Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
рывов и обобщения многолетнего опыта
практикующих врачей-специалистов,
экспертов и лидеров медицинских об-
ществ. Это более компактная и удобная
в использовании версия одноименной
книги из знаменитой серии «Нацио-
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
нальные руководства». Мы попытались
обновить и сократить текст до миниму-
ма для того, чтобы Вы могли свободно
пользоваться им в своей каждодневной
работе — у постели больного, в орди-
наторской или на приеме. Надеемся,
что эта книга позволит избежать многих
диагностических ошибок и неверно на-
значенного лечения.
КРАТКОЕ ИЗДАНИЕ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
y Принципы лечения различных форм рака щитовидной железы.
y Диагностические подходы при случайно выявленных образованиях
гипофиза и надпочечников.
y Тактика ведения неотложных состояний в эндокринологии.
Более подробная информация представлена в книге «Эндокринология. Националь-
ное руководство» (под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
1072 с.) и в электронной информационно-образовательной системе «Консультант
врача» на компакт-диске (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008).
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
КРАТКОЕ ИЗДАНИЕ
Под редакцией
акад. РАН и РАМН И.И. Дедова,
чл.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко
2013
УДК 616.4(035)
ББК 54.15
Э64
Клинические методы
диагностики
СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА, ОСМОТР ТЕЛА
Таблица 1-1. Общий осмотр
А Б
Рис. 1-1. Перцентильные ростовые кривые. А — мальчики; Б — девочки.
Сентябрь
Февраль
Декабрь
Октябрь
Ноябрь
Апрель
Январь
Август
Июль
Июнь
Март
Май
N
1 85 162 247 329 414 496 580 666 748 833 915
2 3 88 164 249 331 416 498 583 668 751 836 918
3 5 90 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 8 93 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 11 96 172 257 339 424 507 591 676 758 843 926
6 14 99 175 260 342 427 509 594 679 761 846 928
7 16 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 931
8 19 104 181 266 348 433 515 600 684 767 851 934
9 22 107 183 268 350 435 517 602 687 769 854 936
10 25 110 186 271 353 438 520 605 690 772 857 939
11 27 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 30 115 192 277 359 444 526 611 695 778 862 945
13 33 118 194 279 361 446 528 613 698 780 865 947
14 36 120 197 282 364 449 531 616 701 783 868 950
15 38 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 41 126 203 287 370 454 537 621 706 789 873 956
17 44 129 205 290 372 457 539 624 709 791 876 958
18 47 131 208 293 375 460 542 627 712 794 879 961
19 49 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 52 137 214 298 381 465 548 632 717 799 884 966
21 55 140 216 301 383 468 550 635 720 802 887 969
22 57 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 972
23 60 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 63 148 225 309 392 476 559 643 728 810 896 977
25 66 151 227 312 394 479 561 646 731 813 899 980
26 68 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 983
27 71 156 233 318 400 485 567 652 736 819 904 986
28 74 159 235 320 402 487 569 654 739 821 907 988
29 77 238 323 405 490 572 657 742 824 910 991
30 79 241 326 408 493 575 660 745 827 912 994
31 82 244 411 578 663 830 997
Глава 1 • Клинические методы диагностики 29
Целевой рост (средний рост родителей)
Конечный рост мужчин в среднем на 13 см больше, чем рост
женщин.
Целевой рост (target height) рассчитывают по формулам:
для мальчиков: (рост отца + рост матери + 13)/2 + 4,5 (см);
для девочек: (рост отца – 13 + рост матери)/2 + 4,5 (см),
где 4,5 см прибавляют с учетом поправки на акселерацию.
В норме целевой рост ребенка может отличаться от расчетного
на ±2,6 см.
Обычно график роста ребенка соответствует какой-то одной
перцентили, которая приблизительно совпадает со средней пер-
центилью роста родителей. Отклонение от конституционально
обусловленного перцентильного графика роста всегда свидетель-
ствует о патологическом факторе, влияющем на рост.
Скорость роста
Выявить отклонение от графика роста в ранние сроки позволя-
ет анализ его скорости. Темпы роста максимальны в течение пер-
вых месяцев жизни, затем они прогрессивно снижаются вплоть до
начала пубертатного периода, когда происходит ускорение роста.
По аналогии с перцентильными диаграммами для роста разра-
ботаны диаграммы для его скорости (рис. 1-2). Для оценки скоро-
сти роста необходимо иметь как минимум два точных измерения
роста, произведенных через определенный промежуток времени.
А Б
Рис. 1-2. Перцентильные кривые скорости роста. А — мальчики; Б — девочки.
30 Глава 1 • Клинические методы диагностики
Чтобы уменьшить погрешность при проведении расчетов, жела-
тельно, чтобы интервал между двумя измерениями составлял не
менее 4–6 мес:
скорость роста (см/год) = (рост 2 – рост 1) / (хронологический
возраст 2 – хронологический возраст 1).
Например, если при первом измерении мальчика в возрасте
7,4 лет рост был равен 119,7 см, а при втором измерении в возрасте
8,2 лет — 122,3 см, то скорость роста будет равна (122,3 – 119,7) /
(8,2 – 7,4) = 2,6 / 0,8 = 3,25 см в год. Важно подчеркнуть, что при
нанесении данного показателя на диаграмму скорости роста или
при расчете SDS следует брать средний хронологический возраст
между двумя измерениями, то есть: (хронологический возраст 1 +
хронологический возраст 2) / 2.
У детей старше 10–11 лет оценка SDS скорости роста может
быть сопряжена со значительными погрешностями ввиду бы-
строй динамики скорости роста в этом возрастном периоде и раз-
ными сроками вступления в пубертат.
Следует отметить, что скорость роста — динамический показа-
тель. Вследствие этого продолжительное снижение скорости роста
даже ниже 25-й перцентили неминуемо приведет к постепенному
понижению статического роста ниже возрастной нормы.
Оценка пропорций тела
Наряду с измерением роста или длины тела целесообразно
рутинное измерение длины верхнего сегмента тела (рост сидя).
Наиболее точно это измерение может быть проведено с помощью
специального кресла, позволяющего регулировать высоту сиде-
нья в зависимости от роста ребенка. При его отсутствии можно
воспользоваться обычным ростомером с откидным сиденьем. При
измерении длины верхнего сегмента голова должна быть фикси-
рована так же, как и при обычном измерении роста. Необходимо
следить за тем, чтобы спина всей поверхностью плотно прилегала
к вертикальной планке ростомера, образуя с бедрами угол в 90°.
Пропорции тела с возрастом меняются. В связи с этим для
оценки пропорций разработаны диаграммы, по которым можно
рассчитать SDS отдельно для длины верхнего или нижнего сег-
мента (рис. 1-3).
Прочие антропометрические параметры
Масса тела — параметр, наиболее простой для измерения.
Оценку массы тела необходимо проводить только в сравнении с
ростовыми показателями. Наиболее информативна оценка ко-
эффициента стандартного отклонения для индекса массы тела
(ИМТ) (рис. 1-4). В ряде случаев ценная информация может быть
также получена при сопоставлении массы тела с толщиной кож-
ной складки.
Измерение толщины кожной складки проводят с помощью ка-
липера. Сравнение толщины кожной складки различных участков
Глава 1 • Клинические методы диагностики 31
А Б
Рис.1-3. Возрастные нормативы длины верхнего сегмента тела. А — мальчики; Б — де-
вочки.
А Б
Рис.1-4. Возрастные нормативы индекса массы тела. А — мальчики; Б — девочки.
32 Глава 1 • Клинические методы диагностики
(под лопаткой, в области трицепса, на животе, бедрах и т.д.) мо-
жет свидетельствовать о перераспределении подкожной жировой
клетчатки.
Меньшую практическую значимость имеет исследование та-
ких антропометрических показателей, как окружности головы,
грудной клетки, плеча, бедра и т.д. Для их измерения используют
обычную прорезиненную сантиметровую ленту.
Окружность грудной клетки измеряют с точностью до 0,1 см.
Сзади лента проходит под нижними углами лопаток, спереди у
мальчиков — по нижнему краю ареолы, у девочек — на уровне
нижнего края IV ребра, что соответствует основанию молочных
желез.
Динамическое измерение окружности плеч и бедер в сочетании
с определением толщины кожной складки может предоставить
дополнительную информацию о накоплении или потере жировой
ткани в различных участках тела.
Костный возраст
Степень созревания скелета может быть оценена по различным
костям, однако наибольшую распространенность получило рент-
генологическое исследование костей кисти. Наиболее распростра-
нены методики оценки костного возраста по Грейлиху–Пайлу или
Таннеру–Уайтхаузу. При обоих методах оценку производят по
рентгенограмме левой кисти с лучезапястным суставом, исполь-
зуя специальные атласы, путем сопоставления с фотографиями и
описаниями рентгенограмм.
Костный возраст может отличаться от хронологического не
только при самых различных заболеваниях, но и у здоровых де-
тей, причем эта разница иногда может составлять 2–3 года.
Для практических целей наглядно нанесение костного возрас-
та на ростовую диаграмму параллельно с результатами измере-
ния роста. В этом случае перцентиль, на которую проецируется
костный возраст, позволяет приблизительно оценить потенци-
альные резервы для роста. Более точно это может быть сделано
путем расчета прогнозируемого конечного роста, для которого
используют результаты определения костного возраста метода-
ми Грейлиха–Пайла (используют таблицы Бейли и Пинно) или
Таннера–Уайтхауза (метод TW2 — Таннер и Уайтхауз, версия 2).
II
III
IV
Стадия IV Стадия V
II III
IV V
Рис. 1-7. Стадии развития гениталий у мальчиков.
36 Глава 1 • Клинические методы диагностики
Инициация полового
созревания у девочек про-
исходит в 7–8 лет, у маль-
чиков на год позже — в
8–9 лет. Обычно первый
визуальный признак начала
полового созревания у де-
вочек — развитие молочных
желез (II стадия развития
молочных желез — Ма2), у
мальчиков — увеличение
размеров яичек (II стадия
развития гениталий — G2).
Спустя 3–12 мес у детей на-
чинает формироваться вто-
ричное половое оволосение.
Оволосение подмышечных
впадин происходит значи-
Рис. 1-8. Последовательность полового раз- тельно позже лобкового и
вития у девочек (по N. Kakarla, 2003). сроки его формирования
существенно варьируют. За-
вершающим этапом полового развития девочек считают появле-
ние менструаций — менархе (рис. 1-8). У мальчиков столь четкий
критерий начала функции половых желез отсутствует. Спермато-
генез начинается в 11–15 лет, задолго до формирования вторич-
ных половых признаков (ВПП).
Средняя продолжительность периода полового созревания со-
ставляет 3–4,5 года. Появление ВПП до 8 лет у девочек и до 9 лет
у мальчиков расценивают как ППС. Отсутствие увеличения мо-
лочных желез у девочек к 13 годам и отсутствие признаков роста
яичек у мальчиков к 14 годам рассматривают как задержку по-
лового созревания.
В период пубертата происходит изменение архитектоники
тела: у мальчиков нарастает мышечная масса, у девочек увеличи-
вается содержание жировой ткани и происходит ее перераспреде-
ление с отложением в области таза и бедер. Содержание жировой
ткани считают критичным для репродуктивной функции даже у
взрослых женщин. Наиболее четкий предиктор менархе — ИМТ.
Существует понятие критической массы тела, при достижении
которой возможно наступление менархе. Наступление менархе
следует ожидать при достижении ИМТ не менее 16,9 кг/м2, массы
тела — 41,7 кг и роста 151,4 см (–1δ). С другой стороны, увеличе-
ние ИМТ на 1 кг/м2 у девочки 2–8 лет приводит к снижению воз-
раста наступления менархе на 0,7 года. Зависимость нелинейная:
выраженное ожирение, как и дефицит массы тела, приводит к за-
держке менархе. Замедление сроков полового созревания у маль-
чиков с ожирением не настолько выраженно, как у их сверстниц.
Глава 1 • Клинические методы диагностики 37
С началом функционирования половых желез скорость роста
достигает максимума, и через два года после менархе у девочек
(в 14–15,5 лет) происходит окончательное закрытие зон роста и
его прекращение, у мальчиков закрытие зон роста происходит на
два года позже. На IV стадии периода полового созревания у под-
ростков усиливается активность сальных и потовых желез, появ-
ляются угри (acne vulgaris), самостоятельно проходящие у девочек
к 20, у мальчиков — к 23–25 годам. Изменение тембра голоса у
мальчиков также происходит при достижении IV стадии полового
созревания.
Существует понятие правильного прохождения стадий пубер-
тата: у девочек развитие молочных желез предшествует появле-
нию лобкового оволосения, у мальчиков — увеличение тестикул
предшествует появлению роста волос на лобке. Однако в популя-
ции у 10–30% подростков вторичное оволосение предшествует
развитию молочных желез или увеличению тестикул (в современ-
ной литературе принят термин «неправильный пубертат», или
«ускоренное адренархе»). Нарушение последовательности раз-
вития ВПП обсуждается в качестве предиктора метаболических
нарушений. С другой стороны, патологическое значение данного
признака становится сомнительным, если его наблюдают у значи-
тельной доли в принципе здоровых детей.
Вариабельность времени физиологического прохождения ста-
дий пубертата обусловлена различными факторами. Факторы,
влияющие на сроки полового созревания, принципиально под-
разделяются на две группы: немодифицируемые (генетические)
и модифицируемые (избыточная масса тела, уровень физической
нагрузки, социальные условия, питание). Последние являются
факторами внешней среды и потенциально поддаются коррек-
ции. Общая тенденция последних 150 лет — снижение возраста
наступления пубертата, при этом его скорость зависит преимуще-
ственно от изменения (улучшения) социальных условий. Опти-
мальным признаком, позволяющим анализировать исторические
тенденции развития детей, является возраст менархе. Возраст ме-
нархе за прошедшее столетие снизился с 17 до 12 лет (в среднем
на 2–3 мес каждое десятилетие). Однако в развивающихся стра-
нах еще сохраняются те же отличия в сроках полового созревания
(4–5 лет) между подростками одной национальности, но с разным
уровнем жизни.
На сроки полового созревания могут повлиять хронические за-
болевания и ожирение. Замедление сроков полового созревания у
мальчиков с ожирением не настолько выраженно, как у их свер-
стниц, что связано с преимущественным влиянием на ранние эта-
пы пубертата, когда синтетическая активность тестикул невелика.
В более зрелом возрасте эндогенные эстрогены уже не могут ока-
зать принципиальное влияние на действие андрогенов, и половое
развитие на поздних стадиях пубертата проходит своевременно.
38 Глава 1 • Клинические методы диагностики
Пубертатный период является переходным от детства к зрело-
сти. Пубертат — время физиологических и психологических из-
менений, позволяющих физически и социально адаптироваться к
самостоятельной жизни. Формирование ВПП и начало функцио-
нирования гонад завершают физическое развитие. Своевремен-
ное половое созревание является признаком нормальной работы
репродуктивной системы.
20–29 6,5
30–39 6,0
40–49 5,5
50–59 5,0
60–69 4,0
>70 3,0
Лабораторные методы
диагностики
Фруктозамин
Фруктозамин — продукт гликирования белков плазмы крови.
Содержание фруктозамина отражает колебания концентрации
глюкозы в плазме крови в течение предшествующих 2–3 нед.
Референтные значения
• 200–280 мкмоль/л.
Интерпретация
• Менее 280 мкмоль/л — компенсация хорошая;
• 280–320 мкмоль/л — удовлетворительная;
• 320 мкмоль/л — неудовлетворительная.
Факторы, влияющие на результат
Повышение:
• гипербилирубинемия;
• гипертриглицеридемия.
Понижение:
• прием аскорбиновой кислоты.
Глюкоза плазмы крови
В цельной крови концентрация глюкозы меньше, чем в плазме,
на 10–12% за счет объема эритроцитов. В артериальной крови со-
держание глюкозы выше, чем в капиллярной, что объясняется ее
потреблением периферическими тканями.
Концентрация глюкозы в крови — достаточно лабильный по-
казатель.
Референтные значения
• 3,1–5,5 ммоль/л — для капиллярной крови;
• 3,1–6,4 ммоль/л — для сыворотки (плазмы) венозной кро-
ви.
У здоровых этот показатель редко снижается менее 2,5 ммоль/л
или повышается более 8,0 ммоль/л, даже сразу после приема
пищи.
Интерпретация
Физиологическая гипергликемия — при физических нагруз-
ках, стрессе, шоке.
Повышение:
• при СД;
• феохромоцитоме;
• тиреотоксикозе;
• акромегалии;
• глюкагономе;
• соматостатиноме;
• гиперкортицизме;
• панкреатите (остром и хроническом);
• дефиците витамина В1;
• циррозе печени;
• гемохроматозе;
Глава 2 • Лабораторные методы диагностики 47
• острых заболеваниях ЦНС (инсультах, тромбозах сосудов
головного мозга, внутричерепных кровоизлияниях и т.д.);
• парентеральном питании;
• уремии.
Снижение:
• при опухоли островковых клеток (инсулиноме);
• дефиците глюкагона;
• отравлениях алкоголем, соединениями мышьяка, фосфора;
• остром и хроническом гепатите;
• длительной механической желтухе, раке печени, метастазах
в печень;
• первичной и вторичной НН;
• гипотиреозе;
• демпинг-синдроме.
Факторы, влияющие на результат
• АКТГ;
• глюкокортикоиды;
• кофеин;
• диуретики;
• пероральные контрацептивы;
• фенотиазины;
• теофиллин;
• L-тироксин♠;
• высокий уровень мочевины;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• леводопа;
• β-адреноблокаторы;
• антигистаминные ЛС;
• этанол.
Альбумин в моче
Экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые зна-
чения (микроальбуминурия — МАУ), — ранний признак развития
диабетической нефропатии. Появление у больных СД постоян-
ной МАУ свидетельствует о вероятном развитии диабетической
нефропатии в ближайшие 5–7 лет.
Материал для исследования — суточная, разовая порция мочи
(с определением уровня креатинина).
Референтные значения
• 0–20 мг/л (0–30 мг/сут).
Мужчины — 0–2,5 мг/ммоль креатинина.
Женщины — 0–3,5 мг/ммоль креатинина.
Интерпретация
Повышение:
• при диабетической нефропатии;
• гломерулонефрите;
• амилоидозе;
48 Глава 2 • Лабораторные методы диагностики
• отравлении тяжелыми металлами;
• дистрофических и воспалительных состояниях нижних от-
делов мочевыводящих путей;
• интенсивной физической работе;
• охлаждении;
• ХСН;
• АГ;
• беременности.
Другие биохимические показатели
Таблица 2-1. Изменения биохимических показателей, сопровождающие заболевания
эндокринной системы
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Малая дексаметазоновая проба
Малый тест Лиддла. Проводят для выявления эндогенной из-
быточной продукции кортизола.
Подготовка
За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов,
противосудорожных ЛС, рифампицина.
Методика
Вариант пробы по крови:
• первый день — в 24:00 назначают 1 мг (2 таблетки) декса-
метазона внутрь;
• второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа-
ния кортизола.
Вариант пробы по моче:
• первый день — собирают суточную мочу;
• второй день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет-
ка) каждые 6 ч;
• третий день — назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблет-
ка) каждые 6 ч и собирают суточную мочу;
• в суточной моче определяют содержание свободного корти-
зола.
Интерпретация
Снижение содержания кортизола в крови не более 50 нмоль/л
или свободного кортизола в моче не более 55 нмоль/сут (положи-
тельные пробы) в подавляющем большинстве случаев исключает
эндогенный гиперкортицизм. Если достоверного снижения со-
Глава 2 • Лабораторные методы диагностики 77
держания кортизола в крови и/или моче не происходит (отрица-
тельные пробы), требуется дальнейшее обследование.
Большая дексаметазоновая проба
Большой тест Лиддла. Используется для дифференциальной
диагностики между болезнью и синдромом Иценко–Кушинга.
Показания
Клиническая симптоматика гиперкортицизма, повышенная
суточная экскреция свободного кортизола с мочой и/или отрица-
тельной малой дексаметазоновой пробой.
Подготовка
За сутки до проведения пробы отменяют прием барбитуратов,
противосудорожных ЛС, рифампицина.
Методика
Вариант пробы по крови:
• первый день — в 8:00 берут кровь для определения исходно-
го содержания кортизола; в 24:00 назначают 8 мг (16 табле-
ток) дексаметазона внутрь;
• второй день — в 8:00 берут кровь для определения содержа-
ния кортизола.
Вариант пробы по моче:
• первый день — собирают суточную мочу;
• второй день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки)
каждые 6 ч;
• третий день — назначают дексаметазон по 2 мг (4 таблетки)
каждые 6 ч и собирают суточную мочу;
• в суточной моче определяют содержание свободного корти-
зола.
Интерпретация
Положительная проба: концентрация кортизола снижается
в плазме крови или в моче на 50% и более исходного содержания.
Это характерно для болезни Иценко–Кушинга.
Отрицательная проба: снижение содержания кортизола в
крови или моче менее чем на 50% исходного уровня; наблюдается
при эктопическом АКТГ-синдроме и эндогенном гиперкортициз-
ме надпочечникового генеза.
Осложнения
При проведении теста может повыситься артериальное давле-
ние (АД). При сопутствующем СД может увеличиться концентра-
ция глюкозы в крови.
Альтернативный метод
Проба с десмопрессином.
Маршевая проба
Ортостатическая проба. Цель — дифференциальная диагности-
ка между идиопатическим гиперальдостеронизмом и синдромом
Конна (солитарной альдостеронпродуцирующей аденомой над-
78 Глава 2 • Лабораторные методы диагностики
почечника). Маршевая проба не позволяет дифференцировать
идиопатический гиперальдостеронизм от низкорениновой АГ.
Противопоказание
Некомпенсированная гипокалиемия (концентрация калия в
крови <3,5 мэкв/л).
Подготовка
Необходимо отменить прием ингибиторов ангиотензинпревра-
щающего фермента (АПФ), антагонистов ангиотензина II, НПВС,
диуретиков и β-адреноблокаторов за 2–4 нед, спиронолактона —
за 6–8 нед. В случае невозможности прекращения антигипер-
тензивной терапии можно использовать блокаторы кальциевых
каналов, которые в наименьшей степени влияют на концентра-
цию калия, а также биосинтез ренина и альдостерона.
Поскольку гипокалиемия может быть причиной низкой секре-
ции альдостерона, при подтвержденной гипокалиемии (концентра-
ции калия в крови <3,5 мэкв/л) следует предварительно восполнить
дефицит калия (диета, содержащая 200 мэкв/сут калия, в течение
5 дней или введение пациенту 60–120 мэкв/сут раствора калия
хлорида) и повторно определить концентрацию альдостерона.
Методика
В 8:00 после ночного (как минимум в течение 3 ч) пребывания
в горизонтальном положении у пациента берут кровь для опреде-
ления концентрации альдостерона и активности ренина плазмы
(АРП). Через 2–4 ч после вставания и нахождения пациента в
вертикальном положении повторно берут кровь.
Интерпретация
Положительная проба. Концентрация АРП снижена исходно
и не повышается после маршевой пробы; содержание альдостеро-
на исходно повышено, в ходе пробы либо не изменяется (в 90%
случаев), либо незначительно повышается (менее чем на 30% ис-
ходных показателей), либо парадоксально снижается. Это харак-
терно для ПГА.
Отрицательная проба. Концентрации АРП и альдостерона
исходно нормальные, в ходе пробы оба показателя повышаются,
причем содержание альдостерона увеличивается не менее чем на
30% исходного уровня; характерно для лиц с нормальной секре-
цией альдостерона.
Концентрация АРП исходно снижена, но увеличивается при
проведении маршевой пробы, концентрация альдостерона ис-
ходно повышена, в ответ на ортостатическую нагрузку еще более
увеличивается (>30%). Характерно для идиопатического гипе-
ральдостеронизма с сохранной чувствительностью альдостерон-
продуцирующих клеток к ангиотензину II.
Факторы, влияющие на результат
Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II
повышают АРП, тогда как β-адреноблокаторы и НПВС снижают
активность ренина и, соответственно, альдостерона.
Глава 2 • Лабораторные методы диагностики 79
Альтернативные методы
Определение соотношения между базальной концентрацией
альдостерона (А, нг/дл) и АРП (Р, нг/мл). Пациент в течение
предшествующих трех дней не должен ограничивать потребление
поваренной соли, а кровь следует брать только после того, как па-
циент в течение 2 ч будет сохранять горизонтальное положение.
Значение более 50 достоверно указывает на ПГА, тогда как соот-
ношение А/Р, равное 30–50, — результат сомнительный.
Если концентрацию альдостерона измеряют в пг/мл, а АРП —
в нг/(мл×ч), то рассчитывать соотношение между базальной кон-
центрацией альдостерона (А) и АРП (Р) следует по формуле:
{альдостерон (пг/мл) / АРП [нг/(мл×ч)]} × 0,1.