Вы находитесь на странице: 1из 2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

(История болезни может быть написана по ситуационной задаче)


I.Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество., возраст, профессия, домашний адрес.

II.Жалобы при поступлении Зуб ________( на боль, затруднение приема пищи,


изменение внешнего вида). Характер болевых ощущений: причинные (при наличии
раздражителя) , самопроизвольные, приступообразные, непрерывные, продолжительность
приступов и светлых промежутков, иррадиация боли.
Диагноз: Зуб ______ ( по МКБ-10)_________________

III. Перенесенные и сопутствующие заболевания: какие заболевания, начиная с детского


возраста (в хронологической последовательности); наличие у родителей и родственников
таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические заболевания,
злокачественные новообразования, пародонтит, пародонтоз, кариес.
IV.Аллергологический статус.
V. История настоящего заболевания: когда заболел зуб (десна, язык и т.д.). С чего
началось заболевание: первые симптомы, с чем связывается заболевание, возможные
причины его возникновения. Как развивалось заболевание (до момента обследования
больного) : усиление , ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых
симптомов данного заболевания. Обращался ли ранее к врачу для лечения данного
заболевания? Каковы результаты лечения?
VI. Внешний осмотр. Конфигурация лица. Окраска кожи лица: наличие, локализация и
размеры отека, припухлости, рубцов, шелушения. Состояние красной каймы губ (наличие
сухости, трещин, эрозий, корок). Обратить внимание на углы рта (нет ли язвенных
поражений, повышенной влажности), есть ли запах изо рта. Состояние регионарных
лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных). В норме не
пальпируются. Количество, величина, консистенция, болезненность, подвижность
лимфатических узлов определяется при пальпации. ВНЧС- особенности ( крепитация,
девиация, шелчки), открывание рта –свободное/затруднено.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА


Условные
обозначения:
отсутствуют – О,
корень - R ,
кариес – С, пульпит
– Р,
периодонтит – Pt, 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 14 15 16 27 28
пломбированный – 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
П,
пародонтоз – А,
подвижность – I, II,
III
(степень), коронка –
К, искусственный
зуб – И

Прикус____________________________________________________________
цвет зубов, аномалии положения, формы и величины зубов.
Наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект,
стирание и др.
Зубные отложения. Налет на зубах: цвет налета, локализация. Отложения зубного камня
( над- и поддесневого): количество, цвет, консистенция, локализацияв
области________зубов нижней/верхней челюсти
Индекс гигиены по Грин-Вермильону__________________________________
Состояние десны – цвет, увлажненность, тургор, отечность, гипертрофия, атрофия
десневых сосочков, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при
зондировании, наличие пародонтальных карманов, глубина в миллиметрах, выделение из
ни серозного, гнойного экссудата.

Данные рентгенограммы______________________________________________________

План лечения 1)_________________________________


2)_________________________________

Лечение
(дневник, 1 или несколько посещение, в зависимости от выбора метода лечния)

Состояние ___________________________.
Жалобы: зуб _____ ______________________________________________________
Объективно: Зуб _____- __________________________________________________
Дополнительные методы обследования ____________________________________
Диагноз: зуб _____ ______________________________________________________

Лечение. Зуб ________________Под аппликационной ________________ и


инфильтрационной/проводниковой ____________________________анестезией……
………………………………………………………………………………………………….

Даны рекомендации:_______________________________________________________
Явка__________________________________