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170 SECCIÓN 111 Fármacos cardiovasculares y renales

CUADRO 11-1 Clasificación de la hipertensióncon lábil parecen más susceptibles que los controles normales a presentar
base en la presión arterial. elevación de la presión arterial después de una carga de sal.
La heredabilidad (susceptibilidad genética) de la hipertensión esen-
Presiónarterial sistólica/diastólica cial se calcula en casi 30%. Se han vinculado mutaciones en varios
(mmHg) Categoría genes con diversas causas raras de hipertensión. Las variaciones fun-
<120/80 Normal cionales de los genes del angiotensinógeno, enzima convertidora de
120-135/80-89 Prehipertensión angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme), los receptores
adrenérgicos ~2 y la aducina a (una proteína del citoesqueleto) pare-
<:'.140/90 Hipertensión
cen contribuir a algunos casos de hipertensión esencial.
140-159/90-99 Etapa1
<:'.l 60/100 Etapa 2
Regulación normal
de la presión arterial
Del Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of
high blood pressure. JAMA 2003;289:2560.

De acuerdo con la ecuación hidráulica, la presión arterial (BP) es


partir de 115/75 mmHg, el riesgo de enfermedad cardiovascular se directamente proporcional al producto del riego sanguíneo (gasto
duplica con cada incremento de 20/10 mmHg dentro de los límites cardiaco, CO [cardiac output]) y la resistencia al paso de la sangre
de presión arterial. Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica por las arteriolas precapilares (resistencia vascular periférica [PVR,
se vinculan con daño de órgano terminal; la llamada hipertensión peripheral vascular resistance]):
sistólica aislada no es benigna. Los riesgos, y por tanto la urgencia de
instituir un tratamiento, aumentan en proporción con la magnitud BP=COxPVR
de la elevación de la presión sanguínea. El riesgo de daño de órgano
terminal ante cualquier cifra de presión sanguínea o edad es mayor En términos fisiológicos, la presión sanguínea se mantiene en in-
en estadounidenses de raza negra y relativamente menor en muje- dividuos normales e hipertensos por una regulación momento a mo-
res en la premenopausia respecto de los varones. Otros factores de mento del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, ejercida
riesgo positivos abarcan tabaquismo; síndrome metabólico, incluida en tres sitios anatómicos (Sg. 11-1): arteriolas, vénulas poscapilares
la obesidad, dislipidemia y diabetes; manifestaciones de daño de ór- (vasos de capacitancia) y corazón. Un cuarto sitio de control anató-
gano terminal al momento del diagnóstico y antecedente familiar de mico, el riñón, contribuye al mantenimiento de la presión sanguínea
enfermedad cardiovascular. por regulación del volumen del líquido intravascular. Los barorreíle-
Conviene señalar que el diagnóstico de hipertensión depende de jos, mediados por nervios autónomos, actúan en combinación con
la determinación de la presión sanguínea y no de los síntomas pre- mecanismos humorales que incluyen al sistema renina-angiotensina-
sentes. En realidad, tal trastorno suele ser asintomático hasta que ya aldosterona para coordinar la función en estos cuatro sitios de con-
es inminente y hay daño de órgano terminal. trol y mantener la presión sanguínea normal. Por último, la secreción
local de sustancias vasoactivas del endotelio vascular también parti-
cipa en la regulación y la resistencia vascular. Por ejemplo, la endote-
Etiología de la hipertensión lina 1 (cap. 17) produce vasoconstricción y el óxido nítrico (cap. 19)
En sólo 10 a 15% de los pacientes se establece una causa específica vasodilatación.
de la hipertensión. Cuando no es posible reconocer el origen, el su-
jeto presenta hipertensión esencial o primaria; si los pacientes mues-
tran una causa específica entonces sufren hipertensión secundaria.
Pese a ello, es importante considerar causas específicas en cada caso, 2. Capacitancia
dado que algunos son susceptibles de tratamiento quirúrgico defini- Vénulas
3. Gasto de bomba
tivo: constricción de arteria renal, coartación de la aorta, feocromo- Corazón
citoma, enfermedad de Cushing e hiperaldosteronismo primario.
En la mayor parte de los casos la elevación de la presión arterial
se vincula con un incremento global de la resistencia al flujo de san-
gre a través de las arteriolas, en tanto que el gasto cardiaco es casi
siempre normal. La investigación meticulosa de la función del siste-
ma nervioso autónomo, los reflejos barorreceptores, el sistema reni- 4. Vo1umen
Riñones
na-angiotensina-aldosterona y el riñón no ha podido identificar una
anomalía aislada como la causa del aumento de la resistencia vascu-
lar periférica en la hipertensión esencial. En consecuencia, tal vez las ~
cifras elevadas de presión arterial sean producto de una combinación Renina
de varias alteraciones (multifactoriales). Las pruebas epidemiológi-
cas señalan factores genéticos, estrés psicosocial, y factores ambien-
j
tales y dietéticos (aumento de la ingestión de sal y disminución de la Aldosterona -+-Angiotensina
de potasio o calcio) como contribuyentes a la aparición de la hiperten-
sión. No se desarrolla hipertensión con el envejecimiento en perso-
nas con una baja ingestión diaria de sodio. Aquéllos con hipertensión FIGURA 11-1 Sitios anatómicos de control de la presión sanguínea.

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