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Carrera: Medicina

Materia: Ginecología - II

Título: CONTROVERSIAS EN OBSTETRICIA


Autores:
RALY MAMANI MANCILLA 201314156
BRIGHYTE JOHANA ROJAS BAUTISTA
MIRIAM BETTY MITA APAZA 201314340
DANIELE DA SILVA BARBOSA 201500528
TEDDY ABRAAO LOZA MEDINA 201314045
WHENDY HEIDY PACHECO QUISPE 201501512
JUAN CARLOS BUSH LUNA 201314140

Carrera: MEDICINA

Asignatura: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II

Grupo: B

Docente: DR. JUAN CARLOS VALDIVIA ARCE

Periodo Académico: II-2019

Subsede: LA PAZ

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Carrera: Medicina
Materia: Ginecología - II

RESUMEN:
El arte de la Obstetricia sabemos que el embarazo y el parto no constituyen enfermedad alguna.
Por el contrario, son hechos fisiológicos que se presentan durante la vida reproductiva de las
mujeres y como tales debieran atravesar por las circunstancias más naturales fisiológica del
embarazo y del parto, continuamos asistiendo a hechos lamentables, como la muerte materna y la
muerte perinatal, así como severas secuelas en la madre y en el niño a consecuencia de
complicaciones que ocurren en algún momento del estado grávido-puerperal. Estos hechos han
motivado que se emprendan verdaderas cruzadas universales para reducir el daño en ambos,
madres y niños, y hoy en día estemos hablando que la práctica obstétrica se sitúe dentro de un
marco de derechos humanos, en lo que damos en llamar “maternidad saludable y segura”.Con el
propósito de reducir el daño, las personas, y más propiamente los profesionales al cuidado de la
madre, han introducido en el tiempo muchas intervenciones que han ido desde las más simples
hasta las más sofisticadas que hoy conocemos. El desarrollo de la Medicina Basada en Evidencias
(MBE) nos ha puesto en la alternativa de revisar lo actuado y examinar con juicio crítico todo
aquello que hemos aceptado como paradigma Esta nueva forma de ver a la Obstetricia nos abre
las puertas a la necesidad de poner en duda las rutinas de trabajo a fin de buscar las evidencias de
las mejores prácticas.

Palabras clave: OBSTETRICIA

ABSTRACT:
The art of Obstetrics we know that pregnancy and childbirth are not a disease. On the contrary
they are physiological facts that occur during the reproductive life of women and as such they
should go through the most natural physiological circumstances of pregnancy and childbirth, we
continue to attend regrettable events, such as maternal death and perinatal death, as well as severe
sequelae in the mother and in the child as a result of complications that occur at some point in the
gravid-puerperal state. These facts have motivated that true universal crusades be undertaken to
reduce the harm in both mothers and children, and today we are talking about obstetric practice
being placed within a human rights framework, in what we call “healthy motherhood and safe.
”With the purpose of reducing the damage, people, and more properly the professionals taking
care of the mother, have introduced in time many interventions that have gone from the simplest
to the most sophisticated we know today. The development of Evidence-Based Medicine (MBE)
has put us in the alternative of reviewing what has been done and critically examining everything
we have accepted as a paradigm. This new way of seeing Obstetrics opens the door to the need to
put Doubt the work routines in order to look for evidence of best practices.

Key words: OBSTETRY,

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Materia: Ginecología - II

TABLA DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN ............................................................. Error! Bookmark not defined.


VIOLENCIA OBSTETRICA ............................................ Error! Bookmark not defined.
CESAREA ELECTIVA . ................................................... Error! Bookmark not defined.
HOMEOPATIA EN EL TRABAJO DE PARTO. ............ Error! Bookmark not defined.
TRATAMIENTO CON PARCHES DE NICOTINA EN EL EMBARAZO . .......... Error!
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PARTO DESPUES DE CESAREA .................................. Error! Bookmark not defined.
ANTIVUAGULANTE EN EL EMBARAZO. .................. Error! Bookmark not defined.
BIBLIOGRAFÍA ............................................................... Error! Bookmark not defined.

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JUSTIFICACION

El presente trabajo de investigación se realiza para aportar conocimientos sobre las controversias
de la obstetricia, conocer cada una de las controversias que se presentan en la obstetricia nos
permitirá tomar medidas de prevención frente al problema, lo cual aportará dos beneficios;
primero, garantizar una pronta recuperación del paciente, mejorar el servicio de atención y reducir
la frecuencia de morlatidad materno fetal; segundo, reducir el tiempo de hospitalización del
paciente, que conlleva a disminuir el consumo de medicamentos, material sanitario, pruebas
adicionales de diagnóstico y costos por día/cama.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El proceso de “humanización de la asistencia al parto” nació como respuesta al fuerte


intervencionismo médico que sobre un proceso fisiológico se estaba realizado en todo el mundo.

Donde las controversias en el embarazo por muchos años fueron un problema en relación médico-
paciente, hubo un fuerte movimiento contra el médico, en la actualidad se usa una medicina –
defensiva, donde el medico es obligado a ser cuestionado en todo momento por abogados por
negligencia médica.

Los importantes avances y descubrimientos que se han producido en los últimos tiempos en las
ciencias de la salud, en concreto en el terreno de la ginecología y la obstetricia, con el fin de
solucionar problemas de salud en este ámbito, y de intentar disminuir al máximo la
morbimortalidad materna y problemas del recién nacido, ha producido en demasiadas ocasiones,
la priorización de la tecnificación y los conocimientos a las necesidades de las usuarias. El avance
de la ciencia y la tecnología ha provocado un aumento de las especializaciones de abogados listos
para la demanda de mala praxis ,aunque inexistentes y a un cambio en la estructuración de los
servicios. Asimismo, en el ámbito sanitario, los grandes avances científicos y tecnológicos no
solo han producido un aumento de la esperanza de vida, sino que también han dado lugar a un
cambio en la forma de tratar a los usuarios. Por todo ello, en los últimos años, se ha reclamado la
necesidad de individualizar y humanizar los cuidados. Actualmente, algunos organismos estatales
han creado estrategias con la finalidad de mejorar los aspectos de calidez en la atención al
nacimiento, para de ese modo intentar incrementar el bienestar de las usuarias y conseguir una
atención humanizada y satisfactoria.

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OBJETIVOS

Objetivo general

Los avances en el conocimiento y la tecnología son factores determinantes que modifican la


atención médica. Estos deben pasar por un proceso de análisis crítico del clínico antes de
incorporarlos a su práctica cotidiana.

- Buscar los artículos científicas publicados sobre aquellos problemas controversiales en


obstétricia y plasmarlo en el presente trabajo

Objetivo especifico

- Determinar los temas mas relevantes para la controversia obstétrica


- Buscar información actual de los temas seleccionados con los medios que contamos

INTRODUCCIÓN

Todos los que ejercen la ciencia y el arte de la Obstetricia se sabe que el embarazo y el parto no
constituyen enfermedad alguna. Por el contrario, son hechos fisiológicos que se presentan durante
la vida reproductiva de las mujeres y como tales debieran atravesar por las circunstancias más
naturales.

No obstante, la naturaleza fisiológica del embarazo y del parto, continuan asistiendo a hechos
lamentables, como la muerte materna y la muerte perinatal, así como severas secuelas en la madre
y en el niño a consecuencia de complicaciones que ocurren en algún momento del estado grávido-
puerperal. Estos hechos han motivado que se emprendan verdaderas cruzadas universales para
reducir el daño en ambos, madres y niños, y hoy en día estemos hablando que la práctica obstétrica
se sitúe dentro de un marco de derechos humanos, en lo que damos en llamar “maternidad
saludable y segura”.

Con el propósito de reducir el daño, las personas, y más propiamente los profesionales al cuidado
de la madre, han introducido en el tiempo muchas intervenciones que han ido desde las más
simples hasta las más sofisticadas que hoy conocemos.

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VIOLENCIA OBSTÉTRICA

Históricamente se ha cometido Violencia Obstétrica nace como tal de la mano con la masiva
migración de los nacimientos desde los domicilios a los recintos hospitalarios desde las primeras
décadas del siglo XX, a este proceso se le conoce como Medicalización del Parto. Con este
fenómeno se despoja a las mujeres del poder de dar a luz por sí mismas, se les arranca de sus
hogares, se las aleja de su familia y se les coloca bajo la tutela de profesionales de la salud en
todas las etapas de sus procesos reproductivos, sobre todo durante sus partos. Al ingresar al recinto
hospitalario son enajenadas del goce de la mayoría de sus derechos, sometidas a burlas, maltratos
y vejaciones, las que poseen, en la mayor parte de los casos, su raíz en una sociedad altamente
machista y castigadora con las mujeres. Si bien en la década de los 60 los derechos de las mujeres
son puestos en la palestra a nivel nacional e internacional, la Violencia Obstétrica es una esfera
no tocada por dicha discusión, no sufriendo ningún tipo de cambios. Con el ingreso del sector
privado al ámbito de la salud el panorama de la Violencia Obstétrica se complejiza a un más.

La vulneración de derechos se justifica mediante índices de economía y producción. En este punto


es donde el parto excesivamente medicalizado y patologizado se posiciona sin retorno. Las
cesáreas innecesarias, la medicalización rutinaria, las inducciones sin justificación médica, entre
otras prácticas, diversifican las manifestaciones de esta violencia; transformándola –o intentando
transformarla en un tema estrictamente médico, despojado de su inherente componente
sociocultural.

A nivel político no han existido ningún tipo de manifestaciones que la reconozcan como tal, ni
menos aún que la prevengan, traten o sancionen.

Atención Personalizada del Parto, que establece lineamientos y recomendaciones a los


profesionales de la salud en la atención de los nacimientos, siendo esa su única intervención en la
materia.

La Violencia Obstétrica es un tipo de Violencia de Género, ya que se ejerce sólo contra mujeres
en razón a su sexo o género; además, de la situación vulnerable en la que se encuentran al estar
embarazadas, en trabajo de parto o recuperándose de éste.

Encontramos una definición de Violencia Obstétrica en la Ley Orgánica sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia de Venezuela, la cual señala que es “la apropiación del
cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato
deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales,

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trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y
sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.

Esta violencia puede ser tanto física como sicológica, siendo algunos ejemplos de ella: una cesárea
sin justificación estrictamente médica, el tacto realizado por más de una persona y sin
consentimiento de la mujer, la episiotomía de rutina, el uso de fórceps sin estricta necesidad o
consentimiento, la realización de la maniobra de Kristeller, el raspaje de útero sin anestesia, burlas
sobre el estado o cuerpo de la mujer o su hijo o hija, críticas por manifestar emociones como
alegría o dolor o la imposibilidad de plantear temores e inquietudes durante el proceso de
embarazo y parto.

En nuestro país no existen cifras oficiales acerca de cuántas mujeres han sufrido Violencia
Obstétrica, debido a que no existe ninguna legislación que la determine y abra el camino para la
sistematización de ellas.

UNA HERIDA INVISIBLE: VIOLENCIA OBSTÉTRICA COMO VIOLENCIA DE


GÉNERO

la Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia perteneciente a
Venezuela en su artículo 15 numeral 13: “ la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de
las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de
medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de
autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando
negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.

Esta puede presentar diversas manifestaciones y ribetes, pudiendo expresarse en un maltrato


físico, sicológico, verbal y simbólico. Podemos entender más a fondo cuáles pueden ser las
manifestaciones concretas de la violencia obstétrica en el siguiente cuadro.

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Definición y alcance de Violencia de Género.

Para entender el concepto de Violencia de Género es necesario definir el concepto de Violencia,


el cual según la OMS (Organización Mundial de la Salud) es “el uso deliberado de la fuerza o el
poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o
comunidad, que cause o tenga probabilidades de causar lesiones, muerte, daño psicológico,
trastornos del desarrollo o privaciones". También, podemos entender a la violencia como un acto
de avasallamiento; en el que ocurre el atropello de la voluntad de aquél o aquéllos sobre los cuales
se ejerce violencia, de ello podemos concluir que la violencia siempre implica algún grado de
sometimiento, vulneración de la libertad personal y/o aceptación forzada de las decisiones de un
otro. Para llegar a este fin, la

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violencia puede manifestarse a través de la agresión física, como también de la anulación
intelectual y espiritual, la que potencialmente constituye el camino para la violencia simbólica.

En el siguiente cuadro, podemos ahondar más en las características de la Violencia de Género,


visibilizando su gravedad y alcance:

Análisis de la relación entre Violencia Obstétrica y Violencia de Género.

Al observar ambos conceptos, tanto en sus definiciones, componentes, características y alcances;


podemos encontrar puntos de conexión entre ellos, los cuales nos permiten identificar su relación.

Tanto en la Violencia Obstétrica como en la Violencia de Género, los sujetos pasivos son las
mujeres, ambas son estructurales al sostenerse por un entramado social que las permite y las
justifica, las dos son instrumentales, ya que por sí mismas no constituyen un fin sino que buscan
la subordinación y la adopción por parte de las mujeres de roles determinados y jerarquizados

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previamente; y, finalmente, ambas son simbólicas, ya que los dominados las mujeres colaboran
con los dominantes, mediante la normalización, la justificación, la perpetuación de generación en
generación y la invisibilización de dichas violencias.

ALGUNOS CASOS DE VIOLENCIA OBSTETRICA EN BOLIVIA

1. El sufrimiento fetal de Camila la dejó sin poder andar ni hablar

Trifonia acudió a su médico en Sacaba con los primeros síntomas de alerta para el parto.
No recibió la atención adecuada y hoy su hija Camila sufre las secuelas de esas fallas.

Trifonia acudió al control prenatal al Hospital México de Sacaba. Alrededor de los nueve meses
de gestación, estaba adolorida y fue a la consulta. “No es nada”, le dijo el ginecólogo y la citó
para dentro de siete días. Luego, Trifonia presentó sangrado y, como su médico no estaba en el
hospital, ella fue a buscarlo en su clínica privada. Debía hacerse una cesárea que le costaría dos
mil bolivianos. No tenía ni siquiera los 1.200 bolivianos que el médico pedía de adelanto.
Entonces, fue al Hospital México y esperó hasta las cuatro de la tarde. La encerraron en una sala
donde el único responsable era un residente brasileño que no entendía lo que le decía la paciente.
Él y una enfermera forzaron un parto natural. “Era una tortura. Horrible, horrible”, recuerda
Trifonia, al señalar que el residente que presionaba el viente para ayudar a expulsar al bebé.
Llegó el ginecólogo y le dijo al brasileño que no era el procedimiento. Trifonia estaba exhausta y
recibió oxígeno, pero estaba feliz porque Camila lloró al principio. Minutos después, la enfermera
le inyectó algún medicamento y la bebé dejó de llorar y de moverse. En el hospital no tenían
oxígeno para la recién nacida y ordenaron su traslado al Materno Infantil Germán Urquidi. “No
estaba el chofer y nadie podía conducir la ambulancia. Camila tuvo que esperar hasta las siete de
la noche para que la lleven al Materno”.

Los médicos le dijeron que estaría todavía internada, pero, de improviso, le dieron el alta.
Necesitaban la incubadora para otra bebé. Trifonia no tenía dónde ir y pidió ayuda a la trabajadora
social del hospital, contándole que estaba sola. “Eso deberías pensar antes”, le dijo la funcionaria.
Trifonia pasó tres días en la calle y volvió al hospital. Una pediatra lloró al ver a Camila y ordenó
su internación por una temporada más.

La bebe a los tres meses le diagnosticaron displasia de cadera.

Trifonia fue a reclamar al médico que falló en la atención del parto, le advirtió que “en segundos”

conseguiría abogados que lo defiendan. Que tenía dinero y que ella, pobre, sin familia, tenía las
de perder. No hizo ningún reclamo escrito.

Sobre la condición de Camila, los médicos solo le informaron que tendría “retraso”, que tardaría
años en aprender a gatear o a hablar. Que le pusieron medicamentos “muy fuertes” y que “todo

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estaría bien”. Trifonia pidió los documentos de Camila al hospital de Sacaba y recién en 2016
obtuvo su certificado de nacimiento, con la ayuda de un abogado de oficio. Hasta hoy, en el
Materno Infantil Germán Urquidi, no le entregan su historia clínica.

2. Juana tiene muerte cerebral y está 16 meses hospitalizada

Los dos bebés que llevaba en el vientre fallecieron el 25 de abril de 2017. Está en la cama
13. Es alimentada por sonda y hace fisioterapia. Su esposo cree que hubo negligencia médica

Juana Oraque, madre de cuatro hijos, está en el Hospital Materno Infantil Germán Urquidi, desde
el 24 de abril de 2017. Llegó de emergencia, cuando supo que sus dos bebés, de 34 semanas,
habían muerto en su vientre. Máximo Escóbar Ibañez, esposo de Juana Oraque, recurrió a la
presidenta de la Brigada Parlamentaria de Cochabamba, Carola Arraya Borges, por presunta
negligencia médica. Su caso es el N. 1 en un listado de cuatro, pero en el registro de Auditorías
Médicas del Servicio

Departamental de Salud (Sedes) es uno entre más de un centenar de casos con indicios de mala
práctica o negligencia, que están a la espera de una Auditoría Médica Externa. Sin ese dictamen
no se puede iniciar ningún proceso ante la justicia ordinaria.

Mientras tanto, Escóbar acompaña a su esposa y exige sus derechos. Su último reclamo

fue porque no le hacían fisioterapia y tuvo que enviar cartas a la Brigada y promover inspecciones
para reanudar las sesiones. Antes, reclamó por las frecuentes infecciones que sufría a causa de la
sonda. También recuerda que una vez encontró a Juana con la ligadura en un brazo, cuando le
sacaron sangre de la otra extremidad. La enfermera se disculpó por el “olvido”

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Juana tiene muerte cerebral. “Yo no me explico”, dice Escóbar y lamenta que hasta el pasado
lunes no pudo hablar con el neurólogo que dio ese diagnóstico. Entonces, recurre a uno y a otro
profesional para entender su tragedia.

Escóbar cuenta que sus dos primeros hijos nacieron con parto normal y los dos siguientes con
cesárea. Del embarazo de gemelos se enterarontarde,porqueéltrabajabaenconstrucción en el
trópico y su esposa le ayudaba en Cochabamba con la comida. En el hospital registraron la versión
de que ella también estaba construyendo una pared.

Al día siguiente, los ginecólogos del Materno le dijeron que debían operar nuevamente a Juana,
para sacarle la matriz. Según Escóbar, le dañaron la vejiga. “Los doctores no se dieron cuenta que
estaba orinando hacia adentro”. Un médico admitió que “sí hubo un accidente”. Escóbar relata
que “se llenó de orín el estómago y así estuvo ocho días”. Por el delicado estado de salud de su
esposa, él contrató un ecografista que le recomendó aceptar una nueva cirugía.

En el Servicio Departamental de Salud le prometieron a Escóbar la auditoría externa para el


pasado mes de julio y ahora la postergan para para el segundo semestre. “Mi esperanza es que
Juana salga caminando,es lo que pido,por que es una madre que cuida a sus hijos”, concluye
Escóbar.

3. Padecer violencia es parte del “combo de ser madre”

Las mujeres que llegan a los centros de salud aguantan diversos tipos de maltrato. Aún
desconocen sus derechos para hacerlos prevalecer. Hay al menos 10 formas de agresión que
sufren las pacientes que acuden a hospitales y centros de salud en el embarazo, parto y
posparto.

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"Parte del combo es que la mamá nosea adecuadamente atendida en centros de salud, cajas y
hospitales públicos y privados”, asegura el representante del Defensor del

Pueblo en Cochabamba, Nelson Cox.La gestante recibe gritos, debe someterse a largas esperas,
escuchar bromas soeces y sufrir maltrato. Solo denuncia si hay serias complicaciones. Aunque la
Ley 348 establece que no debería haber violencia institucional, las mujeres toleran el maltrato de
los profesionales y del personal de salud. "Es como si a la gestante le hicieran el favor de hacerle
los controles", subraya Cox. La situación se agrava cuando son adolescentes.

Las pacientes se sienten "amedrentadas" porque, si denuncian, "nunca más" las van a atender bien.
Existe un sistema disuasivo latente que, si la gestante se queja, “no va a aparecer su historia clínica
o le van a reprogramar su próxima cita al último”.

Por esa razón, la Defensoría ha instalado oficinas del Defensor del Paciente en Punata, Sacaba,
Quillacollo, Villa Tunari y las ampliará al Hospital Salomón Klein. En septiembre, se
implementará el Defensor del Paciente Móvil, integrado por un equipo de voluntarios que
visitarán centros médicos de primer nivel, de segundo y de tercer nivel.

El Defensor del Paciente en los hospitales está a cargo de las trabajadoras sociales de esos centros.
Este año, la Defensoría registró 61 denuncias en general; 46 el año pasado y 50 el 2016. El
Defensor del Pueblo también elaboró un proyecto de ley para erradicar la violencia obstétrica.
Según Cox, "la burocracia en los hospitales obstaculiza y restringe un mejor servicio de salud”.
También cita a la falta de personal como factor de maltrato y pondera los esfuerzos institucionales
para aumentar ítems. Asimismo, señala a las pugnas internas entre los gestores de salud del
municipio y del Servicio Departamental de Salud que arrastran al maltrato a los pacientes.

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La UNFPA y la Defensoría del Pueblo están realizando un estudio nacional sobre violencia
obstétrica para contar con información más detallada, que se presentará en noviembre próximo.

Angarita añade que hace falta promover campañas de información sobre la violencia obstétrica y
su impacto en la salud de las mujeres, para que las propias mujeres y sus familias reclamen por el
respeto a sus derechos durante el embarazo, parto y posparto. Por otra parte, es necesario
fortalecer la formación del personal de salud, desde las universidades, para incluir un enfoque de
derechos.

Si bien en el país, la Ley 475 del Sistema Integral de Salud para la atención de mujeres en edad
reproductiva se señala la importancia de una atención y cuidado de calidad, todavía no se
especifica de manera explícita la obligación del trato respetuoso durante el parto y en el periodo
posnatal, observa la representante del UNFPA en Bolivia.

El oficial de Salud del UNFPA, Alberto Castro, expresa su preocupación por la alta tasa de
mortalidad de Bolivia. Según la Encuesta de Demografía y Salud EDSA de 2016, la mortalidad
materna es de 160 por cada 100 mil nacidos vivos. En Cochabamba, subió la mortalidad materna
por causas internas y externas, pese a que subió la atención de partos hospitalarios.

Castro cita tres demoras que inciden en la alta tasa de mortalidad:

1. La embarazada que inicia sus controles de manera temprana pueden identificar señales
del riesgo y actuar para un embarazo en buen estado y un parto satisfactorio.

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2. La segunda demora es como llegar,en especial en comunidades distantes como Tacopaya,
Tapacarí Arque y Bolívar, donde el acceso a los servicios de salud no son permanentes
ni el servicio de transporte.
3. La tercera demora se da en los establecimientos de salud, cuando las pacientes son
referidas del primer nivel

Conclusión

La definición más aceptada y completa es la que encontramos en la Ley Orgánica sobre el Derecho
de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia perteneciente a Venezuela en su artículo 15 numeral
13.

La Violencia Obstétrica se ubica en el marco histórico de la migración de los nacimientos desde


los hogares a los recintos hospitalarios en el siglo XX; junto con ello el poder y las decisiones en
torno al parto dejan de encontrarse en las mujeres, pasando de ser un “asunto de mujeres” a un
“asunto médico”, masculinizándose los procesos reproductivos y tornando un objeto de estudio a
las mujeres, prescindiendo de su calidad humana y de sus derechos; lo que conlleva a que se ejerza
un trato deshumanizador hacia ellas, instrumentalizando su rol, desvalorando y subestimando su
poder de decisión, autonomía y libre determinación

Podemos entender a la Violencia Obstétrica como una violencia simbólica, en donde los que
detentan el poder simbólico los dominantes son el equipo médico, en general. No obstante; existe
una colaboración activa importante en la ejecución de ésta por parte de las mujeres los dominados,
legitimándola y ayudando a su construcción junto a toda la sociedad.

CESÁREA ELECTIVA: PREFERENCIA MATERNA

Definición

La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la


pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta
por vía vaginal. Etimológicamente, proviene del latín secare, que significa
cortar. Anteriormente se consideraba una intervención temible porque producía elevadas
tasas de morbimortalidad materno-fetal, mismas que han disminuido con el uso de
antibióticos, mejores técnicas quirúrgicas, anestesia-analgesia y creación de bancos de sangre, por
lo que es una cirugía útil y muy apreciada. De este modo se ha propiciado su abuso y
estadísticamente es considerada la cirugía mayor más practicada en la actualidad.

Clasificación de las cesáreas

Desde el punto de vista asistencial, las cesáreas se pueden dividir en electivas, en curso
de parto y urgentes; a su vez, las cesáreas de urgencia pueden dividirse en dos grupos

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muy distintos (urgentes, muy urgentes o emergentes). Algunos autores las clasifican en absolutas
y relativas:

 Absolutas: Sufrimiento fetal, pérdida del bienestar fetal desproporción feto pélvica,
desprendimiento prematuro de placenta severo, placenta previa sangrante, prolapso del
cordón, cesárea previa y presentación podálica.
 Relativas: trastornos hipertensivos del embarazo, distocias de rotación, detención
de la dilatación, descenso de la cabeza y fracaso de la inducción.El Instituto Nacional
de Excelencia Clínica del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido publicó en abril
del 2004, ésta la clasifica en 4 puntos con base en el bienestar del producto
 Categoría I. Amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto. Se debe realizar
la operación cesárea por bradicardia fetal severa, prolapso de cordón, ruptura uterina
y pH fetal menor de 7.2
 Categoría II. Compromiso materno o fetal que no es una amenaza inminente para
la vida. Hay un grado de urgencia para la fi nalización del embarazo a fin de evitar
un mayor deterioro futuro de las condiciones ya sea de la madre o del feto. Por ejemplo,
la hemorragia previa al parto, la falta en el progreso de trabajo de parto con
compromiso materno o fetal.
 Categoría III. No hay compromiso materno o fetal pero se requiere interrumpir el
embarazo. Ruptura prematura de membranas y cesárea programada con trabajo de
parto.
 Categoría IV. Interrupción programada del embarazo adaptándose a la paciente y al
personal. Cesárea electiva.

Indicaciones de cesárea

Las indicaciones para una cesárea de urgencia varían desde un estado fetal comprometido
a situaciones menos urgentes como la desproporción céfalo-pélvica o falta de progresión
del trabajo de parto. Tanto la salud de la madre como la del feto son importantes cuando se
administra una anestesia para cesárea de urgencia.

- Desprendimiento prematuro de placenta: Se conoce como desprendimiento abrupto


y prematuro de la placenta de la pared uterina antes del nacimiento del feto,
que puede generar hipoxia fetal grave, hemorragia materna significativa, trastornos en
la coagulación e incluso la muerte fetal y/o materna
- Placenta Previa: Se define como la inserción placentaria próxima o sobre
el orificio cervical interno, siendo éste uno de los diagnósticos diferenciales más
importantes en las hemorragias de la segunda mitad de la gestación. La cesárea está

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indicada cuando el sangrado genital es incoercible independiente de la edad
gestacional
- Pre-eclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP: Descritas como las
complicaciones más severas de los trastornos hipertensivos del embarazo, se presentan
por encima de la semana 20 de gestación. La eclampsia se presenta en pacientes
con los síntomas de una pre-eclampsia pero con la presencia además de
convulsiones y alteración del estado de consciencia. El síndrome HELLP hace
referencia a las alteraciones a nivel hematológico y hepático más graves que pueden
presentarse en las pacientes que cursan con pre-eclampsia.
- Infección por VIH: La cesárea electiva es una de las medidas por medio de las
cuales se ha logrado disminuir en forma significativa, casi hasta un 1%, la tasa de
transmisión vertical, de la mano con el uso de terapia antirretroviral, alimentación
suplementaria, el uso de azitromicina durante el parto y al recién nacido
- Cardiopatías: Gestantes con antecedente de alteración estructural a nivel cardíaco
deben ser sometidas a una evaluación rigurosa previa a la terminación de la
gestación. Solo en circunstancias en las cuales se pueda esperar descompensación de
la cardiopatía, es aconsejable la extracción del feto por vía abdominal.
- Malformaciones fetales mayores: Cada vez con mayor frecuencia y precisión el
diagnóstico de malformaciones fetales se puede establecer a edades tempranas del
embarazo. En la actualidad, siendo las malformaciones fetales incompatibles con la
vida uno de las condiciones por las cuales las parejas gestantes podrían solicitar la
terminación de la gestación.
- Desproporción céfalo-pélvica: Incongruencia entre el tamaño de la cabeza fetal y el
canal de parto. La detención en la dilatación o en el descenso de la presentación
está relacionados con esta distocia, en cuyo caso la realización de cesárea se hace
necesaria.
- Distocias de presentación: Pacientes con presentación de pelvis son llevadas a cirugía
con el fin de evitar el desencadenamiento del trabajo de parto y las
complicaciones secundarias y severas que pueden presentarse a partir de éste. En
la presentación de frente en la cual los diámetros fetales son mayores que los del estrecho
superior y en la mento posterior, la presencia de un parto obstruido puede ser posible
en cuyo caso la realización de cesárea se hace indiscutible.
- Prolapso y procidencia del cordón umbilical: Prolapso se le conoce cuando
se localiza por delante de la presentación con membranas rotas y procidencia a la
situación de similares características pero con las membranas íntegras. Por la
compresión de esta estructura vascular durante el trabajo de parto, con la
consecuente hipoxemia y riesgo de muerte fetal.

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Causas de aumento

Según algunos autores el aumento de frecuencia de la cesárea se debe a:

1. Utilización de la cesárea en presentaciones podálicas, hasta un 92,5 %.


2. Factores socioeconómicos, clases media alta y alta piden la cesárea, se les ha vendido
como lo mejor.
3. Baja paridad; casi la mitad de las mujeres embarazadas son nulíparas que tienen más
riesgo de cesárea.
4. Edad materna en promedio está elevada y la frecuencia de la cesárea aumenta
con el avance de la edad.
5. Vigilancia fetal por medios electrónicos que a veces no son bien interpretados por
falta de preparación o experiencia.
6. Falta de entrenamiento obstétrico, es más fácil hacer una cesárea.
7. Escasos partos vaginales en cesáreas previas.
8. Inducción del parto, esto aumenta el riesgo de cesárea.
9. Disminución de partos instrumentales.
10. Obesidad y ganancia excesiva de peso.
11. Solicitud de la mujer o familiares, para no tener dolores de parto o por estética.
12. Partos pre término.
13. Herpes genital activo.
14. Con el empleo de antibióticos se han disminuido las complicaciones.
15. Esterilización quirúrgica (los seguros no pagan la intervención) y por tanto se
recurre a la cesárea para realizarla.
16. Los médicos quieren disminuir el estrés, no de la mujer, sino el propio.
17. Preocupación por litigios por mala praxis (en otros países)

Complicaciones y factores de riesgo asociadas a la cesares

Las principales causas de muerte materna son los trastornos hipertensivos asociados
al embarazo, parto y puerperio, hemorragia, trastornos trombo-embólicos y sepsis.
Controversialmente, las evidencias sustentadas con rigor metodológico establecen que el
nacimiento por cesárea está asociado a complicaciones, entre las más frecuentes se encuentran
las mismas causas de muerte señaladas, excepto por los trastornos hipertensivos, es
decir: infecciones, hemorragia, fenómenos trombo-embólicos y se agregan lesiones viscerales.

Las complicaciones oscilan entre 12-15%. La incidencia de morbilidad obstétrica severa


oscila entre 0.05-1.09%; también se ha demostrado que la mortalidad maternaposterior a cesárea
es seis veces mayor que después de un nacimiento vía vaginal, aunque en cesárea electiva
dicho incremento se reduce a la mitad. Así, las complicaciones trans-operatorias y

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posquirúrgicas de la cesárea son potencialmente graves y aumentan tanto el riesgo de mortalidad
materna, fetal y neonatal, como los días de estancia hospitalaria

Por su frecuencia, el desarrollo de infecciones constituye uno de los principales


motivos de re-hospitalización, principalmente por afecciones de la herida quirúrgica.

La vía fisiológica de finalización de un embarazo es la vaginal. El parto no es un proceso


patológico, por lo que en principio no requiere de intervención quirúrgica generalmente,
debiendo evolucionar espontáneamente según las leyes de la naturaleza.

La operación cesárea se sigue incrementada a nivel mundial y se asocia a una mayor


morbilidad materna, generalmente con beneficios no cuantificados para el producto de la
gestación.

Sin embargo, dado el incremento del riesgo al que madre e hijo están sometidos, y
paralelamente al desarrollo científico y tecnológico, la obstetricia ha ido incrementando el
número de acciones tanto de control del bienestar como de finalización del embarazo, con el fin
de mejorar de forma progresiva los resultados perinatales.

La cesárea electiva es otra opción hoy en día preferida sobre el parto vaginal, por existir
ventajas médicas así también es posible por conveniencias, el fenómeno de las cesáreas
sin indicación obstétrica, médica o fetal, resalta la importancia de establecer protocolos basados
en evidencias que permitan homogeneizar el juicio clínico en cada tipo de nacimiento en base a
sus riesgos y beneficios particulares.

La controversia en torno a la operación cesárea se deriva de la existencia de dos vías por las
cuales se puede resolver un parto, y el especialista debe juzgar en cada caso particular
cuál de estas dos vías representa lo mejor para sus dos pacientes, la madre y el feto. Cuando el
cálculo riesgo-beneficio se encuentra en un estado de equilibrio dinámico, surgen los dilemas
éticos relativos a la indicación de la cesárea electiva

Resulta contrario a la razón que una mujer pueda decidir en algunas realidades si
quedarse o no embarazada, si interrumpir o no ese embarazo, pero sin embargo se le
niega la elección informada sobre el método del parto.

Actualmente al compararse los indicadores negativos materno perinatales de las dos vías del parto
sus resultados no tienen diferencias significativas, con esto se entiende que resulta igual de riesgo
cualquier vía de nacimiento para el binomio, este hallazgo llama a reflexión si es aceptable tomar
en cuenta la preferencia materna.

El principio de autonomía del paciente está llevando a muchas unidades de obstetricia a


experimentar la demanda de las cesáreas por petición materna, indicación por supuesto que sería

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Materia: Ginecología - II
formal si hubiese un consentimiento informado con respeto a los riesgos y beneficios del
procedimiento, si se respetara la autonomía del Gineco-Obstetra para ejercer de acuerdo a
prácticas médicas estándares y aceptados.

Conclusión

- La cesárea es el procedimiento quirúrgico más realizado en el mundo en mujeres en edad


reproductiva, es motivo de preocupación en salud pública que su indicación sea la
correcta, evitando consecuencias en morbilidad y mortalidad que pudiesen resultar de
su sobre indicación. Reportándose elevadas tasas de prevalencia de realización
de cesáreas en países en vías de desarrollo como nuestro país que supera las tasas
indicadas por la OMS que recomiendan un total de 15% del total de nacimientos.
Su real posicionamiento en la práctica obstétrica se comprenderá una vez se
entiendan las reales ventajas y desventajas de su ejecución, no sólo en lo referente al
embarazo en curso sino respecto de la historia reproductiva final de la paciente.
- La discusión del respeto ilimitado que corresponde al principio de autonomía de la
paciente sobre la solicitud de la cesárea programada en un embarazo con condiciones
para ser un parto vaginal y como el ginecólogo debe responder a la paciente que lo
solicita son situaciones que constituyen dilemas éticos que crean perplejidad en el
médico. Considerando la información disponible hoy en día, las cesáreas sin indicación
médica u obstétrica no deberían ser ofrecidas a la mujer, en instituciones públicas no se
contempla que la gestante elija la vía del parto, en el futuro es seguro que se siga
revisando sobre cesárea a petición del paciente la misma que debe estar guiada por los
principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

HOMEOPATÍA PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

No hay pruebas suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía en la inducción del trabajo
de parto.

Algunas veces es necesario inducir el trabajo de parto (iniciar el trabajo de parto de manera
artificial) cuando una mujer embarazada o su hijo están en riesgo. La homeopatía incluye el uso
de sustancias diluidas que en su forma no diluida, causan ciertos síntomas. El principio es que
una sustancia homeopática estimulará el organismo y las funciones curativas para alcanzar un
estado de equilibrio y aliviar los síntomas. La revisión de los ensayos encontró que no hay pruebas
suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía como método de inducción del trabajo de
parto. Se necesita investigación adicional.

La recomendación o indicación para las mujeres que están embarazadas que promete ayudarlas a
dilatar mejor y tener un mejor parto mediante el uso de homeopatía.

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iniciando la toma de Actea Racemosa (Cimífuga) y Caulophyllum thalictroides, no sólo dilatas
mejor, sino que tienes un mejor parto.

Recomendación al respecto

algunas matronas sugieren que ambos preparados homeopáticos deben empezar a tomarse en la
semana 36 de embarazo. También desde la semana 37 del embarazo se pueden tomar dos
complementos homeopáticos la Actaea Racemosa 9CH y el Caulophyllum 9CH para tratar de
favorecer la dilatación y el ablandamiento del cuello del útero, a fin de que el trabajo de parto
transcurra más fácilmente y quizás en un espacio de tiempo menor.

Durante la semana 37 y 38 hay que tomar 5 gránulos de Actaea una hora antes del desayuno y 5
de Caullophyllum una hora antes de la cena. A partir de la semana 39 se tomarán 5 gránulos de
cada uno de ellos una hora antes del desayuno, la comida y la cena. Se pueden tomar juntos.
Cuando llegue el día del parto habrá que tomar 5 gránulos de cada uno cada hora. Son unas bolitas
pequeñísimas, de sabor muy dulce.

Otras recomendaciones

Para suprimir el miedo al parto: ACTEA RACEMOSA 12 CH . Una dosis de 5 gránulos todas las
semanas durante el noveno mes de embarazo.

Para tener contracciones eficaces y un parto rápido: CAULOPHYLLUM 12 CH. Una dosis de 5
gránulos todas las semanas durante el noveno mes de embarazo.

En una de las páginas dicen que debe tomarse en una concentración 9CH, que equivale a una
concentración homeopática 5.000K. Para hacer un preparado 5.000K tienes que hacer lo
siguiente:

Coges 100 ml de la sustancia que quieres preparar y la metes en un vaso. La tiras, pero no limpias
el vaso. Metes dentro 100 ml de alcohol y lo remueves. Ya tienes una preparación 1K. Ahora tira
ese alcohol y mete 100 ml más, lo remueves, y ya tienes un preparado 2K.

Recordar que después de pasar más 10.000 veces alcohol por un vaso, alguien cree que allí queda
algo de lo que había al principio. Pues bien, entonces Sanidad tendría que hacer algo, porque los
medicamentos durante el embarazo pueden ser peligrosos para el feto.

De hecho, Sanidad ya recomendó hace unos años no tomar Cimífuga (Actea Racemosa) en ningún
caso, por riesgo de lesiones hepáticas, mientras que la planta Caulophyllum thalictroides tiene
poder abortivo y por eso tampoco se recomienda tomar.

Varios estudios demuestran que no hay pruebas suficientes como para recomendar el uso de la
homeopatía como método de inducción. Es probable que la demanda de medicina complementaria

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Materia: Ginecología - II
continúe y que las mujeres sigan consultando a un homeópata durante el embarazo. Aunque el
caulophyllum es un tratamiento homeopático de uso frecuente para la inducción del trabajo de
parto, la estrategia de tratamiento utilizada en el único ensayo que evaluó esta hierba puede no
reflejar la práctica homeopática sistemática. Se necesitan evaluaciones rigurosas de los
tratamientos homeopáticos individualizados para la inducción del trabajo de parto.

Conclusión

No hay pruebas suficientes como para recomendar el uso de la homeopatía como método de
inducción. Es probable que la demanda de medicina complementaria continúe y que las mujeres
sigan consultando a un homeópata durante el embarazo. Aunque el caulophyllum es un
tratamiento homeopático de uso frecuente para la inducción del trabajo de parto, la estrategia de
tratamiento utilizada en el único ensayo que evaluó esta hierba puede no reflejar la práctica
homeopática sistemática. Se necesitan evaluaciones rigurosas de los tratamientos homeopáticos
individualizados para la inducción del trabajo de parto.

¿ES EL TRATAMIENTO CON PARCHES DE NICOTINA EFICAZ PARA DEJAR DE


FUMAR DURANTE EL EMBARAZO?

las intervenciones para promover el abandono del tabaco son la única medida que se ha
demostrado eficaz en la reducción de la prematuridad, el bajo peso al nacer y la mortalidad
perinatal.

A pesar del aumento de la evidencia de los efectos adversos del tabaco en la gestación un elevado
número de mujeres fumadoras continúan fumando durante el embarazo (25-75%).

Desafortunadamente, para las que dejan de fumar, la recurrencia tras el parto es común (70%)

Mecanismo

Paso a través de la placenta de:

- Nicotina
- CO
- Tóxicos
- Mutagénicos
- Carcinógenos

Cotinina encontrada en: sangre, meconio, orina, pelo, primera dentición, de hijos de madres
fumadoras activas y pasivas.

1. Nicotina: Efecto vasoconstrictor


 a nivel de placenta

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 de circulación fetal
2. CO: desplaza el oxígeno

Provocando: hipoxia relativa crónica + reducción de aporte de nutrientes

EFECTOS DEL TABACO EN LA GESTACIÓN

Fumador activo

 Bajo peso al nacer (Simpson 1957) – 250 gr


 Aborto espontáneo
 Gestación extrauterina
 Parto prematuro
 RPM
 DPPNI (EC) y Placenta previa
 Muerte perinatal
 Malformaciones congénitas
 Cáncer infantil Genotóxico-Amniocitos.
 (-) Inicio y mantenimiento de lactancia materna

Fumador pasivo

 Retraso de crecimiento intrauterino


 Bajo peso al nacer
 Prematuridad
 SMSRN
 Otitis media
 Asma e infecciones respiratorias
 Problemas de comportamiento
 Problemas de desarrollo y crecimiento

Tabaco y fertilidad

 Mutaciones en ovocitos
 Retraso en la concepción
 Esterilidad
- X2, tanto primaria como secundaria.
- Alteración tubárica.
- Alteración en la implantación en endometrio
 Reducción del éxito de las TRA

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Los efectos del abandono

Reducción del riesgo de:

• Embarazo Ectópico
• Bajo peso
- Cuanto antes mejor. 1ºT casi= nunca
- Reducción del n/cd, bajo en nicotina/alquitrán: No efecto.
• Parto prematuro
- Dejar en 1º trimestre: (+ 1 semana)
- Reducir consumo: No efecto
• Desprendimiento placenta y PP
• Muerte perinatal
• Ingresos en el recién nacido

PARCHES DE NICOTINA

Modo de uso habitual:

Se pega el primer parche rápidamente al despertarse desde la fecha de abandono, de la cintura


hacia arriba, en un lugar desprovisto de vello. Generalmente se utiliza en brazos, hombros y tórax
(no en las mamas), evitando las zonas de pliegue. los parches vienen habitualmente de 10, 20 y
30 cm2, en una presentación de 7 y 21 parches. Para un consumo de hasta 10 cigarrillos por día
se debe iniciar con parches de 20 cm2 (14 mg de nicotina). Para un consumo de más de 10
cigarrillos por día se debe iniciar con parches de 30 cm2 (21 mg de nicotina). se debe cambiar el
parche por uno nuevo cada 24 horas, rotando el sitio del parche cada día para disminuir la
irritación de la piel. se recomienda colocarlo por la mañana. los pacientes se pueden bañar y
practicar natación con el parche. Tiempo de tratamiento: duración total de 8 semanas a partir del
día de abandono.

Tipo de investigación

Diseño. Ensayo multicéntrico, aleatorizado de doble ciego, controlado con placebo de grupos
paralelos.

Lugar. Siete clínicas de atención prenatal de los hospitales de East Midlands (Inglaterra).

causa prevenible de efectos adversos en la gestación más importante en los países


industrializados.

Sujetos. Se incluyeron 1050 mujeres entre 16 y 50 años, con embarazos entre 12 y 24 semanas
de gestación que fumasen 5 cigarrillos o más diarios durante el embarazo exhalando una
concentración mínima de monóxido de carbono de 8 ppm. Las pacientes seleccionadas fueron
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aleatoriamente asignadas al grupo de parches de nicotina (15 mg por 16 horas) (n=521) o parches
placebo (n=529). Se excluyeron aquellas con contraindicación para la terapia de reemplazo de
nicotina, con antecedentes de abuso farmacológico, alcohólico u otros factores que limitaran su
cooperación.

Intervención. Un grupo recibió parches sustitutivos de nicotina y el placebo recibió otros


visualmente idénticos, durante un periodo de 4 semanas fumando y otro periodo de 4 semanas sin
fumar. Durante 1 mes las matronas realizaron un seguimiento telefónico, seguido por 2 sesiones
conductuales en clínica y 3 sesiones telefónicas. Las participantes fueron examinadas por el
médico. Se consideraron efectos adversos graves la mortalidad materna, fetal e infantil y se
incluyeron las hospitalizaciones como eventos adversos no graves.

Recogida de datos y análisis. Los datos fueron recogidos entre 2007 y 2010. Se utilizó un estudio
de regresión logística para comparar la abstinencia prolongada de las mujeres en el momento del
parto con los grupos del estudio; la significación estadística fue evaluada con la prueba de razón
de verosimilitud. Para evaluar los resultados binarios, se obtuvieron los odds ratio mediante la
regresión logística y la prueba de razón de verosimilitud. Para las variables continuas, se
compararon las medias mediante la regresión lineal múltiple.

Medidas de resultados. La principal medida de resultado fue la abstinencia desde la fecha de


dejar de fumar hasta el parto, formada por 3 componentes:

1. Medición de cotinina salival de menos de 10 ng por mililitro.


2. Medición de la concentración de monóxido de carbono de menos de 8 ppm en el
exhalado.
3. Evaluación de la pesadez del Índice de fumar, cuestionario para la dependencia a la
nicotina. Cuestionario que mide la adicción a la nicotina en una escala de 0 a 6 (Heaviness
of Smoking Index, puntuación más alta indica mayor adicción).

Resultados.

No se encontraron diferencias significativas en la tasa de abstinencia validadas con cotinina


salival desde la suspensión de fumar hasta el parto, entre ambos grupos (9.4% y 7.6%, odds ratio:
1,26) aunque la tasa fue más alta al mes en el grupo nicotina que en el placebo (21,3% y 11,7%,
odds ratio: 2,05). No hubo diferencia significativa en las tasas de abstinencia desde la suspensión
del hábito hasta el parto de un 12,5% con la terapia sustitutiva versus el 9,3% con placebo (odds
ratio: 1,40).

Sólo un 7.2 % de las mujeres asignadas a terapia sustitutiva y un 2.8% de los del grupo placebo
siguieron el tratamiento más de 1 mes.

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En cuanto a eventos adversos, un 5,3% (56 mujeres) se retiraron o revocaron el consentimiento y
un 1,2% (13 sujetos) tuvieron un aborto

OTRAS OPCIONES PARA DEJAR DE FUMAR

Farmacoterapia

los fármacos recomendados como primera línea son la terapia de reemplazo de la nicotina, el
bupropion y la vareniclina. Hay evidencia de que la clonidina y la nortriptilina también son
eficaces, pero no se recomiendan habitualmente (son de segunda línea) por sus efectos adversos.

Goma de mascar de nicotina

Modo de uso habitual:

Debe utilizarse el chicle de 2 mg, excepto en los casos en los que el consumo de cigarrillos sea
de más de 25 por día y/o el paciente fume dentro de los 30 minutos luego de despertarse; en estos
casos corresponde utilizar el chicle de 4 mg. Puede indicarse el chicle como monoterapia, es decir,
como única droga tratante, o bien como rescate. en este último caso debe usarse el chicle asociado
a otro tratamiento de base, y solamente cuando aparecen ganas imperiosas de fumar. si se usa
como monoterapia, debe ser en dosis fijas de 1 unidad por hora y hasta 24 unidad Comprimidos
de nicotina para chupar

los comprimidos para chupar

Tienen las mismas recomendaciones que el chicle, excepto que no se deben masticar, romper ni
tragar. solo se chupan hasta disolverlos, y por esto podrían usarse, aunque el paciente use prótesis
dentaria. vienen también en una presentación de 2 y 4 mg. Son más fáciles de usar y tolerables
que el chiclees al día como máximo.

Aerosol nasal de nicotina

Modo de uso habitual:

la dosis es de 1 mg, equivalente a una aplicación en cada fosa nasal. también puede utilizarse
como monoterapia o como rescate. la monoterapia se comienza con 1 a 2 dosis por hora hasta un
máximo de 5 dosis por hora. el rango de dosis debe estar entre 8 y 40 por día. no se debe tragar,
ni aspirar, ni inhalar por la nariz. Sólo se aplica con la cabeza levemente inclinada hacia atrás.
Brinda un rápido efecto en las situaciones de urgencia, pero provoca irritación nasal en el 90% de
los pacientes durante los 2 primeros días, y el 80% la sigue teniendo durante 3 semanas. además
puede producir estornudos, goteo nasal e irritación bronquial.

Inhalador bucal de nicotina

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Modo de uso habitual:

El efecto se produce por absorción de la nicotina desde la mucosa orofaríngea. la dosis es de 1


cartucho administrado por inhalación bucal, que contiene en total 4 mg de nicotina. se deben
realizar inhalaciones frecuentes durante 20 minutos para cada cartucho. usar 6 a 16 cartuchos al
día.

Tiempo de tratamiento: 3 a 6 meses.

terapia de reemplazo de la nicotina (TRN)

Mecanismo de acción: los sustitutos nicotínicos proveen nicotina al cerebro, provocando una
estimulación de los receptores de forma más segura y manejable por parte del

profesional. tienen el efecto de aminorar los síntomas de abstinencia y permitir a la persona que
fuma discontinuar el uso de la droga menos abruptamente. la farmacocinética varía según su
forma farmacéutica. Producen picos plasmáticos de nicotina más bajos que los que genera fumar
cigarrillos. todos deben iniciarse en la fecha de abandono del tabaco

Contraindicaciones de todos los sustitutos de la nicotina

- embarazo y lactancia: la nicotina es un agente de riesgo clase D de la Food and drug


administration de los estados unidos (FDA)
- Hipersensibilidad a la nicotina o a algún componente del producto.
- enfermedad cardiovascular: deben ser utilizados con mucha precaución en pacientes con
infarto de miocardio reciente (últimas 2 semanas), arritmias severas o angina de pecho
inestable.

Conclusiones.

- No existe mejora significativa en la tasa de abstinencia de fumar mediante el tratamiento


de parches sustitutivos de nicotina (15 mg por 16 horas) durante el embarazo.
- Debido a que hay evidencia contundente de los múltiples daños que puede provocar el
cigarrillo en el embarazo y de la eficacia de las estrategias psicosociales para dejar de
fumar,15 se debe considerar a la farmacoterapia como un último recurso, y ofrecerla
solamente en un contexto adecuado, evaluando fuertemente riesgo versus beneficio. en
cuanto al bupropion y la vareniclina, son drogas de riesgo TIPO C de la FDA, y no hay
prácticamente evidencia publicada sobre su uso; por lo tanto, no deberían recomendarse.
La escasa evidencia publicada sobre farmacoterapia en el embarazo se relaciona con el
uso de TRN. debido a resultados a favor y en contra en cuanto a la seguridad y eficacia,
no se puede dar hoy una clara recomendación sobre la TRN durante el embarazo. la
nicotina es una droga de riesgo tipo d, lo que significa que hay evidencia de que es

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riesgosa para el feto, aunque los beneficios potenciales podrían superar los riesgos. sin
embargo, si la decisión del profesional es medicar, debería optarse por la nicotina, porque
la mayor evidencia disponible hasta el momento fue realizada con TRN.
La experiencia comunicada indica que es menos riesgoso usar los parches de nicotina de
14 mg, solamente durante 16 horas al día y a partir del segundo trimestre de embarazo.

Definición

Parto después de una cesárea: cesárea: Se trata de la expulsión vía vaginal de un feto mayor a
20 semanas en mujeres que tienen el antecedente de operación cesárea.

Generalidades

En caso de planear un parto vaginal después de una cesárea segmentaria transversa no complicada,
las probabilidades de éxito oscilan entre 72 y 76%. El riesgo de ruptura uterina en el caso de
mujeres que se encuentran en trabajo de parto después de una cesárea se encuentra entre 22 y 66
por cada 10,000 nacidos vivos. Ésta se puede presentar como asintomática o sintomática (tabla I)
(tabla I) (tabla I). En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea segmentaria
transversa no complicada, las tasas de éxito de la prueba de parto disminuyen cuando está presente
alguno de los siguientes factores: Inducción del parto, ausencia de antecedente de parto previo,
IMC mayor a 30, cesárea previa por distocia, cursar más de 41 semanas de gestación, peso fetal
mayor a 4000 grs, Dilatación cervical al ingreso menor a 4 cm., Edad materna avanzada, Feto
masculino, Intervalo entre gestaciones menor a 2 años.

Cuando se da consejería a mujeres embarazadas con el antecedente de una cesárea segmentaria


transversa no complicada, se deben de mencionar todos los factores que influyen tanto positiva
como negativamente en el éxito de la prueba de parto.

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El manejo ante la resolución del embarazo de mujeres con antecedente de operación cesárea

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En mujeres sanas con embarazo de término, con antecedente de cesárea segmentaria transversa,
y sin contraindicación obstétrica, se debe ofrecer y promover una prueba de parto espontaneo en
todo el caso.

Contraindicaciones para la prueba de parto después de una cesárea

En mujeres embarazadas que cursan con embarazo de término y que tienen el antecedente de una
cesárea clásica o corporal, el riesgo de ruptura uterina es de 200-900/10,000 (2-9%). El riesgo de
ruptura uterina también se encuentra incrementado en otros casos como en mujeres con
antecedente de cirugías uterinas y de ruptura uterina, por lo anterior en mujeres con embarazo de
término y antecedente de una cesárea corporal (o clásica), incisión en T invertida, incisión
segmentaria vertical, cirugía uterina, o ruptura uterina se recomienda programar cesárea electiva
de repetición. En los casos de mujeres con antecedente de una cesárea, en quienes se desconoce
el tipo de incisión, se deberán tomar en cuenta los antecedentes que motivaron dicha cesárea para
considerar la vía de resolución del embarazo:

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Carrera: Medicina
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a. con antecedente de feto menor a 32 semanas, infección posterior a la cesárea o bien por
placenta previa, manejar como si se hubiese hecho una incisión corporal,
b. en caso de indicación por otras causas, manejar como si tuviera cicatriz uterina
segmentaria transversa.

Riesgos para la madre

En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar
por una cesárea de repetición se les debe informar que el riesgo de mortalidad materna es mayor
que cuando se intenta una prueba de parto, que el riesgo de placenta previa, acretismo placentario,
hemorragia obstétrica e histerectomía obstétrica, en embarazos subsecuentes, es mayor, así como
lo es la estancia hospitalaria pero que tienen menor riesgo de ruptura uterina.

Riesgos para el feto

A las mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar
por una prueba de parto, se les debe informar lo siguiente: El riesgo de mortalidad
perinatal/neonatal es mayor y el riesgo de que el neonato desarrolle taquipnea transitoria del
recién nacido es menor, cuando se compara con la cesárea de repetición. Por otro lado no existe
suficiente evidencia que demuestre diferencias en cuanto a los riesgos para el neonato de presentar
encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma e ingreso a la unidad de cuidados intensivos,
cuando se compara la cesárea de repetición con el parto vaginal.

Consideraciones especiales

a. Nacimiento antes de las 37 semanas.. En mujeres con embarazo menor a 37 semanas,


con antecedente de cesárea, que se someten a prueba de parto:

• Las tasas de éxito no muestran diferencias significativas cuando se


compara con las pacientes que cursan embarazos de término bajo las
mismas circunstancias (72.8 Vs. 73.3%, NS).
• La tasa de ruptura uterina fue significativamente menor que en el grupo
de las mujeres con embarazos a término (0.34 Vs. 0.74%, p= 0.03). El
resultado perinatal es similar cuando se compara con un grupo de mujeres
que son sometidas a cesárea de repetición antes de las 37 semanas.
Inducción del aborto del segundo trimestre.
b. Inducción del aborto del segundo trimestre. Inducción del aborto del segundo
trimestre. En mujeres que cursan con embarazo del segundo trimestre, con antecedente
de cesárea, que tienen indicada la inducción del aborto, el uso de prostaglandinas es
adecuado, debiéndose informar de un riesgo de ruptura uterina menor a 0.3%.

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c. Intervalo entre gestaciones. En mujeres con embarazo de término con un intervalo
intergenésico mayor a 18 meses, se puede ofrecer una prueba de parto como alternativa a
la resolución del embarazo.
d. Embarazo múltiple. En el grupo de mujeres con embarazo gemelar y antecedente de
cesárea, las tasas de ruptura uterina asintomática son similares a las encontradas en
embarazos únicos (90/10,000). Por lo anterior en el grupo de mujeres que cursan con
embarazo gemelar, y tienen antecedente de cesárea, sin otra contraindicación, es factible
ofrecer una prueba de parto. e) Macrosomía Fetal.
e. Macrosomía Fetal. A las mujeres con embarazo de término, con antecedente de cesárea,
con un peso fetal estimado mayor a 4000 gr, que intentan una prueba de parto, se les debe
informar que la probabilidad de éxito es menor que con fetos con peso menor a 4000 gr
y que el riesgo de ruptura uterina es mayor cuando no se tiene el antecedente de un parto
previo

Inducción de trabajo de parto en pacientes con cesárea previa

En mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, la inducción del
parto tiene un mayor riesgo de ruptura uterina (5 a 15 veces más) y va en relación con el fármaco
utilizado la tasa es de 1.1% con Oxitocina, 2% con análogos de prostaglandina E2 (Dinoprostona)
y 6% con análogos de prostaglandina E1 (Misoprostol). Derivado de lo anterior, se recomienda
que se informe que en mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea,
el usar prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto conlleva un mayor riesgo de ruptura
uterina y que dicha inducción cuando se lleva a cabo con oxitocina puede considerarse una
alternativa más segura.

Consideraciones para la atención del trabajo de parto y el parto

En mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, la prueba de parto
debe ser realizada en lugares con la infraestructura adecuada, es decir quirófano de emergencias
(disponible en menos de 30 minutos), disponibilidad de hemoderivados y equipo humano para
atender emergencias obstétricas (Anestesiólogo, Gineco-Obstetra, Pediatra, Enfermera). En el
caso de mujeres que se encuentran en prueba de parto después de una cesárea se debe ofrecer
analgesia peridural. La prueba de parto después de una cesárea en mujeres que cursan con
embarazo mayor a 40 semanas tiene el mismo riesgo de ruptura uterina y puede ser ofrecida de
manera segura.

Referencia y contrarreferencia

Cuando en el primer nivel de atención se detecte que una paciente embarazada tenga el
antecedente de una cesárea, deberá ser enviada al segundo nivel de atención para su seguimiento

32
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Materia: Ginecología - II
y manejo, preferentemente entre las semanas 34 y 36 de gestación. Una vez que el embarazo haya
sido resuelto, la paciente será contra referida a primer nivel de atención. INCAPACIDAD

En todos los casos se recomienda expedir la incapacidad prenatal a las 34 semanas de acuerdo
con la normativa nacional vigente.

EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS Y EL EMBARAZO: ACTUALIZACIÓN EN


ANTICOAGULACIÓN EN MUJERES EMBARAZADAS

Introducción

La decisión de anticoagular a una mujer embarazada implica un delicado balance de los riesgos
tromboembólicos que posee la madre y los riesgos de hemorragia del feto. Los
compuestos de heparina, especialmente la heparina de bajo peso molecular (HBPM), por
su seguridad en el embarazo han llegado a ser los fármacos de elección ante la mayoría
de los escenarios clínicos, sin embargo, no siempre son la primera línea de tratamiento. Por
esta razón, integrar las indicaciones de uso, la farmacocinética y la farmacodinamia de los
anticoagulantes con la fisiología del embarazo para la respectiva edad gestacional es vital
para poder individualizar los casos. De esta manera, se pretende lograr una selección idónea y
juiciosa del anticoagulante a utilizar como primera línea con el objetivo de alcanzar un balance
de riesgos capaz de llevar a un resultado óptimo tanto para la madre como para el feto.

Patogénesis de los eventos trombóticos durante el embarazo

El embarazo se asocia a cambios anatómicos y fisiológicos que aumentan el riesgo de


trombosis, al presentar alteraciones que contribuyen a los tres factores incluidos en la tríada
fisiopatológica de Virchow. Dichos factores, que incluyen hipercoagulabilidad, estasis
venosa y lesión endotelial, se presentan en distintos grados y momentos durante el
transcurso del embarazo . La combinación de estos factores resulta en el incremento en
5 veces del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en mujeres embarazadas, en
comparación con la población general . Este riesgo aumenta conforme progresa el embarazo,
estando presente desde el primer trimestre de gestación, inclusive antes de la aparición
de los cambios anatómicos significativos. Y a pesar de que el riesgo es mayor en el
tercer trimestre, en comparación con el primer o segundo trimestre, el mayor riesgo se
presenta durante el puerperio, especialmente durante la primera semana postparto . Lo
anterior se ilustra por la observación de que la mitad de todos los eventos trombóticos
asociados al embarazo ocurren en los 9 meses de gestación, pero que el restante 50%
ocurre en las primeras 6 semanas después del parto. Después de 6 semanas el riesgo de
trombosis se mantiene levemente elevado hasta los 3 meses postparto, para normalizarse
posteriormente a los valores preconcepcionales . La patogénesis de los eventos trombóticos

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asociados al embarazo es multifactorial y heterogénea, pero se destaca al estado de
hipercoagulabilidad inducida por los cambios hormonales como uno de los principales
factores asociados . Dicho estado está relacionado con el aumento fisiológico en la
actividad de diversos factores procoagulantes con un descenso concomitante en la actividad
de factores anticoagulantes, y con la inhibición de la fibrinólisis . En el embarazo hay un
aumento en las concentraciones del fibrinógeno, el factor de von Willebrand y de los factores
VII, VIII, X, los cuales tienden a incrementar la propensión a la formación de coágulos .
Asi mismo, se da un descenso del 40-60% en la actividad de la proteína S, resultado de
la disminución en la producción total de proteína S inducida por estrógenos y de un
aumento en la proteína ligadora de C4b, que se une a la proteína S . Adicionalmente, hay
una reducción en la fibrinólisis, asociado a un aumento de 5 veces en los niveles del
inhibidor del activador del plasminógeno 1, y al aumento marcado durante el tecer
trimestre del inhibidor del activador del plasminógeno 2 asociado a su producción placentaria
. Por otra parte, ciertos factores anatómicos asociados con el embarazo contribuyen a la estasis
venosa. En las mujeres embarazadas, la presión ejercida por el útero grávido sobre la
vasculatura pélvica y la vena cava inferior promueve un enlentecimiento del retorno venoso
de las extremidades inferiores, lo cual aumenta conforme progresa la gestación . Cuando
ocurre trombosis venosa profunda durante el embarazo, es más probable que sea de
carácter proximal y que involucre la extremidad inferior izquierda, con frecuente
asociación de las venas iliacas e iliofemoral. Esta distribución se asocia con el aumento de la
estasis venosa en la pierna izquierda, por la compresión dela vena iliaca izquierda por
parte de la arteria iliaca derecha, además de la compresión de la vena cava inferior por el útero
grávido .

Finalmente, la lesión endotelial, el último componente de la tríada de Virchow, ocurre


durante el parto y la cesárea . Es importante destacar que la vía de parto también está
relacionada con el riesgo de TEV. El parto por cesárea aumenta 4 veces el riesgo de TEV
en comparación con el parto vaginal. Adicionalmente, el riesgo de TEV aumenta si se
presentan complicaciones del parto en el puerperio, como la hemorragia postparto o infección
Con respecto a los factores de riesgo asociados a TEV en mujeres gestantes, éstos pueden
ser independientes o asociados con la gestación. El antecedente personal de trombosis es el
factor de riesgo individual más importante para TEV en este periodo, ya que el riesgo de TEV
recurrente aumenta de 3 a 4 veces en estas mujeres, y el 15 a 25% de todos los casos de
TEV durante el embarazo son eventos recurrentes. El siguiente factor de riesgo más
importante es la presencia de trombofilias, tanto hereditarias como adquiridas, al describirse
su presencia en un 20 a 50% de los casos . Otros factores de riesgo que contribuyen al riesgo
de trombosis son los antecedentes heredofamiliares de eventos trombóticos, edad mayor a 35

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años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades inflamatorias crónicas, y
condiciones asociadas con el embarazo, como gestaciones múltiples, preeclampsia, síndrome
de HELLP e inmovilización.

Anticoagulación en el embarazo

Existen múltiples condiciones en las que se requiere alcanzar la anticoagulación durante el


embarazo y el postparto. Las mujeres que ya recibían tratamiento anticoagulante por
alguna indicación como lo son historia de trombosis no provocada, trombosis recurrente,
trombofilias, válvulas mecánicas o síndrome antifosfolípido (SAF), deben continuar
con éste, ameritando según el caso una transición a un fármaco con conocida seguridad en
el embarazo Es importante estratificar el riesgo individualmente en cada paciente para
determinar el tipo de tratamiento que requerirá durante dicho periodo. Las mujeres
con eventos agudos como TEV durante el embarazo también requerirán anticoagulación
sistémica.

Trombofilias y tromboembolismo venoso

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) da recomendaciones específicas


para la anticoagulación en este tipo de pacientes según sus características y nivel de riesgo.
Las mujeres sin trombofilia, con historia de un sólo episodio de TEV asociado a
estrógenos o embarazo deben recibir anticoagulación en dosis profiláctica durante todo el
embarazo y 6 semanas postparto, debido al riesgo de potencial recurrencia.

Las mujeres con historia de un episodio de TEV no provocado por un motivo


conocido y aquellas con historia de 2 o más episodios de TEV se consideran de alto riesgo, y
por lo tanto deben también ser manejadas con anticoagulación, con una dosis más elevada
en el postparto. Por otro lado, aquellas con historia de un único episodio provocado por un
motivo conocido como cirugía, trauma o inmovilización (sin relación a estrógenos o
embarazo) no requerirán tratamiento, se recomienda únicamente observación .

En el caso de pacientes portadoras de una trombofilia considerada de bajo riesgo como


heterocigotas del factor V de Leiden, heterocigotas de la mutación del gen de protrombina y
portadoras de una deficiencia de proteína C o S, se manejarán según sus características
e historia personal. Aquellas sin historia personal de TEV y sin historia familiar de importancia
no requerirán anticoagulación. Si por otro lado, poseen un factor de riesgo adicional como historia
familiar de TEV en un familiar de primer grado, deberán recibir anticoagulación en dosis
profilácticas únicamente en el periodo de 6 semanas postparto. Mientras tanto, el poseer
historia personal de un episodio de TEV las hará candidatas a recibir anticoagulación en
dosis profilácticas durante todo el periodo de gestación y postparto. Por otro lado, las

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mujeres con trombofilias de alto riesgo como homocigotas del factor V de Leiden, homocigotas
de la mutación del gen de protrombina, heterocigotas con ambas mutaciones o aquellas
portadoras de deficiencia de antitrombina, deberán ser todas tratadas con anticoagulación
en dosis profilácticas.

Síndrome antifosfolípido (SAF)

El SAF se caracteriza por un riesgo aumentado ambos de eventos trombóticos y morbilidad


en el embarazo, por lo que es de vital importancia tratarlo en la población de mujeres gestantes.
En mujeres embarazadas con SAF e historia de pérdidas gestacionales recurrentes (3 o más),
estudios han demostrado que agregar heparinas de bajo peso molecular a la aspirina que
asocian a un menor riesgo de pérdida que al utilizar aspirina únicamente . Por lo tanto, se
recomienda el uso de ambos fármacos en dichas pacientes . Aquellas mujeres portadoras de
SAF con historia de eventos trombóticos, siempre necesitarán de anticoagulación durante el
embarazo. Las pacientes con historia de eventos trombóticos sin anticoagulación
preembarazo, deberán utilizar HBPM a dosis profilácticas durante la gestación y postparto.
Aquellas que por el contrario sí utilizan anticoagulación fuera del embarazo, deberán utilizar
HBPM a dosis terapéuticas durante el mismo periodo .

Tromboembolismo venoso agudo

En mujeres embarazadas que presenten un episodio de TEV agudo, se deberá iniciar


tratamiento inmediatamente ya sea con HNF o HBPM a dosis terapéuticas. Debido a que no
se conoce el tiempo óptimo para el tratamiento de estas pacientes, basándose en los
datos de la población no gestante, se recomienda un mínimo de 3 meses de tratamiento
anticoagulante posterior al evento. Como el riesgo de trombosis continúa durante el embarazo y
6 semanas postparto, se recomienda continuar el tratamiento durante todo este tiempo
aunque el evento haya sucedido al inicio del embarazo

Fármaco anticoagulante en el embarazo

Heparina

Actualmente, la heparina no fraccionada (HNF) y la HBPM son los anticoagulantes más


utilizados dentro de la categoría de anticoagulantes parenterales. Éstos son parte de los
anticoagulantes parenterales indirectos, ya que su actividad está mediada por cofactores
plasmáticos .El efecto anticoagulante de la heparina se descubrió inicialmente en el 1916, pero
no fue hasta los años 1930 que se desarrolló la HNF como compuesto . El mecanismo de
acción de la HNF se basa en aumentar la actividad de la antitrombina en la inactivación
de tanto la trombina como el factor Xa, mediante un cambio en su conformación . Su vía de
administración es por medio de inyección subcutánea o infusión intravenosa, pero presenta

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el inconveniente que su farmacocinética no es predecible. Por lo anterior, cuando se utilizada
para anticoagulación, se requiere monitoreo de su actividad y ajustes según el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) .Posteriormente, en los años 1980, se desarrolló la HBPM, por medio
de la despolimerización de las cadenas de HNF . La HBPM también actúa al favorecer la
actividad de la antitrombina, pero presenta un mayor efecto en la inhibición del factor Xa
que de la trombina . Su vía de administración es por inyección subcutánea, tanto para su
uso como tromboprofilaxis o anticoagulación. Con respecto a sus características
farmacocinéticas, la HBPM presenta una farmacocinética predecible y una vida media
mayor (aproximadamente 4 horas), lo que permite establecer esquemas de dosificación
específicos para cada indicación según el peso materno, sin la necesidad de monitorización
estricta . Algunos estudios pequeños sugieren la posibilidad de utilizar los niveles de anti-
factor Xa para el ajuste de la dosis de HBPM, pero se argumenta que las mujeres
embarazadas pueden no requerir dicha monitorización al no haber estándares establecidos
en esta población específica del valor óptimo de éste o de la frecuencia de su
monitorización. Durante décadas se han utilizado las heparinas en el contexto de
mujeres embarazadas.

Tanto la HNF como la HBPM no son capaces de cruzar la barrera placentaria y no


se han asociado con efectos teratogénicos, por lo que son consideradas la primera línea de
terapia farmacológica en la mayoría de las indicaciones de anticoagulación en mujeres
embarazadas. Adicionalmente, su absorción por vía oral no es significativa, por lo
que su uso durante la lactancia es seguro a pesar de estar presentes en cantidades mínimas
en la leche materna . Por su perfil de seguridad superior y la facilidad de su
administración, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, ACOG, recomienda el
uso de la HBPM sobre la HNF para la prevención y tratamiento de TEV en mujeres
embarazadas. A pesar de que hay pocos estudios comparativos del uso de HBPM en el
embarazo, múltiples estudios en la población no embarazada han asociado a la HBPM con
menos resultados adversos en comparación con la HFN. Algunas posibles ventajas a corto
y largo plazo del uso de la HBPM incluyen menos episodios de sangrado, una respuesta
terapéutica más predecible, menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, y menos
pérdida de densidad mineral ósea . .Las mujeres con indicación para anticoagulación
idealmente deben recibir consejería preconcepcional. En las mujeres en terapia con
anticoagulantes orales directos, éstos se deben sustituir por warfarina o HBPM cuando
inician los intentos por concebir, ya que no hay evidencia de los posibles efectos de la
exposición en el embarazo temprano. Si las mujeres con deseos de concebir se encuentran
utilizando warfarina, se recomienda el uso de pruebas de embarazo desde el primer día de
atraso en el ciclo menstrual, y de ser éste resultado positivo, se debe sustituir éste fármaco

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por HBPM y revertir los efectos de la warfarina mediante suplementos orales de
vitamina K. Se debe realizar este cambio antes de las 6 semanas de gestación, por los posibles
efectos teratogénicos asociados a los antagonistas de la vitamina K.

En el contexto de TEV de diagnóstico durante el embarazo, la HBPM es la primera línea


de tratamiento. Una revisión de Cochrane de 22 estudios de pacientes con TEV demostró que
la HBPM fue superior a la HNF, al asociar menor tasa de recurrencia de TEV o extensión de
ésta, menores episodios de sangrado mayor después de iniciado el tratamiento y menor
mortalidad total. En estas pacientes se utilizan los esquemas terapéuticos ajustados
según peso, y por vía subcutánea. (LIM) El uso de HNF intravenoso puede ser considerado
como el tratamiento inicial en casos de tromboembolismo pulmonar o en situaciones
en las cuales pueda ser necesario la inducción del parto, cirugía o trombolisis .Las decisiones
acerca del momento del parto en pacientes en tratamiento con HBPM o HNF se deben
basar en las indicaciones obstétricas usuales, tomando en cuenta como meta el mantener
una anticoagulación adecuada durante el embarazo al igual que evitar un efecto adverso durante
el parto que esté asociado a la coagulación . Se recomienda que en las mujeres que
reciben HBPM como profilaxis se descontinúe el fármaco al menos 12 horas antes de la
inducción del parto o parto por cesárea. De igual forma, se debe descontinuar la HBPM
al menos 24 horas antes en las mujeres que reciben niveles terapéuticos para anticoagulación.
En ambos casos, se debe esperar dicho intervalo de tiempo establecido antes del uso de
anestesia neuroaxial, por el riesgo de hematoma epidural o espinal.

En los casos de inicio espontáneo de la labor de parto, se debe suspender el uso de HBPM en el
momento que inician las contracciones o si hay ruptura de membranas . Por
otra parte, las mujeres que reciben dosis de HNF mayores a 7500 unidades subcutáneas
dos veces al día, se recomienda suspender el fármaco al menos 12 horas antes, además
de la evaluación por laboratorio de los parámetros de la coagulación .Con respecto a la
reiniciación de la terapia anticoagulante en el postparto, se recomienda no reiniciarla
antes de transcurridas 4 a 6 horas posterior a un parto vaginal, o 6 a 12 horas posterior
a parto por cesárea. Además, en los casos de bloqueo neuroaxial, se recomienda diferir el
reinicio de HBPM por al menos 24 horas después de su aplicación y 4 horas posterior a
la suspensión del catéter. Posteriormente, en las mujeres que requieren menos de 6 semanas
de terapia posterior al parto, usualmente se utiliza la HPBM como tratamiento, ya que la
utilidad de la warfarina es limitada porque usualmente se requieren de 1 a 2 semanas para
alcanzar los rangos terapéuticos .

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Carrera: Medicina
Materia: Ginecología - II
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