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HISTORIA PSICOLOGICA

Fecha: ________________________ Referido por: _______________________

Datos suministrados por: ___________________________________________________________

Datos del Paciente:


Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________
C.I: ____________________________

Sexo: _______________ Edad: ___________ Fecha de Nacimiento: _________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Teléfono: ______________________________

Datos de la Madre
Nombre y Apellido: ______________________________________ C.I: ______________________

Edad: ___________ Escolaridad: __________________ Ocupación: _________________________

Datos del Padre


Nombre y Apellido: ______________________________________ C.I: ______________________

Edad: ___________ Escolaridad: __________________ Vive con el niño (a) ___________________

Grupo Familiar

Antecedentes
Nombres y Apellidos Edad Ocupación Parentesco

Madre: _________________________________________________________________________________

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Padre: __________________________________________________________________________________

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Paciente: _______________________________________________________________________________

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Genograma

Desarrollo Psicomotor:
Sentarse: __________________ Pararse: ____________________ Caminar: __________________________

Lenguaje:
Primeras Palabras: __________________________________ Frases: _______________________________

Lenguaje Actual___________________________________________________________________________

Hábitos Psicológicos:
________________________________________________________________________________________

Control de Esfínteres: Anal: ______________________ Vesical: ____________________________________


Sueño: ______________________________ Duerme Solo: ________________________________________

Hábitos no operativos: _____________________________________________________________________


Hábitos de Aseo y Cuidado
Personal: ________________________________________________________________________________

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Salud:
Apariencia Física: __________________________________________________________________________

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Problemas de Visión: _______________________________ Audición: _______________________________

Escolaridad:

Inicio: _____________________________________ Adaptación: ___________________________________

Calificaciones Obtenidas: _________________________ Conducta en la escuela_______________________

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Hábitos de Estudio: ________________________________________________________________________


Sociabilidad:
Tiene Amigos: ____________________________ Comparte: ____________________________________

Manejo de Conflictos: ___________________________________________________________________

Responsabilidad en el Hogar: _____________________________________________________________

Historia Sexual: ___________________________________________________________________________


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Examen Físico: ____________________________________________________________________________


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Examen Mental: _____________________________________________________________________


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Motivo de la Consulta: _____________________________________________________________________


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Entrevista:

Especialista: __________________________________ Fecha: ________________________________

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