ULCERAS POR PRESION

LA PIEL
La piel es el órgano más externo de los seres humanos, teniendo la particularidad de renovarse a sí misma,
erigiéndose en una barrera defensiva que nos aísla y al mismo tiempo nos relaciona con el medio exterior.
Cumple funciones muy importantes: actúa de receptor sensorial, regula la temperatura corporal, colabora en
reacciones de tipo inmunológico, etc., de ahí que su integridad sea fundamental para la existencia de los
seres vivos.

Epidermis: constituye un epitelio plano poliestratisficado, con queratinizacion final. Consta de 5 capas. :
Basal, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido, capa cornea. En la epidermis no hay vasos
sanguíneos.

Dermis: constituye un elemento muy importante de la piel, además de contener anejos y estructuras
vasculonerviosas. Controla el epitelio mediante inhibidores de las mitosis epidérmicas, evitando crecimientos
incontrolados que llevarían a carcinomas. La dermis esta constituida por sustancia fundamental (retiene
agua), fibras conjuntivas (de colágeno, elásticas, reticulina) y por células (fibroblastos, histiocitos y
monocitos). El colágeno tiene como función mantener el tono cutáneo gracias a su grosor y ondulación.

Las funciones de la piel son múltiples y esenciales para la vida.

 Protege frente a agresiones de tipo mecánicas (laceraciones, contusiones, desplazamientos laterales

por presión, entrada de cuerpos extraños, etc.) de tipo físicas (luz) de tipo químicas y de tipo
biológicas (microorganismos diversos).
 Además reciben diversos estímulos externos (calor, frío, dolor, prurito, etc.),

 mantiene la temperatura corporal controlando las variaciones térmicas de origen interno (fiebre) y
externo (frío o calor ambiental),

 interviene de forma importante en el metabolismo de la vit. D.

HERIDAS
Entendemos por herida toda lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de continuidad de las
mismas y afectación variable de estructuras adyacentes.

Las heridas se clasifican según:

 el agente productor: incisas, punzantes, contusas

 su profundidad: arañazo, desolladura, penetrante, perforante, por empalamiento

 su complejidad: superficiales o profundas

  el riesgo de infección: no infectada, herida infectada

REPARACION BIOLOGICA DE LAS HERIDAS.

El proceso reparador de todas en todas las heridas persigue la restitución y reparación del tejido lesionado
hasta conseguir su normalidad funcional. Consta de dos fenómenos principalmente:

Cicatrización: es el desarrollo en profundidad de un nuevo tejido conectivo vascular y consta de tres fases:

 Catabolica o desasimilativa: Es la fase de destrucción y limpieza de la zona, comienza con la

formación del coagulo para prevenir la hemorragia. Se caracteriza por la presencia de inflamación
local.
 Anabolica o asimilativa: La inflamación continua y da comienzo la autentica cicatrización.

 Contracción: Consiste en la atracción activa de la piel que rodea la herida para reducir el tamaño de la
lesión.

Epitelizacion: consiste en el desarrollo de un nuevo epitelio (tapizado) que recubra lo antes posible la
herida.Comienza desde el momento que se produce la herida y se da por la migración de células epiteliales
desde los bordes hasta el centro de la herida.

ÚLCERAS POR PRESION

ETIOLOGIA: hay cinco factores físicos que contribuyen a la formación de las úlceras:

 Presión: Es el factor externo más importante como causa de lesión isquemica y necrosis. La presión
capilar es de 32 mmHg, si hay presión externa la presión capilar disminuye y por ello disminuye la
irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región afectada. Así mismo la obesidad dificulta el riego
periférico. En sedestación, por ejemplo en las tuberosidades isquiaticas, esta presión puede llegar a 350
mmHg, con lo que se favorecen las úlceras.
 Fricción: En el roce de la piel sobre cualquier superficie se pierden células epidérmicas, lo que lleva a
disminuir las defensas y a producirse úlceras. Las camas elevadas con un ángulo mayor de 30 grados,
favorecen el deslizamiento y por tanto la fricción, estando contraindicado por tanto elevar la cama por
encima de esta posición, salvo casos muy concretos y en periodos cortos.

 Fuerzas de cicallamiento: Se produce cuando dos capas de piel resbalan entre sí moviéndose en
direcciones contrarias, lesionando los tejidos subyacentes.

 Maceración. Producida por una humedad excesiva en la piel del anciano, que lleva al reblandecimiento y
reducción de la resistencia de la piel.

 Estados deficientes de nutrición: Que llevan a hipoproteinemias y anemias que son tan nefastas para la
conservación de la integridad de los tejidos. Igualmente son perjudiciales los déficits vitamínicos y las
deshidrataciones.

FACTORES DE RIESGO.

 Vasculares: Estados de shock, arteriosclerosis, ausencia de reflejos vasomotores, alteraciones de la

microcirculacion, etc.…
 Nerviosas: Parálisis, espasticidad, perdida de sensibilidad, etc.

 Endocrino-metabolicas: Estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, fiebre, anemia, etc.

 Otros: Edad avanzada, incontinencia, agentes farmacologico (corticoides, quimioterapicos), alteraciones

cutáneas etc.

CLASIFICACION
 ESTADIO I Aparece Eritema (enrojecimiento), lesión a nivel de Epidermis.
ESTADIO II Aparecen Ampollas y Edemas, lesión a nivel de la Epidermis y Dermis
La rotura de la piel se extiende por toda la dermis y afecta también
ESTADIO III
los tejidos subcutáneos. Aparece la Escara debido a la necrosis
Extensión de la Necrosis, aparecen Infecciones y Secreciones. . Afecta al
ESTADIO IV Músculo y al Hueso.

Mantener la piel limpia y seca utilizando para el lavado jabones neutros.

CUIDADOS DE LA
Utilizar agua tibia en zonas de riesgo, secar sin frotar.
PIEL

El exceso de humedad debido a la incontinencia urinario y/o fecal es muy

CONTROL DE LA
perjudicial: utilizar sondas vesicales, colectores de orina, pañales absorbentes u
PREVENCIÓN HUMEDAD
otros dispositivos.
- Realizar movilizaciones cambios posturales periódicos cada 2 horas.
- Uso de superficies de apoyo acordes al riesgo y estado del paciente: colchones
MANEJO DE LA de silicona, colchones viscoelásticos, colchones de aire de presión alterna, etc.
PRESIÓN Mantener las sabanas estiradas, sin arrugas
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos

MEDIDAS CURATIVAS

GRADO I:
 Lavaremos la zona con agua y jabón.
 Secaremos especialmente (sin frotar).
 No utilizar antisépticos ni pomadas.
 Podremos utilizar en esta fase apósito hidrocoloide o “corpitol” (aplicado con un ligero masaje en la
zona enrojecida).
 En el talón aplicaremos protección sistemática.
 Intensificaremos los cuidados de enfermería en cuanto a prevención se refiere.

GRADO II:
 Recortaremos los esfacelos, flictenas y vaciamiento de las mismas.
 Limpieza con solución salina y antiséptico.
 Utilizaremos medidas encaminadas a evitar la infección de la ulcera.
 Podemos proteger la piel con apósitos hidrocoloides (úlcera limpia)
 Utilizaremos pomada enzimática para favorecer la limpieza de la misma si la situación de la úlcera lo
requiere.

C. GRADO III Y IV:

Procederemos según el estado de la ulcera:
 Ulcera sin esfacelos (limpia): Limpiaremos la zona con suero salino, aplicamos solución antiséptica
preferentemente en los bordes de la ulcera, dejamos secar varios segundos y aplicamos un apósito
hidrocoloide o un hidrogel. También podemos aplicar una pomada que estimule la granulación y
epitelización de la ulcera (Blastoestimulina).
  Ulcera con esfacelos: Lavaremos la ulcera con suero salino, realizaremos desbridaje quirúrgico de la
ulcera, aplicaremos H2O2 si sospechamos por su olor de infección por anaerobios. Si tras el
desbridaje quedase limpia completamente de esfacelos entonces actuaremos como se describe en el
apartado anterior (Ulcera sin esfacelos o limpia) es decir, aplicaremos un apósito hidrocoloide, hidrogel
o Blastoestimulina. Si tras el desbridaje aun quedasen restos de esfacelos entonces aplicaremos una
pomada enzimática (iruxol- mono).

Escara: Desbridar siempre que la placa necrotica este algo desprendida para facilitar el desbridaje, Para ello
podremos usar pomada enzimática aplicada a los bordes de la necrosis (no a la placa) y Desbridar al día
siguiente.

Signos de Infección: Si sospechamos de la presencia de infección de la ulcera, bien por su aspecto, olor,
etc. procederemos de la siguiente forma:

 Cultivo de la herida: Limpiaremos la herida con salino por arrastre y seguidamente impregnaremos
este introduciéndolo en algún recoveco de la ulcera o frotándolo sobre una zona densa en contenido
de esfacelos.
 Aplicaremos pomada antibiótica de amplio espectro (tipo bactroban o dermosa triantibiotica)
pudiéndose mezclar estas con una pomada enzimática (iruxol-mono) si hubiera esfacelos.

 Apósito y cura húmeda.

IRUXOL-MONO

Usar preferentemente cuando aparezcan esfacelos, necrosis (úlceras de II, III y IV GRADOS)

Usar la cantidad mínima necesaria para impregnar toda la superficie de la ulcera (No por usar mas cantidad
de producto curaremos antes), si usamos es exceso correremos el riesgo de provocar maceración en la
ulcera y sobre todo en los bordes de esta retardando así su epitelización.

Humedecer siempre las primeras gasas que están en contacto con la pomada y la herida (La colagenasa
actúa mejor en un medio húmedo).

No usar nunca conjuntamente con antisépticos yodados (betadine).

Cambiar a diario y siempre que veamos el apósito muy manchado de exudado o la ulcera huela mal.

DESBRIDAMIENTO: Utilizar instrumentos estériles

Minimizar la contaminación y mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos , ya que

existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o mal olor, se
precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente . El mal olor se asocia a la presencia
de organismos anaeróbicos.

 Quirúrgico: La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado.
Implica la utilización de bisturí y tijeras. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones,
siempre comenzando por el área central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de
los lados de la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o alginatos
durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo. Para prevenir el dolor, se recomienda la
aplicación de anestésico tópico (gel de lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral.
 Enzimático: técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento quirúrgico. La
colagenasa es el mas utilizado, se consigue mayor efectividad si se empapa con suero cada 4/6
horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar con povidona yodada. Se puede proteger la piel
perilesional con pasta de Zinc. A continuación la úlcera debe cubrirse con apósitos húmedos .
Actualmente no hay estudios que aporten pruebas sólidas sobre su efectividad, pese a ser un
 producto de uso tradicional en el cuidado de úlceras.
El desbridamiento autolítico o enzimático es específico para el tejido necrótico y no daña el tejido
sano, aunque es mucho mas lento. La curación no tiene lugar hasta que todo el tejido necrótico se ha
retirado .
 Autolítico: Será la primera opción según la cantidad de exudado, es apropiado en pacientes que no
toleran otros sistemas y en los que no desarrollan infección, en cuyo caso esta contraindicado Se
basa en el principio de cura húmeda. Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad
de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.
Es la forma de desbridamiento más selectiva, indolora y atraumática ya que no afecta al tejido sano,
pero endentece el proceso.
 Mecánico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que está en desuso. La hidroterapia puede utilizarse
para desbridar heridas y suavizar escaras. La limpieza con suero fisiológico, en jeringa de 20 cc. y
aguja o catéter de 0,9 mm proporciona la fuerza mínima suficiente limpiando en espiral desde el
interior hacia fuera.

Las UPP de talón con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema, eritema, fluctuación
o supuración . Se debe estar atento a la aparición de estos signos. Pueden ser eliminadas mediante apósitos
que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles

En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel en gel . Si son muy
exudativas utilizaremos Alginato Cálcico.

APÓSITOS: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo.
Basados en los principios de la curación húmeda de heridas hidrogeles e hidrofibras

Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para evitar que se formen
abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes)
las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.

La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las características
específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el
lecho lesional. El seguimiento de los protocolos facilitará los cambios innecesarios.

La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el manejo de la carga
bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en gérmenes aerobios
como anaerobios.

Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se recomienda pasar a
otro distinto en ese tiempo.

Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor, hemorragia ó
agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.

La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede
infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la utilización de los apósitos de retirada
atraumática es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear
para su retirada.

Debemos conseguir un control optimo del dolor durante la cura. Los analgésicos orales pueden proporcionar
cierto alivio pero no deben considerarse como la única solución. Debe utilizarse una evaluación completa del
dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como
la escala analógica visual o la escala de puntuación verbal, la puntuación rutinaria del dolor que se
experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.

APOSITOS HIDROCOLOIDES

Podremos utilizarlos en todos los grados de la ulcera, pero siempre teniendo en cuenta que no podremos
usarlos en presencia de infección, por tanto si sospechamos de ulcera infectada no debemos usarlo.
En las úlceras de grado I los usaremos como segunda piel para proteger la zona critica. No lo cambiaremos a
diario, sino cuando queramos inspeccionar la ulcera (máximo 7 días, si el aspecto de la herida lo permite y el
estado del parche es aceptable).

En las úlceras de grado II, III y IV lo usaremos después de haber limpiado y desinfectado la ulcera. La
frecuencia del cambio del apósito va ha depender del exudado de la ulcera; si el exudado es mínimo y es
retenido por el parche podremos dejarlo hasta 7 días, por el contrario si el exudado es grande y vemos que
sale por los bordes del parche entonces lo cambiaremos cada vez que el exudado salga de la ulcera.

ESCALA DE NORTON

ESTADO
ESTADO FÍSICO GENERAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
MENTAL

Bueno 4
Alerta 4 Ambulante 4 Plena 4 Ausencia 4
Buen estado nutricional e hidratación

Apático 3
Débil 3
Órdenes Necesita ayuda Disminuida 3
Aspecto seco de piel Ocasional 3
sencillas 3 Requiere ayuda
Relleno capilar lento
Mal Orientados

Malo 2 Urinaria o fecal 2

Confuso 2
Ligera deshidratación y edematización. + Tª Sentado 2 Muy limitada 2 Falla uno de los dos
Dormidos
Lengua pastosa esfínteres

Estupor/coma 1
Muy malo 1 No respuestas Fecal y urinaria 1
Encamado 1 Inmóvil 1
Deshidratación y desnutrición Respuesta al Fallan los dos
dolor