Cátedra: MEDICINA II (REUMATOLOGÍA) La imagenologia en reumatología es útil en:

Fecha: 3 de marzo de 2015

Tema: IMAGENOLOGIA EN REUMATOLOGIA I Artrosis: podemos graduar artrosis de acuerdo a los hallazgos
REUMATO
Docente: Dr. MONTERO radiológicos donde podemos clasificar a la artrosis del uno al
Escudería: “T” HELPER cuatro según la escala de Kellgren Lawrence.
Redactor: Luis Ricardo Cori

IMAGENOLOGIA EN REUMATOLOGIA

EVALUACION DE LAS IMÁGENES EN ARTROSIS Y ARTRITIS

REUMATOIDE

Las imágenes no sirven para definir un diagnostico (con el hecho

de ver una radiografía de manos con una erosión en algún hueso
no podemos decir que ese paciente es portador de artritis
reumatoide), se necesita más base clínica para que el estudio
radiológico finalmente sea un herramienta de confirmación de
una sospecha clínica.

Las imágenes tienen sesgos

Un primer sesgo es observador dependiente, lo que quiere decir

que diferentes médicos tendrán diferentes conclusiones a
propósito de una radiografía. (para uno será radiolúcida, para
otro no).
Otro sesgo son los equipos, un tomógrafo de última generación
no tendrá la misma definición que uno antiguo.
El tercer sesgo son los insumos, la artritis reumatoidea cuando se
quiere ver si ya ha comprometido articulaciones y huesos, lo que
se solicita es una radiografía de las manos, esta radiografía se la
puede hacer en dos tipos de insumos, placas comunes y
corrientes o unas placas especiales llamadas placas a grano
fino estas son utilizadas en estudios mamograficos, y entre estas
dos la mejor es la placa a grano fino porque permite apreciar
erosiones que la otra no puede ver.
MEDICINA II (REUMATOLOGÍA)
Fig. 1. Escala de Kellgren y Lawrece.
 1: Donde existen algunos datos muy inespecíficos de
artrosis como por ejemplo esclerosis subcondral muy
insinuada.
 2: Esclerosis más clara con disminución del espacio,
osteofitos en formación.
 3: Donde los osteofitos son muy evidentes, el pinzamiento
es mayor.
 4: los huesos están muy cercanos entre sí.
Miopatías idiopaticas inflamatorias: para evaluar en un
paciente que tiene polimiositis o una dermatomiositis que
empieza a tener dolor y se palpa una masa solida a nivel muslo,
una radiografía puede aclarar de que se trata esa masa, lo
primero seria pensar que esa masa es una calcinosis.

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Si nos vamos a la parte más compleja en cuanto a imágenes
para confirmación se podría hacer una resonancia magnética y
evidenciar la existencia de edema muscular lo que confirmaría un
diagnostico de miopatía idiopática inflamatoria.

Lo que se puede usar en cuestión de imagenologia en

reumatología es:

Desde lo más básico que es la radiografía convencional, pasando

por la ultrasonografia de partes blandas, la tomografía axial
computarizada (TAC), la resonancia magnética, gamagrafía de
cuerpo entero, cada una con sus indicaciones.

Nos enfocamos en las dos primera que son las más

accesibles para un medico te atención primaria.
Fig. 2. En los círculos se observa el pinsamiento.
ARTROSIS
Pinzamiento de la interlinea, en una articulación diartrodia, por
Es el motivo de la mayor parte de la asistencia de pacientes
ejemplo la rodilla entre hueso y hueso donde existirá una zona de
reumatológicos.
radiolucides que corresponde a la presencia de cartílago
La podemos clasificar como primaria y secundaria. articular, cuando hay pinzamiento de la línea interarticular quiere

La primaria, es la que está relacionada a la edad, al desgaste
natural del organismo.
La secundaria, no necesariamente se presenta en pacientes
ancianos pueden ser jóvenes, pero con un antecedente de
injuria, traumatismo, subluxación, luxación de una cadera, que va
a llevar a que se presente el proceso de artrosis a una edad no
habitual.
En las imágenes de artrosis existen cosas que se deben buscar:
MEDICINA II (REUMATOLOGÍA)
decir que ese cartílago ha adelgazado por eso uno de los huesos
se aproxima al otro hueso.
El pinzamiento de la interlinea es asimétrico en la artrosis
primaria.
Aumento de partes blandas, si se presenta derrame a nivel de las
articulaciones sometidas a algún sobreesfuerzo, por ejemplo una
paciente con un diagnostico de artrosis de rodillas que en un paro
de transporte necesita movilizarse unas diez cuadras lo que
además de agravar el dolor puede presentar también una
articulación mas tumefacta y ese derrame puede traducirse en un
aumento de volumen de las partes blandas.

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Esclerosis subcondral, también es muy típica de la artrosis es
fruto de un proceso llamado evurnizacion, lo cual va ocasionar
que se acumule calcio a nivel subcondral esclerosis subcondral.

Fig.4. las flechas señalan los osteofitos

Geodas; llamados también quistes óseos subcondrales también

es un hallazgo a buscar.

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Fig.3. la parte más radio opaca presenta esclerosis subcondral (flechas)l.

Osteofitos, es la excresencia del crecimiento del hueso en

respuesta a la alteración de los ejes de descarga alterados en la
artrosis y que crecen, se encuentran por ejemplo a nivel de la
columna cervical, dorsolumbar, tibia el afilamiento de las espinas
tibiales, conocidos también como picos de loro.
Fig. 5. imagen mano de un paciente con artrosis con geodas (flecha).
La presencia de abultamiento a nivel de las interfalangicas
distales se acompaña también por un abultamiento a nivel de las
proximales, los cuales son nódulos sólidos si se realiza la
palpación, a diferencia de un paciente con artritis reumatoidea es
blando no es hueso sino sinovial.

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Nodulos de heberdein, nódulos de bouchard.

Fig.5. Nodulos de heberden y bouchard

Fig.6. Imagen en alas de gaviota (flechas).

Otro tipo de artrosis mas molestosa de lo habitual en un paciente

que hizo una actividad como lavado de ropa y las pocas hora Otro tipo de artrosis que se llama de la articulación
trapezometacarpiana que tiene un apelativo RISARTROSIS.

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comienza a tener un aumento de volumen significativo eritema y
calor a ese nivel le hacen una radiografía de manos y se logra
A nivel del cuello, en los pacientes con cervicalgia crónica o
ver un signo muy clásico que se llama imagen en alas de gaviota
tortícolis frecuente se les hace una radiografia lateral de cuello y
que es muy característico de la artrosis inflamatoria.
se encuentra rectificación de la lordosis fisiológica y se empieza a
notar un crecimiento a nivel de los cuerpos vertebrales se
observan osteofitos habitualmente conocido como pico de loro,
también puede comprometer la anatomía de las articulaciones
interfacetarias (artrosis de interfacetarias).

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 La articulación coxofemoral es mas típica de varones donde se
ve artrosis, hay esclerosis a nivel del techo acetabular y lo
inobjetable es una disminución del espacio articular (artrosis 2),
en el otro lado está peor es muy difícil encontrar espacio articular,
existe una esclerosis mas regional que la otra, además de una
alteración de la forma normal de la cabeza femoral (artrosis 3,4).

MEDICINA II (REUMATOLOGÍA)
Fig.7. en los círculos se puede observas osteofitos o picos de loro.

En segmentos inferiores encontramos compromisos muy claros

picos de loro y básicamente puede promover este problema dolor Fig.8. artrosis coxofemoral

muscular, contractura muscular y más dolor. No hay espacio articular, aparecen las geodas y osteofitos.
Hay algunos segmentos de nuestro organismo donde son más
típicos con relación a varones y mujeres con relación a la artrosis.

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Fig.9. Articulación de rodilla con pinzamiento, esclerosis subcondral.
Este segmento que es la rodilla se presenta más en la población
femenina en este caso ambas están comprometidas: y podemos
observar pinzamiento muy evidente, casi no existe espacio
articular, habitualmente los ejes de descarga en la artrosis hacen
que el lugar mas pinsado sea en compartimiento femorotibial
medial, esclerosis subcondral, afilamiento de las espinas tibiales,
gonartrosis.
Esta radiografía se la debe solicitar de una forma especial:
Se solicita una radiografia anteroposterior de ambas rodillas en
actitud de carga o con descarga, lo que quiere decir que la toma
debe ser de pie, porque si el paciente se encuentra recostado el
efecto de la gravedad va a abrir los compartimientos articulares y
nos va a dar una idea irreal del grado de artrosis del paciente.
Radiografia lateral de las rodillas, esta ya no se puede hacer en
actitud de carga, en esta el paciente si debe estar recostado, no
nos sirve para evaluar la artrosis de la femoro tibial, nos sirve
para evaluar la artrosis de la patelofemoral, debería existir una
línea de separación que se llama desfiladero patelofemoral en la
imagen solo existe el inicio el resto se encuentra borrado, a nivel
de la inserción del tendón conjunto o cuadricipital es donde se
forma el osteofito de la artrosis patelofemoral lo que debería ser
romo pero se encuentra afilado, diagnostico artrosis
patelofemoral.
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Fig.10. Artrosis patelofemoral se observan osteofitos (flechas blancas)
desfiladero patelofemoral (flecha negra).
ARTRITIS REUMATOIDE
En la actualidad podemos evitar que el paciente llegue a
deformidades.
Va a existir incremento de las partes blandas ya que es un
proceso inflamatorio donde además de existir derrame también
va existir una sinovial que hiperproliferativa.
Desmineralización periarticular es la primera diferencia con la
artrosis donde se encuentra lo contrario esclerosis subcondral.
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Erosiones articulares que son la característica principal de la
artritis reumatoide, si se encuentra erosiones ante un paciente
con dolor, rigidez mayor a una hora el diagnostico ya está
establecido, pero a su vez el hallazgo de una erocion nos debe
decir que la enfermedad le está ganado al médico, la presencia
de erosiones en los huesos nos habla de una enfermedad
agresiva y de larga data.
por reumatología porque probablemente haga una artritis
reumatoidea que lo deforme.
Si el paciente se queja de dolor, aumento de volumen de dos
articulaciones, rigidez prolongada podría tratarse de una artritis
reumatoidea en debut, porque si no se diagnostica y se refiere al
reumatólogo pues el paciente puede llegar a situaciones muy
críticas.

Manos en ráfaga o desviación cubital de los dedos, pulgar en

zeta, hipotrofia marcada de la musculatura interósea .

Fig.12. Dedos en rafaga

MEDICINA II (REUMATOLOGÍA)
Fig.11. Las flechas muestran las erociones.

Pinzamiento articular también lleva a una forma de artrosis, pero

esta vez secundaria y cuál es la forma de diferenciarla: el
pinzamiento articular en la artritis reumatoidea es de tipo
simétrico.

Finalmente las deformidades articulares que se pueden observar

a simple vista:

Llega con dos articulaciones de una sola mano inflamadas a esto

se le llama inicio temprano de la artritis reumatoidea y es ahí
donde debemos decir que este paciente necesita una evaluación

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 que nos habla de una erosión, la gota también hace erosiones
pero estas son gigantescas muy distintas.

Fig.14 pinzamiento simétrico.

Fig.13. Dedos en cuello de cisne. Radiografía de rodilla en carga paciente con artrosis pero con
pinzamiento simétrico, parece ser una artritis reumatoidea que ha
Deformidad en cuello de cisne, desviación cubital de los dedos, la
promovido una artrosis secundaria.

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deformidad más característica que se observa es la aparición de
los quintos dedos donde uno es más largo que el otro, donde el
proceso inflamatorio destructivo de mucho tiempo ha ocasionado
que la tercera falange se incruste sobre la segunda y la segunda
sobre la primera provocando una deformidad que se llama dedos
en catalejo o telescopaje digital que se presenta en pacientes de
muy larga data que no han recibido tratamiento adecuado, lo más
importante en la artritis reumatoidea es el hallar una erosión, los
lugares que primero se erosionan son las apófisis estiloides de
ambos huesos de la mano o del antebrazo a nivel del segundo y
tercer dedo de las manos y quinto dedo del pie por frecuencia
aparecen más en esos segmentos, la mejor forma de evaluar una
erosión es seguir la cortical y en algún momento entra un hueco

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Fig.15. se evidencia erosiones (flechas) y osteopenia en banda (líneas negras).
Radiografía de manos de un paciente de larga evolución en el
cual vemos: compromiso erosivo de las cabezas de los
metacarpianos (flechas), imágenes en medio luto u osteopenia
en banda, donde se puede apreciar una zona mas radiolucida
convinada con una radioopaca, radiolucida y nuevamente
radioopaca.
La artritis reumatoidea si bien es una enfermedad inflamatoria
articular conlleva un componente extraarticular el cual se llama
síndrome de caplan que es la presencia de nódulos reumatoides
en un paciente con neumoconiosis y portador de artritis
reumatoide.
Fig.16. Artrosis de cadera con protrucio acetabuli (flechas).
Esta imagen puede corresponder a una artrosis de cadera de
muy larga data puede ser de tipo primario, puede ser también de
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un paciente con artritis reumatoidea en el cuan se haya
provocado este grado de artrosis lo que llama la atención es que
la cabeza femoral está entrando hacia la cavidad lo que se llama
protrucio acetabuli cuando existen las dos caderas con la misma
afectación se llama pelvis de otto dos trotrucios hacen una pelvis
de otto es una lesión muy avanzada de artrosis tanto primaria
como secundaria .
Al hablar de imágenes en reumatología lo clásico o antiguo no es
lo mejor, lo clásico vendría a ser la radiología convencional, y lo
nuevo son nuevas técnicas de imagen más especializada en esta
situación se prefiere lo nuevo porque estas nuevas técnicas nos
pueden dar indicios mucho mas antes que una radiografía
convencional . En base a eso se han hecho en reumatología
muchos cambios. Antes el reumatólogo que veía un paciente con
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dos articulaciones inflamadas le daba solamente diclofenaco
indometacina y nada más, le decía todavía no es artritis
reumatoidea, la artritis reumatoidea afecta de forma simétrica y
afecta a más de cinco articulaciones es una poliartritis entonces
solamente le daba antiinflamatorios y el paciente volvía en 6
meses y decía siento dolor y tengo más articulaciones inflamadas
y el médico a ya esta vez creo que si es artritis reumatoidea y a
parte del diclofenaco le voy a dar cloroquina vuelva en 6 meses,
pasaba un año, en un año el paciente mantenía las molestias, ya
notaba rigidez prolongada más que al comienzo, el médico le
hacia una radiografía y ya encontraba una erosión y recién se
animaba a dar algún otro tipo de tratamiento aparte de la
cloroquina y los antiinflamatorios le da sales de oro, entonces
tenía al paciente masomenos unos dos a tres años con las
mismas molestias y recién llegaba a UTILIZAR el metotrexate al
último, error muy grande porque actualmente sabemos que
mientras más antes se diagnostique una artritis y más rápido se
le realice un tratamiento con metrotexate como droga principal, el
paciente tiene más posibilidades de frenar su enfermedad, a tal
punto de hacerle entrar en remisión lo que quiere decir hacer
dormir a la enfermedad.
En un cierto porcentaje de pacientes luego de haber realizado el
primer brote inflamatorio con un adecuado tratamiento ya nunca
más presentan esa situación, que en otras palabras es lo más
cercano a curación esto es posible cuando se diagnostica al
paciente de manera rápida y se obra de manera rápida , es por
eso que actualmente se maneja el termino de artritis temprana
que es aquella que se presenta con inflamación nada más que
inflamación, pero que no completa los criterios de una artritis
reumatoidea ni lupus eritematoso sistémico, entonces en el
seguimiento de no mayor a 6 meses tenemos que definir si esta
va a cronificarse o se va a autolimitar y en base a eso si va a
cronificarse hay que iniciar un tratamiento.
Es para esto que las técnicas de imagen por ejemplo la ecografía
de partes blandas ayudan mucho.
Otro elemento que ayuda mucho es el denominado ANTI CCP
anticuerpos antipeptidos cítricos citrulinados que son pruebas de
laboratorio que han ayudado a diagnosticar de manera temprana
a un paciente con artritis reumatoidea.
En la parte de imágenes la ecografía de partes blandas es la que
nos ayuda en este propósito, la ecografía es más sensible que la
radiografía convencional , tiene menor costo y fácil disponibilidad,
menor costo relacionado a otras técnicas más caras como una
tomografía que también sirve para la evaluación de pacientes con
artritis reumatoidea. La ultrasonografia detecta 6.5 veces más
erosiones que la radiografía convencional en el estadio
temprano, 3,4 veces más erosiones que la radiografía en
pacientes de larga data en los cuales ya no es muy importante.
La ecografía se la hace con un transductor llamado palo de golf
se la hace en dos tipos de vista una longitudinal y otra tranversal
que solamente se voltea el transductor 90 grados.
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En la mayoría de los ecografos se ve una escala de grises, sin
embargo algunos ecografos tienen lo que se llama power dopler
color que es muy similar a la que utilizan los cardiólogos para ver
defectos de tabique, remoras etc. Y que traduce irrigación de
segmentos que no deberían estar irrigados lo que quiere decir
que hay neovascularizacion lo cual es el primer paso hacia la
artritis y también se encuentra previa a la formación de
erosiones, entonces podemos buscar estados preerosivos.
Hay técnicas muy sofisticadas y muy útiles como la resonancia
magnética que es la mejor, que aprecia incluso edema óseo, es
mejor que la tomografía axial computarizada. La tomografía es
ideal para ver erosiones, ambas son mejores que la ecografía de
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partes blandas y las tres mejor que la radiografía convencional.
Esto no significa que debamos pedirle al paciente directamente
resonancia magnética.

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