UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE

MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

“Cuidados Fundamentales de Enfermería”

TEMA

“EL CUIDADO ENFERMERO A LA PERSONA CON

ALTERACIÓN DE LA NECESIDAD DE HIDRATACIÓN”

DOCENTE

Mgtr. Cecilia Villoslada Calderón.

ALUMNA:

 TAPIA DIAZ ANGELA

JUNIO – 2016
 SITUACIÓN PROBLEMA

En el ambiente de observación hombres del servicio de Emergencia del HRL, se encuentra,

el sr... RVG de 72 años, en reposo obligado en cama, despierto, OTEP, ventilando
espontáneamente, recibiendo hidratación parenteral con Cloruro de Sodio al 0,9% + cloruro
de potasio al 20% 1 ampolla en un volumen total de 2016cc en 24 horas.
Durante la valoración de enfermería, Ud. lo observa decaído, ojeroso, con piel y mucosas
secas ++/+++ y signo de pliegue positivo, el reporte de enfermería refiere que la persona
viene presentando deposiciones liquidas amarillas fétidas en un volumen total de 650cc en
el turno de mañana y 700cc en el turno de la tarde. Al control de signos vitales, presenta:
PA: 80/50 mmHg, FC: 110x’, rítmico, filiforme; FR de 25x’, T°: 38,5°C.axilar. Peso=
55Kgs.
Durante la entrevista con la persona ésta le refiere “Señorita me siento muy débil, tengo
mucha sed, estoy con el estómago flojo, durante la mañana y tarde he ido como seis veces
al baño,” cogiéndose el abdomen expresa: “me duele la barriga, tengo mucha náuseas y he
vomitado 3 veces”. Al interrogarle sobre los alimentos que consumió anteriormente,
manifestó haber ingerido cebiche en el mercado cerca a su casa.

Durante la noche continúa presentando deposiciones liquidas, fétidas en un volumen de

600cc, los vómitos persisten y se cuantifica en un volumen de 500cc en 24 horas, la orina
es amarillo oscuro y su volumen durante las 24 horas es de 500cc.
El resultado de hematocrito da un valor de 52% y el de densidad urinaria indica un valor de
1038. El examen directo de heces revela presencia de brotes de bacteria Salmonella Atípica.
Actualmente se le está administrando hidratación parenteral y Ciprofloxacino 200mgs EV,
cada 12 horas en horario de 8am y 8pm.
 APLICANDO NUESTRO RAZONAMIENTO CRÍTICO: PREGUNTAS DE
ANÁLISIS
1. Clasifique los datos según corresponda
DATOS DATOS
GENERALES OBJETIVOS
Sr. RVG de 72  En reposo obligado en cama.
años
 Despierto, OTEP, ventilando
En el ambiente espontáneamente, recibiendo
de observación hidratación parenteral con
hombres del Cloruro de Sodio al 0,9% +
servicio de cloruro de potasio al 20% 1
Emergencia del ampolla en un volumen total
HRL de 2016cc en 24 horas.
 Durante la valoración de
enfermería, Ud. lo observa
decaído, ojeroso, con piel y
mucosas secas ++/+++ y
signo de pliegue positivo,
 Al control de signos vitales,
presenta: PA: 80/50 mmHg,
FC: 110x’, rítmico, filiforme;
FR de 25x’, T°:
38,5°C.axilar. Peso= 55Kgs.
 Durante la noche continúa
presentando deposiciones
liquidas, fétidas en un
volumen de 600cc, los
vómitos persisten y se
cuantifica en un volumen de
500cc en 24 horas, la orina es
amarillo oscuro y su volumen
durante las 24 horas es de
500cc.
 El resultado de hematocrito
da un valor de 52% y el de
densidad urinaria indica un
valor de 1038.
DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTORICOS
 el reporte de .
enfermería refiere que
la persona viene
presentando
deposiciones liquidas
amarillas fétidas en un
volumen total de
650cc en el turno de
mañana y 700cc en el
turno de la tarde.
 Durante la entrevista
con la persona ésta le
refiere “Señorita me
siento muy débil,
tengo mucha sed,
estoy con el estómago
flojo, durante la
mañana y tarde he ido
como seis veces al
baño,”
 Cogiéndose el
abdomen expresa: “me
duele la barriga, tengo
mucha náuseas y he
vomitado 3 veces”.
 Al interrogarle sobre
los alimentos que
consumió
anteriormente,
manifestó haber
ingerido cebiche en el
mercado cerca a su
casa.
  El examen directo de heces
revela presencia de brotes de
bacteria Salmonella Atípica.

 Actualmente se le está
administrando hidratación
parenteral y Ciprofloxacino
200mgs EV, cada 12 horas en
horario de 8am y 8pm.

2. Organice los datos significativos por dominio, clase alterados y problema posible:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE PROBLEMA POSIBLE

ALTERADOS

Déficit de volumen de
 Durante la valoración de Dominio 2: Nutrición líquidos (00027)
enfermería, Ud. lo
observa decaído, ojeroso Clase5: Hidratación Definición:

 Piel y mucosas secas ++/ Disminución de líquidos

+++ y signo de pliegue intravascular, intersticial
positivo y/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación, pérdida
 PA: 80/50 mmHg solo de agua, sin cambio en
el nivel de sodio.
 FC: 110x’, rítmico,
filiforme.

 T°: 38,5°C.axilar

 El resultado de
hematocrito da un valor
de 52% y el de densidad
urinaria indica un valor
 de 1038.

 Durante la entrevista con

la persona ésta le refiere
“Señorita me siento muy
débil., tengo mucha sed.

 refiere. estoy con el

estómago flojo, durante la
mañana y tarde he ido
como seis veces al baño,”

 La orina es amarillo
oscuro y su volumen
durante las 24 horas es de
500cc.

3. Valide los datos significativos con la terminología NANDA:

 Dominio 2: Nutrición

 Clase5: Hidratación

 Etiqueta Diagnostico: Déficit de volumen de líquidos (00027)

 Definición: Disminución de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular. Se

refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.

DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE

NANDA

 Piel y mucosas secas ++/+++  Piel seca

 Membranas mucosas secas
 Signo de pliegue positivo  Alteración de la turgencia de la piel
 Durante la valoración de enfermería,
Ud. lo observa decaído, ojeroso
 Durante la entrevista con la persona  Debilidad
ésta le refiere “Señorita me siento
muy débil.
 Refiere tengo mucha sed.  Sed

 Disminución de presión arterial

 PA: 80/50 mmHg
 Aumento de la frecuencia cardiaca
 FC: 110x’, rítmico, filiforme
 Disminución del volumen de pulso
 T°: 38,5°C.axilar  Aumento de la temperatura corporal

 El resultado de hematocrito da un  Aumento del hematocrito

valor de 52%

 Densidad urinaria indica un valor de

1038.
 Aumento de la concentración de la
orina
 refiere. estoy con el estómago flojo,
durante la mañana y tarde he ido
como seis veces al baño,”
 La orina es amarillo oscuro y su  Disminución de la diuresis.
volumen durante las 24 horas es de
500cc.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Diarrea Perdida activa del volumen de líquidos

 4. Mediante el mapa diagnóstico y basándose en las cuatro preguntas, analice,
interprete los datos y formule el diagnostico enfermero relacionado con el dominio
alterado.

MAPA DIAGNOSTICO

¿Qué problema es? ¿Cómo me doy cuenta que existe el

problema?

Una hidratación adecuada del organismo es un requisito

para la salud, y esencial para la vida misma. El agua es el
solvente que permite muchas de las reacciones químicas
vitales del organismo y mantiene las funciones corporales.
Los electrolitos son regulados por mecanismos de bombas
y canales en las membranas de las células, mientras que el
agua es regulada por mecanismos hormonales. Cuando
existen bajos niveles de agua aumenta la concentración de
los solutos aumentando a su vez la osmolaridad
(concentración de los componentes de diversas
disoluciones), esto desencadena una serie de mecanismos
que producen la sed. En el caso del Sr. RVG. Refiere
tener Sed. Con lo que se ingiere agua, esta a su vez es
eliminada por varias vías como la respiración, el sudor, las
secreciones digestivas, la orina y las heces.

Cuando por alguna razón la ingesta de líquidos disminuye

(Como en el caso del Sr. RVG por medio de los vómitos)
o aumentan las perdidas (como en la diarrea, en la
sudoración excesiva tras el ejercicio, la fiebre, el aumento
del volumen de orina se perturba este equilibrio y se
produce un fenómeno conocido como deshidratación, en
el cual se afecta el funcionamiento del organismo
poniendo incluso en riesgo la vida del individuo.

En el caso del Sr. RVG. Esta alterado el dominio 2:

Nutricion, clase 5: hidratación, problema: Déficit de
volumen de líquidos (00027). Segun NANDA lo define
como Disminución de líquidos intravascular, intersticial
y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida
solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
 ¿De persistir el problema, que riesgo puede
ocasionar?
¿Qué causas han podido originar el problema?

De persistir el problema en Sr. RVG. Se puede

alterar otros dominios como:

En el caso del Sr. RVG. Un factor que esta Dominio3: Eliminación e Intercambio
alterado es la perdida activa del volumen de Dominio4: Actividad/Reposo
líquidos que es ocasionado por la diarrea, Dominio6: Autopercepción
vómito debido a un proceso infeccioso presenta.

FORMULE EL DIAGNOSTICO MEDIANTE EL FORMATO PES:

P= Déficit de volumen de líquidos (00027)

E= Perdida activa del volumen de líquidos
S= Piel seca, Membranas mucosas secas, Alteración de la turgencia de la piel, Debilidad ,
Sed, Disminución de presión arterial, Aumento de la frecuencia cardiaca, Disminución del
volumen de pulso , Aumento de la temperatura corporal, Aumento del hematocrito ,
Aumento de la concentración de la orina y Disminución de la diuresis.

Enuncie el diagnostico de Enfermería

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00027) r/c Perdida activa del volumen de

líquidos m/p Piel seca, Membranas mucosas secas, Alteración de la turgencia de la piel,
Debilidad, Sed, Disminución de presión arterial, Aumento de la frecuencia cardiaca,
Disminución del volumen de pulso, Aumento de la temperatura corporal, Aumento del
hematocrito, Aumento de la concentración de la orina y Disminución de la diuresis.
 5. Planifique el cuidado que brindaría para el diagnóstico NANDA seleccionado
haciendo uso del NIC, NOC.

Dominio: 11 seguridad/
protección CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

Clase : 2: lesión física

PUNT.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INDICACION ESCALA
DIANA
ENFERMERIA
M A
LIMPIEZA DOMINIO: salud
INEFICAZ DE VÍAS fisiológica (II) Gravemente
AÉREAS (00031) r/c comprometido:
Retención de 041004: frecuencia 1 1 5
secreciones e/p Sonidos CLASE: respiratoria
respiratorias anormales, cardiopulmonar Sustancialmente
tos ineficaz, cambios en ( E) 041012: capacidad comprometido: 2 5
la frecuencia de eliminar las 2
respiratoria, dificultad Estado secreciones
para vocalizar, disnea. respiratorio: Moderadamente
permeabilidad de comprometido:
las vías 3
respiratorias (0410)
Levemente
Definición: Vías comprometido:
traqueobronquiales 4
abiertas, despejadas
y limpias para el No
intercambio de aire. comprometido:
5
Campo 2: Clase K: CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Fisiológico: Control
Completo respiratorio

INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

MANEJO DE LAS Monitorizar los signos Al monitorizar los signos vitales nos permite
VÍAS AÉREAS (3140) vitales, sobre todo la evaluar el estado hemodinámico del
saturación de oxígeno. paciente, ya que ante una neumonía, los
Definición: signos vitales se alteran, sobre todo: FC, FR
Asegurara la y Sat02 (POTTER 2015).
permeabilidad de las vías
aéreas. Colocar a la persona en Al mantener la cabeza elevada se baja el
posición semifowler (elevar diafragma, lo que favorece la posición del
cabeza de la cama) durante el tórax, la aireación de los segmentos
turno. pulmonares y la movilización y
expectoración de las segregaciones para
mantener limpias las vías aéreas.
(DUGAS 2008).

Nebulización: con Fluimicil Es un medicamento que tiene como

1CC+ 3CC de solución salina propiedades romper los enlaces de disulfuro
cada 6 horas tanto de las secreciones mucosas como de
las mucopurulentas, logrando que sean
menos viscosas (efecto mucolítico). Este
efecto se concentra sobre todo en la
disminución de la viscosidad de las
secreciones bronquiales, haciendo que sea
más fácil la posterior expulsión.
(VADEMECUM FARMACOLOGICO
2007).

Auscultar sonidos Al auscultar los sonidos respiratorios nos

respiratorios en ambos permite detectar ruidos adventicios, por
campos pulmonares. ejemplo: estertores y nos permite evaluar la
eficacia de las intervenciones.

(3320)OXIGENOTERA Administración de oxígeno a Al administrar 2 Ltx’ de O2 por cánula

PIA través de cánula binasal a 2 binasal nos brinda una concentración de
Definición: litros por minuto 28% fiO2 (POTTER 2015).
Administración de (SO2 menos a 90%).
oxígeno y control de su
eficacia.
 6. El documento brindado, a través del sistema de registro de notas de evolución
del SOAPIE.

FECHA/
HORA NOTAS DE EVOLUCION

23/05/15 -Familiar refiere:“Mi mamá desde el día de ayer presenta ronquido de pecho,
S dificultad para toser y calentura” ; “Mi madre elimina muy poca flema, no
tiene fuerza para toser, la veo mal,¿cuándo le sanará?, ella vino por su
operación y vea Ud. como se está complicando”
-“Srta. siento que me falta el aire”.

-Se le observa decaída, despierta al habla, orientada en tiempo espacio y

persona,
O -P.A= 160/90mmHg ; R= 36 x’; P= 110x’;T°= 38°C; Sat O2 = 89%
-Recuento de leucocitario es de 19.000 x mm3 .
-Indicaciones antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 gr, EV= c/24hrs,
administración de oxigeno por método de bajo flujo de través de cánula
binasal a 2 lt x’ si saturación de oxígeno es menor de 90% y nebulización con
fluimucil lcc + 3cc de solución salina c/6h.

Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) r/c Retención de secreciones e/p

A Sonidos respiratorias anormales, tos ineficaz, cambios en la frecuencia
respiratoria, dificultad para vocalizar, disnea.

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.(0410)

P 041004: Frecuencia respiratoria 1 -5
041012: Capacidad de eliminar las secreciones 2 -5

Mejora de las vías aéreas (3140)

-Monitorizar los signos vitales, sobre todo la saturación de oxígeno.
-Colocar a la persona en posición semifowler (elevar cabeza de la cama)
durante el turno.
I -Nebulización: con Fluimicil 1CC+ 3CC de solución salina cada 6 horas
-Auscultar sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares.

Oxigenoterapia (3320)
-Administración de oxígeno a través de cánula binasal a 2 litros por minuto
(SO2 menos a 90%).
 Estado Respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.(0410)
041004: Frecuencia respiratoria 3 -5
E 041012: Capacidad de eliminar las secreciones 4 -5.

FIRMA Aguilar Jiménez Carol, Chiroque Ríos Edgar, Mayanga Fernández

Merilin, Quiñones Camacho Maricris, Tapia Díaz Angela.

7- Enuncie las medidas de evaluación que le permitan medir el logro de sus

objetivos y/o criterios de resultados (indicadores).

NOC NOC LOGRADO/INDICADORES

DIAGNOSTICO PLANIFICAD PUNT PUNT PUNT
ENFERMERO O/ (M) (A) (L)
INDICADORE
S

Estado
Limpieza ineficaz respiratorio:
de vías aéreas Permeabilidad
(00031) r/c de las vías
Retención de respiratorias.
secreciones e/p (0410)
Sonidos
respiratorias 041004: Frecuencia respiratoria 36 x ‘ (logro
anormales, tos Frecuencia 1 5 4 levemente comprometido)
ineficaz, cambios respiratoria.
en la frecuencia
respiratoria, 041012: Eliminar el esputo hacia fuera de las
dificultad para Capacidad de 2 5 5 vías aéreas en forma progresiva (logro
vocalizar, disnea. eliminar las no comprometido)
secreciones.