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Dirección: ________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________
Datos de la Madre
Nombre y Apellido: ______________________________________ C.I: ______________________
Grupo Familiar
Antecedentes
Nombres y Apellidos Edad Ocupación Parentesco
Madre: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________________________
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Paciente: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Genograma
Desarrollo Psicomotor:
Sentarse: __________________ Pararse: ____________________ Caminar: __________________________
Lenguaje:
Primeras Palabras: __________________________________ Frases: _______________________________
Lenguaje Actual___________________________________________________________________________
Hábitos Psicológicos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Salud:
Apariencia Física: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Escolaridad:
____________________________________________
Entrevista: