Preguntas

1. Cual es el agente etiológico causante de la enfermedad

2. Cuales fueron los síntomas clásicos que indican el causante de la enfermedad
3. Los valores de laboratorio se encuentran normales o alterados
4. Realice un mapa conceptual para el diagnóstico del parasito
5. Cual sería el tratamiento idóneo
6. Que otros parásitos o microorganismos pueden causar esta enfermedad
Caso clínico 1.

Se presenta el caso de un paciente de 42 años, sexo masculino, nacionalidad costarricense, que

consulta por un cuadro de diarrea muco sanguinolenta de tres semanas de evolución. Al inicio las
deposiciones eran de color negro, aproximadamente 10 evacuaciones al día, que luego cambiaron
a color café; además refiere dolor abdominal difuso que se alivia al defecar, una pérdida
progresiva de peso de aproximadamente 4 kg en tres meses, asociado a astenia, adinamia, pérdida
de apetito y tenesmo. Se le realizaron exámenes coproparasitológicos seriados por ocho días
durante su estancia hospitalaria, se observaron al fresco con solución lugol y solución salina al
0.9% y a la vez, se realizaron frotis a los cuales se les aplicó la tinción de hematoxilina férrica. (1) Se
le hicieron algunas pruebas adicionales como, por ejemplo: guayaco, grasas en heces, tinciones
para Treponema, Campylobacter y Cryptosporidium, hemogramas, VIH, pruebas febriles y
velocidad de eritrosedimentación (VES). Se le practicó una gastroscopía y una colonoscopía con
biopsia, la cual fue enviada al Departamento de Patología del Hospital San Rafael de Alajuela y,
posteriormente, se envió al Departamento de Protozoología de la Universidad de Costa Rica, para
su confirmación.

Los exámenes coproparasitológicos al fresco mostraron presencia de quistes de 9 a 11 µm de

diámetro, uninucleados y binucleados, donde se observaron los cromatoidales en forma de bastón
gruesos con los extremos romos, También se observaron quistes tetranucleados y abundantes
trofozoitos que medían de 15 a 20 µm, los cuales mostraban un pseudópodo único por el cual
fluye el protoplasma. Con la tinción de hematoxilina férrica (1) se pudo observar, al igual que al
fresco, la presencia de quistes unibinucleados y tetranucleados, que medían 10 µm de diámetro,
con su cariosoma pequeño puntiforme y la cromatina adosada a la membrana nuclear. Los
trofozoitos medían en promedio 20 µm de diámetro y su citoplasma era de color gris azulado con
apariencia granular fina, con abundantes glóbulos rojos teñidos de negro, la membrana nuclear
fina, la cromatina formando una capa de granos finos adosados a la membrana nuclear y el
cariosoma pequeño y puntiforme. La prueba de guayaco resultó negativa, al ingreso hospitalario
se reporta diarrea mucosanguinolenta de tres semanas de evolución, pero no se le solicita el
examen en este momento, sino cuando la diarrea ha cesado. Las tinciones para Treponema,
Campylobacter y Cryptosporidium resultaron negativos, así como grasa en heces. El resultado del
VIH fue negativo. Las pruebas febriles resultaron positivas.

1:40 diluciones para Proteus OX 19. Los hemogramas practicados presentaban leucocitosis. La
velocidad de eritrosedimentación estaba aumentada, indicando que hay un proceso inflamatorio.
El resultado de la gastroscopía reveló esofagitis grado 1, hernia hiatal pequeña, gastritis crónica
superficial y erosiva aguda moderada antral. La colonoscopía reveló una enfermedad inflamatoria
intestinal severa y un pólipo grande ulcerado en colon ascendente. La biopsia fue observada en
conjunto con el Departamento de Patología y el Servicio de Laboratorio, identificándose
estructuras redondeadas con vacuolas y núcleo que tapizaban toda la mucosa del colon, las cuales
coincidían con la presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica. Se decide enviar esta muestra
al Departamento de Protozoología de la UCR para su confirmación, el cual reporta la presencia de
trofozoitos de 20 µm de diámetro, dentro de los cuales se podían observar glóbulos rojos,
realizando el diagnóstico de E. histolytica.
Caso clínico 3

Presentamos el caso de un varón de 72 años que acudió a Urgencias de nuestro

hospital por dolor abdominal difuso, anorexia, pérdida de peso de 9 kg y rectorragia
intermitente en los 15 días previos. Como antecedentes personales: hipotiroidismo en
tratamiento con levotiroxina, HTA y dislipemia. A la exploración, mostraba regular
estado general, discreta palidez cutaneomucosa, eupneico, afebril, TA de 145/90
mmHg, frecuencia cardiaca de 82 spm, y abdomen levemente doloroso, con moderada
distensión y timpanismo. La auscultación cardiorrespiratoria resultó normal, no así la
abdominal, donde existía una disminución de los ruidos peristálticos.

Bioquímica: glucosa 193 mg/dl, urea 172 mg/dl, creatinina 1,48 mg/dl, sodio 124
mEq/L, potasio 2,8 mEq/L. Hemograma: 31.500 leucocitos, neutrofilia 86,9%,
trombocitosis 596.000 U/L e hiperfibrinogenemia de 9,9 g/l. Resto del estudio normal.
Fue solicitada de Urgencias Rx tórax que no mostraba hallazgos patológicos, así como
Rx y TAC abdominal donde se objetivó dilatación de intestino delgado y grueso, con
retención y niveles líquidos. No se encontraron masas, visceromegalias, aire
extraluminal ni colecciones intra- o extraperitoneales.

En las primeras horas de estancia hospitalaria, se mantuvo estable y con escaso dolor,
pero aproximadamente a las 20 horas del ingreso, empeoró su estado general hasta
presentar un abdomen agudo. Por ello, fue realizada laparotomía exploradora,
mediante incisión media suprainfraumbilical. Cabe destacar como hallazgos
intraoperatorios: peritonitis fecaloidea y necrosis colónica con múltiples perforaciones
en colon, que afectaba a colon transverso, descendente y rectosigmoideo. Se practicó
colectomía total e ileostomía. El paciente evolucionó desfavorablemente y falleció a las
15 horas del postoperatorio por fallo multiorgánico. El estudio anatomopatológico
encontró lo siguiente (​Fig. 1​).
Caso clínico 5

Paciente femenina de 1 año y 3 meses de edad, indígena vecina de la zona de Xiripí Grano de Oro,
acude al Servicio de Emergencias del Hospital William Allen de Turrialba el día 18 de setiembre del
2010 por presentar un cuadro de enfermedad diarreica desde hace un mes, además en el
momento de la consulta presenta también vómito, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria.
Mucosa oral apenas húmeda, presenta claros signos de deshidratación y mucosas secas con
abdomen blando depresible. Presenta un peso de 10 kg y 300 g y una temperatura de 38,5ºC.

Se le realiza un examen general de heces el cual al frotis directo en solución salina y lugol se
observan abundantes quistes y trofozoítos. Sus trofozoitos cuando se observan al fresco tienen un
color ligeramente amarillento o verdoso, un aspecto piriforme y un tamaño que oscila entre
40-150 x 25- 100μm.

SODIO 126,7 mmol/L GLUCOSA 79 mg/dL POTASIO 2,1 mmol/L CREATININA 0,32 mg/dL CLORURO
99,9 mmol/L NITROG. UREICO 5,1 mg/dL

HEMOGRAMA FORMULA ROJA, FORMULA BLANCA

HEMATOCRITO 29,1, LEUCOCITOS 12 700, HEMOGLOBINA 9,38, Segmentados 45 %, CHCM 31.8,

Linfocitos 49 %, MCV 65.9, Monocitos 6 %, CHM 21.0, PLAQUETAS 581 000 / uL MGR:
ANISOCITOSIS [++] DADA POR MICROCITOS HIPOCROMIA [++
Caso Clínico 7
Paciente egresada de medicina veterinaria, con 28 años de edad, primípara, cursando
un embarazo de 20 semanas, quien fuera derivada de un servicio de ginecología para
el diagnóstico enteroparasitario de diarrea prolongada.

La paciente, procedente del sector de Laguna Verde (Región de Valparaíso), relataba

una historia clínica de 14 días de evolución caracterizada por deposiciones líquidas, de
3 evacuaciones diarias, sin mucus ni sangre. Pensando en una fuente de infección, la
enferma manifestó que en sitio eriazo vecino a su hogar, se había producido la ruptura
de una cámara de alcantarillado. Su hogar poseía alcantarillado y agua de pozo. Refirió
consumir verduras y frutas crudas, pero pescados y mariscos bien cocidos. Entre sus
mascotas tenía cuatro perros (de 1 a 5 años), dos gatos de tres meses y una gata de
un año; estos últimos se mantenían dentro del hogar y dormían en sofá y cama de la
propietaria. La paciente trabajaba en una clínica de animales menores y su actividad
consistía en vacunaciones, inyecciones y curaciones en esos animales.

Para el diagnóstico y estudio de la posible fuente de infección se solicitó muestras de

heces a la paciente, su cónyuge y sus mascotas; además, muestra de agua del pozo de
su casa y agua del sitio eriazo colindante a su hogar. Sólo la paciente presentaba
diarrea, su cónyuge y sus mascotas se encontraban asintomáticos.

En el examen copro-parasitario mediante técnica de Telemann modificado no se

observaron parásitos ni comensales. La tinción de Ziehl Neelsen de un extendido del
centrifugado de la muestra fecal mostró la presencia de ooquistes en la paciente y en
los cachorros de gato (​Figuras 1 a y b​) y en estos últimos la presencia de huevos
de ​Dipylidium caninum​. Las muestras fecales de su cónyuge, los perros, las muestras
del agua de pozo y agua del sitio eriazo resultaron negativas para ooquistes

mediante la tinción de Ziehl Neelsen.

CASO CLÍNICO 8
Niña adoptada de 2 años procedente de Etiopía y con diarrea recurrente.
Antecedente
s
Madre biológica fallecida, se desconoce el motivo. Padre biológico la entregó a un orfanato de
donde fue adoptada.
Evaluación a los 40 días de vida según consta en certificado médico: peso 3,7 kg, talla 48 cm;
perímetro cefálico 39 cm, exploración sin alteraciones.
Analítica: Hb 12 g/dl, Grupo sanguíneo O positivo. HIV PCR: negativo. VDRL: no reactivo. HCV:
negativo, HBsAg: negativo.
Exploración actual
Peso 11,5kg (p25); talla 83,5 cm (p1025); perímetro cefálico: 48,5 cm (p2550) Sin hallazgos
patológicos.
Exámenes
complementarios
Hematíes 4.3×10​6​u/L, Hb 11 g/dl, Hcto 34%, VCM 79,4 fL, HCM 25,6 pg, CHCM 32,2 g/dl, índice
distribución de los eritrocitos 15,2, plaquetas 456×10​6​u/L, leucocitos 7.56 x10​3​u/L. Neutrófilos 21%,
linfocitos 62%, monocitos 8%, eosinófilos 8%, basófilos 1%. VSG 28 mm/h.
Glucosa 76mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 0,30 mg/dl, proteínas totales 7,9 g/dl, bilirrubina total
0,15 mg/dl, colesterol 171 mg/dl, triglicéridos 66 mg/dl, GOT 30 U/L, GPT 17 U/L, fosfatasa alcalina
277 U/L, hierro sérico 50 mg/dl.
Anticuerpos IgM ANTI-VHA negativo, antígeno de superficie HB negativo, anticuerpo Anti-HB core
negativos, anticuerpos anti-hepatitis C negativos, serología de VIH y toxoplasmosis: negativos.
Estudio parasitológico en heces (3 muestras) se observan quistes. Gota gruesa: no se observan
parásitos de ​Plasmodium sp​, ni microfiliarias. Antígeno de malaria negativo. No se encontraron
huevos de ​Schistosoma hematobium​ en orina
Caso clínico 6

Se reportan seis pacientes, cinco de ellos de sexo masculino, con media de edad de 38 años
(rango: 32-55), todos ellos con antecedente de infección por VIH, por lo que recibían de manera
habitual profilaxis con TMP/ SMX 160/800 mg/día por vía oral (media de tiempo de profilaxis fue
12,5 meses [rango: 8-21]). Quienes entre junio de 2008 a junio de 2012 cursaron con episodios
diarreicos. El análisis parasitológico, empleando el método de tinción de ácido alcohol resistente
(Ziehl Neelsen modificado), permitió visualizar los ooquistes en un fondo contrastado de color azul
(Figura 1). Tras la confirmación etiológica, se inició TARGA (Tabla 1) y tratamiento con TMP/SMX
320/1600mg bid por vía oral por 14 días. Luego del inicio de esta última se evidencio mejoría en
los parámetros laboratoriales de respuesta inmunológica (aumento del recuento de CD4 y
disminución de la carga viral.

hasta rangos indetectables); adicionalmente, en tres de los pacientes se evidenció eosinofilia

persistente (Tabla 1). A pesar de ello, los pacientes continuaron con persistencia de cuadros
diarreicos con pobre mejoría clínica y múltiples hospitalizaciones (media: cuatro hospitalizaciones
[rango: 3-6]). Como tratamiento de segunda línea se consideró al ciprofloxacino 400 mg bid por 14
días por vía endovenosa, nitaxozanida 500 mg tid por 10 días por vía oral, o pirimetamina 25mg
cada 24 horas por 10 días por vía oral. A pesar de recibir tratamiento de elección y de segunda
línea, cinco pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas con diarrea crónica, tales como
insuficiencia renal, sepsis o peritonitis bacteriana.

Ooquiste inmaduro de 10x20 µm, que contiene dos esporoblastos, en muestra de heces (Tinción:
Ziehl Neelsen modificado, Aumento x1000
Caso clínico 4

Niño de 10 años presenta un protozoario asociado principalmente a

signo-sintomatología inespecífica, tanto aguda como crónica. Estudios en niños con
diarrea aguda evidencian una prevalencia entre el 10 al 18% de todos los casos
estudiados, (ver ​figura # 3​).
 

Este parásito es de forma esférica, multinucleado, de aproximadamente 4 a 15 μm,

que característicamente tiene muchos organelos citoplasmáticos, se moviliza por
pseudópodos y a pesar de que es conocido desde 1911, no se conoce completamente
su ciclo evolutivo, probablemente porque durante muchos años no se le dio la
importancia debida, considerándolo solo un comensal del intestino.

Su transmisión es fecal oral, incluyendo agua y alimentos contaminados, su

diseminación está altamente relacionada con malas condiciones higiénicas,
hacinamiento y desnutrición.

La signo-sintomatología incluye deposiciones líquidas abundantes, tenesmo, náuseas,

vómitos, dolor abdominal, prurito anal, malestar general, fiebre y disminución de peso.

Si bien puede identificarse mediante microscopía muchas veces no es tomado en

cuenta por el laboratorista, considerando que se trata de un comensal de intestino;
también puede desarrollar en medios de cultivo apropiados pero demora
aproximadamente 72 horas en ser informado, por lo tanto recientemente se está
utilizando la reacción en cadena de polimerasa que da el informe en tres horas con
poca muestra, alta especificidad y sensibilidad.
Caso clínico 2

HISTORIA CLÍNICA Mujer de 27 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés que
acudió al servicio de urgencias por dolor en región lumbar y costado izquierdos y fiebre de 38 °C.
En la auscultación se observó hipoventilación en mitad inferior de hemitórax izquierdo y en la
radiografía de tórax se apreció condensación en lóbulo inferior izquierdo con derrame
paraneumónico aparentemente tabicado, por lo que se decidió ingreso hospitalario con
diagnóstico de neumonía y se inició tratamiento con Piperacilina / Tazobactam. Las pruebas
analíticas con carácter urgente al ingreso fueron: leucocitos, 11700/|jl con un 84% de neutrófilos
segmentados; fibrinógeno, 1066 mg/dL; sedimento urinario, 15-20 hematíes/campo y moderada
bacteriuria; resto de parámetros dentro de los rangos de referencia. El día siguiente al ingreso se
realizó TAC que reveló un gran derrame pleural izquierdo con condensación y atelectasia en lóbulo
inferior izquierdo y língula. El segundo día de ingreso se practicó toracocentesis obteniéndose 100
mL de líquido maloliente y aspecto turbio que se envió al laboratorio para análisis. En el examen
en fresco del líquido se obtuvo un recuento de 110 hematíes/nL y 9100 leucocitos/nL con un 51%
de polimorfonucleares y un 49% de mononucleares; asimismo, se observó un moderado número
de organismos móviles, multiflagelados. En la tinción de Giemsa modificada para parásitos se
observaron formas unicelulares pobremente teñidas y con flagelos poco definidos en número y
longitud, que no aportaron ayuda a la identificación del parásito; con la tinción de naranja de
acridina se obtuvieron resultados similares. Ante este hallazgo se añadió al tratamiento previo
Metronidazol intravenoso 500 mg/8 horas. En el líquido pleural no se observaron bacilos ácido
alcohol resistentes y los cultivos para hongos y micobacterias fueron negativos; el cultivo en medio
de Roiron también fue negativo; en los cultivos bacterianos se aislaron Streptococcus constellatus
y Prevotella oralis; los hemocultivos fueron negativos. En el examen de la cavidad oral se
apreciaron dos pequeñas caries, en el contexto de una higiene bucodental aceptable; en el
exudado de la cavidad oral se aislaron Cándida albicans y flora bacteriana propia de vías
respiratorias altas. La explora-don ginecológica fue normal y en el exudado vaginal se aisló flora
bacteriana propia del mismo, no observándose trofozoitos en el examen directo ni en cultivo. En el
examen de heces no se observaron formas parasitarias. Las pruebas analíticas en sangre, incluidas
inmunoglobulinas y batería de serología infecciosa, mostraron resultados dentro de los rangos de
referencia, excepto leucocitosis, eosinofilia y alteración de los reactantes de fase aguda. En una
nueva exploración de TAC al quinto día se descartó la posibilidad de una fístula que pudiese
comunicar el tracto gastrointestinal con la cavidad torácica. El noveno día de ingreso la paciente
precisó intervención por Servicio de Cirugía Torácica para una correcta colocación de tubo de
drenaje pleural. En los sucesivos exámenes en fresco y cultivos del líquido pleural no se observó ni
aisló ningún tipo de microorganismo. La paciente evolucionó favorablemente y a los 29 días del
ingreso permanecía totalmente asintomática, con resolución casi completa de las imágenes
radiológicas y con pruebas analíticas dentro de los rangos de referencia, excepto una cifra de
eosinófilos de 600/fxL, por lo que se decidió suspensión del tratamiento y alta hospitalaria.