UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA:
PSIQUIATRÍA
PRIMERA UNIDAD
“HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA”
DOCENTE:
Dr. Byron Salazar Paredes
ALUMNOS:
Sofía Catalina Bustamante Carrión
Mayra Karolina Eras Valarezo
Alicia Deyaneira Sigcho Samaniego
Jhoseth Samir Vélez Elizalde
MÓDULO:
VII “B”
LOJA – ECUADOR
30 / 06 / 2019
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1.   DATOS  DE  IDENTIFICACIÓN  
Nº  de  historia  clínica:  000   Lugar  de  Nacimiento:  Saraguro  
Fecha:  15-­‐06-­‐2019   Lugar  de  Residencia:  Saraguro  
Género:  Femenino   Domicilio:  Ramos  
Edad:  26  años   Ocupación  u  oficio:  Ama  de  casa  
Raza:  Mestizo   Religión:  Católico  
Estado  civil:  Soltera   Obtención  de  información:  Indirecta
 
2.   MOTIVO  DE  CONSULTA    
Quemadura  de  miembros  inferiores.  
 
3.   ENFERMEDAD  ACTUAL    
Paciente  referida  desde  el  Hospital  de  Saraguro  sin  familiares,  el  día  15  de  Junio  sufre  
convulsión   tónico   clónica   con   pérdida   de   conocimiento   luego   de   la   cual   presenta  
quemadura   térmica   en   miembros   inferiores   sin   conocer   el   mecanismo   de   la   misma,   es  
trasladada   por   un   vecino   a   unidad   operativa   desde   donde   es   referida   a   esta   casa   de  
salud.  Es  ingresada  a  Unidad  de  Quemados  donde  presenta  convulsión  tónica  clónica  
por  lo  que  se  inicia  anticonvulsivantes,  además  presenta  agitación  psicomotriz  grave  con  
tendencia  a  la  agresividad.  
   
4.   EXAMEN  FÍSICO
Tensión  arterial:  110/70  mmHg   Frecuencia  respiratoria:  20  rpm  
Frecuencia  cardiaca:  86  lpm   Saturación  de  O2:  91%  con  FIO2  21%  
Paciente  bajo  efectos  de  sedoanalgesia.  
-­‐   Cabeza:  normocefálica  
-­‐   Ojos:  pupilas  isocóricas,  fotorreactivas,  escleras  blancas    
-­‐   Boca:  mucosas  orales  húmedas,  orofaringe  normal  
-­‐   Cuello:  móvil,  sin  adenopatías,  tiroides  A0  
-­‐   Corazón:  normofonético,  rítmico,  no  soplos    
-­‐   Pulmones:  murmullo  alveolar  conservado,  no  se  auscultan  estertores    
 -­‐   Abdomen:  suave,  depresible,  no  doloroso  a  la  palpación,  RHA  conservados,  no  
se  visceromegalias  
-­‐   Extremidades   inferiores:   piernas   con   quemadura   grado   IIAB   con   1%   de  
superficie  corporal  quemada  y  pies  con  quemadura  grado  IIAB  de  predominio  
profundo  grado  II  con  7%  de  superficie  corporal  quemada.  
 
5.   ENFERMEDADES  PASADAS  
a)   Psiquiátricas:    
-­‐   Ninguna  
b)   Médicas:  
-­‐   Discapacidad  intelectual  
-­‐   Convulsiones  tónico  clónicas  sin  tratamiento  
c)   Historia  de  consumo  de  alcohol  y  otras  sustancias  
-­‐   Alcoholismo  crónico  desde  los  10  años  de  5  a  6  veces  por  semana  hasta  
llegar  hasta  el  estado  de  embriaguez.    
 
6.   ANTECEDENTES  FAMILIARES    
-­‐   No  refiere    
7.   ANTECEDENTES  PERSONALES    
a)   Prenatal  y  perinatal    
No  refiere.  
b)   Principio  de  la  infancia  (hasta  los  3  años)  
No  refiere.  
c)   Infancia  media  (de  los  3  hasta  los  11  años)  
“Mis  papás  me  dejaban  a  mí  de  10  años,  yo  soy  la  mayor  y  los  cuido  a  mis  hermanos  
somos  siete,  una  parejita  va  a  la  escuela  y  otro  va  al  colegio,  uno  se  llama  Wilson,  otro  
se  llama  Eswin,  Luis,  mi  hermana  se  llama  María,  la  otra  se  llama  Silvia,  solo  ellos  son.”  
 
d)   Final  de  la  infancia  (de  la  pubertad  a  la  adolescencia)  
“Nadie  me  cuidaba  a  mí,  ya  no  me  podía  ir  a  la  escuela  ni  nada,  mi  mamá  y  mi  papá  se  
fueron  a  España,  volvieron  hace  dos  años  y  vuelta  se  fueron,  me  puse  brava  y  mi  mamá  
también,  ella  no  me  regalaba  nada  ni  un  centavo  para  mí,  cuando  le  decía  a  mi  mama  
dame  comprando  una  ropa  para  mí,  no  tengo  ropa  nada,  me  dijo  que  se  que  ella  no  
tiene  plata”  
“Ahí  si  andaba  tomando,  no  tenía  sentido  de  nada  y  me  sabían  coger  para  violar.  Me  
saben  decir  que  yo  te  pago  era  un  viejo,  otro  también  se  llamaba  lucho  era  como  un  
loco  no  más,  un  cabezón  dame  el  culito  sabe  decir.”  
 
e)   Edad  adulta    
-­‐   Historia  profesional    
“  Yo  trabajo  suelo  salir  a  barrer,  yo  limpio  la  casa,  de  ahí  cuando  tengo  la  plata,  cobró  el  
bono  y  voy  a  pasear  por  ahí.”  
-­‐   Historia  conyugal  y  de  relaciones    
No  menciona    
-­‐   Historial  académico  
“Si  fui  a  la  escuela  un  año  no  termine,  no  fui  al  colegio  solo  la  escuela”  
-­‐   Religión    
“Desde  chiquita.  Católica”  
-­‐   Actividad  social    
“Si   tenía   amigos   siete,   me   llevaba   bien   con   ellos.   Hace   tres   años   ando   con   unos  
borrachosos  que  me  dan  de  tomar  y  me  saben  violar  a  mí  y  hasta  la  ropa  me  saben  ir  
robando”  
-­‐   Situación  actual  en  la  que  vive    
“Vivo  en  Saraguro  por  ahí  se  me  ir  a  pasear  y  me  saben  coger  a  ir  a  violar.  Me  saben  
dar  de  ese  trago  y  cuando  me  sabe  marear  la  cabeza.”  
-­‐   Historia  penal    
Ninguna  
 
f)   Historia  sexual    
“Mi  primera  relación  sexual,  fue  con  un  borrachoso  mismo  cuando  tenía    unos  veinte  y  
algo  hace  7  años”  
 
“Una  vez  un  señor  me  llevó  a  su  casa.  Diciéndome  que  primero  me  vaya  a  su  casa.  Dijo  
vamos  conmigo.  Se  fue  llevando  a  la  casa  de  él…  Y  me  empezó  a  violar.  Te  voy  a  pagar.  
Yo   te   pago   200   me   decía.   En   la   casa   de   él   yo   le   decía   no   quiero   que   me   estés   violando  
nada.  De  allí  me  cogió,  me  hizo  acostar  en  la  cama  de  él.  Me  empezó  a  violar.”      
 
g)   Fantasías  y  sueños    
“Sí  quisieran  que  vengan  mis  hermanos.”  
“Porque  yo  andaba  por  donde  quiera.  Cuando  me  dicen  mis  hermanos  en  Saraguro,  yo  
suelo  pasar  llorando.”  
 
8.   EXAMEN  MENTAL  
Paciente  con  un  estado  físico  deteriorado.  No  aparenta  edad  cronológica  (luce  mayor).  
Colabora  ante  el  interrogatorio,  mostrándose  apacible.  
a)   Conciencia  
Paciente  orientado  en    lugar  y  persona,  pero  no  en  tiempo  (no  supo  responder  el  año  
actual).  Además  se  encontraba  en  un  estado  de  embotamiento.    
b)   Memoria  
Memoria   inmediata   no   valorada;   memoria   reciente   conservada,   paciente   refiere  
recuerdos   previos   al   incidente   del   motivo   del   ingreso;   memoria   remota   conservada;  
comenta  vivencias  de  su  niñez  con  respecto  a  su  familia.      
c)   Atención  
Paciente  muestra  una  atención  voluntaria.  
d)   Sensación,  percepción  y  representación  
En   el   transcurso   de   la   entrevista   no   se   manifiestan   ideas   delirantes,   alucinaciones   o  
ilusiones.  
e)   Contenido  del  pensamiento  
Paciente   presentaba   un   juicio   insuficiente   y   debilitado.   Con   respecto   al   curso   del  
pensamiento   se   destaca   perseveración   en   su   discurso   en   relación   al   hecho   de   la  
violación.  
f)   Afectividad  
Paciente  apática,  con  sentimientos  de  minusvalía,  además  presenta  desarmonía  entre  
el   discurso   y   la   respuesta   afectiva   (paratimia).   Refiere   no   tener   sentimientos   de   afecto  
hacia  sus  padres.      
g)   Lenguaje  
Empobrecimiento   del   lenguaje.   Además   presenta   trastorno   en   el   modo   del   lenguaje,  
mostrando  un  lenguaje  tangencial.  
h)   Conducta  
Paciente  se  mostraba  agitada,  lo  que  se  evidenció  a  través  de  diaforesis  facial.  Además  
presentaba  una  conducta  infantil.    
i)   Inteligencia  
Retraso  mental  leve.  
j)   Insight  
Insight  parcial,  debido  a  que  estaba  consciente  de  presentar  convulsiones.