Вы находитесь на странице: 1из 372

XVIII Съезд Федерации

анестезиологов и реаниматологов

Форум
анестезиологов
и реаниматологов
России

СБОРНИК ТЕЗИСОВ

18-20 октября 2019,


МОСКВА
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
И РЕАНИМАТОЛОГОВ РОССИИ

ФАРР-2019
«Мультидисциплинарный подход к проблемам анестезии и интенсивной терапии»

XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ


АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

СБОРНИК ТЕЗИСОВ
18-20 ОКТЯБРЯ 2019
ОТЕЛЬ «КОСМОС», МОСКВА, ПРОСПЕКТ МИРА, 150
Научное издание

XVIII CЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ


ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ РОССИИ
(ФАРР-2019)
Сборник тезисов – электронное издание
СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2019. – 371 с.

Материалы публикуются в авторской редакции

Технические редакторы: Полякова Н.В., Савва А.С.


Дизайн, верстка: Куделина Т.П.

© Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, 2019


© Коллектив авторов, 2019
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

EFFECTS OF FLOW-CONTROLLED ONE-LUNG VENTILATION


ON GAS EXCHANGE AND RESPIRATORY MECHANICS
IN NORMO- AND HYPOVOLEMIC PIGS
Wittenstein J., Scharffenberg M., Huhle R., Keller D., Michler P.,
Tauer S., Theilen R., Koch T., Gama de Abreu M.
Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Pulmonary Engineering Group,
University Hospital Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden,
Dresden

Objective. Flow-controlled ventilation (FCV) is a new mode of controlled mechanical


ventilation that enables both inspiratory and expiratory control. The performance of FCV
during one-lung ventilation (OLV) under intravascular normo- and hypovolemia is currently
not known. Given the slower decrease in airway pressure during expiration, we hypothesized
that OLV with FCV improves gas exchange compared to volume-controlled ventilation (VCV).
Methods. Following approval by the animal welfare committee (TVV 69/2018), 16
juvenile pigs were instrumented under total intravenous anaesthesia. Animals were randomly
assigned to one of two groups: 1) intravascular normovolemia (n=8) and 2) intravascular
hypovolemia (n=8). To induce hypovolemia, 25% of the calculated blood volume (blood
volume=70 ml/kg x body weight) was drawn from the central venous line. To mimic a surgical
inflammatory stimulus, 0.5 µg/kg/h E. coli lipopolysaccharide was continuously administered
intravenously. Subsequently, animals were randomly assigned to mechanical ventilation with
one of two sequences: I VCV-FCV and II FCV-VCV, consisting of 60 min VCV (Evita XL,
Dräger, Germany) and 60 min FCV (Evone; Ventinova Medical, Eindhoven, Netherlands). A
tidal volume of 5 ml/kg, a FIO2=1.0 and a positive end-expiratory pressure of 5 cmH2O were
selected. Variables of gas exchange, hemodynamics and respiratory mechanics were collected
20, 40 and 60 min after initiation of one-lung ventilation.
Results. The hypovolemia group had a higher heart rate (p=0.018) and a lower pulmonary
capillary occlusion pressure (p=0.015). Peak airway pressure was lower during FCV than VCV,
irrespective of volemia. Minute and tidal volumes did not differ significantly between FCV
and VCV, while flow was lower during FCV during normovolemia and hypovolemia (p<0.001,
both). Furthermore, compared to VCV, the respiratory system compliance and resistance were
lower, while gas exchange variables did not differ significantly during FCV.
Conclusion. During one-lung ventilation in pigs, FCV did not improve gas exchange, but
resulted in lower peak airway pressure and flow compared to VCV.

✴✴✴

3
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОНТРОЛЬ КОРРЕКТНОГО


ПОЛОЖЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКОГО ПРОВОДНИКА
ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Азбаров А.А., Апевалов С.И., Калинин А.Г., Синицин М.С.
3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского,
г. Красногорск

Введение. В отделениях анестезиологии и реанимации катетеризация централь-


ных вен является рутинной практикой. При катетеризации подключичной вены, не
исключается ретроградное заведение проводника во внутреннюю яремную вену и ее
катетеризация.
Цель исследования. Предотвращение ретроградной установки центрального ве-
нозного катетера в яремную вену при катетеризации подключичной вены подключич-
ным доступом с помощью ультразвуковой навигации.
Материалы и методы. В исследование включены 55 больных с показаниями к
катетеризации центральной вены (38 мужчин, 17 женщин, возраст 56,8±4,6 лет, рост
173,4±7 см, вес 76,3±3,5 кг, ИМТ 25,4±1,7 кг/м2).
В стерильных условиях, после анестезии кожи в месте инъекции, проводили вкол
пункционной иглой в подключичной области. Продвижение иглы осуществляли под
ультразвуковым контролем аппарата УЗИ с линейным датчиком частотой 6-12 МГц.
Сосуды идентифицировали в поперечном срезе в режиме реального времени. Датчик
устанавливали в поперечной плоскости сканирования по отношению к вене в зоне пред-
полагаемой встречи ультразвукового луча и пункционной иглы. Под ультразвуковым
контролем по короткой оси проводили пункцию подключичной вены и заведение метал-
лического проводника на 15 см, затем проводили ультразвуковое сканирование нижней
части внутренней яремной вены на стороне установки катетера. При выявлении в ней
проводника корректировали его положение путем: 1. подтягивания металлического про-
водника до подключичной вены; 2. компрессии ультразвуковым датчиком на нижний
отдел внутренней яремной вены; 3. изменения положения головы пациента. Повторно
продвигали проводник. После ультразвукового контроля правильного заведения прово-
дника катетеризацию продолжали по обычной методике.
Результаты и обсуждение. Под ультразвуковым контролем выполнена катетериза-
ция 55 подключичных вен подключичным доступом (47 справа и 8 слева). У 12 пациен-
тов (21,8%) наблюдалось ультразвуковая картина ретроградного заведения проводника
во внутреннюю яремную вену (7 мужчин и 5 женщин). Корректировка положения ме-
таллического проводника под ультразвуковым контролем приведенными методами ока-
залась эффективной во всех случаях.
Выводы. Ретроградное заведение центрального венозного катетера в яремную вену
при катетеризации подключичной вены подключичным доступом часто встречающееся
явление (21,8%). Ультразвуковая визуализация положения металлического проводника
при катетеризации вены и своевременная коррекция его положения приведенными ме-
тодами с последующим ультразвуковым контролем позволяют избежать ретроградной
катетеризации яремной вены.

4
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ


ОРИЕНТИРОВ ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
Азбаров А.А., Апевалов С.И., Калинин А.Г., Синицин М.С.
3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского,
г. Красногорск

Актуальность. У пациентов с морбидным ожирением (индекс массы тела (ИМТ)


≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожи-
рением) очень часто возникает проблема с поиском костных анатомических ориентиров
при выполнении эпидуральной анестезии (остистых отростков). Данное обстоятельство
удлиняет время выполнения анестезии, а порой делает невозможной ее выполнение.
Цель исследования. Проанализировать возможность и эффективность примене-
ния ультразвуковой навигации для разметки анатомических ориентиров при выполне-
ния эпидуральной блокады у пациентов с морбидным ожирением.
Материалы и методы. В исследование включены 15 пациентов с морбидным ожи-
рением (4 мужчины, 11 женщин, возраст 48,8±4,6 лет, рост 161,4±5 см, вес 111,3±7,5 кг,
ИМТ 42,9±2,1 кг/м2) с показаниями к катетеризации эпидурального пространства на
грудном и поясничном уровне. В положении сидя проводилось ультразвуковое иссле-
дование в поперечной и в сагиттальной плоскости поясничного отдела позвоночника
для визуализации остистых позвонков, нанесения меток межостистых промежутков,
определения оптимального уровня для введения иглы и ориентировочной глубины за-
легания эпидурального пространства. Таким образом определялась оптимальная точка
вкола иглы. Катетеризация эпидурального пространства проводилась по традиционной
методике. Оценка эффективности предварительной разметки проводилась по частоте
успешной пункции дурального мешка с первого введения иглы (в том числе, когда пере-
направление иглы не предполагало ее полного извлечения из кожи).
Результаты и обсуждение. Выполнена катетеризация эпидурального простран-
ства у 15 пациентов (100%) по анатомическим ориентирам предварительно размеченным
под ультразвуковым контролем. С 1 попытки катетеризация проведена у 11 пациентов
(73,3%). Осложнений катетеризации не было.
Выводы. Ультразвуковое сканирование – эффективный метод определения ана-
томических ориентиров и места вкола иглы при выполнени эпидуральной анестезии
у пациентов с морбидным ожирением. Использование ультразвукового сканирования
позволило: 1. определить точное расположение остистых отростков и межостистых
промежутков в месте предполагаемой катетеризации; 2. минимизировать количество
безуспешных попыток идентификации эпидурального пространства и повысить частоту
успеха его катетеризации до 100%.

✴✴✴

5
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СРАВНЕНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА С 100 Б ПРИ ОПЕРАЦИЯХ


НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ В УСЛОВИЯХ
АНЕСТЕЗИИ ПРОПОФОЛОМ И ДЕСФЛЮРАНОМ
Алиев В.А.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Москва

Введение. Ткань мозга особенно чувствительна к ишемии. Среди неврологических


осложнений после операций, кроме глобальных катастроф встречаются также и нару-
шения, незаметные на первый взгляд: нарушение внимания, памяти, концентрации и
т.д. Проблема постоперационной когнитивной дисфункции становится все более и более
актуальной. Один из способов защиты головного мозга – использование препаратов по-
вышающих толерантность к предстоящей ишемии.
Цель исследования. Сравнить влияние десфлюрана и пропофола на уровень мар-
керов повреждения головного мозга (С100Б) после каротидной эндартерэктомии.
Материалы и методы. В исследование включено 35 пациентов старше 65 лет кото-
рым выполнялась эндартерэктомия.
В первой группе (Д) индукция проводилась с использованием пропофола в дози-
ровке 2.5 mg/kg затем 0.1 mg фентанила, 30 мг Эсмерона для выполнения интубации
трахеи. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляции десфлюрана в концентра-
ции до 1.3 МАК.
Во второй группе (П) была выполнена такая же индукция. Однако поддержание
анестезии осуществлялось продолженным введением пропофола через перфузор по
BISмонитору.
У всех пациентов был определен уровень белка С100б до операции, сразе по завер-
шению операции, через сутки после операции.
Во время операции каждому пациенту проводился инвазивный мониторинг ар-
териального давления, контроль BIS индекса, церебральная доплерография. Во время
пережатия сонной артерии осуществлялась поддержка норадреналином для достижения
среднего артериального давления >80.
Результаты и обсуждение. Уровень С100Б в обеих группах исходно не отличался
Ме 0,76 нг/л. В послеоперационном периоде уровень С 100Б в группе П был достоверно
выше чем в группе Д (После окончания операции: Ме 0,9 нг/л – десфлюран, Ме 1,2 нг/л –
пропофол) так и через сутки (Ме 0,95 нг/л – десфлюран, Ме 1,28 – пропофол).
Выводы. Использование десфлюрана при каротидной эндартерэктомии позволяет
снизить уровень белка С100Б, являющегося маркером повреждения головного мозга, а
следовательно обеспечить лучшую фармзащиту в сравнение с пропофолом.

✴✴✴

6
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ – СОВРЕМЕННЫЕ


ТЕНДЕНЦИИ СИТУАЦИИ В РФ
(ОБЗОР СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ РФ НА 2019 Г.)
Андреенко А.А.1, Долбнева Е.Л.2, Стамов В.И. 3
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
1

Санкт-Петербург,
2
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
3
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Москва

Введение. В 2013 г. президиумом общественной профессиональной организации


– Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), подход по решению проблемы
«трудных дыхательных путей» (ТДП) реализуется на практике в виде создания про-
фильного комитета по проблемам ТДП с функциями ежегодного мониторирования,
проведения обучения и периодическими публикациями полученных результатов на на-
учных форумах ФАР.
Цель исследования. Оценить результаты этапного мониторирования ситуации по
проблемам ТДП, на основе проведения опроса анестезиологов (А) силами профильного
комитета ФАР и проанализировать результаты для определения: частоты встречаемости
проблемы, уровня профессиональной подготовленности и степени материальной осна-
щенности ЛПУ.
Материалы и методы. За 2016-2018 гг. анонимно опрошено в РФ 320 анестезиоло-
гов и проанализирован результат опроса 570 врачей А (из них 250 чел в Москве) по теме
трудной ИТ.
Результаты и обсуждение. Респонденты муниципальных ЛПУ составили – 35→69%,
федеральных ЛПУ – 30%, которые, в основном, проводят по 100-300 анестезий с ИТ в год
(67-78%). А со стажем от 1-4 и 5-7 лет составили 33→45%, более старшие специалисты (от
11-20 лет) – 26-35.2%; более 21 года – 19.6-21%. Увеличилось количество А, интересующих-
ся проблемой ТДП (10-55%). Однако, по специальной программе обеспечения ПДП обуча-
лись только 17→31,3% врачей! Наиболее часто используемыми предикторами остаются:
степень открывания рта – 78,4→90%; шкала Маллампати – 62,7→72%; тироментальный
индекс – 25,4→42% и прогнозирование трудной масочной вентиляции/интубации 85/95%.
Знание протоколов и алгоритмов трудной ИТ ФАР значимо возросло – от 17 до 75%. Самым
используемым протоколом трудной ИТ ранее была личная схема действий – 62.7%; теперь
в 75.5% – протокол ФАР. При этом, отчетливо изменилась структура случаев трудной ИТ
(число попыток ИТ более 3-х) в личной практике А один раз в 3-6 мес. – в 47→18%; один
раз в 6-12 мес. – в 29% случаев; один раз в год и реже – 23→50% (в стационаре – 75%).
Рабочие места А на 100% оснащены ларингоскопами и проводниками; существенно вы-
росло обеспечение различными надгортанными устройствами (НВУ) в 27,4→75%; набора-
ми для коникотомии – 39,2→55%. Определена «ахиллесова пята» ТДП: в 58% возможность
вызова дежурного эндоскописта отсутствует и в 55% (26% Москва) помощь доступна толь-
ко через 11 мин! При вопросе необходимости наличия дополнительного оборудования для
трудной ИТ преобладали: видеоларингоскопы (РФ – 58%/63% Москва); гибкий ФОБ (РФ
– 49/54% Москва) и интубирующие НВУ (35/23.5 Москва). Однако 96,1→62% А считают,
что клиника не имеет должного оснащения!

7
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Заключение. Владение навыками, достаточными для решения проблемы ПДП,


относительно утвердительно ответили 80,7→65% А, сомневались – 10,7→20%, «нет» –
8,6→3%! Предельно актуально обязательное обучение врачей по специализированной
программе и актуальным тематикам анестезиологической практики ТДП, которое по-
зволит приобрести комплекс теоретических и практических знаний, для быстрого и пра-
вильного принятия решения.

✴✴✴

8
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕЙ


РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ОРИТ
Андрейченко С.А., Бычинин М.В., Клыпа Т.В.
Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи
и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства,
Москва

Введение. Клинические перспективы внедрения методики ранней реабилитации


пациентов (РеабИТ) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) вызыва-
ют все больший интерес специалистов. Однако объем функционального восстановления
пациентов часто является труднопрогнозируемым.
Цель исследования. Определить предикторы эффективности ранней реабилита-
ции пациентов в ОРИТ.
Материалы и методы исследования. Ретроспективное исследование, проведен-
ное на базе многопрофильного взрослого ОРИТ в 2017-2018 гг., включило всех пациентов
(n=41), которым проводилась РеабИТ ≥7 суток. Пациенты с нарушением сознания (≤8 бал-
лов по Шкале Ком Глазго (ШКГ)), терминальной стадией онкологических заболеваний,
тяжелыми нейродегенеративными заболеваниями, а также находящиеся в критическом
состоянии были исключены. Для оценки эффективности РеабИТ был введен расчетный
показатель – Индекс Реабилитационного потенциала (ИРП), представляющий собой от-
ношение суммы изменения бальных оценок по шкалам мобильности в ОРИТ (IMS) и мо-
дифицированной Рэнкина (mRS) к продолжительности РеабИТ. Неэффективной РеабИТ
считалась при ИРП <0,07. Влияние исходных клинико-демографических характеристик
пациентов, тяжести состояния, сопутствующей патологии и сроков реабилитации на
степень функционального восстановления было изучено с использованием пакета ста-
тистических программ SPSS 17.0 (Chicago, IL, USA).
Результаты и обсуждение. В зависимости от ИРП все пациенты были разделе-
ны на 2 группы – эффективной реабилитации (ЭР, n=27) и неэффективной (НР, n=14).
Группы достоверно не отличались по возрасту, соотношению полов, тяжести состояния
по шкале APACHE II, срокам начала реабилитации, спектру сопутствующей патологии,
частоте депрессии и делирия. В 1 сутки РеабИТ уровень бодрствования по ШКГ был
ниже в группе НР, чем в ЭР (13,5 (9; 15) и 15 (14; 15) соответственно, p=0,002). Пациенты
группы ЭР в начале реабилитации были более функционально независимы (mRS1 5 (4; 5)
и 5 (5; 5), p= 0,004) и мобильны (IMS1 2 [1; 3] и 1 [0; 2,25], p= 0,037). Длительность госпита-
лизации в ОРИТ и стационаре в группах ЭР и НР были (21 (16; 28) и 32 (24; 47), 28 (19; 33)
и 51 (29,75; 65,25) соответственно, оба p=0,001). Количество дней без ИВЛ было большим
в группе ЭР (25 (19; 28) и 12,5 (2,75; 21,75), p=0,003). Летальность была выше в группе НР
(3 (21%) и 0, p=0,012).
Выводы. Исходные уровни нарушения сознания и функциональной независимости
пациентов являются независимыми предикторами эффективности ранней реабилитации.

✴✴✴
9
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА


И ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
НЕЙРОСПЕЦИФИЧНОГО РЕЖИМА
ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Анурьев А.М.1, Горбачев В.И.1, Анурьева Т.М.2


1
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования,
2
Иркутский государственный медицинский университет,
г. Иркутск

Введение. NAVA – нейроспецифический режим искусственной вентиляции легких


(ИВЛ), который обеспечивает респираторную поддержку в соответствии с потребностя-
ми пациента. Принцип работы этого режима основан на определении уровня давления
поддержки в зависимости от электрической активности диафрагмы, которая измеряется
с помощью специального датчика, встроенного в стенку желудочного зонда. ИВЛ с при-
менением NAVA – режима позволяет избежать осложнений, связанных с асинхрониями,
которые достаточно часто встречаются у недоношенных новорожденных.
Цель исследования. Изучение активности ферментов глутатиона и показателей
газового состава крови у недоношенных новорожденных, которым проводилась ИВЛ в
NAVA – режиме.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены недоношен-
ные дети, требовавшие с рождения проведения ИВЛ, гестационный возраст детей соста-
вил 25-32 недели, вес – 680-1700 граммов. В зависимости от режима вентиляции, было
сформировано две группы детей. Детям первой группы (20 детей) проводилась ИВЛ с
контролем по давлению, детям второй группы (20 детей) – в режиме NAVA. Оценивали
параметры и длительность ИВЛ, показатели газового состава крови, такие как: рН,
парциальное давление углекислоты (рСО2), парциальное давление кислорода (рО2).
Антиоксидантную защиту определяли по уровню глутатиона и глутатионтрансфера-
зы (ГТ) венозной крови, взятой на 7 сутки жизни. Статистическая обработка данных
проводилась с помощью прикладных программ STATISTICA v.6.0 for Windows. Анализ
статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью
двустороннего точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости при-
нят р<0,05.
Результаты и обсуждение. У детей второй группы при проведении ИВЛ были за-
регистрированы более низкие значения пикового давления – 18,2±2,1 см Н2О, у детей
первой группы – 24,3±2,3 см Н2О. В газовом составе крови у детей первой группы пре-
обладала гипокапния и респираторный алкалоз: рСО2 – 28,6±4,9 мм рт.ст., рН 7,48±0,05.
У детей второй группы показатели были в пределах референсных значений. Содержание
плазменного глутатиона и ГТ оказалось значимо выше у детей, которым проводилась
ИВЛ в NAVA-режиме. У детей первой группы концентрация глутатиона составила
187,5±15,5 мкмоль/л, второй – 573±23,7 мкмоль/л, активность ГТ 3,12±0,07 и 6,50±1,02
мкмоль/г Hb/мин соответственно.
Выводы. При проведении ИВЛ в режиме NAVA у недоношенных новорожденных
используются более «щадящие» параметры, так как обеспечивается респираторная

10
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

поддержка в соответствии с потребностями пациента. Адекватная вентиляция с при-


менением NAVA-режима позволяет поддерживать постоянство газового состава крови
и предупреждает активацию перекисного окисления липидов, прежде всего, за счет до-
статочного содержания глутатиона и его ферментов. Использование нейрорегулируе-
мых режимом ИВЛ позволяет сократить не только продолжительность вентиляции, но
длительность пребывания пациентов в отделении реанимации.

✴✴✴

11
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ


МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ H1N1 У ДЕТЕЙ
Арзин Д.Н., Румянцева И.В., Костромин А.А., Валиуллин Л.Р.,
Закиров И.И., Петрушенко Д.Ю., Поспелов М.С.
Детская Республиканская клиническая больница,
г. Казань

Введение. Современной медицина постоянно предлагает новые подходы к про-


филактике и лечению острых респираторных вирусных заболевания, однако грипп по
прежнему остается одной из инфекций, приводящих к развитию серьезных осложнений
и характеризуется высокой летальностью среди взрослых и детей.
Цель исследования. Представить первый собственный опыт успешного примене-
ния процедуры вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации крови
(В-АЭКМО) в течении 23 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии у ребен-
ка в комплексном лечении острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне
вирусной инфекции и внебольничной двусторонней пневмонии.
Материалы и методы. Больной Г. (23.05.2018 г.р.) доставлен в клинику в тяжелом
состоянии. Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией, выраженной дыхательной
недостаточностью (ДН) на фоне правостороннего (дренированного) пневмоторакса.
В динамике отмечается нарастание явлений ДН-тахипное, десатурация, тахикардия,
проведена интубация трахеи, переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ-
ВЧИВЛ). На 4 сутки по решению консилиума переведен на процедуру ВА-ЭКМО,
Аппарат ЭКМО CentriMag (Thoratec), центрифужная головка Pedi Vac (Thoratec), оксиге-
натор ECMO Pediatric(Eurosets).
Результаты и обсуждение. После подключения аппарата ЭКМО отмечается устра-
нение гипоксемии, стабилизация гемодинамики. ИВЛ продолжена в протективном ре-
жиме. Пациент седатирован, релаксирован. Получает энтеральное питание, усваивает.
Диурез сохранен. Со вторых суток проведения ЭКМО отмечается нарастание гемолиза в
плазме, анемии, тромбоцитопении. Постепенное снижение диуреза. Начато проведение
заместительной почечной терапии (ЗПТ) в режиме ультрагемофильтрации – MultiFiltrate
(Fresenius) подключением в контур ЭКМО. Проведена полная замена контура ЭКМО.
Проведены три сеанса аппаратного плазмафереза MultiFiltrate (Fresenius) – гемолиз ку-
пирован. На фоне стабильной гемодинамики, проведено переключение респираторной
поддержки с ЭКМО на ВЧ ИВЛ с последующим переходом к традиционной ИВЛ. ЗПТ
продолжена методом перитониального диализа, с последующим восстановлением функ-
ции почек, Ребенок экстубирован на 51 день ИВЛ. На самостоятельном дыхании пере-
веден в отделение реабилитации клиники (59 суток в реанимационном отделении).
Выводы. Только совместная работа команды реаниматологов, кардиохирургов,
врачей профильных отделений, сестер отделения интенсивной терапии позволили не
только выйти из тяжелых осложнений – гемолиз, кровотечение, почечная недостаточ-
ность, септическое состояние, но и восстановить дыхательную функцию легких, эксту-
бировать и перевести больного из реанимационного отделения. Выполнение процедуры
ЭКМО, в случае неэффективности базового лечения, включая респираторную терапию,

12
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

в условиях отделения реанимации у пациентов с острым повреждением легких может и


должно быть неотъемлемой частью современного проводимого комплексного лечения.

✴✴✴

13
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОГО МЕТАБОЛИЗМА


У ЖЕНЩИН С ИНФАРКТОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Аронов Л.С.1, Кирюшина Е.В.1, Титова И.Ю.1,
Капкаева А.Я.1, Федин А.И.2, Елисеев Е.В.1, Титов А.В.1
1
Городская клиническая больница №13,
2
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
Москва

Цель исследования. Оценка клиническо-лабораторных данных метаболизма у


женщин с инфарктом в полушариях головного мозга.
Материалы и методы. В исследование входили 22 женщины с клинической карти-
ной инфаркта головного мозга, условно разделены на 2 группы по 11 человек в каждой.
Средний возраст составляет 28,9±6,75. Все пациентки были госпитализированы в ОРИТ
для больных ОНМК ГБУЗ ГКБ №13 г. Москвы с клинической картиной инфаркта в по-
лушариях мозга. Проводилась оценка неврологического статуса по шкале NIH-NINDS,
клинико-лабораторный мониторинг по показателям крови: лактата, артерио-венозной
разницы по кислороду (АВРО2).
Женщинам 1-й группы проводился системный тромболизис препаратом
АКТИЛИЗЕ в рамках «терапевтического окна». Женщины 2-й группы поступали вне
периода «терапевтического окна» и им проводилась консервативная терапия.
Результаты и обсуждение. Уровень лактата в артериальной крови у пациенток 2-х
групп сохранялся весь период исследования относительно постоянным в период наблю-
дения: (1-я группа: А-1,75±0,78; 2-я группа: 1,76±0,85). Выявлены исходно значительные
различия в 2-х группах наблюдения по уровню лактата в венозной крови локтевой и
яремной вен, преимущественно на стороне очага мозгового инфаркта. Показатель лак-
тата в венозной крови яремных вен был выше, чем в крови локтевых вен, в период лече-
ния женщин обеих групп. С 10 суток лечения, отмечено снижение показателя лактата в
венозной крови яремных вен на стороне инфаркта мозга у женщин 2-х групп, что сви-
детельствует о стабилизации состояния больных, косвенных признаках повышения ре-
активности организма и роста синтеза макроэргов в зоне инфаркта мозга.
Женщины групп исследования исходно были сопоставимы по шкале NIH: у жен-
щин 1-й группы средний балл составил 12,7±3,1, а у больных 2-й группы 11,8±2,8 балла.
При выписке на амбулаторное лечение у женщин в 2-х группах лечения, отмечена поло-
жительная динамика неврологического дефицита: в 1-й группе пациенток, где средний
балл составил 7,8±2,7, а во 2-й 8,4±2,9.
АВРО2 в венозной крови яремных вен 2-х групп исследования снижалась в ди-
намике с 1-го дня исследования, к выписке. Уровень АВРО2 был значительно выше в
сопоставимые сроки по яремным венам на стороне инфаркта мозга, по сравнению с ана-
логичным показателем по локтевым венам в период лечения. Высокий уровень АВРО2
по венозной крови яремных вен на стороне инфаркта мозга в 2-х группах наблюдения,
объясняется низкими показателями рО2, вследствие интенсивной утилизации кислорода
мозгом.
Выводы. За время исследования выявлены изменения основных показателей мета-
болизма мозга, что свидетельствует о дефиците макроэргов в клетках мозга, депрессии
функции утилизации продуктов оксидантного стресса при инфаркте головного мозга.

14
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

В ходе проведенного лечения выявлена хорошая динамика неврологического статуса в


обеих группах наблюдения. Снизилась потребность в утилизации кислорода крови по-
раженным полушарием мозга в обеих группах исследования.

✴✴✴

15
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА УСПЕШНОСТИ УСТАНОВКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ


ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ
ТРУБКИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ (ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

Арсентьев Л.В., Андреенко А.А.


Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
Санкт-Петербург

Введение. В настоящий момент золотым стандартом для обеспечения проходимо-


сти дыхательных путей при лапароскопических вмешательствах принято считать ин-
тубацию трахеи. Тем не менее, сохраняется риск развития специфических осложнений,
таких как разрыв трахеи, потеря контроля за дыхательными путями вследствие много-
кратных безуспешных попыток интубации, травма структур гортани при выполнении
прямой лапароскопии, осиплости и боли в горле, постинтубационного стеноза трахеи.
Проведенные исследования показали, что при лапароскопических вмешательствах сред-
ней продолжительности возможно успешное применение надгортанных воздуховодов
(НГВ), однако выбор конкретного типа устройств остается дискутабельным.
Цель исследования. Оценка успешности установки и эффективности вентиляции
при использовании НГВ 2-го поколения типа ларингеальная трубка для обеспечения
проходимости дыхательных путей при лапароскопических вмешательствах.
Материалы и методы исследования. В ходе пилотного исследования 32 пациента,
которым были запланированы лапароскопические вмешательства продолжительностью
до 90 минут, были рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе (n=17) проходимость ды-
хательных путей обеспечивали при помощи НГВ ларингеальная трубка, модель LTS-D
VBM Medical, во 2-й группе (n=15) при помощи ларингеальной маски LMA Supreme.
Оценивали показатели: эндоскопическую оценку позиционирования, ряд показателей,
характеризующий качество установки НГВ и эффективность вентиляции, орофаринге-
альное давление утечки, осиплость голоса пациента и боль в горле по визуально-анало-
говой шкале через 5 минут после удаления НГВ, через 3 часа, через 6 часов, 12 часов, 24
часа.
Статистическую обработку осуществляли при помощи программного обеспечения
IBM SPSS Statistics 23.0.
Результаты и обсуждение. При оценке эндоскопической картины позициониро-
вания и показателей, характеризующих качество установки НГВ и эффективность вен-
тиляции, статистически значимых различий между группами ларингеальной трубки и
ларингеальной маски не получено. Орофарингеальное давление утечки оказалось ста-
тистически значимо выше в группе ларингеальной трубки (p=0,033). Выраженность по-
слеоперационных осложнений, таких как боль в горле и осиплость также статистически
значимо не различались, за исключением боли в горле через 3 часа после удаления над-
гортанного воздуховода: значение этого показателя было ниже в группе ларингеальной
трубки (р=0,009).
Выводы. В данном пилотном исследовании показано, что надгортанный воз-
духовод типа «ларинегальная трубка» обладает столь же высокой частотой успешной

16
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

установки и сопоставимой эффективностью вентиляции, что и ларингеальная маска.


Данный тип надгортанного воздуховода продемонстрировал более высокие показатели
орофарингеального давления утечки, что может иметь клиническое значение при лапа-
роскопических вмешательствах. В послеоперационном периоде при обеспечении про-
ходимости дыхательных путей при помощи ларингеальной трубки отмечалась меньшая
выраженность болевого синдрома через 3 часа после удаления НГВ.

✴✴✴

17
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ТАР-БЛОК В ПЛАНОВОЙ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Арыкан Н.Г.1, Шестопалов А.Е.2, Митичкин А.Е.1, Варнавин О.А.1,
Васин В.С.1, Фокина М.Н.1, Илюшкина Г.М.1, Ольховский А.Д.1
1
Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева,
2
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
Москва

Введение. Доказанные преимущества различных регионарных блокад, при выпол-


нении хирургических процедур, обеспечивают снижение потребности в опиатных аналь-
гетиках в послеоперационном периоде и эффективный контроль послеоперационного
болевого синдрома. Однако, остается открытым вопрос об интраоперационной эффектив-
ности применения ТАР-блока, времени выполнения блокады до хирургического разреза.
Цель исследования. Определить эффективность выполнения ТАР-блока, как ком-
понента анестезии, при лапароскопических герниопластиках у взрослых пациентов.
Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование (ме-
тодом конвертов) было включено 88 пациентов (средний возраст 53,9±14,8 года), кото-
рым была выполнена лапароскопическая 2-сторонняя герниопластика (время операции
67,0±27,4 мин) в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева с февраля 2018 года по декабрь 2018 года.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=44, контрольная) комбини-
рованная эндотрахеальная анестезия (КЭТН), 2-я группа (n=44, основная) – ТАР-блок
сразу после интубации под УЗИ навигацией в сочетании с КЭТН за 20 мин до разреза.
У всех пациентов индукция анестезии проводилась внутривенным введением рас-
твора пропофола в дозировке 2-2.5 мг/кг. Интубация трахеи выполнялась после миопле-
гии рокуронием 0.6 мг/кг. ИВЛ проводилась в режиме SIMV-PS кислородно-воздушной
смесью в соотношении 1:1 и потоком «свежего» воздуха 1 л/мин, со поддержанием нор-
мокапнии (etCO2 35-45 мм рт.ст.) наркозно-дыхательным аппаратом DatexAvance по по-
лузакрытому контуру. Методика блокады: 20 мл 0,5% раствор ропивакаина с каждой
стороны за 20 минут до разреза: игла 22G под узи-контролем вводилась по передней под-
мышечной линии посередине между крылом подвздошной кости и краем ребер, между
внутренней косой и поперечной мышцами живота. Всем пациентам в качестве дополни-
тельного анальгетического компонента, по мере необходимости, дробно внутривенно
вводился раствор фентанила. Инфильтрация мест входа троакаров не производилась.
Результаты и обсуждение. Суммарная доза наркотических анальгетиков интраопе-
рационно (фентанил): 0,4±0,02 мг и 0,94±0,02 мг (2-я группа и 1-я, соответственно) (р≤0,05).
Время пробуждения (мин) 1-я группа 12,13±3,41 и 2-я группа 10,06±3,32 (р=0,014). ВАШ
через час после операции в покое 1-я/2-ая группы: 4,6±0,4/0,84±0,18; ВАШ через 4 часа
после операции при движении 1-я/2-я: 4,75±0,3/1,6±0,2 (р≤0,05). В контрольной группе у
6,8% пациентов потребовалось введение наркотических анальгетиков через 4 часа после
операции. В остальных случаях, в группах, болевой синдром купировался введением ке-
топрофена. Ятрогенных осложнений от выполнения блокады отмечено не было.
Выводы. Рутинное применение ТАР-блока (за 20 мин до разреза) не только ока-
зывает влияние на течение послеоперационного периода, но и позволяет снижать ин-
траоперационное количество опиатных анальгетиков, незначительно уменьшать время
пробуждения.

18
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ


МЕМБРАННОЙ ОКСИГИНАЦИИ У ПАЦИЕНТА,
ОПЕРИРОВАННОГО В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИНФАРКТА МИОКРАДА
Ахмедов У.У., Якубов Р.А., Думаньян Е.С., Бачев А.Л.,
Стасьо Н.Н., Апанаева О.Л., Соколовская О.Л.
Больница скорой медицинской помощи,
г. Набережные Челны

Введение. Случай успешного применения экстракорпоральной мембранной окси-


генации (ЭКМО) в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией на фоне
развившегося кардиогенного шока, оперированного в остром периоде инфаркта миокар-
да. Применение ЭКМО привело к стабилизации гемодинамики и газообмена.
Пациент Т, 65 лет, по каналу СМП поступил в отделение кардиореанимации ГАУЗ
РТ БСМП 10.11.2018 г. с жалобами на боли ангинозного характера за грудиной в покое,
на общую слабость, тошноту.
В анамнезе: длительное время АГ с максимальным повышением до 160/100 мм
рт.ст. Рабочее АД 130/70 мм рт.ст.
По данным ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия с частотой до 96 уд/мин,
отклонение электрической оси сердца влево. Элевация ST в aVR и депрессеии V4-V6 отв.
При объективном обследовании: Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный.
Артериальное давление: 136/95 мм рт. ст. Границы сердца расширены. Тоны сердца: при-
глушены, ритмичны. Отеков н/к нет.
Клинические обследования: По данным эхокардиографии Аортальный клапан:
створки изменены, уплотнены, площадь отверстия – 1,3см2. Незначительные регургита-
ции на клапанах (на МК 2ст, на ТК 2ст, на АК 1ст). Систолическое давление в легочной
артерии по TR – 32 mm Hg. Аорта: восходящий отдел – до 38 мм. Дуга аорты – 39,5 мм.
Левое предсердие: размер в 4-камерной позиции 44 мм. Площадь правого предсердия:
18см2. Левый желудочек: М-режим: КДР – 49 мм, КСР – 35 мм. Правый желудочек: не
расширен. Фракция изгнания правого желудочка – 30% за счет диффузной гипокинезии.
Нижняя полая вена: выход/вдох – 22/8 мм. Перикард: не изменен. Жидкости в полости
перикарда нет.
Дальнейшая тактика: 12.11.2018 г. экстренна выполнена коронарография: выяв-
лен стеноз ствола левой коронарной артерии более 90%, окклюзия передней нисходя-
щей артерии, стеноз ПНА – 75% в проксимальной трети 1-го сегмента, окклюзия после
отхождения второй диагональной ветви с отсроченным коллатеральным контрасти-
рование дистальных отделов. Тандемный стеноз – 75-90% огибающей ветви перед от-
хождением ветви тупого края. Окклюзия правой коронарной артерии в проксимальной
трети 2-го сегмента с контрастированием дистальных отделов через сеть мостовидных
коллатералей.
На основании полученных данных верифицирован клинический диагноз: ИБС:
ОКС с подъемом ST – 10.11.2018 г. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий со стенозом ствола ЛКА до 90%. Артериальная гипертензия 3 ста-
дии, 2 степени. Риск 4 ССО.

19
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Учитывая характер поражения коронарного русла (стеноз ствола ЛКА более 90%),
низкую фракцию выброса (по Симпсону 30%), принято решение о проведении операции
аортокоронарное шунтирование по жизненным показаниям. Риск по EuroScore2 соста-
вил 29,55%.
11.11.2018 Пациенту выполнена операция аортокоронарное-маммарокоронарное
шунтирование в условиях искусственного кровообращения. При интраоперационной
ЧП-ЭХОКГ отмечалось снижение систолической функции ЛЖ: Фракция выброса менее
30% (по Симпсону). Постепенное ухудшение показателей центральной гемодинамики:
давление в левом предсердии (ДЛП) 18-20 мм рт. ст., ЦВД – 16-18. В связи с развившим-
ся синдромом малого выброса и невозможности отлучения от искусственного кровоо-
бращения, пациент переведен на ВА-ЭКМО по схеме бедренная вена/общая бедренная
артерия. Производительность объемная скорость кровотока ЭКМО – 2,5-4,5 л/мин, что
составляло 40-90% от общего минутного объема кровообращения, поток воздушной
смеси – 3-7 л/мин, FiO2=0,6-1,0. ДЛП – 10 мм рт. ст., ЦВД – 8 мм рт. ст., АД 90/50 мм
рт. ст., ЧСС 86 уд/мин инфузия дофамина – 5 мкг/кг/мин. Длительность искусственного
кровообращения составила 106 мин, пережатия аорты – 51 мин., общее время операции
– 290 минут. Респираторная терапия в режиме так называемого «функционального по-
коя» легких, режим BiLevel (Ppeak=15 см водн. ст., PEEP 5 см водн. ст. Гепарин посто-
янной инфузией 10-12 Ед/кг/час под контролем (АВСК, АЧТВ) не реже 3 раз в сутки. На
фоне работы ЭКМО снизились дозы катехоламинов, стабилизировалась гемодинамика.
Критериями отключения пациента от ЭКМО являлись устойчивые показатели газового
и кислотно-основного состояния крови: удержание уровня РаСО2 ниже 60 мм рт. ст.,
РаО2 выше 80-90 мм рт. ст., pH и BE в пределах нормальных референтных значений и
низкой производительности ЭКМО (1 л/мин, FiO2=0,21). На 7-е сутки после оператив-
ного лечения пациенту выполнена деканюляция бедренных сосудов и пластика правой
общей бедренной артерии. Длительность ЭКМО составила 160ч.
Результаты и обсуждение. При контрольной ЭХО-КГ: Положительная динами-
ка по сравнению с предыдущей: Фракция выброса составила – 39%. СДЛА в пределах
35  мм рт.ст. На 24-е сутки пациент с удовлетворительными показателями витальных
функций выписывается из кардиохирургического отделения переводом на санаторно-
курортное лечение. Далее через месяц выполнена контрольная ЭхоКГ, по данным ко-
торой ФВ 55% (по Симпсону), Без нарушении зон локальных сократимостей ЛЖ. Без
значимой клапанной регургитации. СДЛА в пределах 25 мм рт.ст. Без нарушений ло-
кальной сократимости ЛЖ.
Выводы. Опыт применения ЭКМО в сочетании с ВАБК ГАУЗ РТ БСМП у пациен-
та с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком дает обнадеживающие резуль-
таты. Экстракорпоральная мембранная оксигенация является эффективным методом
лечения острой сердечной и дыхательной недостаточности, толерантной к другим видам
лечения.

✴✴✴

20
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ


α2-АГОНИСТОВ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ ДЕЛИРИЯ
ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
Баландина Е.В.1,2, Волчков В.А.1,2, Бояркин А.А.1,2,
Ковалев С.В.1, Сизов О.М.2, Мальшаков В.М.2
Санкт-Петербургский государственный университет,
1

2
Городская многопрофильная больница №2,
Санкт-Петербург

Введение. Течение послеоперационного периода осложняется делирием у 20-40%


пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Развитие послеоперационного
делирия увеличивает длительность госпитализации, стоимость лечения, летальность.
По данным ряда авторов применение в периоперационном периоде дексмедетомедина
и клофелина снижает частоту развития послеоперационного делирия. Однако в настоя-
щий момент нет единого мнения о возможности фармакологической профилактики по-
слеоперационного делирия.
Цель исследования. Целью работы было оценить влияние интраоперационного
применения дексмедетомедина и клофелина на частоту развития делирия в послеопера-
ционном периоде.
Материалы и методы. На базе кардиохирургического центра городской много-
профильной больницы №2 было обследовано 200 пациентов, перенесших плановые опе-
рации аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и
без него. В группу контроля вошли 100 пациентов, в группу клофелина и дексмедетоми-
дина по 50 пациентов соответственно. Все пациенты были сравнимы по полу, возрасту,
сопутствующей патологии, исходному когнитивному статусу, а также по длительно-
сти оперативного вмешательства, искусственного кровообращения и пережатия аорты.
Всем пациентам проводилась общая комбинированная анестезия с ИВЛ. В исследуемых
группах интраоперационно внутривенно вводили клофелин или дексмедетомидин со
скоростью 0,5 мкг\кг\час. Были проанализированы: когнитивный статус пациентов за
сутки до операции и на 7 сутки после операции, длительность послеоперационной ИВЛ,
среднее АД, ЧСС, потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке. Скрининг
делирия проводили по шкале NuDESC за время нахождения в реанимации.
Результаты и обсуждение. Всем пациентам были выполнены операции в запла-
нированном объеме. Не было выявлено достоверных различий в среднем АД, ЧСС,
потребности в инотропной и вазопрессорной поддержке в группах. Длительность по-
слеоперационной ИВЛ в группе клофелина была достоверно выше, и составила 320 (295;
340) мин., а в группе дексмедетомедина и контроля 280 (265; 300) и 275 (250; 300) мин.
соответственно (p=0,03). В исследуемых группах количество баллов по шкале NuDESC
было достоверно меньше (p=0,019). Послеоперационный делирий развился у 19% паци-
ентов из группы контроля, у 6% из группы клофелина и у 4% из группы дексмедетоме-
дина. Частота развития делирия была достоверно выше в группе контроля (p=0,048).
Выводы. Интраоперационное применение клофелина и дексмедетомедина снижа-
ет частоту развития послеоперационного делирия, не оказывая в исследуемых дозах зна-
чимого влияния на гемодинамику и длительность послеоперационной ИВЛ.

21
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

РАБОЧАЯ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЕКА И НАБУХАНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Баратов Б.И., Карамян Д.Х.
Центральный военный клинический госпиталь,
г. Ташкент

Отек и набухание ГМ, ВЧГ, связанная с ними, развиваются в 100% случаев и


определяют течение и исход ОНМК. Патологические структурно-функциональные из-
менения мозга при ОНМК: инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное
кровоизлияние. Первичные патогенетические факторы – необратимо поврежденные
ткани, выделяющие вещества с патогенными гистотоксическими свойствами, про-
дукты распада излившейся крови, поддерживающие церебральный вазоспазм и дли-
тельную ишемию нервной ткани. Саногенетические механизмы – реакции местного
кровообращения; формирование зоны локального отека мозга; гиперпродукция лик-
вора; генерация нейроэндокринного стимула; повышение системного АД; хирургиче-
ская санация.
С целью создания рабочей классификации проанализировано лечение 660 пациен-
тов мужского пола в возрасте от 25 до 65 лет: 510 с инфарктом мозга и 150 с кровоизлия-
нием в мозг, доставленных на этап специализированной помощи в течение 1 часа.
Классификация отека и набухания головного мозга при ОНМК по: типу: 1) ише-
мический; 2) геморрагический; 3) смешанный; локализации: 1) асимметричное односто-
роннее расположение; 2) симметричное двухстороннее/множественное расположение;
3) диффузное; степени компенсации: 1) без дислокации; 2) дислокация без нарушения
витальных функций; 3) дислокация с нарушением витальных функций; виду: 1) отек
головного мозга: а) вазогенный; б) осмотический; в) гидроцефалический 2) набухание
головного мозга: а) цитотоксическое; б) ишемическое; морфологическим изменениям
ГМ при МСКТ: 1) наличие зоны ишемии-некроза-пенумбры; 2) наличие зоны гематомы-
пенумбры; 3) смешанные зоны; степени повышения ВЧД (в норме 100-200 мм вод.ст):
1) повышенное (200-300); 2) умеренно повышенное (300-400); 3) критическое повышение
(400-500 и выше); виду гидроцефалии: 1) асимметричная; 2) симметричная; 3) окклю-
зионная; 4) гипорезоптивная; 5) сочетанная; временному фактору:1) острейший период
(1-3 сутки); 2) острый период (до 21 суток); 3) ранний восстановительный период (до 6
месяцев); 4) поздний восстановительный период (до 2 лет); 5) остаточные явления (после
2 лет); виду осложнений: 1) церебральные осложнения: а) отек и набухание головного
мозга; б) дислокационный синдром; в) повышение ВЧД; г) снижение ЦПД; 2) экстраце-
ребральные осложнения: а) полиорганная недостаточность; б) сепсис; показателям ви-
тальных функций: 1) ЦНС; 2) ССС; 3) дыхательной системы; исходам: 1) выздоровление
без морфологических изменений ГМ; 2) выздоровление с морфологическими изменени-
ями ГМ; 3) энцефалопатия с нарушением высших корковых функций; 4) декортикацион-
ный синдром; 5) децеребрационный синдром; 6) летальный исход.
Вывод. Рабочая классификация помогает проводить обоснованную интенсивную
терапию на всех этапах медицинской помощи при ОНМК.

22
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ


С ЭНЦЕФАЛИТОМ С АНТИТЕЛАМИ
К ГЛУТАМАТНЫМ NMDA-РЕЦЕПТОРАМ (ЭАГР).
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Бекаури Ю.В., Логинов С.П., Родионов Е.П., Орищенко Е.И.
Государственная клиническая больница им. С.П. Боткина,
Москва

Введение. Аутоимунные энцефалиты – тяжелые неврологические заболевания, свя-


занные с поражением, преимущественно, серого вещества головного мозга. Диагностика
их затруднена в связи со схожестью клинических проявлений с другими тяжелыми невро-
логическими заболеваниями, фульминантным течением, быстро приводящим пациентов
к смерти, малодоступностью специфических лабораторных тестов и относительно редкой
встречаемостью. Этиология заболевания до конца не изучена. Известно, что серое веще-
ство повреждается аутоантителами к антигенным мишеням (прежде всего рецепторам
глутамата, дофамина, гаммаминомаслянной кислоты, а также калиевые каналы), при этом
антитела к NMDA-рецептору – ионотропному рецептору глутамата, селективно связываю-
щий N-метил-D-аспартат, выявляются как в крови, так и в цереброспинальной жидкости.
Клинически болезнь проявляет себя в виде острого психотического заболевания, вплоть
до делирия и острого психоза, отека головного мозга в фульминантной форме. Больные,
как правило, поступают с явлениями быстро нарастающей дыхательной недостаточности,
что требует лечения в условиях реанимации, продленной ИВЛ. В настоящий момент экс-
тракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) входят во второй эшелон показаний при лечении
ЭАГР. А редкость выявления заболевания делает мировой опыт применения этих методик
крайне малым. В настоящий момент при лечении ЭАГР нашли применение процедуры
плазмообмена (ПО) и иммуносорбции (ИС) – технологии, позволяющей с максимальной
селективностью удалять из крови пациентов в том числе и нейрональные антитела, ми-
нимизируя при этом потери альбумина, что особенно важно для больных, находящихся в
критическом состоянии.
Цель исследования. Сравнение эффективности методик ПО и ИС у больных с ЭАГР.
Материалы и методы. В ретро и проспективное исследование вошли 5 пациенток
в возрасте 25±3 года, получавших лечение в ГКБ им. С.П. Боткина с 2010 по 2019 гг. Все
больные поступали в отделение реанимации на 3-5 сутки после верифицирования диа-
гноза в тяжелом состоянии с оценкой дыхательной недостаточности по шкале APACHE
4 балла, SOFA 6±1 балл. Все пациентки были рандомизированны по получаемой базис-
ной терапии. В первую, ретроспективную группу вошли 3 пациентки, получавшие на
фоне базисной терапии ПО. 5±1 процедура через 48 часов. Вторая – проспективная со-
стоящая из 2-х пациенток, получившие на фоне базисной терапии ИС 4±1 собработкой
за сеанс 1-го объема циркулирующей плазмы, процедура через 48 часов. Все пациентки
в обеих группах нуждались в проведении ИВЛ.
В первой группе лишь у одной пациентки после первой процедуры ПО отмеча-
лось восстановление самостоятельного дыхания. Положительная реакция со стороны
неврологического статуса значительно улучшилась лишь к 4-й процедуре ПО (оценка
по SOFA – 11 баллов). Полная регрессия заболевания к 30 суткам от начала курса ПО. У
второй пациентки восстановление самостоятельного дыхания к 4-й процедуре ПО. На

23
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

15 сутки от начала курса ПО отмечено улучшение неврологического статуса (оценка


по SOFA – 11 баллов). Полная регрессия заболевания на 35 сутки. Третья пациентка –
без положительной динамики. Несмотря на проведенные 7 процедур ПО, восстановле-
ния самостоятельного дыхания не отмечено. На 20-е сутки от начала курса ПО больная
умерла от ПОН на фоне присоединившихся тяжелых септических осложнений.
У обеих пациенток второй группы через 18-24 часа после проведения первой про-
цедуры ИС отмечено восстановление самостоятельного дыхания. Значительное улуч-
шение неврологического статуса (оценка по SOFA – 11 баллов) отмечено после третьего
сеанса ИС. Полная регрессия заболевания наступила на 21±3 сутки от момента оконча-
ния курса ИС.
Выводы. Проведение ИС в комплексе лечения ЭАГР, по сравнению ПО, по видимо-
му наиболее эффективно и сокращает сроки пребывания больных на ИВЛ и в отделении
интенсивной терапии, приводит к скорейшей нормализации состояния и выздоровле-
нию пациентов. Однако малое количество пациентов в сравниваемых группах не позво-
ляет сделать окончательного вывода и требует дальнейшего изучения данного вопроса.

✴✴✴

24
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВО ВРЕМЯ
ЧЕМПИОНАТА МИРА FIFA 2018 В Г. САМАРА
Бенян А.С.1, Черногаева Г.Ю.2, Малахов В.Г. 3, Глазков С.А. 3,
Лисица Д.Н.4, Труханова И.Г. 5, Осадчий И.А.6
Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина,
1

2
Самарская городская больница №4,
3
Самарская станция скорой медицинской помощи,
4
Волжская центральная районная больница,
5
Самарский государственный медицинский университет,
6
Самарский областной клинический кардиологический диспансер,
г. Самара

Введение. Чемпионат мира по футболу FIFA 2018 (ЧМ) стал рекордным по многим
показателям, в том числе по количеству участников и зрителей. Одной из ключевых
функций, обеспечивающих безопасность мероприятия, была медицина.
Цель исследования. Провести иллюстрацию основных принципов организации
работы медицинских сервисов на догоспитальном этапе во время ЧМ в г. Самара, а так-
же анализ полученных результатов.
Материалы и методы. Основные положения организации медицинской помощи
были определены «Региональной концепцией организации медицинского обеспечения в
период подготовки и проведения Чемпионата Мира по футболу FIFA 2018 года и Кубка
Конфедераций FIFA 2017 года на территории Самарской области». Вся медицинская
служба была представлена 3 форматами медицинских бригад: мобильная медицин-
ская бригада (ММБ), медицинский пункт (МП), скорая медицинская помощь (СМП).
Главными стратегическими линиями были нацеленность на преимущественное оказа-
ние медицинской помощи на местах и максимальная доступность персонала, способного
проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
Всего медицинскую помощь на 12 объектах ЧМ оказывали врачебно-сестринские
бригады 15 МП, 33 ММБ и 27 СМП. На стадионе «Самара-Арена» были развернуты 12
МП, на Фестивале болельщиков – 3 МП. ММБ были рассредоточены в местах скопления
зрительских масс. Машины СМП находились на специально отведенных парковках в
непосредственной близости от МП, а также на путях перемещения зрительских потоков
к объектам.
Результаты и обсуждение. За 47 дней работы медицинской службы на объектах
ЧМ зарегистрировано 2685 обращений. В большинстве случаев первичные обращения
приходились непосредственно на МП – 2428 (90,4%), к бригадам СМП было зарегистри-
ровано 210 обращений (7,8%), в 47 случаях медицинские инциденты были обнаружены
сотрудниками ММБ (1,8%). Среднее время реагирования ММБ на площадках ЧМ в слу-
чае сообщения по радиосвязи составило 4,0±1,4 минуты. Среднее время доставки паци-
ентов в стационары составило 13,5±5,8 минут.
В структуре всех обращений зарегистрировано 1410 острых заболеваний (52,5%), 34
обострения хронических заболеваний (26,1%), 573 травмы (21,4%). Жизнеугрожающие
состояния были диагностированы у 10 пациентов (0,4%), из них острый коронарный
синдром – у 4, острое нарушение мозгового кровообращения – у 1 пациента.

25
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Из 2685 обращений в 2526 случаях (94%) медицинская помощь в полном объеме


оказана на догоспитальном этапе. Показаний к проведению СЛР на догоспитальном
этапе не возникало. Медицинская эвакуация в уполномоченные больницы осущест-
влена в 159 случаях (6%). Из общего числа, доставленных в стационар, госпитализи-
ровано 34 (1,3%).
Летальных исходов не было. Осложнений лечения также не отмечено. Жалоб на
качество оказания медицинской помощи не зафиксировано.
Выводы. Работа по организации и оказанию неотложной медицинской помощи на
догоспитальном этапе во время ЧМ в г. Самара была признана медицинским комитетом
FIFA высокоэффективной и соответствующей мировым стандартам качества.

✴✴✴

26
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСТРОГО


ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
Бердников Г.А., Зимина Л.Н., Рей С.И., Рубцов Н.В.,
Косолапов Д.А., Мазанов М.Х.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
Москва

В настоящее время операции на сердце являются наиболее часто выполняемых


процедур в мире. Опасным осложнением в кардиохирургии считается развитие острого
почечного повреждения (ОПП), приводящим к высокой смертности и более длительно-
му пребыванию в стационаре.
Цель исследования. Провести анализ летальных исходов больных госпитализиро-
ванных в кардиохирургическое отделение для оперативного лечения.
Материалы и методы. Проведен клинико-анатомический анализ 27 умер-
ших больных находившихся на лечении с 2017-2018 гг. Средний возраст исследуемых
65,25±8,5 лет. Мужчин было 14 в возрасте от 52 до 75 лет, женщин – 13 от 58 до 77 лет.
Протезирование клапанов было выполнено 11 пациентам, протезирование аорты 2, про-
тезирование клапана и арты 7, сочетанные операции 7. Изучены карты стационарного
больного, протоколы вскрытий, результаты гистологического исследования операцион-
ного и аутопсийного материала.
Результаты и обсуждение. Все пациенты были госпитализированы в кардиохирур-
гическое отделение. Продолжительность пребывания в стационаре составила 10,1±9,5
дней (от 1 до 39 суток), в реанимации 6,8±6,7 дней. При обследовании выявлено нали-
чие сопутствующих хронических заболеваний: сахарный диабет у 12 больных, легочная
гипертензия в 10 случаях, гипертоническая болезнь у 24 больных, онкологические за-
болевание – у 4-х больных, хроническое заболевание почек в 20 случаях. Фракция вы-
броса левого желудочка составила в среднем 57%. Степень риска по шкале EuroSCORE
составила 49,29±24,6%.
У 6 больных (22%) отмечено развитие острого почечного повреждения с повыше-
нием сывороточного креатинина (164,7±79,04 мкмоль/л) в послеоперационном периоде,
что потребовало проведение заместительной почечной терапии.
Выводы. На основании полученных данных пациенты возрастной группы при
поступлении в кардиохирургическое отделение имели тяжелые сопутствующие за-
болевания (диабет, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь, онкологические
заболевания, хроническая болезнь почек), нарушения свертывающей системы, гипо-
протеинемию, гипоальбунемию, снижение скорости клубочковой фильтрации, высокий
риск летального исхода (по шкале EuroSCORE).
Структурной основой ОПП были предсуществующие повреждения клубочков
в виде гломерулопатий различного генеза и нефросклероза, которые усугублялись
острыми тубулоэпителиальными повреждениями возникшими, как правило, в послео-
перационном периоде, (дистрофическими изменениями нефроцитов, очаговыми и рас-
пространенными некрозами нефроцитов), а также дисциркуляторными изменениями в
почках вплоть до тромбозов сосудов разного калибра.

27
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ


АНЕСТЕЗИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КОГНИТИВНОЙ
ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Берсенев С.В., Рылов П.М., Комлев В.А.
Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»,
г. Екатеринбург

Введение. В офтальмологии есть категория детей, которым требуется выполнение


множества повторных операций. У части таких детей после общей анестезии родители
отмечают когнитивные расстройства: трудности с решением математических задач, за-
поминанием стихов, ухудшение памяти.
Цель исследования. Оценить возможность проведения офтальмологических опе-
раций у детей под регионарной анестезией.
Материалы и методы. Алгоритм регионарной анестезии. За 10 минут до операции
ретробульбарно вводится 1-2 мл лидокаина 2,5% и 1-2 мл ропивакаина (наропина) 0,75%,
выполняется окулопрессия 2-3 минуты. Количество вводимого анестетика зависит от
размеров орбиты ребенка. Возможно применение гиалуронидазы. Очень важно, чтобы
сформировался психологический контакт между ребенком и анестезиологом.
Результаты и обсуждение. В нашей клинике проведено 24 операции под регио-
нарной анестезией у детей в возрасте от 8 до 17 лет. Пациентам проведены следующие
операции: ТСЦЛК, факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, микроинва-
зивная непроникающая глубокая склерэктомия, операции по поводу косоглазия, снятие
роговичного шва после сквозной кератопластики, витрэктомия+эндолазеркоагуляция+
введение силиконового масла, экстрасклеральное пломбирование. Во всех случаях дети
были довольны проведенной анестезией. Жалоб на боль и неприятные ощущения не
было. Признаков когнитивных расстройств после операции не зафиксировано.
Клинический пример 1. Девочка К., 13 лет, ученица 7 класса школы для слабо-
видящих детей. Диагноз: Врожденная II-III c глаукома. Высокая миопия, осложненная
катаракта, лентовидная дегенерация роговицы левого глаза. Врожденная глаукома II а,
артифакия, состояние после сквозной кератопластики, миопический астигматизм пра-
вого глаза. Соп.: Врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма.
Гипотиреоз. РЦОН. Перенесла за 12 лет 26 общих анестезий на основе фторотана, се-
вофлурана. После анестезии севофлураном ребенок предъявляет жалобы на слабость,
заторможенность до 2 суток. Нарушения памяти, внимания со слов мамы и девочки со-
хранялись до 3 месяцев. Они отмечают, что после анестезии значительно сложнее ре-
шать задачи по математике, усваивать новый материал. В меньшей степени выражены
проблемы, связанные с запоминанием текста, стихов. В течение года девочке прове-
дены 3 операции под ретробульбарной анестезией. Транссклеральная циклолазеркоа-
гуляция – продолжительность 10 минут, снятие роговичного шва (после проведенной
ранее пересадки роговицы) – 25 минут, непроникающая глубокая склерэктомия – 15 ми-
нут. Операции девочка перенесла хорошо. Жалоб не было. Гемодинамика стабильная.
Нарушений памяти, внимания, трудностей в учебе не возникало. При выборе метода
анестезиологического пособия ребенок просит только ретробульбарную анестезию.

28
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. Складывается впечатление, что применение регионарной анестезии у


детей, перенесших множество повторных операций, позволяет обеспечить хорошее ин-
тра- и послеоперационное обезболивание и существенно снизить риск развития когни-
тивных расстройств.

✴✴✴

29
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

РЕТРОБУЛЬБАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
КАК АЛЬТЕРНАТИВА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ЭВИСЦЕРАЦИИ И ЭНУКЛЕАЦИИ
Берсенев С.В., Шляхтов М.И., Комлев В.А.
Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»,
г. Екатеринбург

Актуальность. Операции эвисцерации и энуклеации могут выполняться как под


общей, так и под регионарной анестезией. В ранее опубликованных работах нами полу-
чены хорошие результаты применения ретробульбарной анестезии при этих операциях.
Однако увеличение количества пациентов, прооперированных под регионарной анесте-
зией, и включение в эту группу пациентов с эвисцерацией с имплантацией вкладыша
позволит получить более объективные данные.
Цель исследования. Сравнить течение анестезии при выполнении операций эвис-
церации (в том числе с имплантацией вкладыша) и энуклеации у взрослых пациентов
под общей и регионарной анестезией.
Материалы и методы. В исследование вошли 2 группы пациентов:
1. Прооперированные под общей анестезией (16 пациентов, OD – 9, OS – 7), возраст
от 31 до 78 лет (средний 45 лет), мужчины – 13 (81%), женщины – 3 (19%). Сопутствующая
патология: гипертоническая болезнь – 7 пациентов (44%), гепатит С – 2 (13%), ОНМК – 1
(6%), сахарный диабет – 1 (6%), хроническая почечная недостаточность (ХПН) – 1 (6%).
2. Прооперированные под регионарной анестезией (64 пациента (22 пациентов с эну-
клеацией, 36 с эвисцерацией с пластикой собственными тканями, 11 – с имплантацией
вкладыша), OD – 28, OS – 36), возраст от 30 до 88 лет (средний возраст 72 года), мужчи-
ны – 32 (50%), женщины – 32 (50%). Сопутствующая патология: бронхиальная астма – 20
(31%), гипертоническая болезнь – 60 пациентов (94%), ПИКС – 20 (31%), ОНМК – 12 (19%),
сахарный диабет – 22 (34%), ХПН II-III – 8 (13%), ампутация нижней конечности по поводу
облитерирующего атеросклероза – 1 (1,5%), СПИД – 8 (13%), гепатит С – 14 (22%).
Нами оценивалась показатели гемодинамики (ЧСС, АД) и интенсивность боли по
вербальной 4 балльной шкале до операции, во время операции, и после операции.
Результаты и обсуждение. В группе ретробульбарной анестезии (РБА) слабая боль
(1 балл) зафиксирована только у 6 (9%) пациентов, и она легко купировалась введением
фентанила, а повышения АД, ЧСС не отмечалось. В то же время, в группе с общей ане-
стезией дополнительное обезболивание потребовалось у 50% пациентов. Боль, тошнота
и озноб в послеоперационном периоде в группе ретробульбарной анестезии полностью
отсутствовали.
Выводы. Регионарная анестезия может быть методом выбора у адекватных взрос-
лых пациентов, особенно с тяжелой соматической патологией, при операциях эвисцера-
ции и энуклеации, а общую анестезию лучше комбинировать с регионарными методами
обезболивания.

✴✴✴

30
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ


МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА ПРИ ФАСЦИАЛЬНО-ФУТЛЯРНЫХ
БЛОКАДАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
В КАДАВЕРНОМ ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Беспалов Е.К., Зайцев А.Ю.
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
Москва

Введение. В связи с ростом популярности концепции усиленного восстановления


после хирургических вмешательств (ERAS) и внедрением ультразвуковых технологий
в повседневную практику анестезиолога, возобновляется интерес к различным мето-
дам регионарной анестезии, в том числе к фасциально-футлярным блокадам передней
брюшной стенки (ФФБПБС). ФФБПБС зарекомендовали себя в клинической практике.
К сожалению, остаются не выяснены факторы, влияющие на распространение местного
анестетика (МА) в фасциальном футляре.
Цель исследования. Выявить факторы, влияющие на распространение раствора в
фасциальном футляре у трупа.
Материалы и методы. Исследования были выполнены в патологоанатомическом
отделении у 15 трупов (м=6, ж=9), которым на момент смерти было от 54 до 80 лет. Вес
трупа от 44 до 97 кг, рост от 163 до 185 см. С помощью ультразвуковой (УЗ) навигации
выполнено 10 латеральных, 10 верхних и 10 нижних TAP-блоков (блокада поперечного
пространства живота). Идентичные блоки выполнялись с двух сторон на одном трупе.
Использовался аппарат FujifilmSonositeEdgeinc-US с линейным ультразвуковым датчи-
ком Sonosite HFL 38 13-6MHz. Использовали иглы SonoPlexStimCannula 22G 60-120 мм.
Распределение на группы проводили в зависимости от объема введенного красителя.
Для оценки распространения раствора использовали краситель метиленовый синий по
20 (контрольная группа А) или 30 (группа сравнения Б) мл. Исследовали зависимость
распространения раствора от объема, веса и роста трупа, а так же от повреждений в зоне
распространения раствора (хирургический разрез, рубцы после травм, лапароскопиче-
ских и лапаротомических операций). Оценка распространения красителя проводилась
спустя 20 минут после выполнения инъекции.
Результаты и обсуждение. Введение большего объема красителя приводило к
большей площади распространения. Введение раствора в группе А не обеспечивало не-
обходимую зону покрытия у трупов, чей рост превышал 175 см (n=11). В тоже время вес
трупа значимо не влиял на зону распространения раствора. Таким образом, площадь
распространения раствора в фасциальном футляре зависела от роста трупа, и почти не
зависела от веса. Повреждения анатомических структур в зоне распространения кра-
сителя приводили к ограничению его распространения, что приводило к уменьшению
зоны окрашивания (n=6).
Выводы. Полученные предварительные данные позволяют предположить, что вес
пациента слабо влияет на количество МА, которое необходимо ввести при выполнении
ФФБПБС. Объемом фасциального футляра, по-видимому, в большей степени зависит от
роста пациента, и, следовательно, именно рост влияет на количество МА, которое не-
обходимо ввести для адекватной анальгезии.

31
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Введение 20 мл МА может быть не достаточно для адекватной анальгезии при вы-


полнении ФФБПБС у пациентов, чей рост выше 175 см.
Повреждения в зоне распространения МА, а именно: хирургический разрез, рубцы
после травм, лапароскопических и лапаротомических операций и т.д., могут стать при-
чиной ограничения распространения МА и, как следствие, неадекватной анальгезии.

✴✴✴

32
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ БЛОК
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ
АНЕСТЕЗИИ У КУРИЛЬЩИКОВ
Бестаев Г.Г., Слепушкин В.Д.
Северо-Осетинская государственная медицинская академия,
г. Владикавказ

Введение. В литературе существует скудное количество публикаций, в которых


хоть в какой-то мере отражается взаимовлияние препаратов кураре и никотина, спец-
ифические нюансы подобного взаимовлияния при анестезии известны еще меньше.
Цель исследования. Исследовать продолжительность действия круарона у ку-
рильщиков при операции лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы. Открытое, рандомизированное, проспективное, исследо-
вание проведено с участием 50 пациентов (ASA I-II), подвергшихся плановым опера-
тивным вмешательствам с применением мониторинга нейромышечной проводимости.
Средний возраст исследуемых пациентов составил 52,4±9,6 года, рост – 166,5±5,9 см,
масса тела – 71,0±10,0 кг. Мужчин было 44, женщин – 6, которым была проведена ла-
пароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.
Пациенты были разделены на две группы; 1 – группа «курящие», которые курили более
20 сигарет в день в течение 5 лет (n – 25) и 2 – группа «некурящие» (n – 25). Наиболее
часто встречавшейся сопутствующей нозологической формой оказались ишемическая
болезнь сердца и гипертоническая болезнь I и II стадии, диагностированная у подавляю-
щего числа больных. Премедикация у всех пациентов была стандартной, и включала на-
значение на ночь 0,5 мг феназепама, а утром за 20 минут до операции – внутримышечно
вводился супрастин 10 мг.
В обеих группах проводили индукцию общей анестезии сочетанием внутривенно-
го введения пропофола в дозе 1,5-2,5 мг⸳кг –1 массы тела и фентанила в дозе 5-15 мкг⸳кг –1.
После внутривенного введения круарона в дозе 0,6 мг⸳кг –1 интубировали трахею и на-
чинали ИВЛ с помощью наркозного аппарата Drager «Fabius» (Германия). Всем пациен-
там проводили тотальную внутривенную анестезию с использованием пропофола (6-4-2
мг⸳кг –1⸳ч–1) и фентанила 0,003-0,01 мкг⸳кг –1⸳мин–1.
Для оценки качества и особенностей нейромышечного блока в нашем исследовании
был применен метод акцелеромиографии с использованием монитора «TOF-Watch®S»
(Organon – Merck Sharp&Dohme, Ирландия).
В нашем исследовании для поставленных задач применяли два режима нейрости-
муляции: (а) одиночная и (б) четырехпакетная стимуляция периферического нерва.
Появление 1-го ответа TOF возвещало о начале фазы восстановления. Индекс TOF
от 0.9 считали отражением адекватного восстановления нейромышечной функции.
Продолжительность операции в обеих группах составляла 49,1±5,7 мин. Продолжительность
анестезии составила 55,8±5,2мин.
Результаты и обсуждение. Время восстановления нейромышечной проводимости
от индукционной дозы круарона до экстубации в группе «курящие» составило 59,4±5,6
мин, в группе «некурящие» 47,4±3,6 мин (p<0,05). Декураризация достоверно чаще тре-
бовалась в первой группе (9 наблюдений из 25, P<0,01).

33
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. Продолжительность действия круарона у курильщиков статистически


достоверно увеличивается. Широкое использование количественного мониторинга
нейромышечного блока позволит практическим анестезиологам оценить серьезность
проблемы контроля за нейромышечным блоком, индуцированным миорелаксантами у
курильщиков.

✴✴✴

34
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И МИОРЕЛАКСАНТЫ:


ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Бестаев Г.Г., Слепушкин В.Д., Кобыченкова С.А.
Северо-Осетинская государственная медицинская академия,
г. Владикавказ

Введение. Менструальный цикл – это физиологическое явление, которое сопро-


вождается гормональными колебаниями. Анестезиологи часто встречаются в периопе-
рационном периоде с пациентками на разных фазах менструального цикла. Во многих
физиологических функциях происходят изменения во время различных фаз менструаль-
ного цикла из-за гормональных колебаний. Учитывая это, нельзя не задаться вопросом,
могут ли физиологические изменения, вызванные менструальным циклом, оказывать
положительное или отрицательное влияние на нейромышечную передачу. В литературе
специфические нюансы подобного взаимовлияния при анестезии малоизвестны.
Цель исследования. Оценить продолжительность действия круарона на разных
фазах менструального цикла при операции лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы. Открытое, рандомизированное, проспективное исследо-
вание проведено с участием 30 пациенток (ASA I-II), подвергшихся плановым опера-
тивным вмешательствам с применением мониторинга нейромышечной проводимости.
Средний возраст исследуемых пациенток составил 28,4±9,6 года, рост – 166,5±5,9 см,
масса тела – 61,0±10,0 кг, которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия
по поводу хронического калькулезного холецистита. На основании существующих двух
фаз менструального цикла пациенты были разделены на две группы; 1 – группа «фолли-
кулярная» (n – 15) и 2 – группа «лютеиновая» (n – 15). Премедикация у всех пациентов
была стандартной и включала назначение на ночь 0,5 мг феназепама, а утром за 20 ми-
нут до операции – внутримышечно вводился супрастин 10 мг.
В обеих группах проводили индукцию сочетанием внутривенного введения про-
пофола в дозе 1,5-2,5 мг⸳кг –1 массы тела и фентанила в дозе 5-15 мкг⸳кг –1. После внутри-
венного введения круарона в дозе 0,6 мг⸳кг –1 интубировали трахею и начинали ИВЛ с
помощью наркозно-дыхательного аппарата Drager «Fabius» (Германия). Всем пациентам
проводили тотальную внутривенную анестезию с использованием пропофола (6-4-2
мг⸳кг –1⸳ч–1) и фентанила (0,003-0,01 мкг⸳кг –1⸳мин–1).
Для оценки качества и особенностей нейромышечного блока в нашем исследовании
был применен метод акцелеромиографии с использованием монитора «TOF-Watch®S»
(Organon – MerckSharp&Dohme, Ирландия).
Появление 1-го ответа TOF возвещало о начале фазы восстановления. Индекс TOF
от 0.9 считали отражением адекватного восстановления нейромышечной функции.
Продолжительность операции в обеих группах составляла 42,1±5,7 мин.
Результаты и обсуждение. Время восстановления нейромышечной проводимости
от индукционной дозы круарона до появления первого ответа TOF в 1-ой группе соста-
вило 36,4±5,6 мин, во 2-ой группе 28,4±5,6 мин. Темп восстановления нейромышечной
проводимости от появления первого мышечного ответа до экстубации в группе «фолли-
кулярная» составило 20,4±5,6 мин, в группе «лютеиновая» – 14±3,6 мин (p<0,05).
Выводы. Продолжительность действия круарона во второй фазе менструального
цикла статистически достоверно уменьшается. Основываясь на имеющихся ограничен-

35
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ных данных, мы можем сказать, что анестезиолог должен учитывать возможность воз-
никновения неблагоприятных изменений у хирургических пациенток на разных этапах
менструального цикла.

✴✴✴

36
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ИНФЕКЦИИ В ОРИТ, ВЫЗВАННЫЕ


KLEBSIELLA PNEUMONIAE, УСТОЙЧИВОЙ
К КАРБАПЕНЕМАМ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ,
МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Быков А.О.1,3, Суворова М.П.2, Бурмистрова Е.Н.1,


Проценко Д.Н.1,3, Сычев И.Н.1, Сидоренко С.В.4, Яковлев С.В.2
1
Городская клиническая больница им. С.С. Юдина,
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
2

3
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
Москва,
4
Детский научно-клинический центр инфекционных болезней
Федерального медико-биологического агентства,
Санкт-Петербург

В настоящее время наибольшая проблема антибиотикотерапии в ОРИТ связана с


широким распространением энтеробактерий (прежде всего, K.pneumoniae), устойчивых
к карбапенемам за счет продукции различных карбапенемаз. Для определения адекват-
ных режимов терапии необходимо определять механизмы устойчивости.
Цель исследования. Изучить частоту выделения из гемокультуры полирезистент-
ных штаммов K.pneumoniae (Kpn) в динамике за 15 лет, определить их механизмы устой-
чивости и чувствительность к антибиотикам.
Материал и методы. В период с 2003 по 2018 год проведен анализ результатов ис-
следования гемокультур, полученных у пациентов в ОРИТ скоропомощного стационара.
Чувствительность Kpn к антибиотикам определяли с помощью полуавтоматического
анализатора и диско-диффузионным методом, интерпретацию чувствительности про-
водили в соответствии с критериями EUCAST. В октябре 2017 и 2018 гг. устойчивые к
карбапенемам штаммы Kpn были протестированы в центральной лаборатории методом
ПЦР на наличие и вид карбапенемаз и определены МПК антибиотиков методом серий-
ных микроразведений.
Результаты и обсуждение. Среди грамотрицательных бактериемий в последние
годы наблюдения доминирующим микроорганизмом была Kpn, причем ее доля в ге-
мокультурах увеличилась с 2003 по 2018 г. с 1 до 13,8%. Частота устойчивых к цефало-
споринам Kpn за счет продукции БЛРС увеличилась в этот период с 48,2 до 90,9%. В
последний год большая часть Kpn характеризовалась полирезистентностью с устойчи-
востью к тигециклину, амикацину и ципрофлоксацину 29,0, 45,5 и 80,0%. Устойчивые
к карбапенемам Kpn стали регистрироваться с 2008 г. – 0,9% к меропенему и 2,3% к
имипенему, а в 2018 году их частота существенно возросла до 63,4 и 62,5% соответствен-
но. Из 23 штаммов карбапенем-резистентных Kpn, отобранных для детального анализа,
продукция карбапенемаз подтверждена у 20 (87,0%), из них у 18 определена карбапене-
маза OXA-48, у 2 – NDM. Kpn с карбапенемазой OXA – 48 характеризовалась 100%-ой
чувствительностью только к цефтазидиму/авибактаму (МПК90 0,06 мкг/л), чувствитель-
ность к другим антибиотикам была ниже: колистин – 94,4% (МПК90 1 мкг/мл), тиге-
циклин – 88,9% (8 мкг/мл), амикацин – 72,3% (>64 мкг/мл), имипенем – 36,8% (32 мкг/

37
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

мл), меропенем – 27,8% (>32 мкг/мл). Kpn – продуцент NDM характеризовалась 100%-
ой чувствительностью только к азтреонаму/авибактаму с МПК90 <0,008 мкг/мл; из двух
штаммов один был чувствительный к колистину и устойчивый к тигециклину, другой
– наоборот. Инфекции, вызванные карбапенем-резистентными Kpn характеризовались
тяжелым течением (у всех пациентов диагностирован сепсис или септический шок) и
неблагоприятным исходом: в группе пациентов с инфекцией, вызванной Kpn – OXA-48
и Kpn – NDM летальность составила 70,6 и 50%.
Выводы. Инфекции, вызванные карбапенем-резистентной Kpn, продуцирующей
ферменты OXA-48 и NDM, широко распространены в ОРИТ и представляют большую
проблему лечения из-за ограниченных возможностей адекватной антибактериальной
терапии и задержкой с ее назначением.

✴✴✴

38
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МАРКЕРЫ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ
ПРИ СЕПСИСЕ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Васильева М.С.1, Осовских В.В.2, Баутин А.Е.1, Киселева Л.Н.2
Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова,
1

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова,
2

Санкт-Петербург

Введение. Нарушения в системе гемостаза при сепсисе варьируют от субклини-


ческой активации свертывания до явного синдрома диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания (ДВС). Выявление ранних стадий ДВС остается проблемным, т.к.
гиперкоагуляция, предшествующая истощению факторов свертывания, не выявляется
скрининговыми тестами коагуляции. Глобальные тесты коагуляции, такие как тромбо-
эластометрия (ТЕМ) и тест генерации тромбина (ТГТ) широко используются для диа-
гностики тромбофилий, однако у пациентов с сепсисом результаты их противоречивы.
Кроме того, преимущества раннего выявления гиперкоагуляции зачастую бывают упу-
щенными из-за отсутствия общепринятых рекомендаций.
Цель исследования. Оценить связь различных маркеров гиперкоагуляции у сеп-
тических пациентов с исходом заболевания.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 66 пациентов (45 муж-
чин и 21 женщина, возраст 61 [50; 66] год) с сепсисом и гиперкоагуляцией, выявлен-
ной с помощью ТЕМ. Из образцов замороженной плазмы выполняли нативный ТГТ
(Thrombinoscope BV) и тест с добавлением рекомбинантного человеческого тромбомо-
дулина (ТМ). В ТГТ оценивали эндогенный тромбиновый потенциал – ETP (nmol/min),
пиковую концентрацию тромбина – Peak (nmol/l) и степень снижения ETP и Peak (%) в
присутствии ТМ. Исследованы уровни протеинов С (PC) и S, антитромбина (АТ), фак-
тора Виллебранда (WVF), D-димера и скрининговая коагулограмма. Обработка данных
выполнена с помощью программы MedCalc.
Результаты и обсуждение. Кривые генерации тромбина получены в 60 случаях из
66. Признаки гиперкоагуляции в нативном ТГТ (увеличение ETP и Peak) наблюдались в
8 случаях. В остальных случаях генерация тромбина была в пределах нормальных зна-
чений ETP=1447 [1101; 1808], Peak=206 [129; 257]. Модифицированный ТГТ с ТМ выявил
низкую чувствительность к ТМ в 43 тестах из 60: снижение ETP на 17,5 [10; 26]% и Peak
на 7 [3, 16]%. Были выделены 2 группы пациентов в зависимости от исхода (выжившие
и умершие). В группе умерших пациентов значения Peak и Peak+ТМ были достоверно
ниже, при этом по степени снижения ETP и Peak в тесте ТГТ+ТМ группы не различа-
лись. Также имелись достоверные различия между группами по уровням D-димера, AT
и WVF (р<0.05). Стоит отметить тенденцию к уменьшению уровня РС в группе умер-
ших (63%) против (78%), хотя различия недостоверны (р=0.06).
Выводы. Уровни PC, AT, D-димера, WVF отражают состояние гиперкоагуляции и
могут использоваться для прогноза течения сепсиса. Модифицированный ТГТ+ТМ об-
ладает меньшей чувствительностью при диагностике гиперкоагуляции по сравнению с
ТЕМ и значимо не влияет на исход.

✴✴✴
39
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

НОВЫЕ КРИТЕРИИ АНТИОКСИДАНТНОЙ


ЗАЩИТЫ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (ЛСХЭ)
Васильков В.Г., Сафронов А.И., Карпицкая С.А.
Пензенский институт усовершенствования врачей,
г. Пенза

Актуальность. Многими исследованиями показано, что использование антиги-


поксантов-антиоксидантов в периоперационном периоде снижает количество случаев
послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД). Общепринятых объективных
методов мониторинга когнитивных функций пациента в периоперационном периоде, ос-
нованных на лабораторно-инструментальных или электрофизиологических методиках,
в практике анестезиолога не существует. Тем не менее, некоторые компоненты основных
когнитивных функций могут быть отслежены при помощи современной электрофизио-
логической методики – стабилографии. В наших ранних исследованиях при изучении
динамики стабилографических параметров параллельно с клинико-лабораторными по-
казателями у пациентов при ЛСХЭ с общим обезболиванием в условиях антиоксидант-
ной защиты было получено регрессионное уравнение для оценки компенсации системы
антиоксидантной защиты: Р=95Fy60-70Fx60+4V+W. В докладе дается объяснение ис-
пользованных показателей и их интерпретация.
Цель исследования. Установить критерии использования антигипоксантов-анти-
оксидантов в периоперационном периоде ЛСХЭ для профилактики ПОКД при общей
анестезии.
Материалы и методы исследования. Исследованы 90 пациентов при ЛСХЭ с
общей анестезией, тяжесть состояния I-III по ASA. 1 группа (30) в процессе хирурги-
ческого лечения антиоксидантную терапию не получала; 2 группа (30) получала анти-
оксидантную терапию мафусолом; 3 группа (30) – кардиоксипином; 4 (контрольная)
группа – 24 здоровых добровольцев. Стабилографические обследования проводились на
компьютеризированном стабилографе «ST-150»; программное обеспечение Stabip, раз-
работано компанией «БИОСОФТ-М» (Москва) с участием сотрудников кафедры.
Результаты и обсуждение. Использование антигипоксантов-антиоксидантов при-
вело к статистически достоверному увеличению в анализируемых группах больных бал-
лов шкалы МоСА как на 2, так и на 3 сутки послеоперационного периода по сравнению
с 1 группой. На основании проведенных клинико-инструментальных данных найдена
взаимосвязь статико-локомоторных функций пациента (по показателям стабилографии)
с состоянием когнитивных функций (оцененных по шкале МоСА) в послеоперационном
периоде ЛСХЭ.
Выводы. Предложен простой неинвазивный метод определения регрессионного
показателя степени компенсации антиоксидантной защиты пациента «Р», основанный на
данных стабилографических исследований: значения показателя Р≤130 – значительная
декомпенсация системы антиоксидантной защиты (необходимо назначение антигипок-
сантов-антиоксидантов); при Р=130-150 – средняя степень декомпенсации (назначение
антигипоксантов-антиоксидантов желательно); при Р≥150 – хорошая компенсация систе-
мы антиоксидантной защиты (антигипоксанты-антиоксиданты не имеют абсолютных
показаний).

40
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЗАЩИТА ГОЛОВНОГО МОЗГА


ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Вачев А.Н., Прожога М.Г., Дмитриев О.В., Гуреев А.Д., Степанов М.Ю.
Самарский государственный медицинский университет,
г. Самара

При выполнении операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) необходимо про-


водить мероприятия по защите головного мозга от ишемии. Чаще всего для этого приме-
няют внутрипросветный шунт (ВПШ) и создают умеренную системную гипертензию.
Таким образом пытаются снизить или полностью исключить ишемическую травму
мозга.
Цель исследования. Оценить эффективность защиты головного мозга при опера-
ции КЭАЭ посредством управляемой системной гипертензии.
Материалы и методы. В исследование было включено 150 человек, которым по-
следовательно выполняли операцию КЭАЭ в условиях общей анестезии с ИВЛ. Было 124
мужчины (83%) и 26 женщин (17%). Средний возраст составил 68±7 лет. Осуществляли
расширенный гемодинамический мониторинг, включая инвазивный контроль артери-
ального давления. Проводили первичную оценку и коррекцию параметров центральной
гемодинамики (ЦГД). Измеряли ретроградное давление во внутренней сонной артерии
(РД). Рассчитывали индекс РД (ИРД). ВПШ не был использован ни у одного больно-
го. Для защиты головного мозга использовали системную артериальную гипертензию.
После измерения уровня ретроградного давления проводили дополнительную коррек-
цию гемодинамики для достижения удовлетворительного коллатерального кровотока.
По уровню ИРД было выделено 3 группы больных. ИРД менее 30 – 24 человека (17%),
ИРД 30-39 – 31 человек (20%), ИРД 40 и более – 95 человек (63%). Учитывали количество
и характер интраоперационных осложнений.
Результаты и обсуждение. В результате первичной коррекции ЦГД были до-
стигнуты удовлетворительные значения волемии и сократительной функции миокар-
да. Параметры гемодинамики (УО, УИ, СО, СИ, SVV) в группах были сопоставимыми
(р>0,05). Уровни системного артериального давления в группах значимо различались:
193±15, 175±17, 155±14 мм рт. ст. (р>0,05). Систолическое РД в 1 группе не было ниже 40
мм рт. ст. В группах не было выявлено различий во временных интервалах операции.
Время пережатия ВСА (30±7, 31±6, 28±7 минут), общее время операции, наркоза и пери-
оды до пробуждения и экстубации в группах не различались (р>0,05).
Количество интраоперационных осложнений в группах было одинаковым (р>0,05).
Инфарктов миокарда и смертельных исходов не было. Ухудшение в неврологическом
статусе было констатировано у 2-х пациентов 2 и 3 групп (3,3% и 1,05%), что выражалось
в замедленном пробуждении. Им была выполнена КТ головного мозга. Вновь выявлен-
ных очагов инфаркта головного мозга у них не обнаружено. Проведенная терапия была
эффективной. Пациенты были выписаны без усугубления исходного неврологического
дефицита.
Выводы. Коррекция ЦГД является адекватным и достаточным способом защиты
головного мозга от ишемии при выполнении операции КЭАЭ.

41
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
ПРИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Вилькоцкий Е.А., Минов А.Ф., Чиж Н.К.,
Валюшева Т.П., Барбулат А.В., Дзядзько А.М.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантации и гематологии,
г. Минск

Введение. При проведении малотравматичных хирургических вмешательств важ-


ным элементом анестезиологического обеспечения является адекватная пери- и посто-
перационная анальгезия что может повысить комфорт и безопасность пациентов.
Цель исследования. Изучить возможность снижения дозы опиоидов и избегание
парентерального введения препаратов в послеоперационном периоде при мультимо-
дальном подходе к периоперационному обезболиванию малотравматичных оператив-
ных вмешательствах.
Материалы и методы. В период с марта 2018 по март 2019 356 пациентам прово-
дились малотравматичные хирургические вмешательства: лапараскопические холеци-
стэктомии, лапараскопические аппендэктомии, пластики паховых и пупочных грыж. В
качестве премедикации пациенты перорально получали габапентин по 600 мг вечером
и утром накануне операции. На операционном столе внутривенно вводилось 2000  мг
анальгина, 8 мг дексаметазона и за 30 минут до завершения операции проводилась ин-
фузия 1000 мг парацетамола. Для индукции анестезии использовался пропофол или
тиопентал натрия, для аналгезии при интубации трахеи 200 мкг фентанила. С целью
дополнительной аналгезии, в зависимости от объема оперативного вмешательства перед
разрезом под УЗ контролем проводилась одно- или двухсторонняя пункция попереч-
ного пространства живота. В каждое пространство вводилось по 15 мл 0,25% раствора
левобупивакаина. Либо инфильтрация краев операционной раны в конце оперативного
вмешательства. Все пациенты были экстубированы на операционном столе и переведе-
ны в палату пробуждения для наблюдения в течение 2-х часов, после чего переводились
в общесоматическое отделение. В послеоперационном периоде пациенты получали га-
бапентин 600 мг и лорнаксикам 8 мг перорально дважды в сутки. В послеоперационном
периоде выраженность болевого синдрома оценивалась по ВАШ с помощью анкетиро-
вания пациентов.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде не потребовалось введе-
ния опиоидных анальгетиков. Максимальный ВАШ в течение первых трех суток был 4
балла, Через 4-6 часов пациенты присаживались в постели, через 12 часов все пациенты
свободно передвигались в пределах отделения.
Выводы. Мультимодальная аналгезия позволяет минимизировать применение
опиатов у данной группы пациентов при сохранении должного уровня аналгезии и без-
опасности. А также пероральная схема послеоперационного обезболивания позволяет
избежать парентеральных введений после оперативных вмешательств.

✴✴✴

42
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА


ПРИ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЯХ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
С ВРАСТАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
Вилькоцкий Е.А., Римашевский В.В., Юрлевич Д.И.,
Козак О.Н., Минов А.Ф., Дзядзько А.М., Нагибович С.Ю.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантации и гематологии,
г. Минск

Актуальность проблемы. За последние годы значительно выросло число беремен-


ных с пренатально диагностированным приращением плаценты. Поскольку радоразре-
шение при данной патологии сопряжено с высоким риском массивных кровотечений
и высоким травматизмом оперативного вмешательства, необходима полноценная ноци-
цептивная защита.
Цель исследования. Изучить целесообразность и безопасность комбинированной
анестезии с эпидуральным компонентом у данной категории пациентов.
Материалы и методы. С июля 2016 года по декабрь 2019 г. 64-ти пациенткам
выполнялась гибридная операция кесарева сечения в условиях комбинированной ане-
стезии. Для индукции анестезии использовался пропофол, поддержание анестезии
обеспечивалось севофлураном 1,8-2,0 об.% в кислородно-воздушной смеси. Как реги-
онарный компонент использовалась продленная эпидуральная блокада с введением
2 мг морфина и титрованием 0.375% ропивакаина. Всем пациенткам проводился ин-
траоперационный мониторинг КОС (pH поддерживался на уровне 7,30-7,45, ВЕ -2-+4),
мониторинг инвазивного артериального давления в левой лучевой артерии, также про-
водилась термометрия носоглотке (температура поддерживалась на уровне 36,0-37,0).
Мониторинг ИПД проводился с помощью монитора Phillips MP60 при мониторинге
инвазивного давления из левой лучевой артерии. При росте ИПД выше 12 проводился
болюс кристаллоидных растворов (р-р. Рингера) 2.5 мл/кг. в случае необходимости
болюс повторялся. При неадекватности двух болюсов кристаллоидного раствора про-
водился болюс коллоидного раствора (гелофузин) 2.5 мл/кг. Для показаний к пере-
ливанию СЗП использовался мониторинг ROTEM после остановки кровотечения,
при удлинении СТ-EXTEM более 80 с. проводилась инфузия 200 мл одногруппной,
резус-совместимой плазмы. Послеоперационная боль оценивалась при помощи анке-
тирования пациентов по ВАШ. После операции пациенты переводились в отделение
реанимации на 24 часа.
Результаты и обсуждение. Применение продленной эпидуральной блокады при
гибридных операциях кесарева сечения позволило добится адекватного уровня послео-
перационной и интраоперационной анальгезии с минимизацией применения опиоидов,
ВАШ в течение трех суток не был выше 3 баллов.
Выводы. Применение продленной эпидуральной блокады позволяет достичь оп-
тимального уровня периоперационной анальгезии и позволяет начать полноценную
активизацию и энтеральное питание у рожениц уже в первые послеоперационные сут-
ки, так-же минимизация применения опиоидов позволяет сделать безопасным грудное
вскармливание после операции.

43
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ


ДЛИТЕЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
РАНЫ РАСТВОРОМ РОПИВАКАИНА
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Винокурова А.А.1, Гофенберг М.А.2, Дубровин С.Г.1, Руднов В.А.1
1
Городская клиническая больница №40,
2
Областная наркологическая больница,
г. Екатеринбург

Введение. Длительная локальная анестезия послеоперационной раны (ДЛА) рас-


творами местных анестетиков (МА), может быть хорошей альтернативой в тех кли-
нических ситуациях, когда выполнение эпидуральной анестезии невозможно или
противопоказано, а высокие дозировки опиоидных анальгетиков нежелательны. Однако,
на сегодняшний день нет унифицированной методики ДЛА. Отсутствуют доказательно
обоснованные критерии, предписывающие сколько МА необходимо использовать для
длительной локальной анальгезии или периферических блокад.
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности выбранной схемы
ДЛА после операции кесарева сечения (КС).
Материалы и методы. Дизайн исследования – проспективное, сравнительное,
обсервационное.
Операции КС проводились в условиях спинальной анестезии раствором бупивака-
ина 5%-2 мл на уровне L2-L3 в положении пациентки лежа на боку. В конце операции в
операционную рану под апоневроз мышц передней брюшной стенки устанавливался 22
см мультиперфорированный катетер из набора для регионарной анестезии InfiltraLong
(Pajunk GmbH Medizintechnologie, Германия). Через 3 часа после выполнения спиналь-
ной анестезии вводилась нагрузочная доза 0,2% ропивакаина – 8 мл. После чего подклю-
чался инфузионный насос заполненный 192 мл 0,2% ропивакаина. Инфузия анестетика
в рану проводилась со скоростью 4 мл/ч в течение 48 часов. Помимо ДЛА все пациентки
получали дополнительное системное обезболивание, соответствующее клиническим
рекомендациям министерства здравоохранения РФ по ведению родильниц после абдо-
минального родоразрешения.
Забор крови производился через 30 мин и через 48 часов после введения нагрузоч-
ной дозы. Концентрации общего ропивакаина определяли с использованием газового
хроматографа с масс-селективным детектором GCMS-QP2010 Ultra (Шимадзу, Япония).
Субъективное восприятие боли оценивалось в покое и при движении с использо-
ванием стандартной числовой рейтинговой шкалы (NRS-11) с 4-часовыми интервалами
после операции до 24 часов после операции.
Результаты и обсуждение. Количество пациенток, включенных в исследование 21.
Возраст, вес, ИМТ и максимальная доза ропивакаина в среднем были равны 33 годам
(диапазон 25-47), 73,8 (55,8-96,8) кг, 27,2 (21,5-35,6) кг/м2 и 6,3 мг/кг соответственно. В
течение всего времени проведения ДЛА не было выявлено ни одного случая появления
симптомов, связанных с системной токсичностью ропивакаина, а также аллергических и
инфекционных осложнений. Зафиксированная максимальная концентрация Сmax=0,085
+- 0,06 (0,03-0,22) мкг/мл. Статистически достоверное снижение оценки уровня боли че-

44
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

рез 4 часа в покое (p=0.072), при активизации (p=0.013), через 8 часов в покое (p=0.027),
при активизации (p=0.001), через 24 часа в покое (p=0.016), при активизации (p=0.005).
Выводы. Полученные результаты подтверждают эффективность и безопасность
схемы ДЛА, дают большую свободу в выборе концентрации раствора, скорости и дли-
тельности введения МА с целью достижения более высокого анальгетического эффекта
без ущерба для безопасности.

✴✴✴

45
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ДЕЛИРИЯ


У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ
КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Витик А.А.1,2, Шень Н.П.1
Тюменский государственный медицинский университет,
1

2
Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук
(Тюменский кардиологический научный центр),
г. Тюмень

Введение. Делирий является одним из опасных осложнений у пациентов с сердеч-


но-сосудистой патологией, увеличивая продолжительность госпитализации в отделе-
нии реанимации, повышая риск развития повторных ишемических событий, эпизодов
самоэкстубации, удаления катетеров и медицинских устройств.
Цель исследования. Создание математической модели прогнозирования развития
делирия у пациентов с острым коронарным синдромом.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе груп-
пы реанимации и интенсивной терапии (ГРиИТ) отделения неотложной кардиологии
Тюменского кардиологического научного центра. Проведено проспективное исследова-
ние у 442 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), госпитализированных в
ГРиИТ за период с 1.10.2017 г. по 5.10.2019 г., и находившихся на лечении более 48  ч.
Наличие и степень тяжести деменции оценивалось по шкале MMSE. Делирий диа-
гностировался на основании данных шкалы RAAS и положительного теста СAM-ICU.
Группы сравнивались между собой с определением статистической значимости разли-
чий, с последующим набором уравнений логистической регрессии.
Результаты и обсуждение. Делирий был диагностирован у 104 пациентов (23%).
Все случаи делирия развивались на 1-3 сутки пребывания в ГРиИТ. Были выявлены сле-
дующие статистически значимые предикторы делирия: пожилой и старческий возраст
(р<0,000), деменция (р<0,000), ХБП С3Б-5 (р<0,000), хронический алкоголизм (р<0,001),
онкологические заболевания в активной стадии (р<0,026), постинфарктный кардиосле-
роз (р<0,001), сахарный диабет (р<0,035), последствия перенесенного ОНМК (р<0,004),
никотиновая зависимость (р<0,001), ИВЛ (р<0,000), снижение фракции выброса левого
желудочка (ФВ ЛЖ) (р<0,000) и застойные явления в легких (р<0,000).
По результатам анализа логистической регрессии было получено 4 предикто-
ра, наиболее тесно взаимосвязанных с развитием делирия и включенных в уравнение
логистической регрессии. Возраст пациентов (р=0,000); ФВ ЛЖ (р=0,000); деменция
(р=0,000) и сахарный диабет (р=0,000).
Чувствительность выбранной модели прогноза развития делирия у пациентов с
ОКС оказалась равна 92,3%, специфичность – 80,2%, а эффективность составила 83%.
По данным ROC-анализа показатель AUC=0,922, что показывает высокое качество пред-
лагаемой математической модели.
Выводы. Наиболее тесно связанными с развитием делирия предикторами развития
делирия у пациентов с ОКС явились: возраст, низкая фракция выброса левого желудочка,
наличие деменции и сахарный диабет. Рассчитанная математическая модель позволяет
осуществлять прогноз развития делирия с диагностической эффективностью 83%.

46
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МЕСТО ВИСКОЭЛАСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ


ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА В АЛГОРИТМАХ
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ:
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ
Владимиров С.А., Лучанский В.В., Заседателева О.М.
Федеральный центр нейрохирургии,
г. Новосибирск

Введение. Массивная трансфузионная терапия чревата развитием серьезных ос-


ложнений, что негативно сказывается на исходах. В последнее время многие авторы вы-
ступают за рестриктивную тактику восполнения кровопотери и за целенаправленную
коррекцию факторов свертывания во избежание чрезмерного переливания компонентов
крови. Вискоэластические методы оценки гемостаза, в частности тромбоэластография
(TEG) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM) все чаще применяются для мони-
торинга и коррекции гемостаза благодаря комплексной оценке процесса коагуляции и
возможности point-of-care-использования.
Цель исследования. Охарактеризовать место вискоэластических тестов в совре-
менных протоколах массивной трансфузии: методологию, преимущества, ограничения;
описать существующий алгоритм коррекции гемостаза в ФГБУ «ФЦН» Минздрава
России (г. Новосибирск) на основе анализа серии клинических случаев массивной
кровопотери.
Материалы и методы. Анализ баз данных Pubmed, Cochrane Database. Поиск по
ключевым словам massive bleeding, massive transfusion protocol, ROTEM,TEG, viscoelastic
tests. Обзор последних рекомендаций профессиональных обществ по массивной крово-
потере. Анализ серии клинических случаев (n=9) массивной кровопотери в ФЦН, в ходе
которых коррекция гемостаза осуществлялась под контролем ROTEM.
Результаты и обсуждение. Последние данные говорят о том, что ранняя инди-
видуализированная трансфузионная терапия улучшает исходы пациентов с массивной
кровопотерей. Использование ROTEM в качестве РOC-теста при больших хирургиче-
ских кровотечениях в ФЦН экономит время и облегчает процесс принятия решений,
снижает объем переливаемых компонентов крови и уменьшает количество посттранс-
фузионных осложнений.
Выводы. Применение вискоэластических методов оценки гемостаза рекомен-
дуется международными и российскими профессиональными сообществами для це-
ленаправленной коррекции факторов свертывания во время массивной кровопотери.
Собственный опыт применения ROTEM позволяет сказать, что эта методика позволяет
быстро и целенаправленно корректировать нарушения гемостаза во время больших хи-
рургических кровотечений.

✴✴✴

47
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОПОТОЧНОЙ
ОКСИГЕНОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Власенко А.В.1,2, Корякин А.Г.1, Евдокимов Е.А.2
1
Государственная клиническая больница им. С.П. Боткина,
2
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
Москва

Введение. Несмотря на развитие медицинских технологий, тяжелая острая дыха-


тельная недостаточность (ОДН) остается одной из актуальных проблем современной
реаниматологии. Респираторная поддержка (РП) является незаменимым методов вре-
менного протезирования функции внешнего дыхания при лечении тяжелой ОДН, однако
имеет ряд отрицательных эффектов на легкие и другие органы и системы, особенно при
агрессивных параметрах искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Высокопоточная ок-
сигенотерапия (ВПО) представляет инновационную разновидность не инвазивной вен-
тиляции легких (НИВЛ), которая все более широко используется при ОДН и позволяет
избежать многие осложнения ИВЛ. Для изучения клинического потенциала ВПО и раз-
работки наиболее эффективных алгоритмов его применения на разных этапах лечения
ОДН различного генеза необходимо продолжение изучения этого метода.
Цель исследования. Изучение клинической эффективности высокопоточной ок-
сигенотерапии при паренхиматозной острой дыхательной недостаточности различного
генеза.
Материалы и методы. Проспективно у 72 пациентов, пострадавших и раненых
(48 мужчин, 24 женщины, возраст от 18 до 75 лет) с паренхиматозной ОДН различного
генеза выполнили сравнение клинической эффективности ВПО и НИВЛ на разных эта-
пах РП. Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы. В группе А (n=23,
15 мужчин, 8 женщин) при манифестации ОДН РП начинали с использования масочной
НИВЛ (в подгруппе А1, n=11) или ВПО с назальной канюлей (в подгруппе А2, n=12). В
группе В (n=25, 16 мужчин, 9 женщин) при разрешении ОДН после экстубации РП про-
должали с использованием масочной НИВЛ (в подгруппе В1, n=12) или ВПО с назальной
канюлей (в подгруппе В, n=13). В группе С (n=24, 17 мужчин, 7 женщин) при разре-
шении ОДН у трахеостомированных пациентов отлучение от респиратора проводили с
использованием традиционной оксигенотерапии (в подгруппе С1, n=12) или ВПО с тра-
хеостомической канюлей (в подгруппе С2, n=12). Анализировали динамику показателей
газообмена и биомеханики легких, частоту интубаций, реинтубаций и развития гной-
но-септических осложнений, продолжительность РП, применения симпатомиметиков и
лечения в отделении реанимации (ОР), летальность в ОР.
Результаты и обсуждение. У пациентов в подгруппе А2, по сравнению с А1 груп-
пы А выявили: значимо более низкую частоту интубации и проведения ИВЛ, менее
частое развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВПО), меньшую продолжи-
тельность РП. У пациентов в группе А при сочетанном применении масочной НИВЛ и
ВПО отмечали значимо более эффективный рост PaO2/FiO2, снижение частоты интуба-
ции трахеи, сокращение продолжительности РП и применения симпатомиметиков, ча-
стоты развития ВАП, времени лечения в ОР. У пациентов в подгруппе В2, по сравнение

48
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

с В1 группы В выявили: значимое сокращение частоты реинтубации и возобновления


ИВЛ, отсутствие ВАП, сокращение продолжительности отлучения от респиратора и ле-
чения в ОР. У пациентов в группе В при сочетанном применении масочной НИВЛ и ВПО
отмечали значимо более эффективный рост PaO2/FiO2, снижение частоты реинтубации,
сокращение продолжительности РП. У пациентов в подгруппе С2, по сравнению с С1
группы С выявили: значимое сокращение частоты возобновления ИВЛ, отсутствие ре-
цидивов ВАП, значимое более высокие значения PaO2/FiO2, сокращение продолжитель-
ности отлучения от ИВЛ.
Выводы. 1. У пациентов, пострадавших и раненых с паренхиматозной ОДН раз-
личного генеза использование ВПО на разных этапах РП позволяет сократить частоту
интубации, реинтубаций и ВАП, уменьшить продолжительность РП и лечения в ОР без
существенного влияния на летальность. 2. Сочетанное применение масочной НИВЛ и
ВПО у данного контингента больных существенно увеличивает их клиническую эффек-
тивность, по сравнению с раздельным использованием этих методов. 3. ВПО является
методом выбора при отлучении от респиратора трахеостомированных больных с парен-
химатозной ОДН различного генеза.
Заключение. Применение ВПО позволяет увеличить клиническую эффективность
лечения паренхиматозной ОДН различного генеза на разных этапах РП, особенно при
его сочетанном использовании с НИВЛ.

✴✴✴

49
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ТРЕНАЖЕРОВ


ПРИ ОТЛУЧЕНИИ ОТ ИВЛ
ПАЦИЕНТОВ С ТРАХЕОСТОМОЙ
Власенко А.В.1,2, Корякин А.Г.1, Родионов Е.П.1,2, Евдокимов Е.А.2
1
Государственная клиническая больница им. С.П. Боткина,
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
2

Москва

Введение. Многим пациентам с тяжелой острой дыхательной недостаточностью


(ОДН) при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) необходимо выпол-
нение трахеостомии, что не только ухудшает качество жизни, но и затрудняет процесс
их перевода на самостоятельное дыхание. В последние годы в пульмонологической
практике успешно используются различные респираторные тренажеры (РТ) (побуди-
тельная спирометрия (ПС), дыхание с положительным давлением (РАР), положитель-
ное давление на выдохе с высокочастотной осцилляцией легких (VPEP) и др.). Можно
предположить, что применение этих способов респираторной терапии (РТ) будет не
менее эффективно у пациентов с ОДН на разных этапах респираторной поддержки
(РП). Это диктует необходимость научного обоснования, разработки и внедрения
новых алгоритмов применения РТ при ОДН в условиях ИВЛ у разного контингента
пациентов.
Цель исследования. Изучение клинической эффективности применения РТ в про-
токоле прекращения ИВЛ у трахеостомированных пациентов с ОДН различного генеза.
Материалы и методы. Проспективно у 19 трахеостомированных пациентов (13
мужчин, 6 женщины, возраст от 24 до 68 лет) с ОДН на фоне тяжелой сочетанной трав-
мы (ТСТ) и абдоминального сепсиса (АС) после длительной ИВЛ (более 15 суток) при
отлучении от респиратора использовали: в группе А (N=9, 5 мужчин, 4 женщины) ВПО
(Airvo-2, Optiflow (F&P), в группе В (N=10, 7 мужчин, 3 женщины) ВПО в сочетании с
VPEP (Аcapella®, Smiths Medical). Больным в каждой группе индивидуально подбирали
и корректировали параметры ВПО и VPEP. ВПО проводили по 8-20 часов в сутки, сеансы
VPEP 4-8 раз в сутки по 5-15 минут через коннектор, соединенный с трахеостомической
трубкой. Анализировали динамику показателей газообмена и биомеханики легких, ча-
стоту возобновления ИВЛ, развития гнойно-септических осложнений, продолжитель-
ность периода отлучения от ИВЛ и применения симпатомиметиков.
Результаты и обсуждение. На вторые сутки исследования у всех пациентов в
группе В, по сравнению с группой А, отмечали: достоверное превышение индекса ок-
сигенации (в среднем на 23,5%), значимо больший прирост жизненную емкость легких
(ЖЕЛ) (в среднем на 18,6%), значимо меньшую частоту возобновления ИВЛ (отсутствие
в группе В и 2 пациента в группе А (22,2%)), время отлучения от респиратора (в среднем
2,2 суток и 4,8 суток, соответственно) и применения симпатомиметиков (в среднем 2 и
3,4 суток, соответственно). В группе В отмечали более эффективное разрешение трахео-
бронхита и пневмонии по клинико-лабораторным и инструментальным данным.
Выводы. У трахеостомированных пациентов с ОДН вследствие ТСТ и АС включе-
ние VPEP в протокол прекращения ИВЛ существенно повышает клиническую эффектив-
ность процесса отлучения от респиратора, по сравнению использованием только ВПО.

50
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
РЕСПИРАТОРНЫХ ТРЕНАЖЕРОВ НА ЭТАПЕ
ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Власенко А.В.1,2, Корякин А.Г.1, Родионов Е.П.1,2, Евдокимов Е.А.2
1
Государственная клиническая больница им. С.П. Боткина,
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
2

Москва

Введение. Отлучение от респиратора на этапе прекращения искусственной вен-


тиляции легких (ИВЛ) является важным и сложным этапом лечения тяжелой острой
дыхательной недостаточности (ОДН). В последние годы на этом этапе лечения ОДН ши-
роко используются различные не инвазивные методы ИВЛ (НИВЛ). Применение инно-
вационных методов НИВЛ (высокопоточная оксигенотерапия (ВПО) и респираторной
терапии (РТ) (побудительная спирометрия (ПС), дыхание с положительным давлением
(РАР, EzPAP), дыхание с положительным давлением и высокочастотной осцилляцией
легких (VPEP) и др.) делает этот процесс более эффективным и безопасным. Однако, в
настоящее время отсутствуют четкие протоколы применения разных методов НИВЛ и
РТ у данного контингента больных.
Цель исследования. Сравнение клинической эффективности применения ВПО и
комбинированного использования ВПО с VPEP при отлучении от респиратора пациен-
тов с ОДН различного генеза.
Материалы и методы. Проспективно у 21 пациента (14 мужчин, 7 женщины,
возраст от 24 до 62 лет) с ОДН, резвившейся вследствие тяжелой сочетанной травмы
(ТСТ), абдоминального сепсиса (АС), вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП)
на этапе прекращения длительной ИВЛ (более 12 суток) использовали: в группе А
(N=10, 6 мужчин, 4 женщины, из них 2 мужчин и 2 женщины с трахеостомой) ВПО
(Airvo-2, Optiflow (F&P), в группе В (N=11, 8 мужчин, 3 женщины, из них 3 мужчин
и 2 женщины с трахеостомой) ВПО в сочетании с VPEP (Аcapella®, Smiths Medical).
Пациентам в каждой группе индивидуально подбирали и корректировали параметры
ВПО и VPEP. ВПО проводили по 8-20 часов в сутки, сеансы VPEP 4-8 раз в сутки по
5-15 минут. Анализировали динамику показателей газообмена и биомеханики легких,
частоту реинтубаций, продолжительность периода отлучения от ИВЛ и применения
симпатомиметиков, летальность в ОР.
Результаты и обсуждение. В группе В, по сравнению с группой А, отмечали: до-
стоверное превышение индекса оксигенации в среднем через 22 часа после прекращения
ИВЛ (в среднем на 21,5%), в среднем через 36 часов после прекращения ИВЛ – значимо
большую жизненную емкость легких (ЖЕЛ) (в среднем на 19%). Данные различия в
группах А и В были более выраженными у пациентов с трахеостомами. У пациентов
с трахеостомами в группе В отмечали более эффективное разрешение трахеобронхита
по данным фиброоптической бронхоскопии. В группе В, по сравнению с группой А, от-
мечали: значимо меньшую частоту реинтубаций (1 пациент (9,1%) и 2 пациента (20%),
соответственно), значимо меньшую продолжительность периода отлучения от респира-
тора (в среднем 2,7 суток и 5,2 суток, соответственно) и применения симпатомиметиков
(в среднем 1,8 и 3,5 суток, соответственно), без достоверных различий летальности в ОР
(отсутствие на данном этапе в каждой группе).

51
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. При ОДН вследствие ТСТ, АС и ВАП после длительной ИВЛ сочетанное
применение ВПО и VPEP увеличивает клиническую эффективность процесса отлуче-
ния от респиратора, особенно у трахеостомированных пациентов, по сравнению исполь-
зованием только ВПО.

✴✴✴

52
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ТРЕНАЖЕРОВ


В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОДН
РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Власенко А.В.1,2, Корякин А.Г.1, Родионов Е.П.1,2, Евдокимов Е.А.2
1
Государственная клиническая больница им. С.П. Боткина,
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования,
2

Москва

Введение. На всех этапах комплексного лечения острой дыхательной недоста-


точности (ОДН) различного генеза необходимо применение тех или иных методов ре-
спираторной терапии (РТ). Современные медицинские технологии предоставляют
большой выбор простых, не инвазивных и эффективных способов РТ (побудительная
спирометрия (ПС), дыхание с положительным давлением на выдохе (РЕР), дыхание с
положительным давлением (РАР, EzPAP), положительное давление на выдохе с высоко-
частотной осцилляцией легких (VPEP), итрапульмональная перкуссионная вентиляция
(IPV), экстраторакальная высокочастотная осцилляция грудной клетки (HFCWO) и др.).
Рациональное использование этих методик позволяет улучшить результаты лечения
пациентов с ОДН. В настоящее время перечисленные способы широко используются у
пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ), а также для
профилактики развития и лечения послеоперационных легочных осложнений (ПЛО).
Необходима разработка новых эффективных алгоритмов применения методов РТ в раз-
ных клинических ситуациях.
Цель исследования. Сравнение клинической эффективности применения высоко-
поточной оксигенотерапии (ВПО) и комбинированного использования ВПО с EzPAP при
развитии ОДН различного генеза.
Материалы и методы. Проспективно у 23 пациентов (15 мужчин, 8 женщины, воз-
раст от 21 до 67 лет) при развитии ОДН паренхиматозного типа вследствие тупой трав-
мы груди (ТТГ), тяжелой сочетанной неторакальной травмы (ТСТ) или внебольничной
пневмонии (ВП) РП начинали: в группе А (N=12, 8 мужчин, 4 женщины) с применения
ВПО (Airvo-2, Optiflow (F&P), в группе В (N=11, 7 мужчин, 4 женщины) с комбинирован-
ного применения ВПО и EzPAP (Smiths Medical). Больным в каждой группе индивиду-
ально подбирали и корректировали параметры ВПО и EzPAP. ВПО проводили по 16-24
часа в сутки, сеансы EzPAP 8-12 раз в сутки по 10-20 минут. Анализировали динамику
показателей газообмена и биомеханики легких, частоту интубаций, развития пневмо-
нии, продолжительность РП и лечения в отделении реанимации (ОР), летальность в ОР.
Результаты и обсуждение. В группе В, по сравнению с группой А, отмечали: в
среднем со 2-х суток исследования значимо более высокий индекс оксигенации (в сред-
нем на 32,4%%) и значимо большую жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (в среднем на
24%), значимо меньшую частоту развития пневмонии у пациентов с ТТГ и ТСТ (18,2% и
33,3%, соответственно), интубаций (1 пациент (9,1%) и 3 пациента (25%), соответствен-
но), а также значимо меньшую продолжительность РП (в среднем 7,1 суток и 10,2 суток,
соответственно), большее время без интубации у интубированных пациентов (в среднем
4,2 и 1,8 суток, соответственно), менее длительное лечение в ОР (в среднем 9,5 суток и
13,3 суток, соответственно), без достоверных различий летальности в ОР (1 пациент в
каждой группе).

53
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. При развитии ОДН вследствие ТТГ, ТСТ и ВП сочетанное применение


ВПО и EzPAP потенцирует терапевтические эффекты этих методов и улучшает резуль-
таты лечения ОДН, по сравнению использованием только ВПО.

✴✴✴

54
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МЕТОДИКИ КРОВЯНОЙ КАРДИОПЛЕГИИ


ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АКШ
Власин А.М., Яворовский А.Г., Попов А.М.,
Багдасаров П.С., Буланова Е.Л., Комаров Р.Н.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Москва

Введение. Обеспечение адекватной защиты миокарда в период пережатия аорты-


один из главных вопросов кардиохирургии и кардиоанестезиологии. Основой это защи-
ты является применение различных кардиоплегических растворов.
Цель работы. Оценка эффективности методики тепловой кровяной кардиоплегии
на основе нового отечественного раствора (Нормакор) и методики Calafiore при операци-
ях реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое, проспективное, рандомизиро-
ванное исследование у 56 больных в возрасте от 67 до 81 года, которым были выпол-
нены операции аорто-коронарного шунтирования в условиях ИК и пережатия аорты.
Пациенты были разделены на 2 равные группы – в группе Н использовали «Номакор»,
в группе С кардиоплегию «Calafiore». Искусственное кровообращение проводили при
T 35ºC. В группе Н остановка сердца осуществлялась антеградной. индукционной кар-
диоплегией (Нормакор №1: кровь – в соотношении 1:2). Скорость 300 мл\мин. Время
доставки 4 минуты. Поддерживающая кардиоплегия (Нормакор №2: кровь 1:4) достав-
лялась каждые 30 минут. Скорость 150 мл\мин. Время доставки 2 мин. В группе С ин-
дукционная и поддерживающая кардиоплегия осуществлялась по методике Calafiore.
Регистрировали время ИК и ишемии миокарда, частоту дефибриляции, время восста-
новления самостоятельного ритма. Оценивали частоту использования инотропной те-
рапии, частоту нарушения ритма в постперфузионном периоде, а также ФИ и маркеры
повреждения миокарда – CPKMB, TnT.
Результаты и обсуждение. Мы не получили достоверных различий уровня TnT
между группами (медиана 0.34 нг/ мл в группе Н против 0.39 нг/мл в группе C. В группе
Н послеоперационная ФИ была 0,45±0,03, а в группе С 0,43±0.04. Частота использования
инотропной терапии – 23% в группе Н и 29% в группе С. Частота фибриляции пред-
сердий после операции составила в группе Н и С 21% и 25% соответственно. Период
электромеханической остановки был достоверно короче в группе Н 23,3±3,7 сек, чем в
группе С – 39,4±4,0 сек (p<0,05). Восстановление самостоятельного ритма было наобо-
рот более ранним в группе Н – 86±23,7 сек, чем в группе С – 121±13,0 (p<0,05).
Выводы. Нормакор, как и кардиоплегия Calafiore обеспечивает адекватную защиту
миокарда у больных при операциях аортокоронарного шунтирования.

✴✴✴

55
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЯТРОГЕНИИ IV КАТЕГОРИИ
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Волков В.К.1, Струк Ю.В.2, Якушева О.А.2
Воронежский государственный институт физической культуры,
1

2
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Выделяют ятрогении трех категорий. Наиболее опасны ятрогении III ка-
тегории – патологические процессы, обусловленные неадекватными, ошибочными или
неправильными медицинскими воздействиями, явившимися причиной смерти. Нами
было показана необходимость выделения ятрогений IV категории – патологические про-
цессы, вызванные нарушениями адаптации.
Цель исследования. Выявить наиболее распространенные причины ятрогений IV
категории в интенсивной терапии.
Результаты и обсуждение. В соответствии с конструктивной теорией адаптации
(КТА) новая приспособительная программа переводит патологическую адаптацию (ПА)
в физиологическую (ФА). Важнейшими условиями выработки новой программы явля-
ются: периферический ресурс, достаточный для прожития времени выработки новой
программы; адекватное восприятие (оптимальная информированность); эффективное
(правильное) мышление. ПА обеспечивает организм энергией и клеточно-органной ин-
формацией из прошлого с одной стороны и приводит к потере способности воспроиво-
диться (жить) – с другой. ФА ведет к выздоровлению. Не знание вышеуказанного ведет
к ятрогениям IV категории.
Недостаточное энергетическое обеспечение функций жизненно важных органов.
Требует дополнительной мобилизации периферического ресурса, способствует ПА.
Использование глюкокортикоидных гормонов. Улучшает функциональные от-
правления за счет неконтролируемой организмом мобилизации периферического ресур-
са. Последнее срывает самозащиту и приводит к потере способности жить.
Беспорядочный санитарно-гигиенический режим и иммобилизация. При этом
естественный регулятор жизнедеятельности (двигательная активность) не работает,
восприятие и мышление нарушаются.
Использование диуретиков. Осмотические диуретики способствуют системной
антидиуретической реакции – артериолы суживаются и повышается капиллярная про-
ницаемость. Тканевая жидкость выходит в сосудистое русло – развивается частичная
централизация кровообращения. Центральные (в головном мозге и легких) перфузион-
ные давления сохраняются или увеличиваются, на фоне повышенной проницаемости
это ведет к отекам головного мозга и легких. Салуретики снижают реабсорбцию натрия
в почечных канальцах за счет блокады калий-натриевого насоса, при этом энергетиче-
ский потенциал клеток снижается во всем организме.
Выводы. Ятрогении IV категории являются скрытыми угрозами жизни. Поэтому
основными направлениями интенсивной терапии должны быть: воспроизводство и ком-
пенсация периферического ресурса; оптимальная информированность; организация эф-
фективного мышления.

56
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
И СИДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
У АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
Волков В.К.1, Струк Ю.В.2, Якушева О.А.2
Воронежский государственный институт физической культуры,
1

2
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Адаптационные возможности (АВ) можно оценивать по работоспособ-


ности (Р), степени утомления (У) и качеству восстановления (В). Выделяют 2 больших
(БП) и 10 малых (МП) диагностических признаков синдрома хронической усталости
(СХУ).
Цель исследования. Изучить адаптационные возможности, симптомы хрониче-
ской усталости и их взаимосвязь у анестезиологов-реаниматологов.
Материалы и методы. Исследование проведено на 35 анестезиологах-реанимато-
логах (слушателях ИДПО ВГМУ). Были сформированы 2 группы: в 1-ю группу вошли
14 мужчин, во 2-ю – 21 женщина.
АВ и выраженность симптомов СХУ оценивали по разработанным нами анкетам.
Вычислялись коэффициенты корреляции (r) и процент от максимальной самооценки
(%МО).
Самооценки анестезиологов-реаниматологов были сопоставлены с аналогичными
самооценками работающих студентов заочников института физической культуры.
Результаты и обсуждение. Самооценки АВ в 1-й группе были выше (23,43 балла,
%МО-53,4; у студентов 24,76 балла, %МО-58,8), чем во 2-й (22,57 балла, %МО-50,3; у
студенток 23,74 балла, %МО-55,9), за счет меньшей выраженности У (в 1-й группе 4,43
балла, %МО-15,9; /во 2-й – 5,48 балла, %МО-27,6). Самооценки Р (в 1-й группе 7,43 балла,
%МО-49,2; у студентов 7,65 балла, %МО-52,4/во 2-й – 7,62 балла, %МО-51,3; у студенток
7,16 балла, %МО-46,2) и В (в 1-й группе 5,43 балла, %МО-27; у студентов 7,14 балла,
%МО-44,2/во 2-й – 5,4 балла, %МО-26,7; у студенток 6,11 балла, %МО-35,2) в обеих груп-
пах были близкими.
Самооценки выраженности БП в 1-й группе были ниже (3,07 балла, %МО-17,8; у
студентов 3,24 балла, %МО-21,2), чем во 2-й (3,52 балла, %МО-25,3; у студенток 2,84
балла, %МО-14,2).
Самооценки выраженности МП в 1-й группе были ниже (13,79 балла, %МО-12,6; у
студентов 14,82 балла, %МО-16,2), чем во 2-й (16,52 балла, %МО-21,7; у студенток 13,89
балла, %МО-13,2).
В 1-й группе наиболее существенными были: обратные связи – между Р и МП
(-0,68), между В и МП (-0,53), между АВ и МП (-0,6). Во 2-й группе наиболее существен-
ными были: прямые связи – между У и БП (0,73), МП (0,74); обратные связи – между Р и
возрастом (-0,51), стажем (-0,55), стажем по профессии (-0,52), между АВ и стажем (-0,43),
БП (-0,59), МП (-0,48).
Выводы. АВ анестезиологов-реаниматологов ниже, выраженность признаков СХУ
выше, чем у студентов заочников. АВ препятствуют возникновению СХУ. У анестезио-
логов-реаниматологов наблюдается низкое качество восстановления.

57
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Волков Д.А.1,2, Паромов К.В.2, Низовцев Н.В.2, Киров М.Ю.1,2
1
Северный государственный медицинский университет,
2
Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич,
г. Архангельск

Введение. Высокий торакальный эпидуральный блок (ВТЭБ) зарекомендовал себя


как метод, оказывающий благоприятное влияние на течение послеоперационного пе-
риода кардиохирургических вмешательств. Тем не менее, эффекты десимпатизации,
возникающей в результате ВТЭБ, на лузитропную и инотропную функцию миокарда и
восприимчивость к инфузионной нагрузке остаются предметом дискуссий.
Цель нашего исследования. Оценить влияние ВТЭБ на чувствительность к инфу-
зионной терапии в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (АКШ)
без искусственного кровообращения (ИК).
Материалы и методы. В исследование, проводимое на базе ГБУЗ АО «Первая ГКБ
им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск), было включено 43 пациента после АКШ без ИК, ран-
домизация осуществлялась методом конвертов. В группе комбинированной анестезии
выполняли ВТЭБ (Perifix, B|Braun, Германия) 0,5% ропивакаином на уровне Th2-Th5,
с последующей инфузией в послеоперационном периоде 0,2% раствора ропивакаина,
а также ингаляционную анестезию (фентанил и севофлуран). В контрольной группе
проводили ингаляционную анестезию (фентанил и севофлуран). Для оценки сердеч-
ного индекса (СИ) использовалась препульмональная термодилюция (Corodyn TD F7,
B|Braun, Германия). Оценка чувствительности к инфузионной терапии проводилась в
послеоперационном периоде с помощью теста с пассивным подъемом ног (PLR) и теста
с инфузионным болюсом (кристаллоиды 7 мл/кг предсказанной массы тела за 10 минут).
Пациенты с приростом СИ более 10% считались респондерами, остальные - нереспон-
дерами. Статистическая оценка проводилась с помощью теста Манна-Уитни и теста χ2
Пирсона в программе SPSS 17.
Результаты и обсуждение. В группу комбинированной анестезии включено 24
пациентов, в контрольную группу – 19 пациентов. Группы были сравнимы по перио-
перационному риску (Euroscore II, p=0,43). Средний прирост СИ после PLR в группах
комбинированной анестезии и контроля составил 22,4% c ДИ 95% (13; 31) и 18,8% с ДИ
95% (8,6; 29) (p=0,53), после инфузионного болюса – 21,9% с ДИ 95% (5,9; 37,9) и 20,3% с
ДИ 95% (10,2; 30,5), соответственно (p= 0,59). В обеих группах не было обнаружено зави-
симости распределения респондеров и нереспондеров: χ2 Пирсона=0,16, p=0,69 в группе
комбинированной анестезии и χ2 Пирсона=1,41, p=0,23 в контрольной группе.
Выводы. Проведение ВТЭБ ропивакаином не оказывает значимого влияния на сер-
дечный выброс и, как следствие, на изменение чувствительности к инфузионной тера-
пии при проведении PLR и теста с инфузионным болюсом. Небольшой размер выборки
ограничивает выводы и требует продолжения исследований.

58
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРА N-МЕТИЛ-D-АСПАРТАТ


РЕЦЕПТОРОВ ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Волков С.Г.1, Верещагин Е.И.2
1
Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна,
2
Новосибирский государственный медицинский университет,
г. Новосибирск

Введение. Травматические повреждения спинного мозга – одна из актуаль-


ных проблем травматологии, нейрохирургии и интенсивной терапии в связи со слож-
ностью и тяжестью последствий, высоким уровнем инвалидизации пострадавших.
Неудовлетворительные результаты лечения травматических повреждений спинного
мозга связаны с недостаточными знаниями в области патогенеза тяжелых повреждений
спинного мозга и отсутствием адекватных экспериментальных моделей для изучения
эффективности новых подходов в лечении позвоночно-спинномозговой травмы.
Цель исследования. Разработка методики экспериментального повреждения спин-
ного мозга и изучение эффектов терапии блокатором N-метил-D-аспартат-рецепторов
(кетамин) при использовании данной методики.
Материалы и методы. Исследование выполнено на 80 кроликах, у которых моде-
лировалось острое повреждение спинного мозга. На животных первой группы (15 живот-
ных) отрабатывалась методика стандартного повреждения спинного мозга (устройство
с дозированной силой и площадью ударного воздействия). Вторая группа (15 животных)
являлась контрольной. В третьей группе (17 животных) начиналась терапия блокатором
NMDA-рецепторов (кетамин) через 2 часа после воздействия, в четвертой группе (17 жи-
вотных) через 8 часов после воздействия, в пятой группе (16 животных) через 16 часов
после воздействия.
Методы оценки: клинические (двигательная активность, поверхностная и глубокая
чувствительность, функция тазовых органов, масса тела), лабораторные (коэффициент
поверхностного натяжения, нейронспецифическая енолаза), морфологические (окраска
гематоксилин-эозин, иммуногистохимический (p53)).
Результаты и обсуждение. У животных с силой удара в диапазоне от 0,07-0,08 Дж
не наблюдался летальный исход, и всех особей этой группы наблюдался идентичный
неврологический дефицит (глубокий задний парапарез, нарушение чувствительности и
функции тазовых органов).
В группе с ранним включением в терапию блокатора NMDA-рецепторов (через 2
часа после воздействия) на 14 сут получены значимые различия при оценке двигатель-
ной активности (1,5 (1,0; 2,0), р<0,05 по сравнению с контрольной группой), при оценке
изменения массы тела (г) (2800 (2500; 3000), р<0,05 по сравнению с контрольной груп-
пой), при измерении коэффициента поверхностного натяжения (мН/м) (66,3 (61,2; 70,1),
p<0,05 по сравнению с контрольной группой).
Выводы. Разработанная в эксперименте стандартизированная методика повреж-
дения спинного мозга может быть полезной для оценки эффективности новых видов
лечения при данной патологии.

59
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Полученные экспериментальные результаты могут явиться обоснованием эффек-


тивности применения блокаторов NMDA-рецепторов в клинической практике у боль-
ных с повреждением спинного мозга для улучшения результатов лечения.

✴✴✴

60
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ БОЛЮСА ИНФУЗИИ


В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Волобуева И.А., Лукьянов Д.С.
Федеральный центр нейрохирургии,
г. Новосибирск

Введение. Внутривенное введение жидкостей – одно из воздействий, широко при-


меняемое перед индукцией анестезии с целью предотвращения гипотензии. Оптимальная
стратегия назначения инфузии остается предметом для обсуждения, особенно с уче-
том накопившихся данных о увеличении летальности, связанной с гипергидратацией.
Правильная методика оценки внутрисосудистой волемии оптимизирует использование
инфузии и улучшает исходы. Под руководством профессоров К. Ястребова (Австралия)
и В. Кохно (Россия) было проведено исследование валидности эхокардиографических
показателей и измерения внутрисосудистого давления при отсутствии потока (Parm),
отражающего среднее системное давление наполнения для оценки волемического ста-
туса пациента.
Цель исследования. Установить нормальные значения внутрисосудистого давле-
ния при отсутствии потока (Parm), оценить изменения Parm в ответ на определенный
внутрисосудистый болюс жидкости, найти динамические отношения между классиче-
скими эхокардиографическими измерениями и инвазивными измерениями Parm у пла-
новых нейроанестезиологических больных.
Материалы и методы. В исследование были включены 27 пациентов на спонтан-
ном дыхании без сопутствующей хронической патологии перед проведением плановой
нейрохирургической операции. Parm измеряли с помощью артериального катетера в
лучевой артерии, трансторакальная эхокардиография использовалась для измерения
показателе\й конечно-диастолической площади левого желудочка (LVEDA), конечно-
диастолического объема левого желудочка (LVEDV), максимального диаметра нижней
полой вены (IVC-диаметр), отношения скорости кровотока на митральном клапане (E)
к скорости движения ткани митрального клапана во время ранней диастолы (e`). Parm и
эхокардиографические показатели определяли до и после введения 500 мл 0,9% NaCl в
течение 10 мин.
Результаты и обсуждение. Величина Parm составила 21,89±5,35 мм рт.ст., Parm
повышается после внутривенного болюса кристаллоидов в целом с 22±5 мм рт.ст. до
25±6 мм рт.ст. (средняя 3,0±4,5 мм рт.ст., р=0,002). Динамика показателей эхокардио-
графии (LVEDA, LVEDV, IVC-диаметр) достоверно следует росту «преднагрузки» по-
сле внутривенного болюса кристаллоидов, в то время как динамика показателей Е/е` не
демонстрирует такой корреляции. Также было показано отсутствие взаимосвязи между
изменением эхокардиографических показателей после нагрузки объемом и значениями
Parm.
Выводы. В целом, результаты этого исследования продемонстрировали, что тра-
диционные эхокардиографические показатели не могут использоваться для достоверно-
го определения динамического изменения давления наполнения в левом предсердии, в
то время как определение динамики Parm можно считать независимым показателем для
оценки волемического статуса.

61
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ АДАПТИРОВАННОГО ERAS ПРОТОКОЛА


ПРИ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
С ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА
Ворошин Д.Г.1, Хороненко В.Э.2, Важенин А.В.1, Карнаух П.А.1
1
Челябинский клинический центр онкологии и ядерной медицины,
г. Челябинск,
2
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал
Национального медицинского исследовательского радиологического центра,
Москва

Введение. В последнее десятилетие отмечено значимое снижение частоты по-


слеоперационных осложнений (с 35 до 10%) и операционной летальности (с 20 до 2%),
увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества при внедрении ERAS
протокола. Однако, технологии ранней послеоперационной реабилитации не нашли ши-
рокого применения при выполнении радикальной цистэктомии с пластикой мочевого
резервуара.
Цель исследования. Улучшение результатов периоперационного ведения пациен-
тов с ЗНО мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резер-
вуара, путем внедрения адаптированного протокола ERAS.
Материалы и методы. Исследовано 126 пациентов (113 мужчин, что составило
примерно 90% в обеих группах и 13 женщин) в возрасте от 41 до 82 лет (средний возраст
61,3±7,3), которым в условиях ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онко-
логии и ядерной медицины» в период с 2007 по 2017 гг., которым выполнены обширные
онкологические операции по поводу ЗНО мочевого пузыря в объеме радикальной ци-
стэктомии с пластикой мочевого резервуара. В зависимости от тактики периопераци-
онного ведения, все больные были распределены на 2 группы: 1 – контрольную группу
(n=64) составили пациенты, которых периоперационно вели по стандартному методи-
кам, во 2 – основную группу (n=62) вошли пациенты, проведенные по протоколу ERAS.
По категориям физического статуса ASA 48,4% пациентов относились ко II группе.
Результаты и обсуждение. Результатом нашего исследования стал адаптирован-
ный протокол ERAS. Который отличался от стандартного исключением некоторых эле-
ментов: проводилась механическая очистка кишечника, премедикация фенозепамом по
показаниям, операции проводились лапаротомным доступом с установкой контрольных
дренажей, мочевой катетер удалялся через 6-8 суток.
Частота периоперационных осложнений при использовании ERAS протокола в 7,5
раз ниже, а послеоперационная летальность в 4 раза. Тошнота в послеоперационный
период у больных основной группы отмечалась в 14%, а контрольной 45% случаев, рво-
ты в 3% в основной группе и 12% в контрольной. Кроме снижения частоты осложнений
уменьшилось их разнообразие: не возникла ТЭЛА, госпитальная пневмония, желудоч-
но-кишечное кровотечение в основной группе. Длительность пребывания в ОРИТ со-
кратилась на 27%, а в стационаре в целом на 6%. Использование механической очистки
кишечника не повышало уровень осложнений.

62
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. Полученные нами результаты позволяют считать целесообразным и не-


обходимым внедрение адаптированного ERAS протокола для периоперационного веде-
ния больных раком мочевого пузыря с пластикой мочевого резервуара.

✴✴✴

63
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧТАННОЙ ТРАВМОЙ
Габдулхаков Р.М.1,2, Гирфанов Д.В.1, Рахимова Р.Ф.2,
Лутфарахманов И.И.1, Биктимирова Г.А.1, Вакеев Б.В.1, Ярыш Ю.В.2
Башкирский государственный медицинский университет,
1

2
Городская клиническая больница №21,
г. Уфа

При тяжелой сочетанной травме патогенетически обусловленными прогнозируе-


мыми являются гнойно-септические осложнения. К их развитию, по всей видимости,
приводят снижение реактивности орга­низма, гематогенные поражения легочной ткани
метаболически и реологически измененной кровью оттекающей от органов и тканей,
перенесших длительную гипоперфузию на ранних этапах после травмы, патологическая
транслокация микроорганизмов из просвета кишечной трубки в кровяное русло и брюш-
ную полость и многие другие факторы.
Цель исследования. Изучить структуру гнойно-септических осложнений и оце-
нить имунологический статус у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Материалы и методы. Данная работа выполнена по результатам исследования
279 постадавших с ISS>15 баллов экстренно госпитализированных в реанимационно-
анесте­зиологическое отделение ГКБ №21 г. Уфы и проживших более 48 часов. Оценка
иммунологического статуса проведена у 23 пострадавших, группу здорового контроля
составили 20 больных без сопутствующих заболеваний, госпитализированных на пла-
новое оперативное лечение в травматологическое отделение. Определение содержания
субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюоресценсии с помощью мо-
ноклональных антител, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов
классов А, М, G методом иммунодиффузии, фагоцитарную активность нейтрофилов
с использованием поглотительной способности частиц латекса. Оценка иммуноло-
гического статуса производилась при поступлении в 1–2-е сутки (I этап) проведения
интенсивной терапии, затем на 4-10 (II этап), 24–30-е сутки (III этап). Статистическая
обработка и полученных данных проводилась на персональном ком­пьютере с использо-
ванием пакета программ программ “Statistica” (StatSoft), “Med Calc”.
Результаты и их обсуждение. На первом этапе процентное содержание лимфо-
цитов снижалось более чем в 2 раза (F=13,4; p<0,001) (здоровые 27,3±2,2%) При этом
абсолютное количество Т-лимфоцитов снизилось в 3,1 раза (F=31,7; p<0,001) (здоровые
1256±87) и оставалось сниженным на всех этапах исследования (р<0,05). Содержание
CD3+, CD4+, CD8+, отношение СД4+/СД8+ (иммунорегуляторный индекс) на первом
этапе так же были статистически значимо снижены (р<0,05). К концу месяца количество
CD8+ нормализовалось, CD3+, CD4+ оставались снижен­ными (р<0,05), хотя и наблю-
далась тенденция к нормализации. Популяция В лимфоцитов характеризовалась сни-
жением количества CD22+ до 31,5% (F=5,77; p=0,021) на первом этапе и последующей
нормализацией к концу первого месяца. Фагоцитарный индекс на всех этапах исследо-
вания оставался ниже нормальных значений (р<0,05).

64
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Содержание иммуноглобулинов классов A, M и G в 1–2-е сутки статистически зна-


чимо снижалось соответственно на 55,7%; 19,1; 48,7% и приходило в норму лишь через
1-2 недели.
Из 279 больных с ISS>15 баллов находившихся в реанимационно-анестезиологиче-
ском отделении более 48 часов, у 171 (61,3%) выявлено 199 осложнений гнойно-септиче-
ского характера. Диагностировано 95 (47,7%) случаев легочных осложнений (пневмонии,
плевриты, трахеобронхиты), 18 (9,0%) – пролежней, 19 (9,5%) нагноениий ран мягких
тканей, 14 (7,0%) – флебитов периферических и центральных вен. Наиболее грозным
осложнением явился сепсис. Он развился у 47 (16,8%) пострадавших с ISS>15 баллов.
Причиной тяжелого сепсиса в 81,0% (38 случаев) была пневмония, в 6,4% (3 случая) пе-
ритонит, 12,8% (6 случаев) – нагноения мягких тканей. Летальность у больных с данным
осложнением со­ставила 68,1% (32 случая).
Выводы. При сочетанных повреждениях прослеживаются грубые расстройства
иммунологического статуса, что является одним из факторов, обуславливаю­щих вы-
сокий процент гнойно-септических осложнений. Безусловно, коррекция цитогенетиче-
ского и иммунологического статуса у больных с сочетанными повреждениями является
актуальным.

✴✴✴

65
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ


ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ИСХОД
ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Габдулхаков Р.М.1,2, Рахимова Р.Ф.1, Гирфанов Д.В.1, Лутфарахманов И.И.1,
Биктимирова Г.А.1, Какаулин А.Г.1, Разяпова А.Д.2
1
Башкирский государственный медицинский университет,
2
Городская клиническая больница №21,
г. Уфа

В нашей стране и за рубежом дорожно-транспортный травматизм приобрел ха-


рактер эпидемии. Причем все чаще стали встречаться тяжелые множественные и со-
четанные повреждения сопровождающиеся развитием шока. От качества обеспечения
догоспитальной помощи в значительной степени зависит исход тяжелой травмы.
Целью исследования. Изучить влияние догоспитального времени, а так же про-
филя бригад скорой медицинской помощи обеспечивших догоспитальную помощь на
летальный исход у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.
Материалы и методы. Исследовано 428 пациентов с сочетанной травмой экстрен-
но гос­питализированных в реанимационно-анестезиологическое отделение ГКБ №21
г. Уфы. Средний возраст пострадавших составил 45,8±17,9 лет, доля мужчин 58,3%, жен-
щин 41,7%.
Пациенты стратифицированы в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS: I
степень (ISS до 15 баллов, n=81); II степень (ISS=15-29 баллов, n=178); III степень (ISS=
30-44 балла, n=86) и IV степень – крайне тяжелая травма с небольшим шансом на вы-
живание (ISS>=45 баллов, n=83). Пациенты так же стратифицированы по продолжитель-
ности догоспитального времени: до 30 минут; 30-60 минут и более 60 минут.
Прогностическую значимость факторов риска летального исхода оценивали с по-
мощью логистического регрессионного анализа. Относительную силу взаимосвязи меж-
ду факторами риска и исходом болезни определяли как отношение шансов (ОШ) с 95%
доверительным интервалом (95%ДИ).
Статистическая обработка и полученных данных проводилась на персональном
ком­пьютере с использованием пакета программ SPSS, “Med Calc”. Мерой централь-
ной тенденции данных служило среднее арифметическое (mean-М), мерой рассеяния
– стандартное отклонение (standard deviation-SD), достоверность различий между сред-
ними величинами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Категорированные
переменные были сравнены с помощью χ2-теста, с поправкой Йетса на непрерывность.
Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки
р<0,05.
Результаты и обсуждение. В нашем исследовании тяжесть травмы при посту-
плении по AIS составила 9,8±4,50; ISS=23,4±16,11; GCS=11,3±2,85 баллов. В стационаре
умерло 137 пациентов (32%).
Нами произведена оценка тяжести при поступлении и определена летальность в
раз­личных по шкале тяжести травмы ISS группах пострадавших в зависимости от до-
госпитального времени. У пострадавших с ISS=15-29 баллов догоспитальное время ста-
тистически значимо не влияет на летальность. Тогда как у больных с тяжелой и крайне
тяжелой сочетанной травмой (ISS>=30 баллов) госпитализированных в первые 30 минут

66
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

тяжесть cостояния по шкале APACHE II на 19,0% (р=0,03), SAPS II – 20,5% (р=0,02), вы-
раженность органных дисфункций по LODS на 36,8% (р=0,02) меньше, летальность на
39,9% (χ²=9,70; р=0,003; OШ=7,92; 95%ДИ=1,90-38,03) ниже в сравнение с пострадавши-
ми госпитализированными спустя 60 минут после травмы.
При исследовании влияния профиля бригад обеспечивших догоспитальную по-
мощь нами выявлено, что у пострадавших с ISS до 15 и с ISS>45 баллов профиль бригад
не влияет на летальность (р>0,05), тогда как у пострадавших с ISS= 15-45 баллов изме-
нения были статистически значимые. Из 264 пациентов с ISS=15-45 баллов у 98-и (37,1%)
догоспитальную помощь обеспечили реанимационные бригады, 158 (59,8%) – линейные
бригады и 8 (3,0%) – доставлены попутным транспортом. Исследования показали, что
при одинаковой степени тяжести травмы по шкале ISS тяжесть состояния при посту-
плении в стационар по системам APACHE II на 17,7% (F=5,24; р=0,02), SAPS II-18,2%
(F=5,12; р=0,02), выражен­ность органных дисфункций по LODS на 25,4% (F=6,70; р=0,01)
были выше в группах, где догоспитальную помощь оказывали линейные бригады.
Летальность так же на 12,6% (χ2=4,37; р=0,037; OШ=1,99, 95%ДИ=1,04-3,86) была выше в
груп­пах, где догоспитальную помощь оказывали линейные бригады СМП.
Выводы. 1. У пострадавших с ISS до 30 баллов догоспитальное время не влия-
ет на исход, тогда как у пострадавших с ISS>=30 баллов сокращение догоспитального
времени до 30 минут у позволяет повысить шанс выживания в 7,92 раза в сравнение с
пострадавшими, госпитализированными через 60 минут после травмы. 2. У пациентов
ISS до 15 и с ISS>45 баллов профиль бригад скорой медицинской помощи не влияет на
летальность. Однако у пострадавших с ISS>15-44 баллов обеспечение догоспитальной
помощи реанимационными бригадами повышает шанс выживания 1,99 раза.

✴✴✴

67
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРЕДИКТОРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ


ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Габдулхаков Р.М.1,2, Рахимова Р.Ф.2, Гирфанов Д.В.1, Тимербулатов М.В.1,
Вакеев Б.В.1, Какаулин А.Г.1, Разяпова А.Д.2
1
Башкирский государственный медицинский университет,
2
Городская клиническая больница №21,
г. Уфа

Тяжелая механическая травма в настоящее время является одной из трех основных


причин смертности, причем у населе­ния до 40 лет эта причина вышла на первое место.
Снижение летальности от тяжелой механической травмы является одним из приоритет-
ных направлений современной медицины.
Цель исследования. Оценить влияние времени начала адекватной респираторной
поддержки, а так же тактики хирургической помощи в раннем периоде при сочетанной
абдоминальной травме на госпитальную летальность.
Материалы и методы. Работа выполнена по результатам исследования 428 паци-
ентов с сочетанной травмой экстренно в реанимационно-анестезиологическое отделение
ГКБ №21 г.Уфы. Средний возраст пострадавших составил 45,8±17,9 лет, доля мужчин
58,3%, женщин 41,7%.
Пациенты стратифицированы в зависимости от тяжести политравмы по шкале
ISS: I степень (ISS до 15 баллов, n=81); II степень (ISS=15-29 баллов, n=178); III степень
(ISS=30-44 балла, n=86) и IV степень – крайне тяжелая травма с небольшим шансом на
выживание (ISS>=45 баллов, n=83). Пациенты так же стратифицированы по времени на-
чала ИВЛ с момента травмы: до 60 минут; 60-180 минут; более 180 минут, в зависимости
от тактики хирургического лечения: лапаротомии или миниинвазивные технологии.
Прогностическую значимость факторов риска летального исхода оценивали с по-
мощью логистического регрессионного анализа. Относительную силу взаимосвязи меж-
ду факторами риска и исходом болезни определяли как отношение шансов (ОШ) с 95%
доверительным интервалом (95%ДИ).
Статистическая обработка и полученных данных проводилась на персональном ком­
пьютере с использованием пакета программ SPSS, “Med Calc”. Мерой центральной тенден-
ции данных служило среднее арифметическое (mean-М), мерой рассеяния – стандартное
отклонение (standard deviation-SD), достоверность различий между средними величина-
ми оценивали с помощью дисперсионного анализа. Категорированные переменные были
сравнены с помощью χ2-теста, с поправкой Йетса на непрерывность. Достоверность изме-
нений средних величин признавалась при вероятности ошибки р<0,05.
Результаты и их обсуждение. В нашем исследовании тяжесть травмы при посту-
плении по AIS составила 9,8±4,50; ISS=23,4±16,11; GCS=11,3±2,85 баллов. В стационаре
умерло 137 пациентов (32%).
Нами проведено исследование влияния на летальность времени начала от момента
получения травмы искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Показаниями для перево-
да на ИВЛ были клинические и лабораторные признаки нарастания гипоксемии, а так
же выполнение срочных оперативных вмешательств. В зависимости от времени начала
ИВЛ пациенты с ISS>=30 баллов разделены на три группы: I – 47 пациентов (28%) ИВЛ
начат в первые 60 минут с момента травмы; II – 88 (52%) в период 60-180 минут; III – 34

68
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

(20%) – более 180 минут. Проведенные расчеты показали, что время перевода на ИВЛ в
высокой степени достоверности влияет на летальность (χ2=12,6; df=2; р=0,002).
При оценке значимости различий в I и II группах χ2=6,32; р=0,013; OШ=2,71;
95%ДИ=1,22-6,04, то есть шанс летального исхода во II группе в 2,71 раза выше, чем в
I-ой группе. При сравнении I и III групп χ2=9,10; р=0,004; OШ=5,30; 95%ДИ=1,68-17,52,
то есть шанс летального исхода в третьей группе в 5,3 раза выше, чем в первой. При
сравнении II и III групп результаты оказались статистически не значимыми (χ2=1,23;
р=0,27). Это значит, что время начала ИВЛ именно в первый час влияет на исход лечения
(р<0,01). При оценке значимости различий между I, а так же II+III группами (χ2=9,87;
р=0,003; OШ=3,20, 95%ДИ=1,50-6,85, то есть в целом шанс летального исхода при пере-
воде больных на ИВЛ чрез 1 час увеличивается в 3,2 раза.
Таким образом, при тяжелой политравме лишь ранняя (в первые 60 минут с мо-
мента травмы) адекватная респираторная поддержка позволяет снизить ле­тальность
(р<0,01).
Из всех пациентов 173 (40,4%) выполнены хирургические вмешательства в ре-
зультате подозрения на повреждения органов брюшной полости: из них 102 выполнена
лапароскопия, 71 лапаротомия. Среди пострадавших, которым выполнена лапарото-
мия тяжесть травмы по шкале ISS на 7,7 баллов (F=14,5; р<0,001), летальность на 28,8%
(χ2=13,04; р=0,001) были выше в сравнение с пострадавшими, которым выполнена лапа-
роскопия. По возрасту группы не различались.
Из 71 пострадавшего, которым выполнена лапаротомия у 29 (40,8%) носила диагно-
стический и у 42 (59,2%) имела лечебный характер. Тяжесть травмы по шкале ISS в груп-
пах диагностической и лечебной лапаротомии достоверно значимо отличались (F=5,17;
р=0,03), однако летальность не различалась (χ2=0,10; р=0,75). Из представленных данных
мы так же можем констатировать, что среди пострадавших с подозрением на повреждение
органов брюшной полости только 42 (24,3%) нуждались в проведении оперативного вме-
шательства, тогда как у 131 (75,7%) операция носила диагностический характер. Причем
в группе, где проведена диагностическая лапаротомия летальность была на 24,8% выше
(χ2=4,99; р=0,026; ОШ=2,82, 95%ДИ=1,12-7,15) в сравнение с пациентами, которым выпол-
нена лапароскопия, хотя по тяжести травмы группы не различались (F=1,96; р=0,16). Из
приведенных данных мы можем предположить, что различия в летальности могли быть
обусловлены дополнительной травмой – диагностической лапаротомией.
Таким образом, выполнение лапароскопии позволило избежать необоснованных
лапаротомий, осуществить адекватный контроль повреждений брюшной полости, сни-
зить летальность.
Выводы. Предикторами летального исхода при политравме являются поздний
перевод на управляемое дыхание, необоснованное применение на ранних этапах агрес-
сивных хирургических технологий. Так перевод на управляемое дыхание в первые 60
минут с момента травмы у пострадавших с ISS>=30 баллов позволяет в 3,2 раза уве-
личить шанс выживаемости, применение малоинвазивных хирургических технологий
позволило осуществить адекватный контроль повреждений брюшной полости, избежать
необоснованных лапаротомий, снизить шанс смерти в 2,82 раза.

✴✴✴
69
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАНАЛЬНОГО


ВИДЕОЛАРИНГОСКОПА AIRTRAQ У ПАЦИЕНТОВ
С КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Гаврилов С.В.1, Стамов В.И.2, Долбнева Е.Л. 3
1
Клиническая больница №1,
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
2

3
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
Москва

Введение. Современные технологии обеспечения и поддержания проходимости


дыхательных путей (ПДП), к которым относится видеоларингоскопия (ВЛ), позволяют
выполнить успешную интубацию трахеи (ИТ) в 98-100% случаев. Из-за высокой сто-
имости они доступны малому кругу анестезиологов в России, но с появлением новых
устройств для ВЛ ситуация меняется в положительную сторону.
Цель исследования. Оценить результаты применения видеоларингоскопа (ВЛС)
Airtraq в стационаре общехирургического профиля у пациентов с коморбидной патоло-
гией и прогнозируемыми трудными дыхательными путями (ТДП).
Материалы и методы. В исследование вошли 85 пациентов: 37 муж. и 48 жен.,
I-III классов ASA. Общая хирургия – 22 чел., гинекология – 18 чел., пластическая хи-
рургия – 5 чел., ЧЛХ – 6 чел., хирургия сосудов – 9 чел., колопроктология – 25 чел. По
оценке прогнозирования ТДП пациенты были разделены на 2 группы: 1 гр. – пациен-
ты с нормальными ДП 70 чел.; 2 гр – 15 чел. с прогнозируемыми ТДП (>5 признаков
трудной ИТ). Выполнялась ИТ из 2-х положений: 60 чел – при нейтральном положении
головы (из них 2 гр. – 5 чел.), 25 чел – ИТ в улучшенном положении Джексона (из них
2 гр. – 10 чел.). Во всех случаях использовали протокол, разработанный профильным
комитетом ФАР.
Результаты и обсуждение. Пациенты с ИМТ >30 кг/м2 составили 53%, сердечно-
сосудистой патологией – 48%, остеохондрозом шейного отдела – 28%; с проблемами
открывания рта – 18%, Маллампати III – 24%. Успешная ИТ в 1 гр. составила 92% с 1
попытки и 97% со 2-й. Во 2 гр. – 86% и 94% соответственно. У 2 чел. в 1 гр. ИТ с исполь-
зованием прямой ларингоскопии, 1 чел. во 2 гр. с использованием ВЛС C-MAC. Процент
успешной ИТ не зависел от положения головы пациента. Визуализация голосовой щели
была успешной в 100% случаев, установка ЭТТ в 96%. Среднее время на ИТ составило
42,2±10 с. Гемодинамический ответ (повышение АДср) на заведение Airtraq составил
– 10%, на установку ЭТТ – 6%. В начале исследования отмечались: сложности с заве-
дением клинка между зубами, с визуализацией голосовой щели и ИТ при особенностях
формы надгортанника (лопатообразный или длинный), глубокое проведение клинка в
гортаноглотку, что создавало проблемы для установки ЭТТ.
Выводы. Airtraq прост в использовании, обеспечивает увеличенный угол обзора
гортани, позволяет выполнять ИТ в любом положении головы пациента. С накоплением
опыта и навыков работы с ВЛС Airtraq процент успешных ИТ значимо увеличивается.
При заведении клинка не требуется дополнительного открывания рта и переразгибания
шеи, что сопровождается незначительной гемодинамической реакцией при ИТ.

70
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ХРОНИЧЕСКИЙ КРИТИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ – НОВАЯ


ДЕФИНИЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Гаврилова Е.Г., Евлоев Д.Х., Байчорова А.Х.
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова,
Санкт-Петербург

Введение. Достижения в области реаниматологии и интенсивной терапии позво-


ляют большему количеству пациентов пережить острое критическое состояние, однако,
вследствие выраженной сопутствующей патологии, присоединения различных ослож-
нений увеличивается популяция больных, которые требуют длительного лечения с
применением методов интенсивной терапии, в том числе, проведения длительной искус-
ственной вентиляции легких. На основании имеющегося опыта лечения таких пациен-
тов формируется понятие «хроническое критическое заболевание». Для лечения таких
больных необходим совершенно иной уровень трудовых и финансовых затрат, сложные
организационные решения, дополнительная подготовка специалистов. К сожалению,
единого определения для этого заболевания (состояния) в настоящее время не суще-
ствует, во многом не ясны причины его развития и патогенез. Christopher E. Cox (2012),
которые первые сформулировали это понятие, отмечает, что патология, приведшая к
данному синдрому, может быть сопряжена с пуском системного воспаления (например,
сепсисом или острым повреждением легких). Многими исследователями отмечены из-
менения в балансе между провоспалительными и противовоспалительными медиато-
рами при синдроме хронического критического состояния с возможными негативными
эффектами в виде церебральной дисфункции, мышечной слабости, нутритивной недо-
статочности и ряда других проявлений.
Цель исследования. Продемонстрировать на конкретном клиническом примере
актуальность проблемы «хроническое критическое заболевание».
Материалы и методы. Проведен анализ истории болезни пациента 73 лет, нахо-
дившегося в отделении интенсивной терапии после оперативного вмешательства – ан-
нулопластики митрального и трикуспидального клапанов. В ходе выполнения операции
у больного развилось кровотечение (шок 3 степени), острая сердечная недостаточность
с подключением аппарата экстрокорпоральной мембранной оксигенации. Ранний по-
слеоперационный период осложнился развитием ДВС-синдрома, синдрома ишемии-ре-
перфузии, синдрома мультиорганной дисфункции. На фоне протезирования жизненно
важных органов (искусственная вентиляция легких, экстрокорпоральная мембранная
оксигенация, гемодиафильтрация) и проводимой интенсивной терапии удалось стаби-
лизировать состояние пациента. В последующем заболевание приняло персистирующий
характер, у больного диагностировали медиастинит, который осложнился развитием
сепсиса. В последствие больной перенес госпитальную пневмонию и ряд других ин-
фекционных осложнений (бронхит, пиелонефрит, инфекция мягких тканей). Оценены
показатели, которые могут характеризовать хроническое критическое состояние: кли-
нические критерии (пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более
14 дней, искусственная вентиляция легких более 14-28 дней или 21 день по 6 часов),
стойкое воспаление (С – реактивный белок >50 г/л), стойкая иммуносупрессия (общее

71
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

количество лимфоцитов <0,80×109/л, катаболическое состояние (cывороточный альбу-


мин <30,0 г/дл, потеря веса >10% или индекс массы тела <18 во время госпитализации).
Результаты и обсуждение. Пациент пребывал в отделении реанимации и интен-
сивной терапии 106 суток, из них в течение 75 суток проводили искусственную венти-
ляцию легких. В течение всего времени сохранялись проявления синдрома системной
воспалительной реакции, стойкой иммуносупрессии (общее количество лимфоцитов
<0,80×109/л около 50 суток суммарно), определяя повышенную уязвимость к инфекции
(высевание мультирезистентной инфекции с бронхо-альвеолярного лаважа, послеопера-
ционной раны, катетер-ассоциированная инфекция). Отмечали выраженную мышечную
дистрофию, дисфагию, белково-энергетическую недостаточность, формирование нере-
генерирующих пролежней. Длительный период времени отмечались нейроэндокринные
расстройства, которые проявлялись гипергликемией. Депрессивные расстройства в виде
апатии, снижении критики к собственному состоянию.
Выводы. Таким образом, основываясь на опыте лечения данного пациента, мы мо-
жем сказать, что для оказания высокоспециализированной помощи больному с хрониче-
ским критическим заболеванием требуется проведение широкого спектра исследований,
выработки четких диагностических критериев заболевания, применение большого коли-
чества ресурсов реанимации, привлечение смежных специалистов, что в совокупности
приводит к большим финансовым и трудовым затрататам. На данный момент, целесо-
образным для реабилитации таких пациентов, является обеспечение специализирован-
ного профильного отделения, где, с одной стороны, будет соблюден мультимодальный
компетентный подход к пациенту, с другой, – снижение экономических затрат.

✴✴✴

72
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СРАВНЕНИЕ ОДНОСТОРОННЕЙ
И ТРАДИЦИОННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ЧРЕЗКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ
Ганиев С.З., Мусабаев А.Н.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии,
г. Ташкент

Введение. Спинальная анестезия часто используется при чрескожной нефролито-


томии, обеспечивает эффективный уровень анестезии и мышечной релаксации. Однако
зона анестезии при таких операциях явно избыточна. Артериальная гипотензия практи-
чески неизбежна при чрескожной нефролитотомии, так как во время действия симпати-
ческой блокады происходит изменение операционного положения от литотомического
до положения на животе. При сохранении качества обезболивания, односторонняя мето-
дика способна снизить частоту гемодинамических реакций.
Цель исследования. В этом исследовании мы сравнили возможность проведения
односторонней спинальной анестезии для анестезии чрескожной нефролитотомии в
сравнении с традиционной.
Материалы и методы. 50 больных ASA I-III класса были рандомизированы на 2
группы. Пациентам 1-й группы (n=25) была выполнена односторонняя спинальная ане-
стезия гипербарическим раствором бупивакаина (доза препарата вводилась из расчета
0,05 мг на 1 см роста). Пункция субарахноидального пространства проводили на уровне
L 2-4 в положении лежа на стороне операции. Пациент в таком положении оставался
15 минут, после чего укладывался в литотомическое положение для начала операции.
Пациентам 2-й группы (n=25) была проведена традиционная спинальная анестезия ги-
пербарическим раствором бупивакаина 12-18 мг, в положении сидя на уровне L 2-4, по-
сле чего пациент сразу же укладывался в литотомическое положение.
Мы оценивали гемодинамические показатели, распространенность сенсорного
блока (с помощью теста «pin prick» – утрата болевой чувствительности кожи в ответ
на раздражение иглой), и выраженность моторного блока (шкала Bromage). Для оценки
удовлетворенности пациентов использовалась визуальная аналоговая шкала.
Результаты и обсуждение. Группы были сопоставимы по всем параметрам, кро-
ме анестезии. Средний уровень сенсорного блока Т7 в 1-й группе и Т8 во 2-й группе.
Разница в выраженности моторного блока была сомнительной. Частота гипотензии была
выше во 2-й группе (32% против 12% в 1-й группе) необходимость введения вазопрессо-
ров во 2-й группе была выше (20% против 8% в 1-й группе).
Выводы. Односторонняя анестезия обеспечивает достаточный сенсорный и мо-
торный блок для проведения операции чрескожная нефролитотомия, сопровождается
большей продолжительностью анестезии и меньшей частотой артериальной гипотензии.

✴✴✴

73
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД
ПРИ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА
У ДЕТЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Геккиева Ж.С., Мустафаев М.Ш.
Северо-Кавказский научно-практический центр
челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии,
г. Нальчик

Рост числа пациентов с непереносимостью к местным анестетикам и лабильностью


психики, когда боль, тревожность и страх пересиливают осознание необходимости ле-
чения патологии полости рта – является реальностью нашего времени. Еще более акту-
альным становиться эта проблема по отношению к детям. Одним из значимых «угроз
национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан признан рост числа детей
инвалидов». Обеспечение безопасности и качества медицинской помощи не только са-
мого ребенка, но и всей семьи, является приоритетной задачей клиники. Объединить
качество медицинской помощи с проблемами безопасности пациента при лечение ка-
риеса любой сложности молочных и постоянных зубов, восстановление зубов, санация
полости рта. Наилучший пример обеспечения безопасности пациента и соответствие
оказанной помощи ожиданиям пациента – это адекватное анестезиологическое пособие.
Клиника С-МЕД – это клиника оказания помощи взрослым и детям с месячного
возраста. Уже при первичной консультации членами мультидисциплинарной команды
производится оценка состояния и определение плана обследования и лечения. Не вся-
кая анестезия обеспечивает качество оказания, как анестезиологического пособия, так и
стоматологической помощи, наряду с безопасностью пациента, при продолжительности
манипуляций от 20 до 150 минут. Ингаляционная анестезия с низким потоком газовой
смеси в комбинации с другими методами обезболивания как вариант «облегченной»
общей анестезии с искусственной вентиляцией легких обеспечивает ребенку мягкую,
быструю, безопасную, комфортную, управляемую и обратимую индукцию без лишних
переживаний, связанных с отрывом от родителей, нахождением в незнакомой обстанов-
ке и с обеспечением венозного доступа.
Результаты и обсуждение. Используемый нами в течение последних 5 лет принцип
системного подхода, наличие круглосуточного диагностического комплекса лаборатор-
ной и лучевой диагностики, рациональный выбор наркозно-дыхательной аппаратуры и
мониторинга способствуют достижению наилучшего клинического результата при обе-
спечении максимально высокой безопасности пациентов. Основные принципы и методы
проведения анестезиологического пособия хорошо известны, и их соблюдение, скрупу-
лезное выполнение позволяет избежать многих осложнений. Не отмечено ни одного слу-
чая осложнений и усугубления соматического и неврологического статуса.
Выводы. Организационная структура анестезиологического модуля клиники для
оказания стоматологической помощи создана с потенциалом, обеспечивающим высокий
уровень анестезиологической и стоматологической помощи и безопасности динамиче-
ского наблюдения, а также постнаркозной реабилитации в условиях специализирован-
ного круглосуточного стационара.

74
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ


НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА
Гизатуллин Р.Х., Миронов П.И., Лекманов А.У.
Башкирский государственный медицинский университет,
г. Уфа

Введение. Сепсис является одной из основных проблем высокой летальности у но-


ворожденных. При этом патобиологический ответ организма на инфекцию зависит от
реактивности организма и возраста. Метаболизм тромбоцитов имеет высокий уровень
пластичности и энергетического обмена с переключением использования топлива на
жирные кислоты в качестве требования как для окислительного фосфорилирования, так
и для агрегации. Энергетика и метаболизм тромбоцитов могут быть использованы для
оценки пациентов к воздействию патологических факторов и тяжести заболевания. Это
является актуальным при метаболически связанных заболеваниях.
Цель исследования. Разработка системы оценки риска развития сепсиса у ново-
рожденных на основе метаболических нарушений и определение ее дискриминацион-
ной способности.
Материалы и методы. Дизайн исследования – ретроспективное, обсервационное,
одно-центровое. Критерии включения – новорожденные с заключительным клиническим
диагнозом «ранний неонатальный сепсис». Критерии исключения – экстремально низкая
масса тела (999 г и менее), гибель в первые 48 часов после поступления. В разработку во-
шло 123 новорожденных, погибло 34. Средний гестационный возраст 32,67+4,23 недель,
масса тела 1839,82+831,64 г, возраст на момент поступления 2,3+0,2 суток. Для оценки ин-
формативности исследуемых признаков была использована мера Кульбака. За функцию
отклика был взят исход заболевания: выжил или умер. Проводился ROC-анализ.
Результаты и обсуждение. В результате проведенного анализа было установле-
но, что число тромбоцитов, уровень общего белка крови, масса тела и количество ней-
трофилов являются высокоинформативными показателями. Затем были вычислены
пороговые значения каждого клинико-лабораторного показателя и их ранжирование
по более высоким показателям диагностических коэффициентов. В частности, число
нейтрофилов 10,6х109/л, тромбоцитов 150,0х109/л, масса тела 1423 г. Площадь под ROC
кривой составила 0,723 со стандартной ошибкой 0,054, 95% доверительный интервал
0,636-0,800.
Таким образом, при ужесточении пороговых диагностических критериев мы име-
ем хорошую дискриминационную способность выделенных нами предикторов развития
сепсиса новорожденных. С учетом практического отсутствия работ по ранней диагно-
стике сепсиса у новорожденных в рамках концепции «Сепсис-3», ее проведение пред-
ставляется вполне обоснованным.
Выводы. Определение риска развития сепсиса новорожденных на основе оцен-
ки уровня тромбоцитов (<150х109/л), нейтрофилов (<10,6х109/л), общего белка крови
<29,9 г/л) и массы тела (<1423 г) имеет хорошую диагностическую ценность (AUCROC
– 0,723), но обладает низкой специфичностью 62,5. Данная система отражает глубину
метаболических расстройств новорожденных при сепсисе.

75
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МЕТОДЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ


НА ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ КАК КЛЮЧЕВОЙ
СПОСОБ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Гнездилов А.В., Долбнева Е.Л., Крюков С.П., Аслануков М.Н., Левин Р.С.
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
Москва

Введение. Терапия боли – популярность этого медицинского направления необычай-


но востребована, однако в РФ этой проблемой анестезиологи практически не занимаются.
Цель исследования. Оценить эффективность предлагаемого периоперационно-
го способа лечения тяжелого корешкового болевого синдрома (КБС) поясничного от-
дела позвоночника в амбулаторных условиях и наличии относительных показаний к
операции.
Материалы и методы. 100 чел. с острым КБС (секвестрированная грыжа, стеноз
позвоночного канала), были разделены на две группы, где 1-ю гр. составили 60 пациен-
тов (39±4,6 лет, 29 муж., 31 жен.) с выраженным КБС, на момент консервативного лече-
ния не требующим операции. 2-ю гр. – 40 чел. (42±5,1 лет, 15 муж., 25 жен.), которым
предстояла операция. 50/100 чел. были консультированы нейрохирургами для приня-
тия коллегиального решения о стратегии и тактике индивидуального лечения пациента.
Дополнительно к терапии per os пациентам был проведен курс лечебных эпидураль-
ных блокад с местными анестетиками и кортикостероидами (ГКС) (1 гр. – n=180, 2 гр. –
n=120). Вид процедур/дозы/концентрации препаратов подбирали исходя из клинической
картины и соматического статуса (I кл. ASA – 60; II кл. ASA – 37; III кл. ASA – 3 чел).
Результаты и обсуждение. 1-й визит. При наличии БС выше 8 см по ВАШ исполь-
зовали поясничный доступ на уровне L3-L4 с МА (1 гр.– n=4,2 гр. – n=8): 60 мг лидокаи-
на или 20 мг 0,2% ропивакаина в сочетании с 0,5-1,5 мл раствора ГКС. При локализации
процесса на уровне L5-S1 использовали каудальный доступ (1 гр. – n=56, 2 гр. – n=32).
В 100% использовали комбинированную форму бетаметазона. 2-й визит. При снижении
боли на 3-4 см по ВАШ 2-ю блокаду выполняли каудальным доступом и ½ от начальной
дозы ГКС в сочетании с 20 мл 0,1% раствора ропивакаина или 60–80 мг лидокаина (1 гр.
– n=54, 2 гр. – n=38). При малой эффективности 1-й процедуры использовали централь-
ный доступ (1 гр. – n=2, 2 гр. – n=4). 3-й визит. При сохранении боли или ее усилении
проводили 3-ю блокаду поясничным доступом (1 гр. – n=4, 2 гр. – n=6); при регрессии
КБС использовали каудальный доступ (1 гр. – n=56, 2 гр. – n=34). Эффект от проводимо-
го лечения. После 1-й процедуры через 24 часа интенсивность КБС по ВАШ составила (2
гр.) 3,8±0,9 см VS 2,8±0,9 см (1 гр); к 3-4 дню – 6,8±0,9 см VS 3,8±0,9 см; к 5 дню – 3,8±0,9
см VS 2,3±0,7 см, в 1 и 2 гр. соответственно, что позволяло значимо снизить выражен-
ность КБС.
Выводы. Использование лечебных центральных сегментарных блокад является
эффективным методом купирования острой корешковой боли и должна рассматриваться
как необходимое условие подготовки к операции уже на амбулаторном этапе. Ключевой 
точкой определения стратегии персонализированной терапии боли является комбина-

76
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ция инвазивных методик, что позволяет уже при первом опросе и осмотре пациента, 
предлагать оптимальную тактику лечения боли в сжатые временные сроки, что также
является профилактикой формирования хронического послеоперационного БС.

✴✴✴

77
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ И МЕТОДОВ


ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА
Городник Г.А.1, Черний В.И.2, Андронова И.А.1,
Андронова М.А.1, Назаренко К.В. 3
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького,
1

г. Донецк,
2
Научно-практический центр профилактической и клинической медицины,
г. Киев,
3
Центральная городская клиническая больница №6,
г. Донецк

Цель исследования. Улучшение качества диагностики и повышение эффективно-


сти лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с помощью меди-
цинской экспертной системы (МЭС), путем многофакторного анализа и моделирования
показателей морфофункционального состояния ЦНС для индивидуализированной кор-
рекции интенсивной терапии в реальном масштабе времени.
Обследовали 72 пациента с ишемическим инсультом (ИИ) (54 – 1-я группа иссле-
дования (ГИ) и 18 – 1-я группа сравнения (ГС)) в отделении нейрохирургической интен-
сивной терапии). Контрольная группа (КГ) – 20 здоровых добровольцев. В ГС пациенты
получали интенсивную терапию (ИТ) по стандартному протоколу. В ГИ больные полу-
чали дополнительно препарат янтарной кислоты (Цитофлавин), по 5 мл в/в капельно в
разведении на 100 мл 0,9% физраствора в сутки. В МЭС использовали: оценку состо-
яния по шкале ком Глазго (ШКГ), компьютерную и магнитно-резонансную томогра-
фию, транскраниальную допплерографию, количественную ЭЭГ (кЭЭГ) (система Nihon
Kohden Corporation EEG-1200K), вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Ютас ЮМ
200).
При поступлении в отделение в ГИ и ГС степень тяжести церебральной недоста-
точности соответствовала по ШКГ Ме (±95%ДИ)=8 (7-12) балла. В отличие от «здорово-
го мозга» КГ в условиях ОНМК роль «центрального контура» регуляции ВСР смещается
от вегетативных центров продолговатого мозга в область лимбико-гиппокампальных
образований, диэнцефальную зону, область таламуса и восходящих таламокортикаль-
ных путей. Нами были выявленные средние прямые корреляционные связи (КС) между
параметрами ВРС и уровнями мощности альфа 1-поддиапазона («таламического рит-
ма»), максимально в проекции темпоральных и фронтальных отделов коры; активно-
стью дофаминергических нейромедиаторных структур (НС) ЦНС и нейроглиального
пула (диапазоны ЭЭГ мощности 11-12 Гц и 0,5-1 Гц, соответсвенно), максимально в зо-
нах проецирования лимбико-гиппокампальных образований (Т3Т4); средние обратные
КС между параметрами ВРС и уровнями мощности дельта- и тета- диапазонов, макси-
мально в проекции фронтальных и окципитальных отделов коры; активностью серо-
тонинергической НС ЦНС (диапазон ЭЭГ мощности 5-6 Гц и 24-26 Гц), максимально в
проекции правой гемисферы, холинэргической НС (диапазон ЭЭГ мощности 6,5-7 Гц),
максимально в левой окципитальной области.
В ответ на применение в комплексе ИТ препарат янтарной кислоты (Цитофлавина)
был зафиксирован рост плотности КС межу показателями когерентности (КG) в сим-

78
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

метричных височных областях (Т3Т4) и показателям VLF, между ЭЭГ активностью в


альфа-, бета1-, тета- диапазонов, КG Т3Т4 и КG Fp1Fp2 (в симметричных фронтальных
областях) и показателям LF, что мы расценивали как тенденции к восстановлению рав-
ноправных влияний «центрального контура» – продолговатый мозг, гипоталамо-гипо-
физарная область – на ВСР.
Применение медицинской экспертной системы позволяет использовать показатели
церебро-кардиальных взаимодействий для оценки эффективности лечения острого на-
рушения мозгового кровообращения.

✴✴✴

79
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АНЕСТЕЗИЯ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ


КВАНТОВОГО МНОГООБРАЗИЯ
ПРИ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(Б-Н АЛЬЦГЕЙМЕРА, Б-Н ПАРКИНСОНА)
Грицук С.Ф.
Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии,
Москва

По мере того как население стареет, слабоумие стремительно растет, став пятой по
величине причиной смерти в мире. Болезнь Альцгеймера составляет около 70 процентов
этих случаев, но мы не знаем, что ее вызывает. Состояние, которое приводит к прогрес-
сирующей потере памяти и когнитивной дисфункции. Известно, что при этом проис-
ходит накопление двух типов белков – называемых амилоид и тау – в мозге. Поскольку
они являются одними из самых ранних физических признаков заболевания, ведущая
гипотеза с 1984 годазаключается в том, что это состояние вызвано дефектным контро-
лем этих белков, особенно амилоида, который накапливается с образованием крупных
бляшек в мозге.
Практически реальность описывается двумя наборами законов. В повседневном,
«классическом» мире, физические законы Ньютона и Максвелла точно и логично пред-
сказывают поведение объектов и энергии. Однако в микро-масштабах (например, на
уровне атомов и субатомных частиц) правят выглядящие странными и парадоксальны-
ми законы квантовой механики. Существуют две разные реальности, «классическая» и
«квантовая», но как они связаны?
Четкой границы между квантовым и классическим миром нет, переход между
ними обычно описывается как декогеренция. Это процесс нарушения (сцепление, связь)
вызывающий взаимодействие квантовомеханической системы с окружающей средой. С
возрастом или в результате анестезии микроваскуляторные и метаболические измене-
ния приводят к структурной дегенерации части нейронов.
В атомных масштабах болезнь (а мы говорим о нейродегенеративных формах) мо-
жет принимать самые причудливые формы квантового поведения. Типы стрессоров, с
которыми сталкиваются пожилые люди, качественно отличаются от тех, с которыми
сталкиваются молодые возрастные группы. Стрессоры позднего возраста включают до-
бровольный или принудительный выход на пенсию, хронические заболевания, сниже-
ние когнитивных способностей, потерю независимости и тяжелую утрату. Они могут
включать генетические изменения, воспалительные процессы или проблемы с переда-
чей сообщений между клетками мозга. Непостижимое поведение в его наиболее стран-
ной форме нейродегенеративного заболевания, которое невозможно объяснить каким бы
то ни было классическим образом, заключена суть квантовой механики.
Цель исследования. Как меняются структурно-функциональные связи при ког-
нитивных и нейродегенеративных процессах, и попытаться понять взаимосвязь этих
процессов?
Результаты и обсуждение. Общие ранние симптомы болезни Альцгеймера вклю-
чают кратковременную потерю памяти, апатию и подавленное настроение, но эти сим-
птомы часто воспринимаются как часть нормального старения, что затрудняет раннюю

80
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

диагностику. Врачи диагностируют болезнь Альцгеймера на основании медицинского


осмотра, истории болезни и когнитивных тестов, и могут использовать визуализацию,
чтобы исключить другие формы деменции. Тем не менее, окончательный диагноз болез-
ни Альцгеймера возможен только после смерти, когда исследование мозговой ткани мо-
жет выявить наличие у человека отложений белков амилоида и тау, которые характерны
для данного состояния. Подавляющему большинству людей с болезнью Альцгеймера
диагностируют это состояние после 65 лет, но скопления амилоидного белка могут на-
чать накапливаться в мозге примерно за 15 или 20 лет до появления симптомов.
Болезнь Паркинсона – выраженный тремор, ригидность, гипокинезия, постураль-
ная нестабильность, как отмечают, связана с вырождением нигры (substantia nigra «чер-
ная субстанция» ЧС). Причина дегенерации нигр не известна и болезнь неизлечима. С
помощью позитронно-эмисионной томографии доказано, что темпы дегенерации нейро-
нов в черной субстанции при болезни Паркинсона намного выше, чем при нормальном
старении.
Они могут включать генетические изменения, воспалительные процессы или про-
блемы с передачей сообщений между клетками мозга.
Как анестезирующие средства способствуют потере или нарушению сознания, ка-
кие процессы играют роль в нормальной деятельности, ведущей к сознанию, и связаны
с нейродегенеративными заболеваниями? Хотя биологическая значимость этих резуль-
татов неизвестна, данные представляют собой первое доказательство принципа, что
общие анестетики могут взаимодействовать с квантовыми частицами в дополнение к
классическим биомолекулярным субстратам. Доказательства в этом направлении разно-
образны благодаря биологическим экспериментам, квантовой оптике, компьютерному
моделированию квантовых состояний микротрубочек, действию анестезии, обработке
информации и др.
В основе дегенеративных изменений лежат нарушения в квантовых колебаниях
белковых полимеров в цитоскелете нейронов головного мозга, которые смешивают ре-
альность с квантовыми процессами, контролирующими нейронные сигналы и соединяя
события в геометрии пространства-времени. Динамика белков в цитоскелете нейрона
управляется квантовыми силами, называющимися силами Ван-дер-Ваальса-Лондона
(Вандервальсовы силы) – силы межмолекулярного (и межатомного) взаимодействия с
энергией. Квантовые эффекты начинаются там, где нейрон соединяется с синапсом и
где квантовые колебания белковых полимеров внутри нейронов головного мозга, управ-
ляющие, синапсами, и соединяют процессы в мозгу в самоорганизующиеся и наномас-
штабные [S.Hameroff, R.Penrouse, PHYS Life Revs, 39-78, 2016.]. Эта работа регулируется
сложными механизмами управления, освобождения медиатора и его обратного захвата
пресинаптической мембраны. Процесс нейродегенерации приводит к микроваскулятор-
ным и метаболическим изменения и к структурной дегенерации, части нейронов. На
клеточном уровне выводятся из строя энергогенерирующие органеллы – митохондрии.
Это вызывает апоптотическую либо эсайтотоксическую нейродегенерацию, вызывае-
мую запуском митохондриальнозависимых, трофических и метаболических факторов
головного мозга. С помощью биологических микротрубочек (цитоскелет нейрона) объ-
единенных и тесно связанных друг с другом, происходит ответ на стрессовое нарушение
в системе организма. Возможно, это единственная полная модель и гипотеза, способ-
ная объяснить загадочные свойства возникновения дегенеративных процессов в мозгу.
Многие неврологические расстройства возникают путем унаследованных или приобре-

81
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

тенных генетических мутаций – болезнь Альцгеймера, психозы, мышечные дистрофии,


болезнь Хантингтона, дегенерация длинных аксональных путей в нервной системе и
др. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) также чаще всего отражают на-
личие сосудистой мозговой недостаточности, но могут быть следствием дисметаболиче-
ских, инфекционных, ликвородинамических, инволютивных и других патологических
процессов. Основным нейровизуализационным признаком дегенеративных заболеваний
головного мозга является прогрессирующий атрофический процесс, локализация, ха-
рактер и степень которого зависят от нозологической формы и тяжести заболевания при
этом сложное заболевание может не иметь простого механизма.
Выводы. В целом ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика ког-
нитивных расстройств, которые возникают при различных неврологических, соматиче-
ских и психических заболеваниях, представляют актуальное направление современной
неврологии. Лучшее понимание сложной взаимосвязи между генотипом и фенотипом
может выявить, как мутации вызывают генетические заболевания и, таким образом,
обеспечить разработку более эффективных методов лечения. Исследователи еще не до
конца понимают, как наследственные мутации влияют на функцию белка. Понимание
молекулярного механизма, лежащего в основе этого процесса, имеет решающее значе-
ние для развития биомедицинских приложений.

✴✴✴

82
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА РЕНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ


В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ОПЕРАЦИЙ
НА КАРОТИДНОЙ БИФУРКАЦИИ
Громацкий В.Ф.
Федеральный центр нейрохирургии,
г. Новосибирск

Актуальность. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) – эффективный метод про-


филактики церебральной ишемии при системном облитерирующем атеросклерозе с
поражением бассейна брахиоцефальных артерий (БЦА). В структуре коморбидности у
данной группы пациентов основные места занимают артериальная гипертензия, ишеми-
ческая болезнь сердца и сахарный диабет (СД). На этом фоне довольно часто развивается
ренальная дисфункция. Рентген-контрастные методы исследования и гемодинамическая
нестабильность в периоперационном периоде могут осложнить течение нефропатии,
что отрицательно сказывается на течении хронической болезни почек (ХБП), удлиняя
продолжительность пребывания в палата интенсивной терапии (ПИТ) и стационаре.
Несмотря на большое количество выполняемых КЭАЭ, вопрос течения ХБП у этих па-
циентов в литературе освещен недостаточно.
Цель исследования. Оценка распространенности ХБП у пациентов с атероскле-
розом БЦА, поступающих в ФЦН г. Новосибирска для проведения КЭАЭ. Исследовать
течение ХБП в послеоперационном периоде, выяснить влияние факторов риска, таких,
как исходная нефропатия и СД.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ 308 историй болезни пациентов,
которым выполнена КЭАЭ в 2018 г. Половой состав – 211 мужчин и 97 женщин. Возраст
от 42 до 85 лет (средний возраст 65,5 лет). Исследование течения нефропатии в послео-
перационном периоде в группах пациентов без проявлений ХБП в анамнезе, с исходной
нефропатией и в группе пациентов с сопутствующим СД и оценка длительности пре-
бывания в стационаре.
Результаты и обсуждение. За 2018 год выполнено 308 КЭАЭ. Исходная функция
почек – с ХБП 26,9% – 83 человека (ХБП1 – 4, ХБП2 – 33, ХБП3а – 36, ХБП3б – 7, ХБП4
– 2, ХБП5 – 1) с транзиторным повышением креатинина на 17%, потребовавшее кон-
сервативных методов коррекции. У 126 человек (41%) из общей группы отмечалось по-
вышение уровня креатинина от отправного показателя. В группе с СД 23 пациента из
66 с ХБП (34,8%). Ни одному из пациентов не потребовалось использования методов
продленной заместительной почечной терапии. ХБП и СД не удлиняют пребывание в
стационаре в сравнении с контрольной группой без патологии – 5,7 койко-дня.
Выводы. 1. Исходная ХБП является предиктором усугубления нефропатии в по-
слеоперационном периоде. 2. СД – негативный прогностический фактор развития ХБП.
3. ХБП и СД не удлиняют пребывание в стационаре в сравнении с контрольной группой
без патологии.
Несмотря на высокую частоту развития ренальной дисфункции, своевременная
диагностика и адекватное лечение позволяет вовремя добиться компенсации и, в зна-
чительном количестве случаев, избежать применения продленной заместительной по-
чечной терапии.

83
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПОСЛЕДСТВИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
Давыдова В.Р., Баялиева А.Ж.
Казанский государственный медицинский университет,
г. Казань

Введение. Достижения медицины критических состояний увеличивают выживае-


мость пациентов, пролеченных в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Однако, часть
из выживших пациентов имеют когнитивные, физические и психические нарушения,
которые ухудшают качество жизни пациента в течение последующего года жизни после
выписки из стационара. Совокупность этих нарушений относят к понятию синдром по-
следствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром).
Цель исследования. На основании анализа отечественных и зарубежных литера-
турных источиков определить наиболее значимые симптомы, приводящие к ухудшению
качества жизни выписанных пациентов.
Материалы и методы. Публикации из баз данных: PubMed, eLibrary и Up to Date
периода с 2012-2019 гг.
Результаты и обсуждение. Клиническим проявлением ПИТ-синдрома является
группа симптомов: нейромышечные (полинейропатия критических состояний, респира-
торная нейропатия, дисфагия бездействия); вегетативные (нарушения гравитационного
градиента, нарушения циркадных ритмов); нарушения памяти и внимания, нарушения
управляющих функций, снижение нейродинамики, депрессия); нарушения повседнев-
ной активности (снижение толерантности к физическим нагрузкам, мышечная слабость).
Мышечная слабость, приобретенная в ОИТ, является наиболее распространенной фор-
мой физического нарушения, встречающегося у 25% или более пациентов. К причинам
возникновения полинейропатии критических состояний или синдрома приобретенной
в ОИТ мышечной слабости относятся продолжительная искусственной вентиляции
легких (у 25-33% через 7 дней развивается мышечная слабость), постельный режим,
обездвиженность, сепсис, системный воспалительный ответ, полиорганная недостаточ-
ность, массивная антибиотикотерапия, применение ГКС, миорелаксантов, потеря мы-
шечной массы, катаболизм белков в организме, нутритивный дефицит, седация. Одним
из проявлений нейромышечных нарушений является респираторная нейропатия, кото-
рая в большинстве случаев является причиной развития пневмоний и ОРДС. При этом
наиболее распространенным дефицитом является снижение жизненной емкости легких
при спирометрии, которая нормализуются только к шестому месяцу после выписки.
Выводы. По практике проведенных исследований у каждого пациента ОИТ необ-
ходимо проводит оценку когнитивных, психических и физических признаков дисфунк-
ции. Оценка должна включать в себя сбор анамнеза, скрининг и рутинное тестирование
(например, оценка функции легких, нейрофизиологическое тестирование) и соответ-
ствующие клинической ситуации консультации (реабилитолог, психиатр). Таким обра-
зом, необходимо формирование мультидисциплинарной команды для своевременной и
правильной оценки ПИТ-синрома.

84
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АКТУАЛИЗАЦИЯ ОСНОВНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ


ПРОГРАММ ОРДИНАТУРЫ – ВЫЗОВЫ ВРЕМЕНИ
Давыдова Н.С., Собетова Г.В., Пионтек А.Э., Бердникова А.А.
Уральский государственный медицинский университет,
г. Екатеринбург

Последние 5 лет в образовании и здравоохранении характеризуются серьезными из-


менениями: утверждены ФГОС подготовки специалистов высшей квалификации в орди-
натуре; введена первичная аккредитация специалиста; утверждены профессиональные
стандарты врача по специальностям, (Приказ Министерства труда и социальной защиты
РФ от 27 августа 2018 года N 554н Об утверждении профессионального стандарта врач -
анестезиолог-реаниматолог); вступает в действие первичная специализированная аккре-
дитация специалиста. Все вышеперечисленное требует внести изменения в ООП нашей
специальности. Основная задача сопоставить и привести в соответствие компетенции,
знания, умения, навыки, которым мы обучаем ординатора с обобщенными трудовыми
функциями, обозначенными в Профессиональном стандарте специалиста. С этой целью
разработан и обновлен Фонд оценочных средств рабочей программы практики, в ко-
тором на основании определенной трудовой функции приведен перечень практических
навыков, которые необходимо освоить ординатору и обозначены формируемые профес-
сиональные компетенции. Перечень основных оценочных средств, позволяющих оце-
нить уровень сформированности компетенций: отзыв руководителя практики, дневник
практики; отчет ординатора о прохождении практики; демонстрация конкретных навы-
ков в операционной или у постели больного. Разработан объединенный дневник учета
практических навыков по анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, кото-
рый позволяет учитывать и отслеживать качество выполненных манипуляций, пособий,
курирование пациентов, сопоставляя с фиксированными требованиями. Специфическая
методика ежедневного заполнения дневника, повышает ответственность обучаемого,
позволяет оценить реальные показатели активности ординатора. Прохождение циклов
анестезиологической направленности, требует от ординатора ежедневного подробно-
го описания проведенного анестезиологического пособия. При работе в реанимации и
интенсивной терапии ординатор делает запись в дневнике о курации наиболее слож-
ного и интересного пациента. Еженедельно заполняется лист выполненных практиче-
ских навыков за подписью куратора клинической базы. Следует отметить, что Практика
составляет в учебном плане ординатора 70% рабочего времени. В университете при ак-
туализации программ ординатуры принято решение включит в симуляционный курс
практику с участием симулированного пациента. Целью производственной практики
«Клинические и коммуникативные навыки врача» является формирование профессио-
нальных навыков общения врача с пациентом для выполнения трудовых действий при
оказании пациент-ориентированной медицинской помощи. Разработаны сценарии для
оценки коммуникативных навыков 2 этапа аккредитации: структурированный сбор
клинической информации, работа с «трудными» пациентами, сообщение плохих ново-
стей, неопределенность и отсутствие диагноза. Актуализация ООП позволит повысить
качество подготовки специалиста.

85
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АКТИВНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ


ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ОСНОВАННАЯ НА МОНИТОРИНГЕ
БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИВЛ:
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Давыдова Н.С.1, Беседина Е.А.2
Уральский государственный медицинский университет,
1

2
Городская больница №36 «Травматологическая»,
г. Екатеринбург

Цель исследования. Оценить значение активной хирургической тактики лечения


пациентов с ТТГК на основании мониторинга показателей биомеханики дыхания: Pes,
Ptp, комплайнса (Cstat), эластичности легких (Сlang), и грудной клетки (Ccw), минутного
объема выделяемой углекислоты (VCO2), работы, затрачиваемой на дыхание пациентом
(WOBp) на исходы лечения после хирургической стабилизации каркаса грудной клетки.
Материалы и методы. В основное исследование был включен 21 пациент с тяже-
лой травмой грудной клетки (ТТГК). Активная тактика включала – раннее (в первые 48
часов) оперативное вмешательство по методике остеосинтеза и проведение ИВЛ с кон-
тролем РЕЕР на основании измерения внутрипищеводного (Pes) и мониторинга медианы
транспульмонального давлений (Ptp). Возраст пострадавших 29-59 лет (36,2±5,4 лет), из
них – мужчин 17 (81%). Тяжесть состояния оценивалось по шкалам SOFA 7,7±2,5 балла,
MODS-II 4,3±1,9 и ISS 27,1±3,0 балла.
Сравнение результатов было проведено с 42 больными с однотипными поврежде-
ниями в возрасте 16-73 лет (40,1±4,0 лет), из них – 28 (66%) мужчин. Тяжесть состояния
пациентов на основании шкалы SOFA – 8,2±2,2 баллов, MODS-II – 4,0±1,6, ISS – 24,1±3,8
балла. Лечение данных пациентов проводилось консервативно, при проведении ИВЛ
дыхательный объем устанавливали на уровне 6-7 мл/кг, уровень РЕЕР – 5-8 см Н2О.
Результаты и обсуждение. При анализе полученных данных выявлено, что уста-
новка РЕЕР на основании мониторинга Pes статистически значимо приводило к росту
выдыхаемого за дыхательный цикл углекислого газа (VtCO2) с 12,8±1,5 мл до 20,9±0,8
мл (4,21; <0,05), более эффективному газообмену, что сопровождаось увеличением ре-
спираторного коэффициента (PaO2/FiO2) (5,55; <0,05), снижении вводимых доз антибак-
териальных препаратов на одного пациента (4,11; <0,05), уменьшеним затрат на лечение
одного пациента (без стоимости фиксаторов) с 112345±9877 до 60022±984 (5,27; <0,05),
снижение работы дыхания пациента (WOBp) (2,12; <0,05), отсутствию изменения Pes
(0,25; >0,05), дыхательного объема (Vti) (0,49; <0,05) и снижению эластичности грудной
клетки (Ccw) (2,81; <0,05) в послеоперационном периоде иотчетливой тенденции к уве-
личении чуствительности шкалы CPIS (5,4±1,5; 3,3±1,0 баллов).
Выводы. Активная тактика лечения пациентов с ТТГК, основанная на ранней ста-
билизации каркаса грудной клетки и управлением величиной РЕЕР на основе измерения
Pes и мониторинга Ptp является экономически эффективной и повышает качество интен-
сивной терапии и комплексного лечения пациентов.

✴✴✴
86
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОСМОТИЧЕСКИЙ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЙ СИНДРОМ


НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО
БАЛАНСА В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ
ОПУХОЛЕЙ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Денисов И.Л., Саатова Н.Э.
Федеральный центр нейрохирургии,
г. Новосибирск

Введение. Осмотический демиелинизирующий синдром включает в себя понтин-


ный миелинолиз и экстрапонтинный миелинолиз. Синдром миелинолиза в нейрореа-
нимации после удаления опухолей пинеальной области может развиться при быстрой
нормализации осмолярности на фоне длительной гипонатриемии.
Цель исследования. Подбор адекватной заместительной гормональной и инфу-
зионной терапии, коррекции электролитных нарушений, предотвратить такое серьез-
ное осложнение как осмотический демиелинизирующий синдром на фоне коррекции
диснатриемии.
Материалы и методы. В приведенном клиническом наблюдении рассмотрено те-
чение осмотического демиелинизирующего синдрома после удаления опухоли пинеаль-
ной области на фоне тяжелых водно-электролитных нарушений, которые протекали в
виде мозгового сольтеряющего синдрома.
Особенностью нашего клинического наблюдения является развитие у ребенка 12
лет, оперированного по поводу опухоли пинеальной области осмотического демиелини-
зирующего синдрома, который развился на фоне быстрой медикаментозной коррекции
длительно существовавшей гипонатриемии. Выраженная гипонатриемия в послеопера-
ционном периоде объясняется тяжелым мозговым сольтеряющим синдромом на фоне
исходной полигормональной недостаточности, вторичной надпочечниковой недостаточ-
ности, вторичного гипотиреоза, несахарного диабета центрального генеза.
На 6-е сутки нахождения в отделении реанимации на фоне хронической гипона-
триемии и быстрого увеличения осмолярности плазмы вследствие медикаментозной
коррекции (Na 113 ммоль/л) развился осмотический демиелинизирующий синдром,
который сопровождался угнетением сознания до сопора, тяжелым неврологическим
дефицитом в виде глубокого правостороннего гемипареза, судорожным синдромом.
Колебания уровня натрия составили от 113 ммоль/л до 137 ммоль/л в течение 12 часов.
Диагноз подтвердился MRI-специфической картиной.
Результаты и обсуждение. Мы считаем, что данное ятрогенное осложнение слу-
чилось вследствие трансформации на 6е сутки сольтеряющего синдрома в центральный
несахарный диабет, стабилизации уровня натрия плазмы и внутривенного введения ги-
пертонического раствора, а так же несвоевременного контроля электролитов плазмы.
Неврологический дефицит частично регрессировал к 44 суткам после оперативно-
го вмешательства и полностью регрессировал через 6 месяцев.
Выводы. Водно-электролитные и гормональные нарушения у пациентов после
удаления опухолей пинеальной области могут существенно осложнить течение послео-
перационного периода, вплоть до тяжелых осмотических повреждений мозга как осмо-
тический демиелинизирующий синдром.

87
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОПЫТ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА ДИАМЕТРА


ОБОЛОЧКИ ОПТИЧЕСКОГО НЕРВА У ПАЦИЕНТОВ
С ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Довбыш Н.Ю.1,2, Грицан А.И.2, Данилович А.В.1,
Курносов Д.А.1, Чиверкова А.С.1, Чернецкий О.А.1
1
Краевая клиническая больница,
2
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
г. Красноярск

Введение. Высокое внутричерепное давление (ВЧД) является ведущим фактором


патогенеза при ряде критических состояний, связанных с острым повреждением го-
ловного мозга. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) ограничен отсутствием
современных малоинвазивных технологий. Ультразвуковое исследование диаметра оп-
тического нерва является относительно новым применением ультразвука в неотложной
медицинской помощи.
Цель исследования. Оценить информативность ультразвукового определения ди-
аметра оптического нерва у пациентов с интрацеребральной патологией (ишемический
инсульт (ИИ), геморрагический инсульт в виде внутримозгового кровоизлияния (ВМК),
субарахноидальное кровоизлияние (САК)) для определения наличия повышенного вну-
тричерепного давления.
Материалы и методы. В исследование было включено 17 пациентов с острыми
нарушениями мозгового кровообращения, которые находились на лечение в отделении
анестезиологии-реаниматологии №5 (ОАР). 10 – мужчины, 7 – женщины. 12 – с ИИ, 5 – с
ВМК и 2 – с САК. Всем пациентам при поступлении в клинику проводилось мульти-
спиральная компьютерная томография головного мозга (нативная МСМКТ при ИИ и с
введением контрастного вещества при ГИ). На I этапе (поступление в ОАР) проводились
оценка уровня сознания по Шкале Ком Глазго (ШКГ) и ультразвуковое измерение диа-
метра оптического нерва линейным датчиком на УЗ аппарате SonoScape S8. Диаметр
оболочки оптического нерва измерялся на глубине 3 мм кзади от сетчатки. На II этап
исследования (3-5 сутки от момента поступления в ОАР) проводилась оценка уровня
сознания по ШКГ; повторное УЗ измерение диаметра оболочки оптического нерва и
проводилось МСКТ головного мозга. Данные представлены в виде медианы и 25 и 75
перцентилей.
Результаты и обсуждение. На I этапе уровень сознания у пациентов по ШКГ оце-
нивался в 14 [13; 14] баллов, на II этапе – 8 [7; 11] баллов, р≤0,05. Диметр оболочки опти-
ческого нерва на I этапе – 0,62 [0,6; 0,68] см, на II этапе – 0,67 [0,65; 0,72] см, р≤0,05. На II
этапе у всех пациентов по данным МСКТ головного мозга имелись признаки повышения
ВЧД – сглаженность борозд, не прослеживались извилины, имелась дислокация средин-
ных структур, отмечалась компрессия базальных цистерн.
Выводы. При нарастании ВЧД отмечается статистически значимое увеличение
диаметра оболочки оптического нерва, которое коррелирует как со снижением уровня
сознания у пациентов, оцениваемого по ШКГ, так и с компьютерно-томографическими
признаками повышения ВЧД.

88
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЧАСТОТА АЛЛОИММУНИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ


РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
И РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ В 2000-2018 ГГ.
Донсков С.И.1, Белякова В.В.2, Кравчук О.А.2, Гусаченко Л.А. 3, Зиновьева А.В.4,
Нагибович С.Ю.6, Белуга М.В.6, Кравцова Е.А.5, Завьялова И.В.7
1
Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Москва
2
Центр крови им. О.К. Гаврилова, Москва
3
Станция переливания крови, г. Сургут
4
Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск
5
Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск
6
Гомельская городская поликлиника №1, г. Гомель
7
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Цель исследования. Провести ретроспективное исследование частоты и структу-


ры аллоиммунизации населения Москвы и частично Московской области, гг. Сургута,
Ханты-Мансийска, Минска и Гомеля (Республика Беларусь) по базам данных медицин-
ских учреждений службы крови Москвы, Сургута, Ханты-Мансийска, Минска и Гомеля
за 2000-2018 гг.
Материалы и методы. В анализируемые когорты отобрали доноров, больных, а
также беременных женщин, в крови которых были выявлены антиэритроцитарные ан-
титела и была установлена их специфичность. В общей сложности в исследование вош-
ли 3664664 человек, 12925 из которых имели антиэритроцитарные антитела.
Результаты и обсуждение. В Москве обследовано 1895230 человек, из ко-
торых 3184 (519 мужчин и 2665 женщин) имели антиэритроцитарные антитела.
Аллоиммунизированных женщин было существенно больше, чем мужчин: соотноше-
ние мужчины/женщины составило 1/5.
Индекс аллоиммунизации (ИА) доноров в Москве за период 1997-2002 гг. составил
0,17 % (2511 аллоиммунизированных из 1331612 обследованных), колебания его в тече-
ние 5 лет, по годам, были незначительными – 0,16; 0,21; 0,15; 0,18 и 0,17%.
В Сургуте ИА доноров был более чем в 3 раза выше, чем в Москве, и составлял
0,69% (684 аллоиммунизированных из 97267 обследованных) при колебаниях в течение
5 лет, 2014-2018 гг.: 1,04; 0,47; 0,58; 0,62 и 0,76%.
Среди больных по сравнению с донорами ИА был выше в 3-5 раз во всех когор-
тах обследованных, в том числе среди беременных женщин, как в Московском, так и в
Ханты-Мансийском регионе и Республике Беларусь.
В Республике Беларусь выявлено 9057 аллоиммунизированных из 1672167 обследо-
ванных беременных женщин (ИА 0,54%).
В целом во всех обследованных регионах ИА больных и беременных при всех его
колебаниях и различиях между отдельными когортами снизился.
Отмечена очевидная тенденция к снижению частоты аллоиммунизации анти-
геном D в течение рассматриваемого периода. Так, в Москве в 2000-2001 гг. частота
антител анти-D составляла у женщин 80%, у мужчин – 70%. К 2017 г., постепенно сни-
жаясь, она достигла 50% у женщин, 48% у мужчин. По этому показателю Московский
регион приближается к Швеции и Дании, где частота анти-D-антител 30 и 46% соот-

89
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ветственно, но значительно отстает от Канады, где частота аллоиммунизации антиге-


ном D снизилась до 7% в результате активной профилактики резус-аллоиммунизации
анти-D-иммуноглобулином.
Частота антител анти-Е, анти-K и анти-М в Москве, напротив, возросла за пери-
од с 2000 по 2017 гг.: анти-Е – с 3,1 до 13,6%, анти-K – с 6,4 до 10,4% и анти-М – с 0 до
4,8%. Последнее обстоятельство выдвигает проблему профилактики аллоиммунизации
реципиентов и беременных женщин минорными трансфузионно опасными антигенами
эритроцитов, в первую очередь K и Е, в число актуальных.
В Сургуте частота анти-D-антител среди доноров на протяжении 2014-2018 гг. была
ниже, чем в Москве, и колебалась в пределах 36-51% без тенденции к снижению. Частота
антител анти-K прослеживалась на одинаковом уровне 5,5-6,3%. В то же время частота
антител анти-Е увеличилась с 4,5 до 6,8%, анти-М – с 2,7 до 8,3%, анти-Lea – c 1,3 до
4,1%.
Структура аллоиммунизации населения Ханты-Мансийского региона характерна
для смешанных европеоидо-монголоидных популяций и приближается к структуре ал-
лоиммунизации стран Азии, где превалируют антитела анти-Е, анти-М и анти-Lea.
В Республике Беларусь (г. Гомель) ИА больных снизился с 2014 по 2018 гг. с 0,79 до
0,53%. Частота гемолитической болезни новорожденных (ГБН) с 2009 по 2017 гг. умень-
шилась с 0,57 до 0,48%, перинатальная смертность, обусловленная ГБН, снизилась в 2
раза – с 4 до 2 на 1000 новорожденных. В Москве частота ГБН уменьшилась с 3,6 до 3%.
Анализ динамики анти-D-антител в 2000-2017 гг. среди мужчин свидетельствует
о том, что в лечебно-профилактических учреждениях как Московского, так и Ханты-
Мансийского регионов имели место переливания эритроцитов без учета резус-принад-
лежности донора и реципиента, по-видимому, при оказании неотложной медицинской
помощи по витальным показаниям.
Обращало на себя внимание большое число выявленных, но не идентифицирован-
ных антител – от 12 до 35%, что обусловлено, по нашему мнению, недостаточно уком-
плектованными панелями стандартных эритроцитов для скрининга и идентификации
антител и отсутствием соответствующих нормативных документов, регламентирую-
щих процедуру установления специфичности антиэритроцитарных антител.
Выводы. Анализ динамики аллоиммунизации населения Российской Федерации
должен стать предметом пристального внимания организаторов здравоохранения и ис-
следовательских учреждений, призванных осуществлять разработку мероприятий по
профилактике этого нежелательного иммунологического осложнения в гемотрансфу-
зиологии и акушерстве. Особое внимание необходимо уделить контролю качества им-
муноглобулина анти-D для профилактики резус-аллоиммунизации, а также разработке
инфузионных иммуноглобулинов, профилактирующих аллоиммунизацию беременных
женщин антигенами K системы Келл и E системы резус. Первоочередной задачей руко-
водителей службы крови РФ является расширение панелей для скрининга и идентифи-
кации аллоиммунных антител.

✴✴✴

90
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОДНОСТОРОННЕЙ
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ С ВВЕДЕНИЕМ
МОРФИНА В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ
Дугин А.В.1, Илюкевич Г.В.2, Пермяков И.В.2
Минский городской клинический онкологический диспансер,
1

Белорусская медицинская академия последипломного образования,


2

г. Минск

Актуальность. Высокая травматичность оперативных вмешательств при раке


легкого предполагает создание надежной анестезиологической защиты. Одним из пер-
спективных направлений является использование односторонней паравертебральной
блокады (ОПВБ) с введением морфина на фоне эндотрахеальной низкопотоковой инга-
ляционной анестезии севофлюраном (СЭНИА).
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ОПВБ с введением
морфина при операциях по поводу рака легкого.
Материалы и методы. В ходе исследования проанализирована эффективность ане-
стезиологического обеспечения при операциях по поводу рака легкого (лобэктомия или
пневмонэктомия) у 46 пациентов – 32 мужчины (69,6%) и 14 женщин (30,3%), которым
впроводилась СЭНИА в комбинации с ОПВБ с введением раствора местного анестетика
(кирокаина) и морфина в паравертебральное пространство (1-я группа, n=24) или только
местного анестетика (2-я группа, n=22). Пациенты в обеих группах были сопоставимы
по полу, возрасту, физическому статусу, степени анестезиологического риска, травма-
тичности операции. Возраст пациентов по медиане составил 64,2 [61,2; 67,1] года.
В обеих группах проводилась стандартная премедикация, релаксация, ИВЛ, под-
держание анестезии – кислородно-воздушно-севофлурановой смесью, аналгезия – фен-
танилом в расчетных дозах. У пациентов 1-й группы выполнялась ОПВБ на уровне T5-T6
или T6-T7 с введением в паравертебральное пространство 10 мл 0,5% раствора кирокаина
и морфина гидрохлорида из расчета 0,08-0,1 мг/кг (7-9 мг) в 10 мл физраствора, через 20
минут – титрование 0,5% раствора кирокаина (5 мл/ч) длительностью 24 часа. На данную
методику анестезии авторами получен патент Республики Беларусь №22001. Пациентам
второй группы выполнялась ОПВБ на том же уровне с введением в паравертебральное
пространство только 10 мл 0,5% раствора кирокаина с последующим его титрованием.
В обеих группах периоперационно проводился постоянный гемодинамический и респи-
раторный мониторинг на следующих этапах: 1-й – до выполнения анестезии и операции;
2-й – через 20 минут после выполнения ОПВБ; 3-й – наиболее травматичный этап; 4-й
– окончание операции; 5-й – через сутки после операции. Оценивалась следующие пока-
затели: Ад сист., АД диаст., среднее артериальное давление (СрАД), частота сердечных
сокращений (ЧСС). В послеоперационном периоде использовалась визуально-аналого-
вая шкала боли (ВАШ). Аналгезия развилась через 15-20 минут после введения мест-
ного анестетика и длительность ее составляла 260-340 минут при болюсном введении и
контролируемо по времени – при непрерывном. Статистическую обработку полученных
данных проводили с помощью STATISTICA Stat.Soft.inc 2010.
Результаты и обсуждение. При анализе основных параметров гемодинамики по
этапам наблюдения и между группами значимых отличий выявлено не было (критерий
Крускала-Уоллеса≥0,05; Манна-Уитни≥0,05). В послеоперационном периоде выражен-

91
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ность болевого синдрома составляла 1-2 балла по ВАШ. При дополнительном включе-
нии паравертебрально морфина на вторые сутки после операции у пациентов имелся
менее выраженный болевой синдром, чем без него. У пациентов 1-й группы он составлял
2-3 балла в покое и 3-6 при кашле, в отличие от пациентов 2-й группы, где он составил
3-5 и 4-7 соответственно, что потребовало значительно большего введения наркотиче-
ских аналгетиков (критерий Крускала-Уоллеса≥0,05).
Выводы. Сбалансированная СЭНИА в сочетании с ОПВБ раствором кирокаина с
добавлением морфина является весьма эффективным и безопасным методом анестезио-
логического обеспечения оперативных вмешательств по поводу рака легкого.

✴✴✴

92
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ


У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Дударев И.В., Романова Н.М., Хузаин А.Т.
Городская больница №1 им. Н.А. Семашко,
г. Ростов-на-Дону

Введение. Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация насе-


ления вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее тяжелого их проявления
в виде инсультов ставят профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми
актуальными медико-социальными проблемами. Известно, что осложнения, присоеди-
няющиеся к основному патологическому процессу, чаще являются причиной смерти,
чем непосредственная тяжесть инсульта. У перенесших инсульт в возрасте старше 60
лет осложнения являются причиной смерти в 68% случаев, а непосредственная тяжесть
сосудистого поражения мозга только в 32%.
Цель исследования. Изучение особенностей этиологии и течения респираторных
инфекционных осложнений (ИО) у больных с острым нарушением мозгового кровоо-
бращения, находящихся на лечении в условиях ОРИТ.
Материалы и методы. Проспективный сбор данных пациентов ОРИТ №2 ГБ №1
им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону за 2019 г.
Результаты и обсуждение. В исследование были включены 161 пациент, 56% со-
ставляли пациенты с ОНМК по ишемическому типу, 40% – по геморагическому типу,
4% – по смешанному типу. Пневмония зарегистрирована у 25% пациентов со следую-
щим распределением по типу течения: ранние пневмонии (возникновение в течение пер-
вых 3х суток) в 22% случаев, поздние пневмонии (позднее 3-х суток) – в 78% случаев,
из которых 53% – вентилятор-ассоциированные пневмонии. Внебольничная пневмония
чаще всего встречалась при ишемическом инсульте (90% пациентов). Среди возбудите-
лей госпитальной пневмнонии преобладали Ps. aeruginosa (18%), род Klebsiella (13%), род
Acinetobacter (9%).
Наличие ИО сопровождалось увеличением длительности пребывания в ОРИТ
(14,5 суток без ИО и 42,5 суток при как минимум одном ИО, p=0,0001) и длительности
ИВЛ (6,5 суток и 27,0 суток, соответственно, p=0,0183). Летальность среди пациентов с
ИО была выше по сравнению с пациентами без них (15% в сравнении с 7%, p=0,8074).
Эмпирическая терапия была эффективной у 31% пациентов.
Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обуслов-
лена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания,
центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменения-
ми кровотока в легких. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми фор-
мами ишемического инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ), возникает «внегоспитальная» пневмония, реже – нозокомиальная.
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным ан-
тибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пнев-
моний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает
необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии
возрастает в 6-20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой

93
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличени-


ем времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увели-
чивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в
среднем на 20 суток.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым
инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызывают-
ся грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в
ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрица-
тельными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В
развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковис-
церальной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимуще-
ственное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения
высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и ство-
ловые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в
виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений
в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фак-
тор гипостаза.
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителя-
ми пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк
и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ
большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, си-
негнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого
стафилококка (MRSA).
Выводы. Более половины пациентов нейрореанимации нехирургического профи-
ля подвержены развитию инфекционных осложнений. Чаще всего ИО встречаются при
тяжелом ишемическом инсульте. Наличие ИО увеличивает длительность пребывания в
ОРИТ и длительность ИВЛ, также увеличивает уровень летальности.
Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов
инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики,
причем профилактическое назначение антибиотикотерапии не является рациональным
в виду недоказанной эффективности данного метода и возможного развития суперин-
фекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

✴✴✴

94
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

НАШ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ НАРКОЗА


У РЕБЕНКА С СИНДРОМОМ MSUD.
СТРАТЕГИЯ, ТАКТИКА, РЕШЕНИЯ
Думенко Е.Е.
Стоматологическая клиника «Бобренок»,
г. Ростов-на-Дону

Введение. Болезнь кленового сиропа – наследственное заболевание, обусловленное


дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью и нарушением метаболиз-
ма лейцина, изолейцина, валина. Относится к классу орфанных заболеваний. Частота
среди новорожденных 1:185000. Заболевание вызвано дефицитом дегидрогеназы кето-
кислот с разветвленной цепью, обеспечивающей окислительное декарбоксилирование
(второй этап катаболизма) лейцина, изолейцина и валина.
Патогенез заболевания связан с нарушением обмена и накоплением разветвленно-
цепочечных аминокислот, накоплением в биологических жидкостях их дериватов – 2-ке-
тоизокапроновой, 2-кето-3-метилвалериановой, 2-кетоизовалериановой кислот. Основной
нейротоксический эффект обусловлен высоким уровнем лейцина и его метаболитов.
Актуальность проблемы. Отсутствие стандартного протокола ведения пациентов
с с синдромом msud.
Материалы и методы. В клинику поступил ребенок 3 лет, с диагнозом: лейци-
ноз, «болезнь с запахом кленового сиропа мочи», тиамин-резистентная форма, лактат-
ацидоз, кризовое течение. Жалобы на значительное затруднение приема твердой пищи
вследствие выраженного болевого синдрома, обусловленного практически полным раз-
рушением фронтальных и частично – жевательных зубов.
Клинико-лабораторное обследование ребенка выявило, что в силу возраста и от-
ставания в психомоторном развитии, продуктивный контакт с ребенком невозможен,
а любое стрессовое воздействие провоцирует развитие метаболического криза, ха-
рактеризующегося ацидозом, кетозом, повышением лактата в крови, гипогликемией.
Клинически это проявляется судорогами, повышенной возбудимостью, криком, отка-
зом от еды, резистентной рвотой, мышечным гипертонусом, эксикозом. Риски и воз-
можные исходы обсуждены с родителями, и нами было принято решение о реставрации
зубного ряда под наркозом. С учетом особенностей клиники заболевания, на основании
федеральных методических рекомендаций по диагностике и лечению болезни кленового
сиропа, нами была разработана трехэтапная терапия.
Предоперационный этап включал в себя назначение высокалорийной, но низкобел-
ковой диеты, направленной на снижение образования токсичных метаболитов лейцина,
изолейцина и валина, а также медикаментозной терапии (цитофлавин, элькар, тиамин)
для снижения уровня кетоацидоза, и коррекции уровня глюкозы, с контролем масс-
спектрометрии (определение концентрации изолейцин+лейцин+валин).
Интранаркозный этап включал в себя стандартный протокол (севофлюран+дексам
етазон+ондансетрон+парацетамол+мепивакаин) и продолжение медикаментозной тера-
пии (цитофлавин+элькар+тиамин+глюкоза).
Наркоз эндотрахеальный, с интубацией трахеи на спонтанном дыхании, с использо-
ванием режима PSV+. Контролируемые параметры: АД, ЧСС, ЭКГ, реtСО2, температура,
проводился уровень контроля глюкозы каждые 30 мин. Длительность наркоза 240 мин,

95
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Течение наркоза стабильное, без особенностей. По окончании наркоза ребенок в созна-


нии переведен в палату постнаркозного наблюдения, где находился в течение 120 минут.
Далее ребенок был транспортирован домой с организацией меднаблюдения в тече-
ние 3 суток и продолжением медикаментозной (цитофлавин, элькар, тиамин) и диетиче-
ской терапии (спец.смесь и мальтодекстрин).
По окончании трехдневной инфузионной терапии ребенок переведен в обычный ре-
жим питания, рекомендовано продолжить пероральный прием когитум+элькар+тиамин.
Результаты и обсуждение. Дальнейшее наблюдение в течение 30 дней выяви-
ло отсутствие отрицательной динамики, и улучшение лабораторных и клинических
показателей.
Выводы. Данный случай иллюстрирует положительный эффект использования
препаратов сукцината в посиндромной терапии, связанной с коррекцией кетоацидоза и
улучшение процессов анаболизма.

✴✴✴

96
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОДИН ИЗ ПУТЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ


АНЕСТЕЗИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ТРАВМОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Емелина Н.Г., Васильков В.Г., Маринчев В.Н.
Пензенский институт усовершенствования врачей,
г. Пенза

Введение. Одним из негативных последствий артериальной гипотонии является


активация перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, отрицательно влияет на
гемодинамику. Это особенно пагубно сказывается на пациентах пожилого и старческого
возраста.
Цель исследования. Оценить прединфузии с мафусолом, кардиоксипином и их
сочетания у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу
перелома бедренной кости по активности малонового диальдегида (МДА) и общей анти-
оксидантной способности (ОАС).
Материалы и методы. Обследовано 62 пациента с переломом бедренной ко-
сти, средний возраст пациентов 68,4±4,2, из них 32 женщины и 30 мужчин. Все
пациенты имели различную сопутствующую патологию, ASA 3-4. Исследовали уро-
вень МДА и ОАС до и после операции. У пациентов использовали прединфузию
антиоксидантами-антигипоксантами.
Результаты и обсуждение. До операции уровень МДА (n=62) составил в среднем
2,73±0,17 мкмоль/л, что в 2,7 раза выше нормы. Это связано с травмой и стрессовым со-
стоянием пациентов, сопутствующей соматической патологией, а также возрастом.
До операции общая антиоксидантная способность (n=40) составила 29,4±3,5
ммоль/л, что относится к средней ОАС и при дополнительном стрессовом воздействии
на организм приведет к срыву устойчивой системы «свободные радикалы – биоантиок-
сиданты» и развитию послеоперационных осложнений.
После выполнения операции в группе с прединфузией кардиоксипином концентра-
ция МДА (n=62) снизилась на 5,4% (р<0,002) и составляла 2,58±0,12 мкмоль/л, а в группе
с прединфузией кардиоксипином с мафусолом снизилась на 6,2% (2,56±0,06 мкмоль/л),
но оставалась высокой. В тоже время у пациентов без прединфузии послеоперационный
уровень МДА увеличивался в 11 раз.
В раннем послеоперационном периоде 40 пациентам пожилого и старческого воз-
раста с переломом бедренной кости производилось исследование крови на АОС.
Общая антиоксидантная способность (ОАС) после операции в группе с предин-
фузией мафусолом увеличились на 54%, кардиоксипином на 74% и кардиоксипином с
мафусолом на 95% (р<0,05), а значения ОАС стали соответствовать антиоксидантной
способности высокой степени, что является прогностически более благоприятным для
течения послеоперационного периода.
Выводы. 1. Малоновый диальдегид и общая антиоксидантная способность явля-
ются информативными показателями, указывающими на активность перекисного окис-
ления липидов. 2. Применение кардиоксипина и его сочетание с мафусолом является
эффективным методом борьбы с процессами активации ПОЛ у анализируемой группы
пациентов.

97
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАНОСТЬ
ПРИ ОБЬЕМНЫХ КОЛООНКОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ
КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Ефросинина И.В.2, Лебедева Е.А.1, Скобло М.Л.2,
Каминский М.Ю.1,3, Погосян А.А.1,2, Егоров В.В.2
1
Ростовский государственный медицинский университет,
2
Городская больница №6, Городской лечебно-диагностический центр колопроктологии,
3
Городская больница медицинской скорой помощи,
г. Ростов-на-Дону

Цель исследования. Снижение риска хирургического лечения у больных пожило-


го и старческого возраста больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями (ССЗ), находящихся на постоянной терапии препаратами пульсурежаю-
щего действия, путем дифференцированного интра- и послеоперационного использова-
ния электрокардиостимуляционных (ЭКС) систем для коррекции нарушений сердечного
ритма и проводимости.
Материалы и методы. 52 пациентам (средний возраст 73±1,3 года), получающим пуль-
сурежающую терапию блокаторами p-адренергических рецепторов и недигидропиридино-
выми антагонистами кальция, в условиях мультимодальной общей анестезии выполнялись
обширные колопроктологические оперативные вмешательства по поводу новообразований
малого таза преимущественно III ст. в радикальном объеме (длительность 5,6±1,2 ч). Для
коррекции устойчивой к действию холинолитика (атропин) брадикардии во время анесте-
зии, операции и послеоперационного периода дифференцированно использовались методы
временной ЭКС – чреспшцеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП). Выбор метода
ЭКС осуществляли в зависимости от характера аритмии и наличия блокады АВ проведения.
Результаты и обсуждения. На фоне СС терапии брадикардия с ЧСС от 46 до 54
выявлена у 30,8% (16/52), замедление АВ проведения – у 22,1% (11/52), проба с атро-
пином показала отрицательный результат у 32,7% (17/52) больных. Периоперационная
ЭКС-коррекция гемодинамически значимой брадикардии потребовалась 17 пациентам
(32.7%), 17 с нарушением АВ проведения и брадисистолией на фоне фибрилляции пред-
сердий во время операции и в ранние сроки после нее осуществляли эндокардиальную
временную ЭКС. В послеоперационном периоде продолжение ЧПЭСП (более 20 часов) в
асинхронном режиме потребовалось 8 пациентам. Всем исследованным больным были
выполнены оперативные вмешательства запланированного объема. СС осложнений, в
том числе осложнений ЭКС, ни у одного пациента не отмечено.
Выводы. Современная терапия ИБС, основанная на пульсурежающем эффекте СС
препаратов, у 1/3 пациентов приводит к развитию брадикардии, устойчивой к действию
холинолитиков и усугубляющейся на фоне анестезии. Медикаментозная брадикардия чаще
(31,7%) связана с подавлением функции синусового узла и реже (2,9%) с замедлением АВ
проведения. Временная ЭКС эффективна в коррекции критических нарушений кровообра-
щения на этапах хирургического лечения у пожилых пациентов со стойкой брадикардией
медикаментозного генеза на фоне лечения кардиотропными препаратами, для предупреж-
дения которых целесообразно ее дифференцированное использование в плановом порядке.

98
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ ON-LINE


БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК
В РЕЗУЛЬТАТЕ СИНДРОМА ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ
Жигалова М.С.1,2, Кутепов Д.Е.1,3, Пасечник И.Н.1
1
Центральная государственная медицинская академия
Управления делами Президента Российской Федерации,
2
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения города,
3
Клиническая больница №1 Управления делами Президента Российской Федерации,
Москва

Введение. Синдром ишемии-реперфузии (СИР) представляет собой многофактор-


ный процесс, развивающийся при восстановлении артериального кровотока в участке
ранее ишемизированного органа или сегмента конечности. Врачи ОРИТ часто встреча-
ются с СИР после восстановления кровоснабжения у больных с критической ишемией
нижних конечностей (КИНК).
Цель исследования. Оптимизация лечения больных с синдромом ишемии-репер-
фузии, осложненным острым повреждением почек, путем применения гемодиафильтра-
ции (ГДФ) on-line.
Материалы и методы. В исследование было включено 78 больных (59 мужчин и
19 женщин) с синдромом ишемии-реперфузии, возникшем после операций по поводу
КИНК. Средний возраст – 66,2±1,07 лет. В течение 1-2-х суток пребывания в ОРИТ, у
больных развились клинико-лабораторные признаки ОПП. Тяжесть состояния по шкале
APACHE II составляла 16,4±0,86 баллов. Все больные в зависимости от вида терапии
были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=40) контрольная, где проводилась консер-
вативная терапия и 2-я группа (n=38) – применение ГДФ on-line. Показаниями для ГДФ
on-line явились гиперазотемия с приростом уровня креатинина >30 мкмоль/л/сут., уров-
ня мочевины >5 ммоль/л/сут., снижение темпа диуреза <0,5 мл/кг/час. Параметры ГДФ
on-line: скорость кровотока 250-300 мл/мин., скорость субституата 2500-2800 мл/мин,
скорость диализирующего раствора 300-320 мл/мин, ультрафильтрация 500-2500 мл (в
зависимости от степени гипергидратации). Длительность процедуры – от 3 до 4 час.
Результаты и обсуждение. У пациентов 1-й группы было отмечено повышение мо-
чевины и креатинина на 1-е сутки наблюдения: 14,1±1,03 ммоль/л и 388,5±8,4 мкмоль/л
соответственно. Снижение темпа диуреза до 348,2±16,7 мл/сут. Тенденция к восстанов-
лению диуреза и снижению гиперазотемии наблюдалась только к 7-м суткам: уровень
мочевины составил 8,0±0,21 ммоль/л (р<0,05), уровень креатинина был равен 280,7±12,6
мкмоль/л (p<0,05). Диурез составил 903,7±15,4 мл/сут (p<0,05). Сроки пребывания боль-
ных 1-й группы в ОРИТ равны 13,4±3,65 суток. Летальность составила 12,5%. У боль-
ных 2-й группы на 1-е сутки отмечено повышение уровня мочевины до 14,5±1,4 ммоль/л,
креатинина до 324,6±22,9 мкмоль/л, снижение диуреза до 388,4±32,2 мл/сут. После
проведения ГДФ on-line уровни мочевины и креатинина достоверно снизились до
8,4±0,46 ммоль/л и 101,5±6,7 мкмоль/л соответственно. Диурез составил 2010,2±17,2 мл/
сут (p<0,05). На 7-е сутки уровень мочевины составил 5,8±1,12 ммоль/л (p<0,05), уро-
вень креатинина был равен 78,4±5,3 мкмоль/л (p<0,05). Диурез равен 2520,7±14,1 мл/сут.
Сроки пребывания в ОРИТ 7,4±1,2 суток.

99
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Заключение. Достигнуто быстрое снижение уровней мочевины и креатинина в сы-


воротке крови и увеличение суточного диуреза. Сокращено время пребывания в ОРИТ
в 1,8 раза. Повышена выживаемость больных 2-й группы до 100% по сравнению с 1-й
группой.

✴✴✴

100
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА МАНЕВРА РЕКРУТИРОВАНИЯ


АЛЬВЕОЛ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Жирнова Е.А.1, Лахин Р.Е.2
Санкт-Петербургский государственный университет
1

Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова,


2
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
Санкт-Петербург

Цель исследования. Проанализировать возможность с помощью ультразвука вы-


явить изменения в легочной ткани при выполнении маневра рекрутирования альвеол.
Материалы и методы. Проспективное исследование выполнено в клинике ане-
стезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В
исследование было включено 36 пациентов, которые находились на лечении в период
с 2010 по 2017 год. Все пациенты были мужчины, средний возраст составил 31,5 (24;
42). Внебольничная пневмония была у 25 пациентов, внутрибольничная пневмония у
11 пациентов. 36 пациентам было выполнено 48 маневров рекрутирования альвеол по
пошаговой методике под контролем динамической податливости и среднего значения
дыхательного объема. Маневр выполняли при полной релаксации и седации пациента.
После рекрутирования устанавливали РЕЕР на 2-3 см вод. ст. выше давления закрытия
альвеол. Исследование PaO2, PaСO2, индекса оксигенации (ИО) (PaO2/FiO2), дыхатель-
ного объема (Vt), комплаенса (С), ультразвукового исследования легких выполняли не-
посредственно перед началом маневра рекрутирования легких и через 30 минут после
окончания маневра. Ультразвуковая оценка легочной ткани при проведении маневра
рекрутирования альвеол проведена по модифицированной методике Z. Jambrick (2004).
Результаты и обсуждение. Традиционной оценкой эффективности маневра рекрути-
рования является улучшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких. У
исследуемых пациентов после проведения маневра рекрутирования альвеол статистически
значимо выросли показатели оксигенации артериальной крови, индекс оксигенации, сни-
зился уровень PaСO2, улучшилась податливость легочной ткани, увеличился дыхательный
объем. Все это свидетельствовало о мобилизации альвеол и улучшении вентиляции легких.
Сонографическая оценка легочной ткани показала существенное уменьшение
выраженности ультразвукового признака инфильтрации после проведения маневра
рекрутирования. Однако рекрутированное практически не оказало влияния на объем
консолидированной зоны легочной ткани: общий индекс консолидации до и после ма-
невра не имел статистически достоверных различий.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что это улучшение оксигенации
произошло за счет инфильтрированной ткани, а не участков, которые были консоли-
дированы и при сонографии проявлявшие себя как безвоздушный тканевой признак.
Объем консолидации при увеличении PEEP достоверно не изменился, свидетельствуя о
низком рекрутабельном потенциале этой ткани.
Выводы. Фокусированное ультразвуковое исследование легких дает возможность
оценить изменения в легочной ткани при выполнении маневра рекрутирования альвеол.
Увеличение воздушности при рекрутировании альвеол определяется по уменьшению
интерстициального признака. Отделы легких, визуализируемые как консолидирован-
ный признак рекрутированию не поддавались.

101
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ДЕЛИРИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Жихарев В.А., Малышев Ю.П., Бушуев А.С.
Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского,
г. Краснодар

Введение. Наиболее распространенным и опасным осложнением у пожилых па-


циентов после торакальных операций является делирий, с частотой встречаемости до-
стигающей 35%.
Цель исследования. Оценить возможность прогнозирования послеоперационного
делирия у торакальных пациентов ≥65 лет.
Материалы и методы. Проанализировано 243 пациента старше 65 лет после плано-
вых лобэктомий. Критерии исключения: психические нарушения, болезнь Паркинсона,
нарушение зрения, деменция.Объем обследования на дооперационном этапе стандарт-
ный для торакальных операций. Премедикация: феназепам 0,1 мг внутрь. Катетеризация
внутренней яремной вены, эпидурального пространства, лучевой артерии. У 27 паци-
ентов эпидуральное пространство не катетеризировали. Антибиотикопрофилактика,
преоксигенация, введение в анестезию. Однолегочная вентиляция, согласно концепции
протективной ИВЛ. На этапах торакотомии и перед удалением препарата – фентанил.
Седация севофлураном: МАС 0,5-0,7. У пациентов без нейроаксиального блока дополни-
тельно – фентанил на этапах обработки элементов корня легкого. МАС 0,8-1,0. Инфузия
– р-р Рингера. Мониторинг по Гарвардскому стандарту.
Степень обезболивания определяли по ВАШ (10б.). Оценку нарушения сознания
производили по протоколу CAM-ICU на 1-е, 2-е и 3-и сут. после операции. Регистрировали
– антропометрические данные, физическое состояние, сопутствующие заболевания,
длительность оперативного вмешательства, волемический статус и гемодинамику, а
также гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, общий белок и альбумин, мочевина, креати-
нин, лактат, глюкоза, paO2, paCO2, SсvO2, SaO2, K+, Na+. Сформированы группы: с дели-
рием (n-34), без делирия (n-209). Произведен сравнительный анализ предоперационного
соматического статуса, интра- и раннего послеоперационного периодов, лабораторных
данных. Показатели имевшие статистические различия с p<0,05 подверглись регрессси-
онному анализу.
Результаты и обсуждение. На основании коэффициентов регрессии составлена
формула для выявления делирия: Прогностический коэффициент = 0,34*E+0,12*C+0,2
3*H+0,20*D+0,30*A+0,02*T1+0,04*T2+0,12*V+0,19*O+0,31*P+0,12*W+0,15*G+0,23*N+
0,21*L+(-0,25*Al)+0,19*G+(-0,68), где E перенесенный – ОНМК, C – ХОБЛ, ХСН II-III-H,
D – сахарный диабет, A – алкоголизм, T1 – время операции (мин), T2 – время одноле-
гочной вентиляции (мин), V – сочетанная анестезия, O – интраоперационная гипоксе-
мия, P – интраоперационная гипотензия, W – водный баланс в первые 24 часа (мл/кг),
G – болевой синдром (ВАШ 10б), N – использование опиоидов, L – лейкоцитоз (n*109),
Al – альбумин (г/л), G – глюкоза (ммоль/л). Показатель R2=78,7%, а F=108 с достоверно-
стью p=0,000. Исследован прогностический коэффициент каждого пациента, получены
следующие диапазоны значений: в группе с делирием – от 7,5 до 13,5, у пациентов без
делирия – от 3,9 до 8,2. Значение прогностического коэффициента выше 8,0 можно счи-

102
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

тать предиктором развития послеоперационного делирия, с чувствительностью 88% и


специфичностью 84%.
Выводы. Предиктором развития послеоперационного делирия является значение
прогностического коэффициента выше 8,0 с чувствительностью 88% и специфичностью
84%.

✴✴✴

103
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Жудро А.А.1, Илюкевич Г.В.2
1
Республиканский клинический медицинский центр
Управления делами Президента Республики Беларусь,
2
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
г. Минск

Введение. Рутинный контроль эффективности проведения анестезиологического


пособия при лапароскопической холецистэктомии чаще всего включает гемодинами-
ческие параметры, динамику выхода из анестезии, время до экстубации и отсутствие/
выраженность и время первого возникновения послеоперационного болевого синдрома.
Цель исследования. Оценить эффективность проведения анестезиологического
пособия с учетом индивидуальной болевой чувствительности при лапароскопической
холецистэктомии.
Материалы и методы исследования. В исследование включен 61 пациент обоего
пола в возрасте от 26 до 60 лет (51,3±20,3), 1 и 2 класса (АSA и ААА), которым были вы-
полнены лапароскопические холецистэктомии под общим обезболиванием.
До операции мы провели тест определения индивидуальной чувствительности
к боли по методике, запатентованной авторами. На 10 балльной цветовой дискретной
визуальной аналоговой шкале пациентам предлагалось отметить уровень боли при на-
несении болевого стимула в основание большого пальца кисти тупой металлической па-
лочкой. По результатам тестирования выделены 2 группы: 1-я группа (n=15) – пациенты
с низкой интенсивностью боли (до 5 баллов) и 2-я (n=15) – пациенты с высокой интен-
сивностью (5 и более баллов). Контроль – 30 пациентов (3-я группа), оперированный под
анестезией без учета их болевой чувствительности. Статистически значимых различий
в группах не было (критерий Пирсона, p>0,05).
Проведение анестезии в группах 1 и 3 не отличалось. Премедикация: накануне
снотворное; перед операцией атропин, тримеперидин, дифенгидрамин. Индукция: про-
пофол. Интубация трахеи после миорелаксации атракуриумом. Поддержание анестезии:
закись азота с кислородом, севофлуран, фентанил. В группе 2 – в премедикацию вклю-
чили 10 мг диазепама. Во время анестезии дополнительно вводили парацетамол 1,0 г и
кетопрофен 200 мг.
Результаты и обсуждение. Во всех трех группах во время операции АД, ЧСС не
отличались более чем на 20% от исходных параметров. Параметры вентиляции также
оставались стабильными во всех трех группах. Выход из анестезии и время до эксту-
бации статистически не отличались в 1 и 2 группе. В третьей группе отмечалось у трех
пациентов замедленный выход из анестезии и более позняя экстубация (>5 минут после
окончания операции). Спустя 1 час после анестезии, средний уровень боли по ЦДВАШ
составил в 1, 2 и 3-ей группах 1±0,4, 1,4±0,5 и 1,8±1,1 баллов соответственно. Спустя 3
часа после анестезии, средний уровень боли по ЦДВАШ составил в 1, 2 и 3-ей группах
2,1±0,6, 2,9±0,9 и 3,2±1,1 баллов соответственно. Время до первого возникновения после-
операционного болевого синдрома в группах составило: для 1, 2 и 3-ей группы, 210±45,
180±40 и 160±80 минут, соответственно (р<0,05).

104
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. Таким образом, проведение анестезии с учетом индивидуальной болевой


чувствительности при лапароскопической холецистэктомии сопровождается хорошим
интра- и послеоперационным контролем ноцицепции. Эти данные согласуются с опу-
бликованными ранее данными по интра и послеоперационной гликемии.

✴✴✴

105
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ
ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ
Зайцев А.Ю.2, Усикян Э.Г.1, Дубровин К.В.1,2, Светлов В.А.1
1
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
2

Москва

Введение. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахее име-


ет важное значение для протокола обеспечения безопасности при поддержании прохо-
димости верхних дыхательных путей.
Достоверным критерием эндотрахеальной интубации является капнография и кап-
нометрия, однако, в ряде случаев они неэффективны. Поиск новых перспективных ме-
тодов визуализации нахождения ЭТТ, позволил обратить внимание на ультразвуковую
визуализацию.
Цель исследования. Определить особенности ультразвуковой верификации инту-
бации трахеи (ИТ) в трахее.
Клиническая характеристика больных и методов исследования. Проведено иссле-
дование у 20 пациентов (М-9, Ж-11), оперированных в отделении реконструктивной и
пластической хирургии и ЧЛХ.
Всем пациентам проводили ультразвуковое сканирование трахеи перед, во время
и после эндотрахеальной интубации. Ультразвуковое сканирование осуществляли с по-
мощью SonoSiteEDGE, noSiteED линейным датчиком Fujifilm HFL38х 13-6-MHz. УЗИ
выполняли из четырех позиций УЗ датчика: в продольной (супратрахеальной по средней
линии), супрастернальной, трансперстневидной и трансторакальной (для оценки слай-
динга) позициях.
Во время интубации верифицирование местонахождения эндотрахеальной трубки
проводили прямыми и косвенными методами.
К прямым относили все методы, при которых возможно увидеть ЭТТ или различ-
ные ее части на УЗ (обычную ЭТТ визуализировать крайне трудно). Для прямой ви-
зуализации ЭТТ использовали армированную трубку (только продольная позиция УЗ
датчика) или заполняли манжетку ЭТТ физраствором.
К косвенными, относили методы, при которых определить ЭТТ не представлялось
возможным, но было можно заподозрить расположение ЭТТ в трахее. К косвенным ме-
тодам относили: скольжение плевры, обнаружение пищеводного кольца при эзофагеаль-
ной интубации, феномен «двойного пути» (появление второй эхонегативной тени при
интубации пищевода).
Результаты. Проведенные ультразвуковые исследования показали, что прямым
методом в продольном положении датчика удалось визуализировать ЭТТ у 100% па-
циентов (n=20). Визуализация стала возможна из-за применения армированных ЭТТ и
заполнения манжетки 0,9% р-ром NaCl. Наличие пружины в стенке армированной ЭТТ
позволяло дифференицировать границу ткань-воздух, заполнение манжетки создавало
возможность визуализации трахеи от передней до задней стенки. Из супрастернальной
и трансперстневидной позиции рассмотреть ЭТТ было возможно только в 80% (n=16)
случаев. Косвенными методами (феномен «Двойного пути», трансторакальная позиция)

106
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

удалось определить местоположение ЭТТ у 100% (n=20) пациентов, что привело к своев-
ременному выявлению интубации пищевода.
Выводы. 1. Увидеть интубационную трубку в трахее прямыми методами возмож-
но, но затруднительно, так как ее легко спутать с границей ткань-воздух или другими
анатомическими структурами. 2. Использование армированных трубок или заполнение
манжетки жидкостью значительно облегчает нахождение интубационной трубки в тра-
хеи ультразвуком, особенно в продольной позиции датчика. 3. Ультразвук является наи-
более быстрым методом обнаружения интубации пищевода за счет выявления феномена
«Двойного пути».

✴✴✴

107
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ


С ТЯЖЕЛЫМ КИФОСКОЛИОЗОМ
Замятина Н.А.
Воронежская областная клиническая больница №1,
г. Воронеж

Сколиоз – сложная трехмерная деформация позвоночника. Тяжелый сколиоз не


только влияет на внешний вид пациента, но и ухудшает функции кровообращения и
дыхательной системы. Значительные изменения функции кровообращения могут про-
изойти во время беременности. При сколиозе деформация грудной клетки способству-
ет уменьшению объема полости груди, появлению сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности. Сердечно-сосудистые поражения обычно проявляются в виде повы-
шенного давления в правом сердце. Сколиоз приводит к снижению функциональной
остаточной емкости и уменьшением дыхательного объема. Легочная недостаточность
проявляется снижением артериального давления кислорода вследствие легочного шун-
тирования. Однако большинство женщин могут иметь детей и не подвержены повышен-
ному риску осложнений, связанных с беременностью. Тяжесть сколиоза не оказывает
влияния на риск развития сколиоза или его тяжести у членов семьи. По локализации
вершины сколиотической дуги выделяю верхне-грудной, грудной, грудо-поясничный,
поясничный, тотальный, комбинированный.
Отсутствует влияние тяжести сколиоза на осложнения родоразрешения при при-
менении региональных методов у беременных, тогда как невысокие сердечно-легочные
резервы увеличивают риски, связанные с общей анестезией.
В перинатальный центр поступила беременная с диагнозом: беременность 39 нед.
Диспластический s-образный грудопоясничный сколиоз 4 степени. Кососмещенный таз.
Вес 61 рост 166 см. ИМТ-22. На рентгенограмме грудопоясничных отделов позвоночни-
ка прямой проекции стоя, лежа и с ротацией влево: диспластический грудопоясничный
сколиоз грудопоясничных отделов позвоночника. дуга искривления в грудном отделе
справа – 4 степень, в поясничном отделе влево – 3 степень. Спланирована на опера-
тивное родоразрешение – кесарево сечение. Перед операцией выполнена эластическая
компрессия нижних конечностей. Методом выбора анестезиологического пособия ста-
ла спинномозговая анестезия. Показатели гемодинамики стабильные. АД на цифрах
120/90-110/70 мм рт.ст. PS-70-90/мин. Длительность операции составила 35 мин с общей
кровопотерей 700 мл, диурез 100 мл. В конце операции пациентка была переведена в по-
слеоперационное отделение c сенсорной блокадой ниже Т10 дерматома и без каких-либо
осложнений. Двигательные функции полностью восстановлены через 3,5 часа после ин-
тратекальной инъекции. Послеродовый период – без особенностей. Выписана домой на
6 сутки в удовлетворительном состоянии с живым ребенком.
Измененная анатомия дыхательных путей и увеличение кровоснабжения слизи-
стой оболочки дыхательных путей во время беременности затрудняет проведение ла-
рингоскопии и эндотрахеальной интубации. При сколиозе риск возникновения интра- и
послеоперационной легочной аспирации желудочного содержимого увеличивается из-
за смещения позвоночной оси.

108
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ НАИБОЛЕЕ


ПРОБЛЕМНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ
В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Земко В.Ю.1, Окулич В.К.1, Дзядзько А.М.2
1
Витебский государственный медицинский университет,
г. Витебск,
2
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии,
г. Минск

Введение. Неуклонный рост антибиотикорезистентности – одна из острейших гло-


бальных медицинских и социальных проблем. Рациональное применение имеющихся на
рынке антибиотиков – одно из условий сохранения чувствительности микроорганизмов
к ним.
Цель исследования. Установить факторы фенотипической и генотипической ре-
зистентности наиболее проблемных возбудителей инфекции в отделении реанимации и
интенсивной терапии.
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 99 пациентов отде-
ления реанимации и интенсивной терапии, из мокроты которых выделено 224 клиниче-
ских изолята. Для изолятов Klebsiella pneumonia выполнена детекция генов карбапенемаз
методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и определены ми-
нимальные подавляющие концентрации антибиотиков для микроорганизмов в план-
ктонной форме и форме биопленки методом двукратных серийных разведений.
Результаты и обсуждение. В структуре исследованных изолятов чаще встреча-
лись Acinetobacter spp. (32,6%), Klebsiella pneumonia (33,5%), Pseudomonas aeruginosa
(14,7%). 91,4% изолятов Klebsiella pneumoniae обладали генами резистентности, причем
в большинстве случаев – геном резистентности OXA-48 (80%). Все исследованные изо-
ляты умеренно или хорошо формировали биопленку, при этом у Proteus mirabilis среди
изученных микроорганизмов данная способность наиболее выражена. Все изоляты как в
планктонной форме, так и форме биопленки были чувствительны к тигециклину (100%),
проявив устойчивость к карбапенемам в 94,7%, к цефалоспоринам – в 100% случаев. Для
90% исследованных изолятов минимальная подавляющая концентрация для тигецикли-
на и ципрофлоксацина в составе биопленки не меняется, но возрастает в среднем для
моксифлоксацина в 1,3 раза и меропенема в 1,2 раза.
Выводы. Установлены факторы фенотипической и генотипической резистент-
ности наиболее проблемных возбудителей инфекции в отделении реанимации и ин-
тенсивной терапии. Установлена взаимосвязь антибиотикорезистентности Klebsiella
pneumonia с продукцией карбапенемаз. Большая часть изолятов Klebsiella pneumoniae,
резистентных к карбапенемам и цефалоспоринам имела ассоциации генов: OXA-48 и
CTX-M (37,1%), NDM и CTX-M (2,9%), NDM и OXA-48 (37,1%), CTX-M и OXA-48 (11,4%).
Идентификация генов резистентности, определяющих синтез карбапенемаз и цефало-
спориназ, позволяет исключить антибиотики, разрушаемые данными ферментами из
алгоритмов антибактериальной терапии.

109
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДИК ВЕНТИЛЯЦИИ


ЛЕГКИХ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Зиганшин И.М.1,2
1
Казанский государственный медицинский университет,
2
Городская клиническая больница №7,
г. Казань

Введение. В настоящее время не существует четкого алгоритма по респиратор-


ной терапии у новорожденных, и каждый год имеет место быть ее усовершенствование.
Одним из современных направлений в респираторной медицине является вентиляция
с двойным контролем. Таким образом, усовершенствование аппаратов искусственной
вентиляции легких позволяют внедрить двойной контроль, который, в свою очередь,
требуют тщательного изучения и анализа.
Цель исследования. Сравнить эффективность методов вентиляции легких по дав-
лению и с гарантированным объемом в раннем неонатальном периоде.
Материалы и методы. Проводился ретроспективный, сравнительный анализ исто-
рий болезни новорожденных. В исследование включались новорожденные с 27-42 не-
дель гестации с патологией дыхательной системы. Сравнивались традиционные методы
вентиляции с применением методики гарантированного объема. Оценивались критерии
эффективности вентиляции легких наряду с более объективными методиками, позво-
ляющие своевременно оценить динамические характеристики респираторного статуса.
Результаты и обсуждение. Было выявлено взаимоотношение классических кри-
териев оценки легочной функции с расчетными показателями аппарата искусственной
вентиляции легких, которые до настоящего времени не включены в регламентирующие
документы, вместе с этим выявлен положительный эффект при применении методики
гарантированного объема, позволяющий избежать осложнений вентиляции, летальных
исходов и как следствие экономических затрат.
Выводы. Метод вентиляции легких с гарантированным объемом достоверно по-
зволяет безопасно управлять вентиляцией легких у новорожденных с 32-42 неделю ге-
стации с патологией легких с учетом динамических характеристик, рассчитываемых
аппаратом искусственной вентиляции легких, что позволяет избежать осложнений.

✴✴✴

110
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СПЕЦИФИКА РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА


ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ
ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Зимина В.Г.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
Санкт-Петербург

Введение. Актуальность обусловлена значительным числом ежегодно отравлен-


ных в мире, в том числе и в России.
Цель исследования. Определить особенности работы медсестры-анестезиста при
проведении интенсивной терапии пациентам токсикологического профиля.
Материалы и методы. На основании 17-летнего опыта работы медсестрой ОРИТ
клиники военно-полевой терапии и анализа 634 пациентов токсикологического профи-
ля, поступивших за последний год в отделение, оценивался характер отравления, сопут-
ствующая инфекционная и соматическая патология, тяжесть пациентов, проводимые в
клинике мероприятия, их эффективность.
Результаты и обсуждение. 1) Среди пациентов токсикологического профиля в ОРИТ
клиники ВПТ преобладали пациенты с отравлением лекарственными (44%) и наркотиче-
скими (26%) средствами. Меньше было отравлений этанолом (17%), ингаляционных (11%)
и прочих (2%). 2) Из анамнеза поступивших у 32,5% пациентов выявлены вирусные ин-
фекции: гепатит С (19%), ВИЧ-инфекция (9,5%), гепатит В (4%). 3) Причинами отравлений
были суицидные попытки (13,4%), самолечение (23,4%), криминальные (0,2%), с целью
опьянения (18%), передозировка наркотиками (45%). 4) Летальность пациентов токсико-
логического профиля составила 0,38%. 5) Для предупреждения опасных для медсестры
действий пациента необходимо действовать в соответствии с Законом РФ 3185-1 «О пси-
хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «Письма МЗ РФ №
2510/12967-02-32 от 26.12.2002 г. «О мерах физического стеснения при оказании психиа-
трической помощи».
Многолетний опыт клиники ВПТ ВМедА и наши наблюдения позволяют рекомен-
довать следующие мероприятия для пациентов токсикологического профиля:
1. Основными методами интенсивной терапии являются: специфическая (антидот-
ная) терапия и неспецифическая. Неспецифическая терапия включает: 1) лаваж, искус-
ственную детоксикацию; 2) поддерживающую терапию (кардио-респираторная и пр.);
3) прекращение действия токсиканта и его резорбции (промывание глаз и кожи, про-
мывание желудка, очистительные и сифонные клизмы, антидоты контактного действия
(активированный уголь); 4) удаление всосавшегося яда из организма (форсированный
диурез, лечебная гипервентиляция, гипербарическая оксигенация, интра- и экстракор-
поральные методы детоксикации (инфузии, замещение крови, плазмаферез, гемодиализ
и др.), ЭКМО.
2. Одной из наиболее сложных проблем при лечении пациентов с психомоторным
возбуждением и интоксикационным психозом является осуществление правильной
фиксации. Фиксация должна исключать возможность механической асфиксии, ишемии
конечностей, возникновения потертостей и пролежней.
Выводы. 1) На отделении проводится комплексное, многостороннее лечение па-
циентов токсикологического профиля, эффективность данных методов подтверждается

111
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

низкой летальностью. 2) Медсестра должна знать основные нормативно-правовые доку-


менты по организации сестринского дела. 3) Медсестра должна уметь оказывать неот-
ложную и плановую медицинскую помощь при различных патологических состояниях,
травмах и отравлениях.

✴✴✴

112
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ


У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ АДЕНО- И ТОНЗИЛЛОТОМИИ
Золотарева Л.С.1, Степаненко С.М.1, Папонов О.Н.2, Адлер А.В.2
1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2
Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова,
Москва

Введение. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) представляет со-


бой спектр послеоперационной дисфункции центральной нервной системы, как острой,
так и стойкой.
По некоторым данным оперативное вмешательство в условиях общей анестезии,
перенесенное в детском возрасте, не влияет на нейрокогнитивный исход, по другим дан-
ным у детей в послеоперационном периоде могут отмечаться нарушения внимания и
памяти, частота которых достигает 30%.
Цель исследования. Определение частоты и особенностей ПОКД у детей, пере-
несших аденотомию и/или тонзиллотомию.
Материалы и методы. Было проведено проспективное исследование с участием
30 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, которым в плановом порядке выполнялись опе-
рации аденотомии и/или тонзиллотомии в условиях общей комбинированной сбалан-
сированной анестезии в ЛОР-отделении ДГКБ №13 имени Н.Ф. Филатова. Критериями
исключения являлись перенесенные оперативные вмешательства в анамнезе в течение
последних 2 лет, физический статус по ASA (American Society of Anesthesiologists) III-IV.
Средний возраст пациентов составил 4,9±1,3 года.
Анестезиологическое обеспечение включало премедикацию атропином (0,01 мг/кг
в/м), анестезию на основе севофлурана (8 до 3 об. %), и закиси азота (0,5 МАК), мышеч-
ная релаксация обеспечивалась рокурония бромидом (0,3 мг/кг в/в), основу обезболива-
ния составлял фентанил (3 мкг/кг в/в).
Пациентам выполнялось нейропсихилогическое тестирование в предопераци-
онном периоде и через сутки после операции. Используемая батарея тестов включала
матрицы Равена, тест на механическую и ассоциативную память, адаптированную для
детей от 3 лет шкалу MMSE и корректурные пробы. Клинически значимым был принят
20% порог снижения когнитивных функций относительно предоперационного периода.
Результаты и обсуждение. Через сутки после оперативного вмешательства у 10%
пациентов наблюдалось клинически значимое снижение продуктивности внимания,
у 10% – снижение точности внимания, у 13,3% – снижение устойчивости внимания, у
16,7% – снижение общего показателя продуктивности и устойчивости внимания по дан-
ным корректурных проб.
По данным анализа, проведенного с использованием шкалы MMSE, у 3,3% отмеча-
лось снижение общего количества баллов. У 13,3% наблюдалось снижение внимания, у
30% – снижение памяти.
С помощью теста на механическую и ассоциативную память у 20% детей было вы-
явлено снижение механической памяти.
Также у 10% отмечалось снижение результатов тестирования с использованием ма-
триц Равена через сутки после операции.

113
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. ПОКД является распространенным явлением у детей в возрасте от 3 до 7


лет в послеоперационном периоде после адено- и/или тонзиллотомий.

✴✴✴

114
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ ТАРГЕТНЫХ


АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ СЕПСИСЕ,
АССОЦИИРОВАННОМ С XDR ШТАММАМИ
ENTEROBACTERALES
Иванов В.В., Осипов Ю.С., Гиршова Л.Л., Гробовенко Е.В., Жукова Н.А.,
Загородникова К.А., Баранцевич Е.П., Мазурок В.А.
Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова,
Санкт-Петербург

Введение. В последние годы значимо выросла роль семейства Enterobacterales в


структуре возбудителей внутрибольничного сепсиса. Подавляющее большинство штам-
мов имеют множественную (MDR), экстремальную (XDR) лекарственную устойчивость.
Это обусловлено селекцией штаммов с генами лекарственной устойчивости разных
классов. Стандартная антимикробная терапия, принятая большинством госпитальных
формуляров, в большинстве случаев не в состоянии привести к успеху лечения таких
инфекций, что является серьезной проблемой.
Цель исследования. Определить место цефтазидима/авибактама в терапии сепси-
са, вызванного XDR штаммами Enterobacteralеs.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 12 онкогематоло-
гических пациентов с сепсисом (n=8) и септическим шоком (n=4), возникшим в периоде
постцитостатического агранулоцитоза. Диагноз сепсиса и септического шока установ-
лен по критериям Sepsis-3. В качестве стартовой антимикробной терапии все пациен-
ты получали различные комбинации антимикробных препаратов без успеха лечения. У
всех пациентов по результатам микробиологического исследования крови идентифици-
рованы XDR штаммы Enterobacterales, что явилось основанием для назначения цефтази-
дима/авибактама как ведущего антимикробного агента. Во всех случаях детекции XDR
штамма осуществлялось генотипирование генов лекарственной устойчивости методом
real time PCR.
Результаты и обсуждение. У подавляющего числа пациентов были идентифици-
рованы β-лактамазы класса В: OXA-48 у 7 пациентов, металло-β-лактамаза NDM у 4
пациентов, не выявлено стандартных генов лекарственной устойчивости у 1 пациента.
В монорежиме цефтазидим/авибактам применялся в 7 случаях (OXA-48), в с аз-
треонамом в 3 случаях (NDM), в сочетании c азтреонамом, полимиксином В – в двух
случаях.
Эффективность терапии зарегистрирована у 9 пациентов (5 – пациенты со штам-
мами OXA-48, 4 – со штаммами NDM), 3 пациента погибли в ранние сроки от начала
терапии цефтазидимом/авибактамом.
При анализе летальности не выявлено зависимости от тяжести пациентов (SOFA
12±2 балла), предшествующей антимикробной терапии, а также других причин неудачи
терапии.
Выводы. Цефтазидим/авибактам может с успехом применятся как таргетный анти-
микробный препарат у пациентов с сепсисом и септическим шоком при детекции XDR
штаммов Enterobacterales как в монорежиме (штаммы OXA-48, KPC), так и в комбина-
ции с азтреонамом в случае детекции штаммов с NDM.

115
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАХЕОСТОМЫ
ПРИ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
С ПОЛИОРГАННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Измайлов Е.П.1, Труханова И.Г.1, Ткебучава И.В.2, Тихолоз Ю.Л.2
Самарский государственный медицинский университет,
1

2
Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова,
г. Самара

Актуальность исследования. При лечении больных с острыми хирургическими


заболеваниями даже при наличии полиорганных нарушений и сепсиса часто требуется
продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через трахеостому.
Цель исследования. Обобщить клинический опыт применения трахеостомы при
острой абдоминальной патологии с полиорганными нарушениями.
Материалы и методы. Проведен проспективный анализ применения трахеосто-
мы у 108 больных с острыми хирургическими абдоминальными заболеваниями и по-
лиорганными нарушениями в тяжелом состоянии по классификации APACHE 1I. У 12
больных проводили ультрагемофильтрацию, у 67 – от 1 до 4 программных релапарото-
мий. Трахеостому формировали на 3-5 день после начала поведения продленной ИВЛ в
условиях операционной по разработанному нами способу [Патент РФ 2409326, Измай-
лов Е.П. с соавт., 2009]. Сущностью способа явилось пересечение одного кольца трахеи
крестообразным доступом без наложения швов на трахею. У 5 больных с гнойным тра-
хеобронхитом при формировании трахеостомы применяли оригинальный способ дре-
нирования надманжеточного пространства [Патент РФ 2412655, Измайлов Е.П. с соавт.,
2009]. В послеоперационном периоде при санации трахеи и бронхов несколько раз в день
сдували трахеостомическую манжетку, через каждые 7 дней проводили замену канюли
на новую.
Результаты исследования. Время наложения трахеостомы составило в среднем
12,4±0,57 минут. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 6
(5,55%) больных – у 2 (1,85%) – сдутие трахеостомической манжеты, что потребовало
замены канюли на новую, у 2 (1,85%) – кровотечение из раны на месте наложения трахео-
стомы, остановленное путем тугой тампонады марлевыми турундам, у 2 (1,85%) – нагно-
ение раны трахеостомы, которое было купировано перевязками с левомиколевой мазью.
Из 108 умерло 64 (59,26%) больных со следующими шифрами заболеваний – К25,0 – 10
(7 умерло), К25,4 – 8 (6 умерло), К25,5 – 8 (6 умерло), К26,4 – 9 (7 умерло), К26,5 –9 (6
умерло), K35.0 – 6 (1 умер), K41.3 – 5 (3 умерло), K55.0 – 6 (4 умерло), K56.2 – 7 (5 умерло),
K56.5 – 7 (4 умерло), K56.6 – 7 (5 умерло), K63.2 – 6 (4 умерло), К85.– 6 (3 умерло), C16.2
– 3 (1 умер), C18.3 – 3 (1 умер), C18.7 – 4 (1 умер), K57.3 – 4.
Таким образом, при лечении острой хирургической абдоминальной патологии с по-
лиорганными нарушениями с применением продленной ИВЛ через трахеостому леталь-
ность составила 59,26%, у 5,55% больных возникли осложнения трахеостомии, которые
не носили критического характера и легко устранялись. Трахеостому предпочтитель-
нее формировать в условиях операционной, время наложения трахеостомы составило в
среднем 12,4±0,57 минут.

116
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ ТИАМИНА
У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
ВЫСОКОГО РИСКА
Исмоилов С.М., Шмырев В.А., Мороз Г.Б.,
Абубакиров М.Н., Баталов В.М., Ломиворотов В.В.
Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина,
г. Новосибирск

Введение. Многочисленные исследования показали, что дефицит тиамина у паци-


ентов в критических состояниях, приведет к нарушению тканевого дыхания, что в свою
очередь способствует развитию неблагоприятных исходов. В рамках подготовки к более
крупному исследованию по использованию тиамина у кардиохирургических пациентов,
оперируемых в условиях искусственного кровообращения, мы провели пилотное, ран-
домизированное, плацебо-контролируемое исследование с целью оценки возможности
соблюдения протокола и скорости набора пациентов.
Методы и материалы. 40 кардиохирургических пациентов высокого риска (коро-
нарное шунтирование + операция на клапанах) были рандомизированы на 2 группы: 20
пациентов основной группы получали инфузию тиамина хлорида (200 мг), в то время
как 20 пациентов контрольной группы получали инфузию эквивалентного объема 0,9%
хлорида натрия на следующих этапах: после индукции анестезии, после окончания ИК,
вечером в день операции, в течении трех дней после операции (два раза в день если паци-
ент находился в ОРиИТ). Первичными конечными точками были успешное соблюдение
протокола и темпа набора пациентов. Вторичные конечные точки включали: вазоино-
тропный индекс, пиковые уровни лактата и креатинина в послеоперационном периоде,
частоту возникновения острого повреждения почек, суточный балл SOFA, частоту по-
слеоперационных осложнений, частоту развития побочных эффектов, 7 и 30-дневную
смертность. Статистический анализ выполнен с использованием статистического про-
граммного обеспечения Stata с использованием U-критерия Манна-Уитни, T-критерия
Стьюдента и ANOVA.
Результаты и обсуждение. Средний темп набора составил 6,6 пациента в месяц (1,6
пациента в неделю), все пациенты получили назначенные вмешательства. Ни у одного
пациента не развивалась аллергическая реакция на исследуемый препарат. Все пациен-
ты прошли 7 и 30-дневное наблюдение. Достоверных различий во вторичных конечных
точках не было. Тем не менее, имелась тенденция к более высоким значениям среднего
артериального давления у пациентов в группе с тиамином.
Выводы. Целесообразность применения тиамина у кардиохирургических пациен-
тов обоснована результатами нескольких небольших клинических исследований, вы-
явивших дефицит тиамина в послеоперационном периоде.
Наше исследование показало, что выполнение большого рандомизированного ис-
следования возможно с хорошей приверженностью к протоколу и приемлемым темпом
набора пациентов, относящихся к группе высокого хирургического риска.

✴✴✴
117
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ


ПАЦИЕНТОВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Исхакова Г.Н., Тиханова Н.В., Чуйкова А.Ю.
Самарский областной клинический онкологический диспансер,
г. Самара

Введение. В целях совершенствования организации и повышения эффективности


лечебного процесса в Самарском областном онкологическом диспансере в 2018 году
сформирована группа нутритивной поддержки. Опухолевый процесс сопровождается
развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН) разной степени, что снижает
готовность пациентов к специальным методам лечения, затягивает сроки госпитализа-
ций и увеличивает риск смерти.
Цель исследования. Оценить эффективность нутритивной поддержки в рамках
оказания медицинской помощи онкологическим пациентам на догоспитальном этапе.
Материал и методы. Группа нутритивной поддержки осуществляет консульта-
ции пациентов на догоспитальном этапе и во всех отделениях стационара. Онкологами
поликлиники ГБУЗ СОКОД проводится предварительный скрининг нутритивной не-
достаточности. Затем пациенты с выявленными нарушениями направляются на кон-
сультацию группы нутритивной поддержки, где определяется степень БЭН, суточная
потребность в нутриентах, выбор питательной смеси, способ ее введения и дозировка,
разрабатывается индивидуальная концепция лечения, включающая в себя рекоменда-
ции по питанию, физические упражнения, и последующей оценкой эффективности про-
водимой нутритивной терапии.
С января 2019 г. проконсультировано 220 амбулаторных пациентов с различными
нозологическими формами заболеваний. Снижению массы тела наиболее часто подвер-
жены пациенты с опухолями головы и шеи (около 45%) и желудочно-кишечного тракта
(около 80%). 93% проконсультированных пациентов получали специализированное эн-
теральное питание, 3% из них нуждались в постановке гастростомы. Оставшимся 7%
рекомендовано пероральное питание с использованием привычной пищи, даны диети-
ческие рекомендации.
Результаты и обсуждение. В результате работы группы нутритивной поддержки
достигнута стабилизация массы тела больных, предотвращены и скоррегированы де-
фицит нутриентов, что позволило своевременно начать специализированное лечение,
повысить переносимость противоопухолевой терапии, сократить частоту развития сеп-
тических осложнений.
Выводы. Назначение нутритивной поддержки онкологическим пациентам на до-
госпитальном этапе является базисным компонентом ведения онкологических больных,
позволяет своевременно начать лечение, соблюдать режимы противоопухолевой терапии,
дает возможность избежать развития осложнений, снижает послеоперационную леталь-
ность, помогает сократить длительность госпитализации и улучшает прогноз заболевания.

✴✴✴

118
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

УПРАВЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКОЙ
ВО ВРЕМЯ РАДИКАЛЬНОЙ РОБОТИЧЕСКОЙ
ПРОСТАТЭКТОМИИ
Казаков А.С.1,2, Колонтарев К.Б.2, Аксельрод Б.А.1
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
1

2
Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого,
Москва

Введение. Управление гемодинамикой во время радикальной роботической про-


статэктомии (РРП) представляет сложную задачу для анестезиолога в связи с многофак-
торным воздействием карбоксиперитонеума и глубокого положения Тренделенбурга,
сопровождающим РРП.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ показателей центральной
гемодинамики у пациентов на разных этапах РРП в условиях стандартной анестезии и с
использованием управляемой гипотонии.
Материалы и методы исследования. Обследовано 93 пациента, подвергшихся
РРП. Всем больным проведено интраоперационное неинвазивное исследование пара-
метров гемодинамики (САД, ДАД, АДср, ЧСС, ОПСС, СВ, УО) с помощью монитора
импедансной кардиографии Niccomo® на этапах: исходные зненияа (1), состояние после
вводной анестезии (2), наложение карбоксиперитонеума (3), положение Тренделенбурга
(4), максимально травматичный этап (5), конец операции (6). Пациентам 1 гр. (основной),
n=44 для проведения управляемой гипотонии во время анестезиологического пособия
вводили урапидила гидрохлорид (Эбрантил®), во 2 гр. (контрольная), n=49 для коррек-
ции гемодинамики применяли средства, включенные в анестезиологические стандарты.
Введение Эбрантила® начинали на этапе наложения карбоксиперитонеума и установки
троакаров (2 этап). После болюсного введения 25 мг препарата Эбрантил® переходили на
непрерывную инфузию для достижения целевых значений АДср =70 мм рт.ст.
Результаты. Показатели АДср в обеих группах на 1, 2 и 6 этапе не различались. На
3 этапе АДср в 1 гр. было ниже, чем во 2 гр. (80 мм рт.ст. против 105 мм рт.ст.; р<0,05), на
4 этапе АДср в 1 гр. так же ниже, чем во 2 гр. (85 мм рт.ст. против 112 мм рт.ст. (р<0.05),
на 5 этапе аналогичная ситуация (79 мм рт.ст. против 102 мм рт.ст. (р<0.05). На всех эта-
пах исследования показатели АДср в 1 гр. находились в пределах целевых значений. СВ
на 1, 2, 3 и 6 этапах в обеих группах не различался. На 4 этапе СВ в 1 гр. был выше, чем
во 2 гр. (6,3 л*мин-1 против 4.7 л*мин-1, р<0,05), на 4 этапе СВ в 1 гр. так же выше, чем во
2 гр. (5,8 л*мин-1 против 4,9 л*мин-1, р<0,05).
Заключение. 1. Наложение карбоксиперитонеума и позиционирование в глубокое
положение Тренделенбурга приводят к выраженной гипердинамии. 2. Использование
урапидила гидрохлорида обеспечивает стабильность гемодинамических параметров во
время анестезии радикальной робот-ассистированной простатэктомии.

✴✴✴

119
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЭФФЕКТИВНАЯ И БЕЗОПАСНАЯ ТЕХНИКА


КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
Караваев А.В., Лебединский К.М.
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург

Введение. Среди вариантов центрального венозного доступа подключичный до-


ступ с использованием УЗ-контроля является наиболее безопасным. Однако, в отличие
от других вариантов, показатели эффективности катетеризации подключичной вены
при применении УЗ не улучшаются.
Цель исследования. Увеличить частоту успешного заведения проводника с пер-
вой пункции кожи и вены без изменения направления движения иглы при катетериза-
ции подключичной вены подключичным доступом под контролем УЗ.
Материалы и методы. Предложен и апробирован алгоритм эффективной и без-
опасной методики катетеризации подключичной вены подключичным доступом с ис-
пользованием УЗ-контроля на 50 пациентах.
С помощью линейного датчика вывести на экран бóльшую подключичную вену
в продольном сечении в положении лежа на спине. При передне-заднем диаметре вены
менее 7 мм подложить валик под плечо и отвести на 30º верхнюю конечность на стороне
манипуляции. Провести мероприятия асептики и антисептики.
Отслеживать смещение тканей на экране при введении местного анестетика «ма-
лой» иглой от латерального края датчика, установленного в дельтовидно-грудной бо-
розде перпендикулярно поверхности тела, по средней линии к вене, затем по той же
траектории вводить рабочую иглу до пункции вены. При утере следа смещать датчик
в стороны до его обнаружения в пределах горизонтального диаметра вены, не изменяя
направление введения иглы. Срез иглы и J-образный кончик проводника должны быть
направлены каудально.
Правильное положение кончика катетера и отсутствие пневмоторакса подтвердить
с помощью протоколов УЗ-исследования.
Результаты и обсуждение. Методика эффективна у 96% пациентов. Подключичная
вена при изменении укладки увеличивалась в диаметре в 2-3 раза. Переход на катете-
ризацию внутренней яремной вены осуществлен у одного пациента, катетеризация
подключичной вены по анатомическим ориентирам произведена у одного больного.
Проводник был успешно заведен с первого раза во всех случаях. Пневмоторакс, пункции
артерии и задней стенки вены, гематомы не встречались. Кончик катетера располагался
правильно, т.е. в устье верхней полой вены, в 100% случаев.
Выводы. Предлагаемый алгоритм катетеризации верхней полой вены эффективен,
безопасен и может применяться в клинической практике.

✴✴✴

120
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВЫРАЖЕННОСТЬ СТРЕСС-ОТВЕТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ


КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Карамышев А.М.1, Илюкевич Г.В.2
Гомельский государственный медицинский университет,
1

г. Гомель,
2
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
г. Минск

Введение. Любое оперативное вмешательство сопровождается со стороны пациен-


та хирургическим стресс-ответом, степень выраженности которого зависит от травма-
тичности операции и адекватности периоперационного анестезиологического пособия.
Общеизвестно, что регионарные блокады способны наиболее эффективно прерывать
проведение болевого импульса, не исключением является и каудальная анестезия, кото-
рая в настоящее время, применяется не так активно, как того заслуживает, особенно при
хирургической коррекции врожденных пороков развития половой системы и нижних
мочевыводящих путей у детей.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность 3-х методик анесте-
зии при хирургической коррекции пороков развития половой системы и нижних моче-
выводящих путей у детей.
Материалы и методы исследования. Пациенты (127 мальчиков), которые пере-
несли операции на половых органах и нижних мочевыводящих путях, в зависимости
от используемого вида анестезии пациенты были разделены на 3 клинические груп-
пы: 1-я (n=37) – оперированы под многокомпонентной сбалансированной ингаляци-
онной анестезией; 2-я – ларингеальномасочной анестезией и каудальной блокадой
раствором бупивакаина; 3-я – ларингеальномасочной анестезией и каудальной блока-
дой 0,25% бупивакаином (1 мл/кг) с адъювантом – 0,1% морфина спинал (0,02 мг/кг)
(«Белмедпрепараты», РБ). Статистически значимых различий в возрасте, росте и весе
пациентов, а также объеме и продолжительности хирургических вмешательств в груп-
пах не выявлено (p>0,05).
Результаты и обсуждение. При сравнительном анализе показателей гемодина-
мики на 8 этапах периоперационного периода были выявлены статистически значимые
отличия АДсист, АДдиаст и АДсреднего: на этапе разреза кожи в сторону более низких их
значений во 2-й и 3-й группах по отношению к 1-й группе (p<0,05). ЧСС во 2-й и 3-й
группах статистически значимо отличались в начале и на травматичном этапе операции,
а также при удалении ЛМ по сравнению с показателями в 1-й группе (p<0,05 критерий
Крускала-Уоллиса).
При оценке уровней кортизола, глюкозы и лактата крови на 3 этапах нами не вы-
явлено статистически значимых различий (p>0,05). При сравнении зависимых перемен-
ных во 2 и 3-ей группах на 2-м этапе исследования выявлены статистически значимо
меньшие значения кортизола по сравнению с исходным уровнем на 1-м этапе (р<0,05).
При поэтапном сравнении уровня глюкозы выявлены статистически значимые различия
на 3 этапе анестезиологического пособия, у пациентов 2 и 3-й групп в сторону более
низких значений уровня глюкозы по сравнению с показателями на предыдущем этапе
(p<0,05 критерий Вилкоксона).

121
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

За время проведения исследования осложнений анестезии не выявлено.


Выводы. Анализ полученных гемодинамических и лабораторных показателей сви-
детельствует о более выраженной модуляции хирургического стресс-ответа при опера-
тивных вмешательствах у детей под анестезией с использованием каудальной блокады в
качестве анальгетического компонента.

✴✴✴

122
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СИНДРОМ ЗАДНЕЙ ОБРАТИМОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.


КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Карпунин А.Ю.1,2, Вайгель К.В.1, Сурков А.А.1
1
Областная клиническая больница,
2
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
г. Рязань

Обратимая задняя энцефалопатия (СЗОЭ) – это синдром, характеризующий-


ся потенциально обратимым вазогенным отеком субкортикального белого вещества,
преимущественно захватывающим затылочные и теменные доли головного мозга.
Особенностью данного синдрома является его полная обратимость при своевременной
диагностике и лечении. Синдром ЗОЭ характеризуется появлением и быстрым прогрес-
сированием таких симптомов, как головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания,
угнетение сознания, зрительные расстройства (от нечеткого зрения до транзиторной
слепоты). Эпилептические припадки нередко развиваются в дебюте заболевания и почти
всегда представляют собой вторично генерализованные тонико-клонические судороги.
Пациент Б., 32 года, Поступил в клинику 30.04.19 г. в крайне тяжелом состоянии.
Основное заболевание: Колото-резаное ранение грудной клетки, проникающее в
левую плевральную полость с повреждением перикарда, диафрагмы, I и II сегментов
левой доли печени, передней стенки НПВ. Гемоперитонеум. Геморрагический шок 3 ст.
По протоколу damage control было проведено экстренное хирургическое вмеша-
тельство. ПХО раны грудной клетки. Торакотомия. Ревизия перикарда. Лапаротомия.
Ушивание ранения II и I сегментов печени. Ушивание повреждения передней стенки
нижней полой вены. Релапаротомия удаление тампонов в печени. Санация брюшной по-
лости 03.05.19 г.
Основное заболевание и ранний послеоперационный период сопровождались раз-
витием следующих осложнений: геморрагический шок 3 ст, острая массивная кровопо-
теря 4 ст. остановка сердечной деятельности, эпизод неэффективного кровообращения,
расширенная сердечно-легочная реанимация, прямой массаж сердца, острая почечная
недостаточность, двухсторонняя полисегментарная пневмония, пит-синдром, синдром
задней обратимой энцефалопатии.
Проводили заместительную почечную терапию по протоколу продленной вено-
венозной гемодиафильтрации с предилюцией в течении 28 суток, общая продолжи-
тельность составила 330 часов, средняя скорость потока крови составила 200 мл/мин,
скорость замещающего раствора 30 мл/кг/час, скорость диализирующего раствора 40
мл/кг/час и сеансы продленного вено-венозного гемодиализа обшей продолжительно-
стью 90 часов на аппарате «MultiFiltrat».
На 28 сутки от момента травмы, после восстановления фильтрационной функции
почек и клиренс креатинина до 0,05-0,06 мл/мин, уровня бодрстования до умеренно-
го оглушения у пациента наблюдали развитие генерализованных тонико-клонических
судорог. Противосудорожная терапия включала препараты вальпроевой кислоты 2000
мг/сут, карбамезепин 600 мг/сут, купирование приступов проводили диазепамом. На 30
сутки на ЭЭГ не регистрировали эпилептическую активность. На КТ и МРТ головного
мозга были выявлена рентгенологическая картина ассиметричного вазогенного отека
в задних отделах полушарий мозга, преимущественно в затылочных и теменных до-

123
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

лях. Развитие СЗОЭ сопровождалось развитием стойкой артериальной гипертензии АД


200-220/110 мм рт.ст., что потребовало проведения многокомпонентной гипотензивной
терапии (урапидил, метопролол, ингибиторы АПФ, антогонисты кальция, магния суль-
фат). В неврологическом статусе было отмечено снижение уровня бодрствования до глу-
бокого оглушения, снижение когнитивно-мнестических ответов. На 38 сутки отметили
улучшение состояния, восстановления уровня бодрствования, стабилизации артериаль-
ной нормотензии. На 39 сутки при контрольном МСКТ головного мозга рентгенологиче-
ская картина оставалась прежней.

✴✴✴

124
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТОВ ОТ ДВУХ СТРАТЕГИЙ


ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА РАЗВИТИЕ ОСТРОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
Катин М.Л., Гурова М.Ю., Дзядзько А.М.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии,
г. Минск

Введение. Существует множество факторов риска развития острого повреждения


почек (ОПП) после ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Цель исследования. Сравнить влияние эффектов инфузионной терапии, направ-
ленной на цель (GDT, Goal-Directed Therapy) и стандартного подхода на частоту разви-
тия ОПП после ОТП.
Материалы и методы. В одноцентровое проспективное рандомизированное ис-
следование были включены 59 пациентов. Пациентам из исследуемой группы (n=30)
инфузионная терапия проводилась согласно разработанному нами протоколу GDT: ре-
стриктивная базовая инфузия 2 мл×кг-1×ч-1, болюсы коллоида (растворы 4% гелофузина,
5% альбумина или свежезамороженной плазмы в зависимости от клинической ситуации)
при выявлении дефицита преднагрузки (SVV ≥13%, GEDI ≤500 ml×м-2, вазопрессоры для
поддержания среднего артериального давления ≤65 мм рт.ст. Первичной конечной точ-
кой была частота развития ОПП (критерии KDIGO, 2012), вторичными – концентрация
креатинина, цистатина С и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в послеоперацион-
ном периоде ОТП.
Результаты и обсуждение. Концентрация маркеров повреждения почек и СКФ до
ОТП достоверно не различались между группами. В сутки после операции 5 и 6 (СПО5
и 6) в группе GDT в сравнении с контрольной группой отмечались достоверно мень-
шие концентрация креатинина (84,8 против 120,7 мкмоль×л-1, p=0,042, и 79,4 против
110,7 мкмоль×л-1 p=0,037, соответственно) и цистатина С (1,3±0,6 против 1,9±0,8 мг×л-
1
, р=0,032 и 1,2±0,7 против 1,7±0,9 мг×л-1, р=0,048, соответственно). Частота развития
ОПП после ОТП была достоверно ниже в группе GDT (33,3 против 68,9%, р=0,0007).
Отмечено, что частота стадии I ОПП составила 20% и 17,2% (p=0,796) в группах исследо-
вания и сравнения, соответственно; стадии II – 3,3% и 17,2% (p=0,082); стадии III – 10% и
41,4% (p=0,006), соответственно. Частота проведения заместительной почечной терапии
(ЗПТ) после ОТП была достоверно ниже в группе GDT в сравнении с контрольной груп-
пой (10 против 31%, р=0,048, соответственно).
Выводы. Протокол инфузионной терапии, направленной на цель, в течении ОТП
приводил к лучшему влиянию на послеоперационную функцию почек и сопровождался
меньшей частотой послеоперационного ОПП и ЗПТ.

✴✴✴

125
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ БИОМАРКЕРОВ


ВОСПАЛЕНИЯ ДЛЯ РАННИХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
Катин М.Л.1, Гурова М.Ю.1, Сербина Д.В.2, Дзядзько А.М.1
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии,
1

2
Белорусский государственный медицинский университет,
г. Минск

Введение. Сепсис является ведущей причиной смерти пациентов после трансплан-


тации печени (ТП). Лабораторное исследование биомаркеров сепсиса является основой
диагностики инфекционных осложнений у реципиентов печени.
Цель исследования. Сравнить диагностическую ценность биомаркеров ранних
послеоперационных инфекционных осложнений после ТП.
Материалы и методы. В основе работы – ретроспективное сравнительное одно-
центровое исследование, в которое были включены 59 пациентов после ТП. В основную
группу были включены пациенты с положительным результатом бактериологического
исследования отделяемого из брюшной полости и клинико-лабораторными признака-
ми системного воспаления в течение 72 часов после ТП. В группу сравнения вошли
пациенты с неосложненным течением послеоперационного периода ТП. Первичными
контрольными точками являлись концентрации пресепсина (ПСП) и прокальцитонина
(ПКТ) после ТП.
Результаты и обсуждение. Группы были сопоставимы по базовым характе-
ристикам, а также по уровню воспалительных маркеров и лейкоцитов до операции.
Концентрация ПКТ отличалась между группами в СПО 3 (21,5±21,9 против 10,8±18,3
нг×мл-1; р=0,005), СПО 5 (10,3±16,3 против 4,9±11,4 нг×мл-1; р=0,0001) и СПО 7 (7,5±10,6
против 0,8±1 нг×мл-1; р=0,007). Наибольшей площадью под кривой (AUC) в отношении
сепсиса обладает критерий ПКТ >11,9 нг×мл-1 для СПО 3 (AUC=0,953; чувствитель-
ность – 88,2%; специфичность – 92%). Для ранней диагностики сепсиса может быть ис-
пользован критерий ПКТ >20,2 нг×мл-1 в СПО 1 (AUC=0,879; чувствительность – 75%;
специфичность – 87,1%) или критерий ПКТ >11,2 нг×мл-1 в СПО 2 (AUC=0,904; чувстви-
тельность – 94,4%; специфичность – 80%). Концентрация ПСП достоверно различалась
между группами в СПО 2 (1046,2±654,8 против 3952,5±3684,5 пг×мл-1; р=0,009), имела
тенденцию к достоверности различий в СПО 3 (р=0,065) и СПО 5 (р=0,064) и не отлича-
лась в остальные СПО. Наибольшей площадью под кривой (AUC) в отношении сепсиса
обладает критерий ПСП >1163 пг×мл-1 в СПО 3 (AUC=0,856; чувствительность – 100%;
специфичность – 61,1%). Для ранней диагностики сепсиса может быть использован кри-
терий ПСП >1398 пг×мл-1 в СПО 1 (AUC=0,802; чувствительность – 73,3%; специфич-
ность – 79,3%) или критерий ПСП >1724 пг×мл-1 в СПО 2 (AUC=0,816; чувствительность
– 66,7%; специфичность – 89,5%). AUC ПКТ и ПСП не отличались достоверно в СПО 1
(р=0,244) и СПО 2 (р=199).
Выводы. Значения ПКТ и ПСП для диагностики сепсиса после ТП значительно
выше референтных показателей для общей популяции. ПКТ является более точным мар-
кером сепсиса после ТП.

126
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ


ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ НА ТЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Катин М.Л.1, Гурова М.Ю.1, Сыродоев А.В.2, Дзядзько А.М.1
1
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии,
2
Белорусский государственный медицинский университет,
г. Минск

Введение. Использование экстракорпорального кровообращения (ЭК) для коро-


нарного шунтирования (КШ) является одним из важнейших факторов риска развития
послеоперационных респираторных осложнений. Неинвазивная вентиляция легких
(НВЛ) может улучшать респираторную физиологию и газообмен после КШ.
Цель исследования. Сравнить влияние НВЛ и стандартного ведения пациентов
после КШ на течение послеоперационного периода.
Материалы и методы. В основе работы – ретроспективное сравнительное одно-
центровое исследование, в которое были включены 400 пациентов после КШ. В основ-
ную группу были включены пациенты, у которых в послеоперационном периоде КШ
применялась НВЛ. В группу сравнения вошли пациенты со стандартным ведением
послеоперационного периода. Первичными контрольными точками являлись частота
развития легочных осложнений (пневмония, ателектазы, отек легких и/или стойкое сни-
жение сатурации артериальной крови в раннем послеоперационном периоде), длитель-
ность госпитализации и летальность после КШ.
Результаты и обсуждение. Группы были сопоставимы по базовым характери-
стикам, а также по состоянию респираторной функции до операции. Частота развития
послеоперационных респираторных осложнений в основной группе (n=200) была стати-
стически достоверно ниже, чем в группе сравнения (n=200) (1,5% против 5%; р=0,037),
что служило причиной сокращения сроков госпитализации (15,8±4,1 против 17,3±6,2 су-
ток; р=0,048) и летальности (0 против 2%; р=0,045) пациентов после КШ. У пациентов из
основной группы, подлежавших КШ с использованием ЭК (n=100) частота развития ре-
спираторных осложнений (1% против 4%; р=0,177) и летальность (0 против 2%; р=0,158),
были сопоставимы с группой сравнения (n=100), однако, длительность госпитализации
была достоверно ниже (16±4,2 против 18,3±7,1 суток; р=0,016). У пациентов из основной
группы, подлежавших КШ без использования ЭК (n=100) не было найдено достоверных
отличий в частоте развития послеоперационных респираторных осложнений (р=0,565),
сроках госпитализации (р=0,151) и летальности (р=0,158).
Выводы. Применение НВЛ в комплексе послеоперационной интенсивной терапии
пациентов после КШ с использованием ЭК улучшает респираторную физиологию после
КШ, уменьшает частоту развития респираторных осложнений, что, в свою очередь, при-
водит к уменьшению сроков госпитализации и летальности.

✴✴✴

127
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИНАМИКИ


ОСНОВНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ТХПН
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ
ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
Кецко Ю.Л.1,2, Асрумян Г.В.1,2, Лунина А.В.1,2, Лямин А.В.2
1
Клиника Самарского государственного медицинского университета,
2
Самарский государственный медицинский университет,
г. Самара

Введение. Хроническая болезнь почек имеет прогрессивно нарастающую ле-


тальность от всех заболеваний. Прогноз пациентов, получающих заместительную
почечную терапию (ЗПТ), зависит от адекватности диализной терапии, присоедине-
ния и прогрессирования осложнений, в том числе нарушения нутриционного статуса.
Белково-энергетическую недостаточность расценивают как предиктор заболеваемости
и смертности и регистрируют у 60,7% этой категории больных.
Цель исследования. Определить направленность изменений основного обмена у
пациентов с ТХПН при проведении заместительной почечной терапии и причины ее
определяющие.
Материалы и методы. Работа основана на результатах исследования основно-
го обмена 36 пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью до
и после окончания сеанса высокопоточного интермиттирующего гемодиализа (АИП
Fresenius 5008 ONLINE plus) cо стандартными для всех пациентов условиями (длитель-
ность процедуры, диализный раствор, уровень бикарбоната, температура в диализном
контуре, скорость диализата и кровотока, профиль ультрафильтрации, диализатор).
Исследуемыми вариантами на взаимосвязь с динамикой основного обмена были: данные
пациента (пол, возраст, фактическая и идеальная массы тела, индекс массы тела, межди-
ализная прибавка массы тела, причинная нозология ТХПН), лабораторные показатели
крови пациента (показатели общего и биохимического анализов крови), исходный ос-
новной обмен. Основной обмен (RЕE; rest energy expenditure) у пациентов определялся
методом непрямой калориметрии (CCM Express, Medical Graphics) с помощью лицевой
маски с добровольным условием неприема пищи. Статистическая обработка результатов
проведена методами множественного регрессионного и корреляционного анализа (IBM,
SPSS, AMOS).
Результаты и обсуждение. Мы определили разнонаправленность изменения ос-
новного обмена у пациентов после проведения ЗПТ. Прогностическими критериями,
определяющими направленность изменений основного обмена, были возраст (r=0,594,
р=0,0014) и исходный уровень основного обмена пациента (r=-0,888, р<0,0001).
Выводы. Увеличение возраста пациентов с ТХПН, исходно низкий основной обмен
приводили к росту энергопотерь при проведении ЗПТ. Полученные данные подтверж-
дают высокую значимость поддержания нутриционного статуса у данной категории
пациентов.

✴✴✴
128
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СЕЛЕКТИВНАЯ ДЕКОНТАМИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА


В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Киселев В.В., Аносов А.М., Жигалова М.С.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
Москва

Введение. У больных с острым тяжелым панкреатитом (ТОП) в результате патоло-


гических процессов в кишечнике развивается избыточная колонизация тонкой кишки,
повышается проницаемость кишечного барьера для бактерий, приводя с системной вос-
палительной реакции, инфицированию зон панкреатогенной деструкции и полиорган-
ной недостаточности.
Цель работы. Изучить эффективность применения солевого энтерального раство-
ра (СЭР) в сочетании с селективной деконтаминацией (СДК) в лечении больных с (ТОП).
Материал и методы исследований. В исследование были включены 46 пациентов
с ТОП, из них мужчин – 38 (82,6%), женщин – 6 (13,04%), средний возраст – 49,7±16,21
лет. Все пациентам проводилась комплексная инструментальная оценка функциональ-
ного состояния кишечника: измерение внутрибрюшного давления (ВБД), УЗИ органов
брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Пациенты были
разделены на 2 группы и стандартизированы по возрасту, полу и сопутствующей пато-
логии. Всем пациентам проводилась СДК с использованием антибактериальных пре-
паратов через назоинтестинальный зонд ежедневно в течение 14 суток. Основная: 23
пациента с ТОП, которым проводили СДК с использованием СЭР. Стимуляцию мотори-
ки кишечника фармакологическими препаратами не проводили.
Группа сравнения: 23 пациента с ТОП, которым проводили СДК без применения
СЭР. Для стимуляции кишечника использовали прокинетик (раствор серотонина ади-
пината) в дозировке 20 мг внутривенно. Критерии эффективности - появление активной
перистальтики кишечника, обильного многократного жидкого стула, снижение ВБД.
Результаты и обсуждение. Применение СЭР в сочетании с СДК в основной группе
позволило предотвратить развитие СПОН к 7 суткам пребывания в ОРИТ у 93,3% боль-
ных ТОП (APACHE II – 7,9±5,2; SOFA – 1,2±2,2; MARSHALL – 0,5±1,1; р<0,05). Признаки
активной перистальтики кишечника регистрировались через 47 (±26) минут, самосто-
ятельный стул через 95 (±30) минут. Развитие гнойно-септических (ГС) осложнений
отмечено у 13,3% пациентов и не зависело от применяемого алгоритма введения СЭР.
Летальность составила 6,6%.
В группе сравнения к 7 суткам пребывания в ОРИТ прогрессирование СПОН отме-
чено у 40% больных ОТП (APACHE II – 17,1±7,7; SOFA – 4,1±2,3; MARSHALL – 2,05±1,2;
р<0,05). Признаки активной перистальтики регистрировались через 369 (±198) минут,
самостоятельный стул через 660 (±62) минуты. Развитие ГС осложнений отмечено у 9
(60%) пациентов, а летальность составила 20%.
Выводы. В результате использования предложенной схемы лечения удалось эф-
фективно восстановить пропульсивную функцию кишечника и самостоятельный стул,
предотвратить прогрессирование СПОН, снизить частоту ГС осложнений и летальность,
по сравнению с результатами применения стандартной схемы СДК.

129
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЭНТЕРАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ КАК КОМПОНЕНТ


СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ В ОРИТ
Киселев В.В., Рык А.А., Алиев И.С.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
Москва

Введение. Раннее энтеральное питание (ЭП) – важная составляющая лечения па-


циентов в ОРИТ. Один из методов восстановления моторной функции кишечника – энте-
ральная коррекция (ЭК) с использованием солевого энтерального раствора (СЭР).
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ЭК с использованием
СЭР у пациентов в ОРИТ.
Материалы и методы. В 2018 году обследовано 20 пациентов (16 мужчин и 4 жен-
щины) в ОРИТ с признаками нарушения моторной функции кишечника. Пациенты были
разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести состояния. В основ-
ной группе для стимуляции кишечника использовали ЭК с СЭР, в группе сравнения –
стандартную методику с прокинетиками (серотонин содержащий препарат) в обычной
дозировке (20 мг/сутки). СЭР вводили в систему для ЭП, соединенную с назоинтести-
нальным зондом, со скоростью 6-10 мл в минуту, в объеме 1500±412,3 мл. Мониторинг
функции кишечника включал аускультацию, УЗИ и обзорную рентгенографию брюш-
ной полости. Тяжесть состояния оценивали по шкале APACHE II и SOFA, с расчетом
среднего значения, а также медианы (с минимальным и максимальным значением).
В основную группу (n=10) вошли 8 мужчин и 2 женщины. Средний возраст 45,9±13,8
лет. Среднее значение по шкале APACHE II – 8,5, медиана – 9,5 (6;16), среднее значение
по шкале SOFA – 2,7, медиана – 3 (2;5). Острый панкреатит – 5 (50%) пациентов, одонто-
генный абсцесс головного мозга – 1 (10%), разрыв аневризмы брюшного отдела аорты – 1
(10%), синдром позиционного сдавления – 1 (10%), инфаркт головного мозга – 2 (20%).
В группу сравнения (n=10) вошли 8 мужчин и 2 женщины. Средний возраст
46,6±12,5 лет.
Среднее значение по шкале APACHE II – 8,9, медиана – 10,5 (6;16), среднее значение
по шкале SOFA – 2,9, медиана – 3,5 (2;5). Острый панкреатит – 6 (60%) пациентов, ин-
фаркт головного мозга – 2 (20%), черепно-мозговая травма – 1 (10%), постгипоксическая
энцефалопатия – 1 (10%).
Результаты и обсуждение. В основной группе временной интервал от начала про-
ведения ЭК до появления инструментально-подтвержденных признаков адекватной
пропульсивной деятельности кишечника составил 36,0±15,6 минут, самостоятельный
стул был через 1,05±0,2 ч, ЭП удалось начать через 11,0±5,7 ч. Осложнений, связанных с
проведением ЭК не отмечалось.
В группе сравнения инструментально-подтвержденные признаки адекватной про-
пульсивной деятельности кишечника выявляли через 375,0±207,2 минут, самостоятель-
ный стул через 27,2±16,5 ч, ЭП удалось начать через 29,5±16,5 ч.
Выводы. Таким образом, при проведении ЭК с использованием СЭР было отмечено
более раннее восстановление моторики кишечника, чем при стандартной методике. Это по-
зволило в 2,6 раза быстрее начинать ЭП. Следовательно, применение ЭК у пациентов с нару-
шением моторики кишечника, находящихся в ОРИТ является эффективным и безопасным.

130
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СИНДРОМА


КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Киселев В.В., Тетерин Ю.С., Шаврина Н.В., Шевякова С.В., Рык А.А.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
Москва

Актуальность. Одним из главных факторов риска развития системных осложне-


ний и инфицирования зон панкреатогенной деструкции при тяжелом остром деструк-
тивном панкреатите (ТОП) является синдром кишечной недостаточности. Механизм
развития СКН включает прогрессирование пареза кишечника, который приводит к уве-
личению внутрикишечного и внутрибрюшного давления, способствуя дальнейшему на-
рушению микроциркуляции кишечной стенки.
Цель исследования. Определить эффективность инструментальных методов диа-
гностики синдрома кишечной недостаточности у больных острым панкреатитом в усло-
виях ОРИТ.
Материалы и методы. В период с 2017 по 2018 гг. было обследовано 30 пациентов
(22 (73,3%) мужчин и 8 (26,6%) женщин), средний возраст 51,2±18,5 лет, которые были
разделены на 2 группы исследования:
• в 1 группу вошли 15 пациентов с ТОП без гнойно-септических осложнений;
• во 2 группе было 15 больных с ТОП и гнойно-септическими осложнениями.
Пациенты в группах не отличались по возрасту, полу и сопутствующей патологии.
Тяжесть состояния в группах исследования оценивали по шкалам APACHE II и SOFA.
Всем пациентам проводились: 1. измерение внутрибрюшного давления (ВБД); 2. УЗИ ор-
ганов брюшной полости; 3. обзорная рентгенография органов брюшной полости; 4. эзофа-
гогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Результаты и обсуждение. В 1 группе APACHE II – 6,9±3,2 балла, SOFA – 1,6±1,1
балла. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ): I степень у 9 (60%), II степень у 3 (20%),
III степень у 2 (13,3%), IV степень у 1 (6,7%) больных соответственно. УЗИ-признаки
СКН: 1 степень у 8 (53%), 2 степень у 6 (40%), 3 степень у 1 (6,7%) больных соответ-
ственно. Рентгенологические признаки СКН: 1 стадии у 9 (60%), 2 стадии у 5 (33,3%), 3
стадии у 1 (6,7%) пациентов соответственно. Эндоскопические признаки СКН: 1 степень
у 9 (60%), 2 степень у 5 (33,3%), 3 степень у 1 (6,7%) больных соответственно. Во второй
группе APACHE II – 10,3±2,6 балла, SOFA – 2,4±1,3 балла. ИАГ: I степень у 2 (13,3%), II
степень у 4 (26,7%), III степень у 6 (40%), IV степень у 3 (20%) больных соответствен-
но. УЗИ-признаки СКН: 1 степень у 2 (13,3%), 2 степень у 8 (53%), 3 степень у 5 (33,3%)
больных соответственно. Рентгенологические признаки СКН: 1 стадии у 4 (26,7%), 2
стадии у 6 (40%), 3 стадии у 5 (33,3%) пациентов соответственно. Эндоскопические при-
знаки СКН: 1 степень у 1 (6,7%), 2 степень у 9 (60%), 3 степень у 5 (33,3%) больных
соответственно.
Выводы. Использование комбинации инструментальных методов диагностики
позволяет в короткие сроки обнаружить изменения ЖКТ и выявить признаки наруше-
ния его функций, определить степень и стадию этих нарушений, и преимущественную
локализацию.

131
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

РАСХОД АНЕСТЕТИКА ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ


АНЕСТЕЗИИ С ИВЛ РАЗЛИЧНЫМИ ГАЗОПОТОКАМИ
Киселева А.С.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
Санкт-Петербург

Актуальность. В современной анестезиологии расход анестетика является важ-


ным показателем с точки зрения экологии и экономической эффективности, особенно
учитывая дорогие современные анестетики.
Цель исследования. Определить расход ингаляционного анестетика на примере
Севофлурана в зависимости от газопотока.
Объект и методика исследования. С нашим участием проведены анестезии раз-
личными газопотоками (в том числе и метаболическим) у 20 пациентов клиник ВМедА
(акушерства и гинекологии, нейрохирургии). Комбинированную анестезию проводили
с помощью анестезиологических комплексов, позволяющих использовать различные
газопотоки (в том числе и метаболический). На 12 этапах анестезии осуществлялся мо-
ниторинг: вентиляции, оксигенации, гемодинамики, уровня седации (БИС монитор),
нервно-мышечной проводимости (TOF, Tw1), уровня стресса (показатели энергообмена).
Результаты исследования регистрировали в анестезиологической карте с последующей
статистической обработкой и их анализом.
Результаты и обсуждение. При метаболическом потоке расход севофлурана в 6,9,
3,7 и 2,3 раза меньше, чем при потоках высоком (3250 мл), низком (780 мл) и минималь-
ном (375 мл). Проведение анестезии метаболическим потоком позволит в течение года
только за счет уменьшения расхода анестетика сэкономить клинике акушерства и ги-
некологии 730932 рублей (10012 евро) относительно высокого потока (3250 мл), 343450
рублей 4704 евро) относительно низкого (780 мл), 169 964 рубля (2328 евро) относительно
минимального (375 мл).

✴✴✴

132
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БЛОКА РАЗГИБАТЕЛЯ СПИНЫ


В ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Ковальногов А.В., Борисов Д.Б., Борисов И.О.
Городская Александровская больница,
Санкт-Петербург,
Северный государственный медицинский университет,
г. Архангельск

Введение. Оперативные вмешательства на позвоночнике характеризуются выражен-


ным послеоперационным болевым синдромом. Регионарная анестезия является важным
компонентом мультимодальной анальгезии, но ее описание при операциях на позвоночни-
ке достаточно скудно и ограничено, в основном, эпидуральной блокадой и интратекальным
введением опиоидов. Эти методики имеют побочные эффекты и ограничения, поэтому не
нашли широкого применения. Внедрение в анестезиологическую практику ультразвука
привело к бурному развитию фасциальных блоков, характеризующихся легкостью выпол-
нения, низкой частотой осложнений, эффективной анальгезией и снижением потребления
наркотических анальгетиков. Блок разгибателя спины является новым фасциальным бло-
ком, впервые описанным Forero в 2016 г. для лечения нейропатической торакальной боли.
Он хорошо зарекомендовал себя как альтернатива нейроаксиальным блокам при различных
хирургических вмешательствах. Этот безопасный и простой в техническом исполнении
блок подразумевает введение местного анестетика в миофасциальное пространство между
разгибателем спины и поперечными отростками позвонков для блокады вентральных и
дорсальных ветвей спинномозговых нервов. В данном описании клинического случая мы
приводим опыт использования блока разгибателя спины с целью периоперационной аналь-
гезии при выполнении заднего спондилодеза методом транспедикулярной фиксации.
Цель исследования. Оценить эффективность блока разгибателя спины как компо-
нента мультимодальной анальгезии при операции на позвоночнике.
Материалы и методы. Пациентка 62 лет поступила для выполнения плановой де-
компрессионной ламинэктомии L3 и транспедикулярной фиксации позвоночника. За 30
минут до начала общей анестезии в положении пациентки на животе был выполнен блок
разгибателя спины на уровне Th12. Под ультразвуковым контролем в миофасциальное
пространство с каждой стороны был установлен катетер для продленной анестезии и
введена смесь 1% лидокаина 10 мл и 0,5% ропивакаина 20 мл. С целью поддержания ане-
стезии вводился пропофол в дозе 4-7 мг/кг/час, интраоперационная анальгезия включала
себя фентанил в суммарной дозе 500 мкг, кеторолак 30 мг за 30 минут до разреза. Время
операции составило 5 часов. В послеоперационном периоде пациентка внутривенно по-
лучала кеторолак 90 мг/сутки и парацетамол 4 г/сутки, в миофасциальное пространство
с каждой стороны вводился 0,2% ропивакаин со скоростью 4 мл/час в течение 48 часов.
Результаты и обсуждение. Уровень боли по ВАШ в покое и при движении со-
ставлял 0-10 и 20-30 мм, соответственно, что не требовало дополнительного назначения
наркотических анальгетиков в первые 48 часов после операции. Пациентка не отмечала
развития моторного и сенсорного блоков в обеих конечностях.
Выводы. Представленный случай блокады миофасциального пространства разги-
бателя спины позволяет предполагать ее высокую эффективность в хирургии позвоноч-
ника, для подтверждения чего требуется проведение клинического исследования.

133
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ДЕТЕЙ


С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
КАК ПРЕДИКТОРЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Колесников А.Н.1, Мустафин Т.А.1,2, Коктышев И.В.1,
Омелаева В.В.2, Мустафина А.А.2
1
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького,
2
Донецкое клиническое территориальное объединение министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики,
г. Донецк

Введение. Глубоко недоношенные младенцы являются объектом пристально-


го внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и
смертности. Особенно это значимо при экстремально низкой массе тела (ЭНМТ) при
рождении – 1000 г и менее.
Недоношенные дети предрасположены к развитию анергии или гиперэргии в боль-
шей степени, чем доношенные, за счет несбалансированности механизмов, регулиру-
ющих воспалительный ответ, уязвимости системы гемостаза, незрелости иммунной
системы.
Индекс Гаркави является далеко не новым, но малоизвестным и не менее информа-
тивным показателем, чем другие всевозможные индексы общего анализ крови. Индекс
Гаркави является одним из маркеров стрессовой реакции организма (стресс системы).
Цель исследования. Выявление предикторов летальности у новорожденных с
ЭНМТ при срывах органных адаптационных реакций.
Материалы и методы. Исследование проводится на базе отделения интенсивной
терапии для новорожденных и отделения неонатологии Донецкого клинического тер-
риториального медицинского объединения Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики. Из карт развития новорожденного в данной работе представлены
показатели индекса Гаркави (норма, ниже уровня нормы и выше уровня нормы), взятого
из общего анализа крови в первые 6 часов жизни ребенка. Статистическая обработка
полученных результатов, полученных в ходе исследования, сделана при помощи при-
кладных лицензионных программ «MedStat».
Результаты и обсуждение. Оценивая изменения летальности от уровней индекса
Гаркави у новорожденных с ЭНМТ можно сказать, что уровень индекса Гаркави в груп-
пе умерших в три раза (1,26±0,53) выше, чем у выживших, где этот показатель практи-
чески не превышает нормативные значения (0,6±0,38). Таким образом, индекс Гаркави,
определенный в первые часы жизни можно считать прогностическим критерием в ле-
тальности у детей с ЭНМТ.
Абсолютный риск летального исхода при высоком индексе Гаркави (1,26±0,53) со-
ставляет 45,8%, а риск умереть при норме индекса 33,3%. Прогнозирование положитель-
ного исхода (отношение шансов) у детей с высоким индексом Гаркави равен 15,4%, а у
детей при субнормальных показателях индекса Гаркави этот показатель составляет 50%.
Выводы. Повышенный индекс Гаркави может быть одним из прогностических
критериев летальности детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде. В то время как
нормальный уровень индекса Гаркави можно считать прогностическим критерием вы-
живаемости детей с ЭНМТ.

134
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО


ПОСОБИЯ ДЛЯ КЛИНИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ И ИМПЛАНТОЛОГИИ
Колесников А.Н., Алексеенко А.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького,
г. Донецк

Введение. В настоящее время проведение анестезиологического пособия в хирур-


гической стоматологии и имплантологии распространено довольно широко. Работа ане-
стезиолога в данном направлении имеет ряд особенностей и проблем.
Цель исследования. Основываясь на обзор литературы, выяснить и рассмотреть
проблемные аспекты анестезиологического пособия, проводимых в клиниках хирурги-
ческой стоматологии и имплантологии.
Материал и методы. Особенности общей анестезии у стоматологических боль-
ных обусловлены в первую очередь локализацией операционного поля в непосредствен-
ной близости от верхних дыхательных путей. Были рассмотрены такие вопросы, как
аспирация дыхательных путей и способы их протекции при операции в хирургической
стоматологии, гипоксия при оперативном вмешательстве в стоматологии, дентофобия,
анестезиологическое пособие в амбулаторной хирургии, адекватный мониторинг в им-
плантологии, проблемы протекции функции дыхания в хирургической стоматологии.
Результаты и обсуждение. При исследовании были выявлены нерешенные про-
блемы: выбор адекватной и своевременной протекции дыхательных путей, выбор адек-
ватного режима вентиляции пациентов (включая режимы «patient trigger»), обеспечение
максимальной безопасности пациента во время анестезии и оперативного вмешатель-
ства (мониторинг, интубация, вспомогательные средства), обеспечение безопасности
внедрения концепции «fast track» как у взрослых, так и у детей (премедикация, наблю-
дение, восстановление), выбор метода анестезии исходя из существующей проблемы
дентофобии и обратной связи с пациентом или родителями с помощью анкетирования,
разработка комбинированных методов анестезии/седации как у взрослых, так и у детей в
связи с невозможностью применения препаратов списка «А», разработка рекомендаций
по выбору анестезии/седации в хирургической стоматологии, имплантологии, динами-
ческие изменения BIS, BIS+МАК во время проведения анестезиологического пособия в
хирургической стоматологии, имплантологии, новые понятия адекватности анестезии в
хирургической стоматологии, при отсутствии выключения самостоятельного дыхания,
аппаратно-контролируемое самостоятельное дыхание пациента во время оперативного
лечения.
Выводы. Это исследование предоставляет данные, которые могут существенно
улучшить протоколы проведения анестезиологического пособия в хирургической сто-
матологии и имплантологии.

✴✴✴

135
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПЕРВИЧНОЙ НЕВРАЛГИИ
Кондукова А.В., Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Якушева О.А., Попов П.А.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Тяжелая межреберная невралгия является типовым примером острого


болевого синдрома с высоким уровнем активизации ноцицептивной системы, требую-
щим интенсивной коррекции. Тем не менее, проблема совершенствования программ ее
интенсивного лечения остается актуальной. В данной работе предложен оптимизиро-
ванный подход к ее решению.
Цель исследования. Разработка программы интенсивной терапии тяжелой не-
вралгии, обладающей оптимальным уровнем эффективности и эргономичности.
Материалы и методы. Обследовано 70 тематических пациентов (тяжелая форма
межреберной невралгии, уровень болевого синдрома на момент обследования – 6-9 бал-
лов по визуальной аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам). Среди обследуемого
контингента были выделены следующие сравниваемые группы:
• группа 1: традиционный способ обезболивания – внутримышечного введения не-
стероидных противовоспалительных соединений (НПВС) на примере диклофенака на-
трия и официнального препарата витаминов группы В («Мильгамма») в рекомендуемых
дозировках;
• группа 2: разработанная программа анальгезии – внутривенного введения НПВС
с повышенным анальгезирующим потенциалом (кеторолака трометамина) и адъювант-
ного препарата – цианкобаламина – в среднетерапевтических дозировках.
Режим инъекций препаратов: 1 раз в сутки, период наблюдения / лечения – 5 суток.
Исследованы показатели: время полного разрешения болевого синдрома, относитель-
ное количество случаев полного купирования болевого синдрома после однократной
манипуляции, относительное количество случаев рецидивирования болевого синдрома.
Статистические методы: W-критерий Шапиро-Уилка, непараметрический U-критерий
Манна-Уитни. Принятый уровень статистической значимости межгрупповых различий
p<0,05.
Результаты и обсуждение. В группе 1: время полного разрешения болевого син-
дрома – 4,2±0,51 сут., относительное количество случаев купирования болевого син-
дрома после однократной манипуляции – 11,4%, относительное количество случаев
рецидивирования болевого синдрома – 31,4%. В группе 2: эти же показатели – 1,0±0,07
сут., 88,6% и 0% соответственно. Уровень p<0,05 во всех случаях.
Выводы. Традиционный подход к купированию болевого синдрома при невралгии
имеет недостаточный уровень эффективности. Разработанная программа анальгезии,
используя выбор препаратов и фармакокинетические преимущества их внутрисосуди-
стого пути введения (биодоступность), устраняет недостатки традиционного подхода.
Следует заключить, что разработанная программа, являясь эргономичной за счет техно-
логической простоты, имеет оптимальный уровень эффективности.

136
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
ПРИ ПУПОЧНОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
Кондукова А.В., Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Якушева О.А., Попов П.А.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Проблема послеоперационного болевого синдрома остается актуальной.


До настоящего времени это явление имеет место даже при таких распространенных
операциях, как пупочная герниотомия. Традиционная технология послеоперационно-
го обезболивания далеко не всегда обеспечивает желаемый уровень эффективности.
Реализация концепции преэмптивной анальгезии, адаптированной к условиям пупоч-
ной герниотомии, представляется целесообразной и патогенетически обоснованной для
достижения желаемого уровня антиноцицептивной защиты.
Цель исследования. Повышение эффективности послеоперационной анальгезии
при пупочной герниотомии на основе реализации концепции преэмптивной анальгезии.
Материалы и методы исследования. Обследовано 70 тематических пациентов
(период наблюдения – первые 3 суток послеоперационного периода), среди них выделе-
ны следующие 2 группы по 35 человек:
• группа 1 (контрольная): традиционная методика послеоперационного обезболи-
вания – внутримышечное введение трамадола гидрохлорида (1 раз в сутки на ночь) и
кеторолака трометамина (2-3 раза в сутки в течение дня) в режиме «по требованию»;
• группа 2 (основная): разработанная программа анальгезии – внутривенное болюс-
ное введение кеторолака трометамина в интраоперационном периоде, т.е. в режиме «до
наступления боли».
Исследованы показатели болевого синдрома: уровень интенсивности в течение
первых суток послеоперационного периода (с помощью визуальной аналоговой и циф-
ровой рейтинговой шкал), время полного разрешения боли, относительное количество
случаев без развития болевого синдрома. Статистические методы: W-критерий Шапиро-
Уилка, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, принятый уровень статистиче-
ской значимости межгрупповых различий p<0,05.
Результаты и обсуждение. В группе 1 максимальный уровень интенсивности бо-
левого синдрома в течение первых суток составлял 9 баллов (норма: 0-3 балла), «сред-
нестатистический» – 3,9±0,88 баллов; время полного разрешения болевого синдрома
– 2,2±0,61 сут.; количество случаев без развития болевого синдрома – 0%.
В группе 2: максимальный уровень интенсивности болевого синдрома в течение
первых суток составлял 3 балла, «среднестатистический» – 1,8±0,09 баллов, время пол-
ного разрешения болевого синдрома – 1,0±0,00 сут., количество случаев без развития
болевого синдрома – 28,6%, p<0,05 во всех случаях сравнений.
Выводы. Разработанная программа представляет высокоэффективный способ по-
слеоперационного обезболивания при пупочной герниотомии, имеющий значительные
статистические преимущества по сравнению с традиционным подходом.

✴✴✴
137
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ВЫБОРЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ


БЛОКАД ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
Конончук С.Н.1, Илюкевич Г.В.2, Болонкин Л.С.1,
Пузыревич В.П.1, Конончук Н.Б. 3, Баньковский А.А.4
1
Республиканский клинический медицинский центр
Управления делами Президента Республики Беларусь,
2
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
3
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
4
Республиканский научно-практический центр
онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова,
г. Минск

Радикальная цистэктомия (РЦЭ), выполняемая по поводу мышечно-инвазивного


рака мочевого пузыря, за счет своего объема и агрессивности вызывает в организме па-
циента выраженный хирургический стресс-ответ, для его предотвращения требуется
эффективная мультимодальная анестезиологическая защита.
Цель исследования. Подбор эффективного и гемодинамически безопасного ме-
тода периоперационного анестезиологического обеспечения при проведении открытой
радикальной цистэктомии.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное исследование на базе РНПЦ
ОМР им. Н.Н. Александрова, одобрено Этическим Комитетом. Включено 107 пациен-
тов, возраст от 34 до 74 лет, медиана – 61,0 год (56,0; 67,0). Применяли комбинированную
анестезию: эндотрахеальная анестезия (ЭТА) в сочетании с регионарными блокадами.
Выделяли 3 клинические группы в зависимости от регионарного метода (рандомизация
по группам методом случайных чисел с использованием Microsoft Excel для Windows 8).
По исходным параметрам группы статистически значимо не отличались.
1-я (n=36, 33,6%) – продленная двусторонняя паравертебральная блокада (ПДПВБ)
на уровне Th8-Th10 позвоночника;
2-я (n=35, 32,8%) – продленная эпидуральная блокада (ПЭБ), катетеризация на
уровне Th8-Тh10;
3-я (n=36, 33,6%) – комбинированная спинально-эпидуральная блокада (КСЭБ) на
двух уровнях (эпидуральная – Th8-Th10; спинальная – L2-L3).
Послеоперационное обезболивание в течение 72 часов – титрования анестетика в
соответствующее пространство. Анестезиологических осложнений не было.
Результаты и обсуждение. Проведение РЦЭ под ЭТА+ПЭБ и ЭТА+КСЭБ на интра-
операционном этапе сопровождалось снижением среднего артериального давления (Ср.
АД) на 25,0-35,5% от исходного и в 42,9-66,7% случаев возникала необходимость приме-
нения инотропной поддержки. При применении ЭТА+ПДПВБ – наблюдались статисти-
чески незначимыми интраоперационные колебания Ср.АД до 16,4-17,5%, Благоприятное
гемодинамическое течение ЭТА+ПДПВБ позволяет применять данный метод у пациен-
тов с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Инновации по математико-статистической обработке медицинских данных
позволили:

138
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

- разработать практическую модель предоперационного прогноза интраоперацион-


ной гипотензии, что повысило эффективность выбора гемодинамически наиболее безопас-
ного метода анестезиологического обеспечения, правильность принятия решения – 91%;
- на основании ROC-анализа (AUC=0,881) разработан электронный статистический
калькулятор для операционной системы Android, позволяющий врачу-анестезиологу
заблаговременно предсказать развитие в раннем послеоперационном периоде болево-
го синдрома и своевременно начать обезболивающую терапию, не дожидаясь жалоб
пациента.
Выводы. На основании анализа исходных данных пациента прогноз высокой ве-
роятности развития интраоперационной гипотензии и необходимости дополнительного
послеоперационного обезболивания позволяет на дооперационном этапе сделать пра-
вильный выбор регионарной блокады.

✴✴✴

139
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
РАЗНОВИДНОСТИ ПРОДЛЕННОЙ ВНУТРИВЕННОЙ
МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Корзан М.М.1, Костюченко С.С.2
1
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии,
г. Минск,
2
Кливлендская клиника Абу-Даби (Cleveland Clinic Abu Dhabi),
ОАЭ

Введение. В современной клинической практике обезболивание в послеопераци-


онном периоде при помощи опиоидов уже не является «золотым» стандартом, но в ряде
случаев мы вынуждены использовать их при невозможности выполнения регионарного
обезболивания по тем или иным причинам.
Цель исследования. Оценить эффективность использования продленной внутри-
венной инфузии смеси аналгетиков (опиоид+НПВС) в сравнении с периодическим вну-
тримышечным введением анальгетиков у пациентов в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. В зависимости от проводимого метода обезболивания в по-
слеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы.
В 1-ой группе использовалось продленное внутривенное введение смеси препара-
тов в течение 24 часов. Смесь имела в своем составе раствор NaCl 0,9% – 500 мл, трама-
дол 600 мг, анальгин 4,0 г, ондансетрон 8 мг. 100 мл смеси вводилось внутривенно в виде
болюса в течение 10 минут, затем – 10-15 мл/час при помощи капельного перфузора в
зависимости от веса пациента и выраженности болевого синдрома.
Во 2-ой группе использовалось внутримышечное введение анальгетиков (трама-
дол 100 мг через 6 часов и НПВС (кеторолак 60 мг (вводился в случаях, когда пациент
оценивал свою боль как сильную, но следующее введение трамадола согласно листу на-
значений было только через 2-3 часа)).
В исследование входили пациенты, подвергшиеся торакальным, абдоминальным,
сосудистым, травматологическим операциям. У всех пациентов интраоперационно при-
менялась сбалансированная эндотрахеальная анестезия, регионарный компонент отсут-
ствовал. Всего в исследование включено 55 пациентов. Среди них 24 (43,6%) женщин и
31 (56,3%) мужчин. Возраст пациентов колебался от 20 до 78 лет, средний возраст соста-
вил 56,6±14,3 лет. Оценка болевого синдрома производилась по визуально-аналоговой
шкале (ВАШ) в течение суток. Исследование интенсивности боли осуществлялось в по-
кое и при движениях пациента (повороты в постели, кашель), что позволило оценить его
функциональный статус.
Результаты и обсуждение. При проведении анализа 1-й группы выявлен хороший
анальгетический эффект. Не отмечено волнообразного характера болей. У всех паци-
ентов в течение первого часа внутривенной инфузии интенсивность боли снижалась и
составляла менее 3 баллов по ВАШ или отсутствовала в покое вовсе. При поворотах в
постели или кашле ни один пациент не характеризовал болевой синдром в 4 балла и
выше. Во 2-ой группе выявлена более выраженная интенсивность болей. Кроме того, во
2-ой группе отмечался волнообразный характер болей. Отмечалась потребность в до-
полнительном обезболивания.

140
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Выводы. Проведенное исследование подтвердило то, что продленное внутривен-


ное введение смеси для мультимодальной анальгезии обеспечивает лучшую эффектив-
ность обезболивания в послеоперационном периоде по сравнению с внутримышечным
введением аналгетиков. А также, использование данной смеси является более управляе-
мым методом анальгезии, чем периодическое введение препаратов, позволяя корригиро-
вать болевой синдром изменением скорости введения смеси.

✴✴✴

141
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ТРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ


У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ ЛИЦА И ШЕИ
ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Корнеев А.В., Оруджева С.А., Плотников Г.П.,
Клеузович А.А., Кудрявцев А.Н., Алексеев А.А.
Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского,
Москва

Введение. Пациенты с глубокими и обширными термическими поражениями


нуждаются в неоднократных оперативных вмешательствах. Общая комбинированная
анестезия с интубацией трахеи является наиболее адекватным вариантом анестезиоло-
гической защиты у данной группы пациентов. Ведущие причины респираторных ос-
ложнений связанны с трудными дыхательными путями. Как показывают исследования,
адекватно предсказать трудную интубацию трахеи по одному или нескольким критери-
ям невозможно. Риск трудной интубации трахеи у больных с ожогами лица и шеи дости-
гает 25%, а методики прогнозирования риска трудной интубации для данной категории
больных не разработаны.
Цель исследования. Улучшить прогнозирование трудных дыхательных путей.
Материалы и методы. Проведено клиническое исследование у 23 больных с тер-
мической травмой более 15% поверхности тела с поражением кожных покровов головы
и шеи на этапах хирургического лечения.
С целью прогнозирования трудных дыхательных путей пациенты оценивались
в палате по шкале El-Ganzouri. В дальнейшем, за 48 часов до операции, при выполне-
нии перевязки в условиях аналгоседации, повторно оценивали параметры шкалы El-
Ganzouri, а также визуально оценивали голосовую щель по Cormack-Lehane (1-4 ст.) в
ходе прямой ларингоскопии. Окончательная оценка дыхательных путей складывалась
по совокупной сумме баллов шкалы El-Ganzouri и шкалы Cormack-Lehane (1 класс – 0
баллов, 2 – 2 балла, 3 – 4 балла, 4 – 7 баллов). После суммации баллов по обеим шкалам
определялся предполагаемый метод обеспечения проходимости дыхательных путей: 0-6
баллов – классическая интубация; 7-9 баллов – применение дополнительных методов
безопасности пациента (интубация видеоларингоскопом, применение миорелаксанта с
возможной реверсией, необходимость эндоскопического контроля); оценка 10 и более
баллов – интубация в сознании гибким фибробронхоскопом.
Результаты и обсуждение. Выполнено сравнение предсказательности шкалы El-
Ganzouri в моноварианте и при совокупной оценке с использованием прямой ларинго-
скопии в отношении возможности классической интубации у пациентов этой группы с
использованием ROC-AUC анализа. Площадь под AUC 0.647 Изолированная чувствитель-
ность шкалы составила 0,73, специфичность − 0,69, положительная предсказуемость − 0,43,
отрицательная предсказуемость − 0,76. При совокупной оценке отмечено значительное по-
вышение предсказательного потенциала шкалы с увеличением площади под AUC кривой
до 0,81, повышением чувствительности и специфичности до 0,8, положительная предска-
зуемость 0,571, отрицательная предсказуемость 0.923. Полученные данные позволили без-
опасно провести интубацию трахеи у всех пациентов, включенных в исследование.
Выводы. Предложенная методика позволила оптимизировать оценку трудных ды-
хательных путей, а так же выбор метода интубации трахеи.

142
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА


У ДЕТЕЙ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Коробова Л.С.1, Лазарев В.В.2, Балашова Л.М.2
1
Морозовская детская городская клиническая больница,
2
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
Москва

Введение. Одним из важных моментов в хирургии является достаточность уровня


послеоперационного обезболивания, который тесно связан с синдромом посленаркозно-
го возбуждения.
Цель исследования. Оценить послеоперационную боль, и дать оценку посленар-
козного возбуждения в офтальмохирургии у детей в ближайшем послеоперационном
периоде.
Материал и методы. Проведен анализ послеоперационной боли по ВАШ и оценка
синдрома посленаркозного возбуждения по шкале RASS у 100 детей (от 4-х до 18 лет),
распределенных по 20 человек в 5 группах. В одной группе применялась комбиниро-
ванная анестезия, а в 4-х группах – сочетанная анестезия с применением регионарных
методов обезболивания.
Результаты и обсуждение. Согласно оценки послеоперационной боли по ВАШ,
из 100 исследуемых пациентов имели достаточную анальгезию – 89% (0б) детей, и 11%
больных – умеренную болезненность (4б). Четыре пациента из группы парацетамола и
один ребенок из группы с инфраорбитальной анестезией через 30 минут после опера-
ции жаловались на дискомфорт (ощущение инородного тела, чувство онемения верхней
губы), спустя 2 часа жалующиеся на болезненность при движении глаза. Отсутствие бо-
левого синдрома или минимальное его проявление в послеоперационном периоде приво-
дили к ранней активации детей и сокращению времени послеоперационного голодания.
На основании оценки синдрома посленаркозного возбуждения по шкале Ричмонда,
посленаркозной агрессии не отмечено ни в одной из наблюдаемых групп. У 26 человек
(26%) в ближайшем посленаркозном периоде отмечалось возбуждение и беспокойство,
при этом больший процент отмечен в группе парацетамола. Проявление синдрома соот-
носится как с действием севофлурана, так и с недостаточностью аналгезии в ближайшем
послеоперационном периоде у пациентов, имевших умеренную болезненность по оцен-
ки боли и потребовавших медикаментозной коррекции в период ажитации.
Выводы. Предлагаемые методы анестезии в офтальмохирургии у детей дают до-
статочный уровень анальгезии в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у
пациентов, которым интраоперационно применялись регионарные методы анестезии.
Применение регионарных методов обезболивания позволяет предупредить развитие
ажитации, благодаря продленному обезболиванию в послеоперационном периоде.

✴✴✴

143
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ


ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Королев В.А.
Городская больница №1 им. Н.И. Пирогова,
г. Севастополь

Гипергликемия является пусковым фактором в развитии коронарной патологии.


Цель исследования. Определение прогностической ценности гипергликемии в
развитии кардиовасскулярного риска.
Материалы и методы исследования. Нами обследованы различные популя-
ции больных, это были больные с острым коронарным синдромом (ОКС), пациенты
с проведенными инвазивными вмешательствами:аорто-коронарным шунтированием
и стентированием коронарных сосудов. Скрининг гипергликемии проводился в от-
делениях неотложной кардиологии, кардиохирургическом отделении, в санатории.
Для верификации гипергликемии применяли определение уровня глюкозы крови и
HbA1c в процессе обследования больных.
Результаты. Нами обнаружено, что повышение уровня глюкозы крови и/или
HbA1c было у большинства обследованных больных. При этом повышнное содержа-
ния глюкозы крови соответствовало развитию предиабета, то есть в пределах 6,0-7,0
ммоль/л. Умеренное нарастание уровней HbA1c и глюкозы крови у больных с сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями аккомпонировало сердечно-сосудистому риску, из-
меннию основных показателей жирового, азотистого обменов. При этом нарушения
в углеводном обмене у больных ИБС не просто повышаются, а могут приводить к
развитию гипергликемического криза в отсутствии явного сахарного диабета. В то
же время HbA1c является патогенетическим звеном в прогрессировании сосудистой
патологии. Для верификации уровня HbA1c необходимы не только абсалютные зна-
чения данного показателя, но также оценка в динамике наблюдения за больным. То
есть у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на первый план выступа-
ет мониторинг HbA1c. Именно с изменениями в уровне данного параметра связаны
прогностические маркеры у больных с ИБС и ОКС. При этом многообразия методов
опреления гликированного гемоглобина позволяет дополнить значимость верифика-
ции этого индекса. Нами показано, что оценка гипергликемии является дополнитель-
ным, при этом надежным маркером ОКС. Повреждающее действие гипергликемии
подтверждено на исследовании структуры сосудов и сердца при моделировании
гипергликемии при помощи фруктозной модели в эксперименте на взрослых кры-
сах. При гипергликемии, вызванной 16-ти недельной фруктозной диетой, у самцов
крыс развиваются морфологические изменения в стенке сердца и крупных сосудов, в
целом соответствующие классической патоморфологии метаболического синдрома,
частично имеющие специфические особенности избирательного и первичного пора-
жения сосудов, и вторичного – сердечной мышцы.
Выводы. На основании проведенных исследований сделан вывод о том, что гипер-
гликемия является предиктором серьезного прогноза у пациентов с сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями.

144
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫСОКОПОТОЧНОЙ


ОКСИГЕНОТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ОРИТ
Королева Ю.В.1, Плотников Г.П.2
1
Лечебно-реабилитационный центр,
2
Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского,
Москва

Введение. Возникновение внебольничной пневмонии (ВП) у пожилых пациентов


является одной из наиболее частых причин госпитализации их в ОРИТ. В состав базо-
вой терапии ВП входят антимикробная терапия (АМТ), респираторная терапия (РТ):
побудительная спирометрия, неинвазивная масочная вентиляция легких (НИМВЛ), вы-
сокопоточная оксигенотерапия (ВПО). Применение ВПО у пожилых пациентов широко
распространено в ОРИТ в виду хорошей переносимости и эффективности данного мето-
да кислородотерапии.
Цель исследования. Оценить эффективность ВПО у пожилых пациентов с внутри-
больничной пневмонией.
Материалы и методы. Исследование проведено проспективно у 20 пациентов с
внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонией (13 женщин и 7 мужчин),
возраст от 70 до 89 л., степень дыхательной недостаточности II. Всем пациентам про-
водилась стандартная базовая АМТ (азитромицин 500 мг\сутки+цефтриаксон 4 г\
сутки)+Респираторная терапия (побудительная нагрузочная спирометрия). Далее паци-
енты были разделены на две группы по методу респираторной терапии (РТ). 1 группа
10 (человек) – ВПО (AIRVO-2) через носовые канюли, 2 группа (10 человек) НИМВЛ
(Wentimotion) через носовую маску. Параметры для терапии подбирались индивидуаль-
но исходя из лабораторных данных (PaO2/Fio2), инструментальных данных (Sa02). В
ходе исследования регистрировались лабораторные изменения PaO2/Fio2, инструмен-
тальных данных (Sa02), время сеанса(ч), степень переносимости РТ(шкала от 1 до 10),
длительность нахождения пациента в ОРИТ.
Результаты и обсуждение. В первой группе отмечался более медленный прирост
PaO2/Fio2, быстрый прирост Sa02, степень переносимости РТ (8-9), среднее время сеанса
20 ч., средний койко-день – 14 суток, перевод на НИМВЛ-4 человек, перевод на ИВЛ 2
человека. Во второй группе отмечался более быстрый прирост PaO2/Fio2, быстрый при-
рост Sa02, степень переносимости РТ (5-6), среднее время сеанса 4 ч., перевод на ИВЛ-2
человека, средний койко-день 10 суток.
Выводы. Применение ВПО является наиболее комфортным методом РТ для дан-
ной категории пациентов. ВПО показывает свою эффективность в составе комплексной
терапии у пожилых пациентов с ВП. Использование ВПО применимо и доказало свою
эффективность у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией, но не исключает
применение других методов НИВЛ.

✴✴✴

145
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ


НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ СПОСОБНОСТЬ МИОКАРДА
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
Корольков О.Ю., Луценко М.В., Семибратская Н.В., Шандыбаев А.З.
Красноярская межрайонная клиническая больница
скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича,
г. Красноярск

Введение. Оценка влияния ингаляционных анестетиков на гемодинамику во время


лапароскопической холицестэктомии традиционно производится посредством измерения
АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), что не дает представления об изменении цен-
тральной гемодинамики в полной мере. Межу тем существуют неинвазивные алгоритмы
оценки параметров центральной гемодинамики, основанные на принципе объемно-ком-
прессионной осцилометрии, которые зарекомендовали себя не хуже инвазивных методик.
Цель исследования. Оценить влияние севофлурана и десфлурана на сократитель-
ную способность миокарда и показатели центральной гемодинамики у пациентов под-
вергающихся лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы. В исследование было включено 50 пациентов обоего пола,
в возрасте от 36 до 68 лет, которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия
по поводу желчнокаменной болезни. Пациенты были разделены на две равные группы
в зависимости от используемого ингаляционного анестетика: группа 1 – севофлуран,
группа 2 – десфлуран.
По прибытию в операционную обеспечивался венозный доступ, помимо стандарт-
ного мониторинга использовался также неинвазивный мониторинг центральной гемо-
динамики методом объемно-компрессионной осцилометрии. После интубации трахеи
поддержание анестезии в соответствующих группах обеспечивалось посредством инга-
ляции севофлурана и десфлурана в дозе 0,6-0,8 МАК с использованием низкого потока
свежего. Оценка параметров центральной гемодинамики, уровня седации и НМП про-
водилась на следующих этапах: 1. до индукции; 2. после индукции, интубации и начала
подачи ингаляционного анестетика; 3. после наложения карбоксиперитонеума; 4. после
отсечения желчного пузыря; 5. наложение швов.
Результаты и обсуждение. Анализ показателей АдС, АдД, ЧСС, SaO2, так же не
выявил существенных различий на протяжении всего оперативного вмешательства.
При анализе показателей гемодинамического профиля вывялены статистически значи-
мые различия. В группе 1 отмечались более низкие значения (p<0,05) АдСр. (гр. 1 –
103,87±17,61; гр. 2 – 113,30±24,57*) и УИ (гр.1 – 31,67±13,93; гр. 2 – 44,26±6,08*) на 3 этапе
исследования, при более высоких показателях ССС на этом же этапе в сравнении с груп-
пой 2 (гр. 1 – 1526,86±200,35; гр. 2 – 1449,39±205,31*). Так же различия зафиксированы на
2 этапе – более низкие показатели УО в группе 1 – 82,36±14,97, в сравнении с группой 2,
где этот показатель составил – 94,00±15,76.
Выводы. На этапе насыщения ингаляционным анестетиком десфлуран в сравне-
нии севофлураном обладает менее выраженным кардиодепрессивным действием.
Десфлуран в меньшей степени влияет на сократительную способность миокарда в
условиях карбоксиперитонеума.

146
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПЕРСПЕКТИВНЫЙ АДЬЮВАНТ
В РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
Котляр В.С., Пшонкин Д.Н., Кудашев В.Е., Кирсанова Е.В., Бочкарева Н.А.
Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана,
Москва

Введение. Актуальным является обеспечение длительной качественной регионар-


ной блокады при микрохирургических операциях на верхних конечностях. Препаратом
выбора в нашем исследовании явился дексмедетомидин, действие которого заключается
в уменьшении высвобождения норадреналина, блокад катионных каналов и торможе-
нии потенциалов действия нервных волокон.
Цель исследования. Получить собственный опыт использования дексмедетоми-
дина в качестве адьюванта при выполнении проводниковых блокад при длительных и
травматичных микрохирургических операциях на верхних конечностях и обосновать
рациональность его применения.
Материалы и методы. Исследуемая группа пациентов, 26 человек, ASA II степени,
возраст от 20 до 65 лет. Премедикация – 30 мг кеторалака, 1000 мг парацетамола внутри-
венно за 30 минут до операции.
После осуществления венозного доступа, с помощью шприцевого насоса B/Braun
Perfusor Compact S вводили дексмедетомидин (дексдор 100 мкг/мл) в дозе 0,5 мкг/кг/
час в течение 10 минут с переходом на поддерживающую дозу 0,2 мкг/кг/час в течение
всей операции. Плечевое сплетение блокировалось на разных уровнях (межлестничный,
надключичный, аксиллярный) в зависимости от дизайна операции, под УЗ контролем и
с использованием электромиостимулятора Stimuplex HNS 12 B/Braun. Средняя доза ро-
пивакаина составила 200 мг. Дексдор добавляли периневрально в дозе, не превышающей
100 мкг. Время развития блокады составляло 15-20 минут. К моменту развития блокады
пациент был седатирован дексдором до необходимой глубины (уровень седации от III до
IV по шкале Ramsey). Длительность операций в среднем была 8 часов.
Мониторинг – многофункциональный – Drager Vista 120 (сердечный ритм, ЧСС,
НИАД, SpO2, термометрия). По окончании операции инфузия дексмедетомидина пре-
кращалась. Легкая седация (II по шкале Ramsey) сохранялась в течение нескольких
часов.
Результаты и обсуждение. В исследуемой группе пациентов осложнений не на-
блюдалось. Эффективность блокады плечевого сплетения составила 99%.
Гемодинамический профиль был благоприятный, регистрируемые показатели не
отклонялись более 25% от исходных, не было тошноты и рвоты, депрессии дыхания,
температура тела не снижалась ниже 36,3ºС.
Выводы. Наш первый опыт применения дексмедетомидина в качестве адьюванта у
данного контингента пациентов, показал его эффективность и безопасность. Сохранение
длительной послеоперационной аналгезии, стабильность основных витальных функций
в ближайшем послеоперационном периоде, комфорт при иммобилизации конечности в
течении всего периоперационного периода, стимулирует нас к дальнейшему изучению
дексдора как адьюванта при выполнении регионарной анестезии.

147
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЛОКАД PEC I, II И SAPB


ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Красневская Т.Э., Пацай Д.И., Бурель А.В.
432 Ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр
Вооруженных Сил Республики Беларусь,
г. Минск

Введение. Операции на грудной клетке занимают одно из основных мест в струк-


туре оперативных вмешательств, являются причиной увеличения частоты острой и хро-
нической послеоперационной боли у 25-60% пациентов, а также часто ассоциируется с
послеоперационной тошнотой и рвотой на фоне системного применения опиоидов, ис-
пользуемых для обезболивания в послеоперационном периоде.
На фоне выраженного болевого синдрома, часто трудно купируемого НПВС и
опиоидами после торакальных вмешательств, возникает нарушение подвижности груд-
ной клетки, что приводит к ателектазированию легких, развитию дыхательной недо-
статочности, присоединению вторичной инфекции. Исследования различных авторов
доказывают, что «традиционное» системное назначение опиоидов в послеоперационном
периоде резко увеличивает риск развития пневмонии.
Исходя из этого, необходим поиск методик, адекватно контролирующих болевые
импульсы, блокирующих центральную гиперсенсибилизацию, гиперпластические из-
менения в спинном мозге и нейроэндокринный ответ, что возможно только при исполь-
зовании регионарной анестезии.
Используемые в клинической практике на протяжении многих лет методики пара-
вертебральной и эпидуральной анестезии имеют риск серьезных осложнений, требуют
больше времени для выполнения. Доступность УЗИ-локации расширяет спектр регио-
нарных методик, в частности межфасциальных блокад. Pectoralis block I обусловлива-
ет анестезию медиального и латерального грудных нервов, иннервирующих грудные
мышцы. Pectoralis block II вызывает блокаду верхних межреберных нервов. Дальнейшая
модификация – Serratus anterior plane block, охватывающая межреберноплечевой нерв,
латеральные кожные ветви межреберных нервов (Th3-Th9), длинный грудной и торако-
дорсальный нервы.
Публикации последних лет показывают высокую эффективность межфасциальных
блокад: «Serratus anterior plane block» (SAPB), «Pectoralis block I, II» (PЕС I, II) в качестве
моноанестезии и в сочетании с общей анестезией.
Цель исследования. Применение методик SAPB, Pec I, II в качестве моноанестезии
и в сочетании с общей анестезией для проведения программы ранней активизации паци-
ента после оперативного вмешательства.
Материалы и методы. За период 2018 года проведено 76 анестезий. В исследо-
вание включены пациенты, подвергшиеся видеоассистированным торакальным вмеша-
тельствам на органах грудной клетки: двусторонняя симпатэктомия, резекция легкого,
диагностическая и санационная видеоторакоскопия. 4-м пациентам была выполнена
операция реинсерции большой грудной мышцы по поводу полного отрыва сухожилия
последней от плечевой кости. Все оперативные вмешательства осуществлялись на базе

148
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

«432-го Ордена Красной Звезды Главного военного клинического медицинского центра


ВС РБ», в плановом и экстренном порядке.
Критерии включения: наличие информированного согласия пациента, возраст па-
циентов 18-45 лет, класс ASA I – II (I-II Е), отсутствие противопоказаний к проведению
блокады.
Пациенты были разделены на 3 группы. Первой группе (n=36) выполнялась комби-
нированная анестезия: общая эндотрахеальная анестезия+SAPB или эндотрахеальная
+SAPB+PЕС II. При SAPB и PЕС II применялся 0,25%-й раствор бупивакаина. Второй
группе (n=36) выполнялась общая эндотрахеальная анестезия, сбалансированная с ИВЛ.
Третьей группе травматологических пациентов (n=4) была проведена блокада Pес I, II
1,5%-м раствором лидокаина с добавлением адреналина, в сочетании с анестезией пле-
чевого нервного сплетения из межлестничного доступа 0,375%-м раствором бупивакаи-
на. Все регионарные блокады выполнялись под УЗИ-контролем аппаратом «Mindray», с
использованием линейного датчика (8MHz, глубина 1-4 см; 50-100 мм, 22G – игла) в ус-
ловиях седации мидазоламом 0,05 мг/кг и инфузии 1%-го раствора парацетамола 10 мг/
кг. Местный анестетик вводился из расчета 0,2 мл/кг при PЕС I, II и 0,4 мл/кг при SAPB.
Проводилась оценка следующих показателей: длительность и качество послеопе-
рационной аналгезии во всех группах, наличие осложнений. В третьей группе исследо-
валась и скорость развития анестезии.
Результаты и обсуждение. Продолжительность послеоперационной аналгезии в
первой группе пациентов составила 16±2,2 ч (до возникновения болевых ощущений 3-4
балла по ВАШ на высоте вдоха). Дополнительного обезболивания не потребовалось.
Пациенты второй группы на 10±2,1минуте после пробуждения были оценены по
ВАШ на 7±1,4 балла и нуждались в опиоидной аналгезии. Двум пациентам данной груп-
пы, перенесшим резекцию сегмента легкого, потребовалось выполнение SAPB+PЕС
II ввиду недостаточной эффективности опиоидной аналгезии. Эффект наступил через
22±3,1мин. (ВАШ=0-1 балл).
В третьей группе пациентов сенсорная и моторная блокада, обусловленная PЕС I,
II, развивалась в течении 4±2,5 мин и имела продолжительность 8±2 ч. Дополнительного
обезболивания как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде пациентам
не потребовалось. Оценка сенсорного блока по ВАШ 2-3 балла. Осложнений в группах
отмечено не было.
Выводы. Serratus anterior plane block» (SAPB) и «Pectoralis block I, II являются
методом выбора для аналгезии при операциях на передней и латеральной поверхно-
сти грудной клетки. Использование данных блокад имеет неоспоримое преимущество
перед общей эндотрахеальной анестезией по качеству аналгезии и перед другими ре-
гионарными методиками по отсутствию побочных эффектов и низкой частоте ослож-
нений. Методика оказывает максимальный эффект при выполнении ее превентивно, до
выполнения оперативного вмешательства, с целью упреждения центральной гиперсен-
сибилизации, но и в послеоперационном периоде ее применение не уступает по своей
значимости и актуальности.

✴✴✴

149
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

АНАЛЬГЕЗИЯ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА
С ТЯЖЕЛЫМИ АЛГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
Крылов Д.А., Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Якушева О.А., Попов П.А.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Тяжелая вертеброгенная дорсалгия является типовым примером остро-


го болевого синдрома с высоким уровнем активизации ноцицептивной системы, требу-
ющим интенсивной коррекции. Тем не менее, проблема совершенствования программ
его интенсивного лечения остается актуальной. В данной работе предложен оптимизи-
рованный подход к ее решению.
Цель исследования. Разработка программы интенсивной терапии тяжелой
вертеброгенной дорсалгии, обладающей оптимальным уровнем эффективности и
эргономичности.
Материалы и методы. Обследовано 70 тематических пациентов (обострение осте-
охондроза поясничного отдела позвоночника, уровень болевого синдрома на момент об-
следования – 7-9 баллов по визуальной аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам),
среди них выделены 2 группы по 35 человек:
• группа 1: традиционный способ купирования «поясничных болей» (диклофенак
натрия, «Мильгамма» – внутримышечное введение; толперизон или тизанидин – перо-
ральное введение);
• группа 2: разработанная программы анальгезии (кеторолака трометамин, цианко-
баламин, клемастина гидрофумарат, дексаметазон – внутривенное введение в среднете-
рапевтических дозировках).
Режим инъекций препаратов: 1 раз в сутки, период наблюдения/лечения – 5 суток.
Исследованы показатели болевого синдрома: время полного разрешения, относитель-
ное количество случаев полного купирования после однократной манипуляции, отно-
сительное количество случаев рецидивирования. Статистические методы: W-критерий
Шапиро-Уилка, непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Принятый уровень ста-
тистической значимости межгрупповых различий p<0,05.
Результаты и обсуждение. В группе 1: время полного разрешения болевого син-
дрома составило 4,3±0,46 сут., относительное количество случаев купирования болевого
синдрома после однократной манипуляции – 8,6%, относительное количество случаев
рецидивирования болевого синдрома – 42,9%. В группе 2: эти же показатели – 1,3±0,12
сут., 85,7% и 0% соответственно. Уровень p<0,05 во всех декларируемых случаях меж-
групповых сравнений.
Выводы. Традиционный подход к купированию болевого синдрома при вертебро-
генной дорсалгии имеет недостаточный уровень эффективности. Разработанная про-
грамма анальгезии устраняет недостатки традиционного подхода. Следует заключить,
что разработанная программа, являясь эргономичной за счет технической простоты,
имеет оптимальный уровень эффективности.

150
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРЕЭМПТИВНАЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ
ПРИ ПАХОВОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
Крылов Д.А., Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Якушева О.А., Попов П.А.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Проблема послеоперационного болевого синдрома остается актуальной.


До настоящего времени это явление имеет место даже при таких распространенных
операциях, как паховая герниотомия. Традиционная технология послеоперационно-
го обезболивания далеко не всегда обеспечивает желаемый уровень эффективности.
Реализация концепции преэмптивной анальгезии, адаптированной к условиям паховой
герниотомии, представляется целесообразной и патогенетически обоснованной для до-
стижения желаемого уровня антиноцицептивной защиты.
Цель исследования. Повышение эффективности послеоперационной анальгезии
при паховой герниотомии на основе реализации концепции преэмптивной анальгезии.
Материалы и методы. Обследовано 70 тематических пациентов (период наблюде-
ния – первые 3 суток послеоперационного периода), среди них выделены следующие 2
группы по 35 человек:
• группа 1 (контрольная): традиционная методики послеоперационного обезболи-
вания – внутримышечное введение трамадола гидрохлорида (1 раз в сутки на ночь) и
кеторолака трометамина (2-3 раза в сутки в течение дня) в режиме «по требованию» в
течение периода наблюдения;
• группа 2 (основная): разработанная программы анальгезии – внутривенное бо-
люсное введение кеторолака трометамина и клемастина гидрофумарата в интраопера-
ционном периоде, т.е. в режиме «до наступления боли».
Исследованы показатели болевого синдрома: уровень интенсивности в течение
первых суток послеоперационного периода (с помощью визуальной аналоговой и циф-
ровой рейтинговой шкал); время полного разрешения боли; относительное количество
случаев без развития болевого синдрома. Статистические методы: W-критерий Шапиро-
Уилка, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, принятый уровень статистиче-
ской значимости межгрупповых различий p<0,05.
Результаты и обсуждение. В группе 1: максимальный уровень интенсивности бо-
левого синдрома в течение первых суток составлял 9 баллов, «средний» – 3,4±0,71 бал-
лов, время полного разрешения болевого синдрома – 2,3±0,59 сут., количество случаев
без развития болевого синдрома – 0%. В группе 2: эти же показатели – 3 балла, 1,7±0,08
баллов, 1,0±0,00 сут., 31,4% соответственно. Уровень p<0,05 во всех декларируемых слу-
чаях межгрупповых различий.
Выводы. Разработанная программа, реализуя концепцию преэмптивной аналь-
гезии, представляет высокоэффективный способ послеоперационного обезболивания
после паховой герниотомии, имеющий значительные статистические преимущества по
сравнению с традиционным подходом.

151
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОЦЕНКА АНАЭРОБНОГО МЕТАБОЛИЗМА


У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Кузнецова И.В., Горелов Д.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького,
г. Донецк

Введение. В настоящее время в литературе активно обсуждается вопрос адекват-


ности оценки глобального анаэробного метаболизма у пациентов в критических со-
стояниях. Традиционно используемые для этой цели критерии (сатурация кислородом
гемоглобина венозной крови и уровень лактата) не обладают 100% специфичностью. Был
предложен показатель отношения разности парциального давления углекислого газа в
вене и артерии к разности концентраций кислорода в них (∆PCO2/∆ContO2).
Цель исследования. Определить информативность и прогностическую значи-
мость показателя ∆PCO2/∆ContO2 для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК), на этапе
пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Материалы и методы. Проведено ретроспективное изучение историй болез-
ни пациентов (n=30) в возрасте от 39 до 80 лет (Ме=61,0), из них 13 женщин, 17 муж-
чин, находившихся на лечении в отделении кардио- и рентгенваскулярной хирургии
Донецкого клинического территориально-медицинского объединения и оперированных
в условиях ИК по поводу клапанной патологии и ишемической болезни сердца. Средняя
длительность пребывания больных в ОИТ – 2,5±0,37 (95% ДИ: 2-3). По этой причине
анализировали и сравнивали динамику следующих показателей в первые двое суток
послеоперационного периода: ∆PCO2/∆ContO2, лейкоцитарного индекса интоксикации
(ЛИИ) по методу В.К. Островского, температуры тела (Т), фракции сердечного выбро-
са (ФВ), по данным ЭхоКГ, длительность пребывания больных в ОИТ. Статистическая
обработка материала проведена с помощью программного обеспечения Medstat.
Использовались непараметрические критерии статистического анализа. Для сравнения
центральных тенденций использовался критерий Вилкоксона, для корреляционного
анализа – критерий Кендалла.
Результаты и обсуждение. По сравнению с первыми сутками, статистически
значимую (р<0,01) положительную динамику из анализируемых показателей имели
∆PCO2/∆ContO2 (1-е сут. – 2,05±0,13 (95%ДИ: 1,83-2,3), 2-е сут. – 1,735±0,14 (95%ДИ: 1,55-
1,91) и ЛИИ (1-е сут. – 6,4±0,83 (95% ДИ: 4,88-8,09), 2-е сут. – 4,88±0,62 (95%ДИ: 3,9-5,67)).
Изменения Т тела в изучаемый период были недостоверными: в 1-е сут. – 37,6±0,12 (95%ДИ:
37,2-37,9) во вторые – 37,25±0,1 (95%ДИ: 37-37,4). Также не имели статистически значимых
отличий показатели ФВ: 1-е сут. – 54%±2% (95% ДИ: 50%-58%) и на 2-е сут. – 55%±2%
(95%ДИ: 51%-59%). Наличие корреляционной связи (p=0,01) было обнаружено только меж-
ду двумя из пяти анализируемых показателей: ∆PCO2/∆ContO2 и количеством койко-дней,
проведенных в ОИТ. При значении ∆PCO2/∆ContO2≤1,7 длительность пребывания в ОИТ не
превышала 2-х суток и дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
Выводы. Показатель ∆PCO2/∆ContO2 для больных, оперированных на сердце в
условиях ИК может быть использован как прогностический критерий целесообразной
длительности пребывания в ОИТ.

152
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ДИСФАГИЯ – ЧАСТОЕ И ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЕ


ОСЛОЖНЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Купцова М.Ф., Корбашова Ю.А.
Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования
«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»,
г. Пенза

В зависимости от способа и сроков диагностики, нарушения глотания выявляются


у 19-81% пациентов с инсультом, при этом летальность с постинсультной дисфагией и
зондовым питанием варьирует от 20 до 24%.
Нейрогенная дисфагия приводит к тяжелым изменениям трофологического стату-
са с водно-электролитными нарушениями, гемоконцентрацией, гиповолемией и поли-
органной недостаточностью, которые усугубляются на фоне лихорадочного состояния,
инфекции легких, гипергликемии.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения дисфагии, путем ранней диа-
гностики и нутритивной поддержки специализированными смесями.
Материалы и методы. Из 585 госпитализированых пациентов с острым наруше-
нием мозгового кровообращения (ОНМК) ОНМК по ишемическому типу (ИТ) 458 чел.
(78,3%), летальность составила 27,5% с ОНМК по геморрагическому типу (ГТ) 127 чел.
(21,7%) летальность – 32,2%.
Большинство (78,3%) составляли пациенты с ишемическим типом ОНМК, среди
которых очаг поражения чаще локализовался в вертебробазилярном бассейне, правой и
левой СМА, у пациентов с ОНМК по ГТ – в области правого полушария большого мозга
и мозжечка.
Диагностическая программа состояла: из клинического и эндоскопического ис-
следования носо, рото- и гортаноглотки, гортани и акта глотания; при необходимости
компьютерно-томографического исследования гортани, исследовании дыхательной
системы, анализа трофологического статуса, с учетом энергетических потребностей
используя расчетную формулу Харриса-Бенедикта, непрямую калориметрию, эмпири-
ческий подход, основанный на современных рекомендациях (25-30 ккал/кг) массы тела
больного в сутки, потребность в белке оценивали по балансу азота.
Результаты и обсуждение. Орофарингеальная дисфагия возникла у 86,1% боль-
ных с ОНМК, при этом летальность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зон-
довым питанием составила 28,5%. Постановка НГЗ требовалась 378 пациентам с ОНМК
по ИТ и 126 пациентам с ОНМК по ГТ.
Недостаточности питания достигала 12% в остром периоде и 28% спустя 2 недели
от начала заболевания. 316 пациентов получали стандартное зондовое питание. У 178
пациентов использовали специально подготовленные с повышенной вязкостью и повы-
шенной калорийностью (1,5-2 ккал на 100 г вещества) и высоким содержанием белка
(7,5-10 г на 100 г вещества) смеси, по 100 мл 3-4 раза в сутки в течение 14-21 сут, которые
были основным источником питания, это позволило получать пациенту до 2000 ккал/
сут и до 100 г белка, что актуально в тяжелом состоянии.
Оценка эффективности питания проводилась 1 раз в 3-5 сут с контролем динамика
массы тела; концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови, уровня лим-

153
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

фоцитов в периферической крови. Индивидуально подобранная нутритивная терапия


позволяла добиться более раннего восстановления глотания, снижения пребывания
больных в ОРИТ на 3,8±1,2 суток, снижения летальности на 8,5%.
Выводы. Оценка и коррекция расстройств глотания имеют важное значение для
профилактики осложнений дисфагии и позволяют определить стратегию питания.
Наиболее эффективным методом восстановления глотания является питание паци-
ента через рот с использованием специально подготовленных гиперкалорических, по-
лисубстратных смесей для перорального применения с повышенной вязкостью.

✴✴✴

154
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Купцова М.Ф., Чернова Т.В.
Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования
«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»,
г. Пенза

Основной задачей метаболического лечения пациентов с тяжелой ЧМТ является


устранение гиперметаболизма и минимизация гиперкатаболизма.
Цель исследования. Выявить зависимость метаболического ответа от выраженно-
сти повреждения головного мозга при поступлении, оцениваемой по шкале комы Глазго
(ШКГ).
Материалы и методы. По тяжести состояния при поступлении 123 пациента рас-
пределились – 21 пациент поступил в клинику с тяжестью нарушения сознания 4 балла
по ШКГ, 68 – 5-6 баллов по ШКГ и 34 пациента поступили с тяжестью нарушения со-
знания 7-8 баллов по ШКГ.
Структура исследования: оценка нутритивного статуса – по соматометрическим,
лабораторным показателям, оценка суточного азотистого баланса и степени катаболиче-
ской реакции, оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта, расчет
суточной потребности в пластическом материале и энергии методом непрямой калори-
метрии (НК), интегральная оценка эффективности лечения черепно-мозговой травмы
(длительность церебральных нарушений, сроки проведения ИВЛ, купирование синдро-
ма кишечной недостаточности, сроки достижения положительного азотистого баланса,
частоты развития инфекционных осложнений, длительность пребывания в отделении
реанимации, уровень летальности).
Результаты и обсуждение. В первую гипометаболическую фазу энергетические
потребности организма (ЭЗП) составляли 25,5±4,4 ккал/кг/сут (от 18 до 34 ккал/кг/сут),
незначительно увеличиваясь в катаболическую фазу, составляя 27,7±7,1 ккал/кг/сут (от
16 до 50 ккал/кг/сут) и приходили в относительную норму в фазу анаболизма, составляя
в среднем 26,9±5,6 ккал/кг/сут (от 18 до 38 ккал/кг/сут); потери азота соответствовали
уровню легкого катаболизма и составляли в среднем 6,3±6,2 г/сут, увеличивались в ка-
таболическую фазу до уровня катаболизма средней тяжести, составляя 10±7,3 г/сут, и
снижались в анаболическую фазу до 9,3±7,3 г/сут.
Отклонения от реальных значений в гипометаболическую фазу составляло
52,4±38%, (по уравнению Харрис-Бенедикта 3215±524 ккал/сут, методом НК, составляли
1685±430 ккал/сут); в катаболическую фазу отклонения составляли – 76,4±64%, в анабо-
лическую фазу – 55,8±46%.
У пациентов, включенных в исследование, желудочно-кишечная дисфункция
(СКН) начиналась на 5 (1-13 сутки) сутки от момента получения ЧМТ и продолжалась в
среднем 8,7±4 дней (от 3 до 18 дней). Из 123 пациентов СКН развивался у 87 пациентов
(70,7%), в виде гастропареза (58%), нарушение толерантности к нутритивной терапии
(22,5%), диарейного синдрома (12%).
При благоприятном течении способность усваивать энтеральное питание в полном
объеме восстанавливалась у 90% пациентов только к 15-17 суткам.

155
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

Индивидуально подобранная нутритивно-метаболической терапия позволяла до-


биться более раннего перехода катаболической фазы в анаболическую, сокращения дли-
тельности ИВЛ на 3,5 суток ±1,4, уменьшения сроков пребывания больных в ОРИТ на
4,8±2,2 суток, снижения гнойно-септических осложнений на 9,8%, снижения летально-
сти на 5,5%.
Выводы. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы необходимо прово-
дить определение энергетических потребностей методом непрямой калориметрии из-за
выраженных индивидуальных особенностей метаболической реакции.

✴✴✴

156
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ CYTOSORB


У БОЛЬНЫХ С СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Кутепов Д.Е., Хашукоева И.Х., Бажина Е.С.
Клиническая больница №1,
Москва

Введение. Сепсис и септический шок являются наиболее частыми причинами ле-


тального исхода в отделении реанимации. Смертность в результате септического шока
достигает 90-100%, несмотря на проводимую интенсивную терапию.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных септическим шо-
ком путем применения CytoSorb.
Материалы и методы. В исследование было включено 12 больных с септическим
шоком (4 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 36 до 88 лет (средний возраст 71,4±3,85
лет). Основными источниками инфекции являлись легкие (33,3%), мочеполовая система
(33,3%), брюшная полость (25,0%), кожа и мягкие ткани (8,3%). У всех больных определя-
лась грамотрицательная инфекция с преобладанием Escherichia coli (66,7%). В органной
дисфункции у больных преобладала сердечно-сосудистая недостаточность (100%), дыха-
тельная (91,7%), церебральная (83,3%) и острое повреждение почек (58,3%). Показаниями
для включения в интенсивную терапию CytoSorb были выявление грамотрицательных
возбудителей в посеве крови или локализация очага инфекции, предполагающая грамо-
трицательную этиологию сепсиса, уровень прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл, тяжесть
органной дисфункции по шкале Sepsis-related Organ failure Assessment (SOFA) >4 бал-
лов, артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузионную терапию, требу-
ющая введения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ˃65
мм рт. ст. Терапия CytoSorb проводилась в двух режимах: в режиме гемосорбции (ГС) и
в комбинации с гемодиафильтрацией (ГДФ+CytoSorb). В режиме ГС CytoSorb устанав-
ливался в экстракорпоральный контур аппарата АК-10 (Gambro, Швеция). Комбинация
ГДФ+CytoSorb проводилась на аппарате multiFiltrate (Fresenius, Германия) с использо-
ванием kit 8 и диализатора AV 1000S. Колонка CytoSorb устанавливалась в экстракор-
поральный контур перед диализатором. Продолжительность терапии с использованием
CytoSorb – 9,1±1,49 час. Выполнено 14 сеансов CytoSorb и 24 сеанса ГДФ. Эффективность
проводимой терапии оценивалась по динамике ПКТ, С-реактивного белка (СРБ), сни-
жению доз вазопрессоров, 28-и суточной летальности и конечному исходу заболевания.
Результаты и обсуждение. Тяжесть состояния больных при поступлении в отде-
ление реанимации по шкалам APACHE II и SOFA составляло 22,2±1,36 и 6,9±0,58 балла
соответственно. Включение CytoSorb в терапию больных септическим шоком позволи-
ло снизить дозу норадреналина в 1,7 раза (р>0,05). Уровень ПКТ и СРБ снизился в 3,7
и 1,5 раза соответственно (р˃0,05). 28-и суточная летальность составила 58,3%, внутри
больничная летальность – 66,7%.
Выводы. Применение CytoSorb у больных септическим шоком позволило снизить
дозу вазопрессоров, ПКТ и СРБ. Внутрибольничная летальность снизилась до 66,7% при
расчетной летальности, на момент поступления больных в отделение реанимации, по
шкале APACHE II ˃83%. Таким образом, применение CytoSorb повышает процент вы-
живания у больных с септическим шоком.

157
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ


ПАЦИЕНТОВ В СОСТАВЕ ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Гладких И.В., Якушева О.А., Попов П.А.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко,
г. Воронеж

Введение. Панкреонекроз остается актуальной проблемой в сфере современной


реаниматологии, т.к. имеет негативную медико-социальную статистику. Текущая си-
туация определяет необходимость дальнейшего совершенствования компонентов его
комплексной интенсивной терапии. В частности, обращает на себя внимание целесоо-
бразность дальнейшей оптимизации системы нутритивной поддержки. Этому аспекту
посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Разработка оптимизированной программы нутритивной под-
держки при панкреонекрозе на основе сбалансированного использования парентераль-
ного и энтерального компонентов с модификацией ферментативными корректорами
питания.
Материалы и методы. Обследовано 105 пациентов, среди них выделены 3 группы
по 35 человек:
• группа 1: «традиционный подход» к питанию;
• группа 2: разработанная программа нутритивной поддержки, включающая 3 ста-
дии – полностью парентерального, парентерально-энтерального и преимущественно
энтерального питания; использованы препараты: глюкозо-калий-инсулиновые смеси,
«Инфезол 100» или «Аминоплазмаль», «Липофундин» или «Липовеноз», «Нутризон» и
«Нутризон эдванст диазон»;
• группа 3: эта же программа, дополненная ферментативными корректорами пита-
ния («Биозим»).
Применены методы:
1. оценка степени нутритивной недостаточности по комплексу соматометрических
и лабораторных показателей в соответствии классификацией Хорошилова И.Е. (2000);
2. оценка интегральных показателей эффективности лечения (обоснованная про-
должительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ),
уровень летальности);
3. статистический анализ: W-критерий Шапиро-Уилка, непараметрический одно-
факторный анализ Краскела-Уолисса; принятый уровень статистической значимости
межгрупповых различий p<0,05.
Результаты и обсуждение. В группе 1: отмечалось развитие нутритивной недо-
статочности в 100% наблюдений (20% легкой, 51,3% среднетяжелой, 25,7% тяжелой
степени), длительность пребывания в ОРИТ составила 26±1,8 сут., уровень летальности
– 74,3%.
В группе 2 относительно группы 1: отмечено развитие нутритивной недостаточ-
ности (только легкой степени) в 5,7% наблюдений, снижение продолжительности пре-
бывания в ОРИТ на 8%; снижение летальности на 14,3%.

158
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

В группе 3 относительно группы 2: не зарегистрировано случаев развития нутри-


тивной недостаточности, отмечено снижение продолжительности пребывания в ОРИТ
на 8,6%, снижение летальности на 5,7%.
Выводы. Предложенный способ оптимизации нутритивной поддержки улучшает
как трофологический статус пациентов, так и результативность комплексного лечения
панкреонекроза.

✴✴✴

159
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ НОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ


CPAP&NIVL ЧЕРЕЗ ГОЛОВНЫЕ ШЛЕМЫ STARMED
Латышев П.Э.1, Богачева Е.А.2, Федоров Е.Е.2,
Джиоева Ф.2, Хасанова С.Д.2, Парастаев Г.К.2
Свердловская областная клиническая больница №1,
г. Екатеринбург,
ЗАО Intersurgical,
Москва

Производители медицинского оборудования и расходных материалов являются,


в содружестве с врачами и другими медицинскими работниками, непосредственными
исполнителями медицинской услуги. Врачу анестезиологу-реаниматологу необходимо
постоянно учиться, в том числе использовать новые технологические методы для эф-
фективной помощи пациенту. Компания Intersurgical работает под девизом: «Качество,
инновации и выбор». Для эффективного выбора продукции, которую надо использовать
при лечении пациентов, не всегда достаточно использование печатных или электрон-
ных рекламных материалов, особенно тогда, когда новый продукт выходит за рамки
сложившихся стереотипов. Чтобы понять методику использования головных шлемов
STARMED оказалось недостаточно демонстрации изделий на конференциях анестези-
ологов-реаниматологов и информации на традиционных носителях, врачи и сотрудни-
ки представительства компании Intersurgical для освоения технологии практическими
врачами использовали методику «Обучай учителей», проведя более 50 мастер-классов
в различных регионах России и ближнего зарубежья. Серия шлемов StarMed как для
неинвазивной ИВЛ, так и для СРАР терапии, являются альтернативой традиционным
маскам. Шлемы дают клинические преимущества как для пациента, так и для ухаживаю-
щего персонала. Применение шлема может исправить многие недостатки использования
как интубационной трубки, так и лицевой маски. Многочисленными исследователями
стали заведующие отделениями и врачи анестезиологи-реаниматологи. Надевая голов-
ные шлемы на себя, помогая в первом использовании шлемов для пациентов, удалось
внедрить данную технологию в арсенал отделений интенсивной терапии, пульмоноло-
гии, кардиологии. В конечном счете, обеспечивая комфорт пациентам, головные шлемы
для CPAP&NIVL приводят к улучшениям исхода лечения дыхательной недостаточности
и снижают длительность госпитализации. Компания Intersurgical приглашает к продол-
жению сотрудничества всех врачей анестезиологов-реаниматологов и желает им успе-
хов в работе.

✴✴✴

160
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВИДЕОЛАРИНГОСКОПА


AIRTAG AVANT В СОКОД
Лебедько Е.В., Шывырева Е.Б., Стадлер В.В.
Самарский областной клинический онкологический диспансер,
г. Самара

Актуальность. Анестезиологическая летальность остается насущной проблемой.


В современной анестезиологии 30% случаев связывают с трудностями вентиляции па-
циентов, в частности со сложностями интубации. Ситуация «невозможно интубировать
и невозможно вентилировать» являются критическими даже для опытного анестезиоло-
га-реаниматолога. Нельзя забывать и о возможных осложнениях при трудных интуба-
циях. Таких как повреждение голосовых связок, гортани, трахеи.
Цель исследования. Сравнить технику интубацию трахеи клинком Макинтоша
KaWe и видеоларингоскопом Airtag Avant и определить возможные преимущества дан-
ных методик.
Материалы и методы. Проведен анализ у 60 онкологических больных. При про-
ведении плановых онкоурологических и маммологических операциях. Пациенты были
разного пола и возраста. Что не влияет на исследование. Выраженность сопутствующей
патологии соответствуют степени анестезиологического риска по ASA (48 пациентов) и
3 (12 пациентов) по ASA. Больные были разделены на 2 группы по 30 человек. Первой
группе проводилась интубация трахеи с использованием клинка типа Макинтош KаWe.
Во второй группе использовался видеоларингоскоп Airtag Avant. В первой группе 18 па-
циентов имели класс по Маллампати 2, 12 больных 3 класса по Маллампати, во второй
группе 11 больных были оценины 2 классом по Маллампати. 19 пациентов 3 класс по
Маллампати. В обеих группах соотношение больных урологического и маммологиче-
ского профиля было в равном соотношении – по 15 человек.
В анестезиологическом пособии у всех пациентов использовалась премедикация
препаратами сибазон или реланиум. В дозировке 5-10 мг. Внутривенно фентанил 0,1 мг
внутривенно. В индукции использовался пропофол или тиопентал натрия. В дозировках
соответствующих весу и сопутствующей патологии пациентов. Применяемые релаксан-
ты деполяризующего типа (круарон, рокуроний), в дозе 30-50 мг. Выбор размера интуба-
ционной трубки проводился в зависимости от индивидуальных особенностей строения
пациентов. Вентиляция при оксигенации, перед интубации трахеи, оценивалась от удов-
летворительно до отлично у всех пациентов.
У 22 больных первой группы интубация была гладкая, не зависимо от классифика-
ции по Маллампати. У 8 пациентов из первой группы возникли технические сложности
при установке интубационной трубки из-за анатомических особенностей. У больных
отмечались короткая шея, ограниченное открывание рта, патологические изменения
зубного ряда, малоподвижный надгортанник. Интубация трахеи была выполнена у всех
пациентов с первой или второй попытки. Без привлечения дополнительных методик.
Все возникшие сложности были решены анестезиологом-реаниматологом. Во второй
группе при проведении интубации трахеи видеоларингоскопом Airtag Avant возникали
определенные особенности:
- длительность введения клинка в ротовую полость увеличивается из-за его боль-
шего размера, в сравнении с клинком Макинтош KаWe. У пациентов с малым диапазоном

161
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

раскрытия рта это вызывало существенные сложности. Дважды мы были вынуждены


поменять клинок Airtag на клинок Макинтош KaWe в связи с вышеуказанными причи-
нами. Хотя, использовался размер 2,что соответствовало весу пациента;
- ограничена маневренность интубационной трубкой. Она фиксируется к клинку. И
менять ее направление можно только путем смещения самого клинка. Часто трубка при
направление ее к голосовым связкам упиралась в правый рожковидный хрящ;
- хотелось бы отметить оптические свойства клинка. Хорошая, четкая видимость.
Отсутствие запотевания камеры. Яркое освящение.
Выводы. Учитывая вышеизложенное, можно отметить,что к преимуществам клин-
ка типа Макинтош KaWe относится его простота и «привычность» использования. А так
же маневренность в ротовой полостибольного и более простое проведение интубацион-
ной трубки.
К приемуществам видеоларингоскопа Airtag Avant можно отнести хорошую визу-
ализацию гортани. Трудности при проведении интубационной трубки и более длитель-
ное введение клинка в ротовую полость из-за его размера при постоянном применении и
выработке навыка можно свести к минимуму. Возможность применения данного видео-
ларингоскопа при спонтанном дыхании.

✴✴✴

162
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ТАКСОНОМИЧЕСКИЕ РАНГИ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Левин Я.И.
ООО «МЕДХЭЛП»,
г. Воронеж

Введение. В настоящее время нет общепринятой иерархической структуры анесте-


зиологии и реаниматологии, выраженной таксономическими рангами.
Основная часть. Биологическая систематика – научная дисциплина, в задачи ко-
торой входит разработка принципов классификации живых организмов и практическое
приложение этих принципов к построению системы органического мира. Классификация
(от лат. classis «разряд» и facere «делать») – понятие в науке, обозначающее разновид-
ность деления объема понятия по определенному основанию (признаку, критерию), при
котором объем родового понятия (класс, множество) делится на виды (подклассы, под-
множества), а виды, в свою очередь делятся на подвиды и так далее. Таксон (лат. taxon, от
древнегреческого taxis «порядок, устройство, организация») – группа в классификации,
состоящая из дискретных объектов, объединяемых на основании общих свойств и при-
знаков. Классификационные системы, использующие понятие «таксона», обычно носят
иерархический характер. Каждый таксон иерархической системы, с одной стороны, со-
стоит из одного или нескольких таксонов более низкого уровня общности, с другой сто-
роны – является в то же время частью другого таксона, относящегося к более высокому
уровню общности. Устроенная подобным образом система именуется также таксономи-
ческой иерархией, а различные ее уровни – таксономическими рангами.
Предлагается использовать таксономические ранги для построения иерархической
структуры в анестезиологии и реаниматологии. Последовательность в каждом ранге сле-
дующая: русское наименование, международное наименование на латинском языке, наи-
менование на английском языке, предлагаемый вариант (выделен курсивом). Показана
одна иерархическая линия в каждом разделе науки.
Модель иерархической структуры анестезиологии и реаниматологии:
1. Жизнь. – Vita. – Life. – Жизнь.
2. Домен. – Domain. – Domain. – Разум.
3. Царство. – Regnum. – Kingdom. – Наука.
4. Тип. – Phylum. – Phylum. – Медицина.
5. Класс. – Classis. – Class. – Анестезиология. Реаниматология.
6. Порядок. – Ordo. – Order. – Анестезиологическая помощь. Реаниматологическая
помощь.
7. Подпорядок. – Subordo. – Suborder. – Анестезиологическое лечение. Реанимато-
логическое лечение.
8. Семейство. – Familia. – Family. – Анестезирование. Интенсивная терапия.
9. Род. – Genus. – Genus. – Анестезия. Критическое состояние.
10. Подрод. – Subgenus. – Subgenus. – Общая анестезия. Критическое состояние хи-
рургического профиля.
11. Вид. – Species. – Species. – Общая ингаляционная анестезия. Критическое со-
стояние, вызванное механической травмой.

163
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

12. Подвид. – Subspecies. – Subspecies. – Общая ингаляционная эфирная анестезия.


Критическое состояние, вызванное механической травмой головы.
Заключение. Использование таксономических рангов для построения класси-
фикационной системы будет способствовать созданию общепринятой иерархической
структуры в анестезиологии и реаниматологии.

✴✴✴

164
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ИЕРАРХИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

Левин Я.И.
ООО «МЕДХЭЛП»,
г. Воронеж

Введение. В настоящее время нет общепринятой классификации анестезии, ко-


торую можно использовать в аналоговом и цифровом форматах. Предлагается четы-
рехуровневая модель классификации анестезии с буквенно-цифровыми кодами для
использования в обоих форматах.
Основная часть. Понятия, используемые при классификации анестезии, подразде-
ляем на уровни.
1 уровень.
Родовое понятие – обозначается термином, состоящим из одного слова – «анесте-
зия». Символическое обозначение «А».
2 уровень.
Подродовое понятие – обозначается термином, состоящим из двух слов. К термину,
обозначающему родовое понятие, добавляется слово, обозначающее уровень действия
анестетика (корковый, проводящий, рецепторный). 1. «Общая анестезия» – «А1». 2.
«Регионарная анестезия» – «А2». 3. «Локальная анестезия» – «А3».
3 уровень.
Видовое понятие – обозначается термином, состоящим из трех слов. К термину,
обозначающему подродовое понятие, добавляется слово, обозначающее способ введения
анестетика (ингаляционный, внутривенный, субдуральный, эпидуральный, инфильтра-
ционный, аппликационный, энтеральный).
I. 1. «Общая ингаляционная анестезия» – «А1.1». 2. «Общая внутривенная анесте-
зия» – «А1.2». 3. «Общая субдуральная анестезия» – «А1.3». 4. «Общая эпидуральная
анестезия» – «А1.4». 5. «Общая инфильтрационная анестезия» – «А1.5». 6. «Общая ап-
пликационная анестезия» – «А1.6». 7. «Общая энтеральная анестезия» – «А1.7».
II. 1. «Регионарная ингаляционная анестезия» – «А2.1». 2. «Регионарная вну-
тривенная анестезия» – «А2.2». 3. «Регионарная субдуральная анестезия» – «А2.3».
4. «Регионарная эпидуральная анестезия» – «А2.4». 5. «Регионарная инфильтраци-
онная анестезия» – «А2.5». 6. «Регионарная аппликационная анестезия» – «А2.6». 7.
«Регионарная энтеральная анестезия» – «А2.7».
III. 1. «Локальная ингаляционная анестезия» – «А3.1». 2. «Локальная внутривенная ане-
стезия» – «А3.2». 4. «Локальная субдуральная анестезия» – «А3.3». 4. «Локальная эпидураль-
ная анестезия» – «А3.4». 5. «Локальная инфильтрационная анестезия» – «А3.5». 6. «Локальная
аппликационная анестезия» – «А3.6». 7. «Локальная энтеральная анестезия» – «А3.7».
4 уровень.
Подвидовое понятие – обозначается термином, состоящим из четырех слов. К
термину, обозначающему видовое понятие, добавляется слово, обозначающее исполь-
зуемый анестетик. Номера анестетиков предлагается зафиксировать в соответствии с
порядком их введения в клиническую практику.
I. 1. «Общая ингаляционная эфирная анестезия» – «А1.1.1». 2. «Общая внутривен-
ная пропофоловая анестезия» – «А1.2.46». 3. «Общая инфильтрационная кетаминовая
анестезия» – «А1.5.38».

165
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

II. «Регионарная субдуральная бупивакаиновая анестезия» – «А2.3.36».


III. «Локальная аппликационная лидокаиновая анестезия» – «А3.6.22».
Заключение. Предлагаемая четырехуровневая модель классификации анестезии с
буквенно-цифровыми кодами может использоваться в аналоговом и цифровом форматах.

✴✴✴

166
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ИЕРАРХИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Левин Я.И.
ООО «МЕДХЭЛП»,
г. Воронеж

Введение. В настоящее время нет общепринятой классификации критических со-


стояний, которую можно использовать в аналоговом и цифровом форматах. Предлагается
четырехуровневая модель классификации критических состояний с буквенно-цифровы-
ми кодами для использования в обоих форматах.
Основная часть. Понятия, используемые при классификации критических состоя-
ний, подразделяем на уровни.
1 уровень.
Родовое понятие – обозначается термином, состоящим из двух слов – «критическое
состояние». Символическое обозначение «КС».
2 уровень.
Подродовое понятие – обозначается термином, состоящим из четырех слов. К тер-
мину, обозначающему родовое понятие, добавляются два слова, обозначающие профиль
оказания медицинской помощи (хирургический, терапевтический, инфекционный).
1. «Критическое состояние хирургического профиля» – «КС1».
2. «Критическое состояние терапевтического профиля» – «КС2».
3. «Критическое состояние инфекционного профиля» – «КС3».
3 уровень.
Видовое понятие – обозначается термином, состоящим из пяти слов. К термину,
обозначающему родовое понятие, добавляются слова, обозначающие причину критиче-
ского состояния. Слово «травма» указывает на хирургический профиль, слово «заболе-
вание» – на терапевтический профиль, слово «инфекция» – на инфекционный профиль.
I. 1. «Критическое состояние, вызванное механической травмой» – «КС1.1».
2. «Критическое состояние, вызванное термической травмой » – «КС1.2».
II. 1. «Критическое состояние, вызванное ишемическим заболеванием» – «КС2.1».
2. «Критическое состояние, вызванное эндокринным заболеванием» – «КС2.2».
III. 1. «Критическое состояние, вызванное менингококковой инфекцией» – «КС3.1».
2. «Критическое состояние, вызванное стрептококковой инфекцией» – «КС3.2».
4 уровень
Подвидовое понятие – обозначается термином, состоящим из нескольких слов. К
термину, обозначающему родовое понятие, добавляются слова, обозначающие причину
и локализацию травмы, заболевания, инфекции. Локализацию предлагается зафиксиро-
вать в следующем порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, верхние конечности, нижние
конечности.
I. 1. «Критическое состояние, вызванное механической травмой головы» – «КС1.1.1».
2. «Критическое состояние, вызванное термической травмой грудной области»
– «КС1.2.3».
II. 1. «Критическое состояние, вызванное ишемическим заболеванием мозга»
– «КС2.1.1».

167
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

2. «Критическое состояние, вызванное эндокринным заболеванием поджелудочной


железы» – «КС2.2.4».
III. 1. «Критическое состояние, вызванное менингококковым менингитом»
– «КС3.1.1».
2. «Критическое состояние, вызванное стрептококковой пневмонией» – «КС3.2.3».
Заключение. Предлагаемая четырехуровневая модель классификации критиче-
ских состояний с буквенно-цифровыми кодами может использоваться в аналоговом и
цифровом форматах.

✴✴✴

168
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

СТЕПЕНИ АНЕСТЕЗИИ,
ОБЩЕГО И КРИТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЙ
Левин Я.И.
ООО «МЕДХЭЛП»,
г. Воронеж

Введение. В настоящее время нет общепринятой классификации степеней анесте-


зии, общего и критического состояний, которые можно использовать в аналоговом и
цифровом форматах. Предлагаются модели пяти степеней анестезии, шести степеней
общего состояния и трех степеней критического состояния с буквенно-цифровыми ко-
дами для использования в обоих форматах.
Основная часть.
Степени анестезии.
1. Анестезия I степени. Обозначает анестезию начальной степени («начальная ане-
стезия»). Символическое обозначение «А I».
2. Анестезия II степени. «А II». Обозначает анестезию средней степени («умерен-
ная анестезия»).
3. Анестезия III степени. «А III». Обозначает анестезию глубокой степени («глубо-
кая анестезия»).
4. Анестезия IV степени. «А IV». Обозначает анестезию токсической степени («ток-
сическая анестезия»).
5. Анестезия V степени. «А V». Обозначает тотальную анестезию («клиническая
смерть»).
Степени общего состояния.
1. Здоровое состояние.
2. Системо-органная дисфункция I степени. Обозначает дисфункцию органов и си-
стем начальной степени («начальная дисфункция»). Символическое обозначение «СОД
I».
3. Системо-органная дисфункция II степени. «СОД II». Обозначает дисфункцию
органов и систем средней степени («умеренная дисфункция»).
4. Системо-органная дисфункция III степени. «СОД III». Обозначает дисфункцию
органов и систем тяжелой степени («тяжелая дисфункция»).
5. Системо-органная дисфункция IV степени. «СОД IV». Обозначает дисфункцию
органов и систем крайне тяжелой степени («крайне тяжелая дисфункция»).
6. Системо-органная дисфункция V степени. «СОД V». Обозначает клиническую
смерть.
Степени критического состояния.
1. Критическое состояние I степени. Обозначает критическое состояние тяже-
лой степени («тяжелое критическое состояние»). Символическое обозначение «КС I».
Соответствует системо-органной дисфункции тяжелой степени («СОД III»).
2. Критическое состояние II степени. Обозначает критическое состояние крайне тя-
желой степени («крайне тяжелое критическое состояние»). Символическое обозначение
«КС II». Соответствует системо-органной дисфункции крайне тяжелой степени («СОД
IV»).

169
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

3. Критическое состояние III степени. Обозначает клиническую смерть.


Символическое обозначение «КС III». Соответствует «СОД V».
Заключение. Предлагаемые модели пяти степеней анестезии, шести степеней об-
щего состояния и трех степеней критического состояния с буквенно-цифровыми кодами
могут использоваться в аналоговом и цифровом форматах.

✴✴✴

170
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

КОНТРОЛЬ МЕДСЕСТРОЙ-АНЕСТЕЗИСТОМ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ
КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ С ИВЛ
МИНИМАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИМ ПОТОКОМ
Левшанков А.И.
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
Санкт-Петербург

Представленная проблема в научной литературе, в учебниках и нормативно-право-


вых документах отражена недостаточно, большинство медицинских сестер-анестези-
стов не владеют соответствующими знаниями и навыками.
В этой связи в докладе представлены особенности контроля медсестрой-анестези-
стом состояния пациента во время комбинированной анестезии с искусственной венти-
ляцией легких минимально-метаболическим потоком при ингаляционной анестезии с
минимальным и метаболическим потоком, позволяющим упреждать функциональные
расстройства, в первую очередь: вентиляции, оксигенации, кровообращения, теплового
баланса; поддерживать оптимальную нервно-мышечную проводимость, аэробный энер-
гообмена и в целом комфортное состояние пациента и, в какой-то степени, анестезиоло-
гической и хирургической бригад.
Подтверждается это соответствующими данными собственных исследований и
наблюдений.

✴✴✴

171
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ


ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ И АОРТЕ
Леушин К.Ю., Райнес Е.В., Знаменский В.В., Егоров А.С., Донаканян С.А.
Национальный медицинский исследовательский центр
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева,
Москва

Цель исследования. Оценить эффективность неинвазивной масочной вентиляции


легких (НМВЛ) в комбинации с системой высокопоточной подачи подогретого увлаж-
ненного кислорода (ARVO2) у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).
Материалы и методы. В исследование было включено 12 пациентов (8 мужчин и 4
женщины) в возрасте 43-71 лет, перенесших операции на отрытом сердце и аорте в усло-
виях АИК, у которых через 4-48 часов после отлучения от ИВЛ манифестировала ОДН:
нарастание беспокойства, одышка до 25-34 в 1 мин, снижение оксигенации SpO2<90% и
РаО2<70 мм рт. ст. ОДН была обусловлена ателектазированием нижних отделов легких
(n=3), острым респираторным дистресс – синдромом (ОРДС, n=4), нозокомиальной пнев-
монией (n=5) либо их сочетанием. Рентгенологически определялись участки ателекта-
зов, интерстициальный отек, очаги инфильтрации легочной ткани.
Респираторная поддержка проводилась на аппаратах ИВЛ Vela Vyasis и Avea
Comprehensive в режиме ВИВЛ PSV/CPAP. У 8 больных с помощью маски для неинвазив-
ной вентиляции, у 4 – при помощи шлема – колокола. Настройка параметров вентиляции
проводилась on-line до целевого SpO2>90% и PaO2>80 мм рт. ст. Продолжительность
НМВЛ определялась адаптацией пациента к маске или шлему-колоколу и динамикой
оксигенации. По показаниям, НМВЛ прекращали и переводили пациента на систему
ARVO2 со скоростью потока 60-20 л/мин, Т 37ºС и FiO2 0,6-0,4, либо реинтубировали.
Результаты и обсуждение. У пациентов с ателектазами и ОРДС применение
НМВЛ было успешным. Клинический случай 1. Пациент Г., 71 год, после комбиниро-
ванной операции протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда,
перенесшего острую массивную кровопотерю 80% ОЦК и реторокотомию, был диа-
гностирован ОРДС средней степени с индексом РаО2/FiO2=150-200. На 3-и сутки,, при
достижении индекса оксигенации PaO2/FiO2>250 был экстубирован, налажена система
ARVO2. При контроле РаО2 снизилась до 64 мм рт. ст., SaO2 93%. Переведен на НМВЛ с
помощью шлема – колокола: PSV 8-2 mbar, PEEP 4-8 mbar, FiO2 0,6-0,5. 1-й сеанс 2 часа,
затем ARVO2, 2-й сеанс НМВЛ – 8 часов. Динамика оксигенации составила по РаО2 64-
85-73-115 мм рт. ст. соответственно.
Клинический случай 2. Больной Л., 43 лет,, диагноз: Гипертрофическая кардиоми-
опатия. Недостаточность митрального клапана 2,5 ст. Операция: протезирование ми-
трального клапана. ОРДС средней степени. Был экстубирован на 3-и сутки, через 12 ч, на
фоне инсуффляции увл.О2 ч/з лицевую маску, отмечено снижение РаО2 до 65 мм рт. ст.
НМВЛ с помощью шлем-колокола в режиме PSV/CPAP: PS 6-2 mbar, PEEP 4-9 mbar, FiO2
0,6. Мониторинг Vt 700-900 ml, Rate 16-12/min. Отмечен прирост РаО2 с 68 до 115 мм рт.
ст. (в 2 раза). Системная и центральная гемодинамика при этом были стабильны: иАД

172
XVIII СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
РОССИИ (ФАРР-2019)

130\60 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин, ДЗЛА 11-12 мм рт. ст., СИ 3,4-3,7 л/мин⸱м2, ИУРЛЖ
24-39 мл/мин⸱м2, ИУРПЖ – 4,2 – 5,2 мл/мин⸱м2.
У 4 больных с нозокомиальной пневмонией (СPIS>8 баллов), НМВЛ временно по-
вышала оксигенацию до PaO2/FiO2>200-300 и SpO2>96%. При отлучении от НМВЛ и
переводе на ARVO2, у 4 больных нарастала гипоксемия (ЧД>30-35, PaO2<70 мм рт. ст.
SpO2<90%), потребовавшая реинтубации трахеи с переводом на ИВЛ.
Клинический случай 3. Пациентка Д, 68 лет, после операции протезирование ми-
трального клапана, пластика трикуспидального клапана по де Вега была экстубирована
на 3-и сутки. Через 48 часов манифестирована нозокомиальная пневмония. Оксигенации
перед 1-м сеансом НМВЛ, в процессе проведения, и через 2 часа после отл