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 SEGURO DE VIDA

CUESTIONARIO DE SALUD
1.
a) Nombre y apellidos: Cédula:
b) Fecha de Nacimiento: Estado Civil:
c) Domicilio:
c) Profesión (actividad exacta:
e) ¿Qué deportes practica? ¿Con competición?:

NO SI Observaciones

2.
a) ¿Cuál es su peso? Kg Estatura cm Tensión arterial /
b) ¿Su peso ha aumentado o disminuido durante ¿Intencionalmente? Causa:
los últimos 5 años? ¿Cuánto? + kg - kg No Sí
c) ¿Consume Ud. Bebidas alcohólicas? ¿Cuáles?
¿Cuánto diariamente?

d) ¿Fuma Ud.? ¿Cantidad diaria? Cigarrillos Puros Pipas

e) ¿Hace o ha hecho uso de estupefacientes? ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo?
f) ¿Ha viajado o piensa viajar al extranjero? ¿Duración? ¿Dónde?
¿Cuándo? ¿Por qué?
3.
a) ¿Tiene Ud. que ser hospitalizado
próximamente? ¿Cuándo? ¿Por qué?
b) ¿Le han prescrito medicamentos para el
corazón o la circulación, hipertensión,
anticoagulantes, antibióticos, insulina, ¿Cuándo? ¿Por qué?
hormonas, derivados de la cortisona,
inyecciones, etc.? ¿Cuáles?

c) ¿Toma Ud. medicamentos contra el dolor

de cabeza o cualquier otro dolor,
somníferos o tranquilizantes? ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo?

Frecuencia
d) ¿Le han prescrito una cura de reposo, de
desintoxicación, una cura dietética, de ¿Cuánto tiempo? ¿Cuándo?
algún otro tipo?
Motivo
e) ¿Ha recibido alguna transfusión? ¿Cuándo? ¿Por qué?
f) ¿Le han recomendado no donar sangre? ¿Por qué?

4. Cuando Resultado
¿Ha sido Ud. Sometido a algún examen
radiológico (tórax, aparato digestivo, vías
urinarias, esqueleto, etc)?
¿Le han hecho o recomendado alguna vez:
a) un electrocardiograma?
b) un electroencefalograma?
c) un análisis de sangre?
d) un análisis de orina?
e) un test del SIDA?
f) una ecografía?
g) un estudio de isótopos radioactivos?

5.
a) ¿Su capacidad de trabajo está reducida ? ¿Por qué?
b) ¿Ha dejado de trabajar (excepto
vacaciones) en los últimos 5 años, durante
más de 3 semanas consecutivas? ¿Duración? Motivo

6.
¿Ha habido en su familia enfermos del
corazón, diabéticos u otras enfermedades de
posible carácter hereditario? ¿Cuales?

7.
a) ¿Tiene Ud., o ha tenido, alguna de las enfermedades o trastornos siguientes? NO SI
Afecciones de los órganos respiratorios: ¿ronquera crónica, asma, bronquitis crónica, tos acompañada de
expectoración sanguinolenta, pleuresía, neumonía, tuberculosis pulmonar?
b) Afecciones del aparato circulatorio: ¿infartos, palpitaciones, opresión, síncope, angina de pecho, defecto
cardiaco congénito, tensión arterial elevada, flebitis, varices?
c) Afecciones del cerebro o del sistema nervioso: ¿dolor de cabeza, insomnio, vértigos, desmayos, nerviosidad,
epilepsia, apoplejía, parálisis, trastornos psíquicos, depresiones nerviosas, neurosis, demencia?
 NO SI
d) Afecciones del aparato digestivo: ¿trastornos del estómago o de los intestinos, úlceras, vómitos de sangre,
enfermedades del hígado, ictericia, cólicos hepáticos, hemorroides, proctitis, fístula de recto, diarrea crónica?
e) ¿Enfermedades de los oídos, supuración?
f) ¿Enfermedades de los ojos, inflamaciones, trastornos de la vista (grado _______ )?

g) ¿Enfermedades de los huesos o de las articulaciones, reumatismo, afecciones de la columna vertebral, lumbago,
ciática?
h) ¿Enfermedades de la piel?
i) ¿Edema o supuración o aumento de volumen de los ganglios linfáticos?
j) Afecciones urinarias o de los órganos genitales: ¿enfermedades de los riñones, de la uretra, de la vejiga o de
la próstata? ¿Presencia en la orina de albúmina, azúcar, sangre, pus o arenillas?
k) ¿Enfermedades venéreas o sexualmente transmisibles?

l) ¿Enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, anginas de repetición, meningitis, fiebres tifoideas,

septicemia, hepatitis, infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas o tropicales (malaria, etc.)?
m) ¿Enfermedades o trastornos no citados anteriormente, por ejemplo enfermedades de la sangre, diabetes, gota,
hernia, bocio, tumor, cáncer, atrofia muscular, parálisis, deformidad o mutilación de algún miembro, etc.?

8.
a) ¿Ha sido Ud. Sometido a alguna intervención quirúrgica?

b) ¿Ha sufrido Ud. algún tratamiento con Rayos X, sustancias radioactivas, etc.?
c) ¿Ha sido Ud. víctima de algún accidente grave o intoxicación? (En caso de traumatismo craneal indicar si hubo
coma pérdida de conocimiento y su duración).
d) ¿Ha sido Ud. tratado por un psiquiatra, psicólogo o un fisioterapeuta?
e) ¿Ha sido Ud. tratado por algún otro tipo de médico?

9. Para personas del sexo femenino:

a) ¿Toma Ud. anticonceptivos?
¿Cuántos meses? ¿El embarazo transcurre normalmente?
b) ¿Está Ud. embarazada?

c) ¿Ha sufrido alguna enfermedad ginecológica (ovarios, senos, etc)?

Si ha contestado afirmativamente a alguna de las ¿Cuándo? ¿Duración? ¿Secuelas? Nombre y dirección del médico
preguntas de los apartados 7 al 9 especifique tratante.
detalles, indicando la pregunta.

10.
¿Quién es su médico de cabecera?
¿Quién es el médico que le ha tratado por última vez?
Cuando: Motivo:

¿Tiene Ud. alguna otra cosa que declarar sobre su salud?

IMPORTANTE: Para evitar demora, asegúrese que todas las preguntas de esta solicitud hayan sido contestadas
Yo certifico y manifiesto que he leído todas las preguntas reflejadas en esta solicitud y las contestaciones son ciertas y
completas; que no existe circunstancia alguna, fuera de las aquí aclaradas que pueda agravar el riesgo; acepto que esta solicitud
sirva de base para emitir la póliza y forme parte integrante de la misma. Ningún agente o representante autorizado está
autorizado a efectuar cambios, modificaciones o prometer alteraciones a la póliza de la Compañía. Ningún seguro (cobertura y
beneficios) será efectivo hasta que la póliza sea expedida y las primas de la misma hayan sido pagadas de acuerdo a lo convenido.
La falsificación u omisión de cualquier información se podría considerar como intento de fraude contra la Compañía y conllevar
la devolución de la prima y anulación o rescisión del contrato.

AUTORIZACIÓN
Autorizo por la presente a cualquier médico, hospital, clínica u otra facilidad médica o médicamente relacionada que posea
licencia como tal, compañía de seguros, u otra organización, institución o persona que tenga cualquiera información de mi salud,
de mi cónyuge o hijos dependientes, propuestos para el seguro, a dar dicha información a Seguros Sucre S.A. Una fotocopia de
esta autorización será tan válida como la original.

Lugar y fecha:

Solicitante

________________________________
 SEGURO COLECTIVO DE VIDA
FORMULARIO DE ENROLAMIENTO

1. Datos del asegurado:

Nombres y apellidos:
Cédula de identidad: Fecha de nacimiento:
Dirección: Teléfono:

2. Declaración de salud:

• ¿Sufre o ha sufrido trastornos cardiovasculares, trastornos renales, tensión arterial alta, sobrepeso, diabetes, derrame
cerebral, cáncer, tumores, asma, trastornos inmunológicos o padecimientos relacionados con el SIDA? SI NO
• ¿Tiene en la actualidad o ha padecido alguna enfermedad o pérdida funcional o anatómica, accidentes o enfermedades que
impidan desempeñar labores propias de su ocupación en los últimos tres años? SI NO
• ¿Está en la actualidad bajo tratamiento o supervisión médica o sabe si tiene que consultar a un médico o si será
hospitalizado o intervenido quirúrgicamente? SI NO
• ¿Goza de buena salud? SI NO
• ¿Tiene usted alguna otra cosa que declarar sobre su salud? SI NO

En caso de responder afirmativamente las preguntas, favor sírvase dar los detalles:

3. Declaración de beneficiarios:

A continuación declaro mis beneficiarios del Seguro de vida:

Nombre Parentesco Porcentaje

Autorizo a la Compañía a solicitar informaciones requeridas en relación con este seguro a mis médicos u otras personas, así como
declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selección de riesgos. Toda falsa declaración o reticencia en el
suministro de datos, anula la cobertura del Asegurado bajo la Póliza, conforme lo establecido en la ley.
Declaro expresamente que la prima que debo pagar por este contrato tiene origen lícito y no está relacionado con actividades de
narcotráfico o lavado de dinero.

Expresamente otorgo a Seguros Sucre S.A. mi consentimiento para ser incluido en la póliza de seguro expedida por dicha compañía
a favor del contratante: BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. Para todos los efectos que pueda tener
este consentimiento hago constar que las declaraciones contenidas en el mismo, las he hecho personalmente y son verídicas y
exactas.

Firma:___________________________________

Ciudad y Fecha:_________________________________________

Nota: La presente solicitud ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con Resolución N° SBS-INS-
2004-138 del 2 de junio 2004.
 CARTA DE FIJACIÓN DE PRECIO

________________,__________________________
(Ciudad) (día, mes, año)

Señores
BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
Presente.-

De mi consideración:

Yo, ______________________________________, con cédula de ciudadanía / identidad

(Nombres y apellidos completos)
N°_______________________, por medio del presente, dentro de mi trámite de Crédito
(Número de cédula)
Hipotecario NIP. N°____________________, pongo en su conocimiento que el precio de
la compraventa del inmueble detallado en mi solicitud de crédito, el cual me encuentro
adquiriendo con financiamiento del BIESS, al / los señor / es
_______________________________________________________________________
(Nombres y Apellidos de el/los vendedor/es)
es de USD __________________ (__________________________________________
(Escriba el monto en números) (Escriba el monto en letras)
________________________________________________ dólares de los Estados
Unidos de América).

En tal virtud instruyo expresamente, para que en la cláusula de precio de la compraventa

se establezca este valor, y eximo al Banco del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social,
de toda responsabilidad que pudiere derivarse de esta instrucción, asumiendo todas las
responsabilidades legales que pudieran producirse de la misma, en vista de que
corresponde al valor de mi negociación.

Atentamente,

____________________
Sr(a)
C.C./C.I.