Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
OCTUBRE-2001
Las infecciones de las vías respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas más
frecuentes de patología infecciosa aguda y junto con el síndrome febril, los motivos más
habituales de consulta. Las características fisiológicas del niño y su inmadurez inmunitaria,
junto con la rápida respuesta inflamatoria del tejido linfático, van a facilitar la aparición de
infecciones respiratorias, y más aún de infecciones respiratorias de vías altas, siendo el
anillo de Waldeyer (integrado por la amígdala faríngea, amígdalas tubáricas, amígdalas
palatinas, amígdala lingual y los folículos linfoides localizados en la submucosa faríngea)
el lugar de asiento de un gran número de infecciones.
L ratorias se presentan
–en general– de forma
aguda, por lo que en
muchas ocasiones son atendidas
en Servicios de Urgencia. Aun-
miento farmacológico, los anti-
microbianos más utilizados en el
niño, así como su posología, que
difiere de la de los adultos, vie-
nen expresadas en la Tabla 1.
ge de forma secundaria, siendo
las más importantes: Estreptoco-
co del grupo A, Estreptococo
pneumoniae, Mycoplasma pneu-
moniae, Neisseia meningitidis y
que se originan durante todo el Neisseiae gonorrhoeae.
año, su incidencia aumenta en
las épocas de más frío, finales Nasofaringitis
de otoño e invierno. Clínica
La nasofaringitis aguda, tam-
bién llamada catarro común o En los lactantes, con frecuen-
INFECCIONES coriza, es la enfermedad infec- cia existe fiebre elevada, que se
DE LAS VÍAS ciosa más frecuente en la infan- asocia a irritabilidad pero, ade-
RESPIRATORIAS ALTAS cia, y su importancia viene con- más, la obstrucción nasal origina
dicionada por sus posibles trastornos en la alimentación (el
Las infecciones de las vías complicaciones: otitis y sinusitis. lactante come mal) y en el sue-
respiratorias altas en el niño sue- Afecta a cualquier grupo de ño. Con bastante frecuencia apa-
len afectar a diversos territorios edad, aunque es más frecuente recen asociados síntomas diges-
anatómicos al mismo tiempo, y en niños pequeños, y se com- tivos como vómitos o diarrea.
en un gran número de casos el prueba de forma sistemática En los niños mayores el cua-
diagnóstico se va a realizar clíni- –aunque no se conoce la causa– dro es similar al de los adultos.
camente, sin ayuda de exámenes que algunos niños son más sus- Así, tras un período de incuba-
complementarios. ceptibles que otros a padecerla. ción de 24-48 horas aparece
La edad de máxima incidencia El contagio se produce por vía rinorrea serosa, obstrucción
corresponde al período compren- aérea o por contacto directo con nasal, molestias faríngeas, estor-
dido entre los 2 y 6 años, y a ello secreciones infectadas. El pico de nudos y cierto grado de hipere-
contribuye la habitual hipertrofia máxima incidencia son los meses mia conjuntival y lagrimeo. En
–en grado variable– de las amíg- fríos de invierno, y la asistencia ocasiones refieren también cefa-
dalas y de las adenoides en la temprana a guarderías y la mal- lea y pérdida de olfato y gusto;
infancia. nutrición favorecen su aparición. el 50% de los pacientes tiene fie-
Es importante señalar que bre o febrícula y escalofríos, y
muchos de los cuadros infeccio- un 25% refiere mialgias.
sos del tracto respiratorio en la Etiología El cuadro sintomático puede
infancia van a estar originados durar hasta 7 días, aunque la
por virus y por tanto sólo preci- En la mayoría de los casos la rinorrea puede persistir incluso 2
sarían tratamiento sintomático y nasofaringitis está producida por semanas, y la tos 4 semanas.
control. Así pues, antes de pres- virus, fundamentalmente rhino-
cribir el tratamiento es funda- virus (30-35%), coronavirus
mental haber realizado un diag- (10%), parainfluenzae, VRS, Tratamiento
nóstico etiológico aproximado influenzae y adenovirus (15%) y
en función de los factores clíni- enterovirus (5%). Las bacterias No existe tratamiento especí-
cos y epidemiológicos. son mucho menos frecuentes y fico y los antibióticos –errónea- 23
Clínica y diagnóstico
TABLA 1
Dosificación habitual de los principales antibióticos La adenoiditis se manifiesta
en Pediatría como rinorrea purulenta, fiebre
Fármaco Dosis ocasional, a veces elevada, otal-
gia e incluso otitis supurada.
Penicilina V 25 mg/Kg/día en 4 dosis Como consecuencia del moco
Cloxacilina 50-100 mg /kg/día en 4 dosis
Amoxicilina 50 mg/Kg/dia en 3 dosis
infectado que baja por la faringe
Amoxicilina/clavulánico 40 mg/Kg/día en 3 dosís con frecuencia aparece halitosis,
Cefalexina 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis y la tos irritativa es casi una
Cefadroxilo 30 mg/día/en 2 dosis constante, incrementándose con
Cefradina 50 mg/Kg/día en 4 dosis el decúbito; aparece sólo en oca-
Cefuroxima-axetil 30 mg/Kg/día en 2-3 dosis siones una tos productiva.
Cefaclor 40 mg/Kg/día en 3 dosis El diagnóstico de hipertrofia
Cefprozil 30 mg/Kg/día en 2 dosis adenoidea se realiza con la
Cefixima 8 mg/Kg/día en 2 dosis radiografía lateral de cráneo, y
Ceftibuteno 9 mg/Kg/día en 1-2 dosis
Cefpodoxima 10 mg/Kg/día en 2 dosis
en la exploración se puede
Cefprozil 7,5 a 20 mg/Kg cada 12 horas encontrar en ocasiones líquido
Eritromicina etilsuccinato 40 mg/Kg/día en 4 dosis seroso transtimpánico y moco
Eritromicina estolato 40 mg/Kg/día 3 dosis purulento en pared posterior de
Espiramicina 100.000 UI Kg/día en 2-3 dosis la faringe.
Diatecil-midecamicina 40 mg/Kg/día en 3-4 dosis
Josamicina 50 mg/Kg/día en 3-4 dosis
Roxitromicina 2,5-4 mg/Kg/día cada 12 horas Tratamiento
Claritromicina 15 mg/Kg/día cada 12 horas
Azitromicina 10 mg/Kg/día en 1 dosis, 3 días
Clindamicina 25-40 mg/Kg/día en 3-4 dosis
Las medidas de limpieza local
Nitrofurantoína 5-7 mg/Kg/día en 4 dosis de la rinofaringe con lavados fre-
Metronidazol 15-30 mg/Kg/día en 3 dosis cuentes de la nariz con suero
Trimetropin 8 mg/Kg/día en 2 dosis fisiológico con presión suficiente
Tetraciclinas 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis son muy importantes, con el
Doxiciclina 5 mg/Kg/día en 2 dosis objetivo de arrastrar el moco
acumulado.
El tratamiento de primera
elección es la amoxicilina por
mente utilizados en muchas oca- tejidos por microorganismos vía oral a las dosis establecidas
siones– no mejoran el curso de patógenos inactivos que van a en la Tabla 1. Cuando el trata-
la enfermedad ni reducen la inci- originar complicaciones bacte- miento con amoxicilina es inefi-
dencia de complicaciones bacte- rianas como sinusitis, otitis o caz o cuando existe una alta pre-
rianas. adenoiditis. valencia de gérmenes produc-
El tratamiento es únicamente Las infecciones repetidas de tores de beta-lactamasa se utili-
sintomático, pudiéndose utilizar la rinofaringe, y por tanto de las zarán otros tratamientos alterna-
para la fiebre y el malestar para- adenoides, da lugar a una hiper- tivos como cefaclor, cefalexina,
cetamol (15 mg/Kg/dosis) cada trofia del tejido adenoideo que es o amoxicilina-clavulánico.
4-6 horas, ibuprofeno (10mg/kg/ máximo entre los 4 y 6 años de En cuanto a la adenoidecto-
dosis) cada 4-6 horas, o incluso edad. La hipertrofia aumenta mía, sólo estará indicada cuando
AAS con cautela, puesto que su durante las infecciones y las ade- existe una obstrucción tan severa
utilización durante la infección noides suelen recuperar su tama- que dificulta la respiración nasal,
por virus influenzae se ha asocia- ño al resolverse la infección, y sobre todo, si produce un sín-
do con la aparición de síndrome pero si ello no sucede, se habla drome de apnea obstructiva del
de Reye. de hipertrofia crónica, generán- sueño o cor pulmonale o si pro-
dose un círculo vicioso puesto duce deformaciones odontológi-
que la hipertrofia condiciona una cas.
peor ventilación con acúmulo de
Adenoiditis secreciones y aparición de infec-
ción, y ésta –a su vez– mantiene Faringoamigdalitis
Los virus al infectar la nasofa- la hipertrofia crónica.
ringe van a alterar los mecanis- Las bacterias que con más fre- La faringoamigdalitis, proceso
mos locales de defensa y el cuencia originan adenoiditis son cuya incidencia es muy elevada
movimiento ciliar y a disminuir el Estreptococo del grupo A, en la población infantil, especial-
la cantidad de IgA en moco, Estreptococo pneumoniae, Mora- mente en niños preescolares y
situaciones –todas ellas– favore- xella catarrhalis y el Haemophi- escolares, es la inflamación de
24 cedoras de la invasión de los lus influenzae. las membranas orofaríngeas y
OCTUBRE-2001
– Factores epidemiológicos:
• Últimos meses de invierno, principios de primavera
• Caso intrafamiliar
• Historia de fiebre reumática
• Epidemia conocida
enfermedad a las 24 horas, erradi- nución de la tasa de fiebre reu- caso de alergia a penicilinas y
car el S. del grupo A o S. pyoge- mática junto con la negativi- derivados).
nes, evitando el estado de porta- zación de los cultivos faríngeos. Las faringitis no estreptocóci-
dor y contagio a personas No obstante, es importante cas en general no precisan trata-
susceptibles, proporcionar protec- señalar que, a pesar de un trata- miento antibiótico, máxime si se
ción duradera frente a infecciones miento correcto, la tasa de reci- sospecha etiología viral. Sin
por cepas del mismo tipo, y pre- diva de la amigdalitis aguda embargo, en casos de etiología
venir la aparición de complica- estreptocócica puede alcanzar un específica como C. pneumoniae
ciones supurativas, mediadas por 20-40%, atribuyéndose la recu- o P. pneumoniae estarían indica-
toxinas o la fiebre reumática. rrencia a varios mecanismos: dos los macrólidos; y ceftriaxona
Los principales antibióticos reinfección a partir de contactos en dosis única o ciprofloxacino
utilizados en las faringoamigda- próximos; infecciones virales; en caso de N. gonorrhoeae.
litis bacterianas y sus dosis se fallos terapéuticos ya sea por Hay que señalar también que
describen en la tabla 3. En las dosis insuficiente, instauración se debe evitar el uso de ampicili-
infecciones por S. pyogenes el del tratamiento antes de 48 horas na y amoxicilina en los casos en
tratamiento de elección sigue de evolución, o incumplimiento que se sospeche mononucleosis
siendo la penicilina penicilinasa terapéutico o inadaptación del infecciosa por la alta frecuencia
resistente, penicilina benzatina antimicrobiano por betalactama- de eritema, y que, en la edad
intramuscular, o penicilina oral, sas producidas por la flora orofa- pediátrica, se aconseja el uso de
sin olvidar que para erradicar el ríngea, o infección mixta y poli- analgésicos y antitérmicos (fun-
germen de la faringe en más del microbiana aeróbica y damentalmente paracetamol)
90% de los casos y prevenir la anaeróbica que incrementaría la para combatir el malestar gene-
fiebre reumática es necesario virulencia de las bacterias. ral que suele presentarse.
mantener la penicilina por vía En los casos de fracaso tera-
oral 10 días. Por su parte, la péutico con la penicilina o de
penicilina G benzatina en dosis recurrencia, se puede utilizar Sinusitis
única permite niveles sanguíneos amoxicilina-clavulánico, cefa-
detectables durante 3 ó 4 sema- losporinas, clindamicina o ma- Es la inflamación del revesti-
26 nas y ha demostrado una dismi- crólidos (principal alternativa en miento mucoso de uno o más
OCTUBRE-2001
TABLA 4
Tratamiento antibiótico en sinusitis y otitis media
Duración
Dosis Número
Antimicrobiano tratamiento
mg/día dosis/día
(días)
Amoxicilina 50-75 mg/kg 3-4 10
Azitromicina 10 mg/kg 1 3
Claritromicina 15 mg/kg 2 10
Por último, entre las compli- bien algunos autores recomien- uso del antihistamínicos puede
caciones intracraneales (más dan repetir el ciclo de tratamien- espesar el fluido sinusal purulen-
raras en el niño que en el adulto) to a los 5 días, es decir, dos to dificultando el drenaje, por lo
cabe reseñar diferentes tipos de ciclos de 3 días de tratamiento que no deben administrarse sal-
abcesos, meningitis, encefalitis y con 5 días sin tratamiento entre vo si se sospecha etiología alér-
trombosis del seno cavernoso, ambos ciclos. gica.
precisándose para su tratamiento Es importante señalar, que si
una antibioterapia intravenosa se sospecha que la infección
capaz de atravesar la BHE. pueda estar causada por S. pneu- Laringitis
moniae con sensibilidad dismi-
nuida a la penicilina, sobre todo Es un término que hace
Tratamiento si existen factores de riesgo referencia a distintos procesos de
(edad menor de 2 años, asisten- evolución y tratamiento diferen-
Se acepta que la sisusitis agu- cia a guardería, administración tes, y que en función de su loca-
da tiene una tasa espontánea de de beta-lactámicos hasta 10 días lización anatómica se van a divi-
curación del 40%, por lo que antes) en caso de utilizar amoxi- dir fundamentalmente en dos
podría estar justificado esperar cilina, se deberá aumentar la grandes grupos: laringitis supra-
unos días antes de iniciar el tra- dosis hasta 60-90 mg/Kg/día. glóticas y subglóticas.
tamiento en los niños, siempre En los casos de sinusitis recu- En las laringitis supraglóticas,
que el estado general sea bueno, rrente, se barajan diferentes tra- procesos patológicos poco fre-
que no existan complicaciones y tamientos profilácticos con cuentes en la infancia (cada vez
que el facultativo esté plenamen- resultados positivos: utilización menos desde la introducción de
te seguro de poder realizar un de dosis única nocturna de trime- la vacunación sistemática frente
correcto seguimiento clínico del tropin-sulfametoxazol durante 3 a Haemophilus influenzae tipo
paciente. meses; amoxicilina 20 mg/Kg B), la epiglotis es la estructura
Por lo que respecta al trata- también en dosis única diaria, y faríngea afectada con mayor fre-
miento antimicrobiano de la azitromicina 10 mg/kg en dosis cuencia, por lo que también se
sinusitis, en caso de precisarse, única semanal durante los meses denomina epiglotitis y es de
pueden utilizarse diferentes anti- de máxima incidencia (de octu- mucha mayor gravedad. Por su
bióticos en función del germen bre a marzo). parte, la laringitis subglótica ha
que se sospeche sea el causante Asociado al uso de antimicro- recibido múltiples denominacio-
del proceso, a las dosis que se bianos en las sinusitis en la edad nes, siendo la más aceptada
recomiendan en la tabla 4, pediátrica también se suelen “crup”, término que hace
durante 10-14 días, salvo con administrar inhalaciones de feni- referencia a los síntomas predo-
azitromicina que sólo precisa ser lefrina 0,25%-0,50% y analgési- minantes en proceso patológico:
administrada durante 3 días, si cos, y no hay que olvidar que el tos perruna y ronca, estridor ins- 29
piratorio y dificultad respirato- mucosa nasal a la bronquial, y se de vías altas durante unos días, y
ria. El "crup" es muy frecuente comprueba una mucosa hiperé- que el crup espasmódico se pre-
en la edad pediátrica, y aunque mica y edematosa con aumento senta de forma más brusca. En
en la mayoría de los casos es un considerable de las secreciones. ambos casos los síntomas empeo-
proceso banal y autolimitado, en Y por último, en la traqueítis ran por la noche.
ocasiones puede evolucionar de bacteriana se produce una inva- Por último, la traqueítis bacte-
forma severa dando lugar a una sión directa de la mucosa traqueo- riana presenta un curso clínico
obstrucción de la vía aérea de bronquial con abundantes secre- similar pero se asocia posterior-
consecuencias fatales. ciones purulentas. mente a fiebre elevada en agujas,
aspecto séptico y abundantes
secreciones traqueales purulen-
Etiopatogenia Epidemiología tas.
1 2 3 4
Estridor No Leve Moderado Grave con hipoventilación
Tiraje No Leve Moderado Grave
Entrada de aire N Poco disminuida Moderada disminución Marcada disminución
Color N N Subcianosis Cianosis
Nivel de conciencia N Irritable al explorar Ansioso Depresión del sensorio
estudios, al año de vida, el 60% virus respiratorio sincitial es el número de casos está causada
de los niños habrían padecido al más encontrado, seguido de los por el cuadro catarral acompa-
menos 1 episodio de OMA, y a rinovirus, virus de la gripe y ade- ñante más que por la propia
los 3 años más del 40% de niños novirus; y se responsabiliza a OMA.
habrían tenido 3 o más episo- estos virus del fallo del trata- Otros síntomas de OMA que
dios. miento en algunos casos de merece la pena resaltar son la
La mayor incidencia de OMA OMA. diarrea y fundamentalmente los
se produce entre los 6 y 13 Por lo que respecta a las bac- vómitos.
meses de edad y va disminuyen- terias, pueden aislarse en las
do con la edad de forma que en secreciones del oído medio en el
los niños mayores de 6 años son 50-70% de los episodios de Diagnóstico
poco frecuentes. Esa menor fre- OMA, siendo los gérmenes más
cuencia de OMA en niños más frecuentes: Streptococcus pneu- El diagnóstico de la otitis
mayores obedecería fundamen- moniae, Haemophilus influenzae media se realiza en base a la clí-
talmente a 2 razones: la madura- y Moraxella catarrhalis, y nica y a la exploración otoscópi-
ción del sistema inmunológico y mucho menos frecuentes los ca, siendo siempre imprescindi-
los cambios en la anatomía de estreptococos del grupo A, el ble para dicho diagnóstico la
las trompas de eustaquio que Staphylococcus aureus y los existencia de exudado en la cavi-
dificulta su obstrucción y que Gram negativos. dad media. El líquido del oído
consiste en un aumento del medio levanta todo el tímpano,
ángulo (pasa de 10 grados en la borrando los relieves, hasta el
lactancia a 45 grados en el adul- Clínica punto de que el pliegue desapa-
to) y en un aumento de la longi- rece y el maléolo se borra. En
tud de 18 mm pasan a 35 mm, El síntoma más importante de ocasiones la elevación de la
pero sin olvidar –tampoco– la la OMA es la otalgia que apare- membrana es parcelar, formán-
menor frecuencia de infecciones ce –en general– de forma brusca dose grandes burbujas, y es fre-
víricas. y frecuentemente por la noche. cuente que el triángulo luminoso
En general, en el lactante la en la OMA esté borrado o deses-
otalgia se manifiesta por un llan- tructurado. El color del tímpano,
Etiopatogenia y factores to intenso y difícil de calmar, de más que rojo, suele ser cremoso,
de riesgo tal forma que es capaz de des- cuando no claramente amarillen-
pertar al niño bruscamente to y la movilidad de la membra-
El riesgo de padecer OMA es durante la noche, aunque otras na timpánica esta disminuida.
menor en los niños alimentados veces el único signo es el recha-
con lactancia materna, aumenta zo del alimento.
en relación inversa a la edad del En algunas ocasiones los sín- Tratamiento
paciente y es más frecuente en tomas son muy leves o inexis-
niños que en niñas, en estatus tentes, a pesar de que exista exu- Al igual que la sinusitis agu-
socioeconómicos bajos, en hijos dado en la cavidad del oído da, la OMA presenta un elevado
de padres fumadores y en niños medio, y se habla entonces de porcentaje de curaciones espon-
que van a guarderías. otitis media con exudado (OME) táneas, entre el 20 al 80% según
Por lo que a gérmenes causa- u otitis media serosa que en oca- la edad y la gravedad, por lo que
les se refiere, los virus juegan un siones se acompaña de una hipo- en niños mayores de 2 años si el
papel crucial en la etiopatogenia acusia de larga duración. estado general es bueno se puede
de la OMA y su frecuencia La fiebre es un síntoma ines- instaurar únicamente tratamiento
aumenta durante las epidemias pecífico que no siempre aparece, sintomático y ver qué sucede en
de virus respiratorios sincitiales, pero si lo hace no suele ser ele- las siguientes 48-72 horas, siem-
influenzae A o rinovirus. En las vada, y la mayoría de los autores pre que sea factible el segui-
32 secreciones de oído medio el sostiene que la fiebre en un gran miento del paciente.
OCTUBRE-2001
En niños menores de 2 años, vías aéreas más propia del lactan- ción por sexos, se ha comprobado
en enfermos en los que el segui- te y cuya incidencia decrece nota- una ligera mayor frecuencia en el
miento es difícil o en aquellos blemente con la edad, de forma sexo masculino, en proporción de
pacientes con sintomatología flo- que diagnosticamos como bron- 1:1,5 (60% de varones).
rida y/o estado general deteriora- quiolitis todo primer episodio de En cuanto al mecanismo de
do estaría indicado el tratamiento dificultad respiratoria y sibilan- transmisión del VRS, éste se
con diferentes antimicrobianos, cias en un niño menor de 2 años. basa en el contacto con partícu-
cuyas pautas de administración las espiradas por el enfermo y
(al igual que para la sinusitis) se con superficies contaminadas. El
reseñan en la tabla 4. Etiopatogenia virus es relativamente inestable
No obstante, y como normas en el ambiente y se inactiva por
generales, a la hora de elegir un El agente causal más frecuen- detergentes y otros desinfectan-
tratamiento antibiótico para la te es el virus respiratorio sincitial tes, pudiendo persistir en super-
OMA se deben tener en cuenta (VRS), responsable de hasta el ficies a temperatura ambiente
diferentes aspectos: prevalencia 50-75% de los casos de bron- durante 6 horas y algo menos de
de H. Influenzae y M. Catarrha- quiolitis. media hora en las manos. No
lis productoras de beta-lactamasa Se han podido identificar dos existen portadores sanos, por lo
en la comunidad; eficacia del tipos de virus A y B, de los que que su presencia en secreciones
fármaco frente a los patógenos el A es el más agresivo y provo- procedentes del árbol respirato-
habituales en la zona geográfica; ca brotes anuales, mientras que rio es indicativo de infección y
grado de cumplimentación del el B puede provocarlos anual o debe considerarse diagnóstica.
tratamiento y precio del anti- bianualmente. Las reinfecciones pueden pro-
biótico. Si el tratamiento es ade- Además del VRS, otros posi- ducirse durante toda la vida
cuado, la respuesta clínica debe bles agentes infecciosos responsa- puesto que la infección no pro-
aparecer dentro de las primeras bles –con relativa frecuencia– de porciona inmunidad duradera.
48 horas, y la duración habitual bronquiolitis serían: virus parain-
será 10 días para la mayoría de fluenza 1, 2, y 3; adenovirus;
los antibióticos, y de tres días en virus influenza A y B; Mycoplas- Clínica y exámenes
caso de utilizar azitromicina; si ma pneumoniae y enterovirus. complementarios
bien hay estudios que demues- En cuanto a la patogenia, el
tran resultados igualmente satis- hecho de que la bronquiolitis sea El período de incubación de la
factorios con pautas cortas de tan más frecuente por debajo de los bronquiolitis es de 4 a 6 días,
solo 5 días en lugar de 10, por lo dos años se debe a factores ana- iniciándose el cuadro como un
que el tratamiento deberá indivi- tómicos e inmunitarios como la catarro de vías altas con coriza,
dualizarse en cada caso. menor consistencia del cartílago febrícula, y a veces, otitis.
bronquial, el mayor número de La enfermedad progresa a lo
glándulas mucosas, el desarrollo largo de 3 a 7 días apareciendo
INFECCIONES DEL incompleto del músculo liso dificultad respiratoria que aumen-
bronquial, y la menor elasticidad ta hasta intensidades variables:
TRACTO RESPIRATORIO de los pulmones del lactante. taquipnea creciente, retracciones
INFERIOR inter y subcostales, hipoxemia,
hipercapnia, y en algunos pacien-
En la edad pediátrica las infec- Epidemiología tes, cianosis.
ciones más frecuentes del tracto A la exploración, la percusión
respiratorio inferior son, en fun- Los brotes de bronquiolitis torácica muestra aumento de la
ción de la edad, las bronquiolitis suelen agruparse en el primer tri- resonancia, y a la auscultación es
y las neumonías, si bien es mestre del año, con escasos cam- característico el alargamiento de
importante señalar que, al igual bios unos años a otros, si bien la la fase espiratoria de la respira-
que en adultos, en los últimos gravedad sí puede sufrir varia- ción, y la presencia de sibilantes
años estamos asistiendo a un ciones importantes. espiratorios en todos los campos;
incremento en la incidencia de Se calcula que 1 de cada 114 e incluso en algunos casos, dis-
tuberculosis, cuyas pautas de tra- niños menores de 1 año sufre minución acusada del murmullo
tamiento son bien conocidas por bronquiolitis, y de ellos el 10% vesicular y aparición de esterto-
todos los facultativos y están glo- precisa ingreso hospitalario. res húmedos finos.
balmente reconocidas, por lo que Como ya se ha señalado, la Por lo que respecta a exámenes
no se tratarán en esta revisión. bronquiolitis afecta fundamen- complementarios, la investiga-
talmente al lactante de pocos ción del VRS en el exudado naso-
meses (el 80% de los casos se da faríngeo es fundamental, puesto
Bronquiolitis en el primer año de vida) y se que de hallarse en él es indicativo
hace tanto menos frecuente y más de enfermedad por VRS.
La bronquiolitis es la obstruc- grave cuanto mayor es el niño. Y La radiografía de tórax mues-
ción inflamatoria de las pequeñas por lo que respecta a la distribu- tra hiperinsuflación y, a veces, 33
infiltrados intersticiales, atelecta- Por lo que al tratamiento se son la única fuente de infección,
sias laminares o segmentarias y, refiere, los resultados de los estu- otras medidas para evitar la difu-
excepcionalmente, neumome- dios realizados con broncodilata- sión de la enfermedad consistirán
diastino; pero no debe realizarse dores son un tanto dudosos en en limitar el contacto con los lac-
de forma sistemática, sino sólo cuanto a eficacia, pero dado que tantes o niños enfermos, así como
en niños en los que se sospeche existe la posibilidad de un leve con familiares, personal sanitario,
complicaciones. beneficio en algunos pacientes, u otras personas con infecciones
El hemograma aporta datos estaría justificado su uso. Como de vías respiratorias por VRS.
totalmente inespecíficos, y la no se puede predecir –a priori– En cuanto a la vacunación, se
gasometría puede mostrar hipo- qué niños van a responder favora- han ensayado diferentes tipos de
xemia y con menor frecuencia blemente, se puede utilizar una vacunas pero hasta el momento
hipercapnia. primera dosis de salbutamol (0,1- no se dispone de una vacuna
0,15 mg/kg en 2 cc de suero fisio- segura y eficiente. Y por lo que a
lógico) en aerosol con fuente de prevención pasiva se refiere, la
Tratamiento oxígeno, y si no se observa mejo- IGIV con alta titulación frente a
ría se puede probar con bromuro VRS se ha mostrado eficaz en la
Constituye uno de los puntos de ipratropio a dosis de 250 mg profilaxis de infecciones de las
clave en la bronquiolitis puesto solo o asociado al salbutamol. vías respiratorias bajas causadas
que se trata de un proceso fre- La unanimidad en los resulta- por dicho agente, y se aconseja
cuentemente benigno pero de dos es mucho mayor con la administrar durante el período
evolución progresiva en pocos adrenalina en aerosol a dosis de epidémico anual una dosis men-
días que puede llegar a colocar 0,1 cc/kg de la solución al 1 por sual de 750 mg/kg de IVIG-VRS
al niño en situación de riesgo y mil, pero el número de ensayos es a todos los niños con cardiopa-
hacer necesaria la respiración todavía reducido. Por lo que res- tía, displasia broncopulmonar y
mecánica. pecta a los corticoides, no existe prematuridad (< 35 semanas).
Existen una serie de medidas ninguna evidencia que haga reco-
de soporte indiscutibles en el tra- mendable su utilización.
tamiento de la bronquiolitis: Finalmente, la ribavirina toda- Pronóstico
administración de oxígeno suple- vía es de dudosa eficacia en la
mentario, régimen adecuado de VRS, y el Comité de Enfermeda- La bronquiolitis es un enfer-
fluidos y la fisioterapia; y otras des Infecciosas de la Academia medad de una elevada morbilidad
menos importantes como el frac- Americana de Pediatría reserva y de escasa mortalidad, inferior al
cionamiento de las tomas ali- su uso en aerosol a dilución de 1% en los países industrializados.
mentarias para evitar la fatiga. El 20 mg/mL, 12-20 horas diarias Más aún, las muertes suelen ocu-
aporte de oxígeno húmedo durante 3-7 días, para lactantes rrir en niños con patología subya-
suplementario es el tratamiento con cardiopatía congénita, pre- cente cardíaca o pulmonar o en
fundamental de la bronquiolitis, maturidad, enfermedad pulmonar medios carentes de asistencia
y la indicación de la oxigenote- crónica severa, inmunodeficien- ventilatoria adecuada.
rapia se establece cuando la cia, lactantes menores de 6 sema- La complicación bacteriana
SaO2 se encuentra por debajo nas y bronquiolitis muy grave. más frecuente es la otitis media
del 92%. En cuanto al aporte de El uso de antibióticos sólo aguda, y la neumonía bacteriana
líquidos, hace unos años se estará justificado cuando se pre- secundaria es infrecuente.
aconsejaba una sobrehidratación senten empeoramientos bruscos En cuanto a las complicacio-
para facilitar la fluidificación del en el curso de la enfermedad, nes a largo plazo se ha relaciona-
moco bronquial, pero en la pues en general, la sobreinfec- do a la bronquiolitis con una
actualidad se tiende tan sólo a ción bacteriana sólo se produce mayor incidencia de muerte
aportes discretos de líquidos de en un 1,2% de las bronquiolitis. súbita del lactante, con una
80-90 cc/kg, puesto que el apor- Por último, otros productos mayor incidencia de enfermedad
te excesivo de líquidos podría que se han ensayado en el trata- pulmonar obstructiva en el adul-
condicionar un mayor edema de miento de la bronquiolitis por to, y con una mayor incidencia
la pared bronquial. VRS sin resultados concluyentes de asma en los años que siguen a
La fisioterapia consistirá úni- han sido el interferon alfa y las la infección, pero no existen
camente en colocar al niño en preparaciones de inmunoglobuli- datos concluyentes al respecto.
posición semiincorporada, no nas con alta titulación de anti-
sentado y en cambios frecuentes cuerpos anti-VRS.
de postura. Las vaporizaciones Neumonías
con agua están desaconsejadas
puesto que al no alcanzar las Profilaxis Es un proceso inflamatorio
vías respiratorias inferiores el del parénquima pulmonar gene-
aerosol podría actuar como fac- La medida profiláctica más útil ralmente de origen infeccioso,
tor irritante bronquial y originar es, sin duda, el lavado de las que se va a caracterizar por exu-
34 broncoconstricción. manos, y dado que los humanos dación e infiltración celular de
OCTUBRE-2001
socioeconómico bajo, y el residir puede realizar dicha investiga- En el caso del neumococo se
en zonas urbanas o industriales. ción, lo que obliga a iniciar un debe tener también en cuenta las
tratamiento empírico. posibles resistencias a cefalospo-
rinas de 3ª generación (10-15%),
Manifestaciones clínicas macrólidos (15-20%), cloranfe-
Tratamiento nicol (25%), tetraciclinas (50%)
Varían en función de la edad y y cotrimoxazol (75%).
del germen causal. En menores La conveniencia del trata- Otro microorganismo que pre-
de 4 años predominan las neumo- miento antibiótico es un hecho senta problemas con la resistencia
nías víricas que se van a caracte- aceptado por todos los facultati- por producción de betalactamasas
rizar por fiebre poco elevada, vos puesto que ha demostrado plasmídicas es el H. influenzae,
taquipnea, disnea, quejido respi- una reducción de la mortalidad y que además puede presentar otros
ratorio, tos seca, cefalea, rinorrea de la duración de la sintomatolo- mecanismos de resistencia como
y dolor de garganta, apareciendo gía. Su comienzo debe ser pre- disminución de la permeabilidad
en la auscultación pulmonar cre- coz, preferentemente en las tres de su membrana y de la afinidad
pitantes diseminados bilaterales. horas siguientes al inicio de los de las PBP. En los casos de resis-
En los niños más mayores, las síntomas, y desde luego antes de tencia, los inhibidores de las beta-
neumonías suelen ser bacteria- las 8 horas. lactamasas y las cefalosporinas
nas, sobre todo por S. pneumo- La elección del antibiótico se de 2ª y 3ª generación son un tra-
niae y cursan con un comienzo ha de basar en la edad del niño, en tamiento adecuado.
brusco, fiebre elevada, escalo- la sospecha etiológica aportada Por lo que respecta en concre-
fríos, tos productiva y dolor torá- por el cuadro clínico-radiológico to a las neumonías adquiridas en
cico de características pleuríti- y los datos epidemiológicos, y en la comunidad, no debemos olvi-
cas, presentando en la ausculta- los patrones de sensibilidad del dar que algunos de los patógenos
ción un descenso del murmullo área geográfica, sin olvidar –por van a carecer de pared celular o
vesicular y crepitantes. supuesto– la actividad del anti- presentan otras características
En todos los casos, si la hipo- biótico in vitro sobre los posibles que hacen necesaria la utilización
xia es severa, es posible encon- gérmenes causales, su eficacia y de antimicrobianos con perfil far-
trar cianosis, alteraciones de la tolerabilidad in vivo, sus caracte- macocinético y farmacodinámico
consciencia y del comportamien- rísticas farmacocinéticas y farma- específico, pudiendo ser utiliza-
to, y agitación. codinámicas, el precio, y a ser dos en la infancia únicamente los
posible, que tenga un buen sabor. macrólidos (eritromicina, clari-
En los últimos años han surgi- tromicina y azitromicina).
Diagnóstico do resistencias microbianas que Si bien la duración del trata-
condicionan el tratamiento anti- miento antibiótico no está perfec-
La presencia de síntomas biótico de la neumonía, que pre- tamente establecida, se asume
sugestivos de infección del trac- senta como dificultad añadidad el que debe durar entre 10-14 días, y
to respiratorio inferior y de ano- no conocer en la mayoría de los debe incluir una serie de medidas
malías en la auscultación pulmo- casos el germen responsable. Una coadyuvantes como la fisioterapia
nar nos permiten establecer el de las resistencias más comunes respiratoria, la oxigenoterapia, la
diagnóstico clínico de neumonía es la pérdida de sensibilidad de S. aspiración de secreciones, los
que se verá confirmado con la pneumoniae frente a penicilina, mucolíticos, los broncodilatado-
existencia de anomalías en la que supera el 30% en nuestro res, y la hidratación, cuya utiliza-
radiografía simple de tórax. país, en cuyo caso se utilizará ción se basa muchas veces más
En la neumonía viral la radio- amoxicilina a dosis elevadas, en el empirismo que en principios
grafía suele presentar un infiltrado amoxicilina-clavulánico o cefa- científicos, aunque tienen indica-
de distribución difusa o perihiliar; losporinas orales de 2ª y 3ª gene- ciones específicas en determina-
mientras que si la neumonía es ración (cefprozil, cefuroxima ace- das situaciones.
bacteriana suele aparecer una afec- tilo, cefpodoxima proxetilo o Cuando el paciente no mejore a
tación alveolar de extensión lobar, cefixima) como tratamiento de pesar del tratamiento, se debe pen-
segmentaria o subsegmentaria, e elección. Cuando la CMI es igual sar en aparición de complicacio-
incluso puede observarse derrame o mayor a 4 mg/L, se hace nece- nes, un empiema o en una neumo-
pleural, neumatoceles o abscesos. sario el tratamiento por vía paren- nía de etiología viral y es
En el hemograma suele apare- teral con cefalosporinas de 3ª importante señalar –como normas
cer leucocitosis con desviación generación o con glucopéptidos. generales– que a pesar de un
izquierda y un aumento de la Un importante inconveniente correcto tratamiento, las alteracio-
velocidad de sedimentación glo- en el tratamiento de las neumo- nes radiográficas tardarán en desa-
bular y de la proteína C reactiva. nías en el niño es el no poder uti- parecer incluso hasta 4-6 semanas,
De cara al diagnóstico etioló- lizar las nuevas fluorquinolonas y la tos puede persistir durante lar-
gico, la investigación microbiana de gran actividad frente a neu- go tiempo sin que ello indique la
es el método ideal, pero en la mococo por su presunta toxicidad necesidad de mantener el trata-
36 mayoría de las ocasiones no se sobre el cartílago de crecimiento. miento antibiótico.