Radioterapia:

La radioterapia utiliza rayos X de alta energía u otras formas de radiación

para matar células cancerosas o para evitar que crezcan. Para tratar el
cáncer de cuello uterino generalmente se utilizan dos tipos de radioterapia:
la terapia de haz externo (EBT), la braquiterapia o ambas. Las radioterapias
se utilizan generalmente juntas o en combinación con la cirugía.

 Terapia de haz externo (EBT): la EBT administra rayos X de alta

energía o haces de electrones en el tumor. Los haces son usualmente
generados por un acelerador lineal y dirigidos a la destrucción de
células cancerosas mientras se evita dañar los tejidos normales
aledaños. Muchas pacientes reciben un tipo de EBT denominada
radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La IMRT es un tipo de
radiación en 3D que administra en forma segura e indolora una dosis
precisa de radiación en un tumor mientras se reduce al mínimo la
dosis aplicada al tejido normal aledaño. La EBT generalmente
requiere de un tratamiento diario durante un período de cuatro a seis
semanas.
 Braquiterapia o terapia de radiación interna: la braquiterapia utiliza un
aparato para colocar el material radioactivo adentro de la paciente de
forma temporaria o permanente. Este tipo de radiación solamente
viaja distancias cortas en comparación con la EBT. Le permite a su
médico utilizar una dosis total de radiación más alta para tratar una
área más pequeña en menos tiempo que la EBT.
 La braquiterapia para el cáncer de cuello uterino se conoce como
braquiterapia intracavitaria. Se coloca un aparato que contiene
material radioactivo adentro de la vagina, el cuello uterino y a veces
adentro del tejido aledaño al cuello uterino. Existen dos tipos de
braquiterapia intracavitaria:
1. La braquiterapia de baja dosis (LDR): la LDR se realiza en un
hospital y requiere que la paciente se quede en el hospital por
varios días. Generalmente, a las pacientes se les administran
medicamentos para ayudarlas a relajarse durante el
procedimiento, que se realiza en una sala de operaciones
usualmente bajo anestesia general. Para las mujeres que aún
tienen un útero, los aparatos de colocación son conocidos
como aplicadores tándem y ovoide. El tándem se inserta a
través del cuello uterino hacia el interior del útero y el ovoide se
coloca cerca del cuello uterino. Luego se insertan las fuentes
de radiactividad en el tándem y en el ovoide. Para proteger los
tejidos sanos, generalmente se coloca material esterilizado
alrededor del aplicador para separar la vejiga y el recto hacia
afuera del área en tratamiento. Una vez que el aparato está
colocado y el material radiactivo ha sido insertado, la paciente
es trasladada a una habitación acorazada del hospital en la que
se le se administra la radiación durante un periodo de dos o
tres días. Durante este tiempo la paciente recibirá
medicamentos para estar cómoda. Enfermeras y médicos
entrenados cuidarán de la paciente durante el curso del
tratamiento, pero tomarán precauciones para evitar la
exposición a la radiación.
2. Braquiterapia de alta dosis (HDR): este tratamiento puede ser
administrado en forma ambulatoria, a pesar de que en
ocasiones el aparato que se implanta permanecerá colocado
durante la noche y podría requerir de una breve hospitalización.
La braquiterapia HDR requiere de varios tratamientos,
generalmente separados por un período de días o incluso de
hasta una semana. La inserción del aparato de braquiterapia
HDR (generalmente una aplicador tándem y ovoide) se puede
realizar bajo anestesia general o bajo sedación moderada. La
paciente generalmente es sometida a una exploración por TAC
o una RMN para ayudar al radioncólogo a planear adonde se
debe aplicar la radiación. El tándem se inserta a través del
cuello uterino hacia el interior del útero y el ovoide se coloca
cerca del cuello uterino. Luego se transfiere a la paciente a una
habitación acorazada y se la conecta a la fuente de radiación,
que es administrada a través del aplicador y que luego de unos
minutos es retirada. Generalmente se administran unos pocos
 tratamientos, espaciados a lo largo de un periodo de un día o
dos. No hay radioactividad en el aplicador de radiación entre
tratamientos. La paciente permanecerá en una habitación
estándar de hospital (no corazón) entre tratamientos. A las
pacientes se le dan medicamentos para ayudarlas a relajarse
durante el procedimiento. Para la mujeres que han tenido una
histerectomía radical, y que ya no tienen útero y cuello uterino,
se podría utilizar la braquiterapia intracavitaria. En vez de
insertar un tándem y un ovoide, se coloca dentro de la vagina
un aparato más corto llamado cilindro. Luego se coloca un tubo
con material radioactivo a través del cilindro para administrar la
radiación en forma local.

¿Qué sucede durante la radioterapia?

La radioterapia utiliza rayos X de alta energía (fotones). Cuando se utiliza la
radiación en altas dosis (varias veces las utilizadas para los exámenes por
rayos X), puede destruir células cancerosas con cada tratamiento. Esto
sucede a nivel microscópico. Los pacientes no sienten la radiación durante
el tratamiento. Solamente oirán algunos sonidos eléctricos de la máquina y
podrían notar la presencia de luces de advertencia de seguridad en la
habitación.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la

radioterapia?
A medida que el tratamiento avanza, podría sentirse cansada. Es
importante que descanse lo suficiente, pero trate de mantenerse activa
lo más posible. Podría sentirse mal del estómago, tener diarrea o heces
blandas (si la radiación se administra en la pelvis o el abdomen), náusea
y vómitos durante la EBT. Algunas pacientes podrían tener cambios en la
piel o irritación en el área por la que la radiación ha pasado a través de
la piel hacia el cáncer. Si la irritación hace que la piel se desprenda, debe
limpiar y proteger cuidadosamente el área para evitar una infección.

Otros efectos secundarios de la EBT incluyen:

  Cistitis debida a la radiación: irritación de la vejiga que causa la
necesidad urgente de orinar frecuentemente.
 Dolor vaginal: sensibilidad aumentada y dolor en la vagina, que
también puede provocar una descarga.

 Cambios en la menstruación: la radiación en la pelvis puede

afectar los ovarios y a menudo resultar en cambios en el ciclo
menstrual o una menopausia temprana.

 Conteo bajo de células sanguíneas: la radiación puede afectar la

forma en que su cuerpo funciona en general. Esto puede resultar
en conteo bajo de glóbulos rojos y/o glóbulos blancos.

Las mujeres que están siendo sometidas a braquiterapia a menudo

observan efectos secundarios similares a aquellos asociados con la EBT.
Los mismos pueden incluir fatiga, diarrea, náuseas, irritación de la vejiga
y conteo bajo de células sanguíneas. Además, debido a que la radiación
utilizada en la braquiterapia solamente viaja una distancia corta, la
vagina y la vulva se podrían enrojecer y doler y producir descargas. Las
pacientes generalmente reciben braquiterapia y EBT separadas por un
tiempo corto. Esto podría hacer que sea más difícil determinar cual es el
tratamiento que está causando los efectos secundarios.

Estos efectos secundarios generalmente duran dos o tres semanas una

vez terminado el tratamiento. Sin embargo, existen algunos efectos
secundarios a largo plazo que podrían, o no, resolverse.

 Estenosis vaginal: ambas, la EBT y la braquiterapia, pueden causar

la formación de cicatrices en la vagina. El tejido cicatrizal puede
hacer que la vagina se vuelva más angosta (denominado
estenosis), menos propensa a estirarse o más corta. Esto puede
hacer que el coito sea doloroso.
 Sequedad vaginal: la sequedad vaginal puede ser un efecto a largo
plazo de la EBT y de la braquiterapia. Las cremas con estrógeno se
utilizan generalmente para ayudar a mejorar la sequedad,
especialmente si el tratamiento con radiación resultó en una
menopausia temprana.
  Huesos débiles: la radiación administrada en la pelvis puede
debilitar los huesos. Esto puede poner a una mujer en alto riesgo
de fracturas. Las fracturas de cadera son las fracturas más
comúnmente observadas en las mujeres, generalmente dentro de
los primeros años luego de la radiación. Se recomiendan los
exámenes de densidad ósea para monitorear este riesgo.

 Hinchazón de la(s) pierna(s): si se tratan los ganglios linfáticos de

la pelvis con radiación, pueden haber problemas con el drenaje de
líquidos en las piernas. Las mujeres experimentan hinchazón en la
pierna, una condición denominada linfidema. Existen tratamientos
no invasivos para el linfidema.

 Menopausia temprana e infertilidad: la radioterapia podría

provocar una menopausia temprana e infertilidad permanente. La
mujeres en edad de procrear, que pudieran estar embarazadas o
que querrían quedar embarazadas, deberían hablar con sus
médicos. Hable también con su médico con respecto a la
posibilidad del uso de la terapia de reemplazo hormonal.

¿Cuál será el plan de seguimiento luego del tratamiento?

Una vez que se haya completado su tratamiento, usted y su equipo de
tratamiento decidirán cuál será el plan de seguimiento. Los cánceres en
estadios tempranos requerirán probablemente de consultas de
seguimiento con su ginecólogo oncólogo. Estas consultas se deberían
hacer cada tres meses durante los dos años siguientes y cada seis meses
durante los tres años siguientes. De allí en adelante, los exámenes se
hacen anualmente. También tendrá que hacerse un examen de
Papanicolaou anual (incluyendo pacientes que han tenido una
histerectomía). Las pacientes con cánceres más avanzados tendrán que
hacer el seguimiento con ambos, su ginecólogo oncólogo y su
radioncólogo. Estas consultas comenzarán unas semanas luego de
haber finalizado su tratamiento, para poder tratar cualquier efecto
secundario.

RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA

Descripción general

Radioterapia

En la radioterapia para el cáncer de mama, se utilizan rayos X de

alta energía, protones u otras partículas para matar las células
cancerosas. Las células de crecimiento rápido, como las células
cancerosas, son más sensibles a los efectos de la radioterapia que
las células normales.

Los rayos X o partículas son indoloros e invisibles. No emites

radiación después del tratamiento, por lo que es seguro rodearse
de otras personas, incluidos los niños.

La radioterapia para el cáncer de mama puede administrarse de

dos maneras:

 Radiación externa. Un dispositivo envía radiación desde

afuera del cuerpo hacia la mama. Este es el tipo más
frecuente de radioterapia utilizado para el cáncer de mama.

 Radiación interna (braquirradioterapia). Después de

someterte a cirugía para extirpar el tumor, el médico coloca un
 dispositivo que emite radiación temporalmente en la mama
cerca del lugar del tumor. Después coloca una fuente
radioactiva en el dispositivo por períodos cortos durante el
tratamiento.

La radioterapia puede usarse para tratar el cáncer de mama en

casi cualquier estadio. Es una forma eficaz de reducir el riesgo de
que el cáncer de mama vuelva a aparecer después de la cirugía.
Además, se suele utilizar para aliviar los síntomas que causa el
cáncer que se ha diseminado a otras partes del organismo (cáncer
de mama metastásico).

Por qué se realiza

La radioterapia mata las células cancerosas. Se la utiliza después

de una cirugía para ayudar a evitar su reaparición. También puede
utilizarse para aliviar el dolor y otros síntomas del cáncer de
mama avanzado.

A continuación, mencionamos las principales formas en las que la

radioterapia se puede usar para tratar el cáncer de mama. Analiza
estas opciones de tratamiento con un médico que se especialice
en radioterapia contra el cáncer (un oncólogo radioterápico).

Radioterapia después de la extracción del tumor

Después de una tumorectomía para cáncer de mama, se suele usar

radioterapia. La tumorectomía es una cirugía que solo quita el
tumor y una pequeña cantidad de tejido mamario normal
circundante. La adición de radiación después de una
tumorectomía reduce el riesgo de recurrencia de cáncer en la
mama afectada. Las recurrencias pueden tener lugar meses o
años después debido a las células cancerosas que pueden haber
quedado después de la cirugía. La radiación ayuda a destruir las
células cancerosas que pudieran haber quedado.
La combinación de la tumorectomía y la radioterapia generalmente
se conoce como «terapia de conservación de mamas». En ensayos
clínicos que comparan la tumorectomía con radioterapia y sin ella,
la adición de radioterapia dio como resultado índices de
recurrencia de cáncer de mama significativamente bajos y
demostró ser tan efectiva como la remoción de la mama. En
situaciones especiales, si el riesgo de recurrencia es muy bajo, el
oncólogo radioterápico también puede analizar la opción de evitar
la radiación después de una tumorectomía.

 Radiación de haces externos en toda la mama. Uno de los

tipos más frecuente de radioterapia después de una
tumorectomía es la radiación de haces externos en toda la
mama (irradiación mamaria completa). El programa completo
de radioterapia se divide en tratamientos diarios (fracciones).

Durante muchos años, la irradiación mamaria completa se

solía administrar en un tratamiento con radiación por día,
cinco días a la semana (por lo general, de lunes a viernes)
durante unas cinco a seis semanas. Ahora son frecuentes los
enfoques de radiación acelerada. Por ejemplo, con un enfoque
denominado «radioterapia hipofraccionada», recibes dosis un
poco mayores en menos sesiones. Esto reduce el tratamiento
completo a dos semanas, lo que permite que se finalice en
tres a cuatro semanas. Los ensayos clínicos han demostrado
que estos tratamientos más cortos son igual de efectivos que
los tratamientos más largos para prevenir las recurrencias del
cáncer de mama y pueden reducir el riesgo de padecer
algunos efectos secundarios.

 Irradiación mamaria parcial. La radiación mamaria parcial

puede ser una opción para algunas mujeres con cáncer de
mama en estadio temprano. La radioterapia se dirige a la zona
que rodea el sitio donde se extrajo el tumor, que tiene el riesgo
más alto de contener las células cancerosas restantes. Esta
radiación se puede administrar de forma interna con
braquirradioterapia o de forma externa con rayos X (fotones) o
 protones. Debido a que se trata una zona más pequeña, los
programas de tratamiento pueden ser más cortos, por ejemplo,
entre uno y dos tratamientos por día durante tres a cinco días.

Radioterapia después de una mastectomía

La extracción de la mama completa (mastectomía) no elimina el

riesgo de recurrencia en los tejidos restantes de la pared torácica
o los ganglios linfáticos. En muchas situaciones, el riesgo de
recurrencia es tan alto que se recomienda radiación después de la
mastectomía. Este tipo de radiación se denomina «radioterapia
posmastectomía» y, por lo general, se administra cinco días a la
semana, de cinco a seis semanas.

Los factores que pueden aumentar el riesgo de recurrencia de

cáncer de mama en la pared torácica o los ganglios linfáticos y
que merecen la consideración de aplicar radiación después de la
mastectomía comprenden:

 Ganglios linfáticos con signos de cáncer de mama. Los

ganglios linfáticos axilares con resultado positivo en células
cancerosas son una señal de que algunas células cancerosas
del cáncer original se han propagado.

 Tumores grandes. Un tumor que mide más de 2 pulgadas

(5 cm) generalmente conlleva un riesgo de recurrencia más
alto que los tumores más pequeños.

 Bordes de tejido con signos de cáncer de mama. Después de

quitar el tejido mamario, se examinan los bordes del tejido en
busca de células cancerosas. Márgenes muy reducidos, o
márgenes que den resultados positivos de células cancerosas
son un factor de riesgo de recurrencia.
Radiación para el cáncer de mama localmente avanzado

La radioterapia también se puede utilizar para tratar los siguientes

problemas:

 Tumores de mama que no se pueden extraer

quirúrgicamente.

 Cáncer de mama inflamatorio, un tipo de cáncer agresivo que

se extiende a los canales linfáticos de la piel que recubre la
mama. En general, las personas que padecen este tipo de
cáncer reciben quimioterapia antes de someterse a una
mastectomía y luego reciben radiación para reducir la
probabilidad de recurrencia.

Radiación para tratar el cáncer de mama metastásico

Si el cáncer de mama se ha extendido a otras partes del cuerpo

(metástasis), y el tumor causa dolor o algún otro síntoma, la
radioterapia se puede utilizar para reducir el tumor y aliviar ese
síntoma.

Terapia de protones

La terapia de protones permite administrar una dosis más precisa

de radiación en el objetivo de tratamiento y proteger los tejidos
sanos cercanos. Esto se debe a que los rayos de protones, a
diferencia de los rayos X, no se desplazan fuera del objetivo. Por lo
tanto, los investigadores esperan que la terapia de protones
reduzca el riesgo de tener complicaciones graves a largo plazo de
la radioterapia. Sin embargo, la terapia de protones conlleva
riesgos de padecer efectos secundarios, dado que la zona objetivo
puede contener piel, músculos o nervios y otros tejidos
importantes.
La terapia de protones se está investigando en pacientes que
tienen cáncer de mama en estadio temprano y localmente
avanzado.

Riesgos

Los efectos secundarios de la radioterapia varían,

considerablemente, según el tipo de tratamiento y los tejidos
tratados. Los efectos secundarios tienden a ser más marcados
hacia el final del tratamiento de radiación. Una vez finalizadas las
sesiones, los efectos secundarios pueden tardar varios días o
semanas en desaparecer.

Los efectos secundarios frecuentes comprenden los siguientes:

 Fatiga leve a moderada

 Irritación de la piel, como picazón, enrojecimiento,

descamación o ampollas, similar a lo que podrías padecer a
causa de una quemadura de sol

 Hinchazón de las mamas

 Cambios en la sensibilidad de la piel

Según los tejidos que están expuestos, la radioterapia puede

causar o aumentar el riesgo de tener lo siguiente:

 Hinchazón en los brazos (linfedema) si se tratan los ganglios

linfáticos de la axila

 Daños o complicaciones que deriven en la extracción de un

implante en mujeres que tienen una mastectomía y se
someten a una reconstrucción mamaria con un implante

 En casos excepcionales, fractura de costillas o sensibilidad

de la pared torácica

 En casos excepcionales, tejido del pulmón inflamado o daño

cardíaco
  En casos muy poco frecuentes, tipos de cáncer secundario,
como el cáncer de los huesos o los músculos (sarcomas), o
cáncer de pulmón

Cómo prepararse

Un médico ayuda a una mujer a prepararse para la radioterapia.

Te reunirás con tu equipo de radioterapia, profesionales del

cuidado de la salud que trabajan juntos para planificar y brindarte
radioterapia. Los miembros del equipo generalmente son los
siguientes:

 Un oncólogo radioterápico, un médico que se especializa en

tratar el cáncer con radiación. El oncólogo radioterápico
determina la terapia adecuada para ti, controla tu progreso y
ajusta tu tratamiento en caso de que sea necesario.

 Un médico oncólogo radioterápico y un dosimetrista que

realizan los cálculos y las mediciones relacionados con tu
dosis de radiación y su administración.

 Un enfermero especializado en oncología radioterápica, un

enfermero practicante o asistente médico que responda las
preguntas tanto sobre los tratamientos como sobre los efectos
secundarios y te ayude a controlar tu salud durante el
tratamiento.

 Radioterapeutas que manejan el equipo de radiación y

administra tus tratamientos.

Antes de que comiences con tu tratamiento, el oncólogo

radioterápico revisará contigo tu historia clínica y te realizará una
exploración física para evaluar si te beneficiarías de la
radioterapia. Tu oncólogo también analizará los posibles
beneficios y efectos secundarios de la radioterapia.

Radioterapia externa
Antes de tu primera sesión de tratamiento, tendrás una sesión de
planificación (simulación) de la radioterapia en la que un oncólogo
radioterápico realizará atentamente un mapa de la zona de las
mamas para establecer la ubicación precisa del tratamiento.
Durante la simulación:

 Un radioterapeuta te ayudará a colocarte en la posición más

adecuada para dirigir el tratamiento a la zona afectada y evitar
dañar el tejido normal circundante. En algunas ocasiones, se
utilizan almohadillas u otros dispositivos para ayudarte a
mantener la posición.

 Te realizarán una exploración por tomografía computarizada

para que el oncólogo radioterápico pueda localizar la zona de
tratamiento y los tejidos normales que se deben evitar.
Escucharás el sonido del aparato de tomografía computarizada
que se mueve a tu alrededor. Intenta relajarte y permanecer lo
más quieto posible para garantizar tratamientos constantes y
precisos.

 El radioterapeuta puede realizarte marcas en el cuerpo con

tinta semipermanente o puntos diminutos similares a tatuajes
permanentes. Estas marcas lo guiarán en la administración de
la radiación. Te pedirá que evites limpiarte las marcas.

 El dosimetrista, el médico radioterápico y el oncólogo

radioterápico utilizan un programa de computadora para
planificar el tratamiento de radiación que recibirás. Una vez
finalizadas tanto la simulación como la planificación y
después de varias comprobaciones de aseguramiento de la
calidad, puedes iniciar el tratamiento.

Radioterapia interna

Antes de comenzar la radioterapia (braquirradioterapia), se coloca

un dispositivo especial para la ubicación del material radioactivo
en el área de la que se retiró el tumor (lecho del tumor). Esto
puede hacerse durante la cirugía del cáncer o como un
procedimiento individual varios días después.
Lo que puedes esperar

La radioterapia suele comenzar entre tres a ocho semanas

después de la cirugía, a menos que se planifique realizar
quimioterapia. Cuando eso sucede, la radioterapia suele comenzar
entre tres y cuatro semanas después de haber terminado el
tratamiento de quimioterapia. Probablemente, recibas el
tratamiento de radioterapia como procedimiento ambulatorio en
un hospital o en otro centro de tratamiento.

Un programa de tratamiento frecuente comprende radiación a

diario, cinco días a la semana (por lo general, de lunes a viernes)
durante unas cinco a seis semanas. Separar las sesiones ayuda a
que las células sanas se recuperen de la exposición a la radiación
mientras las cancerosas mueren.

A menudo, la irradiación mamaria completa se puede reducir a

tres o cuatro semanas. Además, la irradiación mamaria parcial se
puede completar en cinco días o menos. El oncólogo radioterápico
puede ayudarte a decidir el tratamiento adecuado para ti.

Radiación externa

Una sesión típica de radioterapia externa generalmente sigue este

proceso:

 Cuando llegas al hospital o al centro de tratamiento, te llevan

a una habitación especial que se utiliza específicamente para
la radioterapia.

 Tal vez debas quitarte la ropa y ponerte una bata de hospital.

 El radioterapeuta te ayudará a colocarte en la posición en la

que estabas durante el proceso de simulación.

 El terapeuta puede tomar imágenes o radiografías para

garantizar que te encuentres en la posición correcta.
  El terapeuta abandona la habitación y enciende la máquina
que emite radiación (acelerador lineal).

 Si bien el terapeuta no está en la habitación durante el

tratamiento, te supervisará desde otra habitación mediante
una pantalla de televisión. Por lo general, tú y el terapeuta
podrán hablar a través de un intercomunicador. Si estás
incómodo o tienes ganas de vomitar, díselo al terapeuta, quien
podrá detener el proceso, si es necesario.

La administración de radiación puede durar solo unos minutos,

pero prepárate para estar entre 15 y 45 minutos en las sesiones,
dado que colocarte en la misma posición todos los días puede
demorar varios minutos. Este paso garantiza que la administración
de radioterapia sea precisa.

La radioterapia es indolora. Podrías sentirte un poco incómoda por

tener que recostarte en determinada posición, pero dura solo un
momento.

Después de la sesión, puedes realizar tus actividades normales.

Realiza todas las medidas de autocuidado que te recomienden el
médico o el personal de enfermería, como los cuidados de la piel.

En algunos casos, una vez que las sesiones de radioterapia

principales se hayan completado, el médico puede recomendar un
tratamiento de refuerzo. Esto suele comprender cuatro a cinco
días o fracciones de radiación adicionales en los que se
administra en el lugar de mayor preocupación. Por ejemplo, una
vez finalizada la irradiación mamaria completa, se suele
administrar un refuerzo de la radiación en la zona de la que se
extrajo el tumor (cavidad de la tumorectomía).

Radiación interna

Para la radiación interna, la fuente radioactiva se introduce una o

dos veces por día durante unos pocos minutos en el dispositivo de
administración de radiación implantado. Esto suele realizarse en el
ámbito ambulatorio y puedes irte entre las sesiones.

Una vez terminado el tratamiento, se extrae el dispositivo de

administración de radiación. Es posible que te administren
analgésicos antes de extraer el dispositivo de administración de
radiación. La zona puede quedar dolorida o sensible durante
algunos días o semanas mientras el tejido se recupera de la
cirugía y de la radiación.

Resultados

Después de completar la radioterapia, el oncólogo radioterápico u

otro profesional médico programará consultas de seguimiento para
controlar tu progreso, buscar efectos secundarios y verificar
signos de reaparición del cáncer. Escribe las preguntas que
desees hacerle a los profesionales médicos.

Una vez finalizada la radioterapia, indícale a los profesionales

médicos si tuviste los siguientes síntomas:

 Dolor persistente

 Bultos, hematomas, erupciones o hinchazón nuevos

 Adelgazamiento sin causa aparente

 Fiebre o tos que no se va

 Cualquier otro síntoma molesto