : La différence entre les cellules malpighiennes de l'exocol (et de la muqueuse vaginale) et celles de la peau
est que les cellules de l'exocol ne sont pas kératinisées. La zone entre endocol (muqueuse glandulaire) et exocol de
transition entre les 2 est très fragile : risque de métaplasie (la muqueuse malpighienne l’emporte)

L’objectif du pathologiste est de détecter les anomalies de ces cellules : les cellules infectées par HPV
présentent des anomalies, on parle de cellules "à trous" (ou koilocytes) : les noyaux sont déformés et entourés
d'un halo clair, et le cytoplasme a un aspect modifié (avec des trous à l’intérieur). On peut aussi mettre en évidence
l’accumulation de kératine anormale dans les cellules : on parle de dyskératose (phénomène métaplasique). Si on
observe ces caractéristiques on peut dire qu'il y a infection virale à Papilloma Virus Hominis (PVH), on peut donc
faire le diagnostic.

 Liquide de ponction :
On a également des liquides de ponction, effectuée à l'aide d'aiguilles ou de trocarts, sur tube sec et stérile, pour
lesquels un examen cytologique est demandé en même temps que l’examen biochimique et bactériologique.
Macroscopiquement on peut déjà avoir une idée de l'orientation du diagnostic devant la couleur du liquide.

Par exemple pour les liquides d'épanchement : de la plèvre, du péritoine, du péricarde, des articulations, du liquide
céphalo-rachidien. L'acheminement est immédiat, la conservation à 4°C sans anticoagulant ou plus tard avec un
anticoagulant (l'EDTA).

 Cytoponctions :
Des cytoponctions d’organes pleins : réalisées sous contrôle de la vue directement (pour les organes superficiels
que l'on palpe sous la peau) ou par un radiologue sous contrôle radiographique (échographie, scanner) pour les
organes profonds. Pour les organes pleins comme le foie le repérage va se faire sous échographie alors que les
prélèvements des organes moins denses comme le poumon vont se faire sous repérage TDM (risque de conflit
avec des paquets vasculo-nerveux).

La cytoponction ganglionnaire : il faut prendre une petite aiguille IV que l'on monte sur une seringue dans laquelle
on fait le vide. On va piquer le ganglion et remuer l'aiguille pour dilacérer et ensuite aspirer du contenu et retirer
en même temps l'aiguille de la seringue. Ce n'est pas si facile à faire : l'opérateur peut ne pas recueillir de matériel,
mal l'étaler ou à l'inverse étaler trop énergiquement. Les radiologues font des repérages, vont piquer sous
échographie (écho-endoscopie), par TDM.

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b) Techniques
Soit on étale directement sur une lame de verre en évitant les superpositions cellulaires, en veillant à ne
pas écraser les cellules, à respecter le sens de la lame et à bien fixer à l’alcool. On peut aussi réaliser une
cytologie en phase liquide (mise en suspension des cellules) mais c’est une technique plus chère. Son intérêt est
de ne pas étaler directement le prélèvement sur la lame mais de prendre une brosse et de la plonger dans un
liquide fixateur ; le tout sera envoyé en anapathologie. Une machine est alors adaptée pour poser les cellules une
par une sur la lame. Une autre technique est celle en "cytobloc" (inclusion des cellules), en centrifugeant et fixant
dans le formol les cellules récupérées.

c) Fixation et coloration
Le fixateur est l'alcool à 95° (on peut aussi utiliser une laque fixative) et non le formol. Une fois qu'on a
fixé on va utiliser la coloration de Papanicolaou pour le frottis cervico-utérin qui va colorer le cytoplasme des
cellules épithéliales en fonction de leur degré de kératinisation. Certains médecins utilisent pour la fixation des
laques cytofixatives.
Pour les liquides (hématologie, cellules hématopoïétiques), la coloration sera le MGG (May Grünwald-
Giemsa) qui nécessite un séchage actif à l'air pour la fixation. Il n’y a pas besoin de fixer à l’alcool pour cette
coloration.
La cytopathologie présente un intérêt par rapport à l’histopathologie : les prélèvements sont en général
moins invasifs, les résultats sont obtenus plus rapidement ("diagnostic en un jour") et elle a un faible coût.
Les limites sont le fait qu’elle soit très opérateur dépendant (il faut une bonne expérience et une formation
particulière pour ponctionner et pour lire correctement une lame) et qu’en cas de suspicion de malignité elle ne
constitue pas une preuve diagnostique absolue.

3) Les autres outils du pathologiste


On retrouve : la morphologie conventionnelle, l’histochimie, les examens en lumière polarisée,
l’immunohistochimie, la biologie moléculaire, la cytogénétique moléculaire in situ, la morphométrie,
l’enzymologie (utilisée pour le diagnostic des maladies musculaires) et la microscopie électronique.

a) Histochimie
Cela consiste à faire des colorations particulières permettant de mettre en évidence certaines substances
spécifiques dans le prélèvement parmi lesquelles on retrouve :
 Bleu alcian : colore les vacuoles contenant le mucus à l’intérieur des cellules. Elle permet de différencier
des tumeurs glandulaires ou malpighiennes.
 Coloration de Grocott : met en évidence les filaments mycéliens et permet de faire le diagnostic de
mycose.
 PAS : met en évidence le glycogène.

b) Immunohistochimie

C’est une des techniques les plus utilisées (30 % des cas en anatomopathologie).
Son objectif est de mettre en évidence une protéine connue (ou un peptide
donné) dans une préparation cellulaire ou tissulaire. La protéine est choisie en
fonction de son intérêt diagnostic. Cette technique repose sur le principe de la
réaction antigène-anticorps et la révélation du complexe par un système
permettant sa visualisation par un outil microscopique (DAB = précipité marron).

Elle permet de donner un diagnostic alors que l’aspect au microscope ne permet


pas de trancher. Par exemple, elle permet de déterminer s’il s’agit d’un sarcome ou d’un carcinome par la mise en
évidence de filaments de cytokératine dans des cellules tumorales qui permet d’affirmer qu’elles proviennent de
cellules épithéliales.

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Exemple clinique :
Exemple d’une tumeur pulmonaire avec des cellules fusiformes évoquant un sarcome. Grâce à
l’immunohistochimie, la cytokératine a été détectée ce qui a permis de poser le diagnostic de carcinome
pseudo-sarcomateux (= pléomorphe)

Elle a un intérêt dans le diagnostic, elle peut permettre d’identifier et de classer une tumeur en déterminant sa
nature, d'identifier son origine ou l’origine d’une métastase révélatrice. Pour cela on va utiliser des protéines
spécifiques comme marqueurs de lignées cellulaires (les cytokératines et les cellules épithéliales par exemple).

Mais en oncologie elle sert aussi au pronostic car elle permet de définir le stade évolutif de la maladie grâce aux
marqueurs de prolifération cellulaire et de renouvellement. Enfin elle sert également à la prédiction (va-t-elle
répondre à un traitement ?) : on peut l’utiliser pour identifier des marqueurs de réponse à un traitement (elle est
de plus en plus demandée aujourd’hui). Le premier exemple a été le traitement du cancer du sein avec la mise en
évidence de récepteurs hormonaux ou de récepteurs spécifiques (HER2/Neu et Herceptin). La médecine
personnalisée, à l'inverse de la chimiothérapie conventionnelle, est de plus en plus développée et est permise
grâce à un marqueur spécifique et grâce aux anatomopathologistes.

c) La cytogénétique moléculaire in situ


Elle permet l’étude de séquences de chromosomes qui contiennent les gènes codant pour certaines
protéines. On utilise des sondes qui vont se coller sur les différentes parties du chromosome et pour la révélation
on utilise la CISH (révélation par un chromogène visible au microscope optique) ou la FISH (on va lire le signal à
l'intérieur des noyaux donc on va utiliser un microscope à fluorescence).
Elle a une application diagnostique : elle permet d'identifier et de classer les tumeurs en mettant en
évidence une anomalie moléculaire spécifique (amplification de séquences chromosomiques…), surtout pour les
sarcomes et les lymphomes. Certains sarcomes ne sont diagnostiqués que par ces techniques.
Elle va également servir à la prédiction dans le cadre de la thérapie ciblée : identifier des marqueurs de
réponse à un traitement, par exemple : amplification du gène HER2/Neu dans le cancer du sein (pour les
traitements par Trastuzumab et Herceptin) ou encore plus récemment ALK/EML4 dans le cancer du poumon (pour
le traitement par Crizotinib). On va pouvoir détecter l’amplification du gène HER2. Ce médicament provoque des
insuffisances cardiaques, il est donc utilisé seulement chez les patientes surexprimant la protéine HER2/Neu.

d) La biologie moléculaire appliquée aux tissus


On ne fait pas d’analyse morphologique mais on extrait les acides nucléiques à partir des tissus. Elle n’est
pas forcément réalisée par l’anatomopathologiste mais il a un rôle lors du conditionnement initial du prélèvement
par le choix de la méthode et du fixateur.
Son application en diagnostic intervient essentiellement pour identifier et classer les tumeurs en mettant
en évidence une anomalie moléculaire caractéristique. Elle sert également à la prédiction par l’étude des
marqueurs de réponse à un traitement. On utilise beaucoup l'identification du gène K-ras notamment dans le
cancer du côlon. Le pathologiste a de nombreuses responsabilités : il doit savoir conditionner correctement les
prélèvements. L'impact du choix du fixateur sur la conservation des ADN est très important : il faut veiller à ne pas
les détruire pour pouvoir faire le diagnostic moléculaire. La préparation des tissus en vue d'analyses moléculaires
se fait par microdissection.

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4) L’autopsie
Il y a 2 types d'autopsie : hospitalière réalisée par les pathologistes et médicolégale. L'intérêt de l’autopsie
hospitalière est de connaître la cause réelle du décès dans un but scientifique (cause connue dans 25-30%, très
utilisée en neurologie et par les services de réa) et non ordonnée par un juriste, notamment pour l'épidémiologie.
Ces autopsies sont très rares car à présent on connaît plus souvent les causes de la mort.

a) L’autopsie hospitalière (= autopsie scientifique)

C'est la "vérification" anatomique du diagnostic clinique. Elle n’est quasiment plus réalisée aujourd’hui.
Certains pays l’utilisent encore car elle permet un contrôle de la qualité des soins (Europe de l’Est). Seuls certains
services des HCL continuent à la pratiquer : au Groupement Hospitalier Est environ 50 par an pour la
neuropathologie (distinguer les différentes formes de maladies neurodégénératives, Creutzfeld-Jacob) pour la
pathologie cardiaque en particulier post transplantation et pour la mort subite de l’enfant.

Il y a de nombreuses règles à respecter définies par les lois de Bioéthique de 1994. La demande d'autopsie
est formulée sur un "bon rose" fourni par l'administration, signé par le chef de service et contresigné par
l’administration qui doit s’assurer du consentement de la famille et de l'absence d'opposition notifiée au registre
national des refus.

Contrairement à l’autopsie hospitalière, la fœtopathologie augmente ces dernières années. Elle concerne
les fœtus et les enfants mort-nés. Elle a pour but de diagnostiquer les causes de décès. Pour les interruptions
médicales de grossesse, elle a pour but de vérifier les anomalies détectées par les explorations échographiques et
les anomalies présentes afin d’identifier des syndromes lésionnels. Cela abouche sur un conseil familial, un
conseil génétique très important pour la future prise en charge des grossesses à risque des patientes. C'est une
activité très importante dans les 2 services de Lyon qui les pratiquent (environ 400 autopsies au total).

b) L’autopsie médicolégale

Elle est réalisée dans un institut médicolégal par un médecin légiste. Le pathologiste est parfois requis sur
demande d’un juge d’instruction si celui-ci a besoin de la compétence particulière d'un spécialiste.

5) Les dernières étapes


L'interprétation par le médecin est l'étape la plus importante. En effet à ce stade on n'a pas encore le
diagnostic. Après avoir obtenu les éventuels examens complémentaires, il y a dictée du compte-rendu par
l’anatomopathologiste. Le compte-rendu est ensuite relu et validé par le pathologiste et transféré au clinicien qui
a la charge d’informer le patient. Il fait partie du dossier du malade et a une place importante en réunion de
concertation pluridisciplinaire.
Cela peut être plus long car parfois les prélèvements sont difficilement interprétables.

Les délais pour chaque technique : (IMPORTANT à connaître)


 Quelques minutes : examen extemporané
 J1 : examen cytopathologique
 J2/3 : biopsie
 J5/10 : pièce opératoire
 Plusieurs semaines : microscopie électronique – autopsie (non urgent)

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III) Intérêt de l’anatomie et cytologie moléculaire


Elle a des applications dans des domaines variés : cancérologie, maladies inflammatoires chroniques,
maladies infectieuses, maladies métaboliques, pédiatrie…

Son utilité pratique : porter un diagnostic (qu'est-ce que c'est ?), formuler un pronostic (risque évolutif :
est-ce que c'est grave?), aider à la mise en place d'un traitement spécifique (comment est-ce que je traite?) et
évaluer les thérapeutiques (est-ce que mon traitement est efficace?).

Son utilité théorique : classification nosologique (= anatomo-clinique), classification étiologique et


physiopathologique des maladies.

L’anatomopathologie n’est pas une science exacte mais une discipline médicale à part entière : il s’agit
d’interprétation médicale et non pas d’analyses faites par des automates. Le risque d’erreur est assez considérable
(risque d’erreur de 15 à 20 % dans le diagnostic de cancer des tissus mous). C'est de la médecine donc il y a des
zones d'ombres et des erreurs diagnostiques possibles. Il y a des prélèvements qui sont plus compliqués que
d'autres, où le prélèvement est trop petit et où on n’a alors pas assez de matériel. Il y a des cas où l'on ne peut
pas répondre avec certitude. Par ailleurs les classifications évoluent également rapidement.
Elle a un intérêt scientifique : mise en place d’un codage par système informatique, rôle en épidémiologie
et en Santé Publique, et la conservation tissulaire permet de créer un patrimoine génétique.

1) Diagnostic
L'anatomopathologie est le dernier maillon de la chaine du diagnostic. Comme on l'a vu précédemment,
l'analyse des lésions élémentaires est macroscopique puis microscopique. De plus les examens complémentaires
les plus courants sont l'histochimie, l'immunohistochimie et les études génétiques (la biologie moléculaire).
Le compte-rendu sert de diagnostic au médecin.

2) Pronostic
Stadification : pTNM, post-opératoire. C'est la seule stadification qui compte. La possibilité de définir le
pronostic va dépendre de la qualité des limites d'exérèse. Seul le pathologiste va pouvoir donner des indications
quant à la qualité des limites d'exérèse.
Le grade histologique (SBR pour le cancer du sein) et la différenciation des cellules sont également des
facteurs pronostiques. Il y a d'autres facteurs histo-pronostiques : le type cellulaire, le nombre de mitoses.

3) Evaluation thérapeutique
L'anatomopathologiste va évaluer la qualité des résections et les effets des traitements néo-adjuvants.

4) Choix d'un traitement spécifique


Exemple clinique :
 Patiente avec un cancer du sein, on va étudier la surexpression du récepteur HER2/Neu qui va conditionner
la réponse au traitement. On va également étudier l'expression des récepteurs hormonaux (œstrogènes et
progestérone) car un traitement anti-œstrogène ne sera pas efficace si les cellules tumorales n'expriment
pas ces récepteurs. Cette patiente exprime ces récepteurs : on dit que c'est un score 3.
 Cancer du sein qui a envahi la plèvre secondairement se manifestant par un épanchement pleural
métastatique, on a enlevé le sein, c'est un cancer de mauvais pronostic. La métastase exprime également
les récepteurs hormonaux donc on va pouvoir traiter la patiente par un traitement spécifique anti-
œstrogène.

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L'étude anatomopathologique va permettre de guider le traitement : il y a des critères spécifiques pour


adapter les thérapies ciblées :
 Immunohistochimie (et/ou cytogénétique moléculaire in situ) : HER2/Neu et cancer du sein (Herceptin),
 Biologie moléculaire : KIT/PDGFRA et tumeurs stromales gastro-intestinales (conditionnant l'efficacité de
Glivec et imitanib, l'imitanib ayant transformé le pronostic de ce cancer), Ki-ras et cancer du côlon
(conditionnant l'efficacité des inhibiteurs de l'EGFR), EGF-R et cancer du poumon (conditionnant
l'efficacité des inhibiteurs de l'EGFR) et b-raf et mélanome (conditionnant l'efficacité du vémurafénib).
 Immunohistochimie et la biologie moléculaire : MGMT et témozolomide.
 FISH : ALK et crizotinib.

La cytopathologie a un intérêt économique : elle a une faible morbidité et un faible coût c'est pourquoi on l'utilise
régulièrement pour le dépistage en particulier pour le diagnostic du cancer du col de l’utérus.
 Cytopathologie de dépistage : Vérifier l'absence de signe fonctionnel, simple, non douloureux, non
onéreux, facilement renouvelable, il s'agit en général de cytopathologie cervico-utérine, urinaire ou
encore bronchique. Un frottis cervico-utérin coûte 15 euros.
 Cytopathologie invasive : Une biopsie par exemple coûte 30 euros

IV) Conclusion
 Spécialité médicale : pour faire de l'anatomopathologie il faut passer l'internat de médecine.
 Durée de la formation : 5 ans
 2020 : diminution de plus de 50% du nombre des ACP actuellement en activité

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Réaction inflammatoire
I) Introduction
L’activité des anatomopathologistes consiste pour 70% en l’étude des lésions tumorales, les 30% restants
étant consacrés à l’étude des lésions inflammatoires. Cependant, le rôle du pathologiste dans l’étude de la
pathologie inflammatoire est complémentaire de ceux du biologiste, du bactériologiste ou encore du virologiste.
Les lésions tumorales peuvent se révéler par une inflammation, le diagnostic sera donné par la biopsie.

1) La réaction inflammatoire
Définition : La réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants vascularisés à une agression.

Lors d’une agression de l’organisme, ce dernier met en place deux types de défense :
 Une défense non spécifique : l’inflammation
 Une défense spécifique contre l’agresseur : la réaction immunitaire
L’inflammation participe à la réaction immunitaire par la présentation antigénique.

2) Origines de la réaction inflammatoire


Plusieurs types d’agents peuvent être responsables des agressions contre l’organisme et sont pathogènes :
 Agents physiques comme la chaleur, le froid, un traumatisme (par exemple plaie par arme blanche), des
radiations...
 Agents chimiques : caustiques, toxines, venins…
 Agents infectieux type bactéries, virus, parasites ou champignons.
 Corps étrangers exogènes : fils chirurgicaux, matériel prosthétique…
 Corps étrangers endogènes, comme des protéines anormales type amylose…
 Agression dysimmunitaire : allergie, auto-anticorps…

3) Phénomènes liés à l’inflammation


La réaction inflammatoire a des conséquences locales et générales :
 Les phénomènes locaux ont lieu au point d’agression et correspondent aux réactions directes
contre l’agent pathogène et/ou aux lésions tissulaires qu’il provoque. La réaction inflammatoire se
déroule préférentiellement dans le tissu conjonctif.
 Les phénomènes généraux (fièvre, frissons…etc.), provoqués biologiquement par le syndrome
inflammatoire, sont inconstants et traduisent la mise en jeu du reste de l’organisme pour amplifier
et potentialiser la réponse locale.

4) Étapes de la réaction inflammatoire


La réaction inflammatoire se déroule en 4 étapes, qu’elle soit aigüe ou chronique. L’importance et la durée
respectives des étapes dépendent du type d’agent pathogène et surtout du type d’inflammation. Quelle que soit
l’inflammation, toutes ces phases seront présentes.
 Phase vasculaire : il y a une vasodilatation à l’origine de l’œdème parfois observable en clinique et qui
permet l’extravasation des cellules pour la phase cellulaire. Elle est prédominante dans l’inflammation
aiguë.
 Phase cellulaire : elle se manifeste par le passage des cellules sanguines (PNN, monocytes) à travers
l’endothélium, qui vont pouvoir former un granulome inflammatoire. Elle est aussi prédominante dans
l’inflammation aiguë.
 Phase de détersion : elle correspond à l’élimination de l’agent pathogène et/ou des lésions tissulaires
qu’il a provoquées directement ou indirectement.
 Phase de réparation : elle ne s’effectue qu’une fois que la détersion est correctement et totalement
effectuée. Elle prédomine dans l’inflammation chronique (fibrose).

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5) Conduite diagnostique

 Diagnostic positif : identifier les lésions et proposer un diagnostic


 Diagnostic différentiel : éliminer d’autres pathologies susceptibles de donner des lésions similaires, en
particulier les pathologies tumorales. En effet, certaines tumeurs peuvent se manifester cliniquement
comme une lésion inflammatoire (exemple du carcinome inflammatoire du sein se présentant comme une
mastite aiguë). Il s’agit donc d’un diagnostic négatif, et est conjoint au diagnostic positif.
 Diagnostic étiologique : identifier la cause (ou le mécanisme) des lésions. Cette fonction est secondaire
pour le pathologiste, sachant que le bactériologiste et le virologue assument ce rôle en priorité.
 Diagnostic de gravité : faire le bilan des lésions, en déduire leur sévérité et leur évolutivité, établir un
pronostic. Cette activité est particulièrement importante en pathologie tumorale, mais elle est également
possible en pathologie inflammatoire.

II) L’inflammation aigüe


1) Définition et généralités
L’inflammation aigüe est une réponse immédiate et de courte durée : elle se déroule en quelques jours
ou au plus quelques semaines. Sa symptomatologie est tout aussi brutale que son installation et met en jeu des
réponses cellulaires stéréotypées, indépendantes de la nature de l’agent agresseur (elle est donc non
spécifique).

2) Diagnostic anatomopathologique
a) Diagnostic positif

La traduction histologique des principales étapes de la réaction inflammatoire aiguë repose sur une triade
de lésions élémentaires :
 Œdème (phase vasculaire) : passage du plasma dans le tissu ce qui provoque la dissociation du
tissu conjonctif (sur les lames, on observe un tissu anormalement clair puisque les fibres sont
écartées)
 Congestion vasculaire active (phase vasculaire) : accumulation d’hématies dans les vaisseaux par
ralentissement du flux sanguin lors de la vasodilatation.
 Infiltrat inflammatoire (phase cellulaire) : passage des cellules (PNN, monocytes, macrophages) à
travers la paroi vasculaire (= diapédèse) formant alors un granulome inflammatoire. Cette
migration des cellules est provoquée par les médiateurs cellulaires de l’inflammation.

Les effecteurs de la réponse inflammatoire aiguë sont :


 Plasmatiques : ce sont des protéines circulant dans le plasma sous forme de précurseurs inactifs,
qui sont alors activés lors du déclenchement de la réponse inflammatoire. Ces effecteurs sont
utiles comme marqueurs biologiques de l’inflammation
→ facteurs du complément, CRP, haptoglobine
 Cellulaires : PNN, monocytes

Cliniquement, la réaction inflammatoire aiguë se traduit par la « Tétrade de Celsius » :


 Tumor (gonflement dû à l’œdème)
 Rubor (rougeur causée par la vasodilatation)
 Calor (chaleur également causée par la vasodilatation)
 Dolor (douleur résultant de l’agression)
Mon petit moyen mnémotechnique : DOCteuR (Douleur, Œdème, Chaleur, Rougeur)

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Phase vasculaire : l’extravasation des cellules s’effectue par roulade, margination des cellules
(lymphocytes, polynucléaires) et diapédèse. Cette série d’évènements nécessite des molécules spécifiques (des
enzymes de destruction temporaire de la matrice) présentes sur les leucocytes et dont les récepteurs sont situés
sur les parois vasculaires. Le tout est régi par des agents chimiotactiques dont le gradient augmente avec la
proximité au site d’inflammation.

Il est important de savoir que les médiateurs cellulaires de la réaction inflammatoire peuvent devenir
des cibles thérapeutiques : ainsi les anti-histaminiques, les AINS (anti leucotriènes et anti prostaglandines), les
corticoïdes et les anti-TNFᾳ (anti cytokines) sont des moyens de contrôle de l’inflammation à différents niveaux.

Exemples en microscopie optique :

Phase cellulaire : les cellules mises en jeu sont des cellules phagocytaires, c’est-à-dire des polynucléaires
neutrophiles et des monocytes/macrophages, dont la fonction essentielle est la phagocytose. Cependant, ces
cellules sont aussi impliquées dans la production d’espèces réactives de l’oxygène, de cytokines pro-
inflammatoires ainsi que dans les interactions avec le système immunitaire… Cet ensemble de cellules
phagocytaires forme alors le granulome inflammatoire.

Exemple de la gastrite œdémateuse : principalement due au stress ou aux AINS.

Exemple en microscopie optique :


Infiltrat inflammatoire typique de
l’inflammation aigüe : tissu conjonctif
œdémateux, présence de polynucléaires
neutrophiles et de macrophages.

Il existe de nombreuses variantes de l’inflammation aigüe en fonction de l’importance respective des lésions
caractéristiques et des phénomènes associés. On distingue :
 L’inflammation œdémateuse (qu’on retrouve par exemple dans l’œdème aigu du poumon et dans
l’épiglottite)
 L’inflammation hémorragique (extravasation d’hématies en même temps que les leucocytes)
 L’inflammation fibrineuse
 L’inflammation thrombosante

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b) Diagnostic étiologique

Il est parfois possible d’orienter voire d’affirmer un diagnostic étiologique grâce à des arguments
histologiques directs ou indirects.

 Arguments directs : ils permettent une identification de la cause des lésions (agent pathogène) comme
lors de la mise en évidence d’agents infectieux (virus, parasite)

Exemple en microscopie optique :


Une lame de côlon prélevée dans un contexte de colite aigüe à
inclusions nucléaires dues au CMV : on constate en effet la
présence d’inclusions éosinophiles dans le noyau des
macrophages ainsi qu’un halo clair anormal autour de celui-ci,
d’où la dénomination « en œil de chouette ». Cette modification
de l’aspect cellulaire est dû initialement à la présence du virus
dans le noyau.

L’HPV également provoque des modifications cellulaires caractéristiques : on observera la formation de


koïlocytes. L’inflammation virale a donc pour conséquence des modifications cellulaires différentes
selon le virus, ces derniers ne sont évidemment pas visibles en microscopie optique, mais les
modifications sont suffisamment spécifiques pour permettre un diagnostic étiologique précis.

Les bactéries, elles, peuvent être observées directement.

Exemple en microscopie optique :


Par exemple, l’actinomycès (à droite), une bactérie filamenteuse
Gram positif saprophyte de la bouche, peut parfois causer des
inflammations aigües sur stérilet, causant un tableau d’ovaire
tumoral. En effet, en macroscopie, l’apparence est similaire, mais à
l’étape microscopique on pourra constater la présence de la bactérie
(cas de diagnostic différentiel crucial)

 Arguments indirects : ils permettent d’identifier le mécanisme des lésions, ce qui oriente le clinicien dans
la recherche de l’étiologie. Il s’agit principalement de la composition de l’infiltrat inflammatoire.

Exemple en microscopie optique :


Dans un contexte de colite aigüe, l’image d’un infiltrat inflammatoire
riche en polynucléaires neutrophiles qui envahissent la muqueuse
colique nous oriente fortement vers une origine bactérienne de
l’inflammation et ce même si les bactéries ne sont pas visibles elles-
mêmes.

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Exemple en microscopie optique :


A l’inverse, une colite aigüe riche en polynucléaires éosinophiles sera
davantage en faveur d’une origine médicamenteuse.
En effet, les polynucléaires éosinophiles, avec leur cytoplasme très
rose en colorations HES et leur noyau bilobé dit « en lunettes
d’aveugle », sont de bons marqueurs diagnostics des parasitoses et
des allergies.

Exemple en microscopie optique :


Finalement, les arguments étiologiques indirects tels que
l’importance de l’œdème et de la congestion dans la muqueuse gastrique
permettent, eux, d’orienter vers une gastrite de stress ou une gastrite
médicamenteuse due à la prise prolongée d’AINS.

c) Diagnostic de gravité
Il existe des complications à l’inflammation aigüe, elles peuvent être locales comme des abcès (formés par
des amas de PNN) ou des pertes de substance de type ulcération. Les complications à distance de l’inflammation
sont surtout représentées par l’extension aux organes de voisinage, par exemple une appendicite abcédée qui se
transforme en péritonite par extension de l’inflammation au péritoine.

3) Evolution de l’inflammation aigüe


Dans les conditions physiologiques normales, la zone d’inflammation subit une détersion complète
(nettoyage des agents pathogènes, des cellules mortes), sans abcès résiduel, avant d’entreprendre la réparation,
qui se déroule en deux étapes :
1ère étape = réparation du tissu conjonctif : le tissu conjonctif sécrète des enzymes et des facteurs de
croissance permettant d’abord une angiogénèse (nécessaire à l’apport de nutriments) puis un recrutement et une
migration de cellules mésenchymateuses. Les fibroblastes et myofibroblastes ainsi recrutés prolifèrent puis
sécrètent du collagène et d’autres constituants de la matrice extracellulaire qui sera ainsi le premier composant
rétabli. Les myofibroblastes sont capables de contracter le tissu pour réduire les pertes de substance.
2ème étape = régénération = réparation des cellules parenchymateuses : Deux conditions doivent être réunies
pour que cette phase ait lieu : la réparation du tissu conjonctif doit avoir commencé et le tissu doit avoir la
capacité de se régénérer. Il s’agit le plus souvent d’un épithélium qui doit être reformé : les cellules souches à
proximité de la zone migrent, prolifèrent et se différencient. Dans les tissus hématopoïétiques, la régénération se
passe de la même manière. Mais, dans le muscle strié et le système nerveux central, il n’existe pas de cellules
souches capable de ces actions et la réparation est interrompue à l’état de cicatrice fibreuse (comme dans
l’infarctus du myocarde pouvant aboutir à une insuffisance cardiaque). En revanche, dans des tissus comme le
foie, ce sont les cellules différenciées qui se multiplient directement.

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Le succès de la réparation repose sur :


 Une détersion efficace
 Une réparation complète du tissu conjonctif
 Une régénération complète
 L’absence de séquelles

Causes d’échec de la réparation, on observe :


 Une détersion incomplète avec un abcès qui ne s’évacue pas. Il faudra alors intervenir chirurgicalement
pour permettre à la réparation de s’effectuer en complétant artificiellement la détersion.
 Une perturbation des mécanismes de réparation : perturbations dues aux propriétés de l’agent
pathogène (virus qui persiste dans les cellules, agent pathogène altérant les systèmes de défense…) ou
imputables aux caractéristiques de l’hôte (âge, immunodépression autres infections concomitantes…).
Dans ces cas-là, le stimulus inflammatoire persiste et sera à l’origine d’une chronicisation de
l’inflammation.

III) L’inflammation chronique


1) Définition et généralités
L’inflammation chronique est d’installation lente et peut rester silencieuse longtemps. Elle peut évoluer
sur plusieurs mois ou plusieurs années et ne se résout pas spontanément. L’inflammation chronique peut
apparaître dans les suites d’une inflammation aigue (abcès, phlegmon) ou se manifester d’emblée au stade
chronique (comme dans le cas des hépatites B et C).
Elle peut être due à la persistance de corps étrangers (exogènes ou endogènes), à une infection, à des
pathologies liées au système immunitaire (maladies auto-immunes, pathologies médicamenteuses) voire à des
maladies d’étiologie inconnue comme la sarcoïdose. Contrairement à la brutalité de l’inflammation aiguë, elle a
principalement un mode de fonctionnement « à bas bruit ». Elle est souvent due à l’agent pathogène, et parfois à
l’hôte.
Elle peut se compliquer de poussées aigues (propres aux maladies auto-immunes), c'est-à-dire de phases
de répétition de l’agression initiale pouvant être responsables de lésions secondaires, qui sont des lésions aiguës
surajoutées à l’inflammation chronique. A chacune de ces poussées, les conséquences de l’inflammation
s’aggravent.

2) Diagnostic anatomopathologique
a) Diagnostic positif

Encore une fois, il s’agit d’identifier les


lésions et de proposer un diagnostic. Le rôle du
pathologiste est primordial dans le cas des
inflammations chroniques car la clinique est souvent
peu évocatrice.

Phase vasculaire : il n’y a pas forcément de


congestion des vaisseaux ni de tétrade de Celsius.

Phase cellulaire : il y a des cellules


mononuclées (lymphocytes et plasmocytes) en plus
grand nombre que les éléments phagocytaires.

Ainsi, l’association d’un infiltrat lympho/plasmocytaire (donc de cellules mononuclées) et de fibrose


donne le diagnostic positif d’inflammation chronique. Si on trouve aussi des PNN, on peut suspecter une poussée
aigue surajoutée à l’inflammation chronique. Par exemple, en cas de VHB/VHC, la fibrose provoque une cirrhose.
Lors de la polyarthrite rhumatoïde, cette fibrose est à l’origine d’une déformation de l’articulation.

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b) Diagnostic différentiel

Il s’agit toujours d’éliminer d’autres pathologies non inflammatoires susceptibles de donner des lésions
similaires. Là encore, la pathologie tumorale est le diagnostic à éliminer en priorité. En effet, nous verrons plus
loin que les processus inflammatoires chroniques peuvent être à l’origine de tuméfactions que l’on a tendance à
confondre avec des tumeurs cancéreuses. Cependant, il est à noter qu’il existe, dans beaucoup de pathologies
inflammatoires chroniques, une continuité entre état dysplasique inflammatoire et cancer. Il est donc primordial
de caractériser la lésion.
Attention, il peut y avoir recrutement de PNN lors d’inflammation chronique du fait des poussées aigües.

c) Diagnostic étiologique

Objectif : identifier la cause (ou le mécanisme) des lésions. Les étiologies fréquentes sont là encore les
corps étrangers, des infections mais restent encore inconnues dans certains cas (sarcoïdose).

Certaines inflammations chroniques revêtent des formes particulières comme les inflammations dites
« granulomateuses». Le terme granulome en général rassemble toutes les formes d’infiltrat inflammatoire quelle
qu’en soit la composition. Ce terme s’applique de façon plus restreinte aux infiltrats ayant une composition
caractéristique à cellules géantes et épithélioïdes : l’inflammation granulomateuse épithélioïde et
gigantocellulaire (expliquée à la fin de chapitre puis dans un prochain chapitre qui lui sera consacré).
Les cellules épithélioïdes et géantes proviennent d’une différenciation particulière de monocytes.
Le granulome est parfois « spécifique » d’un certain type d’inflammation chronique. Les cellules géantes
sont principalement dues à la fusion de macrophages.

Exemple en microscopie optique :


Ce type de granulome (cellules géantes +
épithélioïdes) est dit spécifique car on le
retrouve avec certaines étiologies :
- Agent pathogène non dégradable
(particules minérales, corps étrangers :
tophus goutteux)
- Infections : Tuberculose +++,
histoplasmose, brucellose
- Maladies d’étiologie inconnue :
sarcoïdose, maladie de Crohn.

Cf infra

Les inflammations granulomateuses possèdent un mécanisme commun regroupant :


 Inefficacité de la phagocytose à cause de particules non organiques impossibles à « digérer » ou de
particules organiques (bactéries, parasites…) sachant se protéger de la phagocytose.
 Différenciation particulière des monocytes en :
o Cellules épithélioïdes : pas de capacités phagocytaires + sécrétion d’enzymes et de médiateurs
o Cellules géantes : forme de vieillissement des cellules épithélioïdes ayant deux origines possibles
(fusion de cellules préexistantes = syncytium ; « endomitoses » = plasmode)
Rôle de l’examen anatomopathologique :
On peut se trouver devant deux situations : la découverte fortuite d’une lésion granulomateuse lors de l’examen
anatomopathologique ou la demande de recherche de ce type de lésion pour affirmer ou compléter un diagnostic
déjà soupçonné (surtout dans le cas de la sarcoïdose, de la maladie de Crohn).

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Exemple de la tuberculose

Les cellules entourant la couronne lymphocytaire constituent la fibrose

En France, c’est la première cause d’inflammation granulomateuse, elle est due au bacille de Koch et est
très souvent associée à une nécrose caséeuse : la nécrose est centrale, éosinophile, anhiste (=acellulaire et
dépourvue de tout matériel exogène), homogène et à contours nets « en carte géographique ».
La nécrose caséeuse est presque spécifique de la tuberculose mais on peut rencontrer des formes sans
nécrose. Pour affirmer le diagnostic on doit mettre en évidence le bacille de Koch en coloration de Ziehl-Nielssen
ou en biologie moléculaire par PCR. On fera également une coloration de Grocott pour écarter l’histoplasmose
(diagnostic différentiel). L’histoplasmose est un champignon pouvant donner une inflammation avec une nécrose
éosinophile anhiste. Cependant, une inflammation granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose
caséeuse fait fortement suspecter une tuberculose mais la coloration de Ziehl-Nielssen revient souvent négative
en histologie. Il faut alors détecter le génome du bacille de Koch par une technique de PCR appliquée à des
échantillons de tissu. Pour orienter le diagnostic, on peut aussi rechercher la présence d’auto-Ac.
Exemple de la sarcoïdose
Il s’agit également d’une inflammation granulomateuse épithélioïde gigantocellulaire comme la
tuberculose, mais cette fois-ci il n’y a pas de nécrose, seulement une fibrose périphérique cicatricielle avec de
nombreux lymphocytes.
/!\ Le diagnostic est difficile, l’aspect de ces granulomes n’est pas spécifique à la sarcoïdose.

Cas des matériaux exogènes

L’examen anatomopathologique permet en général un diagnostic de présomption en fonction des


observations et du contexte clinique mais pas nécessairement un diagnostic de certitude. C’est au clinicien
demandeur de l’examen de confirmer le diagnostic étiologique.

Exemple en microscopique optique :

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Conduite à tenir devant une inflammation granulomateuse :


 Analyser le granulome : y-a-t’il une nécrose ? Si oui quel type de nécrose (caséeuse, purulente) ? quel
est l’âge des granulomes ?
 Sur la coupe : utilisation de lumière polarisée permettant de mettre en évidence des corps étrangers
par biréfringence ; utilisation de colorations spéciales Ziehl, Grocott
 Demander les examens biologiques appropriés : examens parasito/myco/bactériologiques et recherche
des auto-anticorps sériques.

d) Diagnostic de gravité d’une inflammation chronique

Il faut faire le bilan des lésions, en déduire leur sévérité et leur évolutivité, et établir un pronostic. Pour
évaluer la gravité de l’atteinte on recherche des potentielles lésions associées comme une importante fibrose
et/ou d’autres anomalies conjonctives ou des lésions parenchymateuses (épithéliales).

 Fibrose : Elle résulte de dépôts en excès de matériel extracellulaire dans l’organe et correspond à la phase
de réparation qui prend le dessus lors de l’inflammation chronique. Les dépôts sont de composition
variable, on retrouve surtout les éléments « fibreux » de la matrice extracellulaire comme le collagène,
l’élastine, la hyaline, la réticuline… Elle est dite non mutilante si elle respecte l’architecture tissulaire
d’origine, on dit alors qu’elle est systématisée. Dans le cas contraire elle sera mutilante occasionnant une
destruction morphologique et fonctionnelle de l’organe. Un bon exemple de cicatrice mutilante est la
cirrhose, qui détruit progressivement le foie au point de finalement provoquer une insuffisance
hépatocellulaire.

Le trichrome de Masson marque en bleu le tissu conjonctif, permettant


ainsi de visualiser clairement le degré de fibrose. Une fibrose non mutilante
respecte l’architecture radiaire des lobules hépatiques. Lorsqu’elle devient
mutilante, on constate la destruction de la charpente normale du foie jusqu’à
la cirrhose qui réorganise les hépatocytes en îlots de régénération.

 Anomalies de la conjonctive :
o Les plaies atones : il n’y a pas de réparation
de la conjonctive et il y a une perte de la
contractibilité (anomalie dans l’enchaînement recrutement-prolifération-sécrétion de
fibroblastes).
o Les bourgeons charnus : par une réparation excessive qui entraîne l’apparition d’une masse
hypervascularisée (nodule) inflammatoire ou « granulome pyogénique ». Cela se produit
notamment quand l’agression se reproduit fréquemment. Par exemple le frottement d’un
appareil dentaire sur la lèvre provoquera l’apparition d’un bourgeon charnu (c’est notamment
ce type de lésion qui fera craindre une origine cancéreuse).

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – F. THIVOLET

 Anomalies épithéliales :
o Atrophie : elle résulte d’un défaut de migration des progéniteurs épithéliaux ou d’un défaut de
leur prolifération au niveau de la lésion.
o Hypertrophie : elle est due à un excès de prolifération des progéniteurs, comme dans le cas de la
cicatrice chéloïde (cicatrice large, très boursoufflée).
o Métaplasie : il y a bien migration et prolifération de progéniteurs, mais ceux-ci n’effectuent pas
la bonne différenciation, ainsi le tissu normal se trouve remplacé par un autre tissu normal, mais
à une localisation anormale. Ceci sert de témoin du mauvais fonctionnement général des
mécanismes de réparation tissulaire et accroît fortement le risque d’évolution cancéreuse de la
lésion. Par exemple, la jonction œsogastrique peut être le siège d’une métaplasie (à cause des
lésions de reflux gastro-œsophagien) : la muqueuse malpighienne est peu à peu remplacée par
de la muqueuse intestinale à la suite de reflux à répétition de l’acidité gastrique, on a un
endobrachyoesophage (œsophage de Barrett). De même chez les fumeurs on peut observer un
remplacement de l’épithélium respiratoire cilié normal par du tissu épidermoïde.

3) Complication des inflammations chroniques


a) Complications fonctionnelles
L’inflammation chronique peut avoir un retentissement fonctionnel sur l’organe atteint à cause de la
fibrose et des lésions parenchymateuses associées. Il peut y avoir un retentissement indirect sur les organes de
voisinage par sténose ou compression. Par exemple, une œsophagite caustique à la suite d’une tentative de suicide
par ingestion de produits chimiques provoquera une sténose et une fibrose de l’œsophage ce qui, bien entendu,
aura un retentissement sur le reste de l’organisme.

b) Le risque de cancer

Certains agents pathogènes sont directement oncogènes (les virus transformant tels que le VHB, le
VHC…), mais le risque peut être augmenté par l’apparition de métaplasie épithéliale (qui est annonciatrice de
dérèglements cellulaires). On dit que la métaplasie « fait le lit du cancer », c’est la raison pour laquelle le
pathologiste doit toujours rechercher des signes de transformation maligne dans les zones d’inflammation
chronique.

Conclusion
Les rôles du pathologiste dans la prise en charge de l’inflammation sont multiples :
 Affirmer le diagnostic, ce rôle étant d’autant plus important dans l’inflammation chronique puisque la
clinique est peu évocatrice. Il permet dans le même temps d’exclure les diagnostics différentiels.
 Contribuer à identifier la cause, c’est le diagnostic étiologique. Il peut se faire directement ou
indirectement (inflammation granulomateuse à cellules géantes ou à PNE…).
 Contribuer à l’évaluation de la gravité, au dépistage des complications et à l’établissement du pronostic
(degré de fibrose, présence de métaplasie, modifications cellulaires de la transformation maligne).

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – V. HERVIEU

ED 3 - Inflammation aiguë, chronique et virale


I) Définition
Le corps subit des agressions par des agents pathogènes divers (infectieux, physique, chimique, corps
étranger) qui se manifestent par une destruction (nécrose) cellulaire et tissulaire. L’organisme réagit grâce à deux
mécanismes : l’inflammation et l’immunité. L’inflammation aiguë est une réponse immédiate et de courte durée
à cette agression. C’est aussi une réaction stéréotypée, non spécifique, contrairement à la réaction immunitaire
qui est spécifique de l’agent pathogène et dont la mise en place repose sur le bon déroulement de la réaction
inflammatoire.

L’inflammation aiguë comprend des phénomènes locaux (dans le tissu conjonctif vascularisé) et généraux
(apparition d’un syndrome inflammatoire biologique avec +/- de la fièvre +/- une altération de l’état général).

Dans la majorité des cas, l’inflammation aiguë est bénéfique : elle permet d’éliminer l’agent pathogène et
de réparer le tissu (restitution ad integrum = à l’identique). Parfois, elle devient néfaste et cause des maladies
inflammatoires chroniques qui, au long cours, peuvent constituer le lit de tumeurs.

II) Phases de la réaction inflammatoire


La réaction inflammatoire se déroule en 4 étapes.

1) Phase vasculo-exsudative
La phase vasculo-exsudative se caractérise par une congestion des vaisseaux, un œdème exsudatif et une
diapédèse leucocytaire. Elle se reconnaît cliniquement par les 4 signes cardinaux (macroscopiques) de la « tétrade
de Celsius » :
1. Tumor (tuméfaction correspondant à l’œdème)
2. Rubor (rougeur)
3. Calor (chaleur)
4. Dolor (douleur)

a) 1er temps : congestion

La congestion correspond à une vasodilatation des


vaisseaux entraînant le ralentissement du flux sanguin.

Elle est due à l’histamine contenue dans les


granules des mastocytes et libérée lors de la stimulation
de ces cellules.

b) 2ème temps : oedème

L’œdème résulte du passage dans le tissu


conjonctif d’un exsudat : épanchement riche en protéines
plasmatiques, constitué dans un contexte le plus souvent
inflammatoire, à différencier d’un transsudat pauvre en
protéines et d’origine mécanique.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – V. HERVIEU

Ci-dessous une coupe de poumon sain et un œdème aigu du poumon :


• Les alvéoles : normalement incolores (car remplies d’air), apparaissent rosées. Cette coloration rosée est
due à l’exsudat plasmatique qui remplit les alvéoles.
• La paroi alvéolaire : possède une coloration rouge liée à la vasodilatation du réseau capillaire alvéolaire
et des artérioles = congestion vasculaire
• Cliniquement, cela se traduit par une dyspnée, des expectorations rosées, mousseuses, fluides et des
crépitants bilatéraux. L’OAP est une urgence thérapeutique

Un autre exemple pour illustrer ce deuxième temps de la phase vasculo-exsudative est la réaction allergique
au niveau de la muqueuse nasale ou du larynx (hypersensibilité de type I anaphylactique). Les deux clichés suivant
permettent de comparer une épiglotte normale et une épiglottite aiguë, dont la clinique retrouve :
• Œdème de Quincke
• Dyspnée, polypnée
• Tissu conjonctif lâche
• Gène à l’inspiration  TIRAGE (creusement des espaces intercostaux et sus-claviculaires)
• Urgence

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – V. HERVIEU

c) 3ème temps : diapédèse

La diapédèse leucocytaire correspond au passage des leucocytes dans le tissu conjonctif dû à un


phénomène d’attraction par le foyer inflammatoire appelé chimiotactisme. Elle concerne d’abord les
polynucléaires neutrophiles et/ou éosinophiles (6-24h) puis les monocytes et lymphocytes (24-48h). En fonction
des leucocytes retrouvés sur les lames histologiques, une datation approximative des lésions peut donc être
réalisée.

La traversée de la paroi vasculaire se fait en 3 temps :


• Margination (les cellules « roulent ») : le
ralentissement du flux circulatoire permet le
rapprochement des leucocytes des cellules
endothéliales.
• Adhérence : les leucocytes adhèrent aux cellules
endothéliales grâce à des molécules d’adhésion.
• Passage trans-endothélial : une modification des
jonctions va ensuite permettre le passage trans-
endothélial des leucocytes.

Polynucléaires Polynucléaires
Monocyte Lymphocytes
neutrophiles éosinophiles
- Cellules rondes, petites.
- Couronne cytoplasmique à
- Forme immature du
- Pas ou très peu de peine visible.
macrophage qui, une fois
granulations. - Se colorent en rouge - Lorsque les lymphocytes
passée la paroi
- Noyaux polylobés, les grâce à l’éosine. représentent le seul type
endothéliale, devient un
lobes sont reliés par du - Noyaux bilobés. cellulaire retrouvé sur une
macrophage.
nucléoplasme. lame histologique, ils sont
caractéristiques d’une
inflammation chronique.

2) Phase cellulaire
La phase cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire (amas non spécifique de
cellules inflammatoires, à ne pas confondre avec inflammation granulomateuse qui est un type d’inflammation
chronique spécifique).

Sa composition varie au cours de la réaction inflammatoire : polynucléaires neutrophiles et polynucléaires


éosinophiles → macrophages (issus des monocytes) → lymphocytes, plasmocytes → mastocytes (histamine).

Remarque : Selon l’agent pathogène déclenchant la réaction inflammatoire aiguë, il y a prédominance soit de la
phase vasculaire, soit de la phase cellulaire.

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3) Phase de détersion
La phase de détersion consiste en un nettoyage des tissus nécrosés via la phagocytose des débris tissulaires,
de l’exsudat, des agents pathogènes par les polynucléaires, les monocytes et les macrophages. Elle est
contemporaine de la phase cellulaire.

Si la détersion est incomplète, il y a évolution vers une inflammation chronique.

4) Réparation et cicatrisation
La réparation n’a lieu que si la détersion est complète. Elle peut aboutir à une restitution ad integrum du
tissu lors d’une agression limitée, brève, peu destructrice dans un tissu capable de régénération cellulaire (ex. :
peau). Cela dépend également de la réponse immunitaire de l’hôte et de l’utilisation d’un traitement adapté.

Dans le cas où la réparation n’est pas complète (tissu ne pouvant pas se régénérer, destruction importante
et/ou prolongée) :
o Soit un processus de cicatrisation se met en place, c’est-à-dire un remplacement du tissu par de
la fibrose. Ceci a lieu dans les tissus qui ont une capacité de régénération cellulaire moindre
(cerveau, muscles dont cœur)
o Soit on observe une évolution vers l’inflammation chronique.

III) Formes cliniques particulières


• Inflammation congestive et œdémateuse : érythème solaire (coup de soleil), allergie (hypersensibilité de
type I), OAP (origine virale).

• Inflammation hémorragique (plus rare) : purpura (les globules rouges sont en dehors du vaisseau,
expliquant l’absence d’effacement de l’érythème au test à la vitropression).

• Inflammation fibrineuse (fausses membranes) : caractérisée par un exsudat très abondant, par exemple
dans la péricardite.

Exemple : Péricardite aiguë fibrineuse


Le péricarde est censé être de couleur rouge. Sur cette photo, on observe
un enduit blanchâtre avec des fausses membranes de fibrine qui donnent
une texture rugueuse dite « en langue de chat » et provoquent un
frottement des deux faisceaux de péricarde l’un contre l’autre, que l’on
peut entendre à l’auscultation.

Si l’on réalise
une coupe de cet enduit, on observe des cardiomyocytes
(en bas), des adipocytes (au centre, ils apparaissent blancs
car le gras est dissout par les éléments utilisés pour
déshydrater le tissu), des infiltrats cellulaires de cellules
immunes dans le péricarde (cellules en bleu). On distingue
aussi des languettes de fibrine à la surface du péricarde, à
l’origine du frottement péricardique.

• Inflammation thrombosante (plus rare) : ce type d’inflammation résulte d’une lésion ou d’une
compression des parois vasculaires (vascularite, endocardite infectieuse). La thrombose peut être due à
la libération de facteurs pro-coagulants ou d’emboles infectieux lors de l’extravasation.

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• Inflammation purulente ou suppurée : infections bactériennes (notamment par des bactéries pyogènes
telles que les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques) caractérisées par la présence de pus.
Le pus est composé de pyocytes (PNN altérés par les phagocytoses successives).
L’inflammation suppurée peut se rencontrer sous différentes formes macroscopiques :
o Pustules : accumulation de pus dans l’épiderme.
o Abcès : collection de pus dans un organe plein, circonscrit (ex. : abcès hépatique, abcès
pulmonaire).
o Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite (ex. : phlegmon des gaines des tendons).
o Empyème : collection de pus dans une cavité naturelle préexistante (ex. : sinus, plèvre, péricarde…)
Exemple : Coupe histologique d’un abcès (aspect circonscrit)
On observe des pyocytes avec une nécrose tissulaire au centre et une coque fibreuse en périphérie. Cette coque
fibreuse permet d’isoler le foyer inflammatoire aigu sur lequel
les antibiotiques peuvent alors rester inefficaces, d’où la
nécessité d’une excision chirurgicale.

Exemple : Inflammation purulente ou suppurée


Le parenchyme pulmonaire apparaît ici envahi de pyocytes.

• Inflammation gangréneuse (plus rare) : due à des bactéries anaérobies, elle entraîne une nécrose
tissulaire nécessitant la résection des tissus atteints.

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IV) Evolution vers l’inflammation chronique


Rappels : L'inflammation aiguë fait immédiatement suite à une agression envers un tissu vascularisé. Elle se
manifeste d’abord par une phase vasculo-exsudative caractérisée cliniquement par la tétrade de Celsius (rougeur,
douleur, gonflement et chaleur). Cette première étape comporte une phase de congestion vasculaire au cours de
laquelle les vaisseaux se dilatent, entraînant la formation d’un œdème inflammatoire qui prévient la propagation
de l’inflammation au corps entier en délimitant le foyer inflammatoire et permet un apport d’eau et de protéines
nécessaires à la mise en place des moyens de défense. Le ralentissement du flux sanguin autorise enfin la
diapédèse leucocytaire. Les leucocytes vont traverser la paroi endothéliale pour rejoindre le foyer inflammatoire.
Les premières cellules sur le site de l’infection sont les polynucléaires neutrophiles (PNN), suivis par les
lymphocytes, les monocytes et les plasmocytes. L’arrivée sur le site de l’inflammation de ces éléments signe le
début de la phase cellulaire de l’inflammation aiguë, qui consiste en la formation d’un granulome inflammatoire.
S’ensuit une phase de détersion (nettoyage par phagocytose des débris tissulaires, de l’exsudat, des agents
pathogènes), qui doit être complète pour permettre l’initiation de la réparation tissulaire. Une restitution ad
integrum du tissu initial nécessite la réparation du tissu conjonctif et du tissu épithélial. La réparation du tissu
conjonctif se manifeste par une importante angiogenèse permettant l’apport de nutriments essentiels et le
recrutement des fibroblastes qui synthétisent les composants fibrillaires de la MEC (collagène, réticuline,
élastine). Grâce à leurs propriétés contractiles, des myofibroblastes remodèlent ensuite le tissu conjonctif
(contraction de la plaie). L’initiation de la régénération du tissu conjonctif autorise celle du tissu épithélial, sous
réserve que le tissu soit capable de régénération.

Au cours de la réparation tissulaire, une angiogenèse importante favorise l’évolution du granulome


inflammatoire en une structure appelée bourgeon charnu. Cette formation très vascularisée remplace les tissus
détruits au cours de l'inflammation. Elle est constituée de tissu conjonctif dense avec des fibroblastes,
myofibroblastes… Le bourgeon évolue au cours du temps avec d’abord une MEC abondante et lâche, puis une
densification permise par la synthèse de collagène. Le bourgeon peut évoluer vers une restitution ad integrum
du tissu (si le tissu est capable de régénération : réépithélialisation) ou vers un processus de cicatrisation fibreuse,
en particulier si l’agression subie est trop importante, ou dans les tissus incapables de se régénérer, comme le
myocarde. Le tissu cicatriciel perd sa fonction initiale (contractilité perdue après un infarctus du myocarde).

La mise en place d’une inflammation chronique est liée à une persistance des phénomènes agressifs ou à
une inefficacité des mécanismes de détersion et/ou de réparation tissulaire.

V) Inflammation chronique
L’inflammation chronique, contrairement à l’inflammation aiguë, n’a aucune tendance spontanée à la
guérison. Elle n’a pas de durée définie et peut ne jamais guérir. Elle évolue en pics, c'est-à-dire qu'elle peut
s'aggraver pendant quelques temps (poussées aiguës) avant de régresser. Elle survient le plus souvent après une
inflammation aiguë mal résolue, même passée inaperçue dans sa phase aiguë et découverte qu'au stade
chronique (on a alors l’impression qu’elle est « chronique d’emblée »).

Les infiltrats inflammatoires de l’inflammation chronique sont caractérisés par une abondance de cellules
mononucléées : lymphocytes, plasmocytes, macrophages. La présence de polynucléaires dans un infiltrat oriente
vers une inflammation aiguë.
L’inflammation chronique est à l’origine de lésions tissulaires : épithélium atrophique/hypertrophique,
métaplasique.
Exemples de métaplasies (uniquement dans les épithéliums) :
• Transformation de l’épithélium malpighien de l’œsophage en épithélium intestinal suite à des reflux
gastro-œsophagiens
• Transformation de l’épithélium glandulaire bronchique en épithélium malpighien chez le fumeur
chronique
L’inflammation chronique se manifeste également par des phénomènes de fibrose et de sclérose.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – V. HERVIEU

1) Fibrose
On utilise le terme de fibrose pour parler d’un aspect microscopique. Elle correspond à une augmentation
des constituants fibrillaires de la matrice extracellulaire (MEC). C’est une composante fréquente des processus
inflammatoires, en particulier dans la phase de cicatrisation, mais toutes les fibroses ne sont pas inflammatoires.
Elles peuvent être d’origine physiologique (vieillissement tissulaire), vasculaire (hypoxie chronique responsable de
l’athérosclérose), métabolique, hormonale, tumorale (le stroma fibreux est le tissu de soutien de la tumeur).
Présente en abondance, la fibrose entraîne un déficit fonctionnel de l’organe atteint.

On distingue la fibrose inflammatoire précoce (œdémateuse, riche en éléments cellulaires) et la fibrose


dystrophique ancienne (pathologique, MEC dense et pauvre en éléments inflammatoires). Une fibrose peut être
évolutive (aggravation) ou stable, mais rarement régressive. Une fibrose précoce, très cellulaire et encore pauvre
en collagène est potentiellement régressive. Une fibrose plus ancienne n’est plus régressive car elle est riche en
fibres de collagène et peu cellulaire.

2) Sclérose
C’est l’aspect macroscopique de la fibrose. On distingue :
• La sclérose mutilante détruit les structures de l’organe. Elle prend deux formes différentes :
o La sclérose rétractile est localisée et entraine une atrophie et une déformation.
o La sclérose d’enkystement s’observe dans des cas de tuberculose, entraînant la formation de
cavernes tuberculeuses.
• La sclérose systématisée respecte les structures de l'organe. Elle se limite à la charpente conjonctive
normale du tissu. L’architecture de l’organe est reconnaissable. Cependant elle est susceptible d’évoluer
en sclérose mutilante.

 Exemple de sclérose mutilante : cirrhose hépatique


Elle provoque une destruction des structures hépatiques. Le foie augmente de volume (hépatomégalie) et
devient fibreux. Une nouvelle architecture hépatique s’organise autour de nodules de régénération (tentatives
de réparation tissulaire) entourés de fibrose.
 Exemple de sclérose systématisée : pneumonie
interstitielle non spécifique
Elle peut être idiopathique, liée à une maladie de système
ou post-radique. À l’échelle microscopique, elle se caractérise
par un épaississement de la barrière alvéolo-capillaire entraînant
une diminution des échanges gazeux. La structure
macroscopique du poumon est conservée et on observe la
présence de kystes dits « en rayon de miel » (Cf. diapo 12).

L’inflammation chronique est caractérisée par sa durée qui n’est pas définie (pouvant durer des mois, des années) et
n’ayant aucune tendance spontanée à la guérison (elle nécessite un traitement). En regard de sa chronicité, elle peut
cependant être ponctuée d’épisodes d’inflammation aiguë. Elle entraîne une fibrose (microscopique) visible
macroscopiquement sous forme de sclérose qui peut être systématisée ou mutilante.

VI) Inflammation liée aux infections virales


Les virus sont des micro-organismes possédant un seul type d’acide nucléique (ADN ou ARN) et nécessitant
un hôte pour se répliquer. La pénétration d’un virus dans une cellule se fait de manière variable. Il est important
de différencier porte d’entrée et tropisme du virus.

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1) Portes d’entrée
La porte d’entrée d’un virus est la voie qu’emprunte le virus pour entrer dans l’organisme.
• Digestive : poliomyélite
• Respiratoire : grippe
• Cutanéomuqueuse : herpès, HPV
• Sanguine : VIH, VHB
• Fœto-maternelle : CMV, Rubéole

2) Tropisme (lieu d'expression)


Le tropisme viral désigne la propriété d’un virus à infecter de manière préférentielle un type particulier de
cellules. Certains virus peuvent être multitropes, comme le CMV (tropisme lymphocytaire et hépatocytaire).
• Epidermotropes : herpès (HSV, VZV), HPV
• Mucotropes : Grippe, Rougeole, Adénovirus, HPV
• Adénotropes (tropisme ganglionnaire) : EBV (associé au développement de lymphome de Hodgkin,
lymphome de Burkitt, carcinome indifférencié du pharynx) transmis par la salive donc porte d'entrée
respiratoire, "maladie du baiser".
• Neurotropes : HPV, rage, poliomyélite, papovavirus (leucoencéphalopathie multifocale = atteinte de la
substance blanche du cerveau)
• Hépatotropes : HBV, HCV

3) Rappel sur le cycle viral


Une fois le virus dans l’organisme, il adhère à la cellule cible (CD4 pour le VIH, CD21 pour EBV) via des
protéines membranaires. Suite à cette reconnaissance, le virus pénètre dans la cellule et le génome viral est libéré
dans le cytoplasme. Le virus se réplique au sein de la cellule-hôte et les néo-virions s’y assemblent. La sortie du
virus se fait par la destruction de la cellule-hôte, qui entraîne la libération de nombreux virions matures ou par
bourgeonnement. Le virus va alors diffuser dans l'organisme sur le site primaire d’infection (HPV) ou sur un lieu
de tropisme éloigné via le système circulatoire ou nerveux (diffusion axonale du VZV).

4) Rôles du pathologiste et inflammation virale


Le premier rôle du pathologiste est de faire le diagnostic positif d’inflammation virale, qui repose sur
l’identification :
• Des effets cytopathogènes du virus, c’est-à-dire des lésions directes causées par la réplication virale au
niveau cellulaire et tissulaire. Ce sont :
o La fusion des membranes des cellules infectées (présence de plasmodes : cellules géantes
plurinucléées)
o La présence de corps d’inclusions viraux intracellulaires, cytoplasmiques ou nucléaires (herpès, rage,
CMV)
o La lyse cellulaire à l’origine de la propagation du virus dans le compartiment extracellulaire
• Des caractéristiques de la réponse inflammatoire antivirale, à savoir :
o Dans l’inflammation virale aiguë : PNN (infection à CMV)
o Dans l’inflammation virale chronique : macrophages (activité antivirale, production d’interféron qui
détruit les cellules infectées et confère une résistance antivirale aux cellules saines), lymphocytes B
(production d’anticorps), lymphocytes T (cytotoxiques), Natural Killers (lyse des cellules infectées)
Le pathologiste doit également éliminer les diagnostics différentiels (autres pathologies susceptibles de
donner des lésions similaires), fournir si possible un diagnostic étiologique (identifier le virus responsable, au
moyen notamment d’éléments morphologiques et des techniques d’immunohistochimie) et renseigner le
diagnostic de gravité (bilan des lésions, sévérité, évolutivité, pronostic).

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5) Diagnostic morphologique
Exemples d’effets cytopathogènes directs :
• Inclusions (CMV, HSV, corps de Négri spécifiques de la rage) : cytoplasmiques ou nucléaires, parfois très
volumineuses
• Plasmodes (VIH, HSV) : cellules multi-nucléées, issues de la fusion des membranes des cellules infectées.

6) Diagnostic histologique, moyens complémentaires


• Immunohistochimie : mise en évidence de la protéine virale, utilisée en routine par le pathologiste
• Hybridation in situ : mise en évidence du génome viral par le pathologiste
• PCR ou PCR in situ : amplification du génome viral dans un prélèvement tissulaire (non utilisé pour le CMV)
réalisée par le virologue

7) Conséquences de l'inflammation chronique

• Lyse cellulaire, nécrose tissulaire


• Fibrose, sclérose
o Cirrhose hépatique (virale, toxique, métabolique)
• Prolifération cellulaire
o Hyperplasie papillomateuse
o Verrue vulgaire (HPV)
• Lésions pré-néoplasiques
o Dysplasies (HPV et dysplasie du col utérin)
NB : La dysplasie (comme la métaplasie) concerne seulement les épithéliums
• Effet oncogène de certains virus
o HPV  cancer du col utérin
o HBV, HCV  carcinome hépatocellulaire
o EBV  lymphomes et carcinomes naso-pharyngés indifférenciés
o HTLV1  leucémie

Les virus pénètrent dans l’organisme par de nombreuses portes d’entrées et présentent un tropisme variable selon leur
nature. Les cellules répondant à l’inflammation virale sont les macrophages (production d’interféron), les lymphocytes
(production d’anticorps) et les Natural Killers qui permettent la lyse des cellules infectées. L’infection virale est mise en
évidence par diverses techniques que sont l’histologie (effet cytopathogène viral), l’immunohistochimie et l’hybridation
in situ. Les conséquences de l’inflammation d’origine virale sont la nécrose cellulaire et tissulaire, le passage d’une
inflammation aiguë à une inflammation chronique, la formation de fibrose, la prolifération cellulaire et l’effet oncogène
potentiel.

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Instant daddy jokes

C’est quoi le poisson le moins lourd de la mer ?

La palourde

C’est quoi la différence entre la sodomie et un brocoli ?

Y en a pas, même avec du beurre, les enfants n’aiment pas ça

C’est quoi le point commun entre les hémorroïdes et un prof ?

Les deux sortent du corps enseignant


(en saignant)

J’ai essayé de conter une blague de chimie,

Mais j’ai pas eu de réaction

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UE 5 – Anatomie et cytologie pathologiques – V. HERVIEU

ED 4 - Inflammation granulomateuse
I) Définition
L'inflammation granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire correspond à une inflammation
chronique particulière, fréquente, résultant d’une persistance du facteur d'agression ou d’une réponse
inappropriée de l'hôte.

C'est une forme d’inflammation plus fréquente chez les personnes immunodéprimées (cancer, maladie
auto-immune...).

C'est une inflammation à médiation cellulaire (à distinguer de la médiation humorale). On parle


d'inflammation « spécifique » dans le sens où elle est facilement reconnaissable au microscope mais attention :
elle n’est pas spécifique d’un agent pathogène.

1) Le granulome
Macroscopiquement, on parle d'inflammation
granulomateuse car on peut observer à l'œil nu des formes
nodulaires ou grains, les uns à côté des autres. Ils peuvent
parfois être aussi petits qu’un grain de mile : on parle alors
d’aspect miliaire, qui peut avoir une origine infectieuse ou
tumorale (la taille des nodules aide à en déterminer la nature).
L’aspect miliaire prouve que le virus, ou les cellules tumorales,
ont diffusé par voie hématogène.

Au microscope on retrouve les nodules arrondis en


forme de petits sacs, bien délimités, appelés follicules. Sur la
coupe ci-contre, on trouve des cellules inflammatoires et des
cellules volumineuses avec de multiples noyaux. Les petites
cellules en périphérie sont des lymphocytes.

On retrouve toujours ces quatre types cellulaires dans un granulome  :


• Les cellules géantes (20 à 100µm) ou plasmodes, multinucléées
• Les cellules épithélioïdes quadrangulaires à cytoplasme basophile abondant. Ce sont des cellules d’origine
hématopoïétique : des macrophages modifiés ayant pris l’aspect de cellules épithéliales. Il s’agit de la
population cellulaire la plus abondante.
• Les lymphocytes T CD4+ le plus souvent en périphérie du granulome
• Les fibroblastes autour du granulome, qui tentent de contrer le phénomène inflammatoire

2) Cellules épithélioïdes
Les cellules épithélioïdes sont des macrophages ayant
développé une activité sécrétoire et dont la morphologie est similaire à
celle des cellules épithéliales. Elles s’organisent en palissades, leur
noyau a une forme de semelle de soulier (on parle aussi de noyau
réniforme), leurs limites sont mal définies. Leur cytoplasme est
basophile et abondant.

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3) Cellules géantes
Elles sont issues de la fusion des macrophages OU d’endomitoses successives (mitoses sans division du
cytoplasme).

On distingue deux types de cellules géantes :


• Cellules de Langhans :
Elles ont un cytoplasme très abondant et un noyau en forme de fer à cheval ou en
anneau/couronne. On les trouve dans le cadre d’infections, en particulier la tuberculose,
et dans la sarcoïdose.

• Cellules de Müller :
Les noyaux sont répartis de manière aléatoire, ce sont des cellules que l'on retrouve
surtout dans l'inflammation gigantocellulaire résorptive car ces cellules servent à la
résorption des corps étrangers.

III) Un mécanisme commun


Les monocytes arrivent du sang puis deviennent des macrophages ou des histiocytes à l’extérieur du
vaisseau sanguin.
Les cellules épithélioïdes sont une différenciation particulière de monocytes ayant perdu leur capacité de
phagocytose. Le macrophage sécrète des interleukines qui vont agir sur le lymphocyte, qui va lui-même sécréter
de l'interféron γ qui initie la transformation des macrophages en cellules épithélioïdes.
Les cellules épithélioïdes sécrètent des enzymes et des médiateurs chimiques de l’inflammation pour
essayer de détruire l’agent causal.

Les cellules géantes sont les formes de vieillissement des cellules épithélioïdes. Ces cellules produisent
des cytokines et ont, à l'inverse des cellules épithélioïdes, une fonction phagocytaire.
Elles ont deux origines possibles :
• La fusion de cellules préexistantes (comme pour le syncytium).
• Des endomitoses successives (plusieurs mitoses dans un cytoplasme qui ne s’est pas divisé). Elles
ressemblent alors à des plasmodes.

IV) Étiologies
Il existe trois principaux groupes d'étiologies pour ce type d’inflammation, répartis en deux grands types :
• L’agent agresseur ne peut être phagocyté par les PNN
o Corps étranger endogène ou exogène trop volumineux (utiliser la lumière polarisée pour
engendrer une diffraction et mieux voir les petits corps étrangers et particules biréfringentes)
o Microorganisme trop volumineux pour être phagocyté ou sécrétant des enzymes de résistance à
la phagocytose (certains virus, bactéries ou champignons) lors d’infections
• Réponse inappropriée de l’hôte
o Maladies dysimmunitaires : auto-immune, dépôts de complexes immuns circulants, sarcoïdose

Certains corps étrangers sont antigéniques ou modifient le microenvironnement cellulaire et les


protéines, ce qui entraîne une différenciation des macrophages en cellules épithélioïdes.

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1) Étiologies des granulomes à corps étrangers


a. Étiologies des granulomes à corps étrangers endogènes
• Goutte : cristaux d’urate de sodium
• Calcifications (ex : insuffisance rénale à hypercalcémie)
• Cristaux de cholestérol (à partir d'une plaque d'athérome, d'une résorption d'un hématome, d'une
nécrose du tissu adipeux…)
• Débris pilaires (folliculite, kyste sacro-coccygien, acné, sébum)

b. Étiologie des granulomes à corps étrangers exogènes


• Pneumoconioses : maladies pulmonaires à corps étranger souvent d’origine professionnelle, graves car
liées à un risque élevé de cancer. Ces maladies professionnelles nécessitent la clinique, l’imagerie et
l’histologie pour préciser le diagnostic car elles font l’objet d’un dédommagement pour le patient.
o Bérylliose pulmonaire : inhalation de béryllium notamment chez les personnes travaillant dans les
prothèses dentaires ou dans les néons, donnant des granulomes épithélioïdes et
gigantocellulaires de type Langhans. C’est un diagnostic différentiel de la sarcoïdose.
o Silicose pulmonaire : inhalation de silice chez les mineurs qui nécessite la lumière polarisée pour
être identifiée.
o Inhalation d'huiles (industrie automobile), de paraffine…
• Fils chirurgicaux non résorbables, talc
• Matériel prothétique, implants
• Epines (oursins, araignées, rosier), échardes de bois
• Produits d'opacification utilisés en imagerie (baryte, lipiodol) : en cas de lésion de la paroi, le produit peut
passer dans le tissu conjonctif et provoquer une réaction inflammatoire
Tous les corps étrangers ne sont pas à l'origine de granulome. Par exemple, l'amiante, qui est une
pneumoconiose, donne de la fibrose et un mésothéliome mais pas de granulome.
 Utiliser la lumière polarisée devant tout granulome car tous les corps étrangers ne sont pas nécessairement
visibles en microscopie classique. Cette méthode permet de voir s’il y a une biréfringence, de voir des corps
étrangers minuscules ou visibles seulement sous ce type de lumière. Cependant certains corps étrangers sont
dissous par les techniques de fixation ou sont non biréfringents, le résultat de l’examen à la lumière polarisée
n’est donc concluant que s’il est positif.

2) Étiologies infectieuses
• Bactéries :
o Mycobactéries (BAAR) : M. tuberculosis, M. atypiques, M. lepræ
o Brucellose : Brucella (fromage de chèvre)
o Pyogènes : cf. infra « étiologie des granulomes pyoépithélioïdes »
o Syphilis tertiaire : Treponema pallidum

• Mycoses :
o Cryptococcose (touche principalement le poumon et le cerveau)
o Histoplasmose (poumon)
o Aspergillose (poumon), souvent à côté d'une caverne/d'une lésion nécrotique d'un cancer

• Parasites :
o Toxoplasme (poumon, cerveau)
o Bilharziose (vessie, en Afrique principalement)
o Echinococcose (rupture de kyste : extravasation de lames et lamelles du parasite  inflammation
gigantocellulaire)

Il faut bien garder les prélèvements frais ou congelés pour bactériologie, parasitologie ou mycologie.

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a. Étiologies des granulomes pyoépithélioïdes

• Maladie de Nicolas-Favre (Chlamydia trachomatis : lymphogranulomatose vénérienne) souvent avec


adénopathies basses, inguinales
• Maladie des griffes du chat (Bartonella) : adénopathies hautes, axillaires
• Tularémie (Francisella tularensis, chez les égoutiers ou les chasseurs)
• Yersiniose (Yersinia pseudotuberculosis) : adénopathie mésentérique, entérocolite et érythème noueux,
mimant la maladie de Crohn

b. Étiologies des nécroses caséeuses

Ce type de nécrose est central au sein du granulome. La nécrose caséeuse


est dépourvue de débris cellulaires et de cellules inflammatoires, éosinophile, dite
amorphe ou anhiste (sans cellule ni noyau), homogène, à contours en carte de
géographie. Le terme caséeux vient de l’aspect macroscopique.

Principales étiologies : Nécrose Caséeuse


• Lèpre
• Syphilis tertiaire (donne des gommes syphilitiques qui sont des caséum très concentrés)
• Histoplasmose (Amérique du Nord et Egypte) portée par les chauves-souris : coloration de Ziehl négative
mais coloration de Grocott positive
• Tuberculose

Le diagnostic de certitude se fait par bactériologie de fragments frais ou congelés.

3) Étiologies dysimmunitaires
• Sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) : atteinte diffuse (peau, ganglions, poumons,
carène... etc.), chez la femme jeune, dans laquelle les granulomes sont dépourvus de nécrose.
• Maladie de Crohn : atteinte segmentaire digestive, chez les enfants (diarrhées) et les adultes jeunes,
diagnostic sur biopsies digestives étagées. Généralement sans nécrose associée.
• Polyarthrite rhumatoïde : atteintes articulaires bilatérales et symétriques chez les femmes > 50 ans
• Rhumatisme articulaire aigu : scarlatine (angine à streptocoque mal soignée), de plus en plus rare,
touche les articulations, les valves cardiaques (nodule d’Aschoff) par dépôt de complexes immuns
circulants
• Maladie de Horton : atteinte segmentaire ; artérite à cellules géantes de l'artère temporale (céphalées
très invalidantes et douleur aux épaules), chez la femme âgée principalement, c'est une urgence car les
artères ophtalmiques peuvent être atteintes.
• Granulomatose avec polyangéite ou Maladie de Wegener : micro-abcès à PNN, nécrose fibrinoïde des
parois artérielles, qui touche les fosses nasales, les poumons, les reins et le cerveau. Elle se voit
principalement chez l'homme jeune. Souvent révélée par épistaxis à répétition, le diagnostic différentiel
est l’inhalation de cocaïne.

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V) Devenir des granulomes


Les granulomes ne disparaissent jamais. Leur
évolution dépend du traitement (un traitement précoce est
préférable) et de la réponse immunitaire de l'hôte
Il y a deux possibilités d’évolution du granulome :
• Formation de fibrose cicatricielle si la prise en
charge est précoce. Un nodule fibreux reste visible
en imagerie et peut être palpable.
• Formation de nécrose qui risque de se calcifier ou se
liquéfier et se disséminer. La liquéfaction d’un
caséum peut s’écouler dans les bronches, et donner
une caverne caséeuse. Le caséum contient de
nombreuses bactéries et lorsque celles-ci diffusent
par voie hématogène, on arrive au stade de
tuberculose miliaire (multiples nodules dans tout le
parenchyme).

À retenir :
Devant un granulome, on doit s’intéresser à ses caractéristiques : âge, localisation, présence de nécrose,
type de nécrose : caséeuse (tuberculose, histoplasmose, lèpre...), suppurée (tularémie, Bordetella, yersiniose...),
fibrinoïde (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Wegener...).

Le diagnostic définitif nécessite des examens complémentaires : clinique, imagerie, biologie.

VI) Conclusion
L'inflammation épithélioïde et gigantocellulaire est chronique, facilement reconnaissable mais sa
spécificité est relative car de nombreuses étiologies sont possibles. Le diagnostic anatomopathologique est
indispensable pour l'orientation diagnostique dont le but est de choisir un traitement spécifique.

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CAT devant une inflammation


granulomateuse

Examens biologiques : Analyse sur


Analyse du granulome
Diagnostic définitif coupe

Nécrose Age des


granulomes
Recherche de
Recherche
mycobactéries,
de corps
Nécrose Nécrose Ages identiques, filaments
Nécrose étrangers
purulente fibrinoide Ages différents, mycéliens
Caséuse tailles
Polyarthrite tailles
Bordetella, Tuberculose, lèpre, homogènes
yersiniose...
rhumatoïde, M.
histoplasmose
hétérogènes
Wegener

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC

ED 5 - Lésions élémentaires des cellules, tissus et organes


I) Définitions
1) Hypertrophie et hyperplasie
À ne pas confondre, ces deux processus cellulaires sont différents mais ont la même expression
macroscopique :
• L’hypertrophie cellulaire consiste en une augmentation de taille des cellules
• L’hyperplasie est une augmentation du nombre de cellules

Macroscopiquement, les 2 phénomènes aboutissent au même résultat : l’augmentation de volume de


l’organe ou du tissu, que l’on dénommera hypertrophie tissulaire ou hypertrophie d’organe.

Exemple : Hypertrophie cardiaque


À gauche, un cœur normal, à droite un cœur avec une
hypertrophie ventriculaire gauche : la paroi est épaissie, le
ventricule droit refoulé en périphérie par le septum inter-
ventriculaire.

Ici, il ne peut pas s’agir d’une hyperplasie puisque les


cardiomyocytes sont incapables de division. Il s’agit donc
d’une hypertrophie d’organe causée par une hypertrophie
cellulaire. En effet, à l’observation des lames, on constatera une augmentation de la quantité de
protéines contractiles dans les myocytes de la paroi ventriculaire gauche, causant une augmentation de
taille de ces cellules.

L’hypertrophie ventriculaire gauche résulte classiquement de l’adaptation du cœur à une résistance à


l’éjection ventriculaire (rétrécissement aortique, hypertension artérielle). Elle est plus rarement
secondaire à des maladies génétiques.

Exemple : Hyperplasie de l’endomètre


À gauche, un endomètre normal, fin et régulier. À droite, on constate un bourgeonnement anormal de
l’endomètre.

Au microscope, on verra une augmentation du nombre de


glandes endométriales témoignant de l’hyperplasie du tissu.

Ceci résulte de l’effet pro-mitotique de l’œstrogène,


hormone caractéristique de la phase proliférative du cycle
menstruel (J1 à J14, en opposition à la phase sécrétoire qui
prend place après l’ovulation). La cause est généralement
une hyperoestrogénie relative, comme dans le cas d’un
syndrome des ovaires polykystiques.

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2) Atrophie
L’atrophie correspond à la diminution de taille et/ou de nombre des cellules ainsi que de leur capacité
fonctionnelle. En macroscopie, elle se traduit par une diminution du volume de l’organe.

Exemple : Atrophie corticale


À gauche, le cerveau atrophié présente des
circonvolutions amincies et des sillons très accentués, la
scissure inter-hémisphérique est élargie. En pathologie,
cette atrophie peut être liée à la maladie d’Alzheimer
mais elle peut être aussi physiologique dans le cadre du
vieillissement.

3) Métaplasie
La métaplasie correspond au remplacement d’un type cellulaire adulte (conjonctif ou épithélial) par un
autre type cellulaire adulte : il s’agit d’une réponse réversible des cellules d’origine à un contexte d’agressions
répétées. La métaplasie est donc une adaptation des tissus pour se protéger dans un environnement hostile.

Exemple : Endobrachyœsophage (œsophage de Barrett)


L’endobrachyœsophage (ou œsophage de Barrett) : remplacement de l’épithélium malpighien normal
par un épithélium glandulaire, en général secondaire à l’agression du bas œsophage par l’acide
gastrique lors d’un reflux gastro-œsophagien. Ces zones de métaplasie sont des points de potentielle
cancérisation : risque de développement d’adénocarcinomes.

Exemple : Métaplasie malpighienne du revêtement endocervical


Au niveau de la jonction entre l’exocol et l’endocol, la transition est brutale entre l’épithélium
malpighien exocervical et l’épithélium glandulaire endocervical. Sous l’influence de facteurs hormonaux,
il peut se produire une éversion physiologique de l’épithélium glandulaire qui va être remplacé par un
épithélium malpighien normal. Cette transformation est due au contact de l’épithélium glandulaire
fragile de l’endocol avec le milieu vaginal acide. Les cancers du col de l’utérus se développent
principalement au niveau de cette zone d’affrontement métaplasique et sont donc majoritairement des
carcinomes malpighiens et non des adénocarcinomes.

Dans un endocol normal, un épithélium glandulaire muco-


sécrétant unistratifié surmonte les récessus glandulaires du
chorion. Sur cette image, c’est un épithélium malpighien qui
surmonte les récessus glandulaires. Il y a donc eu métaplasie
malpighienne du revêtement endocervical.

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II) Maladies de surcharge


1) Définition et colorations
On regroupe sous le terme générique de maladies de surcharge toutes les affections acquises ou
congénitales qui résultent d’une accumulation anormale dans l’organisme de substances normales ou
pathologiques. Les substances accumulées peuvent être endogènes ou exogènes. Elles s’accumulent
principalement dans le milieu intracellulaire, mais peuvent également se manifester dans le milieu
extracellulaire (tissu conjonctif).

Pour tenter de déterminer la nature de la substance, on dispose de plusieurs colorations :


Substance Coloration
Polysaccharides (dont le glycogène) PAS (Periodic Acid Schiff) → Rouge
Hémosidérine (fer ferrique Fe3+) Perls → Bleu
Oil Red O → Rouge
Triglycérides
Noir Soudan → Noir
Rouge Congo → Rouge orangé en lumière blanche,
Amylose
biréfringence jaune-verte en lumière polarisée
Von Kossa → Noir pour les phosphates et carbonates
Sels de calcium de calcium présents dans les tissus (transformation
des sels de calcium en sels d’argent)

2) Les lipides
Les lipides comprennent les triglycérides, les phopholipides et le cholestérol.
Pour les colorations spéciales comme le Noir soudan et l’Oil red O, les coupes doivent avoir été congelées
rapidement et non fixées au formol. En effet sur des coupes traitées à l’alcool et au méthylcyclohexane les
graisses sont dissoutes.

a. Exemple des myopathies


Ici, on peut voir que les fibres musculaires sont désorganisées
et de taille différente (il y a des ‘’espaces’’ entre elles) et au Noir
soudan on peut voir que certaines fibres sont remplies de gouttelettes
lipidiques de grande taille, colorées en noir. Ce type d’accumulation
de lipides dans les fibres musculaires peut se rencontrer dans les
myopathies mitochondriales (la β-oxydation des acides gras a lieu
dans la mitochondrie. Si la mitochondrie est pathologique, la β-
oxydation est altérée et les acides gras s’accumulent).

b. La stéatose
La stéatose est une accumulation anormale de triglycérides (TG) dans les cellules parenchymateuses.
Elle résulte d’un déséquilibre entre la production de TG et leur catabolisme ou leur sécrétion d’où leur
accumulation.
Exemple : La stéatose hépatique
On distingue au microscope 3 types principaux :
• Macrovacuolaire : le cytoplasme de l’hépatocyte contient une volumineuse vacuole en
général unique, de taille supérieure à celle du noyau cellulaire qui est refoulé en
périphérie. C’est la forme souvent retrouvée en cas d’alcoolisme.
• Microvacuolaire : le cytoplasme de l’hépatocyte contient des vacuoles en général
multiples qui ont une taille inférieure à celle du noyau cellulaire qui reste plutôt central.
Cette forme peut être due à une intoxication médicamenteuse aiguë ou se rencontrer
lors d’une grossesse (stéatose aiguë gravidique).
• Mixte : mélange des 2 formes précédentes

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On distingue 2 grands groupes étiologiques :


1) Stéatose hépatique d’origine alcoolique (en général, aspect microscopique de stéatose macrovacuolaire)
L’oxydation de l’alcool par le foie consomme des cofacteurs nécessaires à la β-oxydation des acides gras
dans la mitochondrie (NAD+). La β-oxydation des acides gras est donc ralentie et ces derniers
s’accumulent dans le cytoplasme sous forme de triglycérides.
2) Stéatose hépatique d’origine non-alcoolique
Parmi les causes « non-alcooliques », la plus fréquente est l’insulinorésistance/syndrome métabolique
(obésité androïde, intolérance au glucose/diabète type 2,…) responsable des NASH (Non-Alcoholic
Steato-Hepatitis). L’insulinorésistance du tissu adipeux périphérique est un facteur important dans la
constitution de la stéatose. L’insuline est une hormone anti-lipolytique (lipolyse= hydrolyse des
triglycérides adipocytaires en acides gras et glycérol libérés dans le sang). Si le tissu adipeux est
insulinorésistant, l’action anti-lipolytique de l’insuline est diminuée et donc les triglycérides ne sont plus
hydrolysés. Il s’ensuit un afflux d’acides gras vers le foie qui les stockera sous forme de
triglycérides=stéatose hépatique.
On dénombre également parmi les causes non-alcooliques la carence en protéine (malnutrition,
Kwashiorkor). Il s’agit d’une diminution du transport des TG du foie vers les tissus extra-hépatiques par
diminution des VLDL qui sont en partie constitués de protéines. Les causes toxiques médicamenteuses
(altération par exemple de la β-oxydation mitochondriale des acides gras donc accumulation de ces
derniers dans le cytoplasme sous forme de TG) voire encore d’autre causes comme les virus
hépatotropes (HCV génotype 3 : intéraction des protéines virales avec les VLDL).

A droite, on peut voir que le tissu hépatique stéatosé contient de


nombreuses macrovacuoles de triglycérides.

3) Les glycogénoses
Les glycogénoses correspondent à une accumulation intracellulaire de glycogène. Morphologiquement,
le diagnostic repose sur la mise en évidence du glycogène dans les tissus biopsiés par le PAS, confirmé par la
disparition de la coloration après action de l’amylase.

Les glycogénoses (hépatiques, myopathiques, multiviscérales) sont le plus


souvent en rapport avec un déficit héréditaire de l'une des enzymes impliquées dans la
synthèse ou la dégradation du glycogène. Morphologiquement, le diagnostic repose sur
la mise en évidence du glycogène dans les tissus biopsiés par les colorations et par
l’étude histo-enzymologique de coupes congelées à la recherche de l'anomalie
enzymatique.

• Maladie de Von Gierke (autosomique récessive) : ou glycogénose de type I, est


une affection caractérisée par une surcharge hépatorénale glycogénique, avec
une hypoglycémie liée à un déficit en glucose-6-phosphatase.

• Maladie de Pompe (autosomique récessive) : ou glycogénose de type II, est due


à un déficit en α-glucosidase acide lysosomale (maltase acide) entraînant une
surcharge musculaire notamment cardiaque, mais aussi hépatique et nerveuse.
C’est la première maladie enzymatique traitée par enzymothérapie substitutive.

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• Syndrome de Mc Ardle (autosomique récessif) : ou glycogénose de type V, est une myopathie


métabolique liée à un déficit enzymatique en phosphorylase musculaire qui dégrade le glycogène
musculaire lors d’un exercice. Elle se traduit par une intolérance à l’effort.

Les glycogénoses peuvent plus rarement être acquises. C’est le cas du syndrome de Mauriac chez les
jeunes patients diabétiques de type 1. Chez ces patients, une mauvaise prise en charge de la maladie
caractérisée par des phases répétées d’hyperglycémie suivies d’injections de fortes doses d’insuline (rapide)
peut faire massivement entrer le sucre dans les cellules = glycogénose hépatique diabétique (s’accompagne
cliniquement d’un retard de croissance et pubertaire et d’une hépatomégalie).

4) Cholestase
Elle se définit histologiquement comme l’accumulation visible de bile dans le tissu hépatique, formant
des amas brun-verdâtres en HES (attention à ne pas les confondre avec des amas d’hémosidérine) ou verdâtres
au Perls (cette coloration résout le problème de confusion avec l’hémosidérine qui apparaît colorée en bleu). En
macroscopie, le foie apparaît vert.
Exemples d’étiologie : atrésie des voies biliaires chez un nourrisson, toxicité médicamenteuse, hépatite
virale

5) Hémosidéroses
C’est une accumulation de pigments d’hémosidérine (Fer ferrique Fe3+). Il y a deux types
d’hémosidéroses :
• Localisées (autour d’un hématome ancien par exemple)
• Diffuses (exemple : hémochromatose) : le foie prend une couleur rouille.
L’hémochromatose est une maladie génétique fréquente à transmission autosomique récessive (mutation
du gène HFE) caractérisée par une augmentation de l'absorption du fer au niveau duodénal. Cliniquement, on
observe un foie cirrhotique, un diabète par atteinte du pancréas associé à une mélanodermie (hyperpigmentation
secondaire de la peau induite par la présence de dépôts de fer, on parle de "diabète bronzé"), +/- hypogonadisme
central et des atteintes articulaires (2ème et 3ème métacarpo-phalangiennes= “signe de la poignée de main
douloureuse”).

6) Calcifications
En HES, les calcifications apparaissent comme des dépôts denses ou finement granulaires de coloration
bleu-noire ou violacée. La coloration standard suffit généralement à les mettre en évidence, mais si on souhaite
identifier plus spécifiquement les sels de calcium, on peut utiliser la coloration de Von Kossa qui les fait
apparaître en noir.

a) Calcifications dystrophiques
Elles se rencontrent dans les tissus lésés, nécrosés, alors que la calcémie est normale.
Exemples :
• Les plaques d’athérome : calcification du cœur lipidique.
• Des calcosphérites ou psammomes (calcification en strates concentriques) sont observées dans certaines
tumeurs : méningiomes, carcinomes papillaires de la thyroïde ou de l’ovaire, adénomes hypophysaires à
prolactine.

b) Calcifications “métastatiques”
On les trouve dans des tissus sains. Elles sont associées à une élévation anormale de la calcémie. Elles
peuvent s’observer au cours d’une hypervitaminose D, d’une ostéopathie destructrice (métastases osseuses,
myélome), d’une hyperparathyroïdie primaire ou secondaire. Elles touchent en particulier le rein, les poumons,
les vaisseaux, le foie et le myocarde.

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Exemple : Néphrocalcinose
L’hypercalcémie provoque des dépôts de calcium dans
le rein, mis en évidence par la coloration de Von Kossa.

III) Pathologies de l’espace extracellulaire : les amyloses


1) Définition
L’amylose a été décrite par Virchow en 1854, elle est apparue bleu-violet à l’iode, comme l’amidon, ce qui
a laissé penser qu’il s’agissait d’un sucre (d’où son nom).
L’amylose désigne un groupe de maladies caractérisé par des dépôts insolubles de protéines mal
conformées dans la matrice extracellulaire et les vaisseaux. On nomme le dépôt également amylose.
Les amyloses sont des pathologies de la conformation protéique. Cette mauvaise conformation entraîne
l’accumulation des protéines sous forme d’un dépôt qui devient résistant à l’action des protéases (dépôts
irréversibles). Le diagnostic de l’amylose est strictement histopathologique.

2) Structure
L’amylose est constituée à 80% d’un composant protéique spécifique dont il existe 25 types différents. Au
microscope électronique, le dépôt d’amylose a toujours la même organisation : réseau de fibrilles enchevêtrées,
non-branchées, mesurant 7,5 à 10 nm. Cette ultrastructure similaire dans tous les types d’amylose s’explique
par l’acquisition d’une conformation commune en feuillets β-plissés antiparallèles.

3) Physiopathologie et conséquences pathologiques


La protéine précurseur du dépôt d’amylose peut acquérir cette conformation en feuillets β-plissés
antiparallèles par différents mécanismes souvent intriqués : augmentation de concentration de la protéine,
mutations, dysfonctionnement de la protéolyse. L’amylose est une pathologie sévère : elle occasionne une
organomégalie qui évolue vers la défaillance de l’organe et peut être la cause d’accidents hémorragiques en
raison des dépôts vasculaires qui fragilisent la paroi des vaisseaux.

De nombreux organes peuvent être atteints par les dépôts d’amylose. Les principales atteintes sont :
• cutanée : purpura
• nerveuse périphérique : polyneuropathie, dysautonomie
• cardiaque : cardiomyopathie restrictive, insuffisance cardiaque
• rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale
• splénique/hépatique : spléno/hépatomégalie
• digestive : hémorragies, malabsorption

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4) Classification : les différentes formes d’amylose


Les amyloses sont classés en utilisant 3 critères.
• Selon le type de protéine : on utilise le préfixe « A » pour « Amyloid » auquel on ajoute l’abréviation
dérivée du nom de la protéine constitutive majeure.
Exemples : Amylose AL (L= light chain) = amylose dérivée d’une chaîne légère monoclonale d’Ig.
• Selon le caractère acquis ou héréditaire
• Selon le caractère généralisé (tous les organes peuvent être atteints car la protéine précurseur du dépôt
d’amylose circule partout) ou localisé à un organe précis

a) Amylose AL (acquise et généralisée)


L'amylose AL est composée de chaînes légères monoclonales d’immunoglobulines (λ ou κ). La chaîne
légère monoclonale est synthétisée le plus souvent par un clone plasmocytaire malin : le myélome.
Le dépôt sous forme d’amylose est expliqué par l’augmentation de concentration de la chaîne légère
monoclonale dans le sang (le clone malin sécrète activement) et également par les éventuelles mutations de la
chaine légère qui peuvent favoriser son caractère amyloïdogène.
Localisation préférentielle : cœur, rein, SNP et SNA.
b) Amylose AA (acquise et généralisée)
En cas de processus inflammatoire, on a physiologiquement la synthèse hépatique d’une protéine de
l’inflammation : la Sérum Amyloïde A ou SAA (comme la CRP). Lorsqu'on a une maladie inflammatoire
chronique mal contrôlée (Polyarthrite rhumatoïde, infection), l’augmentation chronique de la concentration de
SAA dans le sang, associée à des phénomènes de protéolyse, favorise son dépôt sous forme d'amylose.
Localisation préférentielle : rein
c) Amylose Aβ (acquise et localisée)
C’est une localisée au cerveau : elle est responsable de la maladie d’Alzheimer. Elle est caractérisée au
niveau du cortex par une lésion appelée la plaque sénile constituée par un cœur amyloïde (protéine Aβ dérivée
de l'APP ou Amyloid β Precursor Protein par protéolyse).

5) Diagnostic anatomo-pathologique
Pour faire le diagnostic d’amylose, un examen histopathologique de l’organe atteint est nécessaire (ex :
rein). Néanmoins, comme dans les formes généralisées, le dépôt d’amylose est virtuellement partout, on peut
réaliser des biopsies dans des zones peu invasives : biopsie des glandes salivaires accessoires, biopsie du
rectum (profonde avec sous-muqueuse pour avoir des vaisseaux qui sont souvent le siège de dépôt d’amylose)
ou biopsie-aspiration de la graisse péri-ombilicale.
Les étapes du diagnostic anatomo-pathologique de l’amylose sont les suivantes :
1. La microscopie : on recherche un dépôt pathologique extracellulaire, éosinophile pâle et acellulaire.
2. L’histochimie : on cherche à déterminer si ce dépôt est constitué d’amylose par une coloration au Rouge
congo. A la lumière blanche, l’amylose sera colorée en rouge-orangé. En lumière polarisée, le dépôt
d’amylose coloré par le Rouge congo apparaît avec une biréfringence jaune/verte.
3. L’immunohistochimie : on cherche à déterminer la protéine à l’origine de l’amylose à l’aide d’anticorps
(marqués par fluorochromes, de coloration verte fluo en lumière UV par exemple ; ou par système DAB-
peroxydase, de coloration marron en lumière blanche).

NB : le diagnostic de l’amylose est anatomopathologique. Il repose sur une coloration au Rouge Congo +
Typage de l’amylose en immunohistochimie. La stratégie thérapeutique découle du type d’amylose mise en
évidence par l’examen anatomopathologique.
Il existe différents types de surcharges : stéatoses (lipides), glycogénoses (glucides), cholestases et
hémosidéroses (pigmentaires). Ces différentes surcharges impliquent des colorations différentes utiles dans
le diagnostic.
Nous vous encourageons vivement à aller regarder les images de coupes dans le diaporama de l’ED
disponible sur Spiral pour illustrer le cours.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – N. STREICHENBERGER

ED 6 - Pathologie vasculaire
I) Stase sanguine/pathologie hémodynamique
1) Œdème
L’œdème est une augmentation de la quantité d’eau dans les tissus. Ce phénomène prédomine dans les
parties déclives. Pour le mettre en évidence, on recherche le signe du godet, qui est positif lorsque l’empreinte
du doigt persiste après une pression sur le tissu œdémateux.

On distingue deux types d’œdèmes :


• Les œdèmes à transsudats : pauvres en protéines plasmatiques
• Les œdèmes à exsudats : riches en protéines plasmatiques

2) Congestion
La congestion est une augmentation de la quantité de sang contenue dans les vaisseaux.
Il existe deux types de congestion :
• Congestion active : c’est la conséquence d’une augmentation de l’apport de sang artériel (hyperhémie)
par vasodilatation. Elle se traduit par une rougeur et une chaleur locale.
Ex : le coup de soleil
• Congestion passive : c’est la conséquence d’un ralentissement du drainage du sang veineux (stase). Elle
se traduit par une cyanose : les tissus sont froids, violacés.
Ex : insuffisance cardiaque gauche (OAP), insuffisance cardiaque droite (foie cardiaque)

La congestion passive qui résulte d’une insuffisance cardiaque gauche entraîne un OAP (affection
pulmonaire secondaire à l’inondation des alvéoles par de l’œdème).

La congestion passive qui résulte d’une insuffisance cardiaque droite entraîne un foie cardiaque. Il résulte
d’une stase veineuse en amont du cœur droit, notamment au niveau de la veine cave inférieure qui draine les
veines centro-lobulaires. Si la stase est longue, le manque d’oxygène entraîne une
cytolyse avec fibrose des hépatocytes : il y a donc un risque de cirrhose.

Exemple en microscopie optique :


Le parenchyme hépatique a l’aspect d’une
noix de muscade : on parle donc de foie
cardiaque muscade.
On observe des points hémorragiques
diffus au niveau du parenchyme
hépatique.

3) Hémorragie
L’hémorragie est une issue de sang hors des vaisseaux sanguins. Il existe 3 types d’hémorragies :
• Hémorragie artérielle : sang rouge vif, s’écoulant de manière saccadée.
• Hémorragie veineuse : sang rouge sombre, s’écoulant de manière continue.
• Hémorragie capillaire : le sang est sombre et s’écoule en nappes.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – N. STREICHENBERGER

Principales causes des hémorragies :


• Rupture des vaisseaux (hémorragie interne ou externe)
• Hémorragie capillaire : érythrodiapédèse au travers de parois capillaires altérées. Ceci se rencontre en
cas de septicémie (ex : septicémie à méningocoque où on observe un purpura sur tout le corps qui peut
provoquer le décès) ou de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
• Bilan de coagulation altéré (ex : personnes âgées sous anticoagulants)

Types anatomiques des hémorragies :


• Extériorisation : plaie cutanée, hématémèse (émission de sang d’origine digestive par la bouche),
méléna (émission de sang noir par l’anus), rectorragie (émission de sang rouge par l’anus), épistaxis
(saignement de nez), hémoptysie (émission de sang par la bouche provenant des voies respiratoires).
• Collection dans une cavité naturelle : hémothorax, hémopéricarde, hémopéritoine, hématosalpinx.
• Hémorragie intra-tissulaire : hématome, hémorragie interstitielle (ecchymose, purpura, pétéchies).

4) État de choc
Le choc est une défaillance circulatoire aiguë avec hypoperfusion des tissus.

Il existe 3 types d’états de choc :


• Choc hypovolémique : hémorragie, pertes plasmatiques des grands brûlés, pertes hydro-sodées par
vomissement ou diarrhée.
• Choc cardiogénique : hypoperfusion par défaillance du cœur (insuffisance cardiaque, arrêt de la
circulation cardiaque par embolie pulmonaire).
• Choc par vasodilatation généralisée : choc septique, choc anaphylactique, choc toxique.

Les organes les plus sensibles à l’état de choc sont :


• Le système nerveux central
• Le myocarde
• Les reins

II) Thrombose et maladie thrombo-embolique


1) Thrombose
La thrombose correspond à la coagulation du sang dans une cavité vasculaire (cœur, artère, veine,
capillaire) au cours de la vie. Le thrombus (adhérent à la paroi vasculaire) ainsi formé est à différencier d’un
caillot post mortem (non adhérent) ou d’un hématome (collection de sang dans les tissus).

La triade de Virchow regroupe les trois facteurs qui


interviennent dans la formation d’un thrombus :

• Facteur pariétal : il y a une lésion de la paroi vasculaire


aboutissant à une interruption de l’endothélium (la lésion peut
être due à un traumatisme, une turbulence, une inflammation,
de l’athérome par exemple). L’athérome est le facteur majeur
de la formation des thrombi dans les artères.
• Facteur hémodynamique : il s’agit de la stase veineuse.
• Facteur sanguin : il y a une hypercoagulabilité (qui peut être
induite par des traitements (ex. : traitements oestro-
progestatifs) ou des facteurs génétiques (ex : trop de plaquettes produites).

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – N. STREICHENBERGER

Un thrombus récent est composé de 3 parties :


• La tête (thrombus blanc) : elle est constituée de plaquettes et de fibrine. Elle adhère à la paroi
vasculaire.
• Le corps (thrombus mixte) : il est constitué de polynucléaires neutrophiles, de globules rouges, de
plaquettes et de fibrine.
• La queue (thrombus rouge) : elle est constituée de sang. Il s’agit de la partie flottant dans le vaisseau.
Contrairement à un thrombus, un caillot n’est composé que de sang (absence de fibrine et de plaquettes).
Topographie des thromboses :
• Thromboses veineuses : elles sont dues à une stase sanguine sur des parois saines. Les localisations les
plus fréquentes sont les veines du mollet et les branches profondes de la veine fémorale. Elles peuvent
se compliquer en embolie pulmonaire.
• Thromboses intracardiaques : elles peuvent être déclenchées par une stase, mais on retrouve très
souvent un facteur pariétal causal (ex : endocardite infectieuse). Elles se développent le plus souvent sur
des arythmies (ex. : arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire).
• Thromboses artérielles : elles sont essentiellement déclenchées par le facteur pariétal. La cause
principale est l’athérosclérose. Moins fréquemment, elles peuvent être la conséquence d’artérite. La
principale complication des thromboses artérielles est l’ischémie aiguë (mauvaise perfusion des organes
en aval).
• Thromboses capillaires : Suite à de multiples traumatismes ou à une septicémie, on aura une
consommation de plaquettes et de facteurs de coagulation provoquant des thromboses multiples de la
microcirculation associées à des lésions hémorragiques.
Évolutions de la thrombose :
• Thrombolyse – ramollissement : destruction du thrombus de manière naturelle, ou provoquée par la
thérapeutique.
• Organisation : progressivement, le thrombus est remplacé par du tissu conjonctif qui contient du
collagène, des micro-vaisseaux et des macrophages. Grâce aux micro-vaisseaux, on a une
reperméabilisation de la lumière vasculaire.
• Sténose de la lumière
• Embolie : rupture de tout ou partie du thrombus avec migration dans le courant sanguin constituant un
embole. Ce phénomène constitue le risque évolutif principal des thromboses (notamment des
thromboses veineuses profondes).

2) Embolie
L’embolie correspond à la circulation d’un corps étranger exogène ou endogène (appelé embole) dans
la circulation et son arrêt
• dans un vaisseau de plus petit calibre ne pouvant le laisser passer.
Ex : thrombo-embolie dans les artères, artérioles
• dans un organe filtre
Ex : emboles tumoraux dans les veines et lymphatiques
On peut classer les emboles selon leur nature :
• Cruorique ou fibrino-plaquettaire (le plus fréquent) : cet embole est constitué de sang coagulé.
• Gazeux : accidents de décompression du plongeur
• Graisseux : ceci se voit lors de fractures du fémur ou du bassin (des emboles de moelle jaune graisseuse
peuvent partir dans la circulation sanguine).
• Cholestérolique : se voit souvent au niveau des pieds après chirurgie des plaques d’athérome. En effet,
des petits cristaux de cholestérol vont alors migrer dans les vaisseaux de très petit calibre.
• Tumoral (métastase) : après le franchissement des vaisseaux veineux ou lymphatiques, l’embole est
arrêté par un organe filtre (foie, ganglion)
• Corps étranger : prothèses vasculaires (stent)
• Parasitaire, microbien : comme dans l’endocardite infectieuse à streptocoque
• Amniotique (au cours de l’accouchement)

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – N. STREICHENBERGER

Présence de cristaux de cholestérol dans le vaisseau Métastase

Trajet des emboles :

• Normal dans le sens de la circulation : l’embole s’arrête en aval de son point de départ dans un vaisseau
de diamètre insuffisant pour le laisser passer.
Exemples :
Les emboles provenant de thromboses dans les veines de la grande circulation partent dans le cœur
droit et se bloquent dans une branche de l’artère pulmonaire : on parle d’embolie pulmonaire.
Les emboles provenant de thromboses du cœur gauche et des artères partent dans la grande
circulation artérielle et peuvent se bloquer dans les artères carotides par exemple : on aboutira à un
AVC. Si l’embole se bloque dans les artères des membres, on aura une ischémie du membre concerné.

• Anormal à contresens de la circulation : lorsque l’embole suit un trajet anormal, on parle d’embolie
paradoxale (très rare)
Exemple :
Les emboles provenant de thromboses veineuses peuvent passer directement du cœur droit au cœur
gauche via une communication inter-auriculaire (foramen ovale).
L’embole suit un trajet rétrograde par inversion du flux sanguin normal.

III) Ischémie et infarctus


1) Ischémie
L’ischémie correspond à la diminution ou l’abolition de l’apport sanguin artériel dans un territoire de
l’organisme entraînant une hypoxie ou une anoxie. L’ischémie ne s’applique pas aux veines. Toutes les causes
d’oblitération artérielle partielle ou totale sont des causes d’ischémie : athérosclérose, artérite, thrombose,
embole, etc.
Les facteurs influençant le retentissement de l’ischémie sont :
• L’intensité et la durée de l’ischémie.
• Le type de tissu : certains tissus seront plus sensibles que d’autres à l’anoxie (cerveau, reins et
myocarde)
• La possibilité d’une circulation de suppléance : s’il en existe une, le tissu sera plus résistant (ex. :
estomac, intestin, poumons, foie).
• La rapidité d’installation : une ischémie brutale ne laisse pas le temps à une circulation de suppléance
de se développer. L’embole est plus grave que l’athérosclérose.

2) Infarctus
Un infarctus correspond à un foyer circonscrit de nécrose ischémique dans un viscère, secondaire à une
obstruction artérielle complète et brutale. Il existe différents types d’infarctus : l’infarctus blanc ou l’infarctus
rouge.

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a) Infarctus blanc
L’infarctus blanc correspond à un territoire de nécrose ischémique par obstruction d’une
artère terminale. Le tissu va évoluer en une cicatrice fibreuse blanchâtre. Ce type d’infarctus peut
toucher le cœur, les reins, la rate, le cerveau.
Aspects microscopiques :
• Avant 6 heures : pas de lésions macroscopique ou microscopique.
• De 6 à 48 heures : la nécrose est progressivement entourée et pénétrée par un infiltrat à
polynucléaires neutrophiles, il s’agit de l’inflammation aiguë.
• Pendant le reste de la 1ère semaine : le territoire nécrosé subit une détersion par les
macrophages.
• Après la 1ère semaine : de la fibrose remplace le tissu infarci, on a donc une réaction
inflammatoire sub-aiguë qui deviendra chronique.

La résorption du tissu nécrotique est directement dépendante des mécanismes de l’inflammation aiguë.

b) Infarctus rouge
L’infarctus rouge correspond à un territoire de nécrose ischémique par
obstruction d’une artère terminale dans lequel apparaît secondairement :
• une inondation hémorragique en rapport avec une reperméabilisation du
territoire après infarctus blanc (ex : AVC)
• une double circulation ou une circulation collatérale (ex : poumons, intestin
grêle)
Ce type d’infarctus touche notamment les poumons et l’intestin grêle :
• Poumon : en cas d’infarctus, il y a un arrêt de circulation sanguine dans
l’artère pulmonaire avec une zone de nécrose secondaire. Cependant, il y a
du sang qui arrive par les artères bronchiques pour irriguer le poumon.
Cette circulation est insuffisante et provoquera une hémorragie.
• Intestin grêle : en cas d’infarctus, les nombreuses arcades vasculaires prennent le relai entraînant une
hémorragie.

IV) Athérosclérose
L’athérosclérose correspond aux remaniements de l’intima des artères de moyen et gros calibre,
consistant en une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins et de
calcifications entraînant des modifications de la média.
Les lésions athéromateuses siègent sur l’aorte et les moyennes et grosses artères (carotides, coronaires,
sous-clavières, artères rénales) et prédominent plus particulièrement dans les zones de turbulence
(bifurcations, coudures, etc.).

Sur le plan macroscopique, on observe les quatre grades suivants :

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Plaques athéromateuses Plaque ulcérée avec Plaques massivement


Stries lipidiques
non compliquées nécrose et hémorragie calcifiées et ulcérées

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – N. STREICHENBERGER

Sur le plan microscopique, on remarque :


• Au centre de l’athérome : une accumulation de lipides et de
macrophages spumeux (photo de gauche) dans l’intima. Dans la moitié
de la média, on peut voir des cristaux de cholestérol.
• En périphérie : de la fibrose. Cette fibrose permet de stabiliser la
plaque lipidique mais a le désavantage de diminuer le diamètre de
l’artère. La sténose est considérable avec un grand épaississement de la média et de l’intima, des dépôts
de cholestérol. Plus la sténose est importante, plus il y a un risque d’ischémie en aval et donc d’infarctus.
Complications de l’athérosclérose :
• Ulcération : commence au grade 3 et provoque des turbulences du flux sanguin induisant des
thromboses intra-artérielles
• Hémorragie : provoque des turbulences du flux sanguin important
• Thrombose
• Embolie : détachement de petites plaques d’athérome à l’origine d’emboles de cholestérol.
• Anévrysme (dilatation du vaisseau avec perte du parallélisme de ses parois, c’est une urgence
chirurgicale car il existe un risque de rupture). Il peut se compliquer d’une dissection de l’aorte
provoquant des morts subites.
Pour tout patient ayant des facteurs de risque, il est nécessaire de vérifier l’aorte et les carotides régulièrement.
Si un anévrysme est présent, il sera opéré systématiquement à partir d’une certaine taille.

V) Vascularites
Les vascularites sont des maladies inflammatoires de la paroi vasculaire. On classe ces pathologies en
fonction du calibre des vaisseaux atteints :
• Gros vaisseaux :
o Maladie de Horton :
- Touche habituellement des femmes âgées.
- L’aorte et ses branches sont souvent atteintes, notamment l’artère temporale.
o Takayasu :
- Touche habituellement des patients de moins de 50 ans.
- L’aorte et ses branches sont souvent atteintes.
• Moyen calibre :
o Périartérite noueuse :
- Vascularite nécrosante qui touche les reins, le foie et les nerfs.
o Maladie de Buerger :
- Touche habituellement des hommes jeunes, fumeurs, venant du bassin méditerranéen,
thromboses vasculaires surtout des MI
o Maladie de Kawasaki :
- Touche habituellement les enfants.
- Les artères coronaires sont souvent atteintes d’où un risque d’infarctus
• Petit calibre :
o Maladie de Wegener : vascularite granulomateuse nécrosante
- Avec anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
- Touche le nez, les poumons et les reins.
o Syndrome de Churg et Strauss :
- Éosinophilie.
- Touche le tractus respiratoire et est associé à un asthme.
o Polyangéite microscopique :
- Avec anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA).
o Purpura rhumatoïde : maladie à dépôts d’IgA
- La peau, le tube digestif et les reins sont souvent atteints.
o Cryoglobulinémie
Il existe d’autres classifications : selon le mécanisme immunologique impliqué, etc

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – S. COLLARDEAU-FRACHON

CM 7 – Pathologie du développement, malformations congénitales


Une malformation ou dysgénésie est une anomalie irréversible de la conformation d’un organe ou d’un
tissu qui résulte d’un trouble de développement in utero (c’est à dire aux stades embryon ou fœtus). Une
malformation congénitale ou constitutionnelle est une malformation présente à la naissance. Elle peut être sans
conséquences, ou à l’origine de conséquences morphologiques ou fonctionnelles. Ces malformations peuvent être
majeures (compromettant la santé ou la survie) ou mineures (on parle alors de variations anatomiques de la
normale, le plus souvent réparables et passant inaperçues).

On distingue :
Les malformations primaires ou vraies : Elles ont une origine intrinsèque, génétique. Elles se produisent
en amont de la formation de l’organe. Elles peuvent passer inaperçues à la naissance et n’être découvertes que
tardivement. Ces malformations sont fréquentes : elles touchent 2% des enfants nés vivants et 12 à 14% des
enfants morts nés.
Les malformations secondaires à une agression : Elles sont d’origine extrinsèque, non génétique. Elles
affectent un organe en cours de formation ou déjà formé.

I) Les malformations primaires


Les malformations primaires sont d’origine intrinsèque/génétique. L’anomalie peut être une mutation
génique ou une aberration chromosomique (trisomie, aneuploïdie).

L’anomalie génétique est apparue avant la fécondation, il s’agit alors d’une transmission parentale (AD,
AR, liée à l’X) ou en périconceptionnel (lors des premières divisions blastomériques). Les malformations primaires
ne sont pas toujours héréditaires, il existe une possibilité de mutation de novo chez l’embryon.

Le développement des organes repose sur le contrôle génétique des phénomènes de croissance cellulaire,
de différentiation cellulaire et de morphogenèse. Une mutation d’un des gènes intervenant dans la formation des
organes entrainera l’apparition d’une malformation primaire.

Les gènes touchés sont codants pour des protéines intervenant à différents niveaux :
• Induction (signal initiateur de la formation d’un organe)
• Prolifération cellulaire : facteurs de croissance
• Apoptose, mort cellulaire
• Symétrisation, segmentation
• Adhérences et migration cellulaire
• Différenciation cellulaire

1) Anomalies de l’induction
Elles entraînent des modifications du nombre d’organes.
Agénésie : absence d’induction d’un organe (pas de formation de l’organe). L’amélie correspond à l’agénésie d’un
membre (rare).

Dédoublement de l’inducteur : entraîne une duplication partielle ou complète de l’organe (plus fréquent)
Exemple : Rein surnuméraire
Le bourgeon urétéral induit la formation du rein. Une duplication
urétérale complète ou partielle entraîne donc la formation d’un
rein surnuméraire. L’uretère surnuméraire s’implante en situation
ectopique dans la vessie, induisant un risque de reflux vésico-
urétéral important, à l’origine d’infections urinaires à répétition.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – S. COLLARDEAU-FRACHON

Fragmentation de l’ébauche : à l’origine d’organe(s) surnuméraire(s)


Exemple : Rates surnuméraires
La rate est constituée par la fusion de 5 bourgeons. Si ces bourgeons embryonnaires ne fusionnent pas
ou partiellement, on peut retrouver jusqu’à 5 rates.

2) Anomalies de la prolifération cellulaire


Elles provoquent des modifications du volume, de la taille de l’organe.

Hypoplasie : défaut de prolifération cellulaire aboutissant à des organes de petite taille


Exemple : Hypoplasie rénale
L’hypoplasie rénale s’accompagne d’une surrénale augmentée de taille pour combler la loge rénale.

Hyperplasie : stimulation exagérée de la prolifération aboutissant à des organes de trop grand volume
Exemple : Syndrome de Beckwith-Wiedemann
Le syndrome de Beckwith-Wiedemann associe macroglossie (grosse langue), hernie ombilicale,
mégaviscères, hémi-hypertrophie corporelle, macrosomie (nouveau-nés de grande taille) et risque
hypoglycémique secondaire à l’hyperplasie des îlots de Langerhans (hyperinsulinisme). Ces patients
nécessitent une surveillance rapprochée jusqu’à l’âge de 5 ans car ils risquent de développer des
tumeurs, en particulier des néphroblastomes.

3) Anomalies de l’apoptose
Défaut de séparation des doigts et orteils : syndactylies de gravité très variable

Défaut de tunnelisation des organes creux


Exemples : Imperforation
L’imperforation peut concerner l’anus, les choanes. On retrouve également des zones d’atrésie
(sténose) plus ou moins complète, localisée ou étendue dans l’œsophage ou l’intestin.

4) Défaut de scission
Exemple : Anomalie du cloaque
Un défaut de scission du cloaque est à l’origine de fistules vésico-vaginale, recto-vésicale, etc.

5) Anomalies de fusion
Symphyse : fusion anormale entre deux organes au cours du développement
Exemple : Symphyse rénale
C’est la fusion des reins par leur pôle inférieur, résultant en un rein unique en fer à cheval situé en
position pelvienne. La symphyse rénale est observée isolément, mais aussi dans le cadre d’une trisomie
(notamment 18) ou d’une monosomie X (Turner).

Dysraphie : défaut de fusion compromettant le développement et l’agencement des organes


Exemple : Défaut de fermeture du tube neural
Il aboutit à une exencéphalie (encéphale extériorisé) ou une anencéphalie
(défaut de fermeture antérieure) et/ou une spina bifida (défaut de fermeture
postérieure).
On parle de méningocèle si les méninges sont extériorisées, de
myéloméningocèle si l’extériorisation concerne les méninges et la moelle.

FGSM3 Lyon Est Malformations et pathologies congénitales Page 2 sur 6 Page


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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – S. COLLARDEAU-FRACHON

Exemple : Défaut de fermeture de la paroi abdominale : omphalocèle


Le défaut de fermeture se manifeste par une hernie de la paroi ventrale, centrée sur l’ombilic. Il faut
différencier l’omphalocèle du laparoschisis, qui ne correspond pas à un défaut de fusion mais à un
processus ischémique entrainant une extériorisation des viscères.

Exemple : Défaut de fermeture du diaphragme


La hernie diaphragmatique entraîne une protrusion des organes digestifs dans la cage thoracique,
comprimant le cœur et les poumons, favorisant hypoplasie pulmonaire et détresse respiratoire
(mauvais pronostic, insuffisance respiratoire à vie : indication d’IMG).

Exemple : Défaut de fusion des bourgeons de la face


Fentes labiales ou labio-palatines (prothèses et chirurgie réparatrice).

6) Anomalies de la migration
Ectopie : organe en situation anormale
Exemple : Ectopie testiculaire
La descente testiculaire est défectueuse. Si la descente s’arrête sur le trajet de migration on parle de
cryptorchidie. Cette anomalie de migration augmente le risque de torsion et de cancérisation du
testicule (tumeur germinale). Le traitement est chirurgical.

Hétérotopie ou chorista : tissu en position anormale


Exemple : Hétérotopie pancréatique
Du tissu pancréatique s’incorpore dans la paroi duodénale au moment de la fusion des deux ébauches
pancréatiques (ventrale et dorsale).

7) Persistance de vestiges
La persistance de vestiges ou dysembryoplasie vestigiale est un défaut d’involution de structures
transitoires, dont la présence n’est normale qu’à certains stades de la vie intra-utérine. Ces structures restent
généralement quiescentes mais sont susceptibles de s’infecter, de se tuméfier et éventuellement d’évoluer en
tumeurs.

• Canaux embryonnaires : kystes sur le tractus thyréoglosse (trajet de migration de la thyroïde en avant du
larynx), diverticule de Meckel
Exemple : Diverticule de Meckel
Persistance au niveau de l’intestin grêle d’une portion du canal omphalomésentérique (liaison entre
tube digestif primitif et vésicule vitelline). Le diverticule vestigial reste quiescent jusqu’à l’apparition
éventuelle de symptômes de diverticulite. Cette malformation est fréquemment associée à une
hétérotopie pancréatique ou gastrique.
Dysembryoplasie vestigiale fréquente (2% de la population générale)

• Poches embryonnaires : kystes et fistules branchiales


Exemple : Reliquats des arcs branchiaux
Les arcs branchiaux du cou embryonnaires subissent une involution physiologique. Une involution
incomplète se manifeste par un kyste résiduel situé en regard du SCM.

• Bourgeons embryonnaires : persistance de bourgeons blastémateux à l’origine de tumeurs d’apparition


précoce, agressives mais très chimiosensibles, retrouvées exclusivement chez les enfants :
néphroblastome, neuroblastome…

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8) Anomalies de l’assemblage des tissus embryonnaire


Hamartome : assemblage désordonné de tissus identiques à ceux de l’organe ou de la région qui les abrite. C’est
une forme très fréquente de tumeur bégnine, avec un risque d’évolution maligne pour certaines. Tous les organes
peuvent être touchés.
Exemple : Hamartome pulmonaire
On identifie un nodule bénin, bien limité dans le poumon, dont l’examen histologique retrouve du
cartilage bronchique, du muscle lisse et de l’épithélium respiratoire (tissus normalement retrouvés
dans le poumon) mais répartis de manière très désorganisée, sans connexion.

Tératome : assemblage de tissus étrangers à ceux de l’organe ou de la région qui les abrite. C’est une tumeur
bégnine le plus souvent, mais à risque d’évolution maligne. On peut y retrouver des tissus dérivant des trois
feuillets embryonnaires, à l’état mature (différencié) ou immature (indifférencié, le plus à risque de
cancérisation). Il peut exister un mélange de tissus matures et immatures.

Localisation des tératomes :


• Sur la ligne médiane (en axial) : coccyx, médiastin, région buco-pharyngée, région pinéale
• En para-axial au niveau des gonades (tératomes ovariens et testiculaires)
Exemple : Kyste dermoïde de l’ovaire
Kyste de l’ovaire au sein duquel on peut retrouver des poils, du sébum, des fragments osseux, des dents,
de la glie, des plexus choroïdes... Ce type de kyste est fréquent chez les femmes au début de la vie
génitale et jusqu’à trente ans.

 A Retenir :
Anomalie de l’induction : agénésie, organes surnuméraires (duplication d’un organe, fragmentation
de l’ébauche).
Anomalie de la prolifération cellulaire : hypoplasie, hyperplasie.
Anomalie de l’apoptose : syndactylie, imperforation.
Défaut de scission : anomalie du cloaque.
Anomalie de fusion : symphyse, dysraphie (défaut fermeture tube neural, paroi abdominale,
diaphragme)
Anomalie de migration : ectopie (organe), hétérotopie (tissu)
Persistance de vestiges : kystes tractus thyréoglosse, diverticule de Meckel, reliquats arcs branchiaux,
persistance de bourgeons blastémateux.
Anomalie de l’assemblage de tissus : hamartome (tissu identique), tératome (tissu étranger)

II) Malformations secondaires


Soit il s’agit d’une déformation due à une contrainte mécanique externe exercée sur un organe formé ou
en cours de formation, avec en conséquence un déficit fonctionnel total ou partiel, soit il s’agit d’une destruction
clastique ou disruption de tout ou partie d’un l’organe déjà formé ou en cours de formation.

On distingue différentes causes extrinsèques (environnementales) provoquant des malformations


secondaires :
• Infectieuses :
o Toxoplasmose : hydrocéphalie, anomalies oculaires
o CMV : microcéphalie, anomalies oculaires
• Physiques :
o Radiations ionisantes : radiothérapie, Tchernobyl à l’origine d’amélies, de malformation des
membres (les rayons X sont contre-indiqués pendant la grossesse, on privilégie échographie et IRM)

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• Chimiques :
o Médicaments, notamment le valproate de sodium (Dépakine), un antiépileptique qui provoque un
défaut de fermeture du tube neural type spina bifida.
o Une carence en vitamine B9 (acide folique) peut également provoquer une spina bifida, et est à
prévenir par la supplémentation en acide folique pendant la grossesse.
• Métaboliques :
o Diabète maternel mal équilibré (cardiopathies, malformations rénales, macrosomies)
• Addictives :
o Tabagisme, même passif : retard de croissance intra-utérin (RCIU)
o Alcoolisme : syndrome d’alcoolisation fœtale comprenant dysmorphie faciale (philtrum bombé,
lèvres fines), retard de croissance et atteintes cérébrales à l’origine d’un retard psychomoteur
o Psychostimulants
• Mécaniques :
o Ruptures et brides amniotiques entraînant des malformations et l’amputation secondaire des
membres.
• Vasculaires ou ischémiques :
o Retard de croissance intra-utérine (fœtus dénutri ou hypoxique), atrésie intestinale
• Causes multifactorielles

À noter, le placenta joue un rôle essentiel de barrière (immunité fœtale), un rôle nutritif (apports et
élimination des déchets), fournit des facteurs de croissance, dont des hormones indispensables à la croissance
fœtale et à la formation des organes. L’atteinte des vaisseaux placentaires impacte donc la croissance et le
développement fœtal.

III) Polymalformations
Par définition, il s’agit de l’association de plusieurs malformations.

On distingue 3 entités :
Syndrome : toutes les malformations dérivent d’une même cause (généralement génétique)
Exemple : Syndrome de Down (trisomie 21)
Toutes les malformations observées sont liées à la présence du chromosome 21 surnuméraire. On
retrouve notamment une dysmorphie faciale, une nuque courte, des petites mains, des pieds courts et
trapus, des malformations cardiaques, urinaires, digestives, oculaires, une plus grande sensibilité aux
infections, en particulier de la sphère ORL.

Séquence : toutes les malformations sont des conséquences en cascade d’une seule anomalie préalable
Exemple : Séquence de Potter
Toutes les malformations observées dérivent d’une anomalie initiale : l’oligoamnios ou anamnios (peu
ou pas de liquide amniotique). Le fœtus qui devrait flotter dans un liquide abondant subit des
compressions mécaniques à l’origine de raideurs articulaires (arthrogrypose), d’une dysmorphie
faciale et d’une hypoplasie pulmonaire (l’expansion des alvéoles pulmonaires est normalement
permise par le liquide amniotique qui les remplit). Cette séquence peut être d’origine primitive
(anomalie rénale du fœtus) ou secondaire (rupture de la poche des eaux).

Association non fortuite : ce n’est ni un syndrome, ni une séquence. On ne connaît pas la cause (probablement
un gène encore inconnu) de cette association.
Exemple : Association de VACTERL
Association d’anomalies : Vertébrale (hémivertèbres), Anale (imperforation), Cardiaque, Trachéale
(fistule trachéo-œsophagienne), Œsophagienne, Rénale, Limb (membres)

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IV) Malformations et anatomie pathologique


Analyse des pièces opératoires
• Résection de vestiges embryonnaires
• Résection de tumeur bégnine (hamartome, tératome)
• Résection de tumeur maligne (tumeurs de blastème)

Autopsie de fœtus : fœtopathologie


• IMG (fœtus malformé) : confirmation et recherche d’autres malformations
• MFIU (mort fœtale intra-utérine) : recherche de malformations qui expliquent le décès, évaluation du
risque de récurrence lors d’une éventuelle prochaine grossesse
• Diagnostic anténatal et conseil génétique

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CM 8 - Classification des tumeurs


I) Définition et classification
1) Définition
Une tumeur est aussi appelée néoplasme. Il s’agit d’une prolifération tissulaire excessive (dite clonale)
aboutissant à la formation d’une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue,
biologiquement autonome et ayant tendance à persister et à croître.

Elle est à différencier des pseudo-tumeurs : ce sont des masses de tissus qui peuvent être des lésions
inflammatoires (bourgeon charnu) ou bien des dystrophies tissulaires (goître thyroïdien). Une masse dans un
organe n’est donc pas forcément une tumeur !

2) Classification
Il existe une classification internationale des tumeurs élaborée par l’OMS et réactualisée fréquemment
par des anatomopathologistes : les propriétés prises en compte sont l’origine du tissu et le pronostic (séparation
des tumeurs malignes cancéreuses des tumeurs bénignes et des tumeurs à malignité incertaine ou à faible
potentiel malin).

Rappel : Il existe différents types de tissus :


• Les épithéliums : malpighien, glandulaire
• Le tissu conjonctif
• Le tissu hématopoïétique
• Le tissu lymphoïde
• Le tissu mélanocytaire
• Le tissu nerveux

3) Composition d’une tumeur


Une tumeur est composée de cellules tumorales, qui sont des cellules prolifératives anormales.

Elle s’accompagne d’une stroma réaction. C’est un tissu de soutien fait de cellules et de substance
extracellulaire dans lequel se développe la vascularisation tumorale. Les cellules stromales ne présentent pas les
anomalies génétiques des cellules tumorales. La stroma-réaction apporte les substances extracellulaires
indispensables à la prolifération du tissu tumoral. Sans stroma réaction, une tumeur ne peut pas se développer.

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II) Différences entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes


1) Clinique
Le suffixe « -ome » qui s’ajoute au nom du tissu
d’origine est utilisé pour les tumeurs bénignes, à quelques
exceptions près : le lymphome a le suffixe « -ome »,
pourtant il s’agit d’une tumeur maligne du tissu
lymphoïde. C’est le cas aussi pour le mélanome ou encore
le mésothéliome.
• Tumeurs bénignes épithéliales :
o Malpighienne (= épidermoïde) : papillome
o Glandulaire : adénome
• Tumeurs bénignes mésenchymateuses :
o Fibrome à partir des cellules fibroblastiques

Le suffixe utilisé pour les tumeurs malignes varie en fonction du type tissulaire :
• Tumeurs épithéliales malignes : on ajoute au nom du tissu d’origine le suffixe « -carcinome ». Ex :
adénocarcinome.
• Tumeurs malignes issues d’un tissu mésenchymateux : on ajoute le suffixe « –sarcome ». Ex :
fibrosarcome, liposarcome… Elles concernent essentiellement les organes lymphoïdes et le tissu
lymphoïde associé aux muqueuses.

Il est essentiel de distinguer :


• Tumeur bénigne : se caractérise par une croissance lente sur plusieurs années, n’envahit pas le voisinage
en restant cantonnée à l’organe d’origine. Si l’exérèse chirurgicale est incomplète, le risque de récidive
est local. Son évolution spontanée est favorable .
• Tumeur maligne : se caractérise par une évolution rapide, détruit l’organe dont elle est issue et envahit
les organes de voisinage (envahissement loco-régional). Il existe un risque de récidive à distance de
l’organe d’origine, c’est-à-dire d’évolution métastatique. L’ évolution spontanée est fatale  à plus ou
moins long terme.

2) Macroscopie
Une tumeur bénigne est bien limitée, en général encapsulée et refoule le parenchyme sans l’envahir.

Une tumeur maligne est mal limitée, envahit l’organe d’origine et les organes du voisinage, est nécrotique
et hémorragique (ce qui rend l’exérèse difficile).

Exemple : Tumeurs utérines et mammaires


À gauche on voit un léiomyome (aussi appelé
fibrome utérin à tort, les cellules en cause étant
des cellules musculaires lisses) qui est une
tumeur bénigne de l’utérus. À droite, on ne
reconnait plus l’utérus, le tissu est désorganisé.
C’est un léiomyosarcome (tumeur maligne).

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Sur les photos ci-contre, on observe des tumeurs


du sein. À droite, on voit une tumeur bénigne qui
a été énucléée : seule la tumeur a été retirée, le
tissu conjonctif mammaire adjacent n’a pas été
sacrifié. C’est un adénofibrome.
À gauche, l’exérèse est beaucoup plus large car il
s’agit d’une tumeur maligne mal limitée,
blanchâtre, « en pétard » : c’est un
adénocarcinome du sein développé à partir des
glandes du sein (= carcinome canalaire du sein).

3) Microscopie
Une tumeur bénigne est dépourvue des critères cytologiques et architecturaux de malignité. Il s’agit d’un
tissu bien différencié. Les cellules ressemblent au tissu d’origine et sont uniformes dans toute la tumeur, sans
atypie ni pléiomorphisme. On observe peu de mitoses. Le rapport nucléocytoplasmique est normal. Il n’y a pas
d’infiltration ni de stroma-réaction.

Exemple : Adénofibrome du sein

Les structures épithéliales qui


constituent le tissu glandulaire sont
étirées, très fines, et entre ces
structures les cellules conjonctives
ont proliféré. L’aspect est celui d’un
tissu mammaire presque normal.

Une tumeur maligne présente des atypies cyto-nucléaires (les anomalies caractéristiques de la cellule
tumorale reposent essentiellement sur le noyau) :
- Anisocytose  (les cellules ne se ressemblent pas, elles sont toutes différentes les unes aux autres en
termes de taille et de forme)
- Anisocaryose  (les noyaux ne ressemblent pas entre les cellules en termes de taille et de forme) :
• Chromatine irrégulière et abondante
• Nucléoles nombreux très visibles (car la synthèse des acides nucléiques est importante)
• Membrane nucléaire épaissie
• Augmentation du rapport nucléocytoplasmique
Le stroma est abondant et très vascularisé. On peut voir des engainements nerveux (entraînant
d’importantes douleurs) et des emboles lymphatiques quand des cellules tumorales s’infiltrent dans le réseau
lymphatique.
On calcule la rapport entre le nombre de mitoses et le nombre de noyaux : c’est l’index mitotique. Plus il
est élevé et plus la tumeur est proliférante.
Les critères histologiques de malignité sont : la cellularité (cellules nombreuses), les mitoses
nombreuses et anormales, la stroma-réaction fibro-vasculaire, la présence d’emboles et d’engainements
nerveux.

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4) Évolution
La tumeur bénigne évolue lentement et reste cantonnée à l’organe d’origine, elle est bien limitée par une
capsule fibreuse, l’envahissement est local donc elle est facilement énucléable.

Exemple :

Adénome hépatique :
Résection segmentaire d’un lobe du foie contenant un adénome
hépatique. On voit à gauche de la flèche rouge une masse bien
délimitée, peu infiltrante.

Hépatocarcinome :
Masse mal limitée, de résection chirurgicale difficile. La tumeur du
foie la plus fréquente est le carcinome hépatocellulaire.
.

La tumeur maligne essaime dans l’organisme. L’infiltration est progressive, il y a envahissement et


destruction du tissu avoisinant. L’exérèse chirurgicale est plus difficile car la tumeur maligne est mal délimitée
donc il n’y a pas de plan de clivage chirurgical.

III) Dissémination métastatique


Les foyers tumoraux situés à distance de la tumeur primitive sont appelés métastases. La survenue d’une
métastase traduit sans équivoque la nature maligne d’une tumeur. Une tumeur bénigne ne métastase jamais.
La diffusion métastatique suit une cascade d’événements : il y a d’abord une expansion clonale au sein de
la tumeur maligne, certains subclones métastatiques se rapprochent ensuite de la membrane basale et la
détruisent pour passer dans la matrice extracellulaire (MEC). Puis ils pénétrent dans les vaisseaux de la matrice
(formation d’un embole), proliférent et adhérent à la membrane basale des vaisseaux pour s’extravaser vers un
nouveau foyer métastatique. Les cellules tumorales circulantes sont accompagnées de lymphocytes et de
plaquettes qui participent au processus de diffusion métastatique.
Les cancers ne vont pas partout à n’importe quel moment, ils ont de des affinités pour certains
tissus/organes. On connait les voies de dissémination des tumeurs à partir de leur type histologique et de leur
organe d’origine. Les voies de dissémination possibles sont :
• Les cavités et surfaces naturelles (plèvre, péritoine, espaces méningés, espaces articulaires, voies
urinaires, tractus trachéo-bronchique)
• Les vaisseaux lymphatiques (voie la + utilisée, en particulier par les carcinomes)
• Les vaisseaux sanguins (voie hématogène) surtout pour les sarcomes, principalement via les veines qui
ont des parois plus fines; si l’organe d’origine se draine dans le système porte il existe un risque élevé de
métastases hépatiques, s’il se draine dans le système cave il y a un risque accru de métastases
pulmonaires.

1) Essaimage direct par une cavité naturelle


Cela se produit lorsqu’une tumeur maligne s’étend aux cavités pleurales ou péritonéales, à la voie trachéo-
bronchique, aux voies urinaires, aux espaces méningés et aux cavités articulaires. Les cavités péritonéales et
pleurales sont les plus fréquemment touchées par les métastases. On peut parfois avoir une tumeur qui ne se
trouve pas dans une cavité mais se rompt puis se répand dans une cavité proche : c’est le cas du néphroblastome
(tumeur très évolutive du rein) de l’enfant, le rein se rompt dans la cavité péritonéale.

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L’implantation dans les cavités est favorisée par des phénomènes mécaniques locaux, notamment la stase.
Comme il peut y avoir ensemencement de la cavité pleurale, la thoracoscopie peut permettre le diagnostic. Cette
méthode consiste à injecter de l’air entre les deux feuillets de la plèvre, examiner l’intérieur de la cavité pleurale
et prélever pour faire le diagnostic d’une éventuelle métastase, sans avoir à ouvrir la cage thoracique.

Exemple :

Métastase pulmonaire d’un adénocarcinome vu par thoracoscopie :

Il y a eu dissémination des cellules cancéreuses, via la plèvre, sur la surface


du poumon. Le cancer n’est plus opérable.

2) Dissémination lymphatique
La présence de cellules cancéreuses est pratiquement constante dans les vaisseaux lymphatiques proches
d’une tumeur maligne, principalement dans les carcinomes. On parle de cellules tumorales circulantes.

Leur devenir est variable :


• Mort cellulaire (sans évolution métastatique)
• Dormance (parfois pendant plusieurs dizaines d’années)
• Développement d’une métastase ganglionnaire (parfois diagnostiquée avant la tumeur primitive)
• Drainage de cellules tumorales vers d’autres ganglions plus éloignés puis vers le canal thoracique et la
circulation artérielle sanguine (il existe alors des métastases au moment du diagnostic)

Exemple : Métastases ganglionnaires satellites

La couche blanchâtre au niveau de l’épithélium correspond


à la tumeur primitive. Les boules blanches correspondent
aux métastases ganglionnaires. Dans le cas des résections
coliques, on a l’habitude d’enlever tous les ganglions et on
les examine tous un par un pour préciser le type et le degré
d’envahissement de la tumeur.

Attention : Il existe des métastases qui ne sont pas visibles au microscope, appelées micrométastases et
mises en évidence par immunohistochimie. Elles sont à l’origine de récidives tumorales.

Exemple : Métastases ganglionnaires dans le cancer du sein, recherche de micrométastases satellites

Les métastases sont fréquentes dans le cancer du sein. On étudie


le ganglion sentinelle.
Le retrait de la chaine ganglionnaire est indiqué uniquement si
le ganglion sentinelle est envahi ! Il existe en effet un risque de
formation de lymphœdèmes iatrogènes quand on enlève des
ganglions. Le geste chirurgical est donc modulé par le résultat de
l’examen extemporané réalisé pendant l’intervention (ganglion
sentinelle envahi ou non).

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3) Dissémination sanguine
La dissémination sanguine concerne les carcinomes, mais surtout les sarcomes. Elle fait suite à la
pénétration des cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins, en particulier les veines dont les parois fines
autorisent cette pénétration. Le foie, qui reçoit le sang du système porte, et les poumons, qui reçoivent le sang du
système cave sont des organes dits filtres, où se développent fréquemment des métastases.

Exemple : Métastases de l’adénocarcinome colique

Le colon se draine dans le système porte. Il est donc


logique de retrouver des métastases hépatiques de
l’adénocarcinome colique, qui donnent à un stade avancé
de la maladie cet aspect classique de « foie marronné ».

Exemple : Métastases pulmonaires

La métastase pulmonaire est généralement unique et traitée comme


une tumeur indépendante, par des résections chirurgicales
segmentaires voire des lobectomies.

Il existe des tumeurs dites ostéophiles développant sélectivement des métastases osseuses: il s’agit des
cancers du rein, du sein, de la thyroïde, de la prostate et des poumons. Ces métastases osseuses peuvent faire
parler d’elles de manière indépendante. Elles sont d’aspect microscopique généralement rassurant mais, situées
dans les travées osseuses, elles sont de mauvais pronostic.

IV) Etats précancéreux


L’état précancéreux peut correspondre à une dysplasie ou néoplasie intraépithéliale. À ce stade, il existe
des lésions non tumorales associées à un risque significativement plus élevé de survenue d’un cancer. L’objectif
est de les détecter au plus tôt (tests de dépistage) afin de prévenir si possible l’évolution cancéreuse. Ces états
précancéreux peuvent nécessiter une surveillance régulière.

Les états précancéreux sont parfois en lien avec une maladie héréditaire comme la polypose
adénomateuse familiale ou le syndrome de Lynch. Ils peuvent également être acquis comme dans le cas
d’antécédents d’inflammation suivie d’une régénération exubérante pathologique à l’origine de la dysplasie.

Exemples :
La cystite de la bilharziose évolue fréquemment en cancer de la vessie et la rectocolite hémorragique
(maladie inflammatoire chronique du côlon) en cancer colique.

Toutes les dysplasies ne se transforment pas en cancer ! Certaines ne nécessitent pas de traitement.

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Les lésions précancéreuses touchent principalement


les épithéliums. Une dysplasie est une lésion acquise
caractérisée par l’association d’anomalies de maturation, de
différenciation et de multiplication d’un tissu épithélial. Ces
anomalies, à terme, peuvent se transformer en véritable
tumeur autonome et en cancer. Les lésions dysplasiques ne
sont visibles qu’au microscope. Il n’y a pas de nodule clinique.
Le diagnostic repose sur les prélèvements histologiques.

L’évolution des dysplasies est mal connue car probablement très variable.
Elle peuvent rester stable pendant plusieurs années, régresser spontanément ou
évoluer vers l’apparition d’un cancer (séquence dysplasie – cancer). C’est ce qui
complexifie la prise en charge des dysplasies: il ne faut pas sur-traiter mais il ne
faut pas non plus sous-évaluer le potentiel évolutif d’une dysplasie.

Au stade de carcinome in situ, le cancer est limité à l’épithélium de


revêtement et ne franchit pas la membrane basale. Il n’existe alors pas de
manifestations cliniques. Traitée efficacement avant que la basale ne soit
dégradée, la maladie reste locale et il n’y a pas de risque de métastase.

Sur l’image de carcinome in situ ci-contre, on ne reconnait pas


l’épithélium normal, mais on voit que la membrane basale est respectée et le tissu
conjonctif sous-jacent non envahi. La lésion est encore infraclinique, mais l’enjeu
est important : si la maladie est dépistée au stade de carcinome in situ, la guérison
est très probable.

Au stade de micro-invasion puis d’invasion, le risque de récidive ou de


métastase suite à l’exérèse est non négligeable. La micro-invasion peut être
difficile à voir mais le risque métastatique existe bel et bien.

 Tissu normal > Dysplasie > Carcinome in situ > Cancer invasif > Métastases 

Exemple : Adénoarcinome in situ du sein


Les lésions sont bien circonscrites et entourées d’une lame basale.

V) Le rôle du pathologiste
Le diagnostic du cancer repose sur l’analyse histopathologique : on ne traite pas de tumeurs sans analyse
histologique prouvant l’existence du cancer. Le rôle du pathologiste est donc essentiel et comprend le
diagnostic (prouver, identifier, classer et nommer la tumeur), le pronostic (contribuer à en déterminer le stade et
le risque évolutif), l’orientation de la prise en charge thérapeutique. Il a également un rôle de dépistage et de
prévention via le diagnostic des lésions précancéreuses. Il contribue à la recherche translationnelle et au transfert
de nouveaux outils diagnostiques.

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Les étapes du diagnostic en anatomopathologie sont identiques à celles de la démarche clinique : les
informations sur le bon d’envoi renseignent sur les signes cliniques et tiennent lieu d’interrogatoire. Les lames
sont analysées dans le but de mettre en évidences des anomalies cellulaires. Le résultat de ces analyses détermine
la prescription d’examens complémentaires par les pathologistes, tels que des colorations spécifiques.

On détermine également le grade selon le degré de ressemblance entre les cellules tumorales et les
cellules normales, aussi bien sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel.

 Est-ce qu’il s’agit d’une tumeur ou d’une lésion non tumorale?


 Est-ce une inflammation, une hyperplasie, une pseudo-tumeur?

Si c’est une tumeur :


 Est-elle bénigne ou maligne ?
 Quel est son type histologique ?
 Y a-t-il des critères de malignité micro et/ou macroscopiques ?

S’il s’agit d’une tumeur maligne :


 De quel type de tumeur maligne s’agit-il ?
 Est-ce un lymphome, un carcinome ou un sarcome ?

Exemple : tumeurs à différenciation adipeuse

À gauche, lésion bénigne issue d’adipocytes : lipome

À droite, lésion maligne issue d’adipocytes : liposarcome


 Augmentation du nombre de cellules
 Anisocaryose

Exemple : tumeurs à différenciation musculaire


À droite, tumeur maligne issue de myocytes : léiomyosarcome
 Au moins six mitoses visibles dans le champ,
l’index mitotique est très élevé

À gauche, tumeur bénigne issue de myocytes: léiomyome


 Présence de cellules allongées dans un tissu
conjonctif

1) Moyens diagnostiques
Les pathologistes disposent de nombreux outils diagnostiques :
• Histopathologie
• Cytopathologie
• Immunohistochimie : mise en évidence de protéines spécifiques de certains types cellulaires (marqueurs).
Il existe une large gamme de marqueurs : épithéliaux, conjonctifs, lymphoïdes… La sélection des anticorps
est importante pour la précision du diagnostic et le typage de la tumeur.
• Biologie moléculaire : détection de réarrangements génétiques
• Cytométrie : contenu en ADN des cellules

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2) Stade TNM
Les pathologistes déterminent le stade (degré d’évolution tumoral) de la tumeur ainsi que son grade (risque
évolutif).

Le grade : il correspond au niveau de différenciation c’est-à-dire au degré de ressemblance entre les


cellules tumorales et les cellules normales. Quand il n’y a pas de ressemblance on parle d’anaplasie, ce sont des
cancers de très mauvais pronostic. Un carcinome bien différencié est de meilleur pronostic qu’un carcinome peu
différencié.

Exemple : différenciation des cancers glandulaires


Si une tumeur glandulaire est muco-sécrétante,
elll est bien différenciée, donc de meilleur
pronostic.

Rappel : le bleu d’Alcian met en évidence le mucus


intracytoplasmique et aide au diagnostic.

Le stade : Lors de l’examen de pièce opératoire,


pour définir le stade tumoral, on s’appuie sur une
classification TNM dite «post opératoire » : pTNM.
T pour Tumor : taille et degré d’extension locale (en
fonction de l’organe)
N pour Node : nombre et topographie des ganglions
envahis. Chaque ganglion doit être adressé avec un
repérage topographique.
M pour Métastases à distance
Chaque staging est adapté au type de tumeur et
au site anatomique. Ex : cancer du côlon entre Tis et T4.

Pour évaluer le pronostic, l’exérèse chirurgicale doit être de qualité. L’état de résection des marges
compte pour définir la qualité du traitement et est évalué par un classement R avec R0 : les marges sont saines et
R2 : il reste de la tumeur résiduelle macroscopiquement. L’encre de chine permet de repérer les marges de
résection car elle n’est pas dissoute par les techniques habituelles de coloration.

3) Guidage thérapeutique
Le guidage repose sur des critères tirés de l’analyse conventionnelle : si dans un adénocarcinome du côlon
des ganglions sont atteints (N+), la chirurgie ne suffit pas, un traitement chimiothérapique est indiqué.

L’enjeu est également celui des thérapeutiques ciblées. Aujourd’hui dans le cancer du sein, on recherche
systématiquement l’activation de HER2 par IHC pour savoir si la patiente est éligible au traitement par Herceptin.
En plus du guidage thérapeutique, ces informations permettent d’ajuster le pronostic.
La biologie moléculaire permet également de décider la mise en place de thérapies ciblées :
 EGF-R dans le cancer du poumon (traitement par anticorps anti-thyrosine kinase)
 Ki-ras dans le cancer du côlon (traitement par inhibiteurs de l’EFGR)
 KIT/PDGFRA dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (imatinib)

Connaître les caractéristiques histologiques et moléculaires de la tumeur permet de savoir si un


traitement ciblé peut être administré ou non.

FGSM3 Lyon Est Classification des tumeurs Page 9 sur 10 Page


. 69
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – F. THIVOLET

On a vu que les pathologistes doivent diagnostiquer


les lésions précancéreuses.
À l’origine du cancer du col de l’utérus, il y a
formation d’une métaplasie malpighienne évoluant en
dysplasie légère liée dans 20% des cas à l’infection à l’HPV.
50% de ces dysplasies régressent, certaines évoluent en
dysplasie modérée puis sévère et enfin en carcinome invasif.
On organise donc un dépistage du cancer du col de
l’utérus pour qu’il soit détecté et traité à temps : on
recherche les cellules dysplasiques sur un frottis cervical
réalisé chez les femmes en activité génitale de 20-25ans à
75ans, tous les 2 à 3 ans.

Exemple de compte-rendu d’un cancer du sein :

FGSM3 Lyon Est Classification des tumeurs Page 10 sur 10 Page


. 70
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC

ED 9 - Tumeurs épithéliales bénignes et malignes


I) Définitions
Tumeur (néoplasie) : prolifération cellulaire excessive, incontrôlée et illimitée, échappant aux mécanismes de
contrôle (autonomie biologique), aboutissant à une masse tissulaire.

Dysplasie : lésion précancéreuse décrite dans les épithéliums, résultant d’altérations génétiques qui perturbent
le contrôle de la maturation et de la prolifération cellulaire.

II) Tumeurs bénignes et malignes


1) Généralités
Contrairement aux tumeurs bénignes, les tumeurs malignes sont soutenues par un stroma constitué de
fibroblastes, de vaisseaux sanguins et de cellules immunitaires. Le stroma assure les apports nutritifs de la tumeur
et son oxygénation, permettant sa croissance. Notons que les cellules stromales ne sont pas porteuses des
anomalies génétiques qui caractérisent les cellules tumorales.

a) Tumeurs bénignes
Leur croissance est lente. La masse reste cantonnée à l’organe d’origine. Après exérèse complète de celle-
ci, l’évolution se fait vers la guérison sans risque de récidive ultérieure. Cependant, lorsque l’exérèse est
incomplète (dans certaines zones, en particulier le cerveau où l’exérèse chirurgicale complète est plus complexe),
il existe un risque de récidive locale. Globalement, ce sont des tumeurs d’évolution locale et favorable.

b) Tumeurs malignes
Leur croissance est rapide. Ce sont des tumeurs très infiltrantes, envahissantes au sein de l’organe
d’origine et dans les tissus de voisinage. Même après exérèse totale, il existe un risque de récidive locorégionale,
mais aussi de récidive à distance de l’organe d’origine, si la membrane basale est franchie et que des cellules
tumorales atteignent les vaisseaux sanguins et lymphatiques pour y former des emboles vasculaires (amas de
cellules tumorales dans la lumière d’un vaisseau) constituant le point de départ des métastases.

Par conséquent, si la tumeur maligne n’est pas prise en charge rapidement par une thérapeutique efficace
(chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie), elle évolue spontanément vers un stade métastatique aboutissant au
décès du patient. Au vu du risque majeur de récidive, les patients présentant ce type de tumeur doivent être suivis
au long cours.

2) Examen macroscopique (à l’œil nu)


Tumeur bénigne Tumeur maligne
• Bien limitée • Mal limitée
• Encapsulée • Non encapsulée (ou capsule rompue)
• Homogène • Remaniement nécrotico-hémorragique
• Taille variable • Taille variable
• Refoule le parenchyme sans l’envahir • Détruit le parenchyme

Il n’existe pas de rapport entre la taille de la lésion et son caractère bénin ou malin. En revanche, si la lésion est
de grande taille, le pronostic est moins bon.

FGSM3 Lyon Est Tumeurs épithéliales bénignes et malignes Page 1 sur 6 Page
. 71
UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC

3) Examen microscopique
Tumeur bénigne Tumeur maligne
• Bien différenciée (ressemble au tissu normal) • Différenciation variable (peu, modérément ou
• Sans anomalie cytologique ou nucléaire bien différenciée)
• Mitoses peu nombreuses voire absentes • Atypies cytologiques et nucléaires
• Mitoses fréquentes
• Stroma-réaction
• Désorganisation de l’architecture tissulaire
• Infiltration du tissu voisin

Sur cette coupe, il s’agit d’un papillome : tumeur Sur cette coupe, il s’agit d’un adénocarcinome :
bénigne malpighienne de la peau. tumeur maligne qui produit des glandes.

Rappel : critères de malignité 


Rapport nucléocytoplasmique élevé
Anisocaryose (irrégularité de la taille du noyau)
Anisocytose (irrégularité de la taille de la cellule)
Hyperchromatisme (les nucléoles bien visibles, la fréquence des mitoses)

III) Les tumeurs épithéliales


Les tumeurs épithéliales peuvent être bénignes ou malignes, et se développer aux dépens des épithéliums
de revêtement (malpighiens, glandulaires, transitionnels) ou des organes pleins (sein, foie).

1) La nomenclature
On emploie le mot carcinome pour désigner une tumeur épithéliale maligne. On utilise le suffixe -ome
seul pour les tumeurs épithéliales bénignes. Le suffixe -atose fait référence à la forme diffuse, dans laquelle les
tumeurs sont multiples (adénomatose, papillomatose).

Les polypes (sessiles ; pédiculés lorsqu’ils sont rattachés à la muqueuse par un pied) sont des tumeurs
retrouvées dans les organes creux ; dans les organes pleins on parle de nodules.

 À RETENIR :
Type d’épithélium Tumeur bénigne Tumeur maligne
Malpighien (épidermoïde) Papillome ou papillomatose (forme diffuse) Carcinome
Glandulaire Adénome Adénocarcinome
Papillome ou papillomatose (forme diffuse) Carcinome urothélial ou
Urothélial
transitionnel

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC

2) Les tumeurs à différenciation malpighienne


a) Tumeurs bénignes
• Les papillomes : souvent d’origine virale (HPV), le papillome correspond à une tumeur bénigne de la peau
ou des muqueuses. Trois signes histologiques permettent de faire le diagnostic :
o L’hyperpapillomatose : crêtes épidermiques (tumeur végétante, aspect en chou-fleur)
o L’hyperacanthose : épithélium épaissi
o L’hyperkératose de surface : augmentation de l’épaisseur de la couche cornée (tumeur
exophytique)

L’architecture tissulaire est préservée, il n’y a pas de franchissement de la basale. En général, il n’y a pas
non plus d’atypies cytonucléaires. Seul le nombre de mitoses peut être légèrement augmenté par rapport à la
normale. C’est une lésion généralement bien limitée.

• Les condylomes : d’origine essentiellement virale (HPV), ce sont des papillomes particuliers dont la
transmission se fait de manière sexuelle (ou par contamination materno-fœtale au cours de
l'accouchement). Il existe deux formes cliniques :
o Le condylome plan
o Le condylome végétatif en forme de chou-fleur ou en crêtes de coq

On les trouve principalement au niveau de la vulve, de l'exocol, du pénis, des régions ano-rectale et
pharyngolaryngée.

La plupart de ces tumeurs bénignes ne récidivent pas après exérèse. Cependant, certaines constituent des
lésions précancéreuses pouvant évoluer en carcinome épidermoïde. C'est le cas de certains condylomes génitaux
évoluant en cancers du col de l'utérus. Certaines papillomatoses peuvent aussi connaître une évolution maligne.

Pour poser le diagnostic, on recherche les témoins cytologiques de l'infection virale : les koïlocytes. Ce
sont des cellules caractérisées par un halo clair péri-nucléaire et un ou deux (binucléation) noyau(x) augmenté(s)
de taille, hyperchromatique(s) et à contours irréguliers.

b) Tumeurs malignes
• Les carcinomes épidermoïdes : peu, moyennement ou bien différenciés (ressemblance variable avec le
tissu d’origine)

Il existe trois signes d’orientation vers le carcinome épidermoïde : la kératinisation, les ponts d'union très
développés (desmosomes) et le phénomène de maturation (cellules plus grandes au centre et plus petites en
périphérie).
Notons que certains épithéliums non épidermoïdes peuvent être le siège d’un carcinome épidermoïde.
Par exemple, sous l'influence du tabac, l'épithélium pseudo-stratifié muco-sécrétant du poumon peut se
différencier en un épithélium malpighien susceptible de développer un carcinome épidermoïde. C’est le
phénomène de métaplasie : transformation d'un épithélium normal en un autre type d’épithélium normal.

• Les carcinomes cutanés : peu, moyennement ou bien différenciés

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – A. VASILJEVIC

Il en existe deux types : le basocellulaire (de meilleur pronostic car il ne donne jamais de métastases mais
peut être agressif dans les régions critiques comme au niveau des ailes du nez : il existe un risque d’extension
endocrânienne) et le spinocellulaire.
Le principal facteur de risque de ces cancers est l'exposition au soleil au niveau des régions découvertes
(face, membres). Ils sont fréquents chez le sujet âgé.

• Les carcinomes épidermoïdes des muqueuses :


o Voies aéro-digestives :
Les facteurs de risque de ces cancers sont le tabac, l'alcool, le mauvais état dentaire et les lésions
précancéreuses. Ils peuvent être à l'origine de métastases au sein des ganglions lymphatiques puis des viscères.
Macroscopiquement, ce sont des tumeurs végétantes (c’est-à-dire qu’elles bombent à l’intérieur de la
cavité) et infiltrantes (franchissement de membrane basale). Les lésions sont indurées et rétractent les tissus.

Attention : la découverte d'un cancer ORL est une indication de bilan de recherche d'un cancer bronchique. En
effet, ces deux types de cancer partagent le même facteur de risque (tabac) et sont donc souvent associés.
o Bronches :
Les cancers malpighiens bronchiques sont des carcinomes métaplasiques dont le principal facteur de
risque est le tabac.
Cliniquement, on peut retrouver une hémoptysie, une toux chronique, une exacerbation de la BPCO,
l'altération de l'état général (AAA) ou encore une douleur (lorsqu'il y a envahissement pariétal).
Macroscopiquement, ces tumeurs sont végétantes et détruisent le parenchyme avoisinant. Elles peuvent
être à l'origine de métastases et leur pronostic est généralement mauvais (la découverte se fait le plus souvent à
un stade avancé).
Il existe trois types de cancer du poumon : l'adénocarcinome qui est le plus fréquent (petit tabagique et non
tabagique), le carcinome malpighien (uniquement chez le tabagique) et le carcinome à petites cellules (chez le très
gros fumeur).
o Œsophage :
Le facteur de risque principal de ce type de cancer est l'éthylo-tabagisme.
Cliniquement, le cancer de l’œsophage se caractérise par une dysphagie. Macroscopiquement, la tumeur
est ulcéro-infiltrante et nécrotique.
Ces tumeurs peuvent donner des métastases notamment ganglionnaires et leur pronostic est très
mauvais.
o Col utérin :
Les facteurs de risque de ce type de cancer sont les infections virales (HPV), la présence de lésions
précancéreuses (condylomes) et le tabac (qui diminue le nombre de cellules de Langerhans dans la muqueuse
cervicale, favorisant le développement tumoral).
Ces cancers peuvent donner des métastases. Leur pronostic dépend de la précocité du diagnostic
(importance du dépistage par frottis).
Macroscopiquement, la tumeur du col de l'utérus apparaît végétante et ulcéro-infiltrante

Analyse de frottis : classification de Bethesda (extrait Cas clinique 1)


• Normal : cellules glandulaires, cellules malpighiennes sans atypie
• ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance (modification des cellules
malpighiennes, mais on ne sait pas si elle est d’origine réactionnelle ou liée à un état précancéreux)
• LSIL : Néoplasie intra-épithéliale malpighienne de bas grade (présence de koïlocytes typiquement)
• HSIL : Néoplasie intra-épithéliale malpighienne de haut grade (petite cellule avec rapport N/C
augmenté, noyau(x) hyperchromatique(s) à contours irréguliers)
• Carcinome épidermoïde

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Histoire naturelle des carcinomes : (extrait Cas clinique 1)


États précancéreux :
• Dysplasie légère
• Dysplasie modérée
• Dysplasie sévère
Cancer :
• Carcinome in situ : cancer restreint dans l’épithélium
• Carcinome micro-invasif : de petits bourgeonnements déforment la membrane basale
• Carcinome invasif : à risque métastatique
Quelques définitions :
• Dysplasie légère (CIN1) : modifications cellulaires sur 1/3 de la hauteur de l’épithélium
• Dysplasie modérée (CIN2) : modifications cellulaires sur 2/3 de la hauteur de l’épithélium
• Dysplasie sévère (CIN3) : modifications cellulaires sur la totalité de la hauteur de l’épithélium
• Carcinome in situ : modifications cellulaires sur la totalité de la hauteur de l’épithélium et
modifications architecturales

3) Les tumeurs à différenciation glandulaire


On trouve des épithéliums glandulaires dans les voies digestives, utérines, biliaires, le pancréas et les
bronches.

a) Des organes creux : exemple d’une tumeur colorectale

Adénome Adénocarcinome
• Macroscopiquement : polype sessile ou • Macroscopiquement : tumeur ulcérée,
pédiculé bourgeonnante ou infiltrante (possible
• Classement anatomo-pathologique : Tubuleux association des trois formes)
(plus fréquents), villeux (mutent le plus) • Parfois sténosante (entraînant des occlusions)
tubulo-villeux • Circonférentielle (fait le tour du TD)
• Taille variable • Éventuel contexte familial

Dans le cadre d'une tumeur colique, il existe une notion de filiation. En effet, 10 à 15% des adénomes
vont évoluer vers un stade malin et donner des adénocarcinomes (la plupart des adénocarcinomes dérivent
d’adénomes). C’est un phénomène spécifique au colon.
Les facteurs de risque du cancer colique sont l'alimentation riche en graisses animales, les inflammations
chroniques et certaines pathologies familiales (PAF, syndrome de Lynch ou HNPCC : mutation système MMR).

b) Des organes pleins : exemple d’une tumeur mammaire


Adénofibrome Adénocarcinome
• Tumeur la plus fréquente du sein • Concerne la femme de plus de 50 ans.
• Apparaît chez la femme jeune, avant 40 ans • Facteurs de risque : ATCD familiaux, longue
• Lésion constituée d’un contingent glandulaire imprégnation œstrogénique
bénin et d’un contingent fibroblastique bénin • Plus fréquent dans le cadre supéro-externe et
• Refoule le parenchyme adjacent sur la ligne rétro-mamelonnaire
• Tumeur arrondie, ferme et mobile par rapport • À l’examen clinique : rétraction du mamelon
au plan cutané et aspect en peau d’orange
• Les lésions peuvent être multifocales

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• Mammographie : lésion bien limitée, • Mammographie : lésion mal limitée et


homogène. hétérogène à contours spiculés

4) Les tumeurs urothéliales


Les tumeurs urothéliales touchent les voies excréto-urinaires : le bassinet, l'uretère et la vessie (+++). Les
principaux facteurs de risque dans le développement de ce type de tumeur sont le tabac et l'exposition à des
amines aromatique (en particulier l'aniline que l'on retrouve dans certains colorants).
Elles sont souvent multiples, multicentriques et exophytiques (c'est-à-dire en relief). Elles peuvent
évoluer vers un état métastatique et il existe un risque de récidive non négligeable après exérèse.
Le potentiel d’agressivité est déterminé par le grade cytologique (degré de différenciation) : une tumeur
peu différenciée sera très agressive tandis qu’une tumeur bien différenciée le sera moins. On peut déterminer le
grade à partie des cellules retrouvées à l’ECBU (cette technique est spécifique des tumeurs urothéliales).

5) Les tumeurs à différenciation endocrine


Elles se développent à partir de glandes endocrines individualisées (hypophyse, thyroïde) ou à partir d'un
système endocrinien diffus au sein de certaines muqueuses (digestive, bronchique, pancréatique).
Elles peuvent survenir dans le cadre de syndromes génétiques (néoplasies endocriniennes multiples ou
NEM).
On distingue deux types de tumeurs endocrines : non fonctionnelles (adénome thyroïdien sécrétant peu
d'hormones) ou fonctionnelles (adénome parathyroïdien avec hypersécrétion de PTH à l'origine d'une
hypercalcémie).
Dans ces tumeurs, le cytoplasme des cellules renferme des granules neuro-sécrétoires dont la paroi est
fixée par l’anticorps anti-chromogranine (ou anti-synaptophysine) en immunohistochimie. Cette technique
permet également de mettre en évidence le produit de sécrétion lorsque la tumeur est fonctionnelle (insuline par
exemple).

6) Les carcinomes indifférenciés ou anaplasiques


L’examen histopathologique conventionnel et les techniques complémentaires (colorations spéciales,
immunohistochimie) ne permettent pas de déterminer l’origine de certains carcinomes, qui ne présentent aucun
signe morphologique ou fonctionnel permettant de reconnaître une différenciation particulière. Ils sont alors
dénommés carcinomes indifférenciés ou anaplasiques. La mise en évidence d'une différenciation même
épithéliale peut être difficile (on peut évoquer un lymphome, un mélanome, un sarcome, une tumeur germinale…)
et nécessiter la recherche d’un marqueur de différenciation épithéliale comme la kératine.
Ces cancers sont généralement de mauvais pronostic.

Mots en anglais :
• Benign/malignant tumour • Urothelial carcinoma
• Squamous cell carcinoma • Endocrine carcinoma
• Adenocarcinoma • Undifferenciated carcinoma

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET

ED 10 - Tumeurs conjonctives bénignes et malignes (partie 2)


I) Introduction
Contrairement aux tumeurs épithéliales, les tumeurs conjonctives ne sont pas contenues dans un
compartiment limité par une basale et leurs cellules ne présentent pas de jonctions serrées, au contraire,
chacune est séparée des cellules adjacentes par une riche trame de réticuline. C’est pourquoi ces tumeurs sont
dites fasciculées. Les cellules tumorales conjonctives dérivent du mésoderme et sont en général fusiformes ou
petites et rondes.

Les tumeurs conjonctives font partie du groupe des tumeurs non-épithéliales qui rassemble :
• Les tumeurs conjonctives
• Les hémopathies malignes (tissus sans stroma)
• Les tumeurs du système nerveux
• Les tumeurs germinales
• Les tumeurs d’origine embryonnaire

L’appellation « sarcomes des tissus mous » désigne les tumeurs malignes des tissus extra-squelettiques
et non-épithéliaux, comprenant les muscles, les tissus fibreux, la graisse, le système hématopoïétique et le
système nerveux périphérique.

II) Classification
1) Selon le degré de différenciation
On distingue les tumeurs bien différenciées des tumeurs peu différenciées. Pour préciser la nature des
tumeurs peu différenciées, on a recours à l’Immunohistochimie (IHC) et aux techniques moléculaires
(cytogénétique et biologie).

2) Selon l’évolution clinique


La classification des tumeurs conjonctives repose sur le type de tissu formé par la tumeur, c'est-à-dire la
différenciation des cellules tumorales. Elle ne dépend pas du tissu d’origine des cellules.
Chaque type de tumeur peut se
développer sous 3 états :
• Bénigne : suffixe ‘’-ome’’
• Malignité intermédiaire
• Maligne : suffixe ‘’-sarcome’’

Les formes diffuses portent le suffixe ‘’-atose’’.

III) Epidémiologie des tumeurs conjonctives


1) Répartition
Les tumeurs bénignes conjonctives sont heureusement beaucoup plus fréquentes que les malignes : il y
en a 100 fois plus qu’il n’y a de sarcomes. Ceux-ci sont rares chez l’adulte : 30 pour 1 million d’habitants, ils
représentent moins de 7% des tumeurs, loin derrière les carcinomes (84%).
Chez l’enfant les sarcomes sont beaucoup plus fréquents que les carcinomes. Les tumeurs conjonctives
sont ubiquitaires, c’est-à-dire qu’on peut les retrouver indifféremment dans tous les organes du corps humain.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET

2) Causes et facteurs favorisants


La plupart des tumeurs conjonctives apparaissent de novo, sans intervention de facteurs favorisant. Les
principales causes hors développement de novo sont :
• L’exposition à l’irradiation et aux produits chimiques : insecticides (dérivés arsenicaux), pesticides,
chlorophénols, chlorure de vinyle. Il n’est pas rare de développer un sarcome suite à un traitement
radiothérapique pour un carcinome, particulièrement dans le cas du cancer du sein.
• Cause endogène : lymphœdème chronique (pouvant conduire à l’angiosarcome), immunosuppression
(sarcome de Kaposi dû à HHV8), maladies génétiques (comme la neurofibromatose type I, le syndrome
de Li-Fraumeni (lié à p53), la forme héréditaire du rétinoblastome, la maladie de Von Hippel Lindau…).

IV) Diagnostic des tumeurs conjonctives


Le classement anatomopathologique des tumeurs conjonctives reste parfois difficile : pour déterminer la
bénignité ou la malignité de la tumeur il faut recourir à l’immunohistochimie. Il est indispensable de se replacer
dans le contexte clinique pluridisciplinaire.

1) Clinique
Les tumeurs peuvent se manifester par des masses, parfois douloureuses, qui peuvent provoquer un
syndrome de compression de nerfs ou de vaisseaux.

L’âge de survenue et la localisation de la tumeur sont des facteurs très importants à prendre en
compte. Il faut également être vigilant vis à vis des métastases : les tumeurs conjonctives ont rapidement accès
à la circulation sanguine et ont donc tendance à métastaser par voie hématogène dans les organes plutôt que
par voie lymphatique.

2) Macroscopie et microscopie
Tumeur Bénigne Maligne
Macroscopie Superficielle, petite, sans nécrose Profonde, volumineuse,
bien limitée (contours nets) envahissant les structures adjacentes,
remaniement internes : hémorragies et
nécrose
Microscopie Pas de cellules nécrotiques (aspect Nécrose, atypies cyto-nucléaires, mitoses
fantomatique), pas d’atypies cyto- nombreuses typiques ou atypiques
nucléaires, mitoses rares

Contrairement aux carcinomes, pour les tumeurs conjonctives, la taille est un indicateur de malignité.
Par exemple pour le lipome il faut s’interroger sur sa malignité s’il dépasse 5 cm.

3) Cytogénétique et biologie moléculaire


La classification actuelle des tumeurs conjonctives repose sur la morphologie, l’Immunohistochimie, et
sur les techniques moléculaires.
L’analyse moléculaire fait le diagnostic de bénignité ou
de malignité de nombreuses tumeurs. Par exemple, on
distingue par l’analyse moléculaire le lipoblastome du
liposarcome myxoïde.
Elle peut également aider à définir le type histologique
d’un sarcome : distinguer un sarcome synovial d’un sarcome à
cellules fusiformes ou encore un sarcome à cellules claires d’un
mélanome. L’analyse moléculaire peut mettre en évidence des
anomalies connues responsables de tumeurs.

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V) Pronostic des tumeurs conjonctives


Le pronostic est défini par le type histologique de la tumeur, sa taille, sa localisation, ses limites de
résection et son grade histopronostique.

Le grade histopronostique est défini par la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer
(FNCLCC) d’après trois critères qui sont le degré de différenciation tumorale (noté de 1 à 3), la proportion de
tissu nécrosé (notée de 0 à 2) et l’activité mitotique (notée de 1 à 3 en fonction du nombre de mitoses visibles
sur dix champs au grandissement x400).
Au final, on obtient le grade de la tumeur qui donne une idée du risque que le cancer ait déjà produit des
métastases.
• Grade 1 (score total de 2 ou 3) correspond à un risque métastatique faible
• Grade 2 (entre 4 et 5) pour un risque métastatique réel
• Grade 3 (de 6 à 8) dans le cas d’un risque métastatique élevé

A RETENIR : 
- Les tumeurs conjonctives sont rares chez l’adulte mais plus fréquentes que les tumeurs épithéliales chez
l’enfant.
- Elles peuvent être retrouvées dans n’importe quel organe.
- Apparition de novo le plus souvent.
- Métastases par voie hématogène.

VI) Caractéristiques de différents types de tumeurs conjonctives


1) Tumeurs des tissus fibreux
Ces tumeurs présentent une prolifération de fibroblastes. Leur forme bénigne est le fibrome, la forme
maligne est le fibrosarcome. Il existe des formes disséminées, appelées fibromatoses, qui correspondent à une
prolifération multifocale de fibroblastes envahissant le muscle et ayant pour conséquence la destruction de
celui-ci.

Exemple : Maladie de Dupuytren

Un exemple de fibromatose est la maladie de Dupuytren, ou


fibromatose nodulaire rétractile palmaire, qui cause un épaississement
de l’aponévrose palmaire avec formation de cordes qui empêchent
l’extension complète de certains doigts (cf. image ci-contre).

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2) Tumeurs à prédominance adipeuse


Bénigne : lipome Maligne : Sarcome

Aspect
macroscopique
• Tumeur de grande taille
Petite taille, bien délimité, aisément isolé • Marges difficilement distinguables à
des tissus environnants l’œil nu, impression macroscopique
d’absence de plan de clivage
chirurgical
• Aspect macroscopiquement
hétérogène (blanc = sclérose, noir =
sang fixé, probablement
hémorragique)
• Nécessitera une analyse minutieuse à
la recherche de zones dédifférenciées
Aspect Perte de la structure
histologique normale de la graisse et
normal, cellules noyaux hyper-
optiquement vides chromatiques avec
(bien anisocaryose, rapport
Aspect différenciées, avec nucléo-cytoplasmique
microscopique vacuole lipidique), élevé, anisocytose.
petits noyaux
refoulés en
périphérie.

3) Tumeurs vasculaires
a) Bénignes : Angiomes
Les angiomes peuvent concerner des vaisseaux sanguins, on pourra observer des hématies à l’intérieur
et on les nommera hémangiomes. Ils peuvent également toucher des vaisseaux lymphatiques, ils seront alors
nommés lymphangiomes et contiendront des lymphocytes.
Exemple : Angiome congénital
Son aspect bénin est notable macroscopiquement : il est bien limité, ne montre pas de
dissémination.

Exemple : Angiome caverneux


Microscopie d’un angiome caverneux : on constate une prolifération anormale de
vaisseaux larges, avec une paroi sclérotique (très fibreuse) mais les vaisseaux
conservent un endothélium normal.

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b) Malignes : Angiosarcomes
Les angiosarcomes ne conservent pas leur architecture d’origine. Ils
montrent une désorganisation complète du tissu avec perte de l’endothélium,
une importante fibrose et de nombreuses anomalies cytonucléaires. On peut
tout de même reconnaitre les hématies à l’intérieur des pseudo-vaisseaux
restants.

Il existe différents syndromes résultant d’une atteinte angiosarcomateuse.

Exemple : Syndrome de Stewart-Treves


Le syndrome de Stewart-Treves se développe sur un lymphœdème chronique
(généralement après intervention pour l’exérèse d’un cancer du sein).

Un autre exemple est le sarcome de Kaposi (en photo ci-contre) qui touche
généralement les sujets âgés ou immunodéprimés, en particulier les personnes
atteintes du VIH avec surinfection par HHV-8.

c) Diffuses : Angiomatose
Les angiomatoses sont souvent dues à des maladies génétiques. Un bon exemple est la maladie de Von
Hippel-Lindau, ou angiomatose cérébello-rétinienne familiale, qui correspond au développement de multiples
hémangiomes (ou hémangioblastomes, qui est le terme consacré lorsque ceux-ci se situent dans le système
nerveux) particulièrement dans le cervelet et la rétine.
La recherche d’un syndrome génétique associé est une donnée importante car ces anomalies génétiques
prédisposent parfois à d’autres cancers de mauvais pronostic que l’on peut prévenir. Par exemple pour la
maladie de Von Hippel-Lindeau, il y a une prédisposition au cancer du rein.

4) Tumeurs cartilagineuses
a) Bénignes : Ostéochondromes et Chondromes
Il en existe différentes formes : les ostéochondromes (ou exostoses ostéogéniques), qui prennent la
forme d’une croûte cartilagineuse sous laquelle on peut voir de l’os néoformé, et les chondromes qui consistent
uniquement en la formation de cartilage mature bien différencié formant un nodule respectant l’os, en
périphérie des os ou à l’intérieur de ceux-ci.

b) Malignes : Chondrosarcome
Ils touchent principalement les os plats des ceintures (sacrum, scapula…) proximaux de la personne
âgée.

c) Disséminées : maladie des exostoses multiples


Il s’agit d’un développement de multiples ostéochondromes, le plus souvent sur les os longs. Encore
une fois il s’agit le plus souvent d’une maladie génétique héréditaire.

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UE 5 – Anatomie et Cytologie Pathologiques – D. MEYRONET

5) Tumeurs ostéoformatrices
a) Bénignes : Ostéoblastomes et Ostéomes ostéoïdes
Ces deux entités diffèrent par leurs présentations radio-cliniques. L’ostéome ostéoïde est une lésion de
petite taille, peu évolutive, caractérisée par une symptomatologie douloureuse, alors que l’ostéoblastome
constitue un véritable processus tumoral expansif, parfois volumineux et pouvant être pris à tort pour une
tumeur maligne.
Sur le plan histopathologique elles sont comparables. Elles se développent souvent en périphérie des
vaisseaux (elles sont donc richement vascularisées), on observe une ostéogénèse immature. Leur aspect
histologique est identique, avec des ostéoblastes normaux.
Elles se développent préférentiellement chez la personne âgée et elle touche souvent les vertèbres.

/!\ À noter qu’il s’agit ici d’une entorse à la classification ! On ne parle pas dans ce cas d’ostéome mais d’ostéoblastome ou
d’ostéome ostéoïde, car le terme ostéome était déjà utilisé pour désigner une prolifération tumorale bénigne de tissu osseux
au niveau du périoste ainsi que pour un autre type de lésion non tumorale résultant de la calcification d’un hématome des
tissus mous.

b) Malignes : Ostéosarcome
Les ostéosarcomes touchent souvent les enfants et les adolescents, dans des localisations distales. La
radiologie est essentielle au diagnostic : ces tumeurs prennent un aspect caractéristique « en feux d’herbe »,
avec lyse visible de l’os et rupture de la corticale.

VI) Rôle du pathologiste


Le pathologiste doit d’abord établir le diagnostic en identifiant la nature de la tumeur grâce aux
éléments morphologiques, immunohistochimiques et moléculaires : il doit déterminer si la lésion est de nature
bénigne ou maligne et préciser son type histologique. Il doit ensuite analyser les éléments pronostiques
(mitoses, nécrose et taille tumorale). Le pronostic dépendant de la qualité des limites de résection, il est
important d’encrer les marges de résection du prélèvement directement au bloc opératoire (coopération
chirurgien-pathologiste) ou bien dès sa réception au laboratoire, afin de pouvoir évaluer les marges une fois les
lamelles obtenues.
Le dernier point sur lequel le pathologiste peut intervenir est l’évaluation de la réponse à la chimiothérapie,
une fois le traitement mis en place.

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UE 5 – Anatomie et cytologie pathologiques – A. VASILJEVIC

ED 11 - Autres tumeurs
I) Tumeurs hématologiques
Les tumeurs hématologiques sont classées suivant leur lignée de différenciation :
• Lignée lymphoïde
• Lignée myéloïde

Plus rarement, d’autres tumeurs hématologiques peuvent se développer aux dépens d’histiocytes (ex :
hystiocytose de Langerhans), de macrophages ou de mastocytes.

1) Leucémies
La leucémie a pour point de départ la moelle osseuse. Elle se caractérise par la présence dans le sang de
cellules tumorales circulantes, on peut parler de « cancer liquide ». C’est pourquoi elle est le plus souvent
diagnostiquée par un hématologue lors de l’analyse d’un frottis sanguin ou d’un myélogramme. On distingue les
leucémies aiguës des leucémies chroniques.

Leucémie aiguë : plus fréquente chez l’enfant, il s’agit d’une prolifération néoplasique de précurseurs
hématopoïétiques immatures, incapables d’achever leur maturation dans la moelle osseuse : les blastes. Ces
blastes passent dans le sang, on parle alors de cellules tumorales circulantes, et peuvent éventuellement se
déposer dans certains organes. Les leucémies aiguës ont une évolution extrêmement rapide. En fonction de
l’origine lymphoïde ou myéloïde du précurseur, on distingue :
• Les leucémies aiguës lymphoblastiques
• Les leucémies aiguës myéloblastiques

Leucémie chronique : plus fréquente chez l’adulte, il s’agit d’une prolifération néoplasique de cellules
hématopoïétiques dans la moelle osseuse sans blocage de maturation. Les cellules proliférantes ne sont pas des
blastes mais des précurseurs très différenciés, voire au stade terminal de différenciation. Une fois dans le sang,
on parle toujours de cellules tumorales circulantes. L’extension à d’autres organes est également possible. Les
leucémies chroniques ont une évolution lente, par conséquent les signes cliniques sont moins parlants. De même,
en fonction de l’origine lymphoïde ou myéloïde des progéniteurs, on parle :
• De leucémies lymphoïdes chroniques
• De leucémies myéloïdes chroniques

2) Lymphomes
Un lymphome est une prolifération tumorale maligne à caractère monoclonal, intéressant
majoritairement des cellules lymphocytaires (B, T ou NK) à des stades de différenciation variés. À la différence
des leucémies qui s’initient dans la moelle osseuse, les lymphomes proviennent du tissu lymphoïde (ganglions
lymphatiques, rate, thymus), lieu de maturation des lymphocytes.

Il se manifeste cliniquement sous la forme d’une masse tumorale (on parle cette fois de « cancer solide »),
souvent une adénopathie (ganglion > 1 cm). L’adénopathie est ferme et indolore dans le cas d’un envahissement
tumoral.

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On distingue les lymphomes hodgkiniens des lymphomes non hodgkiniens.


• Lymphome hodgkinien (30%) : il résulte de la prolifération de cellules lymphoïdes atypiques, les cellules
de Reed-Sternberg (RS), qui ont la particularité de n’exprimer ni marqueur B, ni marqueur T. Elles
expriment les marqueurs CD30 et CD15. Cette prolifération est associée à une réaction inflammatoire
tissulaire plus ou moins abondante, à composante cellulaire (PNE, lymphocytes, histiocytes) et fibreuse
(l’inflammation ayant évolué vers une fibrose). On répertorie plusieurs types de lymphomes de Hodgkin :
o Le lymphome de Hodgkin classique (95% des cas), traité par chimiothérapie ± radiothérapie.
Selon la classification OMS 2008 des lymphomes hodgkiniens, il est subdivisé en quatre variantes
histo-pathologiques  :
▪ Scléro-nodulaire (70%)
▪ À cellularité mixte (20 à 25%), c’est-à-dire avec un mélange équitable de cellules
tumorales et de cellules inflammatoires
▪ Riche en lymphocytes (5%), avec une minorité de cellules tumorales
▪ À déplétion lymphocytaire (1%), avec une majorité de cellules tumorales et très peu de
lymphocytes, de moins bon pronostic
o Le lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire (5% des cas), traité
uniquement par exérèse chirurgicale isolée

La cellule de Reed-Sternberg typique est


d’aspect binucléé « en miroir » avec des
« yeux de hibou ». Elle est de grande taille
avec un cytoplasme abondant et plusieurs
noyaux ou un noyau polylobé (chaque
noyau présentant un gros nucléole
éosinophile). Les cellules de Reed-
Sternberg sont généralement peu
nombreuses.

/!\ Une cellule de Hodgkin est une cellule de RS à noyau unique non segmenté.

L’extension détermine le stade de la maladie et est divisée en quatre stades


selon la classification de Ann Arbor :
I. Un seul groupe de ganglions lymphatiques est atteint
II. Atteinte de plusieurs groupes de ganglions lymphatiques d’un seul
côté du diaphragme
III. Atteinte de plusieurs groupes de ganglions lymphatiques de part et
d’autre du diaphragme
IV. Atteinte viscérale (foie ou poumons par exemple)
On rajoute un soit un B en présence de fièvre, sueurs ou amaigrissement, soit
un A en l’absence de ces signes.

• Lymphome non hodgkinien (70%) : il résulte de la prolifération de lymphocytes B (85% des cas), T ou NK.
Noter que le myélome multiple est une hémopathie lymphoïde B mature caractérisée par une
prolifération plasmocytaire maligne, considérée à part des lymphomes.
La caractérisation des lymphocytes se fait par analyse anatomopathologique de biopsie-exérèse, et cette
étape est importante dans la mesure où la nature des traitements varie en fonction du type de lymphome.
Les étapes de la classification sont :
o L’étude de la morphologie : architecture (nodulaire ou diffuse), taille et nature des cellules
o Un examen immuno-histochimique à l’aide de marqueurs révélant les clusters de différenciation :
ani-CD20 pour rechercher une prolifération de lymphocytes B, anti-CD3 pour une prolifération de
lymphocytes T, d’autres marqueurs pour préciser le sous-type de lymphome
o Des techniques de cytogénétique : caryotype, FISH
o Des techniques de biologie moléculaire : PCR à la recherche de translocations (à l’origine de
transcrits de fusion)

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En anatomopathologie, devant une suspicion de lymphome, le prélèvement ganglionnaire est pris en


charge de la manière suivante :
• Acheminement rapide à l’état frais, dans l’optique d’un éventuel examen de cytogénétique
• Appositions pour l’étude cytologique
• Fixation dans le formol tamponné pour les examens morphologiques et l’étude IHC
• Congélation (-80°C) pour cryopréservation des acides nucléiques, pour pouvoir réaliser des examens de
biologie moléculaire,
• Envoi de fragments frais en hématologie, pour une éventuelle cytométrie en flux
• Envoi de fragments en bactériologie, en virologie, en parasitologie, etc.

Il existe 2 types de tumeurs hématologiques  :


• Les tumeurs liquides = leucémies (issues de la moelle osseuse)
o Aiguës : précurseurs immatures = BLASTES, évolution rapide
o Chroniques : précurseurs matures, évolution lente
→ Suivant la lignée atteinte, les leucémies pourront être de type lymphoïde ou myéloïde
• Les tumeurs solides = lymphomes (issus du tissu lymphoïde)
o Hodgkiniens : prolifération de cellules de Reed-Sternberg
▪ Classique (++ scléro-nodulaire)
▪ Nodulaire à prédominance lymphocytaire
o Non hodgkiniens : prolifération de lymphocytes B ++, T ou NK

II) Tumeurs des séreuses


Les quatre séreuses de l’organisme sont la plèvre, le péricarde, le péritoine et la vaginale testiculaire. Elles
sont tapissées de mésothélium. Les tumeurs se développant aux dépens du mésothélium sont appelées
mésothéliomes et sont malignes dans 99% des cas. La plus fréquente touche la plèvre à cause de l’exposition à
l’amiante (= asbestose) : on parle de mésothéliome pleural. Les mésothéliomes péritonéaux sont plus rares mais
également liés à l’amiante : ils peuvent être contractés à la suite de repas pris avec des mains non lavées et ayant
été au contact d’amiante. Les mésothéliomes sont de très mauvais pronostic et peuvent se révéler tardivement
après l’exposition (10 à 20 ans).
Les mésothéliomes sont des maladies professionnelles à déclaration obligatoire
pour que le patient soit indemnisé : il faut une preuve de l’exposition professionnelle
par une expertise, une preuve par une imagerie caractéristique, une preuve
anatomopathologique et des preuves cliniques. Ils se révèlent par des douleurs
thoraciques liées à un épanchement pleural.

Image ci-contre : pleuro-pneumectomie du poumon droit (3 lobes) avec plèvre épaissie,


blanchâtre, d’aspect nodulaire, refoulant le parenchyme pulmonaire. Remaniements
nécrotico-hémorragiques.

III) Tumeurs mélanocytaires


Ce sont des tumeurs fréquentes se développant à partir du mélanocyte (cellule dérivant des crêtes
neurales). Elles concernent la peau ou les muqueuses (notamment la conjonctive). La prolifération peut être
bénigne (naevus) ou maligne (mélanome). Les mélanomes ont un fort potentiel métastatique, notamment au
niveau du cerveau, du foie, etc. Il faut savoir qu’ils ne résultent le plus souvent pas de l’évolution d’un nævus en
tumeur maligne, qui est extrêmement rare. Ainsi, il n’y a pas d’indication à réséquer un nævus.

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Le dépistage repose sur des critères cliniques, réunis sous le moyen mnémotechnique ABCDE  :
• Asymétrie
• Bords irréguliers
• Couleur inhomogène
• Diamètre > 6 mm
• Evolution : augmentation de taille

Pour la confirmation diagnostique et le pronostic, il est nécessaire de réséquer le mélanome en totalité et


de l’envoyer en anatomopathologie. Si les mélanomes sont multiples, il faut rechercher une maladie sous-jacente,
par exemple l’albinisme.

Les facteurs de risque d’apparition de mélanome sont  :


• Les antécédents familiaux
• Le phototype cutané clair (de type 1) : roux
• L’exposition solaire : insolations intenses, courtes et répétées, en particulier dans l’enfance
 Attention, l’exposition chronique est plutôt un facteur favorisant des carcinomes de la peau
(épidermoïde ou basocellulaire)
• Les UV, comme dans les cabines de bronzage

Physiologiquement, le rapport mélanocytes/cellules épithéliales vaut environ 1/20. Par ailleurs, les
mélanocytes se trouvent préférentiellement au niveau de l’assise basale de l’épiderme.

Une prolifération bénigne de mélanocytes donne


un nævus nævo-cellulaire, plus communément appelé
« grain de beauté ». Il est possible que cette prolifération
gagne le derme. Si le nævus est situé à la jonction
épiderme-derme, c’est un nævus jonctionnel. Les cellules
tumorales ne sont pas atypiques : elles sont de petite taille,
on observe peu de mitoses, et un gradient de maturation
avec des cellules plus petites en profondeur. Les nævocytes
se trouvent dans les thèques du derme (formations
arrondies), on parle de prolifération en thèques. La
symétrie de la lésion, l’absence d’atypie cellulaire et
l’absence de migration vers les assises superficielles de
l’épiderme sont en faveur de la bénignité de la lésion.

Concernant les mélanomes, la prolifération est beaucoup plus


importante. Les mélanocytes sont également organisés en amas, mais pas
seulement au niveau des assises basales : ils peuvent occuper les étages plus
superficiels, on parle alors de migration pagétoïde. La prolifération dans le
derme ne forme pas de gradient de maturation, la taille des cellules est
homogène, et celles-ci présentent des atypies cytonucléaires.

Le rôle de l’anatomopathologiste est surtout de déterminer le


pronostic, en précisant le type du mélanome. Il en existe plusieurs :
• Le mélanome superficiel extensif (60-65%), dont la croissance se déroule en deux phases : la première est
une croissance horizontale, la deuxième verticale
• Le mélanome nodulaire (<10%), qui n’a pas d’extension horizontale, mais uniquement verticale. Il est de
plus mauvais pronostic que le superficiel puisqu’il atteint plus rapidement les lymphatiques
• Mélanome acral : au niveau des extrémités, atteignant souvent le sujet noir chez qui ces zones sont les
plus sensibles à l’ensoleillement

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L’indice de Breslow  mesure l’épaisseur maximale entre la couche granuleuse épidermique et la cellule
tumorale la plus profonde. Au-delà de 0,75 mm, le pronostic est mauvais.
Le niveau de Clark  s’intéresse au niveau d’invasion de la prolifération :
I. Tumeur ne touchant que l’épiderme,
II. Invasion du derme papillaire,
III. Invasion de la jonction entre le derme papillaire et le derme réticulaire
IV. Invasion du derme réticulaire
V. Invasion de l’hypoderme

Attention : il faut savoir qu’un mélanome n’est pas toujours pigmenté !

Le mélanome a un fort tropisme pour les lymphatiques, ce qui explique la localisation prédominante des
métastases au niveau des ganglions. Ensuite, elles occupent préférentiellement les organes richement
vascularisés : le foie, les poumons, le cerveau. Il est possible de découvrir un mélanome au stade de métastases
cérébrales multiples. Les métastases du mélanome sont très hémorragiques.

Les tumeurs mélanocytaires peuvent se subdiviser en  :


• Naevus = tumeur bénigne : prolifération en thèques, lésion symétrique, pas d’atypie cellulaire, pas
de migration vers la superficie de l’épiderme, peu de mitoses, cellules de petite taille, présence d’un
gradient de maturation
• Mélanome = tumeur maligne : migration pagétoïde, présence d’atypies cytonucléaires, pas de
gradient de maturation
o Superficiel extensif
o Nodulaire
o Acral
Le dépistage repose sur les critères ABCDE tandis que le pronostic repose sur l’indice de Breslow et le niveau
de Clark

IV) Exemple de tumeur « dysembryologique » : la tumeur germinale


Les tumeurs germinales dérivent des cellules germinales primordiales, qui sont à l’origine des gamètes.

Ces tumeurs peuvent être soit en position gonadique, soit en position extra-gonadique sur la ligne
médiane (depuis la région hypophysaire jusqu’au coccyx, en passant par le médiastin). Elles peuvent sécréter
notamment de la β-HCG et de l’α-fœtoprotéine.

On distingue différents types de tumeurs germinales selon le type de tissu que tente de mimer la
prolifération :
• Germinome si les cellules miment les gamètes
• Carcinome embryonnaire si elles miment du tissu embryonnaire
• Choriocarcinome (β-HCG) si elles miment le placenta
• Tumeur vitelline (α-fœtoprotéine) si elles miment le sac vitellin
• Tératome immature si elles miment du tissu fœtal immature, ou mature si elles miment un tissu adulte

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Par Amphiopathie, sur leur page fb (https://www.facebook.com/amphiopathie/)

Courage pour les partiels, holydays are coming !

Instant Jokes de papa

Tu sais pourquoi les bélugas sont en voies d’extinction ?



Parce qu’il n’y a plus assez de bélufilles

C’est l’histoire d’une fleur qui court…

Pis qui s’plante

L’autre jour, j’ai fait une blague sur les paraplégiques,

Mais ça a pas bien marché…

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